Κακώσεις του Θώρακα ΜΙΧΑΗΛ ISBN 960-372-054-2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ - ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ... 1 1.1. Επιδημιολογία... 3 1.2. Μηχανισμοί κάκωσης - Ταξινόμηση... 3 1.3. Διαγνωστική προσέγγιση... 5 1.4. Άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση... 9 1.5. Η παροχέτευση του θώρακα... 12 1.6. Η θωρακοτομή... 13 1.7. Η θωρακοσκόπηση... 14 Βιβλιογραφία... 19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ... 21 Εισαγωγή... 23 2.1. Ανοικτές κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος... 24 1. Θωρακο-κοιλιακές κακώσεις... 27 2. Χολοθώρακας... 27 2.2. Κλειστές κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος... 28 1. Κατάγματα 1ης και 2ης πλευράς... 28 2. Κατάγματα των υπολοίπων πλευρών... 32 3. Κατάγματα του στέρνου... 37 4. Κατάγματα της κλείδας... 41 5. Ακρωμιοκλειδική εξάρθρωση... 44 6. Στερνοκλειδική εξάρθρωση... 46 7. Κατάγματα της ωμοπλάτης... 49 8. Θωρακο-ωμοπλατιαία διάσταση... 53 9. Τραυματική ασφυξία... 54 10. Χαλαρός θώρακας... 57 11. Μετατραυματικές κήλες του θωρακικού τοιχώματος... 69 Βιβλιογραφία... 71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ... 75 Ιστορική αναδρομή... 77 Στοιχεία ανατομίας του διαφράγματος... 77 Φυσιολογία του διαφράγματος... 81 Παθοφυσιολογία των τραυματικών ρήξεων του διαφράγματος... 83 3.1. Οξείες τραυματικές ρήξεις του διαφράγματος... 84 3.2. Χρόνιες τραυματικές ρήξεις του διαφράγματος... 100 3.3. Περικαρδιο-διαφραγματικές κήλες... 104 Βιβλιογραφία... 106 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ... 109
Εισαγωγή - Γενικές αρχές... 111 4.1. Κατάγματα των πλευρών... 111 4.2. Κατάγματα του στέρνου... 115 4.3. Χαλαρός θώρακας... 116 4.4. Τραυματική ρήξη του διαφράγματος... 117 Βιβλιογραφία... 118 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΘΜΣΣ)... 121 5.1. Γενικά... 123 5.2. Διάγνωση - Πρώιμη αντιμετώπιση... 123 Κλινική εξέταση... 124 Εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης... 124 Ακτινολογικός έλεγχος... 126 5.3. Ταξινόμηση... 127 5.4. Θεραπεία... 131 Βιβλιογραφία... 136 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ... 139 Στοιχεία Ανατομίας... 141 6.1. Ταξινόμηση κακώσεων ΘΜΣΣ... 141 6.2. Αρχική αντιμετώπιση τραυματία με βέβαιη ή ύποπτη κάκωση ΘΜΣΣ... 141 6.3. Επιπλοκές κακώσεων θωρακικής μοίρας νωτιαίου μυελού... 143 6.4. Διεγχειρητική αναισθησιολογική αντιμετώπιση κακώσεων ΘΜΣΣ... 144 Προαναισθητική αξιολόγηση... 144 Monitoring ασθενούς... 144 Θέση ασθενούς... 144 Εισαγωγή - Διατήρηση αναισθησίας... 146 Μετεγχειρητική ανάνηψη ασθενών με κάκωση ΘΜΣΣ... 146 Βιβλιογραφία... 146 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΕΙΟΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΔΕΝΔΡΟΥ... 149 Ανατομική... 151 7.1. Απόφραξη των αεροφόρων οδών - Εισροφήσεις... 154 7.2. Κακώσεις της τραχείας και των βρόγχων... 158 1. Παραμελημένες ρήξεις... 165 2. Ανοικτές κακώσεις... 166 3. Ιατρογενείς κακώσεις... 167 4. Εισπνοές αερίων - Εγκαύματα... 167 Βιβλιογραφία... 168 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ... 171 Ανατομική... 173 Φυσιολογία της αναπνοής... 177 8.1. Γενικά περί των κλειστών πνευμονικών κακώσεων... 178 8.2. Θλάσεις του πνευμονικού παρεγχύματος... 180 8.3. Ρήξεις του πνευμονικού παρεγχύματος... 184 8.4. Ενδοπνευμονικό αιμάτωμα... 186 8.5. Τραυματικές ψευδοκύστεις του πνεύμονα (πνευματοκήλες)... 186 8.6. Κακώσεις από εκρήξεις... 188 8.7. Συστροφή του πνεύμονα... 192
