Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2007-2008 Μάθημα 3 ο 18 Δεκεμβρίου 2007 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Θεόδωρος Α. Πέππας Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας-Πειραιά Μυρτώ Αστρίτη Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2007-08 Αντιμετώπιση επειγόντων προβλημάτων στις Λοιμώξεις 18-12-2007 Πνευμονία (από την κοινότητα-νοσοκομειακή) Θεόδωρος Α. Πέππας Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας-Πειραιά ΑΡΧΗ Στην πνευμονία, όπως σε όλες τις λοιμώξεις, ισχύει ό, τι και για κάθε νόσημα ή κατάσταση στην ιατρική: Η ανάγκη ικανότητας οποιουδήποτε ιατρού, σε οποιασδήποτε βαθμίδας φροντίδα να αναγνωρίσει, αξιολογήσει, κατευθύνει και, όπου χρειάζεται, να αντιμετωπίσει αμέσως την επείγουσα κατάσταση. ΚΑΙ ΕΠΙ ΠΛΕΟΝ Η απουσία διαγνωστικών μέσων, οι οποιεσδήποτε ατέλειες και ελλείψεις ακόμη και στην τριτοβάθμια φροντίδα, δεν μπορεί να αποτελέσουν δικαιολογία. Ουδείς επιλέγει πού και πότε θα νοσήσει. Τίποτα δεν μπορεί να αφαιρέσει από τον ιατρό την κλινική εξέταση, εκτίμηση και σκέψη. 1

Ερώτημα περί επείγοντος, ρητορικό Άνδρας, 75 ετών, προηγουμένως υγιής, βγαίνοντας από μουσική παράσταση, αισθάνεται έντονο ρίγος και αδιαθεσία. Μεταφέρεται στο σπίτι, όπου κληθείς ιατρός διαπιστώνει πυρετό, μέτρια ταχύπνοια και ακροαστικά ευρήματα συμβατά με πνευμονία.? Απάντηση: να είχε μεταφερθεί στο μέλλον! Ιστορικό του Φραντς Λιστ, 31-7-1886 The Death of Franz Liszt: Basedonthe Unpublished Diary of His Pupil Lina Schmalhausen Hardcover: 224 pages Publisher: Cornell University Press (December 2002) Language: English ISBN-10: 0801440769 ISBN-13: 978-0801440762 Επείγοντα προβλήματα στην πνευμονία Εκτίμηση βαρύτητας Καθορισμός ανάγκης εισαγωγής σε νοσοκομείο (και/ή ΜΕΘ) Επιλογή και έγκαιρη χορήγηση ενδεδειγμένης αντιμικροβιακής αγωγής Αναπνευστική υποστήριξη Προϋπόθεση, φυσικά, η διάγνωση 2

ΟΡΙΣΜΟΣ Πνευμονία από την κοινότητα (CAP) ορίζεται η οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος, σε ασθενή που δεν διαμένει σε οίκο ευγηρίας και δεν έχει νοσηλευθεί σε νοσοκομείο έως και δύο εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. Διάγνωση Τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζεται η πνευμονία από την κοινότητα είναι κοινά και με άλλες νόσους του αναπνευστικού συστήματος Η διαφορική διάγνωση συχνά δύσκολη. Κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενούς: ερώτημα: τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα πνευμονίας, ή άλλης μη λοιμώδους νόσου (άσθμα, ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική εμβολή). Σε όλες τις περιπτώσεις η ακτινογραφία θώρακα (πρόσθια και πλάγια) επιβεβαιώνει τη διάγνωση. 3

