Ενδοκοιλιακή Πίεση Α. Λαχανά ΜΕΘ ΝΙΜΤΣ
ΕΝΟΤΗΤΕΣ Ορισμοί Μέτρηση της ΕΚΠ Παράγοντες κινδύνου Παθοφυσιολογικές Επιδράσεις αυξημένης ΕΚΠ Επιδράσεις στο Αναπνευστικό Σύστημα Επιδράσεις στο Καρδιαγγειακό Σύστημα
ΟΡΙΣΜΟΙ Ενδοκοιλιακή Πίεση - EKΠ πίεση εντός της κοιλίας σε σταθερή κατάσταση ΦΤ σε ασθενείς ΜΕΘ περίπου 5 7 mmhg Ενδοκοιλιακή Υπέρταση - ΕΚΥ επίμονη / επαναλαμβανόμενη αύξηση ΕΚΠ >12 mmhg Σύνδρομο Κοιλιακού Διαμερίσματος - ΣΚΔ επίμονα αυξημένη EKΠ>20 mmhg (με/χωρίς ΠΚΑ < 60 mmhg) με πρωτοεμφανιζόμενη δυσλειτουργία / ανεπάρκεια οργάνου Πίεση Κοιλιακής αιμάτωσης, ΠΚΑ = MAΠ EKΠ
Συνδρομο Πολλών Διαμερισμάτων (Polycompartment Syndrome) Αυξημένες πιέσεις σε 2 ανατομικά διαμερίσματα Malbrain, ICM 2007
Στάδια ΕΚΥ
Συχνότητα ΕΚΥ / ΣΚΔ Νόσος ΕΚΥ ΣΚΔ Επεμβάσεις Κοιλίας 32-65% 5-8% Εκτεταμένα Εγκαύματα 100 % 25% Βαρύ Τραύμα > 30% 2-50% Μη χειρ/κοί ασθενείς ΜΕΘ 35% - 64% 10% Βαριά Σήψη 85% 30% Παγκρεατίτιδα 59-84% 25 56% Παρόξυνση ΧΚΑ 30-60%?
Επίδραση στην Έκβαση Μικτός πληθυσμός ΜΕΘ Θνησιμότητα IAP > 12 mmhg 38.8% IAP εφο 22.2% Malbrain, CCM 2005
ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΚΠ
Η μέτρηση της ΕΚΠ πρέπει να εκτελείται: 1. σε ύπτια θέση 2. στο τέλος της εκπνοής 3. με έγχυση στην ουροδόχο κύστη έως 25 ml ορού 4. 30-60 sec μετά την έγχυση ορού Ο μηδενισμός του μορφομετατροπέα πίεσης γίνεται στη λαγόνια ακρολοφία στη μέση μασχαλιαία γραμμή Οι τιμές ΕΚΠ εκφράζονται σε mmhg (1mmHg=1.36 cmh2o)
ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΚΠ Μεταβλητότητα με τις αναπνευστικές κινήσεις Δοκιμασία Ταχείας Ταλάντωσης (Oscillation test)
Αέρας ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Κόπρανα Απόστημα Ασκίτης
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Aνύψωση κεφαλής > 20 Vasquez, 2007
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Διατασιμότητα Κοιλιακού Τοιχώματος Επεμβάσεις κοιλίας Μείζον Τραύμα Μείζον Έγκαυμα Πρηνής Θέση Αυξημένο Ενδοαυλικό Περιεχόμενο Γαστροπάρεση/Διάταση Στομάχου Ειλεός Ψευδοαπόφραξη παχέος Εντέρου Κοιλιακό Περιεχόμενο Οξεία Παγκρεατίτιδα Διάταση Κοιλίας Αιμοπεριτόναιο / Πνευμοπεριτόναιο Ενδοπεριτοναικές συλλογές Ενδοκοιλιακή Λοίμωξη / Απόστημα Ενδοπεριτοναικοί / Οπισθοπεριτοναικοί Όγκοι Τριχοειδική Διαφυγή / Ανάταξη Shock Οξέωση Υποθερμία Μαζική Χορήγηση iv Υγρών Θετικά Ισοζύγια Υγρών Πολλαπλές Μεταγγίσεις Διάφορα Ηλικία Βακτηριαιμία Διαταραχές Πήξης Ανύψωση Θέσης Κεφαλής Μηχανικός Αερισμός Παχυσαρκία / υψηλός ΔΜΣ PEEP > 10 mmhg Περιτονίτιδα / Σήψη
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ EKY
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ Ισχαιμία Φλεγμονώδης απόκριση (SIRS) Τριχοειδική Διαφυγή iv Υγρά Οίδημα Ιστών (εντερικό τοίχωμα, μεσεντέριο) Ενδοκοιλιακή Υπέρταση
ΕΚΥ και Αναπνευστικό Σύστημα Ανύψωση Διαφράγματος Poes, ΕΘΠ FRC Διατασιμότητα Ατελεκτασίες Επιστράτευση κυψελίδων PIP, Pplat PaO2 : FiO2 Φλεγμονώδης Απόκριση Λοιμώξεις
ΕΚΥ και Καρδιαγγειακό Σύστημα
ΕΚΥ και Νεφροί Αυξημένη ΕΚΠ Νεφρική Αιμάτωση Σπειραματική Διήθηση Διούρηση Διούρηση μη αξιόπιστος δείκτης διόρθωσης υποογκαιμίας iv Υγρά ΕΚΠ Διούρηση
ΕΚΥ και ΚΝΣ ΕΘΠ ΚΦΠ, ΕΣΠ ΕΚρΠ ΠΕΑ Εγκεφαλικό Οίδημα Ανοξία Βλάβη Citerio 2001 15 liter στην Κοιλία
ΕΚΥ και Αναπνευστικό Σύστημα Οισοφάγεια Πίεση Cheatham, Malbrain, Acta Clin Belg 2007
ΕΚΠ - ΕΘΠ - ΕΘΟ ΕΘΠ ΕΘΠ ΕΚΠ ΕΚΠ ΕΘΟ
ΕΚΥ και Αναπνευστικό Σύστημα Ενδοτικότητα Θωρακικού Τοιχώματος Αναπνευστικού Συστήματος
ΕΚΥ και Αναπνευστικό Σύστημα Ελαστικότητα Θωρακικού Τοιχώματος ARDS p ARDS exp Ατελεκτασίες Επιστράτευση κυψελίδων GATTINONI, AJRCCM 1998
Επίδραση του Μηχανικού Αερισμού στην ΕΚΠ Ασθενείς ΜΕΘ χωρίς παράγοντα κινδύνου για ΕΚΥ Morejón, Barbeito, Annals of Intensive Care 2012
Επίδραση PEEP στην ΕΚΠ ασθενείς με ALI/ARDS Verzilli, Critical Care 2010
Νευρομυϊκός αποκλεισμός Kimball, WCACS 2007
Πρηνής Θέση
Συμμόρφωση Κοιλιακού Τοιχώματος ΕΚΟ ΕΚΠ
Pplateau και ΕΚΠ? Pplat = Pplat ΕΚΠ / 2 Malbrain, 2007
ΕΚΠ και ΚΣΚ (LIP) ΚΣΚ (LIP) (cmh2o) = 0.5 x ΕΚΠ + 2.6 Malbrain, Critical Care 1999
Άριστη (optimal) PEEP Ποσοστό Πρόσμιξης Πειραματικό μοντέλλο ALI Ελαστικότητα PEEP 5 5 15 5 0.5IAP ΕΚΠ 5 15 ΕΚΠ Κλασμα Νεκρού Χώρου Regli, Crit Care 2012
ΕΚΠ και Εξωκυττάριο Ύδωρ Tριχοειδική διαφυγή Να αποφεύγεται η υπερφόρτωση με υγρά Κίνδυνος δευτερογενούς ΣΚΔ Οι ασθενείς με ΕΚΥ έχουν όντως ελαττωμένο ενδαγγειακό όγκο ;
Καμπύλη Frank Starling και ΕΚΥ
ΕΚΥ και Καρδιαγγειακό Σύστημα - Προφορτίο ΔΚΘΜ = ΔΚΦΠ / ΔΕΚΠ
ΕΚΥ και Καρδιαγγειακό Σύστημα ΠΕΕΑ δτ = ΠΕΠΑ τε (ΔΚΘΜ x ΕΚΠ) ΚΦΠ δτ = ΚΦΠ τε (ΔΚΘΜ x ΕΚΠ)
Η ΕΚΥ οδηγεί : σημαντική μείωση του GEDVI (δείκτης σφαιρικού τελοδιαστολικού όγκου) καρδιακή δυσλειτουργία μειωμένο Κλάσμα Εξώθησης (RVEF και GEF) Ογκομετρικοί Δείκτες Προφορτίου Κάθε ασθενής θα πρέπει να αναζωογονείται με βάση τον GEDVI που βελτιστοποιεί το καρδιακό προφορτίο και τη συστηματική αιμάτωση σε κάθε δεδομένη στιγμή. Η "διόρθωση" του GEDVI για το GEF βελτιώνει την προβλεπτική ισχύ του GEDVI ως παράμετρο προφορτίου ή ως δείκτη ανταπόκρισης στα χορηγούμενα υγρά.
ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ Η ΕΚΥ οδηγεί σε αύξηση της διακύμανσης όγκου παλμού (SVV) και της πίεσης παλμού (PPV). Η PPV είναι καταλληλότερη ως δείκτης πρόβλεψης της ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών. Σε συνθήκες ΕΚΥ συμβαίνουν αύξηση της αορτικής διατοιχωματικής πίεσης (μέσω άμεσης συμπίεσης ή λόγω αυξημένου αγγειοκινητικού τόνου), σφάλματα στη μέτρηση της δυναμικών δεικτών και αλλαγές της εξωτοιχωματικής πίεσης, της ΕΘΠ ή της ενδοτικότητας του θωρακικού τοιχώματος. Δεν ισχύει το ίδιο κατώφλι ανταπόκρισης σε διαφορετικές τιμές ΕΚΠ. 25% των ασθενών με PPV > 12% δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση υγρών. Ως καταλληλότερο όριο για την πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη χορήγηση υγρών σε ΕΚΥ σταδίου II είναι PPV> 20%.
ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΑΝΥΨΩΣΗΣ ΠΟΔΙΩΝ Στη ΔΠΑΠ είναι απαραίτητη η γνώση της ΕΚΠ. Στην ΕΚΥ αναμένεται αύξηση της βασικής PPV. Στη θέση 45, η ΕΚΠ αυξάνεται περαιτέρω, η φλεβική επιστροφή από τα πόδια είναι μόνο οριακή και καθόλου από τις μεσεντέριες φλέβες. Στην ύπτια θέση το αποτέλεσμα για την ΕΚΠ είναι ουδέτερο και η φλεβική επιστροφή από τα πόδια είναι καλύτερη αλλά όχι από τις μεσεντέριες φλέβες. Η θέση Trendelenburg έχει ευεργετική επίδραση στην ΕΚΠ και οδηγεί σε έντονη φλεβική επιστροφή από τα πόδια και τις μεσεντέριες φλέβες.
Κλινικοί Δείκτες Αιμάτωσης Ιστών / Οργάνων Μέση Αρτηριακή Πίεση Πίεση Εγκεφαλικής Αιμάτωσης Πίεση Κοιλιακής Αιμάτωσης Παραγωγή Ούρων Επίπεδο Συνείδησης Τριχοειδική Αναπλήρωση Δερματική Αιμάτωση / Αγγειοκινητικές Διαταραχές Ψυχρά Άκρα / Ψυχρά Γόνατα Γαλακτικό Οξύ Αίματος Αρτηριακό ph, HCO3, BE SmvO2, ScvO2 PCO2 μεικτού φλεβικού αίματος Ιστικό pco2 Ιστική Οξυγόνωση Σκελετικών Μυών (StO2) Λόγος Γαλακτικό Οξύ / Πυρουβικό Οξύ Επίπεδα Γλυκερόλης
Αλγόριθμος Αντιμετώπισης ΕΚΥ / ΣΚΔ