«ΠΡΟΟΓΟΙ ΣΗΝ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΣΟΤ ΓΙ: ΑΝΣΛΙΔ ΚΑΙ ΥΗΜΑΣΑ ΔΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΔΝΗ ΙΝΟΤΛΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ»

«ΠΡΟΟΓΟΙ ΣΗΝ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΣΟΤ ΓΙ: ΑΝΣΛΙΔ ΚΑΙ ΥΗΜΑΣΑ ΔΝΣΑΣΙΚΟΠΟΙΗΜΔΝΗ ΙΝΟΤΛΙΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ» ΘΔΜΑΣΑ: 1. Δληαηηθνπνηεκέλε Ιλζνπιηλνζεξαπεία 2. Αληιίεο Ιλζνπιίλεο α. Δλδείμεηο εθαξκνγήο CSII θαη έλαξμε ζεξαπείαο β. Γιπθαηκηθή ξχζκηζε θαη αζθάιεηα κε ηελ CSII 3. πζηήκαηα ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο γιπθφδεο (CGMS) 4. Σχπνη ζπζηεκάησλ CGMS 5. Πξνζεγγίδνληαο ην ηερλεηφ πάγθξεαο 1. Δληαηηθνπνηεκέλε Ιλζνπιηλνζεξαπεία Δπηδεκηθέο δηαζηάζεηο ιακβάλεη ε αλάπηπμε ηνπ δηαβήηε παγθφζκηα. Οη ρξφληεο επηπινθέο ηνπ δηαβήηε είλαη ν κεγάινο ηαηξηθφο θαη θνηλσληθφο εθηάιηεο, απφξξνηα θαη ζπλεπαγφκελν απνηέιεζκα απηήο ηεο αλάπηπμεο. Αζπίδα θαηά ησλ επηπινθψλ ηνπ δηαβήηε απνηειεί ε φζν ην δπλαηφλ θαιχηεξε γιπθαηκηθή ξχζκηζε. Απηφ ηεθκεξηψλεηαη απφ κεγάιεο πξννπηηθέο, ηπραηνπνηεκέλεο, πνιπθεληξηθέο κειέηεο θαη ζηνπο δχν ηχπνπο δηαβήηε (DCCT, UKPDS, Kumamoto θιπ). Όιεο νη κειέηεο έδεημαλ φηη ν εληαηηθφο γιπθαηκηθφο έιεγρνο είρε σο απνηέιεζκα ζεκαληηθή κείσζε ηνπ θηλδχλνπ γηα κηθξναγγεηαθέο επηπινθέο, θαη ζρεηηθή κείσζε ηνπ θηλδχλνπ ησλ καθξναγγεηνπαζεηηθψλ επηπινθψλ (πξφζθαηα ε DCCT EDIC έδεημε ζεκαληηθή κείσζε θαη ησλ καθξναγγεηνπαζεηηθψλ επηπινθψλ ζηνλ.γ ηχπνπ Ι ζαλ απνηέιεζκα ηεο εληαηηθήο γιπθαηκηθήο ξχζκηζεο). Η ηλζνπιηλνζεξαπεία απνηειεί σο γλσζηφ ηελ κνλαδηθή επηινγή γηα ηελ επίηεπμε ηνπ ζσζηνχ γιπθαηκηθνχ ειέγρνπ ζηνλ Γ ηχπνπ Ι θαη ίζσο ηελ εγθπξφηεξε επηινγή θαη ζηνλ Γ ΙΙ, αθνχ είλαη ε κφλε αγσγή πνπ κπνξεί λα ηηηινπνηεζεί ρσξίο φξηα πξνθεηκέλνπ λα επηηεπρζεί ην επηδησθφκελν ζεξαπεπηηθφ απνηέιεζκα 1. Με ηα γλσζηά ζπκβαηηθά ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα ηλζνπιηλνζεξαπείαο (δηο ή άπαμ εκεξεζίσο ρνξήγεζε κείγκαηνο ηαρείαο θαη ελδηακέζνπ ηλζνπιίλεο ή απιά ελδηακέζνπ ηλζνπιίλεο) αλαθχπηνπλ ζηελ πξάμε αξθεηά πξνβιήκαηα. Έιιεηςε επειημίαο ζηνλ ρξφλν ησλ ελέζεσλ. Γπζθνιία αληηζηνίρηζεο ησλ αηρκψλ ησλ ζπζηαηηθψλ ηλζνπιηλψλ ηνπ κείγκαηνο κε πξνγξακκαηηζκέλα γεχκαηα ή δεθαηηαλά. Αλεπαξθήο θάιπςε ηεο κεηαγεπκαηηθήο ππεξγιπθαηκίαο. πρλέο ππνγιπθαηκίεο (θαζπζηεξεκέλν γεχκα, θαζπζηεξεκέλε κεηαγεπκαηηθή ππνγιπθαηκία ιφγσ παξαηεηακέλεο δηάξθεηαο δξάζεο ηεο ηλζνπιίλεο, κε ζσζηή αληηζηνίρηζε αηρκψλ ηλζνπιίλεο θαη πδαηαλζξάθσλ. Ιδηαίηεξα πξνβιήκαηα ζηνπο λνζειεπφκελνπο αζζελείο κε ηελ ρξήζε απηψλ ησλ ζρεκάησλ. ηνπο αζζελείο απηνχο γηα δηάθνξνπο ιφγνπο ηξνπνπνηνχληαη νη αλάγθεο ηλζνπιίλεο θαηά ηελ δηάξθεηα λνζειείαο γηα βαξχ ρξνληθφ δηάζηεκα. Η ρξήζε κεηγκάησλ δηο εκεξεζίσο κπνξεί λα απνβεί επηθίλδπλε θαη νπσζδήπνηε κε απνηειεζκαηηθή γη απηφ πξέπεη λα απνθεχγεηαη. Αδπλακία κίκεζεο ηνπ θπζηνινγηθνχ πξφηππνπ έθθξηζεο ηλζνπιίλεο (ζπλδπαζκφο αθελφο βαζηθήο ηλζνπιίλεο πνπ εθθξίλεηαη ζε αξθεηά ζηαζεξφ ξπζκφ κεηαμχ ησλ γεπκάησλ αιιά θαη ηε λχρηα, θαη αθεηέξνπ γεπκαηηθήο, bolus ηλζνπιίλεο πνπ εθθξίλεηαη θαηά ηα γεχκαηα θαη επηηπγράλεη ηελ κεηαγεπκαηηθή επγιπθαηκία). Η κεηεμέιημε ησλ ηειεπηαίσλ δχν δεθαεηίσλ θαη ε κεηάβαζε απφ ηηο δσηθέο ζηηο αλζξψπηλνπ ηχπνπ ηλζνπιίλεο θαη κεηά ζηα αλάινγα ηλζνπιίλεο ζθξάγηζε κε θαιχηεξε πνηφηεηα ηελ αζθάιεηα θαη απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ζχγρξνλεο ηλζνπιηλνζεξαπείαο. Σα αλάινγα ηλζνπιίλεο δηαθέξνπλ δνκηθά απφ ηηο αλζξσπίλνπ ηχπνπ ηλζνπιίλεο είηε κε ηελ αληηθαηάζηαζε ελφο ακηλνμένο, είηε κε άιιεο ηξνπνπνηήζεηο ηνπ κνξίνπ ηλζνπιίλεο. Απηέο νη ηξνπνπνηήζεηο είλαη ζρεδηαζκέλεο έηζη ψζηε λα δηακνξθψλνπλ επί ην ιεηηνπξγηθφηεξν δηαθνξεηηθφ profile απνξξφθεζεο ησλ ηλζνπιηλψλ 2,3. 1