Γιατί Κατευθυντήριες Οδηγίες (ΚΟ); -ελληνιστί Guidelines- Πρακτική Evidence-based Εκπαιδευτικό εργαλείο Όλες οι ΚΟ είναι ελεύθερα προσβάσιμες Στο διαδίκτυο στις ιστοσελίδες των περιοδικών, των επιστημονικών εταιρειών Και, εναλλακτικά, στην ιστοσελίδα της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων www.loimoxeis.gr Τα παρακάτω βασισμένα, κυρίως, εις: BTS Βρετανική Πνευμονολογική Εταιρεία Thorax 2001; 56 (Suppl IV), 32 Updated 2004 ελεύθερη πρόσβαση στο www.brit-thoracic.org.uk/iqs/dlsfa. list/dlcpti.175/guidelines_since_1997.html ATS Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171: 388-416, KEEΛΠΝΟ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ Ομάδα εργασίας της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων και της Ελληνικής Εταιρείας Χημειοθεραπείας Αθήνα, Δεκ. 2007 υπό έκδοση Συν 4

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 72 1 March 2007 wwwjournals.uchicago.edr.r/cld/journauissues/v44n5214162 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27 72 1 March 2007 Implementation of Guideline Recommendations 1. Locally adapted guidelines should be implemented to improve process of care variables and relevant clinical outcomes. (Strong recommendation; level I evidence.) Ητοι: Πρέπει να εφαρμόζονται τοπικά προσαρμοσμένες ΚΟ για βέλτιστη κτλ Ως προς αρχική εκτίμηση βαρύτητας Παρ ημίν: απόφαση στα ΤΕΠ CID 2007; 44:S27 72 Ισότιμα CURB-65 & PSI 5

CURB-65 C = Confusion U = Urea > 7mmol/L R = Respiratory rate 30/min B = BP systolic < 90mmHg or diastolic 60mmHg 65 = Age 65 years Εκτίμηση βαρύτητας - Στο ΤΕΠ ΒΑΣΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ: Ηλικία > 65 ετών Πρόσφατη διαταραχή επιπέδου συνείδησης(< 8 στη κλίμακα Γλασκώβης) Ουρία > 40mg/dl Αριθμός αναπνοών 30/min ΣΑΠ< 90mmHg, ΔΑΠ < 60 mmhg 0 ή 1 2 > 3 Θνητότητα 1,5% Θνητότητα 9,2% Θνητότητα 22% Score one point for each feature present (Lim et al, Thorax 2003) Πιθανή κατ οίκον νοσηλ εία Εισαγωγή στο νοσοκομείο Αντιμετώπιση στο νοσοκομ είο ως σοβαρή πνευμονία PSI: The Pneumonia Severity Index, Fine et al NEJM 1997 Halm, E. A. et al. N Engl J Med 2002;347:2039-2045 Pneumonia Severity Index (PSI) calculator used to determine severity of pneumonia and need for ceftriaxone. 6

Διαλέξτε: CURB-65 ή PSI USA ή UK; Η απόφαση για εισαγωγή στο νοσοκομείο ή για εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση Παραμένει κλινική απόφαση. Πάντανααξιολογείται, εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή Οι ασθενείς ταξινομούνται σε μικρού κινδύνου (ήπια πνευμονία), υψηλού κινδύνου που χρήζουν νοσηλεία σε κοινό θάλαμο (μέτριας βαρύτητας πνευμονία) και σε ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια νοσηλείας σε ΜΕΘ (σοβαρή πνευμονία). Οι ασθενείς με CURB 2 χρήζουν άμεσης εισαγωγής στο νοσοκομείο. Οι ασθενείς που εμπίπτουν στις άλλες κατηγορίες μπορούν να θεραπευθούν στο σπίτι, πάντα όμως κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού και με την προϋπόθεση ότι είναι διαθέσιμη συχνή ιατρική παρακολούθηση. Ως προς εισαγωγή CAP σε ΜΕΘ CID 2007; 44:S27 72 Συνισταται άμεση εισαγωγή σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ εάν: Ανάγκη για μηχανική υποστήριξη αναπνοής ή.. Εάν πληρούνται 3 από τα ελάσσονα κριτήρια του Πίνακα 4 7

