Αλλεργία σε φυστίκι και ξηρούς καρπούς

Αλλεργία σε φυστίκι και ξηρούς καρπούς ή αλλιώς η καθημερινότητα των αλλεργικών παιδιών4 Παπαδόπουλος Μάριος - 20 Ιουνίου 2015 1

Εισαγωγή4 Η αλλεργία στο αράπικο φυστίκι (που στη πραγματικότητα ανήκει στα όσπρια) και στους ξηρούς καρπούς είναι από τα συχνότερα αίτια σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων στο πλαίσιο τροφικής αλλεργίας. Παρατηρείται μία σχεδόν επιδημική αύξηση της αλλεργίας στο φυστίκι και στους ξηρούς καρπούς τα τελευταία χρόνια στο δυστικό κόσμο. " Ωστόσο η αντιμετώπιση των παιδιών με αλλεργία στους ξηρούς καρπούς παραμένει ουσιαστικά ίδια στοχεύοντας πρωταρχικά στην πρόληψη των αλλεργικών αντιδράσεων μέσω της αποφυγής έκθεσης στα υπεύθυνα αλλεργιογόνα (είτε καταναλώνοντας τους καρπούς είτε μέσω τροφών που περιέχουν φυστίκι και ξηρούς καρπούς). Απαραίτητο βέβαιο κομμάτι στην διαχείριση των παιδιών αυτών αποτελεί η αντιμετώπιση της οξείας συμπτωματολογίας που προκύπτει από την κατανάλωση της υπέυθυνης τροφής και επιπλέον η εκπαίδευση παιδιού οικογένειας και σχολείου στην αναγνώριση και αντιμετώπιση της αλλεργικής αντίδρασης (με απαραίτητο το γραπτό σχέδιο δράσης)." " ΌΌσο εύκολα όμως συστήνεται η δίαιτα ελεύθερη φυστικιού και ξηρών καρπών τόσο δύσκολη μπορεί να αποδειχθεί η συμμόρφωση σε αυτή επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής τόσο του παιδιού όσο και της οικογένειας. Η καθημερινότητα της οικογένειας επηρεάζεται όχι μόνο από το άγχος μίας ενδεχόμενης αντίδρασης αλλά και από τον επιπλέον χρόνο και χρήματα που συχνά απαιτείται στην αγορά των διαφόρων τροφίμων που είναι χωρίς πρόσμιξη φυστικιού ή και ξηρών καρπών. " 2

Τα προβλήματα με τις δίαιτες αποφυγής4 Ο αποκλεισμός από τη δίαιτα του παιδιού του φυστικιού και των ξηρών καρπών μπορεί να δημιουργήσει λιγότερα ή περισσότερα προβλήματα που είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων. Η ηλικία του παιδιού, η αλλεργία σε άλλες τροφές (παράδειγμα αποτελούν ασθενείς με αλλεργία σε φυστίκι και σε άλλα όσπρια όπως φακές, ρεβίθια κ.α.), οι διαιτητικές συνήθειες της οικογένειας (χορτοφάγοι), η συνεργασία του σχολείου αποτελούν αντίστοιχα παραδείγματα." Πρακτικά προβλήματα συχνότερα ανακύπτουν από την επιθυμία κατανάλωσης συσκευασμένων τροφίμων που συχνά στην ετικέτα περιγραφής των συστατικών αναφέρεται ως πιθανότητα η πρόσμιξη του προϊόντος δυνητικά με φυστίκι ή και ξηρούς καρπούς. Τα δημητριακά και τα είδη ζαχαροπλαστικής για παράδειγμα φέρουν αντίστοιχες ετικέτες σε ποσοστό που ξεπερνά το 50% των προϊόντων ερμηνεύοντας πολύ καλά τον καθημερινό πονοκέφαλο και το stress της οικογένειας." Μπορούμε