Αντιµετώπιση ασθενών µε Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας

Interscientific Health Care (2009) 1, 28-33 Αντιµετώπιση ασθενών µε Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας Χ.Χατζόγλου 1,5, Ε.Γάκη 2, Φ.Σαργιάννη 3, Β.Χάµος 4, Γ.Σακκά 2, Ι.Σακελλαρίου 2, Σ.Ζαρογιαννης 1,5, Κ.Γουργουλιάνης 5. 1 Εργαστήριο Φυσιολογίας, Ιατρικό Τµήµα Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας 2 Κέντρο Υγείας Φαρκαδόνας, Θεσσαλία 3 Κέντρο Υγείας Βελεστίνου, Θεσσαλία 4 Κέντρο Υγείας Αγιάς, Θεσσαλία 5 Πνευµονολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή. Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι συχνή και οι περισσότεροι ασθενείς µε ΧΑΠ πρώτα θα επισκεφτούν ένα γιατρό της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Η αντιµετώπιση όµως των ασθενών στην ΠΦΥ συχνά διαφέρει από αυτή που προτείνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες. Σκοπός. Ο καθορισµός του βαθµού συµφωνίας στην θεραπεία που συστήνεται στους ασθενείς µε ΧΑΠ σε σχέση µε αυτή που προτείνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD και η διερεύνηση της επίδρασης στο στάδιο της νόσου, της προσαρµογής της θεραπείας σύµφωνα µε το στάδιο της νόσου. Μέθοδοι. Στη µελέτη συµπεριλήφθησαν 200 ασθενείς µε ΧΑΠ. Αρχικά συµπληρώθηκε ένα ερωτηµατολόγιο σχετικό µε τα συµπτώµατα της νόσου και τη θεραπεία και στη συνέχεια έγινε κλινική εξέταση και σπιροµέτρηση. Οι ασθενείς ταξινοµήθηκαν σύµφωνα µε τα στάδια βαρύτητας της νόσου, η αγωγή καταγράφηκε, προσαρµόστηκε και ρυθµίστηκαν δύο επισκέψεις επανελέγχου στο επόµενο εξάµηνο. Αποτελέσµατα. Το 40% λάµβανε θεραπεία σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η προσαρµογή της θεραπείας στο στάδιο της νόσου οδήγησε σε βελτίωση του σταδίου κατά τη διάρκεια της πρώτης και της δεύτερης επίσκεψης επανελέγχου κατά 25,2% και 25,7% αντίστοιχα. Συµπέρασµα. Το µεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών µε ΧΑΠ υποθεραπεύεται από τους γιατρούς της ΠΦΥ δείχνοντας την ανάγκη για εφαρµογή των οδηγιών από τους γιατρούς. Λέξεις κλειδιά: ΧΑΠ, Kατευθυντήριες Oδηγίες, ΠΦΥ, σπιροµέτρηση 28 Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Χρυσή Χατζόγλου Ιατρική Σχολή Νέο Κτίριο, Πτέρυγα 2, 41110 Λάρισα e-mail: Hchatz@med.uth.grH

Interscientific Health Care (2009) 1, 28- Management of chronic obstructive pulmonary disease patients in primary health care Hatzoglou C. 1,5, Gaki E. 2, Sarigianni F. 3, Chamos V. 4, Sakka G. 2, Sakellariou I. 2, Zarogiannis S. 1,5, Gourgoulianis K.I. 5 1 Physiology Laboratory, University of Thessaly Medical Department 2 Health Center of Farkadona, Thessaly 3 Health Center of Velestino, Thessaly 4 Health Center of Agia, Thessaly 5 Pneumonological Department, University Hospital of Larisa ABSTRACT Background. COPD is common and most patients first consult with a primary health care physician. However, management patterns of the disease in primary care frequently differ from those proposed by guidelines for the treatment of these patients. Objective. To determine if the treatment administered to COPD patients agreed with that proposed by the GOLD guidelines and determine if the adaptation of the treatment to the corresponding GOLD stage alters the COPD stage.methods. 