Βιβλιογραφία... 193 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ... 195 9.1. Πνευμονική θλάση... 197 9.2. Συστηματική εμβολή αέρα (Σ.Ε.Α.)... 198 9.3. Μηχανικός αερισμός... 198 9.4. Αναισθησιολογική αντιμετώπιση των κακώσεων του αεραγωγού... 200 Βιβλιογραφία... 202 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ... 203 Ανατομική... 205 10.1. Ξένα σώματα στον οισοφάγο... 207 10.2. Ρήξεις, διατρήσεις και άλλα τραύματα του οισοφάγου... 211 10.3. Τραυματικά τραχειοοισοφαγικά συρίγγια... 217 10.4. Τραυματικά αορτοοισοφαγικά συρίγγια... 219 10.5. Χημικά τραύματα του οισοφάγου... 221 Βιβλιογραφία... 224 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11 Η ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΙΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ... 227 Εισαγωγή... 229 11.1. Αεραγωγός... 229 11.2. Αερισμός... 231 11.3. Ανοιχτές κακώσεις του οισοφάγου... 231 11.4. Κλειστές κακώσεις του οισοφάγου... 232 Βιβλιογραφία... 233 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ... 235 Στοιχεία χειρουργικής ανατομικής... 237 Γενικά περί των καρδιοπερικαρδιακών κακώσεων - Μέθοδοι αξιολόγησης... 241 12.1. Ανοικτές κακώσεις της καρδιάς και του περικαρδίου... 246 12.2. Κλειστές κακώσεις της καρδιάς... 252 12.3. Κλειστές κακώσεις του περικαρδίου - Περικαρδιακή κήλη... 252 12.4. Αιμοπερικάρδιο - Καρδιακός επιπωματισμός... 257 12.5. Πνευμοπερικάρδιο... 264 12.6. Μετατραυματική περικαρδίτιδα... 267 12.7. Μυοκαρδιακή θλάση... 271 12.8. Διάσειση του μυοκαρδίου... 276 12.9. Ηλεκτρικές κακώσεις... 277 12.10. Μυοκαρδιακή ρήξη... 279 12.11. Κακώσεις των στεφανιαίων αγγείων... 282 12.12. Κακώσεις των ενδοκαρδιακών στοιχείων... 286 1. Κακώσεις των καρδιακών βαλβίδων, θηλοειδών μυών και τενοντίων χορδών... 286 2. Κακώσεις των ενδοκαρδιακών διαφραγμάτων... 287 12.13. Μετατραυματικό καρδιακό ανεύρυσμα... 289 12.14. Μετατραυματικές στεφανιαίες αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες... 291 12.15. Ιατρογενείς καρδιακές κακώσεις... 292 12.16. Ξένα σώματα στην καρδιά... 294 Βιβλιογραφία... 296
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΕΓΑΛΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ... 299 13.1. Γενικές αρχές... 301 Εισαγωγή... 301 Επιδημιολογία... 301 Αιτιολογία - Παθογένεια... 301 Κλινική εικόνα - Διάγνωση... 304 Παρακλινικός έλεγχος... 305 Προεγχειρητική αντιμετώπιση... 309 Χειρουργική θεραπεία... 310 13.2. Ειδικές εντοπίσεις κακώσεων... 311 Ανιούσα αορτή και Αορτικό τόξο... 311 Ανώνυμος αρτηρία και φλέβα... 312 Κατιούσα θωρακική αορτή... 313 Υποκλείδιος αρτηρία και φλέβα... 315 Πνευμονική αρτηρία και φλέβα... 319 Ενδοθωρακική άνω και κάτω κοίλη φλέβα... 319 Άζυγος φλέβα... 320 Αριστερή κοινή καρωτίδα... 320 13.3. Απώτερες μετατραυματικές επιπλοκές... 321 Μετατραυματικό ψευδές ανεύρυσμα... 321 Αρτηριοφλεβική επικοινωνία... 322 Σύνδρομο θωρακικής εξόδου... 322 Βιβλιογραφία... 323 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14 ANAIΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΕΓΑΛΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ... 325 14.1. Κακώσεις της καρδιάς... 327 1. Ανοικτές κακώσεις... 327 2. Κλειστές κακώσεις... 330 Καρδιακή ρήξη... 330 Καρδιακή θλάση... 