Γπάζη Ινζοςλίνηρ Μείγκα αλαιφγσλ (ηαρχ θαη βξαδχ αλάινγν) θαη ρνξήγεζε δηο εκεξεζίσο πξνζθέξεη θάπνηα πιενλεθηήκαηα ζπγθξηηηθά κε ηελ ζπκβαηηθή (κηα ή δπν θνξέο εκεξεζίσο ρνξήγεζε αλζξσπίλνπ ηχπνπ ηλζνπιίλεο ή κείγκα απηψλ); Πξφζθαηε κεηααλάιπζε 45 κειεηψλ 4 δίλεη απάληεζε γηα ηελ αζθάιεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ λεφηεξσλ πξνγεκηζκέλσλ κεηγκάησλ αλαιφγσλ ηλζνπιίλεο. ηελ κεηααλάιπζε απηή ηα πξνγεκηζκέλα αλάινγα βειηίσζαλ ηα ζάθραξα λεζηείαο, πεξηζζφηεξν απφ ηηο κε ηλζνπιηληθέο ζεξαπείεο, ελψ ηα κεηαγεπκαηηθά ζάθραξα απμήζεθαλ ιηγφηεξν κε ηα κείγκαηα ησλ αλαιφγσλ ζπγθξηηηθά κε ηηο κε ηλζνπιηληθέο ζεξαπείεο, ηηο αγσγέο καθξάο δηαξθείαο ηλζνπιίλεο θαη ηα πξνγεκηζκέλα κείγκαηα αλζξσπίλνπ ηχπνπ ηλζνπιηλψλ. Όζνλ αθνξά ηελ HbA1c ηα κείγκαηα αλαιφγσλ νδήγεζαλ ζε κεγαιχηεξε κείσζε ηεο HbA1c ζπγθξηηηθά κε ηηο κε ηλζνπιηληθέο αγσγέο θαη ηηο αγσγέο καθξάο δηαξθείαο ηλζνπιίλεο, φκσο δελ είραλ δηαθνξά απφ ηα κείγκαηα αλζξψπηλνπ ηχπνπ ηλζνπιίλεο. Η επίπησζε ππνγιπθαηκηψλ ήηαλ παξφκνηα κεηαμπ κεηγκάησλ αλαιφγσλ θαη κεηγκάησλ αλζξψπηλνπ ηχπνπ ηλζνπιηλψλ. Δίλαη, επνκέλσο, θαη βάζεη evidence φρη ηδηαίηεξα πιενλεθηηθή ε ρνξήγεζε κεηγκάησλ αλαιφγσλ ζπγθξηηηθά κε ρνξήγεζε κεηγκάησλ αλζξσπίλσλ ηλζνπιηλψλ (θαη βεβαίσο δελ πξέπεη λα μερλάκε θαη ην πνιχ κεγαιχηεξν θφζηνο ησλ πξνγεκηζκέλσλ κεηγκάησλ αλαιφγσλ). Φαίλεηαη φηη ηα πξνβιήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ησλ ζπκβαηηθψλ ζρεκάησλ ηλζνπιηλνζεξαπείαο βαξαίλνπλ εμίζνπ θαη ζηελ πεξίπησζε ρνξήγεζεο κεηγκάησλ αλαιφγσλ δηο εκεξεζίσο. Η αδπλακία κίκεζεο ην θπζηνινγηθνχ πξνηχπνπ έθθξηζεο ηλζνπιίλεο είλαη ζαθήο θαη ίζσο ππαίηηα γηα ηελ κε εληππσζηαθή βειηίσζε ησλ δεδνκέλσλ κε ηελ ρξήζε κεηγκάησλ αλαιφγσλ. Δθ ησλ πξαγκάησλ ζπλεπψο ην εληαηηθνπνηεκέλν ζρήκα ηλζνπιηλνζεξαπείαο, ην ζρήκα basal bolus, ν ζπλδπαζκφο δειαδή βαζηθήο ηλζνπιίλεο θαη πξνγεπκαηηθψλ ηαρείαο δξάζεσο ηλζνπιηλψλ, πξνβάιιεη ζαλ πεηζηηθή, αμηφπηζηε απάληεζε ζηα πξνθχπηνληα πξνβιήκαηα απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ζπκκφξθσζεο. Οπσζδήπνηε ζηα πιαίζηα ηεο εληαηηθνπνηεκέλεο ηλζνπιηλνζεξαπείαο κπνξεί λα πεξηγξαθνχλ θαη λα εθαξκνζηνχλ θαη άιια ζρήκαηα. ρήκαηα κε 3 ελέζεηο ηνπιάρηζηνλ εκεξεζίσο: 2 ελέζεηο NPH ή έηνηκα κείγκαηα θαη 1 έλεζε δηαιπηήο (ηαρείαο) ηλζνπιίλεο ή 3 ελέζεηο δηαιπηήο θαη 1 ή 2 ελέζεηο NPH θιπ. Αλακθηζβήηεηα φκσο ην ζρήκα basal bolus είλαη ην ζρήκα πνπ κηκείηαη ηδηαίηεξα ηα πξνεγνχκελν αλαθεξφκελν θπζηνινγηθφ πξφηππν έθθξηζεο ηλζνπιίλεο (βι. ρήκα 1). Φςζιολογική Έκκπιζη Ινζοςλίνηρ και ενηαηικοποιημένο ζσήμα Έγσςζη Βαζικού Ρςθμού και εθάπαξ δόζεων (Basal-Bolus) Γπάζη ηηρ Ινζοςλίνηρ Δνδογενήρ Ινζοςλίνη Ινζοςλίνη Bolus Βαζική Ινζοςλίνη Ππωινό Γεύμα Γείπνο Πποζαπμογή από: 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 1167. ρήκα 1 Καηαιπηηθφ ξφιν ζηελ θαιχηεξε απνηειεζκαηηθφηεηα ηνπ ζρήκαηνο απηνχ δηαδξακάηηζε θαη ε ζεκεξηλή δπλαηφηεηα ρξήζεο βξαδέσλ θαη ηαρέσλ αλαιφγσλ ηλζνπιίλεο. 2

Σα βξαδέα αλάινγα (Glargine θαη Detemir) 5 έρνπλ δηάξθεηα δξάζεο κέρξη 22 24 ψξεο (θπξίσο ε Glargine), δελ παξνπζηάδνπλ αηρκέο δξάζεο θαη θαηά ζπλέπεηα ειαρηζηνπνηνχλ ηνλ θίλδπλν ππνγιπθαηκίαο (θπξίσο ε Detemir). Απνηεινχλ έηζη κηα πνιχ θαιή πξφηαζε γηα ηελ θάιπςε ηεο βαζηθήο ηλζνπιηλαηκίαο (ην basal ζηνηρείν) ζην εληαηηθνπνηεκέλν ζρήκα ηλζνπιηλνζεξαπείαο. Βεβαίσο θαη νη αλζξσπίλνπ ηχπνπ ελδηάκεζεο δξάζεσο ηλζνπιίλεο κπνξνχλ λα θαιχςνπλ ηελ βαζηθή αλαγθαία ηλζνπιηλαηκία (ρνξεγνχκελεο φκσο δηο εκεξεζίσο). Καη ζ απηή ηελ πεξίπησζε φκσο ε παξνπζία λπρηεξηλψλ ππνγιπθαηκηψλ θαζηζηά κνλφδξνκν ηελ ρξήζε καθξνχ αλαιφγνπ πνπ ηεθκεξησκέλα παξνπζηάδεη ιηγφηεξεο ππνγιπθαηκίεο ζπγθξηηηθά κε ηελ ΝΡΗ. Σα ηαρέα αλάινγα απφ ηελ άιιε πιεπξά (lispo, aspart, glulisine) κηκνχληαη ηελ θπζηνινγηθή έθθξηζε ηλζνπιίλεο (ηαρεία έλαξμε δξάζεο ζηα 5 15 min αηρκή δξάζεο ζηελ 1 ψξα κεηαγεπκαηηθά), πξνζθέξνπλ θαιχηεξε κεηαγεπκαηηθή ξχζκηζε, κεηψλνπλ ηηο ππνγιπθαηκίεο ζπγθξηηηθά κε ηηο ηαρείεο αλζξψπηλεο ηλζνπιίλεο θαη βειηηψλνπλ ηε ζπκκφξθσζε ησλ αζζελψλ θαζψο ρνξεγνχληαη ακέζσο πξηλ ην γεχκα 6. Σα ηαρέα αλάινγα κπνξνχλ λα ρνξεγεζνχλ ακέζσο πξηλ, κε ή ακέζσο κεηά ην θαγεηφ κε κηθξφηεξε επίπησζε ππνγιπθαηκηψλ ζπγθξηηηθά κε ηηο regular ηλζνπιίλεο. Πξνθίι δξάζεο ηλζνπιηλώλ ρεκαηηθή παξάζηαζε 14 ρήκα 2 12 10 8 6 4 Humalog, Novo Rapid, Apidra Υπερηαχείας δράζης Actrapid, Regular Ταχείας δράζης Protaphane, Humulin NPH Ενδιάμεζης