Νευροψυχολογία Η μελέτη των σχέσεων μεταξύ λειτουργίας του εγκεφάλου και ψυχολογικών λειτουργιών. Βασίζεται εν μέρει στην καταγραφή των αλλαγών που υφίστανται στις εκφάνσεις των ψυχολογικών λειτουργιών (καθημερινές συμπεριφορές, σκέψεις, και επίδοση σε πειραματικές και ψυχομετρικές δοκιμασίες) όπως σχετίζονται με την ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα του εγκεφάλου. Σκοπό της έχει: τη μελέτη των εγκεφαλικών μηχανισμών που είναι υπεύθυνοι για αισθητηριακές, κινητικές, γλωσσικές, και άλλες γνωσιακές λειτουργίες, μέσω της: εξέτασης (α) της ανατομίας, και (β) της φυσιολογίας του εγκεφάλου, και (γ) των προϊόντων της εμπλοκής των εν λόγω μηχανισμών.
Η Νευροψυχολογία ως διεπιστημονική προσέγγιση: Ψυχολογία Ανάλυση Ανάλυση των ψυχολογικών λειτουργιών σε οικολογικά έγκυρες συνιστώσες (επιμέρους λειτουργίες και διεργασίες) που επιδέχονται πειραματική ή ψυχομετρική εκτίμηση και μέτρηση. Νευρολογία Εκτίμηση Εκτίμηση / διάγνωση διαταραχών του κ.ν.σ. που προκαλούν διαταραχές σε ψυχολογικές λειτουργίες. Ακτινολογία-Παθολογοανατομία Παθολογοανατομία-Νευροφυσιολογία Απεικόνιση της ανατομίας του εγκεφάλου και της εγκεφαλικής δραστηριότητας που σχετίζεται με την εκτέλεση ψυχολογικών λειτουργιών. 2
Συμπτώματα και σημεία: Σύμπτωμα: οποιαδήποτε απόκλιση από το φυσιολογικό για το άτομο (αρνητικό σύμπτωμα) ή παράδοξη συμπεριφορά ή αίσθηση (θετικό σύμπτωμα), η οποία γίνεται αντιληπτή από το άτομο και μπορεί να θεωρηθεί ενδεικτική νόσου Σημείο: οποιαδήποτε απόκλιση από το φυσιολογικό για το άτομο (αρνητικό σημείο) ή παράδοξη συμπεριφορά ή αίσθηση (θετικό σημείο), η οποία γίνεται αντιληπτή από τον κλινικό (όχι απαραίτητα από το άτομο) και μπορεί να θεωρηθεί ενδεικτική νόσου 3
Μέθοδοι μελέτης των μηχανισμών που ευθύνονται για τις λειτουργίες του λόγου: Μελέτες βλαβών 4
Μέθοδοι μελέτης των μηχανισμών που ευθύνονται για τις λειτουργίες του λόγου: Επεμβατικές τεχνικές Δοκιμασία έγχυσης αμυτάλης 5
Μέθοδοι μελέτης των μηχανισμών που ευθύνονται για τις λειτουργίες του λόγου: Μη επεμβατικές τεχνικές Καταγραφή προκλητών δυναμικών του στελέχους 6
Μέθοδοι μελέτης των μηχανισμών που ευθύνονται για τις λειτουργίες του λόγου: Επεμβατικές τεχνικές Τεχνική ηλεκτρικού ερεθισμού του φλοιού 7
Μέθοδοι μελέτης των μηχανισμών που ευθύνονται για τις λειτουργίες του λόγου: Συνδυασμός Επεμβατικών με Μη επεμβατικές τεχνικές Μαγνητοεγκεφαλογραφία (απεικόνιση μαγνητικών πηγών) Ηλεκτρικός ερεθισμός του φλοιού 8
9
Μέθοδοι μελέτης των μηχανισμών που ευθύνονται για τις λειτουργίες του λόγου: Μη επεμβατικές τεχνικές Μέθοδοι λειτουργικής απεικόνισης του εγκεφάλου 10
11
12
Μέθοδοι μελέτης των μηχανισμών που ευθύνονται για τις λειτουργίες του λόγου: Ανατομική απεικόνιση Μαγνητική Τομογραφία Απεικόνιση συνδετικών δεσμών 13
Περίγραμμα του Μαθήματος (1) Εισαγωγή στην Κλινική Νευροανατομία Παραδείγματα (2) Το οπτικό σύστημα και οι διαταραχές του (αγνωσίες) (3) Το ακουστικό και το κινητικό σύστημα: Λειτουργίες πρόσληψης και εκφοράς του λόγου (4) Διαταραχές πρόσληψης και εκφοράς του γραπτού και προφορικού λόγου: αφασία απραξία του λόγου δυσλεξία (5) Η λειτουργία της μνήμης και οι διαταραχές της (6) Γενικευμένη γνωσιακή έκπτωση: Άνοια (7) Νευρολογικές καταστάσεις που προκαλούν αισθητηριακές, κινητικές διαταραχές, και διαταραχές του λόγου και μνήμης: Χωροκατακτητικές βλάβες Αγγειοεγκεφαλικό επεισόδιο Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Λοιμώξεις του κ.ν.σ. Εκφυλιστικές και απομυελινωτικές καταστάσεις Συστημικά νοσήματα Επιληψία
Η κλινική νευροψυχολογική εκτίμηση συνίσταται στη χρήση δεδομένων από την (πειραματική) νευροψυχολογία, νευρολογία, απεικονιστικές μεθόδους κ.λ.π.,., με σκοπό την: 1. αξιολόγηση αλλαγών ή αναπτυξιακών ελλειμμάτων στις συμπεριφορές που αποτελούν εκφάνσεις ψυχολογικών λειτουργιών (π.χ. Έκπτωση της λειτουργίας της προοπτικής anterograde-- --μνήμης). 2. χαρακτηρισμό παθολογικών ελλειμμάτων (π.χ. αναπτυξιακή δυσλεξία) ή διαταραχών, διάγνωση νευροψυχολογικών συνδρόμων (π.χ. αφασία). 3. αιτολόγησή τους με βάση γνωστή ή υποτιθέμενη νευρολογική νόσο (π.χ. όγκος) ή δυσλειτουργία, ή συστημική νόσο (π.χ. Υποθυρεοειδισμός), ή χαρακτηρισμός τους ως ψυχογενείς (π.χ. ψυχογενής φυγή παροδική καθολική αμνησία). 4. πρόγνωση & εκτίμηση της πορείας της διαταραχής. 5. παραπομπή σε ειδικό για συγκεκριμένο πρόγραμμα αποκατάστασης (π.χ. αφασία κατόπιν αγγειο-εγκεφαλικού εγκεφαλικού επεισοδίου), ή θεραπείας (π.χ. χορήγηση αγωγής με διεγερτικές ουσίες για τον περιοσμό συμπτωμάτων ΔΕΠΥ). 6. παροχή συμβουλών και οδηγιών σε άτομα του περίγυρου του ασθενούς για την καλύτερη αντιμετώπιση της κατάστασής του.
Η Σημασία της Νευροψυχολογικής Αξιολόγησης: Παράδειγμα-- --1 Μιά γυναίκα 60 ετών ξαφνικά εμφανίζει αιμωδία (μούδιασμα) και παραισθησίες (μυρμήγκιασμα) στο αριστερό χέρι, κορμό, και πόδι. Αδυνατεί να εκτελέσει συντονισμένες κινήσεις με τα αριστερά άκρα. Φυσιολογικά τενόντια αντακλαστικά και αισθητικότητα στο πρόσωπο. Τις επόμενες μέρες εμφανίζει καυστικό άλγος στα άκρα (Αρ) και τον κορμό που αντιστέκεται στην αγωγή με μη οπιοειδή αναλγητικά. Επαφή με το δέρμα ενισχύει το αίσθημα καυστικού άλγους. Αξονική τομογραφία δείχνει μικρό έμφρακτο στο οπισθοκοιλιακό σύμπλεγμα του θαλάμου (Δε).
Νευρικοί οδοί εμπλεκόμενοι στο αίσθημα του πόνου Σύνδρομο Θαλαμικού Πόνου
Οργάνωση του ΚΝΣ: Κεντρικό-Περιφερικό Περιφερικό: Αχίαστες ίνες (νευρώνας-δε- τροφοδοτεί σχηματισμό στα Δε) Βλάβη ομόπλευρο έλλειμμα Περιφερικό κινητικό σκέλος = Κατώτερος κινητικός νευρώνας Αισθητικές (κεντρομόλες) ίνες για διακριτική, εν τω βάθει αισθητικότητα, θερμότητα, και πόνο συμπορεύονται. Βλάβη προσβολή όλων των ειδών αισθητικότητας Κεντρικό: Χιασμένες ίνες (νευρώνας-δε- τροφοδοτεί σχηματισμό στα Αρ). Ατελής χιασμός για ακοθστικά ερεθίσματα Βλάβη ομόπλευρο έλλειμμα Κεντρικό κινητικό σκέλος = Ανώτερος κινητικός νευρώνας (φλοιονωτιαία & φλοιοπυρηνική οδός) Αισθητικές ίνες πορεύονται σε ανατομικά διακριτές οδούς που χιάζονται σε διαφορετικό επίπεδο. Λιγότερο διακριτή κατανομή προς το φλοιό. Βλάβη συχνά προσβολή μερικών μόνο ειδών αισθητικότητας
Υποκειμενικό αίσθημα-δυσκολία Άμεση, ταχεία, νωτιο-θαλαμική οδός εντοπισμός, καθορισμός ποιότητας του επώδυνου ερεθίσματος Έμεση βραδεία, νωτιο-δικτυο δικτυο-θαλαμική οδός δυσάρεστη εμπειρία του πόνου Συνιστούν την προσθοπλάγια δεσμίδα Πόνος Φυγόκεντρες οδοί τροποποίησης δραστη- ριότητας ανιουσών ώσεων (από μετωπιαίο λοβό & υποθάλαμο δυσκολία στην αντικειμενική αξιολόγηση
Πόνος: Αιτιολογία Βλάβη ή αλλοίωση δέρματος, οργάνου, άρθρωσης νυγμός, τομή, φλεγμονή φλεγμονή θυλάκου συμπίεση, εφαρμογή ισχαιμία διάταση/θλάση θερμότητας/ψύχους διάταση αγγείων συνδέσμων μυικό σπασμό Συμπίεση νεύρου ή νωτιαίας ρίζας (π.χ.,., νευραλγία τριδύμου, ερπητική νευραλγία) (συνήθως) αγγειακή βλάβη στο στέλεχος ή το θάλαμο Θαλαμικού Πόνου) θάλαμο (Σύνδρομο Μερικώς ψυχογενής: Κατάθλιψη (μείωση στον ουδό αντίληψης του πόνου) Ολικώς ψυχογενής (μαζί μαζί με άλλα ενοχλήματα: Μετατρεπτική Διαταραχή, Σωματοποιητική Διαταραχή, Σωματοειδής διαταραχή πόνου, συχνά με κατάθλιψη). Υπόκριση για διεκδίκηση αποζημίωσης
Γενικά, η διάγνωση απαιτεί απάντηση στα παρακάτω ερωτήματα: Το πρόβλημα είναι νευρολογικό; Π.χ.,., αν και ο πόνος είναι πάντοτε αποτέλεσμα δραστηριότητας του ν. σ., στη συγκεκριμένη περίπτωση σχετίζεται με μια ειδική βλάβη; Το πρόβλημα αφορά στο κεντρικό ή στο περιφερικό ν.σ.; Σε περίπτωση διαπιστωμένης βλάβης του ν.σ.,., η βλάβη είναι πρωτοπαθής (νόσος του Alzheimer) ή δευτεροπαθής (π.χ. υπο- ή υπερ-θυρεοειδισμός θυρεοειδισμός)
Χρησιμότητα της Νευροψυχολογίας στην Κλινική Πράξη Προσδιορισμός της έκτασης και σοβαρότητας συμπεριφορικών ελλειμμάτων και ψυχολογικών καταστάσεων σε σχέση με τον τύπο, θέση, έκταση, και σοβαρότητα νευρολογικής βλάβης ή συγγενούς ανωμαλίας. Σε συνεργασία με ειδικό νευρολόγο ή ψυχίατρο. Εκτίμηση πρόγνωσης και καταλληλότερης θεραπευτικής προσέγγισης. Σε συνεργασία με εργασιοθεραπευτή, λογοθεραπευτή, ειδικό παιδαγωγό, ή/και ψυχοθεραπευτή. Για τον κλινικό ψυχολόγο: δυνατότητα αναγνώρισης οργανικού / νευρολογικού υποστρώματος συμπτωμάτων ή διαταραχής.
Χαρακτηριστικά της Νευροψυχολογικής Εκτίμησης Στοχεύει στη διαφορική εκτίμηση πολλαπλών ψυχολογικών λειτουργιών και ικανοτήτων Περιγραφή πιθανών ελλειμμάτων στα πλαίσια συνδρόμων (συχνά εμφανιζόμενων συμπλεγμάτων από θετικά ή αρνητικά συμπτώματα) Απαιτείται εξατομίκευση στη συγκρότηση της συστοιχίας των ψυχομετρικών δοκιμασιών για τον κάθε ασθενή Ο νευροψυχολόγος θα πρέπει να έχει τις γνώσεις και την εμπειρία που του επιτρέπουν να λειτουργήσει ως συντονιστής της ομάδας ειδικών (γενικού γιατρού, ειδικού νευρολόγου ή ψυχίατρου, λογοθεραπευτή, ειδικού παιδαγωγού, και ψυχοθεραπευτή) και όχι σε επικουρικό ρόλο.
Η Σημασία της Νευροψυχολογικής Αξιολόγησης: Παράδειγμα 2 Νευρολογική νόσος ή μετατρεπτική διαταραχή; Μετά από μια ήπια, ιογενή λοίμωξη ένας 50-χρονος άνδρας με ιστορικό διαταραχής πανικού, παραπονείται για παραισθησίες στα πέλματα και πόνους στην πλάτη και τους μηρούς. Την επόμενη μέρα εμφανίζει μυϊκή αδυναμία στα πόδια που γρήγορα εξαπλώνεται και στα χέρια. Ο ψυχολόγος που τον παρακολουθεί εκείνη την περίοδο επισημαίνει την ψυχική ένταση στην οποία βρίσκεται λόγω προβλημάτων στο χώρο εργασίας, και συστήνει στο οικογενειακό γιατρό χορήγηση χλωροδιαζεποξείδης. Η κατάστασή του όμως χειροτερεύει τις επόμενες 2 ημέρες και μεταφέρεται στα Επείγοντα όπου διαπιστώνεται κατάργηση των τενόντιων αντανακλαστικών, ενώ ο ασθενής αδυνατεί πλέον να βαδίσει χωρίς βοήθεια. Έλεγχος της αισθητικότητας αποκαλύπτει ήπιες μόνο διαταραχές. Ο εργαστηριακός έλεγχος αποκαλύπτει: Μεγάλη συγκέντρωση λευκώματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό Σημαντική, διάχυτη, επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής στα περιφεριφερικά νεύρα και μείωση του ύψους των προκλητών δυναμικών Τίθεται η διάγνωση οξείας φλεγμονώδους απομυελινωτικής πολυριζονευροπάθειας (νόσος Guillain-Barre Barre). Η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται τις επόμενες ημέρες με χορήγηση ανοσοσφαιρίνης.
Διαφορική Διάγνωση: Ψυχογενής αδυναμία: Διατήρηση τενόντιων αντανακλαστικών Φυσιολογικός μυϊκός τόνος Η αναφερόμενη διαταραχή μυϊκής ισχύος συχνά παύει να υπάρχει μετά από απόσπαση της προσοχής. Συχνά, αλλά όχι πάντα, αναφέρονται ψυχικά ενοχλήματα, ή συνυπάρχουν σημεία ενδεικτικά κατάθλιψης. Συμπτώματα χειροτερεύουν παρουσία τρίτων Ασταθή και διακοπτόμενα συμπτώματα Θετική δοκιμασία πτώσης και σημείο Hoover Νευρολογική βλάβη: Διατήρηση τενόντιων αντανακλαστικών και μυϊκού τόνου σε βλάβη αν. κινητικού νευρώνα Αισθητικά και κινητικά σημεία συχνά δεν ακολουθούν την κατανομή ριζών, νεύρων, δερμοτομίων.