200 patients with COPD participated in the study. A questionnaire about symptoms and therapy was first filled in followed by a clinical examination and spirometry. The patients were classified according to their stage of the disease. The treatment was registered and two follow-up visits were planned within a period of six months. Results. Appropriate pharmacologic treatment according to GOLD guidelines was found in 40% of the patients. Following the adaptation of the treatment to the corresponding GOLD stage, was noticed, a reduction of the stage during the first and the second follow-up visits by 25.2% and 25.7% respectively. Conclusion. The main proportion of patients is undertreated by primary health care physicians. Therefore, there is the need of the implementation of COPD guidelines by primary health care physicians. KEYWORDS: COPD, GOLD, spirometry, primary care ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία 20 χρόνια οι επαγγελµατίες υγείας αναγνώρισαν τη βαρύτητα και το κοινωνικό κόστος της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευµονοπάθειας (ΧΑΠ) και κινητοποιήθηκαν για τη βελτίωση της παροχής υπηρεσιών στους ασθενείς. Η ΧΑΠ είναι συχνή µε υψηλό κόστος, εύκολα αναγνωρίσιµη νόσος που µπορεί να προληφθεί. Παρόλα αυτά δεν έχουν αναπτυχθεί στρατηγικές πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης της νόσου (1). Σαν αποτέλεσµα η ΧΑΠ συχνά υποδιαγιγνώσκεται και όταν διαγιγνώσκεται συχνά υποθεραπεύεται. Οι ιατρικές εταιρείες και οι οργανισµοί έχουν εκδώσει εκατοντάδες κατευθυντήριες οδηγίες βασιζόµενοι στην πεποίθηση ότι η αρµογή τέτοιας γνώσης θα βελτιώσει το επίπεδο της παρεχόµενης φροντίδας (2,3). Κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία της ΧΑΠ είναι διαθέσιµες παγκοσµίως, αλλά δεν είναι γνωστό αν εφαρµόζονται ευρέως. Ο µεγάλος επιπολασµός και η χρονιότητα της ΧΑΠ, υποδηλώνει ότι πολλοί από τους ασθενείς µε ΧΑΠ θεραπεύονται και επανελέγχονται στα Κέντρα Υγείας, συχνά χωρίς να έχουν επισκεφτεί πνευµονολόγο. Ένας µεγάλος αριθµός των συνταγών που χορηγούνται τόσο σε σταθερή ΧΑΠ όσο και στις παροξύνσεις της νόσου δεν ακολουθεί τις πρόσφατες οδηγίες (4). Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει σηµαντική προσπάθεια για τη διαµόρφωση κατευθυντήριων οδηγιών για τη θεραπεία της ΧΑΠ (5,6). Η θεραπεία Correspondence to: C. Chatzoglou Medical School New Building, Block 2, 41110 Larisa e-mail: Hchatz@med.uth.grH 29