331 14.2. Κακώσεις της αορτής και των μεγάλων θωρακικών αγγείων... 332 1. Κλειστές κακώσεις της αορτής... 332 2. Κλειστή κάκωση της ανωνύμου αρτηρίας... 336 3. Ανοικτές κακώσεις των μεγάλων θωρακικών αγγείων... 336 Βιβλιογραφία... 337 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ... 339 15.1. Μετατραυματική ατελεκτασία... 341 15.2. Πνευμοθώρακας... 342 1. Κλειστός πνευμοθώρακας... 343 2. Πνευμοθώρακας «υπό τάση» ή βαλβιδικός πνευμοθώρακας... 346 3. Ανοικτός πνευμοθώρακας... 350 15.3. Αιμοθώρακας... 352 15.4. Παλαιός αιμοθώρακας - Ινοθώρακας... 355 15.5. Χυλοθώρακας - Κακώσεις του θωρακικού πόρου... 356 15.6. Χολοθώρακας... 362 15.7. Υποδόριο εμφύσημα... 362 15.8. Εμφύσημα του μεσοθωρακίου... 366 15.9. Πνευμονική εμβολή... 368 15.10. Αρτηριακή εμβολή αέρα... 372 15.11. Λιπώδης εμβολή... 373 Βιβλιογραφία... 374
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16 ΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ... 377 Βασικές αρχές... 379 16.1. Παθοφυσιολογία της αναπνευστικής ανεπάρκειας... 379 16.2. Η εκτίμηση της αναπνευστικής ανεπάρκειας στη θωρακική κάκωση... 381 16.3. Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα (ARDS)... 384 1. Εισαγωγή... 384 2. Ορισμός του ARDS... 384 3. Αίτια - Προδιαθεσικοί παράγοντες του ARDS μετά από θωρακική κάκωση... 385 4. Παθογένεση... 387 5. Παθολογική ανατομική... 390 6. Παθοφυσιολογία... 390 7. Κλινική εικόνα του ARDS... 392 8. Θεραπεία του ARDS... 393 Βιβλιογραφία... 400 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ... 403 Εισαγωγή... 405 17.1. Αρχές παροχέτευσης της θωρακικής κοιλότητας... 405 17.2. Παρακέντηση της θωρακικής κοιλότητας... 410 17.3. Βρογχοσκόπηση... 410 17.4. Θωρακοσκόπηση... 414 17.5. Περικαρδιακό παράθυρο... 416 17.6. Μεσοθωρακοσκόπηση... 418 17.7. Περικαρδιοπαρακέντηση... 422 17.8. Τραχηλική μεσοθωρακοτομή (μεσαυλιοτομή)... 422 Βιβλιογραφία... 424 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 18 ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ... 425 Εισαγωγή... 427 18.1. Προσθιοπλάγια θωρακοτομή... 427 18.2. Οπισθοπλάγια θωρακοτομή... 428 18.3. Μέση στερνοτομή... 429 18.4. Μέση στερνοτομή με τραχηλική επέκταση... 431 18.5. Προσθιοπλάγια θωρακοτομή στο ύψος του 3ου μεσοπλεύριου διαστήματος... 431 18.6. Τομή «δίκην φύλλου πόρτας»... 432 18.7. Περιφερική υποκλείδιος τομή... 432 18.8. Υπερκλείδιος τομή... 433 18.9. Θωρακοκοιλιακή τομή... 434 Βιβλιογραφία... 436 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 19 ΟΙ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ... 437 Εισαγωγή... 439 19.1. Κακώσεις της νεογνικής ηλικίας... 439 1. Πνευμοθώρακας... 439 2. Χυλοθώρακας... 440 3. Βρογχοπνευμονική εισρόφηση... 440 4. Ασφυκτικά σύνδρομα νεογνών... 440 19.2. Κακώσεις της παιδικής ηλικίας... 442 1. Κακώσεις θωρακικού κλωβού... 442
2. Τραυματική ρήξη του διαφράγματος... 445 3. Χάλαση (παράλυση) του διαφράγματος... 446 4. Ρήξη ανευρυσματικής κύστης μεσοθωρακίου... 446 5. Ρήξεις του οισοφάγου... 446 6. Ξένα σωμάτια στον αεραγωγό... 447 7. Πνιγμός - Ασφυξία... 448 Βιβλιογραφία... 451 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 20 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΚΛΑΔΩΝ ΤΗΣ... 455 20.1. Γενικά... 457 20.2. Τεχνική της τοποθέτησης του μοσχεύματος... 459 20.3. Πλεονεκτήματα - Μειονεκτήματα... 460 20.4. Συμπεράσματα... 461 Βιβλιογραφία 461