δράζης Levemir (Detemir) 2 Lantus (Glargine) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Έηζη ε ρξήζε ησλ αλαιφγσλ ηαρείαο θαη βξαδείαο δξάζεο ζηα εληαηηθνπνηεκέλα ζρήκαηα ηλζνπιηλνζεξαπείαο επηηπγράλεη 7 : Απινχζηεξε πξνζαξκνγή ηεο δνζνινγίαο Μεγαιχηεξε επειημία θαη ζπκκφξθσζε ζηελ θαζεκεξηλή δσή Με ππνρξεσηηθή ιήςε ελδηάκεζσλ γεπκαηηδίσλ (δεθαηηαλψλ). Μαθξνρξφληα βειηίσζε ηεο γιπθαηκηθή θαη κεηαβνιηθήο ξχζκηζεο. Σα ζρήκαηα basal bolus φκσο εθηφο ηνπ πηζαλνχ κεηνλεθηήκαηνο ησλ πνιιαπιψλ θαζεκεξηλψλ ελέζεσλ απαηηνχλ θαη εληαηηθνπνηεκέλε (απηφ)παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ, δειαδή ζπρλέο θαη ηαθηηθέο κεηξήζεηο ηνπ ηξηρνεηδηθνχ ζαθράξνπ, φπσο επίζεο θαη ζπρλέο αλαπξνζαξκνγέο ησλ δφζεσλ. Απηά πξνυπνζέηνπλ θηλεηνπνηεκέλνπο, ελεξγεηηθνχο, πεηζαξρεκέλνπο θαη εχζηξνθνπο αζζελείο, φπσο επίζεο θαη ππνζηεξηθηηθφ πεξηβάιινλ. Σν γεγνλφο απηφ φπσο θαη ν κεγαιχηεξνο θίλδπλνο ησλ ππνγιπθαηκηψλ πνπ ζπλνδεχεη ην εληαηηθνπνηεκέλν ζρήκα ζεξαπείαο (ηξηπιάζηνο ν θίλδπλνο ππνγιπθαηκηψλ ζηελ DCCT κειέηε) νδεγνχλ ζε ζρεηηθφ πξφβιεκα ζπκκφξθσζεο θαη απνηειεζκαηηθφηεηαο κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ. 3

Αληιίεο Ιλζνπιίλεο Δηθόλα 1 2. Αληιίεο Ιλζνπιίλεο Η ζπλερήο ππνδφξηα ρνξήγεζε ηλζνπιίλεο (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CSII) κέζσ ησλ αληιηψλ ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο απνηειεί ζήκεξα κηα πνιχ θαιή, ζχγρξνλε επηινγή, απάληεζε ζηνλ ππάξρνληα πξνβιεκαηηζκφ γηα ηελ άξηζηε γιπθαηκηθή ξχζκηζε 8,9. Με ηελ αληιία ηλζνπιίλεο πξνγξακκαηίδνληαη νη δηαθνξεηηθνί ξπζκνί εγρχζεσο ηεο βαζηθήο ηλζνπιίλεο θαζ φιν ην 24σξν (basal program) ελψ παξάιιεια ξπζκίδεηαη ε ρνξήγεζε ηλζνπιίλεο ζε bolus πξνγεπκαηηθέο δφζεηο αλάινγα κε ηνπο πδαηάλζξαθεο πνπ ζα θαηαλαιψζεη ην άηνκν πνπ θέξεη ηελ αληιία. Έηζη, ην πξνθχπηνλ basal bolus πξφγξακκα ηεο αληιίαο πξνζνκνηάδεη ζεκαληηθά κε ην θπζηνινγηθφ πξφηππν βαζηθήο θαη πξνγεπκαηηθήο έθθξηζεο ηλζνπιίλεο πνπ ζπκβαίλεη ζηα κε δηαβεηηθά άηνκα. Απηή ε κίκεζε ηνπ θπζηνινγηθνχ πνπ επηηπγράλεηαη κε ηελ CSII είλαη ε βάζε ηεο επηηπρνχο γιπθαηκηθήο ξχζκηζεο πνπ γίλεηαη θαηνξζσηή κε ηηο αληιίεο. Η ηερλνινγηθή βειηίσζε θαη αλαβάζκηζε ηεο αληιίαο ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο νδήγεζε ζε αικαηψδε αχμεζε ρξήζεο παγθφζκηα ηα ηειεπηαία ρξφληα. Δθηηκάηαη έηζη ζήκεξα φηη πεξηζζφηεξα απφ 500.000 άηνκα παγθφζκηα ρξεζηκνπνηνχλ αληιίεο ηλζνπιίλεο. 2 α. Δλδείμεηο εθαξκνγήο CSII θαη έλαξμε ζεξαπείαο ρεηηθά πξφζθαηα, κεηά έλα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα κε ακθηιεγφκελεο ελδείμεηο εθαξκνγήο, κεγάινη νξγαληζκνί φπσο ESPE, ISPAD, ADA θαη EASD ζπκθψλεζαλ (consensus statement) ζηνλ πξνζδηνξηζκφ ησλ ελδείμεσλ πνπ ζπληζηνχλ εθαξκνγή CSII 10. (βι. πίλαθα 1) Πξνθαλψο νη ελδείμεηο απηέο αθνξνχλ δηαβεηηθνχο ηχπνπ Ι. ηελ βηβιηνγξαθία βέβαηα αλαθέξεηαη απμεκέλν ελδηαθέξνλ ηα ηειεπηαία έηε ζηελ ρξεζηκνπνίεζε CSII ζηνλ Γ ηχπνπ ΙΙ αιιά δελ ππάξρνπλ αθφκα ζρεηηθέο ελδείμεηο. Απηνλφεην είλαη φηη απαηηείηαη ηδηαίηεξε εθπαηδεπηηθή δηαδηθαζία ζην άηνκν κε δηαβήηε ηχπνπ Ι πνπ ζα εληαρζεί ζε αληιία έγρπζεο ηλζνπιίλεο (βι. βαζηθέο πηπρέο απηήο ηεο δηαδηθαζίαο ζηνλ πίλαθα 2). Πξέπεη επίζεο λα επηζεκαλζνχλ ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ αηφκσλ κε ΓΙ πνπ αληελδείθλπληαη ζηελ ζεξαπεία κε αληιία (β. πίλαθα 3). Η αξρηθή ζηξαηεγηθή γηα ηελ έλαξμε CSII πεξηιακβάλεη κείσζε ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο ηλζνπιίλεο θαηά 20% πεξίπνπ (ζε ζρέζε κε ην ζχλνιν ηεο πξηλ ρνξεγνχκελεο ηλζνπιίλεο) θαη ρνξήγεζε 40 50 % ηεο παξερφκελεο δφζεο ππφ κνξθή βαζηθήο έθθξηζεο (basal rate), θαη ην 4

