Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 10-15

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 10-15 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ Καταγραφή των ιστολογικών ευρημάτων μετά αμυγδαλεκτομή - αδενοειδεκτομή σε παιδιά και ενήλικες την πενταετία 2003-2007: συσχέτιση με τα κλινικά δεδομένα. Μαρία Αυγέρη 1, Ιωάννης Κωστόπουλος 2, Μαρία Εμποριάδου 1, Κωνσταντίνος Μάρκου 3 1 Β Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2 Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής ΑΠΘ, Θεσσαλονίκη 3 Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Υπεύθυνος αλληλογραφίας: ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΑΡΚΟΥ - Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ Τηλ:6932721545, e-mail: kmarkou@med.auth.gr Τμήμα της παρούσας εργασίας έχει ανακοινωθεί στο: - 47 ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, 19-21 Ιουνίου 2009, Χανιά-Κρήτη - 18 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος, 26-29 Νοεμβρίου 2009, Θεσσαλονίκη - Excellence in Paediatrics, 3-6 Δεκεμβρίου, Florence, Italy Περίληψη Εισαγωγή: Η αμυγδαλεκτομή και η αδενοειδεκτομή αποτελούν τις συχνότερες χειρουργικές επεμβάσεις στα παιδιά. Σκοπός της εργασίας είναι η καταγραφή των συνηθέστερων ιστολογικών ευρημάτων σε παιδιά και ενήλικες που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή και η συσχέτιση των ευρημάτων με την κλινική τους εικόνα. Υλικό και μέθοδος: Την πενταετία 2003-2007 εξετάστηκαν στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής του ΑΠΘ 149 δείγματα παρίσθμιων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων. Από αυτά, 84 δείγματα ανήκαν σε παιδιά ηλικίας 1,5-14 χρόνων (μέσος όρος ηλικίας:6,4 έτη) και 65 σε «ενήλικες» ηλικίας 15-28 χρόνων (μέσος όρος ηλικίας:21 έτη). Μελετήθηκαν δημογραφικές, κλινικές και ιστοπαθολογικές παράμετροι των ασθενών και συγκρίθηκαν με τα διεθνή δεδομένα. Αποτελέσματα: Κατά την ιστοπαθολογική εξέταση ανευρέθηκε υπερπλασία του λεμφικού ιστού σε όλα σχεδόν τα δείγματα παρίσθμιων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων. Επιπλέον, στα δείγματα των παιδιών ανιχνεύθηκαν στοιχεία μικτής φλεγμονής -οξείας και χρόνιας- σε ποσοστό 64,3% ενώ στους ενήλικες τα ιστοπαθολογικά ευρήματα συνηγορούσαν κυρίως υπέρ χρόνιας φλεγμονής (90,8%). Σε ποσοστό 13,1% των παιδιών και 21,5% των ενηλίκων η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή εκτελέστηκαν διότι από το ιστορικό και την κλινική εικόνα είχε τεθεί η υποψία κακοήθειας. Τελικά, η κακοήθεια επιβεβαιώθηκε σε 8 από τα 84 παιδιά (9,5%) και σε 6 από τους 65 ενήλικες (9,2%). Τέλος, σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τον ιστολογικό τύπο του νεοπλάσματος ανάλογα με την ηλικία. Συμπεράσματα: Η υπερπλασία του λεμφικού ιστού είναι το κύριο ιστοπαθολογικό εύρημα τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοτομή. Στους ενήλικες φαίνεται να επικρατεί η χρόνια φλεγμονή ενώ στα παιδιά συνηθέστερη είναι η μικτού τύπου φλεγμονή (οξεία και χρόνια). Τα ποσοστά κακοήθειας διαπιστώνονται παρόμοια ανάμεσα στις δυο ηλικιακές ομάδες αλλά αναγνωρίζεται διαφορά ως προς τον τύπο του νεοπλάσματος. Πρέπει να σημειωθεί πως για όλους τους ασθενείς με ιστοπαθολογική διάγνωση νεοπλάσματος η υποψία είχε τεθεί προεγχειρητικά από το ιστορικό και την κλινική εικόνα. Λέξεις κλειδιά: αδενοειδεκτομή, αμυγδαλεκτομή, ιστολογικά ευρήματα, ενηλικες, παιδιά. Εισαγωγή Τα παιδιά αρχίζουν να βιώνουν λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ήδη από τη βρεφική ηλικία. Οι συνήθεις λόγοι προσέλευσης των παιδιών στον Παιδίατρο και τον Ωτορινολαρρυγγολόγο είναι οι συχνές λοιμώξεις (αμυγδαλίτιδα, ωτίτιδα, κ.ά.), οι αλλεργίες (π.χ. αλλεργική ρινίτιδα), η δυσχέρεια ρινικής αναπνοής με συνακόλουθα τη ρεγχώδη αναπνοή στον ύπνο, το αδενοειδές προσωπείο, κ.