3η Επιστημονική Διημερίδα «Αιχμές στην Παθολογία», Μάρτιος 2013 Σύγχρονες απόψεις για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου Γεώργιος Π. Καραμανώλης Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο
δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων με φαρμακευτικές εταιρείες
ορισμός χρόνια / υποτροπιάζουσα λειτουργική διαταραχή κοιλιακό άλγος ή δυσφορία μετεωρισμός αλλαγές στις κενώσεις
διάγνωση δεν υπάρχουν ειδικοί βιολογικοί, ακτινολογικοί, ενδοσκοπικοί ή παθοφυσιολογικοί δείκτες και ως εκ τούτου η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά κριτήρια...
διαγνωστική προσέγγιση ασθενείς με συμπτωματολογία IBS ιστορικό κλινική εξέταση εργαστηριακός έλεγχος θετικά ή alarm symptom ενδοσκόπηση CT κοιλίας x-ray... + οργανική νόσος IBS αρνητικά no alarm symptom <50 yr >50 yr colonoscopy διάγνωση IBS θεραπεία με βάση τα συμπτώματα
ALARM SYMPTOMS ευρήματα στην κλινική εξέταση απώλεια βάρους αναιμία αίμα στις κενώσεις νυκτερινή αφύπνιση κληρονομικό ιστορικό καρκίνου ή ΙΦΝΕ
Rome III κριτήρια υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος ή δυσφορία 3 ημέρες/μήνα διάρκεια επεισοδίων: 3 μήνες έναρξη: 6 μήνες πριν τη διάγνωση + 2 ή περισσότερα: ύφεση συμπτωμάτων με κένωση και/ ή έναρξη συμπτωμάτων συνδυάζεται με αλλαγή της συχνότητας των κενώσεων και/ή έναρξη συμπτωμάτων συνδυάζεται με αλλαγή της σύστασης των κοπράνων Longstreth G. Gastro 2006
υπότυποι ΣΕΕ
σύσταση κοπράνων
υπότυποι ΣΕΕ ασθενείς % 100 80 IBS-D 60 IBS-M 40 20 IBS-C 0 Baseline 12 wks 3 mo 6 mo 9 mo 12 mo Drossman et al, Gastroenterology 2005
επιδημιολογία ΣΕΕ η συχνότερη γαστρεντερολογική διαταραχή συχνότητα: 2.5-37% (περίπου στο 10%) συνυπάρχει με άλλες λειτουργικές παθήσεις ηλικία ιατρικής συμβουλής: 30-50 αφορά συνήθως γυναίκες περίοδοι υφέσεων και εξάρσεων
συχνότητα ΣΕΕ στην Ελλάδα ΓΟΠ: 38% 10% 1% 6% λειτουργική δυσπεψία: 48% 8% ΣΕΕ: 21% n = 700 Papatheodoridis GV, Karamanolis DG. SJG 2005
10% IBS 50% ιατρική συμβουλή 6% γαστρεντερολογική συμβουλή
συμπεριφορά ασθενούς παθοφυσιολογία σπλαγχνική υπερευαισθησία κινητικές διαταραχές πόνος διάρροια δυσκοιλιότητα μετεωρισμός ψυχολογικοί παράγοντες
σπλαγχνική υπερευασθησία αίσθημα πόνου όγκος μπαλονιού ml 700 600 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 Ευερέθιστο έντερο Ομάδα ελέγχου Bradette et al, Dig Dis Sci 1994
σπλαγχνική υπερευασθησία ΣΕΕ και PET Silverman et al., 1997
σπλαγχνική υπερευασθησία ΣΕΕ και fmri Mertz et al., 2000
κινητικές διαταραχές χρόνος διόδου εντερικού περιεχομένου 6 p<0.05 ώρες 5 4 3 2 p<0.05 3.3 4.2 5.4 1 0 Ε.Ε. - διάρροια Ομάδα ελέγχου Ε.Ε. - δυσκοιλιότητα Cann et al, Gut 1983
μετεωρισμός και ΣΕΕ 133 Xe ενδονηστιδικά φυσιολογικός ασθενής Salvioli et al, Gastroenterology 2005
ψυχοκοινωνικοί παράγοντες 20% 65% οργανική πάθηση 15% ευερέθιστο έντερο γενικός πληθυσμός IBS, Clinical Perspectives in Gastroenterology 1999
ψυχοκοινωνικοί παράγοντες μείζονα στρεσογόνα γεγονότα προηγούνται της έναρξης ή προκαλούν έξαρση των συμπτωμάτων η παραμονή του στρεσογόνου παράγοντα μειώνει την απάντηση στη θεραπεία 50% των ατόμων με ΣΕΕ αναφέρουν ιστορικό κακοποίησης 27-43% σεξουαλική κακοποίηση (vs. 6% μάρτυρες) 6-26% σωματική ή λεκτική βία (vs. 5%μάρτυρες)
μεταλοιμώδες ΣΕΕ ασθενείς με διαπιστωμένη εντερίτιδα από Salmonella McKendrick et al, J Infect 1994 ασθενείς με διαπιστωμένη βακτηριακή δυσεντερία Neal et al, BMJ 1997 ευερέθιστο έντερο IBS-D >80% καλή πρόγνωση : 77% εξαφάνιση συμπτωμάτων στην 3ετία