Ελάσσονα Κριτήρια εισαγωγής CAP σε ΜΕΘ CID 2007; 44:S27 72 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΣΤΙΑΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ (%) ΣΕ ΜΕΛΕΤΗ 455 ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΒΑΡΕΙΑ ΣΗΨΗ ΑΓΝΩΣΤΗ ΑΛΛΗ ΜΑΛΑΚΑ ΜΟΡΙΑ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΩΝ 0 10 20 30 40 50 Bernard GR et al, NEJM 1997 Λοιμώξεις αναπνευστικού - Αναπν. ανεπάρκεια ARDS Μέσω οξείας απόφραξης ή παρεγχυματικής διήθησης στην πνευμονία (έκταση - βαρύτητα) Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS) διαπερατότητας πνευμ. τριχ. ενδοθηλίου, πνευμ. διατασιμότητα, πνευμ. οίδημα Πνευμονία, οιουδήποτε αιτίου, μπορεί να οδηγήσει σε ARDS, όπως και άλλες καταστάσεις (πχ σήψη, παγκρεατίτιδα, ηρωίνη, πνιγμός) Υποξαιμία: κυάνωση, διαταραχές ΚΝΣ, καρδιαγγειακού (αρχικά HR, BP, μετά ΑΠ, shock) 8

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Cecil Textbook of Medicine, 1997 Οξεία υπερκαπνία VC < 10-15 ml/kgβσ Ελαχίστη εισπνευστική πίεση > θετική των -20 cm H 2 O Οξεία υποξαιμία (PaO 2 <50-60 mm Hg ιδίως εάν εισπνεόμενο κλάσμα οξυγόνου (FiO 2 ) 0,4 ήεάνp(a-a)o 2 >300 mm Hg επί (FiO 2 ) 1.0 Kλινική αστάθεια Παρακολούθηση στα διάφορα score ΜΟD (SOFA, MOD, LOD, Brussels) του λόγου PaO 2 /FiO 2 (<150, 100, 75) 2002 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, JL Vincent (ed), Springer-Verlag, Berlin Ήδη τονίστηκαν Ακτινογραφία θώρακα (πρόσθια και πλάγια). Μέτρηση αερίων αρτηριακού αίματος ή παλμική οξυμετρία. Γενική αίματος/βιοχημικός έλεγχος Αλλά και η μέτρηση της αναπνευστικής συχνότητος (RR), ο προσανατολισμός και η αρτηριακή πίεση Το θέμα της έναρξης της αντιμικροβιακής αγωγής Καθυστέρηση ενάρξεως της θεραπείας >4 ωρών αυξάνει την θνητότητα (IDSA, CID) [IDSA: 8h από την προσέλευση ασθενούς μέχρι την 1η δόση αντιμικροβιακού-cid 2000; 347] 9

ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗ Όταν ο μη-νοσοκομειακός γιατρός παραπέμπει ασθενή στο νοσοκομείο με υποψία σοβαρής, απειλητικής για την ζωή, πνευμονίας, ή όταν η μεταφορά πρόκειται να καθυστερήσει >2 ώρες, πρέπει να χορηγήσει μία δόση αντιμικροβιακού (πενικιλλίνη G, IV ή ΙΜ ή αμοξυκιλλίνη 1g, po). ΚΟ BTS Thorax 2001 Συσχέτιση θνητότητας και χρόνου νοσηλείας, αναλόγως χρόνου πρώτης δόσης αντιμικροβιακούσε άτομα με Πνευμονία Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Arch Intern Med. 2003 Θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα που νοσηλεύεται στο Νοσοκομείο KEEΛΠΝΟ, 2007 Η αρχική θεραπεία είναι εμπειρική. Η θεραπεία με αντιβιοτικά πρέπει να αρχίζει εντός των πρώτων 2-4 ωρών από την εισαγωγή στο Νοσοκομείο και εντός μιάς ώρας από την είσοδο του ασθενούς στη ΜΕΘ. Η επιλογή του σχήματος εξαρτάται από: το πιθανό παθογόνο, τα επιδημιολογικά δεδομένα αντοχής, την πιθανή χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο, βαρύτητα CAP και συνυπάρχοντες επιβαρυντικούς παράγοντες. 10