για τη ΧΑΠ ακολουθεί µία σταδιακή πρόοδο που σχετίζεται µε τη βαρύτητα της. Οι περισσότεροι ασθενείς µε τη νόσο πρώτα θα επισκεφτούν ένα γιατρό της ΠΦΥ. Στην Ελλάδα αυτοί οι ασθενείς συχνά θεραπεύονται από τους γιατρούς της ΠΦΥ, οι οποίοι συχνά θεραπεύουν τους ασθενείς µε ΧΑΠ σύµφωνα µε τις οδηγίες των πνευµονολόγων (7). Ο σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν να καθορίσει το βαθµό συµφωνίας της θεραπείας που συνταγογραφείται στους ασθενείς µε ΧΑΠ από του γιατρούς της ΠΦΥ, σε σύγκριση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Παγκόσµιας Πρωτοβουλίας για τη ΧΑΠ (GOLD) και να προσδιορίσει αν η προσαρµογή της θεραπείας σύµφωνα µε τη βαρύτητα της νόσου επηρεάζει το στάδιο της ΧΑΠ. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ Στην πρώτη επίσκεψη συµπληρώθηκε ένα ερωτηµατολόγιο και στη συνέχεια έγινε κλινική εξέταση και σπιροµέτρηση. Η θεραπεία καταχωρήθηκε και δύο επισκέψεις επανελέγχου προγραµµατίστηκαν τους επόµενους έξι µήνες. Η πρώτη επίσκεψη επανελέγχου προγραµµατίστηκε ένα µήνα και η δεύτερη έξι µήνες µετά την πρώτη επίσκεψη. Η µελέτη έγινε σε τρία Κέντρα Υγείας και σε αυτή συµµετείχαν έξι γιατροί της ΠΦΥ. Η κλινική διάγνωση και η θεραπεία των ασθενών βασίστηκε στα συµπτώµατα, στα κλινικά σηµεία και στα ευρήµατα της σπιροµέτρησης σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD. Στη µελέτη συµπεριλήφθησαν άτοµα 40 ετών, καπνιστές ή πρώην καπνιστές µε καπνισµατικό ιστορικό µεγαλύτερο από 20 πακέτα/έτη και διάγνωση ΧΑΠ σύµφωνα µε τον ορισµό της GOLD. Για κάθε ασθενή συµπληρώθηκε ένα ερωτηµατολόγιο που περιελάµβανε δεδοµένα δηµογραφικά, της κατάστασης του αναπνευστικού συστήµατος και της θεραπείας. Στο ερωτηµατολόγιο υπήρχαν ερωτήσεις σχετικά µε το φύλο, την ηλικία, την καπνισµατική συνήθεια (βαρύτητα του καπνίσµατος σε πακέτα/έτη), αναπνευστικά συµπτώµατα και ιατρικό ατοµικό και οικογενειακό ιστορικό µε ιδιαίτερη έµφαση στις παθήσεις του αναπνευστικού. Επιπρόσθετα συγκεντρώθηκαν δεδοµένα για την πρόσφατη φαρµακευτική αγωγή των ασθενών. Η σπιροµέτρηση έγινε µε φορητό σπιρόµετρο (improved type Micro/Micro plus Spirometers; Micro Medical, Rochester), που µπορεί να µετρήσει τον ταχέως εκπνεόµενο όγκο αέρα το πρώτο δευτερόλεπτο (FEV 1 ) την ταχέως εκπνεόµενη χωρητικότητα (FVC) και την αιχµή εκπνευστικής ροής (PEF). Στο πρώτο στάδιο της µελέτης έγινε εκπαίδευση στη χρήση των σπιροµέτρων και την ερµηνεία των αποτελεσµάτων της σπιροµέτρησης στους γιατρούς ΠΦΥ που συµµετείχαν και στη συνέχεια χορηγήθηκαν τα σπιρόµετρα. Από τους ασθενείς ζητήθηκε να κάνουν το λιγότερο τρεις προσπάθειες και οι υψηλότερες τιµές του FEV 1 και της FVC χρησιµοποιήθηκαν για να ταξινοµήσουν τη βαρύτητα του βαθµού απόφραξης των αεραγωγών. Η απόφραξη των αεραγωγών σταδιοποιήθηκε σύµφωνα µε τις θέσεις οµοφωνίας της GOLD (8,9). Σε όλα τα στάδια της νόσου ο λόγος FEV 1 /FVC είναι µικρότερος από 70% της προβλεπόµενης τιµής. Σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες η σοβαρότητα της νόσου ταξινοµείται στα παρακάτω τέσσερα στάδια. Στάδιο I, ήπια ΧΑΠ: προβλεπόµενος FEV 1 80% Στάδιο II, µέτρια ΧΑΠ: 50% FEV 1 < 79% της προβλεπόµενης Στάδιο III, σοβαρή ΧΑΠ: % FEV 1 < 49% της προβλεπόµενης Στάδιο IV, πολύ σοβαρή ΧΑΠ: προβλεπόµενος FEV 1 <% Η στατιστική ανάλυση έγινε µε τη χρήση τα προγράµµατα του στατιστικού πακέτου SPSS έκδοση 11, (SPSS, Chicago, IL, USA). Τα χαρακτηριστικά των ασθενών συγκρίθηκαν µε τη δοκιµασία χ 2. Η µελέτη δέχθηκε σαν