Επισκόπηση Νευροανατομίας
Interhemispheric Fissure -hugely deep (down to corpus callosum) -divides brain into 2 hemispheres 27
Sylvian Fissure -hugely deep -mostly horizontal -insula (purple) is buried within it -separates temporal lobe from parietal and frontal lobes Sylvian Fissure 28
Parieto-occipital occipital Fissure and Parieto-occipital fissure (red) -very deep -often Y-shaped from sagittal view, X-shaped in horizontal and coronal views Calcarine sulcus (blue) -contains V1 Calcarine Sulcus Cuneus (pink) -visual areas on medial side above calcarine (lower visual field) Lingual gyrus (yellow) -visual areas on medial side below calcarine and above collateral sulcus (upper visual field) 29
Collateral Sulcus -divides lingual (yellow) and parahippocampal (green) gyri from fusiform gyrus (pink) 30
Cingulate Sulcus -divides cingulate gyrus (turquoise) from precuneus (purple) and paracentral lobule (gold) 31
Central, Postcentral and Central Sulcus (red) -usually freestanding (no intersections) -just anterior to ascending cingulate Postcentral Sulcus (red) -often in two parts (superior and inferior) -often intersects with intraparietal sulcus -marks posterior end of postcentral gyrus (somatosensory strip, purple) Sulci Precentral Sulcus (red) -often in two parts (superior and inferior) -intersects with superior frontal sulcus (Tjunction) -marks anterior end of precentral gyrus (motor strip, yellow) ascending band of the cingulate 32
Intraparietal Sulcus -anterior end usually intersects with inferior postcentral (some texts call inferior postcentral the ascending intraparietal sulcus) -posterior end usually forms a T-junction with the transverse occipital sulcus (just posterior to the parieto-occipital fissure) -IPS divides the superior parietal lobule from the inferior parietal lobule (angular gyrus, gold, and supramarginal gyrus, lime) POF 33
Slice Views inverted omega = hand area of motor cortex 34
Superior and Inferior Temporal Sulci Superior Temporal Sulcus (red) -divides superior temporal gyrus (peach) from middle temporal gyrus (lime) Inferior Temporal Sulcus (blue) -not usually very continuous -divides middle temporal gyrus from inferior temporal gyrus (lavender) 35
Superior and Inferior Frontal Sulci Superior Frontal Sulcus (red) -divides superior frontal gyrus (mocha) from middle frontal gyrus (pink) Inferior Frontal Sulcus (blue) -divides middle frontal gyrus from inferior frontal gyrus (gold) Frontal Eye fields lie at this junction orbital gyrus (green) and frontal pole (gray) also shown 36
Medial Frontal -superior frontal gyrus continues on medial side -frontal pole (gray) and orbital gyrus (green) also shown 37
Σύμπλεγμα του ιπποκάμπου Οδοντωτή έλικα (1) αμώνειο κέρας (2), υπόθεμα (3), παραϊποκάμπεια έλικα (4), οπτική ταινία (7)
Στέλεχος-Κρανιακά νεύρα 1.Glossopharyngeal nerve 2.Vagus nerve 3.Hypoglossal nerve 4.Accessory nerve 5.First cervical spinal nerve 6.Spinal root of accessory nerve
1.Gyrus rectus 2.Superior frontal gyrus 3.Cingulate gyrus 4.Cingulate sulcus 5.Paracentral sulcus 6.Central sulcus 7.Precuneus 8.Cuneus 9.Lingual gyrus 40
1.Frontal pole 2.Temporal pole 3.Olfactory tract & sulcus 4.Orbital gyri 5.Gyrus rectus 6.Inferior temporal sulcus 7.Inferior temporal gyrus 8.Occipitotemporal sulcus 9.Fusiform gyrus 10.Collateral sulcus 41
1.Central sulcus 2.Precentral gyrus 3.Postcentral gyrus 4.Precentral sulcus 5.Postcentral sulcus 6.Middle frontal gyrus 7.Superior frontal gyrus 8.Superior parietal lobule 9.Occipital gyri 10.Longitudinal fissure 42
1.Rostrum of corpus callosum 2.Genu of corpus callosum 3.Body of corpus callosum 4.Splenium of corpus callosum 5.Septum pellucidum 6.Anterior commissure 7.Fornix 8.Hippocampus 9.Cingulate gyrus 43 10.Paraterminal gyrus
Συνδετικές ίνες 1. Οπτικό νεύρο 2. Οπτικό χίασμα 3. Οπτική ταινία 5. Οπτική ακτινοβολία ΒΑ 44-45 45: Περιοχή Broca BA 22 (W): Περιοχή Wernicke 6. Άγκιστρο 7. Τοξοειδής δεσμίδα 7 6
Αιμάτωση του Εγκεφάλου 1 1 6 5 5 1. Πρόσθια εγκεφαλική α. 2. Πρόσθια αναστομωτική α. 3. Εσω καρωτίδα 4. Οπίσθια αναστομωτική α. 5. Μέση εγκεφαλική α. 6. Οπίσθια εγκεφαλική α. 8. Βασική α. 6 1 1
Αιμάτωση του Εγκεφάλου 1 1 6 5 5 1 6 1 46
Αιμάτωση του Εγκεφάλου 1 1 6 5 5 1 6 1 47
Η Σημασία της Νευροψυχολογικής Αξιολόγησης: Παράδειγμα-- --3 Ενας άνδρας 60 ετών με ιστορικό ιδιοπαθούς υπέρτασης ξαφνικά παρουσιάζει αχρωματοψία. Αναφέρει ότι αισθάνεται σα να ζει μέσα σε μια ασπόμαυρη ταινία. Το κόκκινο χρώμα του φαίνεται σα μαύρο, ενώ το μπλέ και το κίτρινο του φαίνονται σαν άσπρο. Η κατάσταση αυτή τον βασανίζει γιατί βλέπει τους γύρω του σαν γκρίζα αγάλματα και προτιμά να τρώει μα κ λειστά μάτια, αφού το φαγητό του φαίνεται σαν ψεύτικο; ως αποτέλεσμα προτιμά να κάθεται στο ημίφως. Η οπτική του οξύτητα παραμένει αναλλοίωτη (αν και ο ίδιος τη θεωρεί μάλλον οξυμένη), καθώς και η ικανότητά του να διαβάζει και να αναγνωρίζει αντικείμενα.
Η Σημασία της Νευροψυχολογικής Αξιολόγησης: Παράδειγμα 3 συν. Η ιατρική εξέταση φανερώνει: ΑΠ 180/110 mm Hg Φυσιολογική οπτική οξύτητα, βυθό του ματιού, και ακέραια οπτικά πεδία Στη δοκιμασία Ishihara δεν κατάφερε να δει κανένα από τους κρυμμένους αριθμούς Μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου έδειξε πολλαπλά έμφρακτα (<5 mm) στη λευκή ουσία (Άμφω)
Το Οπτικό Σύστημα και οι Διαταραχές του (1) Παραδείγματα 4-5 Φυσιολογική Δε Αρ Οπτική νευρίτιδα (φλεγμονώδης) Οπτική νευροπάθεια (τοξική, βιτ. Β, μεταβολική, κληρονομική) Αμφικροταφική ημιανοψία (όγκος υπόφυσης, κρανιοφαρυγ- γίωμα)
Το Οπτικό Σύστημα και οι Διαταραχές του (2) Παραδείγματα 6-8 Ομώνυμη ημιανοψία (Δε) Βλάβη οπτικής ταινίας (Αρ) Δε Αρ Άνω τεταρτοκυκλική ημιανοψία (Αρ) Βλάβη κάτω τμήματος της ακτινοβολίας (Δε) Κάτω τεταρτοκυκλική ημιανοψία (Αρ) Βλάβη άνω τμήματος της ακτινοβολίας (Δε) [Ετερόπλευρες βλάβες]
Το Οπτικό Σύστημα και οι Διαταραχές του (3) Παραδείγματα 9-10 Τοπογραφική οργάνωση των καταλήξεων της γονατοπληκτριαίας οδού. Σκοτώματα Αμφοτερόπλευρη ομώνυμη ημιανοψία με διατήρηση κεντρικής όρασης (μερική βλάβη των ακτινοβολιών ή του πρωτογενούς φλοιού) Με κατάργηση κεντρικής όρασης (φλοιώδης τύφλωση)
Το Οπτικό Σύστημα και οι Διαταραχές του (4) Παράδειγμα 11: «Τυφλή Οραση» Ένας 44-χρονος άνδρας παρουσιάζει ομώνυμη ημιανοψία (Δε) μετά από βλάβη στον αριστερό κροταφικό λοβό σε αυτοκινητιστικό δυστύχημα σε ηλικία 8 ετών. Σημειώνεται διατήρηση της κεντρικής όρασης σε βάθος 3 μοιρών εντός του προσβεβλημμένου οπτικού πεδίου.
Μηχανισμοί του Εγκεφάλου για την Επεξεργασία και Αναγνώριση Οπτικών Ερεθισμάτων: Περιοχές που εμπλέκονται 54
Νευροφυσιολογικές Διεργασίες Κωδικοποίηση οπτικών χαρακτηριστικών Νευρωνική δραστηριότητα ενός ή περισσότερων νευρώνων, κάθε ένας από τους οποίους είναι αφιερωμένος στη σήμανση της παρουσίας ενός και μόνο σύνθετου οπτικού ερεθίσματος Νευρωνική δραστηριότητα ενός ολόκληρου πληθυσμού νευρώνων κάθε ένας από τους οποίους σηματοδοτεί την παρουσία ενός επιμέρους συνθετικού γνωρίσματος (πχ εξωτερικό περίγραμμα) ή τμήματος του ερεθίσματος 55
Νευροφυσιολογικές Διεργασίες Νευρωνική δραστηριότητα ενός ή περισσότερων νευρώνων, κάθε ένας από τους οποίους είναι αφιερωμένος στη σήμανση της παρουσίας ενός και μόνο σύνθετου οπτικού ερεθίσματος (-) Μεγαλύτερη πιθανότητα σφάλματος εξ αιτίας τυχαίας μεταβλητότητας στο χρονικό περίγραμμα δραστηριότητας ενός και μόνο νευρώνα (-) Απαιτεί εξαιρετικά μεγάλο αριθμό κυττάρων για την κωδικοποίηση όλων των οπτικών ερεθισμάτων που έχει δει ή πρόκειται να δει κανείς στη διάρκεια της ζωής του. 56
Νευροφυσιολογικές Διεργασίες Νευρωνική δραστηριότητα ενός ολόκληρου πληθυσμού νευρώνων κάθε ένας από τους οποίους σηματοδοτεί την παρουσία ενός επιμέρους συνθετικού γνωρίσματος (πχ εξωτερικό περίγραμμα) ή τμήματος του ερεθίσματος (+) Το περίγραμμα νευρωνικής σήμανσης ολόκληρου του πληθυσμού λιγότερο επιρρεπές σε σφάλματα (+) Εξ αιτίας της μεγάλης αλληλοεπικάλυψης μεταξύ πληθυσμών, απαιτείται μικρότερος αριθμός νευρώνων για την κωδικοποίηση σχεδόν απεριόριστου αριθμού συνδυασμών οπτικών χαρακτηριστικών 57
Διαταραχές Όρασης και Οπτικής Αντίληψης Ημιανοψία «Τυφλή όραση» Βλάβη στο μάτι, οπτικό νεύρο, οπτική ταινία, οπτική ακτινοβολία, πρωτογενή οπτικό φλοιό. Ολική κατάργηση όρασης σε τμήμα του οπτικού πεδίου Βλάβη στον πρωτογενή οπτικό φλοιό Μερική διατήρηση ικανότητας αντίδρασης σε απλά οπτικά ερεθίσματα στο τυφλό τμήμα του οπτικού πεδίου Οπτική αγνωσία Βλάβη σε τμήμα του συνειρμικού οπτικού φλοιού Συχνά χωρίς διαταραχή οπτικού πεδίου Δυσκολία στην οπτική επεξεργασία ή αναγνώριση ερεθισμάτων ακόμα και στο υγιές τμήμα του οπτικού πεδίου 58