Έγκαιρη, αλλά και σωστή Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with suspected VAP Mortality (%) 100 80 60 40 20 p<0.001 No antibiotic Appropriate antibiotic Inappropriate antibiotic 0 Pre-BAL Post-BAL Post-culture result Luna et al. Chest 1997;111:676 685 Διαχωρισμός νοσοκομειακής πνευμονίας και πνευμονίας επί του αναπνευστήρα σε πρώιμη και όψιμη CAP, κοινός θάλαμος (Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων και Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, 2005) www.loimoxeis.gr Χωρίς προηγηθέντα αντιμικροβιακά: αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 3.0g x 4 ήκεφοταξίμη2g x 3 ήκεφτριαξόνη2.0 g x 1 + αζιθρο-500 mg x 1 ή κλαριθρομυκίνη 500 mg x 2 iv Προηγηθέντα αντιμικροβιακά: μοξιφλοξασίνη 400 mg x 1 ή λεβοφλοξασίνη 500 mg x 2 iv Υποψία εισρόφησης: αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη 3.0g x 4 ή κεφουροξίμη 1.5g x 4 + κλινδαμυκίνη 600 mg x 3 iv 11

Αγωγή νοσηλευομένων εκτός ΜΕΘ IDSA/ATS KO 2007 A respiratory fluoroquinolone (strong recommendation; level I evidence) A b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (Preferred b-lactam agents include cefotaxime, ceftriaxone, and ampicillin; ertapenem for selected patients; with doxycycline [level III evidence] as an alternative to the macrolide. A respiratory fluoroquinolone should be used for penicillin-allergic patients.) Μέτριας βαρύτητας πνευμονία από την κοινότητα Συνιστώμενα αντιβιοτικά για εμπειρική θεραπεία στο νοσοκομείο (νοσηλεία σε κοινό θάλαμο) Ενδεικνυόμενα Αμινοπενικιλλίνη με αναστολέα β-λακταμασών, ή Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη 3ης γενεάς + Νεότερη Μακρολίδη Εναλλακτικά Λεβοφλοξασίνη, Μοξιφλοξασίνη [ΚΕΕΛΠΝΟ, 2007] Εμπειρική θεραπεία της σοβαρής πνευμονίας από την κοινότητα (νοσηλεία σε ΜΕΘ). Χωρίς παράγοντες κινδύνου για πνευμονία από Pseudomonas aeruginosa Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ-γενεάς + μακρολίδη, ή Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ-γενεάς + αναπνευστική κινολόνη Mε παράγοντες κινδύνου για Pseudomonas aeruginosa Αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη ή Μονομπακτάμη ή Αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη με αναστολέα β-λακταμασών ή Καρβαπενέμη 1 + Σιπροφλοξασίνη 1. Ως παράγοντες κινδύνου θεωρούνται: α) συνυπάρχουσα ΧΑΠ/βρογχεκτασίες β) προηγούμενη νοσηλεία του ασθενούς γ) προηγούμενηλήψηαντιβιοτικών δ) υποψία εισρόφησης (η ύπαρξητριώναπόταπροηγούμενα αυξάνει το κίνδυνο) 12

Παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά παθογονα hospital-acquired pneumonia, healthcare-associated pneumonia, and ventilator-associated pneumonia (AJRCCM 2005; 388) Antimicrobial therapy in preceding 90 d Current hospitalization of 5 d or more High frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit Presence of risk factors for HCAP: Hospitalization for >2 d in the preceding 90 d Residence in a nursing home or extended care facility Home infusion therapy (including antibiotics) Chronic dialysis within 30 d Home wound care Family member with multidrug-resistant pathogen Immunosuppressive disease and/or therapy Initial empiric therapy for hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, and healthcare-associated pneumonia in patients with late-onset disease or risk factors for multidrug-resistant pathogens and all disease severity (cefepime, ceftazidime) ή (imipenem or meropenem) ή piperacillin tazobactam συν (ciprofloxacin or levofloxacin) ή (amikacin, gentamicin, or tobramycin) συν (Linezolid or vancomycin) AJRCCM 2005; 388 Αυτά λένε οι ΚΟ. Γίνονται; Βαθμός συμμόρφωσης ΚΟ (%) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 US1 US2 amb US3 CAP ICU ESP GR US1=AJM 2006; 865 US2=Clin Ther 2006;1451 US3=CID 2005; 1709 ESP=AJRCCM 2005; 767 GR=CMI 2007 13

