ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 5 Στρογγύλη πνευμονία Κλεισαρχάκη Αγγελική Βαλερή Ροζαλία Εισαγωγή H στρογγύλη πνευμονία είναι μια σχετικά σπάνια απεικονιστική μορφή στα παιδιά, που στην ακτινογραφία θώρακος εμφανίζεται ως στρόγγυλη σκίαση στον πνεύμονα με σαφή όρια και με πιθανή απουσία χαρακτηριστικών τυπικών φλεγμονωδών στοιχείων λοίμωξης (αεροβρογχόγραμμα). Η αναγνώριση της οντότητας αυτής είναι σημαντική για τον παιδίατρο, γιατί η κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή οδηγεί σε πλήρη ίαση και περιορίζει περιττούς χειρισμούς. Σκοπός της παρουσίασης του περιστατικού είναι να τονίσουμε την κλινική συμπτωματολογία της ήπιας και εύκολα αντιμετωπίσιμης θεραπευτικά αυτής της λοίμωξης, που υποδύεται ακτινολογικά την εικόνα πρωτοπαθών ή μεταστατικών όγκων ή συμπαγών κύστεων των πνευμόνων και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην διαφορική διάγνωση. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι ηλικίας 5,5 χρονών προσήλθε στα Ε.Ι. της Α Π/Δ λόγω υψηλού πυρετού (θmax: 39,5) και παραγωγικό βήχα τα οποία παρουσίασε μια μέρα πριν την εισαγωγή του στην κλινική. Αναφέρθηκε από την μητέρα προοδευτική επιδείνωση της κλινικής του κατάστασης (επιμονή πυρετού, επίταση βήχα και έναρξη δύσπνοιας). Κατά την κλινική εξέταση το παιδί παρουσίαζε ωχρότητα προσώπου, όψη μετρίως πάσχοντος, ήπια αναπνευστική δυσχέρεια (50 αναπνοές/min, σφύξεις 130/min). Στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκε ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος δεξιά και υγροί ρόγχοι στο δεξιό κάτω πνευμονικό πεδίο.
ΚΛΕΙΣΑΡΧΑΚΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε WBC: 24000 [NEU: 73%, LYMP: 15%], Hb: 11,6gr/dl, PLT: 310000, ΤΚΕ: 75, CRP: (+), προκαλσιτονίνη: 3ng (φ.τ. <1 ng), βιοχημικός έλεγxος: κ.φ., αντιγόνο πνευμονιόκοκκου στα ούρα: θετικό. Η ακτινογραφία θώρακος έ- δειξε στρόγγυλη σκίαση (ΔΕ) παρακαρδιακά που ασαφοποιεί το ΔΕ καρδιακό χείλος με απουσία αεροβρογχογράμματος (εικ.1). Με την υπόννοια μικροβιακής πνευμονίας χορηγήθηκε στον ασθενή κεφουροξίμη Ε.Φ. (150mg/kg). Λόγω της στρόγγυλης σκίασης του πνεύμονα χωρίς παρουσία αεροβρογχογράμματος ο έλεγχος επεκτάθηκε για τον αποκλεισμό υποκείμενης κακοήθειας. Η C.T. θώρακος απέκλεισε την κακοήθεια και επιβεβαίωσε την πνευμονική προέλευση φλεγμονώδους αιτιολογίας της στρόγγυλης βλάβης (εικ.2). Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος: U/S κοιλιάς, ανοσολογικός έλεγχος, το VMA, η a-fp και η β-hcg ήταν φυσιολογικός. Από την δεύτερη ημέρα νοσηλείας είχαμε σαφή κλινική βελτίωση, με πτώση του πυρετού και βελτίωση των ακροαστικών ευρημάτων και η ακτινογραφία θώρακα που έγινε την έβδομη μέρα νοσηλείας έδειξε πλήρη αποκατάσταση της στρόγγυλης μάζας του πνεύμονα (εικ.3). Εικόνα 1. Aκτινογραφία θώρακα. Παρατηρείται στρόγγυλη σκίαση (ΔΕ) παρακαρδιακά που ασαφοποιεί το ΔΕ καρδιακό χείλος με απουσία αεροβρογχογράμματος. Συζήτηση Η οξεία πνευμονία στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει σφαιρικές πυκνώσεις στην ακτινογραφία θώρακα. Οι μικροοργανισμοί οι οποίοι έχουν την τάση να σχηματίζουν στρόγγυλες σκιάσεις στην ακτινογραφία θώρακα είναι η Klemsiella της πνευμονίας, το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, ο σταφυλόκοκκος και ο πνευμονιόκοκκος. 34
ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Εικόνα 2. Αξονική τομογραφία θώρακα. Αποκλεισμός κακοήθειας, επιβεβαίωση φλεγμονώδους αιτιολογίας της στρόγγυλης βλάβης. Εικόνα 3. Ακτινογραφία θώρακα την 7 η ημέρα νοσηλείας: πλήρη αποκατάσταση της στρόγγυλης μάζας του πνεύμονα. 35
ΚΛΕΙΣΑΡΧΑΚΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, ΒΑΛΕΡΗ ΡΟΖΑΛΙΑ Η στρόγγυλη πνευμονία είναι σχεδόν πάντα μικροβιακής αιτιολογίας και το συχνότερο είναι ο πνευμονιόκοκκος. Παρατηρείται συνήθως σε μικρά παιδιά κάτω των 8 ετών. Κλινικά εκδηλώνεται σαν μια οξεία εμπύρετη νόσο του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος με ομαλή πορεία και καλή έκβαση. Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι ενδεικτικός μικροβιακής λοίμωξης (λευκοκυττάρωση, πολυμορφοπυρήνωση, αύξηση ΤΚΕ, CRP και προκαλσιτονίνης). Tο ιδιαίτερο ενδιαφέρον της στρόγγυλης σκίασης του πνεύμονα είναι ότι μιμείται όγκους πνευμονικού παρεγχύματος ή μεσοθωρακίου. Τα ακτινολογικά ευρήματα της στρόγγυλης πνευμονίας συνιστάται σε σφαιρικές βλάβες, καλώς περιγεγραμμένες, με σαφή ό- ρια. Οι πυκνώσεις είναι σχεδόν πάντα οπίσθιες και συνήθως εντοπίζονται στο κατώτερο λοβό. Η οπίσθια εντόπιση οφείλεται κυρίως στην ύπτια θέση που κοιμούνται τα παιδιά. Η διαφορική διάγνωση της στρόγγυλης πνευμονίας θα πρέπει να γίνει από άλλες εξεργασίες που απεικονίζονται ως στρόγγυλη πνευμονική σκίαση όπως είναι: α)όγκοι πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί όγκοι των πνευμόνων, β) οι μάζες μεσοθωρακίου, γ) οι συμπαγείς κύστεις, δ) η Tb αδενίτιδα (πυλαία), ε) φλεγμονές ή νεοπλάσματα σπονδύλων που υποδύονται παρεγχυματική λοίμωξη, ζ) το πνευμονικό απόλυμα και η) η συγγενή κυστική αδενωματώδη δυσπλασία των πνευμόνων και άλλες σπανιότερες παθολογικές καταστάσεις. Μετά το 8ο χρόνο της ζωής η στρόγγυλη πνευμονία είναι α- συνήθης, πιθανώς λόγω της πλήρους ανάπτυξης των οδών αερισμού (πόροι Kohr, καναλιά Lampert). Στρόγγυλη πνευμονία σε μεγαλύτερο παιδί ή ενήλικα υποδηλώνει ανεπαρκή απάντηση ξενιστού (ανοσοανεπάρκεια) ή άτυπους οργανισμούς (μύκητες). Στην περίπτωση που περιγράφουμε η στρόγγυλη σκίαση του πνεύμονα αποδόθηκε σε μικροβιακή λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (στρόγγυλη πνευμονία) και έτσι αντιμετωπίσθηκε. Η κλινική και ακτινολογική αποκατάσταση του παιδιού σε σύντομο χρονικό διάστημα επιβεβαίωσαν τη μικροβιακή προέλευση της στρόγγυλης σκίασης του πνεύμονα. Συμπέρασμα Η ταυτοποίηση της στρόγγυλης πνευμονίας σαν μια ιδιαίτερη μορφή πνευμονίας βοηθάει σημαντικά στην διαφορική διάγνωση της στρόγγυλης σκίασης του πνεύμονα και προφυλάσσει τον μικρό ασθενή από περιττές απεικονιστικές εξετάσεις. 36
ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Βιβλιογραφία 1. Camargos P, Ferreira C: On round pneumonia in children ( letter). Pediatr. Pulmonol 1995;20:194-5 2. Swischuk LE, Hayden GK.Viral vs bacterial pulmonary infections in children (is roentgenografic differentiation possible?). Pediatr Radiol 1986;16:278-284 3. Juhn JH. Essential of radiologic imaging Philadelphia.JB Lippincott,1993 4. Soubani AD, Epstein SK. Life threatening round pneumonia Am J Emerg Med 1996;14:189-91 37