ά. 1,2. Πέντε έως οκτώ επεισόδια λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος το χρόνο θεωρούνται γενικά αποδεκτός αριθμός για τα παιδιά. Η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα συνοδεύει το 30-70% αυτών των επεισοδίων. Το ποσοστό των παιδιών που πάσχουν από το Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας-Υπόπνοιας στον Ύπνο (Obstructive Sleep Apnea Syndrome- OSAS) υπολογίζεται 3-6 σε 0,7-3%. Συνεπώς ένας μεγάλος αριθμός παιδιών και νεαρών ενηλίκων επισκέπτονται τις παραπάνω ιατρικές ειδικότητες για νοσήματα που αφορούν το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα και το λεμφικό ιστό της περιοχής. Αν και οι παθήσεις των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων αφορούν όλες τις ηλικίες, τα παιδιά φαίνεται να είναι πιο επιρρεπή γεγονός που εξηγείται από το ανα- 10

Η υπερτροφία του λεμφικού ιστού του ρινοφάρυγγα αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά και επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, χειρουργικά 8,9. Η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή, αν και επεμβάσεις ρουτίνας, συχνά αμφισβητήθηκαν λόγω της φυσικής πορείας της νόσου αλλά και των ασαφών ενδείξεων οι οποίες συγκεκριμενοποιήθηκαν και τυποποιήθηκαν μόνο τις τελευταίες δυο δεκαετίες 2,10. Πέρα από την αναγκαιότητα εκτέλεσης της χειρουργικής επέμβασης, τελευταίως αμφισβητείται και η χρησιμότητα της ιστοπαθολογικής εξέτασης των αφαιρεθέντων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων. πτυσσόμενο ακόμα ανοσολογικό τους σύστημα αλλά και από τις ιδιαίτερες ανατομικές τους σχέσεις. Ιδιαίτερα στην προσχολική ηλικία, ο λεμφικός ιστός των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων φαίνεται να είναι δυσανάλογα μεγάλος προς τη διάμετρο των αεροφόρων οδών, οι οποίες αναπτύσσονται με βραδύτερο ρυθμό από ότι οι περιβάλλουσες ανατομικές δομές. Στην ηλικία αυτή η μάζα του λεμφικού ιστού των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων αποτελεί το 200% της αντίστοιχης του ενήλικα και αυξάνεται περαιτέρω σε περιόδους λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος 7. Η υπερτροφία του λεμφικού ιστού του ρινοφάρυγγα αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά και επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, χειρουργικά 8,9. Η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή, αν και επεμβάσεις ρουτίνας, συχνά αμφισβητήθηκαν λόγω της φυσικής πορείας της νόσου αλλά και των ασαφών ενδείξεων οι οποίες συγκεκριμενοποιήθηκαν και τυποποιήθηκαν μόνο τις τελευταίες δυο δεκαετίες 2,10. Πέρα από την αναγκαιότητα εκτέλεσης της χειρουργικής επέμβασης, τελευταίως αμφισβητείται και η χρησιμότητα της ιστοπαθολογικής εξέτασης των αφαιρεθέντων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η καταγραφή των συχνότερων ιστολογικών ευρημάτων στα παιδιά και τους ενήλικες που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοτομή καθώς και η συσχέτιση των παραπάνω ευρημάτων με την κλινική τους εικόνα. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη συχνότητα εμφάνισης κακοήθειας ή σπάνιων παθήσεων του φαρυγγικού λεμφικού ιστού. Ασθενείς και μέθοδοι Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν δείγματα παρίσθμιων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων που έφτασαν για ιστοπαθολογική εκτίμηση στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κατά την πενταετία 2003-2007. Τα δείγματα προέρχονταν κυρίως από την Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική του Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, αλλά και από Νοσοκομεία γειτονικών νομών καθώς και από Ιδιωτικές Κλινικές. Ανασκοπήθηκαν ο ιατρικός φάκελος των ασθενών (κλινικά ευρήματα-ατομικό ιστορικό) και η ιστολογική έκθεση του Εργαστηρίου. Τελικά καταγράφηκαν 149 περιστατικά τα οποία για λόγους ανάλυσης και στατιστικής επεξεργασίας χωρίστηκαν σε δυο ομάδες: α)την ομάδα 84 παιδιών ηλικίας 1-14 χρόνων με μέσο όρο ηλικίας κατά τη χειρουργική επέμβαση τα 6,4 (±3) έτη και β) την ομάδα 65 «ενηλίκων» ηλικίας 15-30 χρόνων με μέσο όρο ηλικίας τα 21 (±3,5) έτη. Και στις δυο ομάδες ήταν σαφής η επικράτηση του άρρενος φύλου με ποσοστά αρρένων 54,8% στην ομάδα των παιδιών και 58,5% στην ομάδα των «ενηλίκων». Η ηλικιακή κατανομή των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή/αδενοειδεκτομή στις τρεις πρώτες δεκαετίες της ζωής παρουσιάζει τρικόρυφη κατανομή, με την πρώτη να παρατηρείται στην προσχολική ηλικία (3-6χρόνων), τη δεύτερη στην εφηβεία (15-16 χρόνων) και μια τρίτη στις αρχές της δεύτερης δεκαετίας της ζωής. Η παρατήρηση αυτή υποστηρίζεται βιβλιογραφικά και στην παρούσα μελέτη βρίσκει εφαρμογή όπως φαίνεται στο Γράφημα 1. Οι ενδείξεις αμυγδαλεκτομής - αδενοειδεκτομής κατηγοριοποιήθηκαν σε 4 ομάδες: ασθενείς με συχνές λοιμώξεις (αμυγδαλίτιδες, ωτίτιδες, παραρρινοκολπίτιδες, κ.