ππφινηπν ηεο δφζεο ππφ κνξθή εγρχζεσλ (bolus rate) θαηά ηελ ψξα ησλ ηξηψλ θπξίσλ γεπκάησλ. Οη δφζεηο bolus κπνξνχλ λα ρνξεγεζνχλ κε ηξεηο δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο θαιχπηνληαο δηαθνξεηηθνχ ηχπνπ γεχκαηα: Α) Normal άκεζε ρνξήγεζε (φιε ε δφζε ακέζσο) Β) Square wave: παξαηεηακέλε ρνξήγεζε (ζηαδηαθά ζε νξηζκέλν ρξφλν) Γ) Dual wave: δηπιήο δξάζεο (έλα κέξνο ακέζσο αθνινπζνχκελν απφ ην ππφινηπν πνπ δίλεηαη ζηαδηαθά). Η ρξεζηκνπνηνχκελε ηλζνπιίλε είλαη ηα αλάινγα Lispo ή Aspart ή Glulisine. ηελ έλαξμε ζεξαπείαο κε CSII απαηηείηαη εληαηηθφ πξφγξακκα εθπαίδεπζεο απφ ηελ δηαβεηνινγηθή νκάδα θαη πξνγξάκκαηα επαλεθπαίδεπζεο. (βι. πίλαθα 2) Δλδείμεηο γηα ρξήζε CSII Consensus statement ESPE, ISPAD, ADA, EASD 1. Δπαλαιακβαλφκελεο ζνβαξέο ππνγιπθαηκίεο (επίπεδν επξεκάησλ C) 2. Δπξείεο δηαθπκάλζεηο ζηα επίπεδα ζαθράξνπ αλεμάξηεηα ηνπ A1C (επ. C) 3. Φαηλφκελν απγήο (επ. Δ) 4. Απνηπρία γιπθαηκηθήο ξχζκηζεο κε ζπκβαηηθή θαη κε εληαηηθνπνηεκέλε ηλζνπιηλνζεξαπεία (επ. C) 5. Αζηαζήο.Γ θαη ηάζε πξνο ζπρλή θέησζε (επ. C) 6. Παηδηά κε κηθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο θαη /ή παξάγνληεο θηλδχλνπ γηα κηθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο (επ. Α) Diabetes Care 2007;30:1653-1660) Πίλαθαο 1 Αξρέο Δθπαίδεπζεο CSII 1. Δμήγεζε αξρψλ CSII ηερληθέο ιεηηνπξγίεο αληιίαο ελέξγεηεο πνπ ρξεηάδνληαη ζε πεξίπησζε έθηαθηεο αλάγθεο 2. Δθπαίδεπζε ζηελ απηνπαξαθνινχζεζε 3. Γηαηξνθηθέο νδεγίεο θαη CSII Δθπαίδεπζε ζηελ κέηξεζε ησλ πδαηαλζξάθσλ ησλ ηξνθψλ 4. Οδεγίεο ζε πεξίπησζε άζθεζεο ή άιισλ θαζεκεξηλψλ ιεηηνπξγηθψλ π.ρ ζεμνπαιηθέο επαθέο, λφζεζε θιπ) 5. Οδεγίεο ζε πεξίπησζε ππεξ/ππνγιπθαηκίαο, πξφζθαηεο αδηαζεζίαο, θεηνλνπξίαο, πξνβιεκάησλ ιεηηνπξγίαο αληιίαο 6. 24σξε δπλαηφηεηα ηειεθσληθήο επηθνηλσλίαο κε ηαηξηθή θαη ηερληθή ππνζηήξημε 7. Πξνκήζεηα ζπξηγγψλ θαη ζπκβαηηθήο ηλζνπιίλεο ζε πεξίπησζε αλάγθεο 8. Πηζαλή ρξεζηκνπνίεζε δηαβεηηθήο ηαπηφηεηαο Πίλαθαο 2 5

Πίλαθαο 3 2 β. Γιπθαηκηθή ξύζκηζε θαη αζθάιεηα κε ηελ CSII Η ηθαλνπνηεηηθή έσο άξηζηε γιπθαηκηθή ξχζκηζε πνπ επηηπγράλεηαη κε CSII έρεη επηβεβαησζεί απφ πνιιέο εξεπλεηηθέο νκάδεο θαη ζπλνδεχεηαη απφ ζπζηεκαηηθή βειηίσζε ελδηακέζσλ κεηαβιεηψλ φπσο θεηφλσλ, ιηπηδίσλ, γαιαθηηθνχ νμένο θαη ακηλνμέσλ. Μεηααλάιπζε 12 κειεηψλ 11 ζηηο νπνίεο ζπγθξίζεθε ε CSII κε ηελ Δ.Ι. (Δληαηηθνπνηεκέλε Ιλζνπιηλνζεξαπεία) έδεημε φηη κε ηελ CSII επηηπγράλεην θαιχηεξε γιπθαηκηθή ξχζκηζε θαη βειηίσζε θαηά 0,5% ηεο HbA1C ζπγθξηηηθά κε ηελ νκάδα ηεο Δ.Ι. ηελ ίδηα κεηααλάιπζε επίζεο δείρζεθε κείσζε θαηά 14% ηεο κέζεο απαηηνχκελεο δφζεο ηλζνπιίλεο ζηελ CSII ζπγθξηηηθά κε ηελ Δ.Ι θαη ζεκαληηθά ιηγφηεξεο ζνβαξέο ππνγιπθαηκίεο κε ηελ CSII. Πξν έηνπο δεκνζηεχζεθε ε πιένλ καθξνρξφληα ζπγθξηηηθή κειέηε κεηαμχ CSII θαη Δ.Ι (3ρξνλε πνιπθεληξηθή κειέηε ζε 74 θέληξα) 12. Η κειέηε απηή έδεημε ηα εμήο ελδηαθέξνληα ζηνηρεία. α) αλαθνξηθά κε ηελ γιπθαηκηθή ξχζκηζε: Τπεξνρή ηεο CSII ηνλ 1 ν ρξφλν (HbA1C 7,5% έλαληη 7,8% ηεο Δ.Ι p = 0,005) ελψ δελ ππήξραλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο ηνλ 2 ν θαη ηνλ 3 ν ρξφλν. β) Αλαθνξηθά κε ηελ δφζε ηλζνπιίλεο: εκαληηθά κηθξφηεξε κέζε δφζε ηλζνπιίλεο ζηελ CSII θαη ηα ηξία ρξφληα (ελδεηθηηθά ηνλ 1 ν ρξφλν κέζε δφζε ηλζνπιίλεο: 0.76u/kg/24h (CSII) vs 0,86 (Δ.Ι) p < 0,0001). γ) Αλαθνξηθά κε ηηο ππνγιπθαηκίεο: εκαληηθά ιηγφηεξεο ζηελ CSII ηνλ 1 ν θαη 3 ν ρξφλν. Σέινο ε CSII ππεξείρε ζεκαληηθά σο πξνο ηνλ θίλδπλν δηαβεηηθψλ θεηνμεψζεσλ (3πιάζηνο ν θίλδπλνο ζηελ Δ.Ι) 12,13. ε κεηααλάιπζε 22 κειεηψλ 21 πνπ ζπλέθξηλαλ αληιίεο κε εληαηηθνπνηεκέλν ζρήκα ηλζνπιηλνζεξαπείαο πξνέθπςαλ ηα εμήο ελδηαθέξνληα δεδνκέλα: Α) αθψο θαιχηεξε ε γιπθαηκηθή ξχζκηζε πνπ επηηπγράλεηαη κε ηηο αληιίεο ηλζνπιίλεο. Η κέζε δηαθνξά ζηελ HbA1c ήηαλ 0,62% (κηθξφηεξε HbA1c κε ηηο αληιίεο). Β) Οη ζνβαξέο ππνγιπθαηκίεο κεηψζεθαλ ηδηαίηεξα κε ηελ αληιία ηλζνπιίλεο ζε ζχγθξηζε κε ην ζρήκα πνιιαπιψλ ελέζεσλ (risk ratio 0,24. δειαδή κε ηελ Δ.Ι ππήξρε 4,19 θνξέο κεγαιχηεξνο θίλδπλνο ζνβαξψλ ππνγιπθαηκηψλ ζπγθξηηηθά κε ηελ αληιία ηλζνπιίλεο). Παξφκνηα επλντθά γηα ηελ αληιία ηλζνπιίλεο δεδνκέλα πξνέθπςαλ θαη απφ άιιε πξφζθαηε κεηααλάιπζε πνπ δεκνζηεχζεθε πξν έηνπο ζην έγθξηην Diabetologia 15. ρεηηθά πάλησο κε ηηο ππνγιπθαηκίεο ηπραηνπνηεκέλεο controlled κειέηεο (RCTs) έρνπλ δείμεη ζηνπο ελήιηθεο φηη ε CSII αλακθηζβήηεηα κεηψλεη ζεκαληηθά ηνλ θίλδπλν ππνγιπθαηκηψλ ζπγθξηηηθά κε ηελ Δ.Ι (επηπ. επξεκάησλ Α). ηα παηδηά κειέηεο παξαηήξεζεο αιιά φρη RCTs 6

