Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 83 ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη διαχείριση παιδιών ηλικίας 2-24 μηνών με πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης Επιμέλεια: Π. Καδιλτζόγλου, Κ. Κολλιός Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management Δημοσίευση: Pediatrics 2011;128(3);595-610 Η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής (ΑΑΠ) τον Σεπτέμβριο του 2011 δημοσίευσε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες, που περιλαμβάνουν αλλαγές ή αναθεωρήσεις σε οδηγίες που είχαν δημοσιευτεί το 1999 (Pediatrics 1999;103(4):843 852). Οι οδηγίες αφορούν παιδιά ηλικίας από 2 έως 24 μηνών με πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης. Η επιλογή αυτής της ηλικιακής ομάδας οφείλεται κυρίως στην υψηλότερη επίπτωση της ουρολοίμωξης σε αυτήν, που εκφράζεται κλινικά με πυρετό χωρίς εστία. Πίνακας 1 Η διαβάθμιση των οδηγιών της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Εταιρείας Επίπεδο Α Επίπεδο Β Επίπεδο C Επίπεδο D Επίπεδο Χ H τεκμηρίωση προκύπτει από καλώς σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες ασθενώνμαρτύρων H τεκμηρίωση προκύπτει από τυχαιοποιημένες μελέτες ασθενών- μαρτύρων, που παρουσιάζουν όμως κάποιους περιορισμούς H τεκμηρίωση προκύπτει από μελέτες παρατήρησης Πρόκειται για απόψεις ειδικών και αναφορές περιστατικών Πρόκειται για απόψεις για τις οποίες δεν έγιναν τεκμηριωμένες μελέτες και δεν μπορεί να εκτιμηθεί το κόστος ή το όφελος Παρακάτω διαμορφώθηκαν με μορφή ερωταπαντήσεων οι οδηγίες της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Εταιρείας. Για την διευκόλυνση του αναγνώστη πριν από κάθε οδηγία διατυπώνεται μια σύντομη ερώτηση, ακολουθεί η απάντηση (με βάση την οδηγία που διατυπώνεται από την ΑΑΠ), το επίπεδο τεκμηρίωσης της οδηγίας (με βάση τον πίνακα 1) και τέλος σχόλια και διευκρινίσεις για κάθε απάντηση όπως αυτά παρατίθενται στο πρωτότυπο άρθρο. Oι ερωτήσεις αφορούν τις παρακάτω 5 ενότητες: α. κλινική υποψία ουρολοίμωξης δείγμα για καλλιέργεια β. διάγνωση της ουρολοίμωξης γ. θεραπεία της ουρολοίμωξης δ. απεικονιστικός έλεγχος ε. χημειοπροφύλαξη Α. Κλινική υποψία ουρολοίμωξης δείγμα για καλλιέργεια Ερώτηση 1: Πότε υποψιάζεται ο/η παιδίατρος ουρολοίμωξη σε βρέφος; Ποιο είναι το κατάλληλο δείγμα για καλλιέργεια ούρων;
