Αλλεργική Ρινίτιδα και Βρογχικό Άσθμα: Συσχέτιση ΠΕΤΡΟΣ ΜΠΑΚΑΚΟΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΠΝΕΥΜ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ν.Ν.Θ.Α «ΣΩΤΗΡΙΑ»
EPIDEMIOLOGICAL DATA 10 20% Prevalence of allergic rhinitis Allergic rhinitis (AR) is defined by symptoms of rhinorrhea, nasal obstruction, nasal itching, and sneezing, which are induced after allergen exposure Prevalence of bronchial asthma 1 18% Bousquet et al, Allergy 2008 GINA guidelines 2007
EPIDEMIOLOGICAL DATA 60-80% AR 20-40% As Bousquet et al, J Allergy Clin Immunol 2001
Prevalence of AR in asthmatic patients in the United States, Europe and Asia
EPIDEMIOLOGICAL DATA Tucson Children s Respiratory Study Children with allergic rhinitis within the 1 st year of life Vs Healthy volunteers Higher percentage of developing asthma until the 6 th year of age. X2 incidence of asthma until the 11 th year of age. More intense symptoms. Require more medication. Lombardi E et al, Pediatr Pulmonol 1996
EPIDEMIOLOGICAL DATA European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) Relationship of chronic rhinitis and asthma in 3000 patients 18-44 years old Adjustment according to : Sex / age Total IgE levels Smoking Family history of asthma Conclusion: AR was associated with a higher risk of asthma (OR3.41; p<0.001) Leynaert B et al, J Allergy Clin Immunol 2004
ALLERGIC RHINITIS: RISK FACTOR FOR ASTHMA 12 10 p<0.002 10.5 % pts who developed asthma 8 6 4 2 3.6 0 No allergic rhinitis at baseline (n=528) Allergic rhinitis at baseline (n=162) Follow-up study of first year college students with allergic rhinitis over 23 years Settipane RJ, Allergy Proc 1994
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟ ΠΑΙΔΙ Άσθμα Αλλεργική Ρινίτιδα Ατοπική δερματίτιδα Odds Ratio 4 3 2 1 0 As AR AD Νόσημα γονέος Grossman et al CHEST 1997
ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (εισπνεόμενα αλλεργιογόνα) Copenhagen Allergy Study, 1990-98 γύρεις φυτών ΑΣΘΜΑ % ΝΑΙ 41 ΟΧΙ 0,1 ΡΙΝΙΤΙΔΑ ΑΠΟ τρίχωμα κατοικίδιων ΝΑΙ 52 ΟΧΙ 0,2 ακάρεα οικιακής σκόνης ΝΑΙ 41 ΟΧΙ 1,0 Bousquet et al, Allergy 2003
Χρόνος εμφάνισης ρινίτιδας σε σχέση με τον χρόνο εμφάνισης άσθματος 11540 ενήλικες δίδυμοι στη Φιλανδία: Η αλλεργική ρινίτιδα ως πρώτη εκδήλωση τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες Ρινίτιδα άσθμα ρινίτιδα+άσθμα Huovinen et al, Chest 1999
ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (εισπνεόμενα αλλεργιογόνα) Τα περισσότερα προκαλούν ΡΙΝΙΤΙΔΑ + ΑΣΘΜΑ
ALLERGIC ASTHMA Sensitization Allergen Allergen Re-exposure Environment Submucosa Antigen presenting cell MHC class II protein and epitope Production of antigenspecific IgE Mast cell degranulation Clinical effects Th2-cell + B-cell Mediators asthma, hayfever, urticaria