Οπτικές Παραισθήσεις Φωταψίες Κατόπιν μηχανικής πιέσεως του βολβού (παροδική μεταβολή των ηλεκτρικών ιδιοτήτων ενδιάμεσων συνδετικών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς) Στην ημικρανία: παλλόμενες λάμψεις που αρχίζουν στο κέντρο του οπτικού πεδίου και συχνά μετακινούνται προς την περιφέρεια (υπερδιέγερση νευρώνων του πρωτογενούς κυρίως οπτικού φλοιού) 59
Οπτική Αγνωσία Διαταραχή σύνθετων λειτουργιών οπτικής επεξεργασίας κατόπιν εστιακής (ισχαιμικό επεισόδιο, τραύμα, όγκος) ή διάχυτης βλάβης (τοξίκωση, λοίμωξη του κ.ν.σ.,., εκφυλιστική διεργασία) του εγκεφάλου. Ελλειμματική αναγνώριση αντικειμένων: διαταραχή μακρόχρονης μνήμης; 60
Αγνωσία πρόσληψης του σχήματος αντικειμένων: Ατομική περίπτωση ασθενούς (1) Άνδρας 80 ετών με ιστορικό ηλίγγων και παροδικής απώλειας μνήμης (λήθη ημερομηνιών και ονομάτων συχνά μπέρδευε την κόρη του με τη νύφη του) Όταν σηκώθηκε από το κρεβάτι μετά από ολιγοήμερη αδιαθεσία εμφάνισε σειρά συμπτωμάτων: χτυπούσε σε έπιπλα και άλλα εμπόδια μέσα στο σπίτι, δυσκολευόταν να προσανατολιστεί έξω από το δωμάτιό του, και όταν βγήκε στο δρόμο σταματούσε συχνά και κοίταζε γύρω του σα να του φαινόταν όλα καινούργια. Μέσα στο σπίτι δεν μπορούσε αν βρει ακόμα και τα πιο κοινά πράγματα, συνέχεε κάδρα στον τοίχο για ντουλάπια, και μπέρδευε είδη ρουχισμού. Συχνά επίσης συνέχεε την κόρη του με ένα γνωστό του. Η διάρκεια των συμπτωμάτων ήταν 5 μέρες με γρήγορη βελτίωση κατόπιν. 61
Ατομική περίπτωση ασθενούς (1) Εκσεσημασμένη δυσκολία αναγνώρισης αντικειμένων ενώ: Μπορούσε να ζωγραφίσει πολύ απλά αντικείμενα (π.χ.,., ένα τετράγωνο). αλλά με δυσκολία σχεδίαζε από μνήμης και αντέγραφε πιο σύνθετα αντικείμενα (π.χ. ένα παπούτσι) τα οποία άφηνε ημιτελή και μετέπειτα δεν μπορούσε να αναγνωρίσει. Διατήρηση ικανότητας αντιστοίχησης χρωμάτων (ακόμα και λεπτών αποχρώσεων, όπως κόκκινο-πορτοκαλί πορτοκαλί), αλλά αδυναμία αντιστοίχησης ονόματος με χρώμα. Διατήρηση: χωρικής και στερεοσκοπικής αντίληψης ικανότητας διάκρισης πρόσφατα παρουσιασθέντων αντικειμένων από ερεθίσματα στα οποία δεν είχε πρόσφατα εκτεθεί, αλλά αδυναμία αναγνώρισης αυτών των αντικειμένων. ικανότητας γραφής με σοβαρές δυσκολίες στην ανάγνωση (αλεξία χωρίς αγραφία) ικανότητας αναγνώρισης αντικειμένων που ψηλαφούνται ή γίνονται αντιληπτά δια της ακουστικής οδού Δεξιά ημιανοψία με διατήρηση κεντρικής όρασης 62
Παράδειγμα αντιληπτικού ελλείμματος Δυσκολία στην σύγκριση σύνθετων ερεθισμάτων (αργή και κοπιώδης επεξεργασία επιμέρους λεπτομερειών) έλλειμμα στην ικανότητα ολικής πρόσληψης εικόνων ή αντικειμένων 63
Ατομική περίπτωση ασθενούς (2) Συγχέει τη φωτογραφία ενός λευκού τυπωμένου γράμματος σε γαλάζιο φόντο με εικόνα από μια παραλία: προσλαμβάνει το γαλάζιο φόντο σαν τη θάλασσα, το άσπρο χαρτί σαν την αμμουδιά και τα γράμματα σαν τους λουόμενους. 64
Αγνωσία πρόσληψης του σχήματος αντικειμένων Αδυναμία ονομασίας και αναγνώρισης αντικειμένων καθ υπόδειξη και κατανόηση της χρήσης τους Οπτική αφασία Αδυναμία αντιστοίχησης, διάκρισης, και αντιγραφής σύνθετων οπτικών ερεθισμάτων Δεν οφείλεται σε διαταραχή της οπτικής οξύτητας ή ελλείμματα του οπτικού πεδίου (συνήθως υπάρχει άνω τεταρτοκυκλική ανοψία) υπάρχει ημιανοψία, ή Η αναγνώριση αντικειμένων υποβοηθείται από επίδειξη της χρήσης τους. 65
Συνθετική αγνωσία αντικειμένων Αδυναμία ονομασίας και αναγνώρισης αντικειμένων καθ υπόδειξη και κατανόηση της χρήσης του Διατήρηση ικανότητας αντιστοίχησης, διάκρισης, και αντιγραφής σύνθετων οπτικών ερεθισμάτων Δεν οφείλεται σε διαταραχή της οπτικής οξύτητας ή ελλείμματα του οπτικού πεδίου (συνήθως υπάρχει ημιανοψία, ή άνω τεταρτοκυκλική ανοψία) Διατήρηση ικανότητας αναγνώρισης αντικειμένων που ψηλαφούνται ή γίνονται αντιληπτά δια της ακουστικής οδού 66
Συνθετική αγνωσία αντικειμένων Αδυναμία ονομασίας και αναγνώρισης αντικειμένων καθ υπόδειξη και κατανόηση της χρήσης του Οπτική αφασία Διατήρηση ικανότητας αντιστοίχησης, διάκρισης, και αντιγραφής σύνθετων οπτικών ερεθισμάτων ακόμα και όταν παρουσιάζονται για λίγο Αγνωσία πρόσληψης σχήματος (ο ασθενής αντιγράφει αργά, γραμμή προς γραμμή) 67
Συνθετική αγνωσία αντικειμένων Σε αγγειακή βλάβη: Δεξιά οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία αγνωσία αντικειμένων + προσώπων Αριστερή οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία αγνωσία αντικειμένων + αλεξία 68
Αγνωσία αντικειμένων Δεξιότητες που πρέπει να εκτιμηθούν: Οπτική οξύτητα και οπτικό πεδίο Κατανόηση εννοιών: Μπορεί ο ασθενής να περιγράψει τη σημασία και χρήση αντικειμένων τα οποία ονομάζει ο εξεταστής; Αναγνώριση αντικειμένων μέσω ψηλάφησης και ακοής (διατήρηση αισθητηριακών αναπαραστάσεων των αντικειμένων) Διατήρηση λεκτικών αναπαραστάσεων: Φυσιολογική χρήση ονομάτων αντικειμένων στο λόγο (εύρεση λέξεων στον αυθόρμητο λόγο και ονομασία αντικειμένων που του περιγράφονται) Διατήρηση παλαιών οπτικών αναπαραστάσεων: Μπορεί ο ασθενής να σχεδιάσει αντικείμενα από μνήμης; Διαμόρφωση και αποθήκευση νέων οπτικών αναπαραστάσεων: Μπορεί ο ασθενής να αντιγράψει (ή να αντιστοιχήσει) αντικείμενα που βλέπει για λίγο; 69
Άλλες μορφές οπτικής αγνωσίας Επιλεκτική αγνωσία Δυσκολία αναγνώρισης αντικειμένων από συγκεκριμένες κατηγορίες (π.χ. έμβια όντα) Μπορούν να οφείλονται σε διαφορές μεταξύ κατηγοριών στην Οπτική συνθετότητα των μελών τους Οικειότητα για τον ασθενή Πολυαισθητηριακή πρόσληψη / αναπαράσταση των αντικειμένων ;;;; 70
Άλλες μορφές οπτικής αγνωσίας: Προσωποαγνωσία Δυσκολία αναγνώρισης γνωστών ή οικείων προσώπων δια της οπτικής οδού, χωρίς τη χρήση άλλων στοιχείων όπως φωνή, στάση, χαρακτηριστικό ντύσιμο ή «αξεσουάρ» Δυσκολία «μάθησης» καινούργιων προσώπων (π.χ. ιατρικό & νοσηλευτικό προσωπικό) Διατήρηση ικανότητας αναγνώρισης προσώπων από τη φωνή τους, από τυχόν χαρακτηριστική στάση του σώματος, κινήσεις, ή τον τρόπο βαδίσματος Δεν οφείλεται σε διαταραχή της οπτικής οξύτητας ή ελλείμματα του οπτικού πεδίου (αν και συνήθως υπάρχει άνω τεταρτοκυκλική ανοψία) 71
Προσωποαγνωσία Αναγνώριση οικείων ή διάσημων προσώπων Ικανότητα «εκμάθησης» νέων προσώπων Ικανότητα διάκρισης προσώπων Ικανότητα διάκρισης / αναγνώρισης αντικειμένων με μεγάλες ομοιότητες Ικανότητα αναγνώρισης αντικειμένων με συναισθηματική αξία παρόμοια αυτής που σχετίζεται με πρόσωπα Πρόκληση συγκινησιακών αντιδράσεων από οικεία πρόσωπα 72
Προσωποαγνωσία Βλάβη: αγγειογκεφαλικό επεισόδιο, εγκεφαλίτιδα, επιληψία Συνήθως αμφοτερόπλευρη, και συχνότερα στο δεξί από ότι στο αριστερό ημισφαίριο 73
Περίπτωση ασθενούς με αγνωσία Έμφρακτο στην οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία-επιπλοκή σκωληκοειδεκτομής 74
Αμφοτερόπλευρη ανώτερη τεταρτοκυκλική ανοψία Κινούσε το κεφάλι για να φέρι αντικείμενα εντός του ακέραιου τμήματος του οπτικού του πεδίου Επίγνωση ελλειμμάτων Δυσκολεύομαι να αναγνωρίσω πολλά αντικείμενα ιδιαίτερα όταν είναι μόνα τους και γι αυτό στο σπίτι προσπαθώ να έχω πάντα το κάθε τι στην ίδια θέση. Προσωποαγνωσία: Αυτό που με πειράζει περισσότερο από όλα είναι να μην μπορών να αναγνωρίσω ανθρώπους. Ακόμα και τη γυναίκα μου δεν αναγνωρίζω εκτός κι αν μου μιλήσει. Όταν βλέπω ένα πρόσωπο μπορώ να περιγράψω τα μέρη του αλλά δεν μου φαίνεται γνωστό. Δυσκολεύεται επίσης να αναγνωρίσει το δικό του πρόσωπο σε φωτογραφίες 75
AGNOSIA - A CASE STUDY He suffers colour agnosia: I I only see objects in shades of grey. He suffers alexia: Of all my problems, I find that of being reduced to reading so slowly, the most frustrating on an everyday basis. He suffers topographical agnosia: This is another major problem. An extension of my initial problem of not 76
AGNOSIA - A CASE STUDY John s s problems are clearly severe. A A number of experiments have been conducted to try to assess the precise extent of his impairment. John John was firstly given a series of line drawings of common objects and asked to name them. He scored only 40%. He also took an extraordinarily long time to arrive at an answer. He was trying to 77