ΣΕΕ και σεροτονίνη κινητικοί νευρώνες (σύσπαση) ACh/SP κινητικοί νευρώνες (χάλαση) VIP/NO υποβλεννογόνιος ΕΒΠΝ 5-HT 4 υποδοχείς 5-HT 5-HT εντεροχρωμαφινικά κύτταρα 5-HT 1 υποδοχείς Grider et al., 1998
ΣΕΕ: θεραπευτικές επιλογές φάρμακα ψυχολογικές θεραπείες εναλλακτικές θεραπείες
σχέση ασθενούς - ιατρού ο χρόνος που αφιερώνει ο γιατρός πολύτιμος ενθάρρυνση, καθησυχασμός του ασθενούς επεξήγηση της ασθένειας και διάλυση των φόβων (συνήθως καρκίνου)
ΣΕΕ: κλασικές θεραπείες Κοιλιακό άλγος Σπασμολυτικά Aγχολυτικά, αντικαταθλιπτικά Δυσκοιλιότητα Διάρροια Ίνες Λοπεραμίδη Camilleri M et al. Annals Int Med 1992;116:1001 8
ΣΕΕ: νεότερες θεραπείες αντιχολινεργικά σεροτονεργικά: 3, 4 α2 αδρενεργικοί ψυχολογικοί παράγοντες Πυρήνας πνευμονογαστρικού αντικαταθλιπτικά, SSRIs σεροτονίνηςανταγωνιστές: 3, 4 K- αγωνιστές α2 αδρενεργικοί παράγοντες βακτηριακή υπερανάπτυξη Συμπαθητικά νεύρα Σ2, 3, 4 διαταραχή κινητικότητας αντιβιοτικά διαταραχή αισθητικότητας SSRIs = εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης
σπασμολυτικά αντιχολινεργικά σιμετρόπιο, υοσκίνη χαλαρωτικά λείων μυϊκών ινών τριμεβουτίνη, μεμπεβερίνη ανταγωνιστές Ca πιναβέριο, peppermint oil, octylonium bromide
σπασμολυτικά
διογκωτικά των κοπράνων - ίνες αδιάλυτες δημητριακά, wheat bran μεθυλοκυτταρίνη ανθεκτικό άμυλο (μπανάνα, σπόροι) διαλυτές ψίλλιο guar βελτίωση δυσκοιλιότητας δεν βελτιώνουν συνολικά τα συμπτώματα του ΣΕΕ επιδείνωση μετεωρισμού και πόνου
αντιδιαρροικά λοπεραμίδη μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών πολύ αποτελεσματική στη διάρροια όχι αποτελεσματική στα λοιπά συμπτώματα
ανταγωνιστές ντοπαμίνης δομπεριδόνη, μετοκλοπρομίδη 3 μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών αντικρουόμενα αποτελέσματα 2 μελέτες: Βελτίωση μετεωρισμού / πόνου 1 μελέτη: κανένα αποτέλεσμα
ανταγωνιστές σεροτονίνης 5-ΗΤ 3 ανταγωνιστές (alosetron, cilancetron) μείωση του πόνου και διαρροϊκών κενώσεων συνολική βελτίωση ασθενών με ΣΕΕ δυσκοιλιότητα, ισχαιμική κολίτιδα γυναίκες με ανθεκτικό ΣΕΕ με διάρροια
alosetron % ασθενείς με βελτίωση κοιλιακού άλγους 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * * * * Alosetron Placebo Camilleri et al, 1999 N = 370 Jones et al, 1999 N = 623 Camilleri et al, 2000 N = 647 Lembo et al, 2001 N = 801
cilancetron % ασθενείς με βελτίωση κοιλιακού άλγους 70 60 50 40 30 20 10 0 * * * * Cilansetron Placebo Bradette et al, 2004 N = 792 Coremans et al, 2004 N = 358
αγωνιστές σεροτονίνης 5-ΗΤ 4 αγωνιστές (tegaserod) βελτίωση δυσκοιλιότητας και πόνου συνολική βελτίωση ασθενών με ΣΕΕ κυρίως γυναίκες παροδική και ήπια διάρροια
tegaserod % ασθενείς με βελτίωση κοιλιακού άλγους 50 40 30 20 10 * * * * * * * Tegaserod 6 mg BID Placebo * 0 Müller-Lissner et al, 2001 N = 881 Whorwell et al, 2000 N = 799 Novicki et al, 2002 N = 1519 Kellow et al, 2003 N = 520
αγωνιστές σεροτονίνης Cisapride Tegaserod Prucalopride η Prucalopride έχει 100 φορές μεγαλύτερη συγγένεια με τον υποδοχέα 5-HT 4 που σχετίζεται με την προκινητική δράση, από ότι με τους υπόλοιπους υποδοχείς που μπορεί να επηρεάσουν την ασφάλεια και το ισοζύγιο οφέλουςκινδύνου. De Maeyer JH, et al. NGM2008; 20: 99 112 Tack J, et al APT 2012; 35: 745 767
prucalopride Camilleri et al. NEJ Μ 2008; 358: 2344; Tack et al. Gut 2009; 58: 357; Quigley et al. APT 2009; 29: 315 Camilleri M, et al. Gastroenterology. 2008; 134: A-548.