τ.λ.), ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας-υπόπνοιας στον ύπνο (OSAS), ασθενείς που εμφάνιζαν τόσο συχνές λοιμώξεις όσο και αποφρακτικά φαινόμενα, και ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση με κάποια άλλη ένδειξη, π.χ. μόρφωμα εμφανές πάνω στις αμυγδαλές, ασυμμετρία στο μέγεθος των αμυγδαλών, υποκείμενο νόσημα (κακοήθεια, συστηματικό νόσημα). Αναλυτική καταγραφή υπήρξε και για τα «ύποπτα» σημεία και συμπτώματα κακοήθειας έτσι όπως διαμορφώνονται σήμερα στις περισσότερες μελέτες 30 (ασυμμετρία των παρίσθμιων αμυγδαλών, ορατή βλάβη ή ψηλαφητή σκληρία, επιχώριος λεμφαδενίτιδα, συστηματικές εκδηλώσεις - πυρέτιο, απώλεια βάρους, αδυναμία, κ.τ.λ.). Η ιστοπαθολογική μελέτη εστιάσθηκε κυρίως στην αναζήτηση των παρακάτω ευρημάτων: α) την ύπαρξη ή όχι λεμφοζιδιακής υπερπλασίας β) την παρουσία στοιχείων χρόνιας μόνο φλεγμονής ή συνδυασμού οξείας και χρόνιας φλεγμονής γ) την ανεύρεση μικροοργανισμών δ) την παρουσία κακοήθειας ή άλλων ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων. Αποτελέσματα Είδος επέμβασης Σε 42 από τα 84 παιδιά (50%) πραγματοποιήθηκε μεμονωμένη αμυγδαλεκτομή, σε 20 από τα 84 (23,8%) μεμονωμένη αδενοειδεκτομή, ενώ στα υπόλοιπα 22 παιδιά (26,2%) συνδυασμένη αμυγδαλεκτομή και αδενοειδεκτομή. Όσον αφορά τους ενήλικες, οι 50 από τους 65 (76,9%) υποβλήθηκαν σε μεμονωμένη αμυγδαλεκτομή, οι 12 από τους 65 (18,5%) σε μεμονωμένη αδενοειδεκτομή, ενώ στους 3 εναπομείναντες (4,6%) αφαιρέθηκαν χειρουργικά τόσο οι παρίσθμιες αμυγδαλές όσο και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις. Ενδείξεις αμυγδαλεκτομής και / ή αδενοειδεκτομής Σε 60 από τα 84 παιδιά (71,4%) η ένδειξη για την χειρουργική επέμβαση ήταν η καταγραφή συχνών λοιμώξεων κατά τα προηγούμενα έτη. Τα 58 από τα 84 παιδιά (69% επί του συνόλου των παιδιών) εμφάνιζαν OSAS, ενώ τα 36 από τα 84 (42,9% επί του συνόλου των παιδιών) συχνές λοιμώξεις με ταυτόχρονη συμπτωματολογία OSAS. Σε 11 από τα 84 παιδιά (13,1% επί του συνόλου των παιδιών) η ένδειξη για επέμβαση ήταν η εμφάνιση άλλης συ- 11

μπτωματολογίας. Στην τελευταία αυτή ομάδα η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή θεωρήθηκαν επιβεβλημένες, καθώς από το ιστορικό και την κλινική εικόνα είχε τεθεί η υπόνοια κακοήθους εξεργασίας. Στην ομάδα των ενηλίκων οι 53 από τους 65 (81,5% επί του συνόλου των ενηλίκων) υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή εξαιτίας συχνών λοιμώξεων, οι 20 (30,8% επί του συνόλου των ενηλίκων) λόγω OSAS, ενώ σε 9 από τους 65 ενήλικες (13,8%) που χειρουργήθηκαν συνυπήρχαν και οι δυο από τις παραπάνω ενδείξεις. Το ποσοστό των ενηλίκων ασθενών στους οποίους συνυπήρχαν συχνές φλεγμονές και OSAS (13,8%) είναι σαφώς μικρότερο από το αντίστοιχο ποσοστό στα παιδιά (42,9%). Αντίθετα, περισσότεροι αναλογικά ήταν οι ενήλικες (9 από τους 65, ποσοστό 21,5%) που χειρουργήθηκαν για κάποια άλλη ένδειξη (πλην φλεγμονής ή OSAS) σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των παιδιών (13,1%). Όπως και στα παιδιά, στην τελευταία αυτή υποομάδα των ενηλίκων προέκυπταν ύποπτα σημεία και συμπτώματα κακοήθειας και για το λόγο αυτό ήταν επιβεβλημένες τόσο η χειρουργική εξαίρεση των παρισθμίων αμυγδαλών και/ή των αδενοειδών εκβλαστήσεων όσο και η ιστολογική εκτίμησή τους. Ιστολογικά ευρήματα Υπερπλασία του λεμφικού ιστού (λεμφοζιδιακή υπερπλασία) διαπιστώθηκε στο σύνολο σχεδόν των παρασκευασμάτων τόσο των παιδιών (95,2%) όσο και των ενηλίκων (98,5%). Σε 