στατιστικώς σηµαντικά τα αποτελέσµατα µε p 0,05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε 346 άτοµα συµπληρώθηκε το ερωτηµατολόγιο και έγινε σπιροοµέτρηση. ιάγνωση ΧΑΠ έγινε στα 200, οι οποίοι συµπεριλήφθησαν στη µελέτη. Τα χαρακτηριστικά του πληθυσµού µελέτης φαίνονται στον πίνακα 1. Οι 155 (77,5%) ήταν άνδρες, οι 45 (22,5%) γυναίκες και ο µέσος όρος ηλικίας τα 66 έτη (40-82 έτη, SD ± 10.89). Καπνιστές ήταν το 81% (162) των ασθενών και από αυτούς το 67,2% (109) ήταν καπνιστές µε >40 πακέτα/έτη. Μεταξύ των 200 ασθενών ο µέσος όρος του FEV 1 (%) και του FEV 1 /FVC (%) ήταν 61,2±1,4 και70±0,085 αντίστοιχα. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά του πληθυσµού µελέτης. Σύνολο ασθενών No. 200 Ηλικία (έτη) 66,48 ± 10,89 Άνδρες 155 (77,5%) Γυναίκες 45 (22,5%) Καπνιστές 162 Βαρείς καπνιστές 109 FEV 1 (προβλ. %) (µέσος όρος) 61,2±1,4 FEV 1 /FVC (προβλ. 5) (µέσος 70±0,085 όρος) Καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση και στη σταδιοποίηση της ΧΑΠ έχουν τα ευρήµατα της σπιροµέτρησης και κυρίως ο FEV 1, η FVC και ο λόγος FEV 1 /FVC. Η σταδιοποίηση της σοβαρότητας της ΧΑΠ σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD φαίνεται στο διάγραµµα 1. Στα στάδια I, II, III και IV βρέθηκαν 31 ασθενείς (15,5%), 109 ασθενείς (54,5%), 52 ασθενείς (26%) και 8 ασθενείς (4%), αντίστοιχα.

ιάγραµµα 1. Βαθµός σοβαρότητας της ΧΑΠ σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD στην πρώτη επίσκεψη ιάγραµµα 3. Ποσοστά ασθενών µε κατάλληλη, ακατάλληλη και καµία φαρµακευτική αγωγή σύµφωνα µε τις οδηγίες κατά GOLD. ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ (%) 60 50 40 ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΩΡΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 20 10 ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 0 >80% 50-79% -49% <% FEV 1 (%ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΟΥ) 0 10 20 40 50 ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ (%) Στην πρώτη επίσκεψη, κατάλληλη φαρµακευτική αγωγή σε κάθε επίπεδο σοβαρότητας σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD, βρέθηκε στο 40% όλων των ασθενών (διάγραµµα 2). Τα ποσοστά των ασθενών στα στάδια I, II, III και IV ήταν 14%, 19,5%, 4,5% και 2% αντίστοιχα (διάγραµµα 2). ιάγραµµα 2. Κατάλληλη φαρµακευτική αγωγή σε κάθε στάδιο σοβαρότητας της ΧΑΠ σύµφωνα µε τις οδηγίες κατά GOLD στην πρώτη επίσκεψη ΠΟΣΟΣΤΟ (%) ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 50 40 20 10 Τα ποσοστά των ασθενών µε φαρµακευτική αγωγή που συµφωνεί µε αυτή που προτείνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες στην πρώτη αλλά και στις επισκέψεις επανελέγχου φαίνεται στο διάγραµµα 4. Στην πρώτη επίσκεψη έγινε προσαρµογή της φαρµακευτικής αγωγής στο στάδιο βαρύτητας της νόσου σύµφωνα µε τις οδηγίες κατά GOLD. Στη διάρκεια της πρώτης και της δεύτερης επίσκεψης επανελέγχου παρατηρήθηκε µείωση του σταδίου της νόσου κατά 25,2% και 25,7% αντίστοιχα. Η µελέτη του διαγράµµατος δείχνει µία µείωση του ποσοστού των ασθενών στα στάδια III και IV στις επισκέψεις επανελέγχου συγκριτικά µε την πρώτη επίσκεψη. Το αντίθετο αποτέλεσµα παρατηρείται στα στάδια Ι και ΙΙ της νόσου, όπου παρατηρείται αύξηση του ποσοστού των ασθενών στις επισκέψεις επανελέγχου σε σχέση µε την πρώτη επίσκεψη. ιάγραµµα 4. Αλλαγές στο στάδιο σοβαρότητας της ΧΑΠ µετά από προσαρµογή της φαρµακευτικής αγωγής στα στάδια της νόσου, σύµφωνα µε τις οδηγίες κατά GOLD, στην πρώτη και στις επισκέψεις επανελέγχου. 