έρνπλ δηαπηζηψζεη ηα ίδηα ζηνηρεία. Πάλησο είλαη απφιπηα ηεθκεξησκέλν φηη κεηψλνληαη ζεκαληηθά (ζε παηδηά 16 θαη ελήιηθεο) νη κε ηελ άζθεζε ζρεηηδφκελεο ππνγιπθαηκίεο. ρεηηθά κε ηελ πξφζθηεζε βάξνπο βξαρείαο δηάξθεηαο κειέηεο δελ έρνπλ δείμεη αχμεζε βάξνπο κε CSII. Απαηηνχληαη πεξαηηέξσ θαιά νξγαλσκέλεο καθξνρξφληεο κειέηεο γηα ηελ ηεθκεξησκέλε απάληεζε ζην εξψηεκα απηφ. πρλά πάλησο είλαη ηα επεηζφδηα δεξκαηηθψλ ινηκψμεσλ θαη εξεζηζκψλ ζηελ ζέζε ηνπνζέηεζεο ηνπ θαζεηήξα. Η ζπρλφηεηα ηνπ δεξκαηηθνχ εξεζηζκνχ ή θαη ινίκσμεο πνηθίιιεη απφ 0,006 έσο 12/ αλζξσπνέηνο (επ. Β). Η ζπρλή αιιαγή ηνπ θαζεηήξα (αλά 3ήκεξν πεξίπνπ) θαη ε ηνπηθή θαζαξηφηεηα απνηεινχλ ρξήζηκα κέηξα πξφιεςεο. Σέινο, νη δηάθνξνη δείθηεο ηθαλνπνίεζεο θαη πνηφηεηαο δσήο θαίλνληαη είηε λα κελ επεξεάδνληαη είηε λα βειηηψλνληαη κε ηελ ρξήζε CSII (επηπ. επξεκ. Β). Πάλησο, ηελ ζρεηηθά παγησκέλε αληίιεςε γηα ηελ ζπγθξηηηθή ππεξνρή ηεο αληιίαο έλαληη ηεο Δ.Ι ήιζε λα ακθηζβεηήζεη κηα πξφζθαηε ηπραηνπνηεκέλε, πνιπθεληξηθή, πνιπεζληθή κειέηε 17. ηελ κειέηε απηή, δηαβεηηθνί ηχπνπ Ι πνπ ήηαλ ζε εληαηηθνπνηεκέλν ζρήκα κε ΝΡΗ θαη Regular ηπραηνπνηήζεθαλ ζε Δ.Ι (glargine θαη lispro) θαη ζε αληιίεο έγρπζεο ηλζνπιίλεο (Lispro) γηα 24 εβδνκάδεο. Σα απνηειέζκαηα κάιινλ εληππσζίαζαλ. Δμαηξνχκελεο ηεο κείσζεο ησλ αλαγθαίσλ κνλάδσλ ηλζνπιίλεο πνπ πξνέθπςε κε ηελ αληιία (CSII vs MDI 36 vs 42κνλ/θαζεκεξηλά) ζηα ππφινηπα ζέκαηα δελ πξνέθπςαλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο: ίδηα κείσζε ζηελ Α1C (0,7% vs 0,6%), φρη δηαθνξέο ζηηο ππνγιπθαηκίεο: ζπκπησκαηηθέο (13 vs 14 αλά άηνκν ξ=0.84), λπθηεξηλέο (3 vs 5 αλά άηνκν ξ=0,34), κηθξή δηαθνξά ζην score ηθαλνπνίεζεο κε ηελ αληιία (αχμεζε αληίζηνηρνπ score 9 vs 4,8 ξ=0,04). Όκσο, ην θφζηνο ηεο αληιίαο ήηαλ 3,9 θνξέο κεγαιχηεξν ζπγθξηηηθά κε ην θφζηνο Δ.Ι. Βεβαίσο, ε κειέηε απηή είρε πεξηνξηζκνχο θαη φξηα. Μηθξφο ν πιεζπζκφο, κηθξή ε δηάξθεηα παξαθνινχζεζεο, κε επηιεγκέλνο ν πιεζπζκφο (ελδερφκελα λα κελ ππήξραλ ζηελ νκάδα ηεο αληιίαο δηαβεηηθνί πνπ είραλ ζαθή έλδεημε γηα ηελ αληιία. Οη αληιίεο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ δελ ήηαλ ηειεπηαίαο γεληάο. Οπσζδήπνηε, φκσο, είλαη ε πξψηε αηξεηηθή κειέηε πνπ ηεθκεξηψλεη ηζνδπλακία αληιίαο θαη εληαηηθνπνηεκέλεο ηλζνπιηλνζεξαπείαο πνπ βαζίδεηαη φκσο ζηα καθξά θαη βξαρέα αλάινγα ηλζνπιίλεο. Απηή ε ζχγθξηζε αληιίαο vs Δ.Ι κε αλάινγα νπσζδήπνηε ζα έρεη κέιινλ. Μέιινλ κε πνιχ ελδηαθέξνλ γηα φινπο. Αλακθηζβήηεηα πάλησο, θαη βάζεη ησλ πεξηζζνηέξσλ δεδνκέλσλ απφ φζα αλαθέξζεθαλ, ε ρξήζε αληιίαο έγρπζεο ηλζνπιίλεο έρεη πνιιά πιενλεθηήκαηα θαη πξνζθέξεη πνιιά ζεηηθά ζηνηρεία ζηελ ξχζκηζε θαη ηε δσή ηνπ δηαβεηηθνχ (βι. Πίλαθα 4) Πλεονεκηήμαηα ανηλίαρ Πποζέγγιζη ιδανικήρ πύθμιζηρ καηά ηη νύσηα Μικπόηεπερ ανάγκερ ζε ινζοςλίνη Κεηοξέωζη ίδια με ηην ενηαηική ινζοςλινοθεπαπεία (MDI) Μείωζη Υπογλςκαιμιών Μικπόηεπη αύξηζη βάποςρ ένανηι MDI Ππόγπαμμα ανάλςζηρ δεδομένων Πίλαθαο 4 7

3. πζηήκαηα ζπλερνύο παξαθνινύζεζεο γιπθόδεο (CGMS) Δίλαη γλσζηή θαη απφιπηα ηεθκεξησκέλε (κεηξήζεηο θαη δεδνκέλα κε ηερλεηφ πάγθξεαο) ε κεγάιε κεηαβιεηφηεηα ησλ ηηκψλ ηνπ ζαθράξνπ θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ 24ψξνπ, αθνχ κπνξεί ε ηηκή ηνπ ζαθράξνπ λα αιιάμεη κέρξη 8640 θνξέο!! Πξνέθπςε έηζη ζαλ πξνθαλήο ε αλαγθαηφηεηα ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο θαη θαηαγξαθήο ησλ αιιαγψλ ησλ ηηκψλ ηνπ ζαθράξνπ, ηδίσο ζηα άηνκα πνπ θέξνπλ αληιία ηλζνπιίλεο, ψζηε λα θαηαζηεί θαιχηεξε ε ζεξαπεπηηθή απφθαζε θαη παξέκβαζε 18. ήκεξα ήδε ππάξρνπλ 2 ζπζηήκαηα ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο γιπθφδεο (CGMS). ηα ζπζηήκαηα απηά νη ηηκέο γιπθφδεο κπνξνχλ λα θαηαγξάθνληαη ζπλερψο θαηά ηε δηάξθεηα ησλ θπζηνινγηθψλ θαζεκεξηλψλ δξαζηεξηνηήησλ ηνπ αζζελνχο θαη ηα πιήξε δεδνκέλα κπνξνχλ λα κεηαθεξζνχλ ζε έλαλ ππνινγηζηή γηα αλάιπζε θαη εξκελεία. Οη ηππηθέο πεξίνδνη κεηξήζεσλ είλαη απφ 2 έσο 3 εκέξεο, θαηά ηε δηάξθεηα ησλ νπνίσλ γίλεηαη κηα πιήξεο θαηαγξαθή ηνπ γιπθαηκηθνχ ειέγρνπ ηνπ αζζελνχο. Σν CGMS πεξηιακβάλεη: α. Αηζζεηήξα. Δίλαη ιεπηφο θαη εχθακπηνο, εηζάγεηαη θάησ απφ ην δέξκα, ζπλήζσο ζηελ θνηιηαθή ρψξα. Ο