54 από τα 84 παιδιά ανευρέθηκε η συνύπαρξη στοιχείων οξείας και χρόνιας φλεγμονής (ποσοστό 64,3% επί του συνόλου των χειρουργικών παρασκευασμάτων των παιδιών). Ευρήματα μόνο χρόνιας φλεγμονής βρέθηκαν σε 26 από τα 84 παιδιά (ποσοστό 31% επί του συνόλου των παιδιών). Αντίστροφα, στην ομάδα των ενηλίκων οι 59 από τους 65 εμφάνιζαν ευρήματα μόνο χρόνιας φλεγμονής (ποσοστό 90,8% επί του συνόλου των ενηλίκων). Συνδυασμός οξείας και χρόνιας φλεγμονής βρέθηκε στο 6,2% (4 από τους 65 ενήλικες) των παρασκευασμάτων των ενηλίκων. Μύκητες (ακτινομύκητες) ανευρέθηκαν σε 2 μόνο παιδιά ( 2,4%) και σε κανένα δείγμα «ενηλίκων». Υποψία κακοήθους εξεργασίας είχε τεθεί αρχικά σε 11 από τα 84 παιδιά (13,1%) και σε 9 από τους 65 ενήλικες (21,5%). Τελικά η παρουσία κακοήθειας επιβεβαιώθηκε ιστολογικά σε 8 από τα 84 παιδιά (9,5%) και σε 6 από τους 65 ενήλικες (9,3%) αντίστοιχα. Από τα 8 παιδιά (7 αγόρια και 1 κορίτσι), σε 3 η τελική διάγνωση ήταν ραβδομυοσάρκωμα, σε 3 non-hodgkin λέμφωμα (εκ των οποίων το ένα ήταν λέμφωμα Burkitt), σε ένα οξεία μυελογενής λευχαιμία και σε ένα τελευταίο ιστιοκυττάρωση. Από τους 6 ενήλικες (4 άνδρες και 2 γυναίκες), σε 2 διαπιστώθηκε λέμφωμα τύπου Hodgkin, ενώ στους υπόλοιπους 4 διαπιστώθηκε αντίστοιχα λέμφωμα Burkitt, Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία, ραβδομυοσάρκωμα και διηθητικό καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (Πίνακας 1). Σε όλα τα περιστατικά με ιστολογική τεκμηρίωση κακοήθειας, η υπόνοια είχε τεθεί προεγχειρητικά, μια και είχαν καταγραφεί ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω σημεία τα οποία θεωρούνται υψηλού κινδύνου όσο αφορά την ύπαρξη κακοήθειας: ασυμμετρία των αμυγδαλών, ορατή βλάβη, ψηλαφητή σκληρία αμυγδαλών, επιχώριος λεμφαδενίτιδα, παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων ή ιστορικό προηγηθείσης κακοήθειας (Πίνακας 2). Συζήτηση Οι παθήσεις των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων είναι κοινές, ιδιαίτερα στα παιδιά, και πολύ συχνά ο ιατρός θα κληθεί να απαντήσει σε ερωτήσεις συναδέλφων αλλά και γονέων, όπως: «είναι αναγκαία η χειρουργική αφαίρεση των αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων;», «αν ναι, ποια είναι η κατάλληλη ηλικία;», «χρειάζεται να αφαιρεθούν τόσο οι αμυγδαλές όσο και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις ή μόνο ένα από τα δυο;», «είναι αναγκαία η ιστοπαθολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων;» κ.ά.. Αν και η απόφαση εξατομικεύεται για κάθε ασθενή, είναι αναγκαίο τόσο οι Παιδίατροι όσο και οι Ωτορινολαρυγγολόγοι να γνωρίζουν βασικά επιδημιολογικά στοιχεία και διεθνείς τάσεις για τις συχνές αυτές χειρουργικές επεμβάσεις στα παιδιά και τους νεαρούς ενήλικες. Ηλικία και φύλο Η συχνότητα αμυγδαλεκτομής και/ή αδενεοειδεκτομής ακολουθεί πολυμορφικό πρότυπο κατανομής, με την πρώτη και μεγαλύτερη κορυφή να παρατηρείται στην προσχολική ηλικία (3-6 χρονών), μια δεύτερη στην εφηβεία (15-16 χρονών) και μια τρίτη στις ηλικίες μετά τα 20 χρόνια, παρατήρηση που βρίσκεται σε συμφωνία με τη διεθνή βιβλιογραφία 10-13 (Γράφημα 1). Οι άρρενες φαίνεται να υποβάλλονται συχνότερα στις επεμβάσεις αυτές ανεξαρτήτως ηλικίας 1,2. Οι παθήσεις των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων είναι κοινές, ιδιαίτερα στα παιδιά, και πολύ συχνά ο ιατρός θα κληθεί να απαντήσει σε ερωτήσεις συναδέλφων αλλά και γονέων, όπως: «είναι αναγκαία η χειρουργική αφαίρεση των αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων;», «αν ναι, ποια είναι η κατάλληλη ηλικία;», «χρειάζεται να αφαιρεθούν τόσο οι αμυγδαλές όσο και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις ή μόνο ένα από τα δυο;», «είναι αναγκαία η ιστοπαθολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων;» κ.