να ξεχωρίσουμε το παιδί που θα εμφανίσει την βαριά αλλεργική αντίδραση;4 Η απάντηση είναι πως μάλλον όχι. Παλαιότερα πιστεύαμε ότι τα παιδιά με τροφική αλλεργία που έχουν επίσης άσθμα, ειδικά αν αυτό δεν είναι καλά ελεγχόμενο κινδυνεύουν περισσότερο να εκδηλώσουν βαριά αντίδραση. Μεγαλύτερο κίνδυνο εξάλλου θεωρείται ότι διατρέχουν οι ασθενείς με ιστορικό βαριάς αντίδρασης στο παρελθόν και ακόμα περισσότερο αν η αντίδραση είχε προκληθεί μετά από κατανάλωση πολύ μικρής ποσότητας τροφής." Σήμερα ωστόσο γνωρίζουμε ότι αυτά δεν πρέπει να θεωρούνται δεδομένα. Επιπλέον φαίνεται δυστυχώς, ότι παιδιά χωρίς ιστορικό αντίδρασης στο παρελθόν ή παιδιά με πολύ ήπια συμπτώματα, μπορεί σε επόμενη έκθεση ακόμα και αν δεν αφορά σε κατανάλωση της τροφής αλλά σε έκθεση μέσω του δέρματος ή του αναπνευστικού να εκδηλώσουν βαριά αναφυλακτική αντίδραση." Τα τελευταία χρόνια έχουμε τη δυνατότητα να ξεχωρίσουμε με τη βοήθεια ειδικών εργαστηριακών εξετάσεων κάποιους ασθενείς (με αρχική ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα όπως γύρεις φυτών) όπου η αλλεργία τους στο φυστίκι και στους ξηρούς καρπούς είναι πολύ ήπια ή δεν υπάρχει καθόλου. Αυτό ερμηνεύεται στο πλαίσιο μιας διασταυρούμενης αντίδρασης ανάμεσα σε αλλεργιογόνα γύρεων και του φυστικιού που μοιάζουν μεταξύ τους. Αφορά δηλαδή σε εργαστηριακό εύρημα (ευαισθητοποίηση) και όχι σε αλλεργία." Δυστυχώς όμως αυτό το καλό σενάριο είναι συχνότερο στους ενήλικες και όχι στα παιδιά όπως επίσης στους κατοίκους της Βόρειας Ευρώπης και λιγότερο στους κατοίκους της 3

λεκάνης της Μεσογείου όπου φαίνεται να έχουν με περισσότερες πιθανότητες για πραγματική τροφική αλλεργία." Η δυσκολία από τη χρήση των όρων στις ετικέτες των προϊόντων4 Το καθημερινό πρόβλημα των ασθενών με αλλεργία στο φυστίκι ή και στους ξηρούς καρπούς (και των οικογενειών τους) δεν αφορά τόσο την αποφυγή των φανερών αλλεργιογόνων αλλά " εκείνων που δυνητικά εμπεριέχονται σε τροφές συσκευασμένες και μη. Οι προσπάθειες αναγραφής του φυστικιού ή και των ξηρών καρπών ως συστατικά ή πρόσμιξη στις ετικέτες των συσκευασμένων τροφίμων έχουν αποδώσει καρπούς τα τελευταία χρόνια αλλά υπάρχει ακόμα πολύς δρόμος να διανυθεί. " Υπάρχουν δυσκολίες από τις υπερβολές των κατασκευαστών, από την επιλογή όρων που προκαλούν σύγχυση ενώ υπάρχουν περιστατικά σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων που προκλήθηκαν από κατανάλωση προϊόντων με ετικέτα (με προειδοποίηση και μη) αλλά και χωρίς ετικέτα. " Στο τέλος του κειμένου γίνεται μία προσπάθεια να γίνουν πιο κατανοητοί οι όροι και τα ονόματα που μπορεί να αναγνώσει ο καταναλωτής σε ελληνική και αγγλική