αηζζεηήξαο απνηειείηαη απφ έλα κηθξνειεθηξφδην πνπ κεηαηξέπεη ζπλερψο ηε γιπθφδε απφ ηνλ ππνδφξην ηζηφ ηνπ αζζελνχο ζε έλα ειεθηξηθφ ζήκα, ε έληαζε ηνπ νπνίνπ είλαη αλάινγε ηεο ππάξρνπζαο πνζφηεηαο γιπθφδεο. β. πζθεπή ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο γιπθφδεο. Η ππνκνλάδα ζπιινγήο θαη ειέγρνπ δεδνκέλσλ ηνπ αηζζεηήξα γιπθφδεο. Η ζπζθεπή παξαθνινχζεζεο πνπ έρεη κέγεζνο ελφο βνκβεηή, κπνξεί λα απνζεθεχζεη κέρξη θαη δχν εβδνκάδσλ δεδνκέλα γηα ηε γιπθφδε. Η ζπζθεπή παξαθνινχζεζεο ιακβάλεη ην ειεθηξνληθφ ζήκα απφ ηνλ αηζζεηήξα θάζε 1 ή 10 δεπηεξφιεπηα (εμαξηάηαη απφ ηνλ ηχπν ηνπ CGMS) θαη απνζεθεχεη κηα κέζε κέηξεζε ηεο γιπθφδεο θάζε 3 ή 5 ιεπηά. Η ζπζθεπή παξαθνινχζεζεο κπνξεί επίζεο λα θαηαγξάςεη φιεο ηηο ηηκέο ηνπ κεηξεηή ηεο γιπθφδεο αίκαηνο θαη ηα ζπκβάληα (γεχκαηα, άζθεζε θιπ) πνπ εηζάγνληαη απφ ηνλ ρξήζηε. γ. ηαζκφ επηθνηλσλίαο. Η κνλάδα δηαζχλδεζεο, ε νπνία κεηαδίδεη δεδνκέλα απφ ην CGMS ζε έλαλ ππνινγηζηή. δ. Λνγηζκηθφ. Έλα πξφγξακκα δεκηνπξγίαο αλαθνξψλ πνπ ζπλίζηαηαη ζε γξαθήκαηα θαη βαζηθά ζηαηηζηηθά ζηνηρεία, ηα νπνία δηεπθνιχλνπλ ζηελ αλάιπζε θαη εξκελεία ησλ πξνηχπσλ ηεο γιπθφδεο. Έρεη απνδεηρζεί φηη ε γιπθφδε ζην δηάκεζν πγξφ θαη ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο είλαη ζπγθξίζηκεο. Οη 2 ηηκέο κπνξεί λα δηαθέξνπλ ρξνληθά θαηά 5 έσο θαη 10 ιεπηά, φηαλ ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο απμάλεηαη ή ειαηηψλεηαη ηαρέσο. Ο αηζζεηήξαο πξέπεη λα αληηθαζίζηαηαη ηνπιάρηζηνλ θάζε 3 εκέξεο. Η δηάξθεηα δσήο ηνπ αηζζεηήξα κπνξεί λα δηαθνξνπνηείηαη ζε θάπνην βαζκφ απφ αζζελή ζε αζζελή. Σν CGMS θαηαγξάθεη ηα δεδνκέλα ηεο γιπθφδεο θαηά ηηο θπζηνινγηθέο δξαζηεξηφηεηεο ηνπ αζζελνχο ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ γεπκάησλ, ηεο άζθεζεο, ηεο εξγαζίαο θαη ηνπ χπλνπ. Μεηά ηε κεηαθνξά ησλ δεδνκέλσλ απφ ηε ζπζθεπή παξαθνινχζεζεο ζηνλ ππνινγηζηή, παξάγεηαη κηα πιήξεο αλαθνξά ηεο δηαθχκαλζεο ηεο γιπθφδεο. Πεξηέρεη γξαθήκαηα ησλ επηπέδσλ ηεο γιπθφδεο αλά ρξνληθή ζηηγκή θαη αλά εκέξα, ζπλνπηηθά ζηαηηζηηθά ζηνηρεία θαη έλα πιήξεο αξρείν φισλ ησλ κεηξήζεσλ θαη ησλ θαηαγεγξακκέλσλ ζπκβάλησλ. Η αλαθνξά έρεη πνιιέο εθαξκνγέο θαη κπνξεί λα έρεη ηδηαίηεξε αμία γηα ηελ εηζήγεζε ηξνπνπνηήζεσλ ηεο ζεξαπεπηηθήο αγσγήο ζε αζζελείο πνπ παξνπζηάδνπλ δπζθνιία ζηνλ έιεγρν ηεο γιπθφδεο θαη νη νπνίνη έρνπλ πξνδηάζεζε γηα ζπρλά επεηζφδηα ππνγιπθαηκίαο, (ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο απψιεηαο ησλ πξνεηδνπνηεηηθψλ ζπκπησκάησλ θαη ηεο επεξρφκελεο λπρηεξηλήο ππνγιπθαηκίαο) θαη γηα αζζελείο πνπ μεθηλνχλ ζεξαπεία κε αληιία ηλζνπιίλεο. Φαίλεηαη δε απφ ζρεηηθέο κειέηεο φηη πξνθχπηνπλ ζεκαληηθά νθέιε απφ ηελ εθαξκνγή ησ ζπζηεκάησλ CGMS, φπσο ην άκεζν απνηέιεζκα, ε δπλαηφηεηα θαιχηεξεο ζπλερνχο ξχζκηζεο, ε πξφιεςε ηεο ππνγιπθαηκίαο, ε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο δσήο θαη ε ηξνπνπνίεζε ηεο ζπκπεξηθνξάο. Απφ ην JDRF CG M Study Group δεκνζηεχζεθε ζρεηηθά πξφζθαηα ζην έγθξηην NEJM 14 κειέηε ζχγθξηζεο CGMS (Real Time CGMS) θαη απηνπαξαθνινχζεζεο (SMBG) κε 8

απηνπαξαθνινχζεζε κφλν δηαβεηηθψλ αηφκσλ πνπ έθεξαλ αληιία ηλζνπιίλεο. Σα απνηειέζκαηα αθνξνχζαλ παξαθνινχζεζε 26 εβδνκάδσλ. χκθσλα κε απηά, νη ελήιηθεο >25 εηψληεο κειέηεο πνπ έθαλαλ παξαθνινχζεζε CGMS παξνπζίαζαλ κέζε κείσζε ηεο HbA1c θαηά 0,5%, ελψ νη αληίζηνηρνη ελήιηθεο κε SMBG κηθξή αχμεζε θαηά 0,02 ηεο A1C (p<0,001). Οη έθεβνη θαη νη ελήιηθεο <25 εηψλ (15 24 έηε) δελ παξνπζίαζαλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο κεηαμχ ησλ 2 νκάδσλ θαη κεζφδσλ παξαθνινχζεζεο. ηα παηδηά ειηθίαο 8 14 εηψλ επίζεο ππήξμε κεγαιχηεξε κείσζε ηεο A1C κε ηε CGMS παξαθνινχζεζε (πνπ δελ ήηαλ φκσο ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή: -0,37% vs -0,22% p=0,25) Παξφκνηα θαη απνηειέζκαηα πνιπθεληξηθήο ηπραηνπνηεκέλεο ζπγθξηηηθήο κειέηεο πνπ δεκνζηεχζεθε ζην έγθξηην Diabetologia (Ινχιηνο 2009) 19. Οη δηαβεηηθνί ηχπνπ Ι (κέζεο ειηθίαο 23 εηψλ) ζε αληιία πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ην Real Time CGMS παξνπζίαζαλ εληφο 3κελνπ 0,43% κηθξφηεξε A1C απφ αληίζηνηρνπο