AGNOSIA - A CASE STUDY Often Often when John misidentifies an object he responded with the name of another object which bore some visual similarity to the target object. The The next slide shows two drawings. The top one he identified as a brush and the bottom one he identified as: A A stand containing three separate pans; the top pan has a design on its lid; the second pan has a slightly smaller diameter 78
79
AGNOSIA - A CASE STUDY In the case of the bottom drawing, John is segmenting it as if there were different objects. He seems unable to unite the components into a unified object. Note, Note, however, that John is not identifying these types of objects semantically (i.e( in category) but is trying to identify them via their features (i.e( by their visual form). 80
AGNOSIA - A CASE STUDY John s s performance on naming real objects was slightly better (67% correct). This difference in performance between drawings and real objects was even present when the two were of the same objects. One One can ask why real objects should be easier to identify. Presumably, this is because real objects provide more information such as accurate size and depth information. 81
AGNOSIA - A CASE STUDY To test John s prosopagnosia,, Humphreys and Riddoch gave him a set of faces to recognise, some of which were famous. He could not recognise any of them. Even Even when the faces were only famous faceshe could not identify them. He thought that Winston Churchill was a woman because he was not wearing a tie. John John was also unable to classify faces. When given faces of royalty and politicians, 82
AGNOSIA - A CASE STUDY Is John s s problem one of naming (i.e. just a profound tip-of of-the-tongue tongue phenomenon)? The The inability to even classify faces into broad categories like royalty and politician suggests that the problem is more than this. John John can perform well when asked to match two photographs of the same object taken from different angles. Presumably, he is using the salient features 83
AGNOSIA - A CASE STUDY Is John suffering from a sensory deficit or from some form of dementia? Evidence Evidence against this is the fact that he can hold his own in discussions and converstions,, can correctly reach for objects,and can shake hands appropriately. John John can give verbal definitions of objects. However, his deficit might still be due to a loss of knowledge about objects as some patients (Beauvois( Beauvois,, 1982) have both visual 84
AGNOSIA - A CASE STUDY To test John s s visual knowledge about objects, he was asked to draw 76 objects from memory. The The next 35mm slide shows that he was more than adequate at performing this task. John John was then given incomplete drawings of objects and asked to fill in the missing bits. He could do this perfectly well provided he could identify the object. 85
AGNOSIA - A CASE STUDY John John can make accurate copies of drawings even when he doesn t t know what it is a drawing of. However, as the next 35mm slide shows, he would even reproduce gaps in a drawing which we would normally not perceive due to the Gestalt principle of closure. Not only this but he tended to exagerate such gaps. 86
AGNOSIA - A CASE STUDY Despite Despite John s s talents at copying drawings he was exceedingly slow at doing them. This is because, in order to complete the task, he had to painstakingly extract each of the features line by line. When When asked to make a copy of a print of St Paul s s Cathedral which hangs in his flat, he could do this extremely accurately (next 35mm slide) but took six hours to complete 87