γλώσσα." Το πρόβλημα των θετικών αλλεργικών τεστ και της πραγματικής αλλεργίας4 Σημαντικό ποσοστό παιδιών με αλλεργία στο αράπικο φυστίκι έχουν επίσης ευαισθητοποίηση (δηλαδή θετικά δερματικά ή αιματολογικά τεστ) στο σουσάμι ή και σε σπόρους όπως παπαρουνόσπορο με τον τελευταίο να μη αποτελεί παλαιότερα πρόβλημα αλλά με τις αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες των τελευταίων ετών δεν είναι σπάνια η χρησιμοποίηση μεγάλης ποικιλίας σπόρων και μπαχαρικών σε πολλά εστιατόρια. " Ωστόσο αν και γνωρίζουμε ότι παιδιά με αλλεργία στο φυστίκι έχουν με μεγάλη πιθανότητα θετικά αλλεργικά τεστ σε σπόρους και ξηρούς καρπούς (παράδειγμα φουντούκι) δεν είναι ακριβώς γνωστό πόσα από τα παιδιά αυτά θα αντιδράσουν πραγματικά (20-50%) όταν καταναλώσουν τις αντίστοιχες τροφές. Ακόμα πιο ασαφής είναι η εικόνα με συγκεκριμένες τροφές όπως η καρύδα όπου υπάρχουν αναφορές για παιδιά με αλλεργία σε φυστίκι και σε καρύδα ταυτόχρονα. Ταυτόχρονα όμως άλλες μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος εμφάνισης αλλεργικής αντίδρασης στην καρύδα δεν εξαρτάται από την ύπαρξη αλλεργίας στο φυστίκι ή όχι. " Πιο ειδικά για την ομάδα των οσπρίων φαίνεται ότι για τους αλλεργικούς στο φυστίκι υπάρχει πιθανότητα αντίδρασης και σε άλλες τροφές της ίδιας οικογένειας (φασόλια, αρακά φακές ρεβίθια κ.α.). Στις μεσογειακές χώρες το ποσοστό αυτό μπορεί να φτάσει το 20%. " 4

Τελικά να αποφεύγονται όλοι οι ξηροί καρποί;4 Εδώ η απάντηση είναι εξατομικευμένη. Πρέπει να αξιολογούνται πολλοί παράγοντες ταυτόχρονα. ΌΌπως έχει ήδη αναφερθεί τα παιδιά με αλλεργία στο φυστίκι ή και στους ξηρούς καρπούς έχουν σημαντική πιθανότητα να ανέχονται κάποιους καρπούς. " Από εκεί και πέρα βέβαια ξεκινούν τα προβλήματα στη διαχείριση. Πιο αναλυτικά:" - τα παιδιά με θετικά αλλεργικά τεστ (δερματικά ή αιματολογικά) σε ξηρούς καρπούς χωρίς ιστορικό αντίδρασης στο παρελθόν και με εργαστηριακές τιμές που υποδηλώνουν ότι με μεγάλη πιθανότητα θα ανέχονταν τη συγκεκριμένη τροφή θα πρέπει να καταναλώσουν τον ξηρό καρπό μέσα από δοκιμασία πρόκλησης με ιατρική επίβλεψη." - τα παιδιά με αρνητικά τεστ έχουν έστω και μικρή αλλά υπαρκτή πιθανότητα να αντιδράσουν όταν δοκιμάσουν τον συγκεκριμένο ξηρό καρπό, ως εκ τούτου πρέπει να υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες προς τους γονείς" - μικροί ασθενείς με αλλεργία στο φυστίκι που παλαιότερα είτε κατανάλωναν ελεύθερα κάποιο ξηρό καρπό (ή εργαστηριακά υπήρχε απουσία ευαισθητοποίησης), έχουν σημαντική πιθανότητα να εμφανίσουν αλλεργική αντίδραση σε αυτό το καρπό στο μέλλον" - και για να γίνει ακόμα πιο ασαφές δεν είναι ξεκάθαρο αν η αποφυγή τροφών που ανέχεται το παιδί προστατεύει μελλοντικά από την εκδήλωση αλλεργίας στην τροφή αυτή ή αντίθετα όπως πιστεύουμε τελευταία δεν έχει σχέση ή ακόμα χειρότερα αυξάνει τις πιθανότητες εγκατάστασης νέας αλλεργίας" - πολλοί γονείς και δικαιολογημένα φοβούνται ότι η επιλεκτική κατανάλωση μπορεί να δημιουργήσει πιο πολλά προβλήματα από την πλήρη αποχή. Η μικρή ηλικία του παιδιού, η κατανάλωση σε μη ελεγχόμενο περιβάλλον ή με απουσία πρσβασιμότητας σε υπηρεσίες υγείας, η κατανάλωση μη ασφαλών μορφών της τροφής με υψηλό κίνδυνο πρόσμιξης και άλλων καρπών αποτελεί παραδείγματα όπου η αποχή κρίνεται προτιμητέα από την προσεκτική κατανάλωση. Και βέβαια είναι απόλυτα σεβαστή η επιθυμία παιδιού (για τα μεγαλύτερα) και οικογένειας μετά πό πλήρη ενημέρωση για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των δύο επιμέρους προσεγγίσεων." 4 5

Tι γίνεται όταν η ετικέτα γράφει: μπορεί να περιέχει ίχνη ξηρών καρπών;4 Στην Ευρωπαϊκή ΈΈνωση το φυστίκι και οι ξηροί καρποί περιλαμβάνονται στη λίστα των τροφών που οι κατασκευαστές θα πρέπει να αναγράφουν την ύπαρξη τους στην ετικέτα ενημέρωσης του καταναλωτή για τα συστατικά που περιέχει η συσκευασία του προϊόντος πριν το άνοιγμα της." Παλαιότερα οι μελέτες είχαν δείξει την απογοητευτική εικόνα ότι η πιθανότητα πρόσμιξης των συσκευασμένων τροφών με φυστίκι ή και ξηρούς καρπούς ήταν ίδια ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι προειδοποίησης στην ετικέτα από τον κατασκευαστή. Τα τελευταία χρόνια φαίνεται όμως ότι η κατάσταση άλλαξε και τα προϊόντα όπου στην ετικέτα δεν αναγράφεται προειδοποίηση πρόσμιξης φαίνεται να είναι ασφαλή." Από την άλλη πλευρά όταν στην ετικέτα αναγράφεται προειδοποίηση δεν μπορεί κάποιος με σιγουριά να συμπεράνει μέσα από την διατύπωση ( μπορεί να περιέχει ίχνη ξηρών καρπών, ή παραγωγή από μονάδα που χρησιμοποιεί ξηρούς καρπούς κ.α.) την πραγματική ποσότητα της πρόσμιξης." Προσπάθειες υπολογισμού της μικρότερης ποσότητας από φυστίκι ή και ξηρούς καρπούς που σε επίπεδο πληθυσμού θα προκαλούσαν αντίδραση σε ένα συγκεκριμένο ποσοστό αλλεργικών ατόμων φαίνεται ότι θα βοηθήσουν ώστε να μειωθεί ο αριθμός των τροφών που φέρουν ετικέτα προειδοποίησης βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής των παιδιών. " Με αυτή τη προσέγγιση φαίνεται ότι στην κατηγορία τροφίμων τύπου σνακ με ετικέτα προειδοποίησης είναι υψηλό το ποσοστό (περίπου 25% αυτών) όπου η ποσότητα πρόσμιξης είναι ικανή να προκαλέσει συμπτώματα. " Αντίθετα στις συσκευασμένες τροφές (όχι σνακ) με ετικέτα προειδοποίησης αλλά που δεν αναφέρεται ως συστατικό ξηρός καρπός η υποτιθέμενη πρόσμιξη φαίνεται