Allergic rhinitis and BHR BHR in allergic rhinitis in 50-70% Ciprandi et al, Respir Med 2004 Ciprandi et al, Int Arch Allergy Immunol 2004 ECRHS: BHR in allergic rhinitis without asthma (19.3%) vs. controls (8.7%) BHR in allergic rhinitis after nasal challenge ( ( eosinophils in induced sputum) Bonay et al, Allergy 2006 In PAR and asthma BHR is reduced after 4 weeks- treatment with intanasal CS Watson et al, J Allergy Clin Immunol 1993 In SAR and asthma at the peak of pollen season BHR in the placebo- treated but not in the intanasal CS group Corren et al, J Allergy Clin Immunol 1992
Exhaled NO in asthma and rhinitis 20 P<0,001 NO (ppb) 15 10 5 0 13,3 11,8 4,5 Asthmatics Rhinitis Controls Gratziou et al, Eur Respir J 1999
PATHOPHYSIOLOGY Mechanisms connecting asthma and allergic rhinitis Reduced : Togias, J Allergy Clin Immunol 2003
ΑΝΑΤΟΜΙΑ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Φυσιολογική επίδραση της ρινός επί των βρόγχων Θέρμανση και εφύγρανση του εισπνεόμενου αέρα Κατακράτηση σωματιδίων διαμέτρου 5-10μm (αλλεργιογόνα, τοξίνες) Παραγωγή από τους παραρρίνιους κόλπους ΝΟ Θ: 37 C Humidity: 98% Βακτηριοστατική και αντιϊκή δράση Βρογχοδιαστολή
IMPACT The presence of AR in patients with asthma was associated with increased likelihood of asthma attack p=0.046 % increase in asthma attacks 25 20 15 17.1 21.3 10 5 0 Asthma n= 592 Asthma and rhinitis n=893 Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723 727.
IMPACT Asthmatic patients with concomitant AR are more likely to require emergency visits for asthma 25 Asthma (n=592) Asthma and rhinitis (n=893) % increase 20 15 10 p=ns 11.8 9.6 p=ns p=0.029 5 0 4.0 5.5 0.5 p=ns 1.0 1.7 3.6 Unscheduled office visits Specialist visits Hospitalisations ER visits Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005
Asthma + Allergic rhinitis patients visited their GPs significantly more frequently than did patients with asthma alone had increased asthma-related hospitalization by approximately 50% p<0.0001 GP visits (per patient per year) 6 5 4 4.2 5.2 3 2 1 0 Asthma Asthma and rhinitis n= 22.692 n=4611 Price DB et al Clin Exp Allergy 2005
Cost of asthma-related drugs by drug class Price DB et al Clin Exp Allergy 2005
Added economic burden of AR in asthma patients in the United States Gaugris et al BMC Pulm Med 2006
The presence of rhinitis increases the risk of developing asthma later in life 1 Τhe presence of concomitant AR is associated with increased asthma related health resource use, more asthma attacks and ED visits 2, more asthma related GP visits, hospitalizations, and rescue medication use 3 and worse quality of life 4 1. Settipane RJ et al, Allergy Proc 1994 2.Bousquet J et al, Clin Exp Allergy 2005 3. Price D et al, Clin Exp Allergy 2005 4. Laforest L et al, Int Arch Allergy Immunol. 2005
CARINA Underdiagnosis and undertreatment of allergic rhinitis in asthmatic patients Diagnosed AR (n=936) Undiagnosed (self-reported symptoms) (n=203) Prescribed medication (n=471) Self medicated (n=200) Untreated (n=265) Self medicated (n=86) Untreated (n=117) Treatment of AR in asthmatic patients Prescribed medication 41% Untreated 34% Self-medicated with over the counter medications 25% Kocevar VS et al. ERS meeting, Copenhagen, Denmark, 2005.