84 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 Επειδή τα συμπτώματα μιας εμπύρετης ουρολοίμωξης δεν είναι ειδικά στα μικρά παιδιά, ο παιδίατρος οφείλει να υποψιάζεται ουρολοίμωξη σε κάθε βρέφος με πυρετό χωρίς εστία. Το δείγμα των ούρων θα πρέπει να λαμβάνεται με υπερηβική παρακέντηση ή καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης. Η καλλιέργεια ούρων τα οποία πάρθηκαν με σακουλάκι έχει μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικού αποτελέσματος και αξιολογείται μόνο το αρνητικό αποτέλεσμα. Ερώτηση 2: Ποιες παραμέτρους θα αξιολογήσει ο γιατρός για να πιθανολογήσει μια ουρολοίμωξη με μεγαλύτερη ακρίβεια; Τόσο στα αγόρια, όσο και στα κορίτσια, η παρουσία πυρετού > 39 0 C και η απουσία άλλης εστίας πυρετού αυξάνουν τις πιθανότητες για ουρολοίμωξη. Τα κορίτσια εμφανίζουν ουρολοιμώξεις σε διπλάσια συχνότητα σε σχέση με αγόρια, ενώ για τα αγόρια ισχύει ότι αυτά που δεν έχουν υποβληθεί σε περιτομή έχουν 4-20 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να κάνουν ουρολοίμωξη σε σχέση με αυτά που έχουν κάνει περιτομή. Αν ο/η παιδίατρος κρίνει πως η πιθανότητα ουρολοίμωξης στο παιδί είναι πολύ μικρή, μπορεί απλά να το παρακολουθήσει. Αν όμως ο/η παιδίατρος θεωρεί πως υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ουρολοίμωξης για το συγκεκριμένο παιδί, τότε: 1 η επιλογή: μπορεί να λάβει δείγμα ούρων μόνο για γενική εξέταση ούρων και στην περίπτωση που αποβεί θετική, θα προχωρήσει σε καλλιέργεια ούρων (με ούρα που θα ληφθούν με καθετήρα ή με υπερηβική παρακέντηση) 2 η επιλογή: από την αρχή να λάβει δείγμα ούρων με καθετήρα ή με υπερηβική παρακέντηση (ταυτόχρονος έλεγχος με γενική εξέταση ούρων και καλλιέργεια ούρων) Β. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ Ερώτηση 3: Πώς επιβεβαιώνεται εργαστηριακά η ουρολοίμωξη στα παιδιά; Η διάγνωση της ουρολοίμωξης θεωρείται σίγουρη όταν συνυπάρχουν: α) θετικά ευρήματα στη γενική ούρων, όπως: πυουρία, βακτηριουρία, λευκοκυτταρική εστεράση ή νιτρώδη και β) 50.000 cfu/ml ούρων στην καλλιέργεια ούρων, που λαμβάνεται με υπερηβική παρακέντηση ή με καθετηριασμό της κύστεως Πρόκειται για οδηγία επιπέδου C, προκύπτει δηλαδή από μελέτες παρατήρησης. Το θετικό αποτέλεσμα στις δύο εξετάσεις, γενική και καλλιέργεια ούρων, αυξάνει κατά πολύ την πιθανότητα ένα βρέφος να έχει ουρολοίμωξη. Αντίθετα, θετικό αποτέλεσμα μόνο στην καλλιέργεια ούρων (με φυσιολογική γενική ούρων), είναι πιθανό να οφείλεται σε ασυμπτωματική μικροβιουρία και στην περίπτωση αυτή ο παιδίατρος καλείται να εντοπίσει την εστία του πυρετού. Γ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ Ερώτηση 4 : Ποια οδό χορήγησης αντιμικροβιακού παράγοντα θα πρέπει να επιλέξει ο παιδίατρος; Η θεραπευτική αντιμετώπιση του παιδιού μπορεί να γίνει είτε από το στόμα είτε παρεντερικά.
Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 85 Η ενδοφλέβια χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής επιλέγεται όταν το παιδί: α) έχει επηρεασμένη γενική κατάσταση β) αρνείται να πάρει το φάρμακο από το στόμα γ) δεν ανέχεται το φάρμακο. Εάν η αγωγή αρχίσει παρεντερικά, με τη βελτίωση της κλινικής εικόνας του παιδιού εντός 24-48 ωρών και εφ' όσον είναι δυνατή η λήψη υγρών ή φαρμάκων από το στόμα μπορεί να αλλάξει σε θεραπεία από του στόματος. Για την εμπειρική θεραπεία από του στόματος, πριν το αποτέλεσμα του αντιβιογράμματος, προτείνονται: οι κεφαλοσπορίνες, όπως cefixime, cefprozil και cefuroxime axetil η αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, σε ημερήσια δοσολογία 20-40 mg/kg (3 δόσεις) η τριμεθoπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, σε ημερήσια δοσολογία 6-12 mg/kg τριμεθοπρίμης (δύο δόσεις). Πρέπει όμως η επιλογή της εμπειρικής θεραπείας να γίνεται πάντα με βάση τις αντοχές των μικροβίων στα αντιβιοτικά για τη συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή. Ερώτηση 5: Ποια θα είναι η διάρκεια της θεραπείας; Η διάρκεια θεραπείας θα πρέπει να κυμαίνεται από 7 έως 14 ημέρες. Πρόκειται για οδηγία επιπέδου Β, η οποία αποτελεί Οι οδηγίες επισημαίνουν ότι ακόμη δεν είναι επιστημονικά τεκμηριωμένο ούτε οι 7 ημέρες, ούτε οι 10 ημέρες, αλλά ούτε οι 14 ημέρες θεραπείας και ότι χρειάζεται να γίνουν περισσότερες μελέτες. Επισημαίνεται ωστόσο ότι τα προταθέντα κατά καιρούς βραχέα σχήματα θεραπείας της ουρολοίμωξης (1-3 ημέρες) δεν έχουν ικανοποιητικό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Δ. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ερώτηση 6: Σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα νεφρών, ουρητήρων και ουροδόχου κύστεως; Όλα τα παιδιά με πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογραφικό έλεγχο νεφρών-ουρητήρων-κύστης. Πρόκειται για οδηγία επιπέδου C, η οποία αφορά μελέτες παρατήρησης. Πρέπει ωστόσο να απαντηθούν τα εξής ερωτήματα: α) Θα πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα όταν προγεννητικά το υπερηχογράφημα ήταν φυσιολογικό; β) Πότε πρέπει να γίνει άμεσα το υπερηχογράφημα ; Τα φυσιολογικά προγεννητικά υπερηχογραφήματα δεν αποκλείουν την παρουσία δομικών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος και επομένως, σε περίπτωση ουρολοίμωξης ο υπερηχογραφικός έλεγχος πρέπει να επαναλαμβάνεται. Σε περίπτωση που η κλινική κατάσταση του παιδιού είναι σοβαρή ή δεν παρατηρείται κλινική βελτίωση, το υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται άμεσα (στις 2 πρώτες ημέρες) ώστε έγκαιρα να διαγνωστούν σοβαρές επιπλοκές, όπως το νεφρικό ή το περινεφρικό απόστημα, η πυονέφρωση που συνοδεύεται από αποφρακτική ουροπάθεια ή κάποιες γενετικές ανωμαλίες. Ερώτηση 7: Πότε πρέπει να διενεργείται κυστεοουρηθρογραφία σε παιδιά με εμπύρετη ουρολοίμωξη; Θα πρέπει να διενεργείται στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών DMSA; Τα παιδιά με πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης δε θα πρέπει να υποβάλλονται σε κυστεοουρηθρογραφία, ούτε σε στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών DMSA. Πρόκειται για ισχυρή σύσταση (οδηγία επιπέδου Β), δηλαδή η τεκμηρίωση προκύπτει από τυχαιοποιημένες μελέτες, που παρουσιάζουν όμως κά-
86 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 ποιους περιορισμούς. Ε. ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Υπάρχουν μερικές εξαιρέσεις όσον αφορά τη διενέργεια της κυστεοουρηθρογραφίας. Η κυστεοουρηθρογραφία θα πρέπει να γίνεται όταν στο υπερηχογράφημα υπάρχουν: ενδείξεις υδρονέφρωσης ενδείξεις νεφρικών ουλών εύρημα που υποδηλώνει κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ή αποφρακτική ουροπάθεια. Ένδειξη για να γίνει κυστεοουρηθρογραφία αποτελούν επίσης τα παρακάτω κλινικά συμπτώματα ή ευρήματα. μικρή ή διακεκομμένη ακτίνα ούρησης υψηλή τιμή της κρεατινίνης σηψαιμία μη απόκριση στην προτεινόμενη θεραπεία εντός 48 ωρών λοίμωξη από