δηαβεηηθνχο ζε αληιία ρσξίο ππνζηήξημε φκσο απφ ην R.T CGMS. 4. Σύπνη ζπζηεκάηωλ CGMS Τπάξρνπλ 2 ηχπνη ζπζηεκάησλ CGMS πξνο ρξήζε ζηελ θαζεκεξηλή πξαγκαηηθφηεηα. Σν Guardian RT θαη ην GlucoDay. - Σν ζχζηεκα ζπλερνχο παξαθνινχζεζεο ηεο γιπθφδεο Guardian RT (Real Time) απνηειεί ηειεπηαίν επίηεπγκα ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ δηαβήηε απφ ηε Medtronic Diabetes. Η λέα απηή ηερλνινγία παξέρεη ζηνπο αζζελείο πξφζβαζε ζε real time κεηξήζεηο ηεο γιπθφδεο θαη ζπλαγεξκνχο, φιν ην 24σξν, έηζη ψζηε λα κπνξνχλ λα επέκβνπλ κεηψλνληαο ηηο δηαθπκάλζεηο ηεο γιπθφδεο ηνπο θαη επηηπγράλνληαο βειηησκέλε ξχζκηζε ηνπ δηαβήηε. Ανηλία ινζοςλίνηρ ενιζσςμένη με ζςνεσή αςηοέλεγσο ςνεσήρ Αςηοέλεγσορ (RT CGM) : ςποδόπιορ αιζθηηήπαρ με αναμεηαδόηη ζε π/θ ζςσνόηηηα Αντλία ινσουλίνης Δηθόλα 2 Ο πνκπφο ξαδηνζπρλνηήησλ (RT) παξέρεη επειημία, επηηξέπεη ζηα δηαθνξεηηθά κέξε ηνπ ζπζηήκαηνο λα επηθνηλσλνχλ κε αζχξκαην ηξφπν ζε πξαγκαηηθφ ρξφλν γηα εχξνο εθπνκπήο έσο 180 εθαηνζηά (βι. εηθφλα 2). Οη real time ζπλαγεξκνί ελεκεξψλνπλ ηνπο αζζελείο γηα ηπρφλ ππνγιπθαηκία θαη ππεξγιπθαηκία θαζ φιν ην 24σξν. Η real time ζπλερήο παξαθνινχζεζε ηεο γιπθφδεο παξέρεη ηηκέο γιπθφδεο θάζε 5 ιεπηά έσο θαη 288 κεηξήζεηο ηελ εκέξα θάηη πνπ αληηζηνηρεί ζε 100 θνξέο πεξηζζφηεξεο πιεξνθνξίεο ζε ζχγθξηζε κε ηε ρξήζε κφλν ηαηληψλ κέηξεζεο γιπθφδεο. Σν ζχζηεκα έρεη έλδεημε γηα αζζελείο ειηθίαο 18 εηψλ θαη άλσ. - Σν GlucoDay ηεο εηαηξίαο Menarini είλαη έλα ζχζηεκα ζπλερνχο θαηαγξαθήο ηεο ππνδφξηαο γιπθφδεο πνπ ιεηηνπξγεί κε ηε κέζνδν ηεο κηθξνδηάιπζεο. 9

Σν ζχζηεκα απηφ δηακέζνπ Βηναηζζεηήξα, κεηξάεη αλά δεπηεξφιεπην ηεο ψξαο ηελ ππνδφξηα γιπθφδε θαη απνζεθεχεη ζηελ κλήκε ηνπ ηνλ κέζν φξν ησλ ηηκψλ αλά ηξία ιεπηά, δειαδή 960 κεηξήζεηο / 48 ψξεο. Άιια ελδηαθέξνληα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ GlucoDay είλαη ηα θαησηέξσ: Δχξνο κέηξεζεο γιπθφδεο 20 600 mg/dl. Υξφλνο αληαπφθξηζεο ιηγφηεξνο ησλ 2 ιεπηψλ. Βαζκνλφκεζε κφλν κηα θνξά κε ηηκή γιπθφδεο απφ ηξηρνεηδηθφ ή θιεβηθφ αίκα. πλερήο παξαθνινχζεζε ησλ ελδείμεσλ ιεηηνπξγίαο θαη θαηαγξαθψλ απφ νζφλε (REAL TIME)/ 5. Πξνζεγγίδνληαο ην ηερλεηό πάγθξεαο Οη λέεο ηερλνινγίεο φπσο νη αληιίεο ηλζνπιίλεο θαη ηα ζπζηήκαηα ζπλερνχο θαηαγξαθήο ζαθράξνπ άλνημαλ λέεο πξννπηηθέο ζηελ πξνζπάζεηα επίηεπμεο άξηζηεο ξχζκηζεο ζηα άηνκα κε ζαθραξψδε δηαβήηε. Σν φξακα ηνπ βην/ηερλεηνχ παγθξέαηνο δελ κνηάδεη πιένλ ηφζν καθξηλφ. ην ηερλεηφ πάγθξεαο ζα ζπλδέεηαη ε αληιία ηλζνπιίλεο κε ζχζηεκα ζπλερνχο κέηξεζεο γιπθφδεο (CGMS) ψζηε κε ηελ βνήζεηα θαηάιιεινπ ινγηζκηθνχ ειεθηξνληθνχ ππνινγηζηή ζπλδεδεκέλνπ κε αληιία, λα παξέρεηαη ε ζσζηή πνζφηεηα ηλζνπιίλεο ζηελ ζσζηή ζηηγκή, φπσο ζπκβαίλεη κε ην πάγθξεαο ζηα άηνκα πνπ δελ πάζρνπλ απφ δηαβήηε. Ο ιεηηνπξγηθφο ζπλδπαζκφο αηζζεηήξα γιπθφδεο PC αληιίαο ηλζνπιίλεο πνπ θαηαιήγεη ζε ρνξήγεζε ηεο αλαγθαίαο ηλζνπιίλεο απνηειεί απηφ πνπ νλνκάδεηαη «θιεηζηφ θχθισκα» 20.22. Ήδε πνιιέο κειέηεο είλαη ζε εμέιημε, ε έξεπλα ζε ιεπηνκεξεηαθά δεηήκαηα ηνπ ηερλεηνχ παγθξέαηνο ελζαξξχλεηαη θαη ρξεκαηνδνηείηαη απφ κεγάινπο νξγαληζκνχο θαη ππάξρεη αηζηνδνμία φηη εληφο 5εηίαο ην ηερλεηφ πάγθξεαο ζα κπνξεί λα είλαη κηα πξαγκαηηθφηεηα. Σν εξεπλεηηθφ ελδηαθέξνλ εζηηάδεηαη θπξίσο ζηνπο αηζζεηήξεο γιπθφδεο θαη ζην ινγηζκηθφ αλάιπζεο ηνπ ζπλδεδεκέλνπ κε ηελ αληιία computer/personal data manager (PDM). Αλαθνξηθά κε ηνπο αηζζεηήξεο δηεξεπλάηαη ε πξνηηκεηέα ηνπνζέηεζε ηνπο ζε ζρέζε κε ηελ δπλαηφηεηα απνδνρήο θαη κε απφξξηςεο (επηζειηνπνίεζε απελεξγνπνίεζε) απφ ηνλ νξγαληζκφ γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα (εκθπηεχζηκε; ελδνθιέβηα; ελδνπεξηηνλατθή; ρεηηθά κε ην ινγηζκηθφ πνιιά ηδξχκαηα επηρνξεγνχκελα θπξίσο απφ ην JDRF εξγάδνληαη ζηελ θαηεχζπλζε επεμεξγαζίαο πνιιψλ αιγνξίζκσλ πνπ ζπλεθηηκνχλ επίπεδα ζαθράξνπ (απφ ην CGMs), ζχλζεζε γεχκαηνο, θαη θαηάζηαζε νξγαληζκνχ γηα λα δνζεί εληνιή ζηελ αληιία γηα αιιαγή έγρπζεο ηλζνπιίλεο. Ιδηαίηεξε έκθαζε δίλεηαη ζηνπο αιγφξηζκνπο ηεο θαηάζηαζεο (εγξήγνξζεο) ηνπ νξγαληζκνχ θαη γίλεηαη επεμεξγαζία αιγνξίζκσλ πνπ ζα αληηζηνηρνχλ ζε πνιιά είδε stress. Οπσζδήπνηε είλαη πνιιά ηα δεηήκαηα πνπ ζηελ πνξεία γηα ην βηνηερλεηφ πάγθξεαο ζα πξέπεη λα επηιπζνχλ (θνξεηφηεηα ηερλεηνχ παγθξέαηνο, αθξίβεηα CGMS ηδίσο ζηα ρακειά ζάθραξα, αζθάιεηα, δνθηκαζκέλνη πνιιαπινί αιγφξηζκνη ηνπ ινγηζκηθνχ θιπ, θιπ). Όκσο ν ζηφρνο είλαη πιένλ πξνζδηνξηζκέλνο, ε ηερλνινγία ηδηαίηεξα ειπηδνθφξα, θαη ε ππνζηήξημε γηα λα επηηεπρζεί ν ζηφρνο ζεκαληηθή θαη ζπλερήο. Γηθαηνινγεκέλε ζπλεπψο ε αηζηνδνμία θαη ε ειπηδνθφξνο πξνζκνλή γηα ηηο κειινληηθέο εμειίμεηο ζην ζεκαληηθφ απηφ ζέκα. 10

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Φ. Φηιηππίδεο «Αληηδηαβεηηθή αγσγή», ζην: Α. Μειηδψλε «Καξδηνκεηαβνιηθφο Κίλδπλνο», Δθδ. Ι. Παξηδηάλνπ, ει. 689-717 (2007) 2. Irl B. Hirsch. Drug Therapy - Insulin Analogues. N Engl J Med 352: 74-83 (2005) 3. G. B. Bolli, R. D. Di Marchi, G. D. Park, et al. Insulin analogues and their potential in the management of diabetes mellitus. Diabetologia 42: 1151-1167 (1999) 4. R Qayyum, S Bolen, N Maruthur, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes. Ann Intern Med. 149:549-59 (2008) 5. D. Thomas, L. Kerstin, W. Kerstin. et al. Insulin Detemir Is Characterized by aconsistent Pharmacokinetic Profile Across Age-Groups in Children Adolescents, and Adults With Type 1 Diabetes Diabetes Care, 26:3087 3092 (2003) 6. J. Plank, A. Siebenhofer, A. Berghold. Systematic Review and Meta-analysis of Short-Acting Insulin Analogues in Patients With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med, Jun 165: 1337 1344 (2005) 7. S. Majumdar. Newer insulins in search of a Niche. Ann Int Med 149: 586-588 (2008) 8. J Werssberg, J Comaglio, R Seshadri. Insulin pump therapy: a met analysis. Diab. Care 26: 1079 1087 (2003) 9. P Grand. A new approach to diabetic control: Fuzzy logic and insulin pump technology. Med. Engine and physics 29: 824 827 (2007) 10. Consensus Statement: Use of Insulin pump therapy in the pediatric age group. Diab. Care 30: 1653-1660 (2007) 11. J. Pickup, M. Mattock, K. Sain. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin injection compared with intensive insulin injections in patients with type I diabetes: meta analysis of randomized controlled trials. BMJ 324: 705 (2002) 12. B.I Jakish, M Wagner, B Heidtmann et al. Comparison of CSII and MDI in type I diabetes: a multicentre matched pair cohort analysis over 3 years. Diab. Medicine 25: 80-85 (2008) 13. M. Gimenez, I. Corget, M. Jansa et al. Efficacy of CSII in type I diabetes : a 2 year perspective using the established criteria for funding from a N.H.S. Diab. Medicine 24: 1419-23 (2007) 14. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Continuous Glucose Monitoring and Intensive Treatment of Type 1 Diabetes. NEJM 359: 1464-1476 (2008) 15. K. Jeitler, K. Horvath, A. Berghold, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and metaanalysis. Diabetologia 51: 941-951 (2008) 16. M. O Connell, H. R. Gilbertson, S. M. Donath et al. Optimizing Postprandial Glycemia in Pediatric Patients With Type 1 Diabetes Using Insulin Pump Therapy. Diabetes Care 31: 1491-1495 (2008) 17. G. B. Bolli, D. Kerr, R. Thomas et al. Comparison of a Multiple Daily Insulin Injection Regimen (Basal Once-Daily Glargine Plus Mealtime Lispro) and Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (Lispro) in Type 1 Diabetes: A randomized open parallel multicenter study. Diabetes Care 32:1170-1176 (2009) 18. S Cargo, W Kelly, Voemle et al. Continuous home monitoring of glucose. Diab. Care 12: 3023 26 (2007) 19. M. O Connell, S. Donath, D. O Neal, et al. Glycaemic impact of patient-led use of sensor-guided pump therapy in type 1 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 52:1250-1257 (2009) 20. R Hovoka. Continuous glucose monitoring and closed - loop system. Diab. Medicine 23: 1 12 (2006) 11

21. J. C. Pickup, A. J. Sutton. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 25: 765-774 (2008) 22. E. Dassan, B. Bequette, B. Buckingham et al. Detection of meal using continuous glucose monitoring. Diabetes Care 31: 295-300 (2008) 12