Quality Performance Measurement in Critical Access Hospitals University of Minnesota August 16, 2006 Pneumonia Measures % of patients receiving recommended care 120 100 80 60 40 20 0 98.3 98.6 Oxygenation 55.1 46.7 Pneumoccal 82.3 70.6 Initial antibiotic 82.4 82.3 Blood culture 68 58.4 Smoking 75.9 74.5 Appropriate CAHs Non-CAHs assessment vaccination w/in 4 hours of prior to 1st cessation initial antibiotic status hospital arrival antibiotic in advice selection hospital Προς προβληματισμό ED crowding showed an association with poorer performance on pneumonia quality of care measures [αν και 59% έλαβαν πρώτη δόση εντός 4 ωρών] Hospitals might consider reducing boarding times for admitted patients, and reducing chest x-ray turnaround times Acad Emerg Med. 2006 :873-8. Πρόσφατα, 61% CAP έλαβανπρώτηδόσηεντός 4 ωρών, αλλά αρνητική συσχέτιση με όσο περισσότερο φόρτο ΤΕΠ Ann Emerg Med. 2007 Nov;50(5):501-9 ΗΕΙΣΑΓΩΓΗΔΕΝΣΗΜΑΙΝΕΙ ΚΑΙ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Συνεχής παρακολούθηση όλων των ζωτικών σημείων, εξετάσεων. Επιβλεπομένη χορήγηση Ο 2, φαρμακευτικής αγωγής Οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν υποκαθιστούν την συνεχή ιατρική παρακολούθηση Έλεγχος πορείας. 14

Πνευμονία Παρουσίαση περιστατικών Μυρτώ Αστρίτη Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Περιστατικό 1 Άνδρας 57 ετών δημοσιογράφος Μυαλγίες, αρθραλγίες, νυκτερινές εφιδρώσεις από 4ημέρου Πρόσφατο ταξίδι σε Μόσχα, Λονδίνο (παραμονή σε συνεδριακό χώρο) Καπνιστής Αντικειμενική εξέταση Θερμοκρασία 38 0 C Αναπνοές 35 /min/ Αρτηριακή πίεση 110/70 mm Hg Σφύξεις 140 /min/ Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα 15

Εργαστηριακά Λ=13.900 (Π=83,7%)( Να=133 meq/l, LDH=284/L, τροπονίνη=0,267 =0,267ng/ml, U+=45mg/L CRP=200mg/L (Φ.Τ.. =5 mg/l) ΗΚΓ=LBBB (γνωστό από 5ετίας) α/α θώρακος: πύκνωση (αρ) άνω λοβού Α/α θώρακος Πρόκειται για πνευμονία: 1. Πνευμονοκοκκική 2. Άτυπη 3. Μεικτή 16

Πού θα αντιμετωπισθεί ο ασθενής; 1. Στο σπίτι του 2. Εισαγωγή στο νοσοκομείο 1 η ημέρα νοσηλείας Εισαγωγή στο νοσοκομείο Χορήγηση οξυγόνου με ρινικό καθετήρα στα 2 L Περιφερική γραμμή και χορήγηση υγρών i.v. Αναζήτηση Ag Legionella ούρων : (+) Αναζήτηση Ag Pneumoniococcus ούρων : (-)( Ποια είναι η κατάλληλη αγωγή; 1. Αμοξυκιλλίνη 2. Μακρολίδη 3. Αμοξυκιλλίνη και μακρολίδη 4. Κινολόνη 5. Άλλο 17