μικρόβιο που δεν είναι κολοβακτηρίδιο. Τέλος, το στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών DMSA δεν συμπεριλαμβάνεται στον καθιερωμένο απεικονιστικό έλεγχο που αφορά το πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης. Ερώτηση 8: Πρέπει να διενεργείται κυστεοουρηθρογραφία σε δεύτερο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης; Το δεύτερο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης χρήζει περαιτέρω ελέγχου με κυστεοουρηθρογραφία για την πιθανή ανεύρεση κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Πρόκειται για οδηγία επιπέδου Χ, δηλαδή αποτελεί σύσταση που προκύπτει από την εμπειρία των ειδικών και για την οποία χρειάζεται να γίνουν τεκμηριωμένες μελέτες, ώστε να δειχθεί το κόστος και το όφελος. Σε αυτές τις καταστάσεις και σύμφωνα με την εμπειρία των ειδικών, είναι χρήσιμη η κυστεοουρηθρογραφία καθώς μπορεί να μας δείξει κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση μεγάλου βαθμού για την οποία πιθανώς να χρειαστεί να λάβει το παιδί χημειοπροφύλαξη. Ερώτηση 9: Χρειάζεται χημειοπροφύλαξη στα παιδιά μετά το πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης; Προφυλακτική αντιβίωση δεν συνιστάται σε παιδιά μετά το πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης ακόμη και σε αυτά που εμφάνισαν κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Η τεκμηρίωση προκύπτει από μετααναλύσεις. Έξι πρόσφατες μελέτες αποτέλεσαν το υλικό μεταανάλυσης που έγινε από την Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία (Pediatrics 2011;128; (3)604), σύμφωνα με την οποία η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης δεν υπερτερεί της θεραπείας με placebo σε παιδιά με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, σε ότι αφορά την εμφάνιση εμπύρετων υποτροπών ουρολοίμωξης. Διατυπώνονται όμως επιφυλάξεις για τα παιδιά με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση μεγάλου βαθμού. Για το λόγο αυτό, η Επιτροπή της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας αναμένει τα αποτελέσματα μιας προοπτικής μελέτης σε εθνικό επίπεδο (RIVUR), που περιλαμβάνει παιδιά ηλικίας 2 μηνών έως 6 ετών με ένα επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης. Από την μελέτη αυτή αναμένεται να προκύψουν ασφαλή συμπεράσματα ως προς τη χρήση ή μη της χημειοπροφύλαξης στις ουρολοιμώξεις. Συμπεράσματα Ανακεφαλαιώνοντας, επισημαίνονται τα παρακάτω στην προσέγγιση, διάγνωση και αντιμετώπιση του παιδιού ηλικίας 2 έως 24 μηνών με πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης: Η διάγνωση της ουρολοίμωξης απαιτεί την ύπαρξη ευρημάτων από τη γενική ούρων (π.χ. πυουρία) και την ανάπτυξη ενός ουροπαθογόνου στην καλλιέργεια ούρων, με το λιγότερο 50.000 cfu/ml ούρων, σε ούρα τα οποία ελήφθησαν είτε με υπερηβική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης είτε με καθετηριασμό της. Έπειτα από διάρκεια θεραπείας 7 14 ημερών, το παιδί θα πρέπει να παρακολουθείται ώστε σε
Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 87 ένα επόμενο εμπύρετο επεισόδιο χωρίς κάποια εστία να γίνεται καλλιέργεια ούρων για να προληφθεί μια υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη. Το υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστεως θα πρέπει να διενεργείται είτε άμεσα, ειδικά όταν δεν υπάρχει κλινική βελτίωση υπό αγωγή, είτε μετά τη θεραπεία για την εύρεση ανατομικών ανωμαλιών ή ευρημάτων που μπορεί να παραπέμψουν σε κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Κυστεοουρηθρογραφία δε συστήνεται να γίνεται μετά το πρώτο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης, παρά μόνο σε θετικά ευρήματα από το υπερηχογράφημα ή αν πρόκειται για υποτροπιάζον επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης. Ο ρόλος της χημειοπροφύλαξης αμφισβητείται ακόμη και στα παιδιά με μεγάλου βαθμού κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, όμως πιο ασφαλή συμπεράσματα θα προκύψουν από μεγάλη προοπτική μελέτη που ευρίσκεται σε εξέλιξη.