ά.. Ενδείξεις αμυγδαλεκτομής-αδενοειδεκτομής Αν και υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις αμυγδαλεκτομής - αδενενοειδεκτομής 1,2,14 όπως αυτές έχουν διαμορφωθεί στις ημέρες μας και έχουν προταθεί από επίσημους φορείς υγείας (American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Children s Hospital of Pittsburgh), η τελική απόφαση εξατομικεύεται για κάθε ασθενή. Στην παρούσα εργασία η κύρια κλινική συμπτωματολογία με την οποία τα παιδιά οδηγήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ήταν οι συχνές λοιμώξεις (71,4% επί του συνόλου των παιδιών) και τα αποφρακτικά φαινόμενα (69% επί του συνόλου των παιδιών). Σε μικρή ηλικία τα παιδιά βιώνουν αναλογικά περισσότερες λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος λόγω της ανεπαρκούς ακόμη ωρίμανσης του ανοσοποιητικού τους συστήματος και της ταυτόχρονης έναρξης σχολικών δραστηριοτήτων (συγχρωτισμός πολλών ατόμων) 15,24. Στην ομάδα των ενηλίκων, η κύρια κλινική ένδειξη χειρουργικής επέμβασης ήταν οι συχνές λοιμώξεις (81,5% επί του συνόλου των ενηλίκων), ενώ το ποσοστό εμφάνισης αποφρακτικών φαινομένων ήταν σαφώς μικρότερο σε σχέση με τα παιδιά (30,3% έναντι 69%). Τα παραπάνω συμπεράσματα συμφωνούν με τη βιβλιογραφία 8,16-20. Επίσης υψηλότερο στους ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά είναι και το ποσοστό για το οποίο διενεργείται η επέμβαση εξαι- 12

Frequency 30 25 20 15 10 5 0 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 Age Mean = 12,7913 Std. Dev. = 7,91369 N = 149 Γράφημα 1. Ηλικιακή κατανομή των 149 ασθενών που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και / ή αδενοειδεκτομή. Πίνακας 1 Ποσοστά και είδος κακοήθειας στους ασθενείς της έρευνας παιδιά Ενήλικες Non-Hodgkin Λέμφωμα 3 1 Hodgkin λέμφωμα 0 2 Ραβδομυοσάρκωμα 3 1 ΟΜΛ 1 0 ΧΛΛ 0 1 Ιστιοκυττάρωση 1 0 Εκ πλακωδών κυττάρων 0 1 Σύνολο 8/84 6/65 (9,5%) (9,2%) Πίνακας 2 Παράγοντες κινδύνου από το προεγχειρητικό ιστορικό σε περιπτώσεις με ιστολογικά θετική διάγνωση κακοήθειας. Ασυμμετρία αμυγδαλών Ορατήβλάβη ή ψηλαφητή Επιχώριος λεμφαδενίτιδα Συστηματικές εκδηλώσεις Ιστορικό κακοήθειας σκληρία αμυγδαλών Παιδιά Ασθενής 1 + + + + Ασθενής 2 + + + Ασθενής 3 + + + Ασθενής 4 + + + Ασθενής 5 + + + Ασθενής 6 + + Ασθενής 7 + + + Ασθενής 8 + + Ενήλικες Ασθενής 1 + + + Ασθενής 2 + + + Ασθενής 3 + + + + + Ασθενής 4 + + Ασθενής 5 + + Ασθενής 6 + + + τίας υπόνοιας νεοπλασίας (21,5% έναντι 13,1%). Η πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας αυξάνει με την πάροδο του χρόνου ενώ διαφοροποιούνται όχι μόνο τα ποσοστά αλλά και ο τύπος της νεοπλασίας ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς 7,21,30. Ιστολογικά ευρήματα Κατά τη μικροσκοπική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων, το προεξάρχον εύρημα ήταν η λεμφοζιδιακή υπερπλασία, τόσο στα παιδιά (95,2%) όσο και στους ενήλικες (98,5%), κάτι που δικαιολογείται από το χρόνιο ερεθισμό του λεμφικού ιστού 23-25,27,29. Στα παιδιά ανευρέθηκαν στοιχεία κυρίως μικτής φλεγμονής (οξείας και χρόνιας, σε ποσοστό 64,3% επί του συνόλου των παιδιών) και λιγότερο αμιγώς χρόνιας φλεγμονής. Μάλιστα η χρόνια φλεγμονή διαπιστώθηκε κυρίως στα μεγαλύτερα σε ηλικία παιδιά. Τα παραπάνω ευρήματα είναι συμβατά με τα αναγραφόμενα στη βιβλιογραφία 7,21-27. Το κύριο ιστοπαθολογικό εύρημα του λεμφικού ιστού του ρινοφάρυγγα στα παιδιά που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση με τις συνήθεις ενδείξεις είναι πολυάριθμα λεμφοζίδια με υπερπλαστικά βλαστικά κέντρα. Συνοδά ευρήματα είναι συνήθως στοιχεία οξείας φλεγμονής (διήθηση με πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, μικροαποστημάτια, κ.ά.) και λιγότερο χρόνιας φλεγμονής. Σε ορισμένα παρασκευάσματα είναι επίσης δυνατό να ανευρίσκονται κυτταρικά ράκη και υπολείμματα τροφών. Στην ομάδα των ενηλίκων βρέθηκαν στοιχεία κυρίως χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας. Στην παρατήρηση αυτή στηρίζονται πολλοί ερευνητές οι οποίοι διατυπώνουν την άποψη πως η υπερ- 13