Αγωγή - νόσος των Λεγεωναρίων Treatment and outcome of 104 hospitalized patients with legionnaires' disease Η ερυθρομυκίνη αποτελεί το συχνότερα χορηγούμενο αντιβιοτικό (80% έλαβε ερυθρομυκίνη i.v.).) στην πράξη χορηγούνται περισσότερα του ενός δραστικά αντιβιοτικά έναντι της Legionella (76%) Howden BP, Stuart RL, Tallis G, et all. Intern Med J. 2003 Nov;33(11):479-81. Μακρολίδες - Κινολόνες Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaires disease. Οι κινολόνες είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις μακρολίδες στην αντιμετώπιση της νόσου των Λεγεωναρίων Ο χρόνος που απαιτούνταν για απυρεξία ήταν μεγαλύτερος στην ομάδα των μακρολιδών (77.1 ώρες έναντι 48, p = 0.000). Δεν υπήρχαν διαφορές όσον αφορά την ακτινολογική βελτίωση, τις επιπλοκές ή την θνητότητα. Στην ομάδα που ελάμβανε μακρολίδη παρατηρήθηκε μακρύτερος χρόνος νοσηλείας (9.9 ημέρες έναντι 7.6 ημερών,, p = 0.09). Sabrià M, Pedro-Botet ML, Gómez J, Chest. 2005 Sep;128(3):1089-93 93 1 η ημέρα νοσηλείας Έναρξη αγωγής Κεφτριαξόνη 2 gr x 1 i.v. + Αζιθρομυκίνη 500 mg x 1 i.v. 18

Υπάρχει κάτι άλλο που πρέπει να γίνει; Όχι, πέραν της αντιβιοτικής αγωγής δεν υπάρχει κάτι άλλο Ναι Δήλωση κρούσματος Επιδημιολογική διερεύνηση Ανεύρεση πιθανής πηγής Απολύμανση ΧΜΠ σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου Συχνές ενδονοσοκομειακές επιδημίες Συχνό αίτιο πνευμονίας σε ταξιδιώτες European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires Disease (EWGLINET) 2 η ημέρα νοσηλείας επιδείνωση με δύσπνοια, ξηρό βήχα po 2 =55 mmhg, pco 2 =27 mmhg, ph=7,5 FiO2 100% => po 2 =68 mmhg, pco 2 =35 mmhg, ph=7,4 α/α: επέκταση των διηθημάτων σε όλο τον αριστερό πνεύμονα 19

Α/α θώρακος C/T θώρακος C/T θώρακος 20

3 η 9 η ημέρα νοσηλείας Εισαγωγή στη ΜΕΘ : σταδιακά απύρετος, αιμοδυναμικά σταθερός, βραδεία προοδευτική βελτίωση της οξυγόνωσης Παραμένει ταχυκαρδία 3 η 9 η ημέρα νοσηλείας U/S καρδίας: αριστερή κοιλία με σαφώς επηρεασμένη συστολική λειτουργία (EF=25-30%). Ακινησία, λέπτυνση μέσου και κορυφαίου ΜΚΔ. Σοβαρή υποκινησία κορυφής, κορυφαίου πλάγιου, μέσου κορυφαίου-πλαγίου τοιχώματος. Αρ. κοιλία οριακά διατεταμένη Παρακολούθηση 10 η ημέρα μεταφέρεται στην καρδιολογική κλινική για παρακολούθηση Έξοδος μετά από 18 ημέρες νοσηλείας Καρδιολογικός έλεγχος μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο: Στεφανιογραφία: φυσιολογική u/s καρδίας: ΚΕ = 35% 21