να είναι σε ποσότητα που δεν θα προκαλέσει αντίδραση." Αξίζει να τονιστεί ότι συγκρίνοντας το υψηλό ποσοστό ασθενών με τροφική αλλεργία σε ξηρούς καρπούς και φυστίκι που καταναλώνουν συσκευασμένα προϊόντα παρά την αναγραφή για πιθανή ύπαρξη πρόσμιξης με το υπεύθυνο αλλεργιογόνο με το χαμηλό ποσοστό των αλλεργικών αντιδράσεων που προκλήθηκαν από την υιοθέτηση μιας τέτοιας συμπεριφοράς προκύπτει το συμπέρασμα ότι οι οδηγίες θα πρέπει να εξατομικεύονται." 6

Συστάσεις4 Η αντιμετώπιση της τροφικής αλλεργίας παραμένει η αυστηρή αποφυγή της τροφής και η αντιμετώπιση της αντίδρασης όταν ο ασθενής καταναλώσει ή εκτεθεί γενικότερα στο υπεύθυνο αλλεργιογόνο." Η προσπάθεια των τελευταίων ετών να εκπαιδεύσουμε το αμυντικό σύστημα του αλλεργικού παιδιού να ανέχεται την τροφή στην οποία έχει αλλεργία φαίνεται ότι αποδίδει και ήδη εφαρμόζεται για τροφές όπως το γάλα αγελάδας και το αβγό ενώ δημοσιεύονται πολλές εργασίες που αφορούν στη ανοσοθεραπέια από του στόματος σε φυστίκι. Αυτή φαίνεται να είναι η επόμενη ημέρα στην αντιμετώπιση της τροφικής αλλεργίας." Ωστόσο, έως η τακτική αυτή να αποτελεί καθημερινή πρακτική στο αλλεργιολογικό ιατρείο και για το φυστίκι και τους ξηρούς καρπούς αλλά και για τα παιδιά εκείνα που δε θα μπορούσαν να ακολουθήσουν ένα τέτοιο πρωτόκολλο είναι πολύ σημαντικό να υιοθετούμε μία εξατομικευμένη, λογική και χωρίς υπερβολές συμβουλευτική για τη δίατα αποφυγής του παιδιού. " Μία τέτοια λογική προσέγγιση θα ήταν ότι οι περισσότεροι ασθενείς με αλλεργία σε φυστίκι ή και ξηρούς καρπούς (και ειδικά όσοι ήδη καταναλώνουν συσκευασμένα προϊόντα με προειδοποιητική ετικέτα πιθανής πρόσμιξης) να συνεχίσουν να τρώνε προϊόντα μη σνακ με ετικέτα προειδοποίησης για ενδεχόμενη πρόσμιξη (με την προϋπόθεση ότι είναι καλά στην υγεία τους και βρίσκονται σε ελεγχόμενο περιβάλλον)." Επιπλέον φαίνεται ότι οι περισσότεροι γονείς και παιδιά επιθυμούν εφόσον δεν έχουν αλλεργία σε κάποιους ξηρούς καρπούς να μπορούν να τους καταναλώνουν ελεύθερα με προσοχή βέβαια για την ύπαρξη ενδεχόμενης πρόσμιξης με φυστίκι ή άλλο καρπό στα οποία έχουν αλλεργία. " Τελευταία υπενθύμιση αλλά όχι λιγότερο σημαντική είναι η σημασία της εκπαίδευσης όχι μόνο στην αναγνώριση της τροφής που δε πρέπει να καταναλώσει το παιδί αλλά και στην έγκαιρη αναγνώριση της αλλεργικής αντίδρασης και την έγκαιρη εφαρμογή του πλάνου αντιμετώσης της αναφυλαξίας. Τα περισσσότερα περιστατικά με άσχημη κατάληξη στη βιβλιογραφία μετά από κατανάλωση συσκευασμένων προϊόντων με πρόσμιξη σεφυστίκι ή ξηρό καρπό θα είχαν διαφορετική κατάληξη αν υπήρχε η σωστή και έγκαιρη αντιμετώπιση. " 7

Διαβάζοντας σωστά την ετικέτα προϊόντος για παιδί µε αλλεργία στο αράπικο φυστίκι Αποφυγή όλων των προϊόντων που περιέχουν αράπικο φυστίκι ή οποιοδήποτε από αυτά τα συστατικά:" Αλεύρι φυστικιού, μείγμα ξηρών καρπών, τεχνητοί ξηροί καρποί, φυστικοβούτυρο, υδρολυμένη πρωτεΐνη φυστικού, όχι υψηλής επεξεργασίας φυστικέλαιο" Αγγλικοί όροι που υποδηλώνουν παρουσία φυστικιού στην τροφή είναι :" Artificial nuts, Beer nuts, Goobers, Ground nuts, Mixed nuts, Monkey nuts, Mandelonas, Nut meat, Nut pieces, Peanut butter,peanut flour, Peanut protein hydrolysate" Cold pressed, expeller pressed, or extruded peanut oil" Οι ηλιόσποροι συχνά παρασκευάζονται / συσκευάζονται σε μηχανήματα που χρησιμοποιούνται και για αράπικο φυστίκι)" Οι αλλεργικοί στο φυστίκι, κατά κανόνα (όχι πάντα) ανέχονται έλαιο αράπικου φυστικιού." Αράπικο φυστίκι μπορεί (αλλά όχι απαραίτητα), να περιέχεται μερικές φορές στα ακόλουθα:" -Υπάρχουν εθνικές κουζίνες που χρησιμοποιούν συχνότερα αράπικο φυστίκι (African, Asian Chinese, Indian, Indonesian, Thai, and Vietnamese), and Mexican dishes" -Γλυκά και προϊόντα φούρνου (πάστες, δημητριακά, μπισκότα, σοκολάτα, μπάρες δημητριακών, καφές με γεύσεις, marzipan, νουγκατίνα, τηγανίτες, παγωτά)" -Σάλτσες (Chili, Enchilada, Mole)" -Προϊόντα για χορτοφάγους" -Ρολά αβγού" 8

Διαβάζοντας σωστά την ετικέτα προϊόντος για παιδί µε αλλεργία σε ξηρούς καρπούς Αποφυγή όλων των προϊόντων που περιέχουν ξηρούς καρπούς ή οποιοδήποτε από αυτά τα συστατικά:" Αμύγδαλο, φυστίκι αιγίνης, καρύδι, κάσιους, φουντούκι, κάστανο, macademia, pecan" κουκουνάρι (ίσως), καρύδα (ίσως)" τεχνητοί ξηροί καρποί,αμυγδαλωτά, βούτυρα και γάλατα ξηρών καρπών, ζύμη ξηρών καρπών, πραλίνα φυσικά εκχυλίσματα ξηρών καρπών, σάλτσες pesto κ.α." Αγγλικοί όροι που υποδηλώνουν παρουσία ξηρών καρπών στη τροφή " Almond, Artificial nuts, Beechnut, Brazil nut, Butternut, Cashew, Pistachio," Chestnut, Pecan,Walnut, Filbert/hazelnut" Praline, Nut pieces, Nut butters (eg, cashew butter), Nut meal,nut meat, Nut paste (eg, almond paste),natural nut extract (eg, almond, walnut)" Chinquapin, Coconut, Gianduja (a chocolate-nut mixture), Ginkgo nut, Hickory nut" Litchi/lichee/lychee nut, Macadamia nut, Marzipan/almond paste" Nangai nut, Pesto,Pili nut, Shea nut" Pine nut (also referred to as Indian, pignoli, pigñolia, pignon, piñon, and pinyon nut)." Ξηροί καρποί μπορεί να περιέχονται μερικές φορές στα ακόλουθα:" - έλαια, εκχυλίσματα και αποστάγματα ξηρών καρπών" - αλλαντικά (μορταδέλα), δημητριακά και μπάρες δημητριακών, σάλτσες, καφέ με γεύσεις, σοκολάτες, γλυκά, μπισκότα και άλλα προϊόντα φούρνου και ζαχαροπλαστικής, παγωτά." 9