τροφία των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων είναι μια εξελισσόμενη διαδικασία που έχει την αφετηρία της στην παιδική ηλικία και συνεχίζεται στην εφηβεία και την ενήλικο ζωή 19. Μύκητες (ακτινομύκητες) ανευρέθηκαν σε δυο μόνο παιδιά και σε κανένα δείγμα ενήλικα. Διεθνώς, το ποσοστό ανεύρεσης ακτινομυκήτων σε χειρουργικά παρασκευάσματα αμυγδαλών κυμαίνεται 26 από 6,7 έως 30%. Το ποσοστό αυτό αναφέρεται στο γενικό πληθυσμό που υποβάλλεται σε αμυγδαλεκτομή ανεξάρτητα από την ηλικία των ασθενών. Η παρούσα έρευνα παρουσιάζει το μειονέκτημα του μικρού στατιστικού δείγματος για τον καθορισμό του αντικειμενικού ποσοστού ανεύρεσης ακτινομυκήτων στους αμυγδαλεκτομηθέντες ασθενείς. Κακοήθεια ανευρέθηκε σε 8 από τα 84 παιδιά. Οι πιο συνηθισμένοι κακοήθεις όγκοι που εμφανίζονται στην περιοχή του ρινοφάρυγγα στον παιδιατρικό πληθυσμό είναι τα λεμφώματα και το ραβδομυοσάρκωμα 23. Πάντως η εμφάνιση κακοήθειας σ αυτή την περιοχή είναι εξαιρετικά σπάνια, και συνήθως έχει τεθεί η υποψία κλινικά πολύ πριν το παθολογοανατομικό πόρισμα, όπως και στις δικές μας περιπτώσεις ασθενών. Το ποσοστό ιστολογικής ανεύρεσης μη αναμενόμενης κλινικά κακοήθειας στις αμυγδαλές και τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις στα παιδιά αναφέρεται διεθνώς ότι είναι λιγότερο από 1%. Για τον λόγο αυτό πολλοί ερευνητές προτείνουν την κατάργηση της παθολογοανατομικής μελέτης των χειρουργικών παρασκευασμάτων στα παιδιά, όταν δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις κακοήθειας 27,28. Οι Beaty και συν. συνόψισαν την κλινική συμπτωματολογία για πιθανή εμφάνιση κακοήθειας στις αμυγδαλές 30 όπως φαίνεται στον Πίνακα 2. Στη δική μας εργασία όλοι οι ασθενείς με ιστολογική διάγνωση νεοπλασίας είχαν τουλάχιστον έναν από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου με αποτέλεσμα να μην υπάρχει καμία περίπτωση μη αναμενόμενης διάγνωσης καρκίνου. Στους ενήλικες κακοήθεια ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 9,2%, παρόμοιο με αυτό των παιδιών (Πίνακας 1). Η συχνότητα εμφάνισης κακοήθειας στο λεμφικό ιστό του ρινοφάρυγγα στους ενήλικες κυμαίνεται γενικά σε λίγο υψηλότερα ποσοστά από αυτά των παιδιών ενώ παρατηρείται διαφοροποίηση όσον αφορά το είδος του νεοπλάσματος 19,23,30. Τα λεμφώματα εξακολουθούν να κατέχουν υψηλή θέση από πλευράς συχνότητας αλλά ιδιαίτερα συχνοί είναι και οι όγκοι από πλακώδες επιθήλιο. Πάντως, και στην ομάδα των ενηλίκων, η υποψία κακοήθειας είχε τεθεί ήδη από το ιστορικό και την κλινική εικόνα και το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης δεν αποτέλεσε έκπληξη. Το ποσοστό κακοήθων νεοπλασμάτων στο δείγμα των ενήλικων ασθενών μας δεν είναι αντιπροσωπευτικό, όπως και στην περίπτωση των παιδιών, καθώς σε όλους τους ύποπτους για κακοήθεια ασθενείς είχε τεθεί η υποψία ήδη από το ιστορικό και την κλινική εικόνα και συνεπώς η παθολογοανατομική εξέταση ήταν επιβεβλημένη. Όπως προαναφέρθηκε, όλοι οι ασθενείς με τελική διάγνωση καρκίνου στην παρούσα εργασία είχαν το λιγότερο ένα παράγοντα κινδύνου για νεοπλασία. Επιπλέον, δεν φτάνουν στο εργαστήριο όλα τα παρασκευάσματα των αμυγδαλεκτομών Η αμυγδαλεκτομή με ή χωρίς αδενοειδεκτομή αποτελεί τη συχνότερη χειρουργική επέμβαση στα παιδιά και οι ενδείξεις όπως και η ηλικία κατά την οποία θα εκτελεστεί η επέμβαση είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τον αναπτυσσόμενο οργανισμό. Όπως προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία, αλλά και από τη δική μας εργασία, ο μεγαλύτερος αριθμός αμυγδαλεκτομών και / ή αδενοειδεκτομών γίνονται στην παιδική ηλικία (3-6 χρόνων), ενώ λιγότεροι ασθενείς θα υποβληθούν σε χειρουργείο στην εφηβεία ή μετά την ηλικία των 20 χρόνων. και των αδενοειδεκτομών, καθώς αρκετοί ιατροί επιλέγουν να αποστέλλουν για εξέταση τα ύποπτα μόνο δείγματα 23-25,28,30. Συμπεράσματα Η αμυγδαλεκτομή με ή χωρίς αδενοειδεκτομή αποτελεί τη συχνότερη χειρουργική επέμβαση στα παιδιά και οι ενδείξεις όπως και η ηλικία κατά την οποία θα εκτελεστεί η επέμβαση είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τον αναπτυσσόμενο οργανισμό. Όπως προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία, αλλά και από τη δική μας εργασία, ο μεγαλύτερος αριθμός αμυγδαλεκτομών και / ή αδενοειδεκτομών γίνονται στην παιδική ηλικία (3-6 χρόνων), ενώ λιγότεροι ασθενείς θα υποβληθούν σε χειρουργείο στην εφηβεία ή μετά την ηλικία των 20 χρόνων. Η συμπτωματολογία που θα οδηγήσει τους ασθενείς στο γιατρό είναι κυρίως οι συχνές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, και επιπλέον στα παιδιά η εμφάνιση αποφρακτικών φαινομένων, κάτι που επιβεβαιώνεται και στην παρούσα εργασία. Η ιστολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων αναμένεται να επιβεβαιώσει τη λεμφοζιδιακή υπερπλασία στις αμυγδαλές και τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις ανεξαρτήτως της ηλικίας του ασθενούς, ενώ μπορούν επίσης να παρατηρηθούν κυτταρικά ράκη, υπολείμματα τροφών και μύκητες. Στα παιδιά προεξάρχουν τα ευρήματα οξείας φλεγμονής, ενώ στους μεγαλύτερους ασθενείς ανευρίσκονται κυρίως στοιχεία χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας. Η τυχαία ανεύρεση κακοήθειας στο λεμφικό ιστό του ρινοφάρυγγα και των παρίσθμιων αμυγδαλών είναι εξαιρετικά σπάνια. Σε όλους σχεδόν τους ασθενείς που διαγιγνώσκεται ιστολογικά η παρουσία νεοπλάσματος, υπάρχει τουλάχιστον ένας παράγοντας κινδύνου. Έτσι, η υπόνοια κακοήθειας τίθεται από το ιστορικό και την κλινική εικόνα πολύ πριν την ιστολογική εξέταση. Histology findings after adenotonsillectomy in adults and children within a 5year period (2003-2007): Correlation with clinical data. Maria Avgeri 1, Ioannis Kostopoulos 2, Μaria Emporiadou 1, Konstantinos Markou 3 1 Β Pediatric Dept, Aristotle University, ΑHΕPΑ Hospital, Thessaloniki, Greece 2 Pathology Dept, Aristotle University Medical School, Thessaloniki, Greece 3 A ORL Dept, Aristotle University, ΑHΕPΑ Hospital, Thessaloniki, Greece Summary Introduction: Tonsillectomy and adenoidectomy are the most frequent surgical operations in children. The aim of this study is to find the most common histological findings in children and adults who underwent adenotonsillectomy during 2004-2007. Materials and methods: 149 specimens of tonsils and adenoids 14

from the archives of Pathology Department, Aristotle University of Thessaloniki, were registered in this study and classified according to the patient age and surgical procedures. 84 of the specimens were from children 1-14 years old and the rest 65 from patients aged 15-28 years old. Results: In both age groups, males were the predominant sex, the mean age within the first group was 6,4 (±3) years, whereas in the second group was 21 (±3,5) years. Tonsillectomy was the most preferred surgical procedure in both groups. In the majority of the cases, the histological examination revealed lymphoid hyperplasia, with additionally acute infection in children (64,3% of the cases), and chronic inflammation in adults (90,8% of the cases). In 13,1% of the pediatric group and 21,5% of the adults, adenotonsillectomy was performed based on strong clinical suspicion of malignancy. Finally, cancer was found in 9,5% of children and 9,2% of adults. The type of cancer differed between the two age groups. Conclusions: Adenotonsillectomy seems to be carried out in preschool age but also in puberty and in the second decade of life in patients from Northern Greece. In histological examination after adenotonsillectomy, both children s and adults lymphoid tissue was hyperplastic, with acute infection to prevail in children s specimens and chronic inflammation in adults. Finally, the results of this study indicate how rare an unexpected diagnosis of neoplasm is, and outlines that patients with histological based diagnosis of cancer have already have at least one risk factor for malignancy preoperatively. Key words: adenotonsillectomy, histology, adults, children ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Behrman R, Kliegman R, Nelson Textbook of pediatrics. 17th Edition, 2004; 366-369: 1393-1401 2. Bluestone CD, Stool SE, Pediatric Otolaryngology. 4th Edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 53: 1120-1127, 61: 1210-1221 3. Lipton AJ, Gozal D,Treatment of obstructive sleep apnea in children: do we really know how? Sleep Medicine Reviews 2003; 7(1):61-80 4. Mitchell RB, Kelly J, Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137(1):43-8 5. Mitcell RB, Kelly J, Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:104-8 6. Cattoni DM, Fernandes FDM, Characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children: anthroposcopic approach. Pro Fono. 2007; 19(4):347-51 7. William P, Tipton DDS, Beautiful Balanced Faces. The first 9 years: The most critical time! IJO 2006; 17(3):13-22 8. William P, Potsic MD, Assessment and treatment of adenotonsillar hypertrophy in children. Amer J Otolaryngol 1992; 13(5):259-64 9. Monroy A, Behar P, Revision adenoidectomy- A retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72(5):565-70 10. Mattila PS, Tahkokallio O, Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:37-44 11. Freeman JL, Jekel JF, Changes in age and sex specific tonsillectomy rates: United States, 1970-1977. Am J Public Health 1982; 72:488-491 12. Moloney JR, John DG, Age, sex, ethnic origin and tonsillectomy. J Laryngol Otol 1988; 102:649-651 13. Close GR, Rushworth RL, Variation in selected childhood surgical procedures: the case of tonsillectomy and management of middle ear disease. J Paediatr Child Health 1993; 29:429-433 14. Dohar JE, Bonilla JA, Processing of adenoid and tonsil specimensin children: a national survey of standard practices and a five-year review of the experience at the Children s Hospital of Pittsburgh. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115:94-7 15. Μαλακά-Ζαφειρίου Κ, Παιδιατρική, 2η Έκδοση, University Studio Press, 2003;9:326-332 16. Ungkanonand K, Damrongsak S, Effect of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinusitis and associated diseases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68(4):447-51 17. Van Cauwenberge PB, Bellussi L, The adenoid as a key factor in upper airway infections, Int J Pediatr Otorhinolaryngol.1995;32:71-80 18. Shine NP, Coates HL, Obstructive sleep apnea, morbid obesity, and adenotonsillar surgery: A review of the literature, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:1475-1482 19. Yildirim N, Ṣahan M, Adenoid Hypertrophy in Adults: Clinical and Morphological Characteristics. The Journal of International Medical Research 2008; 36:157-162 20. Scott E, Brietzke MD, The effectiveness of tonsillectomy and adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134(6):979-84 21. Alvia, Vartanian J, Microscopic examination of routine tonsillectomy specimens: Is it necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119:361-3 22. Dohar JE, Bonilla JA, Processing of adenoid and tonsil specimensin children: a national survey of standard practices and a five-year review of the experience at the Children s Hospital of Pittsburgh. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115:94-7 23. Williams MD, Brown HM, The adequacy of gross pathological examination of routine tonsils and adenoids in patients 21 years old and younger. Hum Pathol. 2003; 34(10):1053-7 24. Erdag TK, Ecevit MC, Pathologic evaluation of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens in the pediatric population: Is it really necessary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69(10):1321-5 25. Randall DA, Martin PJ, Routine histologic examination is unnecessary for tonsillectomy or adenoidectomy. Laryngoscope 2007; 117(9):1600-1604 26. Anton C van Lierop, Prescott CAJ, An investigation of the significance of Actinomycosis in tonsil disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71(12):1883-8. 27. Strong EB, Rubinstein B, Pathologic analysis of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125:473 477 28. Garavello W, Romagnoli M, Incidence of unexpected malignancies in routine tonsillectomy specimens in children. Laryngoscope 2004; 114(6):1103-5 29. Weibel E, Pathological findings of clinical value in tonsils and adenoids. Acta Otolaryngol (Stockh) 1965; 60:331 338 30. Beaty MM, Funk GF, Risk factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck 1998; 20: 399 403 15