Μπορεί η Legionella να προσβάλλει τον καρδιακό μυ; Πολλές ανακοινώσεις για ενδοκαρδίτιδα Αιματογενής διασπορά από πνεύμονα Ενδονοσοκομειακή λοίμωξη κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικής επέμβασης Λίγες περιπτώσεις με περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα Μυοκαρδίτιδα από Legionella An Atypical Complication of Atypical Pneumonia The American Journal of Medicine, Volume 119, Issue 10, October 2006, Pages 824-827 827 Armengol S, Domingo Ch, Mesalles E. Myocarditis: : a rare complication during legionella infection. Int J Cardio 1992; 37: 418-420. Περιστατικό 2 Ηλικιωμένη ασθενής με πιθανή πνευμονία 22

Ιστορικό Γυναίκα 73 ετών που αναφέρει λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού προ 2 εβδομάδων Ο γιατρός της τής χορήγησε σιπροφλοξασίνη 500mg x 2 για 7 ημέρες Την προηγουμένη της εισαγωγής της αναφέρει βήχα, πυρετό, αδυναμία και πλευριτικό άλγος Κατά την εισαγωγή της παρουσίαζε ήπια σύγχυση Τα πτύελα περιείχαν μικρή ποσότητα αίματος Δεν ήταν καπνίστρια Κλινική εξέταση Θερμοκρασία 38.4 C, σφύξεις 105/min, Αρτηριακή πίεση 145/80 mmhg Αναπνοές 32/min Ερύθημα προσώπου, αποπροσανατολισμός σε τόπο και χρόνο Μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα και αμβλύτητα στην επίκρουση της δεξιάς πνευμονικής βάσης Πλευριτικός ήχος τριβής στην δεξιά βάση Α/α θώρακος 23

Εργαστηριακά ευρήματα Γενική αίματος αιμοσφαιρίνη = 13.6 g/dl λευκά = 13.8 x 10 9 /L oυρία 41,7 mg/l κρεατινίνη 1,78 mg/l C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) 175 mg/l (ΦΤ( <8 mg/l) Αέρια αίματος PaO 2 57 mmhg PaCO 2 48,7 mmhg Πού θα αντιμετωπισθεί η ασθενής; Σπίτι της Εισαγωγή στο νοσοκομείο Αντιμετώπιση Η ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο Βρίσκεται δίπλα σε δύο ασθενείς με MRSA σε θάλαμο 30 κλινών Χορηγείται οξυγόνο με ρινικό καθετήρα Τίθεται περιφερική γραμμή 24

Τι αγωγή θα χορηγηθεί; 1. Αμοξυκιλλίνη 2. Μακρολίδη 3. Αμοξυκιλλίνη + μακρολίδη 4. Κινολόνη 5. Άλλο Αγωγή Έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής αμοξυκιλλίνη 1 g IV κάθε 8 ώρες ερυθρομυκίνη 1 g IV κάθε 6 ώρες 2 η 4 η ημέρα νοσηλείας Η ασθενής παρουσιάζει βραδεία βελτίωση Στην καλλιέργεια πτυέλων αναπτύσσεται Streptococcus pneumoniae Την 3 η ημέρα νοσηλείας παρουσιάζει φυσιολογικές τιμές λευκών αιμοσφαιρίων και CRP Γίνεται αλλαγή με χορήγηση της αμοξυκιλλίνης από του στόματος 25

5 η ημέρα νοσηλείας Την 5 η ημέρα νοσηλείας η ασθενής παρουσιάζει επιδείνωση Υποτροπή του πυρετού και του παραγωγικού βήχα Σύγχυση Η α/α θώρακος αναδεικνύει πύκνωση στην βάση του αριστερού λοβού Λευκά = 11.0 x 10 9 /L; CRP 34 mg/l; Λοιπά φυσιολογικά Αέρια αίματος (O 2 με ρινικό καθετήρα στα 2 L/min), PaO 2 62 mmhg ; PaCO 2 45 mmhg Ποιο είναι το επόμενο βήμα; 1. Η αγωγή τίθεται πάλι ενδοφλεβίως και αναμονή 2. Αλλαγή της αντιμικροβιακής αγωγής 6 η ημέρα νοσηλείας Αλλαγή της αντιβιοτικής αγωγής από την 5 η ημέρα σε σιπροφλοξασίνη 400mg x 2 IV Μικροβιολογικές εξετάσεις κ/α αίματος αρνητική στις 24 ώρες Πτύελα (από την 5 η ημέρα): χλωρίδα ανώτερου αναπνευστικού Η ασθενής παραμένει συγχυτική και έχει πυρετό Πτώση της αρτηριακής πίεσης Αέρια αίματος χωρίς βελτίωση 26