prucalopride αύξηση >1 βαθμό στην υποκλίμακα ικανοποίησης PAC-QOL Camilleri M, et al. Gastroenterology. 2008; 134: A-548
lubiprostole εκλεκτικός αγωνιστής των τύπου-2 καναλιών CL βελτίωση δυσκοιλιότητας και πόνου συνολική βελτίωση ασθενών με ΣΕΕ προοδευτική βελτίωση μετά το 1 ο μήνα κυρίως γυναίκες διάρροια και ναυτία: 11 % Chey WD, et al. APT 2012; 35: 587
linactotide αγωνιστής της γουανιλικής κυκλάση C βελτίωση δυσκοιλιότητας και πόνου συνολική βελτίωση ασθενών με ΣΕΕ κυρίως γυναίκες διάρροια : 20 % vs. 3% QuIgley EM, et al. APT 2013; 37: 49
αντικαταθλιπτικά amitriptyline, trimipramine, desipramine δόση: υποθεραπευτική της κατάθλιψης χορήγηση πριν την νυκτερινή κατάκλιση βελτίωση του πόνου βελτίωση διάρροιας δεν βελτιώνουν συνολικά τα συμπτώματα του ΣΕΕ τουλάχιστον 4 εβδομάδες για να δράσουν πιθανή εμφάνιση δυσκοιλιότητας
αντικαταθλιπτικά
SSRIs paroxitine, fluoxetine, citalopram βελτίωση του πόνου και μετεωρισμού συνολική βελτίωση των ασθενών αντικρουόμενα αποτελέσματα παρενέργειες: ναυτία, κεφαλαλγία
paroxetine + δίαιτα με ίνες vs. δίαιτα με ίνες vs. ψυχοθεραπεία συνολική βελτίωση όχι βελτίωση πόνου / μετεωρισμού συνολική βελτίωση όχι βελτίωση πόνου / δυσφορίας Tabas, et al, 2004 Creed et al, 2003
flouxitene 40 ασθενείς για 6 εβδομάδες 44 ασθενείς με ΣΕΕ και δυσκοιλιότητα για 12 εβδομάδες δεν επηρεάζει τα συμπτώματα δεν μεταβάλει την αισθητικότητα σε ασθενείς με υπερευαισθησία πόνου αριθμού κενώσεων συμπτωμάτων - πόνος - μετεωρισμός - δυσφορία Kuikan, et al, 2003 Vendahi et al, 2005
citalopram 23 ασθενείς για 3 εβδομάδες citalopram vs. placebo βελτίωση συμπτωμάτων (πόνος, μετεωρισμός) βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής Tack et al, 2006 51 ασθενείς citalopram vs. placebo καμία βελτίωση στα επιμέρους συμπτώματα καμία βελτίωση στην συνολική ποιότητα ζωή Talley et al, 2007
προβιοτικά VSL 3 Lactobacillus, Bifidobacterium infantis βελτίωση του πόνου και μετεωρισμού συνολική βελτίωση των ασθενών δεν επηρεάζει την σύσταση των κοπράνων δόση: 1 κάψουλα/ημέρα για 4 εβδομάδες πολύ καλή ανοχή
αντιβιοτικά 400x2 ριφαξιμίνης 7 ημέρες vs 400x2 ενεργού άνθρακα Di Stefano, APT, 2000
αντιβιοτικά νεομυκίνη, 500 mg x 2 (55 ασθενείς) για 10 ημέρες placebo (56 ασθενείς) για 10 ημέρες p<0.05 p<0.001 Ασθενείς % 60 50 40 30 20 10 0 40,1 44,8 15,1 11 >50% βελτίωση του σκορ >50% βελτίωση κενώσεων Νεομυκίνη Placebo Pimentel et al, AJG 2003
ψυχολογικές θεραπείες θεραπεία συμπεριφοράς αλλαγή συμπεριφοράς σε σχέση με τον πόνο cognitive therapy αναγνώριση μηχανισμών, εκλυτικών παραγόντων πόνου, αυτογνωσία, αποστασιοποίηση «διαπροσωπικές» θεραπείες / ψυχοδυναμικές εστίαση στις προσωπικές σχέσεις, κακοποίηση υπνοθεραπεία
υπνοθεραπεία Gut directed hypnotherapy αυθυποβολή μεταφορές αυτό-ύπνωση με κασέτα 87% απάντηση > 50% βελτίωση των συμπτωμάτων βελτίωση άγχους-κατάθλιψης διάρκεια 5-7 έτη
συμπεράσματα το ΣΕΕ αποτελεί συχνή πάθηση είναι χρόνια κι υποτοπιάζουσα πάθηση η διάγνωση γίνεται κλινικά (διάγνωση αποκλεισμού) εμπλέκει πολλούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία συμπτωματική θεραπεία