NEW GUIDELINES FOR ALLERGIC RHINITIS, 2008
ARIA 2008 Intermittent - < 4 days / week - Or < 4 weeks Persistent - > 4 days / week - and > 4 weeks Mild Moderate to severe (1 or more) - Sleep disorders - daily activities - performance at school or work - symptoms
ARIA guidelines 2008 Rhinitis management Bousquet et al, Allergy 2008
Correlation between improvement in asthma symptoms and AR symptoms Busse et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2006
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Κοινό φάσμα χορηγούμενων φαρμάκων β2-αδρενεργικοί αγωνιστές Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Ανταγωνιστές λευκοτριενίων Ανοσοθεραπεία Omalizumab Αντιϊσταμινικά Χρωμόνες Θεοφυλλίνη Αντιχολινεργικά α-αδρενεργικοί αγωνιστές
Βήμα 1 SABA κατ' επίκληση Επιλογές ρυθμιστικ ών φαρμάκων Βήμα 2 Επιλέξτε ένα Χαμηλή δόση ICS LTRA Μείωση GINA 2006 Θεραπευτικά βήματα Βήμα 3 β 2 -διεγέρτης βραχείας Επιλέξτε ένα Χαμηλή δόση ICS + LABA Εάν <6 ετών: Μέτρια δόση ή Υψηλή ICS δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR Αύξηση Βήμα 4 δράσης κατ βραχείας δράσης κατ' επίκληση Προσθέστε ένα ή περισσότερα Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS + LABA LTRA SABA: β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης, LABA: β2-διεγέρτης βραχείας δράσης, ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, LTRA: ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων, CS: κορτικοστεροειδή, SR: βραδείας αποδέσμευσης Θεοφυλλίνη SR Βήμα 5 Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Anti-IgE
COMPACT: Change from baseline in morning PEF for patients with asthma and AR 899 pts (410 pts with asthma and AR) 12 weeks Price et al, Allergy 2006
PRAACTICAL Addition of montelukast in asthmatic patients receiving ICS±LABA % pts with asthma attacks 35 30 25 20 31.8% p=0.001 68% Reduction from 1:3 patients to 1:10 patients 15 10 10.1% 5 0 Before After adding montelukast N=701 12months Asthma attack: worsening of asthma requiring hospitalization, emergency visit, or oral corticosteroids use. Borderias L et al, Curr Med Res Opin 2007
PRAACTICAL p=0.01 % of pts using SABAs 100 80 60 85.3% 78.5% 40 20 0 Before After Montelukast N=701 Borderias L et al, Curr Med Res Opin 2007
PRAACTICAL % pts / year 60 50 40 30 20 10 Before montelukast After montelukast 23.3 16.6 * * 4.8 3.3 14.1 * 3.6 19.5 * 7.1 57 53.3 * * 35.3 35.6 0 ICS ICS+LABA ICS ICS+LABA ICS ICS+LABA ER visits Oral CS use Unscheduled clinic visits Crossover study; N=701 *p=0.001 vs. prior to montelukast Borderias L et al, Curr Med Res Opin 2007
MARS (Montelukast( combined with fixed Associations in Real life Survey) 5769 patients with uncontrolled asthma 2442 patients (42%) had allergic rhinitis SABAs allowed Oral antihistamines, oral CS, theophylline,, anti- IgE, cromoglycates not permitted 21% low dose ICS+LABA 48% medium dose ICS+LABA 31% high dose ICS+LABA 38% partially controlled 62% not controlled
MARS study 5769 pts Korn et al, Curr Med Res Opin 2009
MARS study Korn et al, Curr Med Res Opin 2009
Βήμα 1 SABA κατ' επίκληση Επιλογές ρυθμιστικ ών φαρμάκων Βήμα 2 Επιλέξτε ένα Χαμηλή δόση ICS LTRA Μείωση GINA 2006 Θεραπευτικά βήματα Βήμα 3 β 2 -διεγέρτης βραχείας Επιλέξτε ένα Χαμηλή δόση ICS + LABA Εάν <6 ετών: Μέτρια δόση ή Υψηλή ICS δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR Αύξηση Βήμα 4 δράσης κατ βραχείας δράσης κατ' επίκληση Προσθέστε ένα ή περισσότερα Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS + LABA LTRA SABA: β 2 -διεγέρτης βραχείας δράσης, LABA: β2-διεγέρτης βραχείας δράσης, ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, LTRA: ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων, CS: κορτικοστεροειδή, SR: βραδείας αποδέσμευσης Θεοφυλλίνη SR Βήμα 5 Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Anti-IgE
CONCLUSIONS Epidemiological studies indicate 60 80% of patients with asthma also have rhinitis 20 40% of those with rhinitis also have asthma Allergic asthma and allergic rhinitis shared pathogenic mechanisms common triggers components of single IgE-mediated inflammatory condition Rhinitis is a common co-morbidity in asthma patients and worsens asthma outcomes
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