0 ΣΥΝΟΛΟ ΣΤΑ ΙΟ Ι ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ ΣΤΑ ΙΟ IV ΣΤΑ ΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΧΑΠ Όπως φαίνεται στο διάγραµµα 3, στη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης το 40% των ασθενών λάµβανε την κατάλληλη αγωγή ενώ το 26% λάµβανε αγωγή που δεν ήταν σύµφωνη µε το στάδιο της σοβαρότητας της νόσου κατά GOLD. Πρώτη διάγνωση ΧΑΠ έγινε στο 34% (68 ασθενείς) των ασθενών. Κατά συνέπεια αυτοί οι ασθενείς δεν λάµβαναν καµία φαρµακευτική αγωγή για τη νόσο. ΠΟΣΟΣΤΟ (%) ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝΑ ΣΤΑ ΙΟ ΚΑΙ ΑΝΑ ΕΠΙΣΚΕΨΗ 70 60 50 40 20 10 0 ΠΡΩΤΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ 1Η ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΥ 2Η ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΥ ΣΤΑ ΙΟ Ι ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ ΣΤΑ ΙΟ IV ΣΤΑ ΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΧΑΠ 31

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα µελέτη έδειξε ότι οι γιατροί της ΠΦΥ δεν αντιµετωπίζουν τους ασθενείς µε ΧΑΠ σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες της παγκόσµιας πρωτοβουλίας για τη ΧΑΠ (GOLD). Περισσότεροι από τους µισούς ασθενείς λαµβάνουν ακατάλληλη ή καθόλου φαρµακευτική αγωγή. Μετά την προσαρµογή της θεραπείας στο αντίστοιχο στάδιο βαρύτητας της νόσου κατά GOLD, παρατηρήθηκε µείωση του σταδίου της ΧΑΠ κατά τη διάρκεια των επισκέψεων επανελέγχου. Επιπρόσθετα οι περισσότεροι (81%) ασθενείς µε ΧΑΠ είναι καπνιστές και οι περισσότεροι (περίπου 67%) από αυτούς είναι βαρείς καπνιστές. Αυτό δείχνει ότι η πλειοψηφία των ασθενών µε ΧΑΠ δεν είναι αποδέκτης συµβουλευτικής ή φαρµακολογικής παρέµβασης για τη διακοπή του καπνίσµατος. Ένα ποσοστό των ασθενών λάµβανε αγωγή που δεν ήταν σύµφωνη µε το στάδιο βαρύτητας της νόσου κατά τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες (7, 10). Οι Pena και συνεργάτες αναφέρουν ότι µόνο το 49,3% των ασθενών µε σοβαρή ΧΑΠ, το 11,8% των ασθενών µέτρια ΧΑΠ και 10% µε ήπια ΧΑΠ λαµβάνουν κάποιου είδους αγωγή για τη νόσο (11). Επιπρόσθετα οι Takahashi και συνεργάτες µελέτησαν την αναγνώριση και την αντιµετώπιση της ΧΑΠ στις δοµές της ΠΦΥ και αναφέρουν υποθεραπεία των ασθενών µε ΧΑΠ, αφού το 31% των ασθενών µε µέτρια και σοβαρή νόσο δεν λαµβάνει καµία αγωγή για τη νόσο (12). Η παρούσα µελέτη δείχνει ότι η αντιµετώπιση της ΧΑΠ από τους γιατρούς της ΠΦΥ δεν είναι σε πλήρη συµφωνία µε τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD. Σε ποσοστό 26% των ασθενών παρατηρήθηκε διαφωνία στη φαρµακευτική αγωγή που συνταγογραφείται από