Ποιό είναι το επόμενο βήμα; 1. κ/α πτυέλων 2. C/T θώρακος 3. Βρογχοσκόπηση 4. Ενδοτραχειακή αναρρόφηση 5. BAL Διαγνωστικές μέθοδοι σε ενδονοσοκομειακή πνευμονία Η κ/α πτυέλων δεν είναι αξιόπιστη Οι ενδοτραχειακές αναρροφήσεις δεν συνιστώνται Η BAL αποτελεί απλή και αποτελεσματική μέθοδο για τη συλλογή δειγμάτων από το αναπνευστικό και την ταυτοποίηση πιθανών παθογόνων σε υποψία νοσ. πνευμονίας Η αναγνώριση ενδοκυττάριων μικροοργανισμών σε BAL είναι μια ταχεία και ειδική δοκιμασία και συνιστάται ως κατευθυντήρια της αγωγής σε νοσ. πνευμονία http://www.bsac.org.uk/ BAL ενδοκυττάριοι Gram θετικοί κόκκοι εξωκυττάριοι Gram θετικοί κόκκοι 27

7 η ημέρα νοσηλείας Η ασθενής μεταφέρεται σε ΜΕΘ και διασωληνώνεται Γίνεται BAL Τηλεφωνική απάντηση η Gram χρώση του εκπλύματος δείχνει λίγους Gram-θετικούς κόκκους Αναζήτηση Αg Legionella spp. στα ούρα αρνητική Ποια θα είναι η νέα αγωγή; 1. Κινολόνη 2. Καρβαπενέμη 3. Αντισταφυλλοκοκκικό 4. Συνδυασμός καρβαπενέμης και αντισταφυλλοκοκκικού Κριτήρια αντιβιοτικής αγωγής σε νοσοκομειακή πνευμονία Πιθανά παθογόνα Αντοχές στο νοσοκομείο Αποτελέσματα BAL http://www.bsac.org.uk/ 28

7 η ημέρα νοσηλείας Αλλαγή της αντιμικροβιακής αγωγής σε : μεροπενέμη 1 gram x 3 IV + βανκομυκίνη 1 gram x 2 IV Σε MRSA σταφυλοκοκκική πνευμονία τι αντιβιοτικό θα χορηγούσατε? 1. Βανκομυκίνη 2. Τεϊκοπλανίνη 3. Δαπτομυκίνη 4. Λινεζολίδη 5. Τιγεκυκλίνη 9 η ημέρα νοσηλείας Βελτίωση της κατάστασης της ασθενούς Αιμοκαλλιέργειες αρνητικές Αποτελέσματα BAL: Μethicillin-resistant S. aureus (MRSA) 10 3 cfu/ml Klebsiella pneumoniae 10 6 cfu/ml Ευαίσθητη σε κεφοταξίμη, κεφταζιδίμη, αμοξυκιλλίνη /κλαβουλανικό, μεροπενέμη Αντοχή σε σιπροφλοξασίνη, αμοξυκιλλίνη 29

14η ημέρα νοσηλείας και παρακολούθηση Την 14 η ημέρα η ασθενής αποσωληνώνεται και βγαίνει από την ΜΕΘ, ενώ έχει: λευκά 7.3 x 10 9 /L; CRP 14 mg/l και θερμοκρασία 37.1 C Η καρβαπενέμη και η βανκομυκίνη διακόπτονται έπειτα από 8 ημέρες αγωγής Η ασθενής βγαίνει από το νοσοκομείο μετά από 21 ημέρες νοσηλείας 30

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας