Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ - ΚΩΦΩΣΗΣ Κυριαφίνης Γ. 1, Αηδονά Σ. 2, Καραχάλιος Δ. 3, Βιτάλ Β. 1. 1. Ιατρός ΩΡΛ, 2. Λογοπαθολόγος - εκπαιδευτικός, 3. Λογοθεραπευτής - ειδικός παιδαγωγός Κέντρο Κοχλιακών Εμφυτεύσεων Α Πανεπιστημιακής ΩΡΛ Κλινικής, Γ.Π.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η απώλεια της ακοής αποτελεί ένα τεράστιο εμπόδιο για την απόκτηση και τη διατήρηση αποτελεσματικών επικοινωνιακών δεξιοτήτων. Η αντίληψη, η παραγωγή της ομιλίας και ιδιαίτερα στα παιδιά η εκμάθηση της μητρικής γλώσσας εξαρτάται από τη δυνατότητα επεξεργασίας των ακουστικών πληροφοριών. Στους ενήλικες η βαρηκοΐα και περισσότερο η κώφωση επιφέρει κοινωνική απομόνωση, άγχος και μελαγχολία 1. Ο ωτορινολαρυγγολόγος είναι ο μόνος αρμόδιος για την εντόπιση και τη διάγνωση της ακουστικής αναπηρίας και συχνά είναι η πρώτη, εάν όχι η μόνη, πηγή πληροφοριών που έχουν οι γονείς σχετικά με τις διάφορες εκπαιδευτικές επιλογές και μορφές επικοινωνίας που είναι διαθέσιμες για τα παιδιά με ακουστική αναπηρία 2,3. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ Μία άρτια συμβουλευτική προσέγγιση της οικογένειας προϋποθέτει μια άρτια οργανωμένη διεπιστημονική ομάδα με επαγγελματίες διαφόρων ειδικοτήτων. Η συμβουλευτική γονέων μικρών παιδιών με βαρηκοΐα είναι ένα σημαντικό και τεράστιο κεφάλαιο που ξεκινά από τη στιγμή της ανακοίνωσης του αποτελέσματος των διαγνωστικών ακοολογικών εξετάσεων. Ο γονέας θα πρέπει να πάρει αρκετές αποφάσεις. Πριν όμως πάρει τις αποφάσεις θα πρέπει να είναι γνώστης ώστε να είναι ικανός να κρίνει και να δώσει απαντήσεις στα ερωτήματα που εκείνη την στιγμή τον απασχολούν. Η κυριότερη απάντηση που θα πρέπει να δώσει ένας γονέας είναι στο ερώτημα ποιος τρόπος επικοινωνίας είναι καταλληλότερος για το παιδί του. Οι διαφωνίες για τον καλύτερο τρόπο επικοινωνίας και εκπαίδευσης υπάρχουν ήδη από τον δέκατο τέταρτο αιώνα και δυστυχώς δεν υπάρχει καμία μορφή επικοινωνίας που να είναι σωστή για όλα τα παιδιά 2-5. Αυτή η απόφαση πρέπει να ληφθεί σε ατομική βάση καθώς πρέπει να δοθεί προσοχή στα χαρακτηριστικά του παιδιού, δηλαδή στην ηλικία διάγνωσης, στις συνοδές ιδιαιτερότητες και στις μαθησιακές δυσκολίες, στις διαθέσιμες κοινωνικές δυνατότητες, στην προσήλωση της οικογένειας στο παιδί καθώς και στην υπάρχουσα μορφή επικοινωνίας. Έτσι ο γονιός, γνώστης πλέον με τη βοήθεια της διεπιστημονικής ομάδας, θα πρέπει να αποφασίσει ανάμεσα στις διαφορετικές εκπαιδευτικές προσεγγίσεις ποια είναι η καταλληλότερη για το δικό του παιδί, ποιες και αν προσφέρονται στον τόπο κατοικίας τους και τι στόχους έχει η κάθε μία. Ποικίλες εκπαιδευτικές μέθοδοι είναι διαθέσιμες στο άτομο με απώλεια ακοής. Για τη μεγάλη πλειοψηφία των οικογενειών αυτή η σημαντική απόφαση της μεθόδου εκπαίδευσης λαμβάνεται συχνά κατά τη διάρκεια μιας περιόδου συναισθηματικής αναταραχής. Αυτοί οι γονείς βλέπουν τη διάγνωση της απώλειας της ακοής ως απώλεια του ονείρου για ένα φυσιολογικό παιδί. Αν και οι περισσότεροι γονείς θα ήθελαν να πληροφορηθούν για την αντιμετώπιση του προβλήματος, αναφέρουν ότι λίγοι επαγγελματίες προσφέρουν τις ενθαρρυντικές συμβουλές και τις πληροφορίες που χρειάζονται 6. Η έννοια της κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης, κατά τη διάρκεια της οποίας το κεντρικό νευρικό σύστημα παρουσιάζει την μέγιστη πλαστικότητα, είναι κεντρικό θέμα σε οποιαδήποτε συζήτηση για την εκπαίδευση του ατόμου με απώλεια ακοής. Θα πρέπει να μεγιστοποιηθεί η γλωσσική ανάπτυξη ή η χρήση της υπολειπόμενης ακοής μέσα σε ένα σύντομο χρονικό διάστημα. Με την εφαρμογή της ανιχνευτικής εξέτασης της ακοής όλων των νεογνών, άρα τον πρόωρο προσδιορισμό και αντιμετώπιση της βλάβης, παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση στην απόκτηση των επικοινωνιακών
δεξιοτήτων. Τα παιδιά με απώλεια ακοής που διαγνώσκεται πριν τους 6 μήνες ζωής και αντιμετωπίζεται άμεσα έχουν μεγαλύτερη γλωσσική ανάπτυξη, καλύτερο δεκτικό και εκφραστικό λεξιλόγιο και υψηλότερες κοινωνικές - συναισθηματικές πτυχές ανάπτυξης από τα νήπια που διαγνώσκονται αργότερα, ανεξάρτητα από το βαθμό απώλειας ακοής ή τον τρόπο επικοινωνίας 7,8. Αντίθετα δεν σημειώνεται καμία σημαντική διαφορά στη γλωσσική ανάπτυξη σε σχέση με τη στιγμή της διάγνωσης για τα παιδιά που διαγνώσκονται μετά τους 6 μήνες. Αυτό υποδηλώνει ότι η γλωσσική διέγερση μέσα στους πρώτους 6 μήνες ζωής είναι κρίσιμη για τη νευρολογική ανάπτυξη. Πρέπει λοιπόν να ενθαρρύνεται και να διευκολύνεται η χρήση της υπολειπόμενης ακοής και η γλωσσική ανάπτυξη, ώστε τα παιδιά αυτά να ενισχυθούν και να φθάσουν στο μέγιστο των επικοινωνιακών δυνατοτήτων τους. Σε κάθε μία από τις εκπαιδευτικές προσεγγίσεις σημαντικό ρόλο παίζει η εκπαίδευση των γονέων και ολόκληρης της οικογένειας στην οποία πέφτει το μεγαλύτερο βάρος της προετοιμασίας του παιδιού για την κοινωνία. Οι εκπαιδευτικές επιρροές και οι συνθήκες διαβίωσης της οικογένειας μπορεί να επιδράσουν ενισχυτικά ή να αποτελέσουν τροχοπέδη στην ανάπτυξη της προσωπικότητας του παιδιού. Αυτό γίνεται περισσότερο εμφανές σε βαρήκοα παιδιά που μεγαλώνουν μέσα στην οικογένεια. Παρότι οι γονείς κάνουν ότι είναι δυνατόν για να δημιουργήσουν τις καταλληλότερες προϋποθέσεις για την καλύτερη δυνατή ανάπτυξη του παιδιού, τα αποτελέσματα είναι πολύ διαφορετικά μεταξύ τους. Από αυτό το σημείο πηγάζει η ιδιαίτερη ευθύνη των ειδικών, δηλαδή των ΩΡΛ, των παιδοψυχιάτρων, των ειδικών παιδαγωγών και των λογοθεραπευτών στο να βοηθήσουν και να κατευθύνουν με τις γνώσεις και την πείρα τους τους γονείς στην σωστή διαπαιδαγώγηση των παιδιών τους. Αυτό επιτυγχάνεται με εξατομικευμένες αλλά και οικογενειακές συναντήσεις - συνεδρίες με τους θεραπευτές. Οι προσπάθειες για μια στενή και αποδοτική συνεργασία με την οικογένεια θα πρέπει να διέπονται από τα παρακάτω σημεία 9 : 1. Η σημαντικότερη κοινωνική υποστήριξη για την οικογένεια και την εκπαίδευση της οικογένειας είναι μια υψηλού επιπέδου δομημένη παιδεία και διαπαιδαγώγηση που παρέχεται στα παιδιά σαν συνέχεια της αντίστοιχης προσέγγισης μέσα σε νηπιαγωγεία, σχολεία, μονάδες πληροφόρησης και συμβουλευτικούς σταθμούς για άτομα με προβλήματα ακοής. 2. Η πιο αποτελεσματική εκπαιδευτική βοήθεια για τους γονείς παιδιών με προβλήματα ακοής είναι η καθοδήγησή τους με στόχο την απόκτηση λογοθεραπευτικών και παιδαγωγικών ικανοτήτων ώστε να γίνουν οι ίδιοι συνθεραπευτές. 3. Η καθοδήγηση των γονέων απαιτεί γνώση της διαπαιδαγώγησης του παιδιού μέσα στην οικογένεια. Είναι βασικό ο ωτορινολαρυγγολόγος με τη διεπιστημονική ομάδα να παρέχει στο γονέα ενθαρρυντικές, αμερόληπτες πληροφορίες σχετικά με τα οφέλη και τους περιορισμούς των μεθόδων επικοινωνίας. Άσχετα με την εκπαιδευτική απόφαση της οικογένειας, πρέπει να ενθαρρυνθούν ιδιαίτερα οι υπηρεσίες πρώιμης αντιμετώπισης. ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΚΑΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΚΩΦΩΝ Προφοριστικές προσεγγίσεις Δύο σημαντικές μορφές της προφοριστικής προσέγγισης ή αλλιώς των ομιλητικών συστημάτων εκπαίδευσης κωφών και βαρήκοων είναι η ακουστική - λεκτική προσέγγιση και η ακουστική - προφοριστική προσέγγιση 2,3. Αυτές οι δύο προσεγγίσεις είναι βασισμένες στην ιδέα ότι όλα τα παιδιά με βαρηκοΐα μπορούν να επιτύχουν ρεαλιστικά αντιληπτική και εκφραστική γλωσσική ικανότητα ανεξάρτητα από το βαθμό απώλειας ακοής. Η ακουστική-λεκτική φιλοσοφία δίνει έμφαση στην υπολειπόμενη ακοή του παιδιού με τη χρήση ενισχυτών με στόχο την ανάπτυξη ακουστικών δεξιοτήτων μέσω της φυσικής επικοινωνίας. Σε αυτήν την προσέγγιση, το παιδί τοποθετείται στην κανονική εκπαίδευση αρχίζοντας από τον παιδικό σταθμό. Από την άλλη, η ακουστική - προφοριστική προσέγγιση υπογραμμίζει την ανάπτυξη ενισχυμένης υπολειπόμενης ακοής και προφορικής γλώσσας, με τη χρήση των χειλαναγνωστικών στοιχείων ως συμπλήρωμα στο ακουστικό
σήμα. Σε αυτήν την προσέγγιση, το παιδί είναι συνήθως εγγραμμένο σε ένα ακουστικό - προφοριστικό πρόγραμμα πρώιμης παρέμβασης, έως ότου μπορεί να ενταχθεί στην κανονική εκπαίδευση. Και οι δύο προσεγγίσεις έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Αξίζει να σημειωθεί εδώ ότι στις σύγχρονες λογοθεραπευτικές παρεμβάσεις η ανάπτυξη της χειλεοαναγνωστικής ικανότητας ή όχι, άλλα και διάφορα άλλα συστήματα για την ανάπτυξη της επικοινωνίας, όπως η Μάκατον, ή μέρη βασικού λεξιλογίου της νοηματικής γλώσσας σε συνδυασμό με τη μέθοδο της ομιλίας με κινήματα ή χειρήματα (cued speech) αποτελούν χρήσιμα θεραπευτικά εργαλεία στην επίτευξη του κοινού στόχου των δύο εκπαιδευτικών φιλοσοφιών, δηλαδή την αμφίδρομη προφορική επικοινωνία. Το μεγαλύτερο όφελος αυτών των προγραμμάτων είναι ότι παρέχουν στο παιδί τη μέγιστη πρόσβαση στον κόσμο των ακουόντων. Τα παιδιά που παρακολουθούν τα προφορικά προγράμματα εκπαίδευσης πετυχαίνουν την καλύτερη λεκτική παραγωγή, αντίληψη της ομιλίας και πιο αναπτυγμένες προφορικές γλωσσικές δεξιότητες από εκείνους τους μαθητές που παρακολουθούν τα προγράμματα της ολικής επικοινωνίας 10. Επιπλέον, τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι αυτοί οι μαθητές πετυχαίνουν στη βασική εκπαίδευση δύο φορές περισσότερο από τον μέσο όρο των παιδιών με ακουστικές αναπηρίες. Δυστυχώς, η επιτυχία αυτών των προγραμμάτων εξαρτάται από τον πρώιμο προσδιορισμό της απώλειας ακοής και τη χρήση ενίσχυσης, καθώς επίσης και την συνεπή, ποιοτική ακουστική εκπαίδευση. Ένα άλλο σημαντικό μειονέκτημα αυτών των προσεγγίσεων είναι η απομόνωση από την Κοινότητα Κωφών εξαιτίας της έλλειψης εκπαίδευσης στην νοηματική γλώσσα. Νοηματικές προσεγγίσεις Οι νοηματικές προσεγγίσεις έρχονται σε ευθεία αντίθεση με τις προαναφερθείσες προφορικές προσεγγίσεις. Η νοηματική γλώσσα ή γλώσσα νευμάτων 11 ή σύμφωνα με τον πιο δόκιμο όρο για την ελληνική γλώσσα Κινηματική γλώσσα 12 είναι η κοινή γλώσσα της Κοινότητας Κωφών. Είναι ένα απέραντο λεξικό σχημάτων και κινήσεων ή νευμάτων των χεριών και έχει τη δική της σύνταξη και γραμματική 2-4. Πρόσθετα, αυτός ο τρόπος επικοινωνίας δίνει μεγάλη έμφαση στις εκφράσεις του προσώπου και στη γλώσσα του σώματος του νοηματιστή. Είναι μια μοναδική γλώσσα, που δεν είναι απλή στην μετάφρασή της σε προφορική γλώσσα. Υπάρχει ένας περιορισμένος αριθμός νευμάτων. Δεν υπάρχουν αρκετά για να εκφραστούν όλες οι σκέψεις και οι ιδέες. Έτσι όταν προφέρεται μια λέξη για την οποία δεν υπάρχει νόημα, αυτή η λέξη γράφεται με τα δάκτυλα. Αυτή είναι η μέθοδος του δακτυλοσυλλαβισμού. Στην Ελλάδα, τον Οκτώβριο του 1981 συμβολοποιήθηκε από τον αναπληρωτή Καθηγητή του Α.Π.Θ. και πρόεδρο του Ε.Ι.Κ. Θεσσαλονίκης Θόδωρο Μαγγανάρη το Ελληνικό Δακτυλικό Αλφάβητο των δύο χεριών, ενώ αργότερα συμβολοποιήθηκε του ενός χεριού. Με τη μέθοδο αυτή μέσω 24 χειρημάτων ή κινημάτων (κινητικών φθόγγων) και χειρομορφών αντιπροσωπεύονται τα 24 γράμματα του Ελληνικού αλφαβήτου. Η Ελληνική Νοηματική Γλώσσα νομιμοποιήθηκε τον Μάρτιο του 2000 (Νόμος 2817, ΦΕΚ 78/14-3-00) ενώ πολλοί ισχυρίζονται ότι ακόμα και σήμερα η Ελληνική νοηματική κινείται σε επίπεδο διαλέκτων και μάλιστα στις μεγάλες πληθυσμιακά κοινωνίες της χώρας μας όπως Αθήνα, Θεσσαλονίκη ή Πάτρα 13. Οι υπερασπιστές της νοηματικής θεωρούν ότι είναι ο ευκολότερος και ο φυσικότερος τρόπος επικοινωνίας για το παιδί με απώλεια ακοής. Επιπλέον, αυτό το σύστημα παρέχει την ιδιότητα του μέλους στην Κοινότητα Κωφών που έχει την ικανότητα να βελτιώνει τον αυτοσεβασμό και την αυτοπεποίθηση του παιδιού. Ένας σημαντικός περιορισμός της νοηματικής είναι ότι η σύνταξη που χρησιμοποιεί δεν συμβάλλει στην ανάπτυξη της προφορικής γλώσσας, γεγονός που μπορεί να εμποδίσει την απόκτηση προφορικής γλώσσας και βασικής εκπαίδευσης. Δίγλωσση - διπολιτισμική προσέγγιση Πρόσφατα, έχει αυξηθεί η τάση για ανάπτυξη δίγλωσσης - διπολιτισμικής εκπαίδευσης για τα παιδιά που είναι κωφά 14. Αυτή η προσέγγιση έχει ως σκοπό να εκπαιδεύσει το παιδί στα ήθη, στα έθιμα και στις πρακτικές που αφορούν και τις δυο γλωσσικές κοινότητες, των Κωφών και των ακουόντων. Σε αυτά τα προγράμματα τα παιδιά διδάσκονται την Ελληνική Νοηματική Γλώσσα ως πρώτη γλώσσα, η
οποία αποτελεί τη βάση πάνω στην οποία διδάσκονται αργότερα τα Ελληνικά. Αυτή η πρόωρη πρόσβαση στη γλώσσα είναι σχεδιασμένη για να προάγει την αύξηση της βασικής εκπαίδευσης και των ακαδημαϊκών δεξιοτήτων. Αξίζει να σημειωθεί ότι την τελευταία δεκαετία στα πλαίσια αυτής της προσέγγισης τα κυριότερα σχολεία του Εθνικού Ιδρύματος Κωφών Ελλάδος έχουν επανδρωθεί με λογοθεραπευτές, επαγγελματίες που έργο τους είναι η ανάπτυξη του προφορικού λόγου στους κωφούς και βαρήκοους μαθητές τους. Εντούτοις, δεδομένου ότι αυτά τα προγράμματα είναι σχετικά νέα, λίγες πληροφορίες είναι διαθέσιμες σχετικά με επιτυχία τους. Συνδυαστικές προσεγγίσεις Ένας συνδυασμός των προφορικών και νοηματικών προσεγγίσεων αναφέρεται ως συνδυαστική προσέγγιση. Η δημοφιλέστερη συνδυαστική προσέγγιση είναι η ολική επικοινωνία. Η ολική επικοινωνία περιλαμβάνει τη χρήση περισσότερων του ενός τρόπων επικοινωνίας είτε αυτός είναι νοηματικός, προφοριστικός, μόνο ακουστικός ή γραπτός οποιαδήποτε στιγμή στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του παιδιού 2-4,15. Το σχέδιο αυτής της προσέγγισης είναι να χρησιμοποιηθεί οποιαδήποτε μορφή επικοινωνίας είναι καταλληλότερη για το παιδί ανάλογα με το στάδιο ανάπτυξης ή για εκείνη την δεδομένη κατάσταση, επιτρέποντας στο παιδί να έχει πρόσβαση σε όλους τους τρόπους επικοινωνίας. Παρόλα όσα υποσχόταν αυτή η προσέγγιση έχει διάφορους περιορισμούς. Κατ' αρχάς, λίγα προγράμματα θέτουν πραγματικά αυτήν την φιλοσοφία στην πράξη εξ αιτίας των προκαταλήψεων των εκπαιδευτικών και της δυσκολίας του συνδυασμού όλων αυτών των μεθόδων. Επιπλέον, η χρήση όλων αυτών των μορφών μπορούν να υπερεκτιμήσουν τις ικανότητες του παιδιού και να προκαλέσουν ζημιά στην ανάπτυξη της επικοινωνίας. Μια λιγότερο δημοφιλής συνδυαστική προσέγγιση είναι η ομιλία ενισχυμένη με χειρήματα ή κινήματα (cued speech), ένα οπτικό σύστημα επικοινωνίας που εισάγει οκτώ κινήσεις χειρός σε τέσσερις διαφορετικές θέσεις κοντά στο στόμα 4,16 που σχεδιάστηκαν για να συμπληρώσουν την ομιλία και τα χειλαναγνωστικά στοιχεία σε πολλούς ήχους που μπορεί να είναι όμοιοι. Ο σκοπός αυτής της προσέγγισης είναι να επιτρέψει στο παιδί να δει και να ακούσει την γλώσσα καθώς προφέρεται. Η ΑΠΟΦΑΣΗ Υπάρχουν πολλές δύσκολες αποφάσεις που απασχολούν τους γονείς που έχουν ένα κωφό παιδί και το δικαίωμα των γονέων να λάβουν την καλύτερη απόφαση για το παιδί τους πρέπει να γίνεται σεβαστό από όλους όσους παρέχουν φροντίδα και πρόνοια για την ακοή. Τα περισσότερα παιδιά με αμφοτερόπλευρη σοβαρή στα όρια της κώφωσης βαρηκοΐα γεννιούνται από ακούοντες γονείς που επιθυμούν να είναι το παιδί τους ένα κομμάτι του ακούοντα και ομιλούντα κόσμου 17. Εφόσον η οικογένεια επιλέξει την ακουστική προφοριστική προσέγγιση θα πρέπει να σχεδιαστεί το κατάλληλο εξατομικευμένο πρόγραμμα παρέμβασης. Βασικά συστατικά του ακουστικού - προφορικού προγράμματος αποκατάστασης αποτελούν η ανάπτυξη ακουστικών δεξιοτήτων, η λογοθεραπεία, η εκπαίδευση στη χειλεοανάγνωση και η γλωσσική εκπαίδευση. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Παιδιά που έχουν φυσιολογική ακοή αναπτύσσουν την προφορική γλώσσα με το άκουσμα και τη μίμηση της προφορικής γλώσσας του περιβάλλοντός τους. Ένα παιδί με απώλεια ακοής δεν έχει αυτή τη δυνατότητα. Συνεπώς αντιμετωπίζει δυσκολία τόσο στην πρόσληψη της γλώσσας (δεκτικές ικανότητες) όσο και στην ανάπτυξη της προφορικής γλώσσας (εκφραστικές ικανότητες). Ως αποτέλεσμα αυτών των επιδράσεων στη δεκτική και εκφραστική γλωσσική ανάπτυξη, τα παιδιά με απώλεια ακοής έχουν μειωμένες προφορικές γλωσσικές ικανότητες και τείνουν να έχουν χαμηλότερες ακαδημαϊκές επιδόσεις από τους συνομηλίκους με φυσιολογική ακοή 18-20. Επιπλέον, τα παιδιά με
απώλεια ακοής δεν αναπτύσσουν τη συνολική γλωσσική ικανότητά τους στο ίδιο επίπεδο με τα παιδιά με φυσιολογική ακοή. Είναι τώρα ευρέως γνωστό ότι η έγκαιρη διάγνωση της απώλειας της ακοής, σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιμετώπιση, μπορεί να βελτιώσει τις προφορικές γλωσσικές ικανότητες αυτών των παιδιών. Η ηλικία των έξι μηνών είναι μια κρίσιμη χρονική στιγμή στη γλωσσική ανάπτυξη. Τα παιδιά με απώλεια ακοής που αντιμετωπίζονται θεραπευτικά περίπου σε αυτή την ηλικία επιτυγχάνουν σημαντικά καλύτερη γλωσσική ανάπτυξη από εκείνα στα οποία η διάγνωση και η θεραπεία έγινε μετά τους έξι μήνες ζωής 21. Η πρώιμη θεραπεία σε παιδιά με απώλεια ακοής προσφέρει τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα στην ομιλία και στη γλώσσα, γιατί επιτρέπει να χρησιμοποιηθούν κανονικές αναπτυξιακές μέθοδοι μέσα στο φυσιολογικό χρονικό πλαίσιο ανάπτυξης. Η ανιχνευτική εξέταση της ακοής των νεογνών έχει επιτρέψει την έγκαιρη διάγνωση της βαρηκοΐας - κώφωσης. Αυτό σε συνδυασμό με την αυξανόμενη τάση κοχλιακής εμφύτευσης σε μικρές ηλικίες, σημαίνει ότι περισσότερα μικρά παιδιά από ποτέ βιώνουν τώρα τα οφέλη αυτής της πρώιμης επέμβασης. Για την αποκατάσταση των προγλωσσικών ασθενών είναι αναγκαία η προσθήκη μιας ακόμα θεραπευτικής φάσης, αυτή της λογοθεραπευτικής παρέμβασης. Το περιεχόμενο αυτής της φάσης είναι η συνειδητοποίηση της οπτικής και απτοκιναισθητικής αντίληψης καθώς και η προετοιμασία και η κρίση της ύπαρξης ή μη διαφόρων γλωσσικών δομών και αντιληπτικών ικανοτήτων, ποσοτικά και ποιοτικά, έτσι ώστε να μεταφερθεί σ αυτό το έτοιμο περιβάλλον αργότερα ο ήχος. Λογοθεραπευτική παρέμβαση Η λογοθεραπεία ασχολείται με τους τομείς της αντίληψης του λόγου και των ήχων του περιβάλλοντος, της κατανόησης λόγου, της άρθρωσης, της φώνησης, του διαλόγου και της μετάδοσης πληροφοριών στον συνομιλητή. Στόχος είναι η συνειδητοποίηση και εντατικοποίηση της οπτικής και απτικής αντίληψης έτσι ώστε αυτοί οι τομείς στη διάρκεια της θεραπείας να είναι αρωγοί της ακουστικής αντίληψης. Στην ακουστική αντίληψη του προφορικού λόγου επεξεργάζονται τα υπερτεμαχιακά χαρακτηριστικά του λόγου, όπως για παράδειγμα η προσωδία, ο αριθμός λέξεων και συλλαβών. Η αντίληψη αυτών των χαρακτηριστικών είναι ένα πολύ βοηθητικό ενδιάμεσο βήμα για την ακουστική αντίληψη του προφορικού λόγου, επειδή οι ασθενείς χρειάζονται όσο το δυνατόν περισσότερες επεξεργάσιμες πληροφορίες για να αποκωδικοποιήσουν τα σήματα ομιλίας. Σ αυτό επιστρατεύονται ασκήσεις με μη λεκτικό υλικό (διάκριση διάφορων φωνών, αντίληψη φωνών από περιβάλλοντες θορύβους, διάκριση της έντασης κ.λ.π.), ή ασκήσεις με λεκτικό υλικό χωρίς όμως νόημα (αναγνώριση αριθμού συλλαβών και λέξεων, τονισμός λέξεων και προτάσεων, διάκριση αν τα δύο ερεθίσματα που δόθηκαν ήταν δύο όμοιες ή δύο διαφορετικές λέξεις) 22,23. Κυρίαρχη θέση στη θεραπεία καταλαμβάνει η ακριβής ανάλυση του ήχου. Λόγω της κώφωσης αυτή δεν είναι δυνατή για τους ασθενείς και πρέπει ούτως ή άλλως να χρησιμοποιούν συνδυαστικούς μηχανισμούς στην επικοινωνία τους, η οποία είναι κομματιασμένη μέσω της χειλεοανάγνωσης. Μετά τη θεραπεία, η ανάλυση των ήχων είναι πάλι δυνατή. Οι ασθενείς πρέπει όμως να καταχωρίσουν τα νέα ακουστικά ερεθίσματα στην παλιά ακουστική τους γνώση. Αυτή η διαδικασία της ανάλυσης ήχων πρέπει να επανακτηθεί, να αποκατασταθεί και να αυτοματοποιηθεί. Η δημιουργία μιας όσο το δυνατόν φυσιολογικής φώνησης και προσωδίας είναι στοιχεία που βοηθάνε στην καλύτερη κατανόηση της ομιλίας. Η αποσόβηση διαταραχών άρθρωσης και φώνησης είναι δουλειά που μπορεί να γίνει μεθοδικά και παράλληλα με την ακουστική εξάσκηση. Ο γενικός στόχος της θεραπείας που είναι η ολική ένταξη των ακουστικών βοηθημάτων στην καθημερινότητα απαιτεί μια αντιπαράθεση του ασθενή με τις ψυχοκοινωνικές αλλαγές στην νέα πραγματικότητα. Αυτό είναι ένα κομμάτι που επίσης πρέπει να υποστηριχτεί και να αποτελέσει ένα μικρό ή μεγάλο μέρος της θεραπείας. Πρέπει να τονωθεί η αυτοεκτίμηση των ασθενών, πρέπει να τους ανοιχτούν προοπτικές τις οποίες θα βοηθηθούν να διακρίνουν και να τους δοθούν τρόποι αναχαίτισης
των προβλημάτων τους. Έτσι μια συζήτηση για την εμψύχωση και τη χάραξη σωστών προσδοκιών και στάσης ζωής είναι ένα σημαντικό, διεπιστημονικό κομμάτι της θεραπείας. Συνακόλουθη της θεραπείας είναι η διαρκής μεταφορά των όσων επεξεργάζονται μέσα στο χώρο θεραπείας στην καθημερινότητα. Εδώ έρχεται η ομαδική θεραπεία να ολοκληρώσει την εξατομικευμένη δουλειά. Εύστοχες επικοινωνιακές ασκήσεις και ανταλλαγή εμπειριών μέσα στην ομάδα μπορούν να σταθεροποιήσουν τους στόχους που έχουν επιτευχθεί και να βοηθήσουν τη μεταφορά τους στη καθημερινότητα. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από τη διάρκεια της κώφωσης. Σε κανονικές συνθήκες η διάρκεια της θεραπείας σε ενήλικες μεταγλωσσικούς ασθενείς είναι βραχύχρονη. Σε περιπτώσεις προγλωσσικών ενηλίκων και παιδιών προσχολικής και σχολικής ηλικίας η θεραπεία διαρκεί πολύ περισσότερο λόγω των συσσωρευμένων δυσκολιών τους στις γλωσσικές δομές, των αρθρωτικών, φωνητικών και φωνολογικών διαταραχών τους και των περιορισμένων δυνατοτήτων ολοκληρωμένης λεκτικής κατανόησης 23. Για την ολοκλήρωση της θεραπείας λαμβάνονται υπόψη υποκειμενικοί παράγοντες όπως η προσωπική ικανοποίηση του ασθενή και του συγγενικού του περιβάλλοντος καθώς και αντικειμενικοί παράγοντες όπως η αξιολόγηση της πορείας της θεραπείας με τις δοκιμασίες ακουστικής διάκρισης 23.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Crandell CC. Hearing aids: their effects on functional health status. Hear J 1998; 51: 2 6. 2. Oticon, Inc, and the Academy of Dispensing Audiologists. Open doors: options in communication and education for children who are deaf or hard of hearing [booklet]. Somerset (NJ): Oticon Inc; 1998. 3. Reamy CE, Brackett D. Communication methodologies: options for families. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32: 1103 16. 4. Northern JL, Downs M. Hearing disorders in children. 4th ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1991. 5. Maxon AB, Brackett D. The hearing impaired child: infancy through high-school years. Boston: Andover Medical Publishers; 1992. 6. Kricos P. The counseling process: children and parents. In: Alpiner J, McCarthy P, editors. Rehabilitative audiology: children and adults. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993:211 233. 7. Clark G. Cochlear implants. Fundamentals & Applications. AIP Press, Springer Verlag. New York, 2003:747-752. 8. Yoshinago-Itano C. Benefits of early intervention for children with hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32: 1089 1102. 9. Poehle K. H. Familienerziehun hoergeschaedigter Kinder in Rehabilitation spaedagogik fuer HoergeschaedigteVEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin. 1990; 115-116. 10. Geers A, Moog J. Speech perception and production skills of students with impaired hearing from oral and total communication education settings. J Speech Hear Res 1992; 35: 1384 1393. 11. Τριανταφυλλίδης Γ. Σύστημα Ελληνικών Νευμάτων, Θεσσαλονίκη, 1987. 12. Παπασπύρου Χ. Κινηματική γλώσσα και καθολική γλωσσική θεωρία. Εκδόσεις Ελληνικά Γράμματα, Αθήνα, 1998: 18. 13. Μαγγανάρης Θ. Εγχειρίδιο νοηματικής γλώσσας. Εθνικό Ίδρυμα Κωφών Θεσσαλονίκης Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας. 2 η έκδοση, Θεσσαλονίκη, 2002. 14. Baker S, Baker K. Educating children who are deaf or hard of hearing: bilingual-bicultural education. Reston, VA: ERIC Clearinghouse on Disabilities and Gifted Education 1997; 553. 15. Hawkins L, Brawner J. Educating children who are deaf or hard of hearing: total communication. Reston, VA: ERIC Clearinghouse on Disabilities and Gifted Education 1997; 559. 16. Caldwell B. Educating children who are deaf or hard of hearing: cued speech. Reston, VA: ERIC Clearinghouse on Disabilities and Gifted Education 1997; 555. 17. Nunes R. Ethical dimension of pediatric cochlear implantation. Theor Med Bioeth 2001; 22(4): 337-349. 18. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of early- and later-identified children with hearing loss. Pediatrics 1998; 102: 1161-1171. 19. Geers A., Brenner E. Speech perception results: audition and lip-reading enhancement. Volta Review 1994; 96: 97-108. 20. Tobey E., Geers A., Brenner C. Speech production results: speech feature acquisition. Volta Review, 1994; 96: 109-130. 21. Burdo S. L'impiαnto cocleαre nel bαmbino. In "I Disturbi d' udito nel bambino". Utet editore, 2000: 20-25. 22. Eisenwort B., Benkoe E. Kommunikative Kompetenz bei Hoergeschaedigten Folia Phoniat. 1983; 35: 273-285. 23. Κυριαφίνης Γ. Κοχλιακή εμφύτευση. Publish City, Θεσσαλονίκη, 2005.