τους γιατρούς της ΠΦΥ σε σχέση µε αυτό που προτείνεται από την GOLD. Εκτός από αυτό, σηµαντικό ποσοστό των ασθενών (34%) δεν λάµβανε καθόλου φαρµακευτική αγωγή γιατί δεν γνώριζε ότι πάσχει από ΧΑΠ. Η αντιµετώπιση της ΧΑΠ εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και χαρακτηρίζεται από σταδιακή αύξηση της θεραπείας σύµφωνα µε τα στάδια βαρύτητας (8, 9). Όπως φάνηκε στην έρευνα, υπήρξε µείωση του σταδίου κατά GOLD σε περίπου 25% των ασθενών, µετά την προσαρµογή της θεραπείας στο στάδιο βαρύτητας της νόσου. Όταν οι γιατροί της ΠΦΥ ακολούθησαν τις κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν τη θεραπεία παρατηρήθηκε βελτίωση του FEV 1 που οδήγησε σε µείωση του σταδίου στους ασθενείς µε ΧΑΠ. Η διάγνωση της ΧΑΠ βασίζεται σε τυπικό ιστορικό επίµονων και προοδευτικών συµπτωµάτων του αναπνευστικού και στην ύπαρξη παραγόντων κινδύνου (µε σηµαντικότερο το κάπνισµα). Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται µε τη σπιροµέτρηση (13%). Ένα σηµαντικό χαρακτηριστικό της ΧΑΠ είναι ότι πολλοί ασθενείς δεν γνωρίζουν ότι έχουν ΧΑΠ. Οι ασθενείς στα αρχικά στάδια της νόσου συχνά αγνοούν τα συµπτώµατα του αναπνευστικού και δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια (14). Οι οδηγίες της GOLD δίνουν έµφαση στην πρώιµη διάγνωση της νόσου, ακόµη και σε προκλινικό στάδιο. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η σπιροµέτρηση είναι το «gold standard» για τη διάγνωση της ΧΑΠ (15,16). Στην 32 παρούσα µελέτη µε τη χρήση ενός απλού φορητού σπιρόµετρου, που µπορεί να υπολογίσει µόνο τέσσερις (FEV 1, FVC, FEV 1 /FVC και PEF) παραµέτρους του λειτουργικού ελέγχου της αναπνοής έγινε πρώτη διάγνωση ΧΑΠ σε 68 ασθενείς. Έχει βρεθεί ότι η ΧΑΠ υποδιαγιγνώσκεται σε µεγάλο βαθµό στις δοµές της ΠΦΥ (17). Η πλειοψηφία των ασθενών µε ΧΑΠ πρώτα θα συµβουλευτεί ένα γιατρό της ΠΦΥ και η πρόσβαση σε καλής ποιότητας σπιροµέτρηση βελτιώνει σηµαντικά την πρώιµη διάγνωση της ΧΑΠ στις δοµές της ΠΦΥ (18). Οι επαγγελµατίες υγείας που εµπλέκονται στη διάγνωση και στην αντιµετώπιση της ΧΑΠ πρέπει να έχουν πρόσβαση σε σπιροµέτρηση γιατί έτσι αυξάνεται η πιθανότητα διάγνωσης της νόσου. Αν και τα χαρακτηριστικά των σπιρόµετρων βελτιώθηκαν πολύ, τελικά µόνο µικρός αριθµός γιατρών της ΠΦΥ, στις περισσότερες χώρες, τα χρησιµοποίησε για τον έλεγχο ασθενών υψηλού κινδύνου. Για τη αντιµετώπιση της κατάστασης, πρόσφατες µελέτες, προτείνουν την πρόσβαση των γιατρών ΠΦΥ σε υψηλής ποιότητας σπιροµετρήσεις για ασθενείς υψηλού κινδύνου, στην άσκηση της καθηµερινής κλινικής πρακτικής (19). Συνοπτικά η παρούσα µελέτη δείχνει ότι σε σηµαντικό βαθµό, η αντιµετώπιση των ασθενών µε ΧΑΠ στην ΠΦΥ δεν γίνεται σύµφωνα µε τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD. Παρόλα αυτά η σταδιοποίηση της βαρύτητας της νόσου και η προσαρµογή της θεραπείας αντίστοιχα, βελτιώνει το στάδιο κατά τη διάρκεια των επισκέψεων επανελέγχου µέχρι και έξι µήνες µετά την πρώτη επίσκεψη. Καλύτερη διάδοση των κατευθυντήριων οδηγιών για τη ΧΑΠ στους γιατρούς της ΠΦΥ θα βελτιώσει την αντιµετώπιση των ασθενών. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1 Petty TL, Weinmann GG. Building a national strategy for the prevention and management of and research in chronic obstructive pulmonary disease. National Heart, Lung, and Blood Institute workshop summary. JAMA 1997; 277: 246-253. 2 Kleinman LC, Kosecoff J, Dubois RW, Brook RH. The medical appropriateness of tympanostomy tubes proposed for children younger than 16 years in the United States. JAMA 1994; 271: 1250-1255. 3 Leape LI, Park RE, Solomon DH, Chassin MRKosecoff J, Brook RH. Does inappropriate use explain small-area variations in the use of health care services? JAMA 1990; 263: 669-672. 4 Minas M, Dimitropoulos K, Pastaka Ch, Papadopoulos D, Markoulis N, Gourgoulianis KI. Global initiative for chronic obstructive lung disease for chronic obstructive pulmonary disease: GOLD opportunity for lung disorders. Prev Med 2005; 40: 274-277.

5 British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52(Suppl 5): S1-S28. 6 National Institutes of Health. Global initiative for chronic obstructive lung disease. NHLBI/WHO Workshop Report; April 2001 (Updated 2003). 7 Trakada G, Spiropoulos K. Chronic obstructive pulmonary disease management among primary healthcare physicians. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 201-204. 8 Fabbri LM, Hurd SS, for the GOLD Scientific Committee. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2003 update. Eur Respir J 2003; 22: 1-2. 9 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Update 2007 (www.goldcopd.com) 10 Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Segu JL. [Treatment of chronic bronchitis and chronic pulmonary obs disease in primary care]. Arch Bronconeumol 1999; 35: 173-178. 11 Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBRPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118: 981-989. 12 Takahashi T, Ichinose M, Inoue H, Shiroto K, Hattori T, Takishima T. Underdiagnosis and undertreatment of COPD in primary care settings. Respirology 2003; 8: 504-508. 13 Calverley PM, Walker P. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2003; 362: 1053-1061. 14 Van den Boom G, Rutten-Van Molken MP, Tirimanna PR, Van Schay Folgering H, Van Weel C. The association between health-related quality of life and medical consultation for respiratory symptoms: results of the DIMCA program. Eur Respir J 1998; 11: 67-72. 15 U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Global initiative for chronic obstructive lung disease: pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. NIH Publication No. 2701B, 2001. Available at: http://www.goldcopd.com. Updated 2005. 16 Calverley PM. COPD: early detection and intervention. Chest 2000: 117(suppl): 365S-371S. 17 Voelkel NF. Raising awareness of COPD in primary care. Chest 2000; 117: 372-375. 18 Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice. The DIDASCO study. Chest 2004; 125: 1394-1399. 19 Enright P. Provide GPs with spirometry, not spirometers. Thorax 2008; 63: 387-388. 33