Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2009-2010 Μάθημα 2 ο 24 Νοεμβρίου 2009 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Παναγιώτης Γαργαλιάνος - Κακολύρης Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Διευθυντής Α Παθολογικού Τμήματος και Μονάδας Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς». Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health
Αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες Πάνος Γαργαλιάνος - Κακολύρης Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Ποια είναι η γνώμη σας γενικά για τιςκατευθυντήριεςοδηγίες; 1. Είναι πολύ χρήσιμες για την καθημερινή κλινική πράξη 2. Είναι χρήσιμες σε επιλεγμένα, δύσκολα περιστατικά 3. Είναι άχρηστες, μου αρκεί η δική μου εμπειρία 1
Εξωνοσοκομειακές λοιμώξεις του αναπνευστικού Οι συχνότερες λοιμώξεις Συχνά ιογενούς αιτιολογίας Συνήθως η χορήγηση της αντιμικροβιακής θεραπείας γίνεται χωρίς να είναι γνωστό το παθογόνο (εμπειρική θεραπεία) Κύριες εστίες λοιμώξεων του αναπνευστικού στην κοινότητα Μετωπιαίοι κόλποι Ιγμόρεια Ρινοκολπίτιδα Φαρυγγίτιδα/ Αμυγδαλίτιδα Πνευμονία Βρογχίτιδα 2
Ασθενής 25 ετών προσέρχεται με υψηλό πυρετό (38,8 ο C), δυσκαταποσία, βήχα ξηρό, κεφαλαλγία και μυαλγίες. Η αντικειμενική εξέταση είναι αρνητική πλην ερυθρότητας του φάρυγγα. Τι θα χορηγήσετε στον ασθενή; 1. Πενικιλλίνη ΡΟ 2. Μακρολίδη 3. Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 4. Κεφαλοσπορίνη ΡΟ 5. Μόνο συμπτωματική αγωγή Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Κοινό κρυολόγημα 2. Άλλη ιογενής φαρυγγίτιδα 3. Οξεία επιγλωττίτιδα 4. Γρίπη 5. Στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα 3
Συχνότητα εμφάνισης παθογόνων στην φαρυγγίτιδα/αμυγδαλίτιδα Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Rhinovirus (20%) S. pyogenes (15 30%) Άλλοι ιοί/μικρόβια (7%) Άγνωστα (40%) Gwaltney. In: Principles and Practices of Infectious Disease 1990;43:493 8 Στην κλινική εκτίμηση της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας θα αξιολογήσουμε : 1. Την ηλικία του ασθενούς 2. Τον πυρετό και την ύπαρξη εξιδρώματος στις αμυγδαλές 3. Την ύπαρξη διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων 4. Την ύπαρξηήμηάλλωνσυμπτωμάτωναπό το αναπνευστικό 5. Όλαταπαραπάνω Αντιμετώπιση Φαρυγγοαμυγδαλίτιδας Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται σε εργαστηριακές εξετάσεις σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα και τα επιδημιολογικά δεδομένα Θεραπεία συνιστάται σε τεκμηριωμένες περιπτώσεις στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας 4
Το Strep test έχει: 1. Υψηλή ειδικότητα και υψηλή ευαισθησία 2. Υψηλή ειδικότητα και χαμηλή ευαισθησία 3. Χαμηλή ειδικότητα και υψηλή ευαισθησία 4. Χαμηλή ειδικότητα και χαμηλή ευαισθησία 5
Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα από GABHS Strep test Eυαισθησία : 86-91% Ειδικότητα : 90-95% 6
Στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα: Θεραπεία Αποσκοπεί σε: Πρόληψη ρευματικού πυρετού* Πρόληψη λοιμωδών επιπλοκών Επιτάχυνση της βελτίωσης της κλινικής εικόνας Μείωση μεταδόσεως Στρεπτόκοκκος ομάδας Α Άλλα μικρόβια Ιοί ΑΙΤΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑΣ Μυκόπλασμα Χλαμύδια Μύκητες Κλινικά και Επιδημιολογικά Χαρακτηριστικά Πιθανή Ιογενής φαρυγγίτιδα Πιθανή στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα Συμπτωματική θεραπεία Αρνητική Κ/α φαρυγγικού Αρνητικό Strep Test Θετική Θετικό Bisno A. CID 2002 Αντιμικροβιακή θεραπεία 7
Ασθενής 17 ετών προσέρχεται με εμπύρετη κυνάγχη. Η κλινική εικόνα και η εργαστηριακή διερεύνηση δείχνουν στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα. Τι θα χορηγήσετε στον ασθενή; 1. Πενικιλλίνη ΡΟ 2. Μακρολίδη 3. Αμοξικιλλίνη - κλαβουλανικό 4. Κεφαλοσπορίνη ΡΟ 5. Κλινδαμυκίνη 8
Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Θεραπεία εκλογής επί δεκαετίες: Πενικιλλίνη για 10 ημέρες (επί αλλεργίας μακρολίδη) Το 10/ήμερο θεραπείας με πενικιλλίνη είναι απαραίτητο για την πρόληψη του ρευματικού πυρετού Όμως... Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Βακτηριολογική αποτυχία 30% σε παιδιά που ελάμβαναν πενικιλλίνη Παράγοντες που μπορεί να ευθύνονται για την αποτυχία: Κακή συμμόρφωση στα σχήματα πενικιλλίνης Κακή Φαρμακοκινητική της πενικιλλίνης Συνύπαρξη άλλων μικροβίων με παραγωγή β - λακταμασών Θεωρία της Έμμεσης Παθογένειας Πενικιλλίνη β - λακταμάση Διάσπαση της πενικιλλίνης GABHS GABHS GABHS 9
Ασθενής 18 ετών με ιστορικό στρεπτοκοκκικών φαρυγγιτίδων, εμφανίζει ξανά εμπύρετη κυνάγχη. Το strep test είναι αρνητικό, το ίδιο και η καλλιέργεια φαρυγγικού, όμως η κάνετε; ASTO είναι αυξημένη. Τι θα 1. Θα χορηγήσετε πενικιλλίνη ΡΟ 2. Θα χορηγήσετε μακρολίδη 3. Θα χορηγήσετε αμοξικιλλίνη κλαβουλανικό 4. Θα χορηγήσετε κλινδαμυκίνη 5. Θα χορηγήσετε συμπτωματική αγωγή Εργαστηριακή διερεύνηση οξείας φαρυγγίτιδας Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος Αντιγόνο στρεπτοκόκκου - Ευαισθησία 80-90% Αντισώματα (ASΤO) - Προηγηθείσα λοίμωξη - Χρήσιμο για επιδημιολογικές μελέτες και ως έλασσον κριτήριο ρευματικού πυρετού Σε συμπτωματικούς ασθενείς με πολλαπλά υποτροπιάζοντα επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας GABHS θα χορηγήσετε: 1. Πενικιλλίνη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα 2. Βενζανθινική πενικιλλινή 3. Κλινδαμυκίνη 4. Αμοξυκιλλίνη κλαβουλανικό οξύ 5. Πενικιλλίνη V σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη 10
Θεραπεία συμπτωματικών ασθενών με πολλαπλά, υποτροπιάζοντα επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας Κλινδαμυκίνη: Παιδιά 7-10mg/kgX3 10 ημέρες Ενήλικες 300mgX210 ημέρες Αμοξυκιλλίνη- κλαβουλανικό: Παιδιά 13mg/kgX3 10 ημέρες Ενήλικες 625 mgx2 10 ημέρες Πενικιλλίνη V 250mgX2-4 10 ημέρες + Ριφαμπικίνη 10mg/kg X2 4 ημέρες ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ- ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ Λοίμωξη των παραρρινίων κόλπων μετά από φλεγμονή της ρινός Πλέον ορθός όρος : ρινοκολπίτιδα 11
Ρινοκολπίτιδα Κάθε παιδί: 3-8 ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού κάθε χρόνο Κάθε ενήλικας: έξι έως δέκα κρυολογήματα ετησίως (σε 50% χορηγείται αντιβιοτικό) Σε 90% των περιπτώσεων συνυπάρχει ιογενής ρινοκολπίτιδα, όμως μόνο 0,5-2% στουςενήλικεςκαι10-15% στα παιδιά επιπλέκονται από μικροβιακή ρινοκολπίτιδα Στις ΗΠΑ 1 δισ. ιογενείς λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού, (20 εκατ. περιπτώσεις μικροβιακής ρινοκολπίτιδας) Το πέμπτο αίτιο συνταγογράφησης αντιβιοτικών ( ΗΠΑ : 6 δις $) Ασθενής 27 ετών προσέρχεται με κεφαλαλγία, ρινική συμφόρηση και βήχα από 4ημέρου. Ο θεράπων ιατρός συνέστησε ακτινογραφία παραρρινίων που έδειξε θολερότητα στα ιγμόρεια. Με βάση αυτά τέθηκε η διάγνωση της βακτηριακής ιγμορίτιδας και ζητήθηκε καλλιέργεια ρινικού εκκρίματος που έδειξε μικτή χλωρίδα. Χορηγήθηκαν αντιβιοτικά με βάση την κοινή ευαισθησία των μικροβίων. Πόσα λάθη έχουν γίνει σε αυτή την περίπτωση; 1. Κανένα 2. Ένα 3. Δύο 4. Τρία 5. Τέσσερα 12
Παθογόνα στην παραρρινοκολπίτιδα ενηλίκων και παιδιών Ενήλικες S. pneumoniae (20-43%) H. influenzae (22-35%) Strep spp (3-9%) Αναερόβια (0-9%) M. catarrhalis (2-10%) S. aureus (0-8%) Άλλα (0-9%) Παιδιά S. pneumoniae (35-42%) H. influenzae (21-28%) M. catarrhalis (21-28%) S. pyogenes (3-7%) Aναερόβια (3-7%) Πότε τίθεται σε ασθενή κλινικά η διάγνωση της οξείας μικροβιακής ρινοκολπίτιδας; 1. Όταν έχει ρινική συμφόρηση, κεφαλαλγία και πυρετό 2. Όταν έχει ρινική συμφόρηση, πυρετό και οδονταλγία στην άνω γνάθο 3. Όταν έχει βήχα, πυρετό, ρινική συμφόρηση και ανοσμία 4. Όταν υπάρχει οπισθορρινικό έκκριμα 5. Κανένα από τα παραπάνω δεν αρκεί για να τεθεί η διάγνωση 13
Αντιμετώπιση ρινοκολπίτιδας Η διάγνωση της μικροβιακής ρινοκολπίτιδας απαιτεί: Επιμένοντα συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικού Βλεννοπυώδης ρινική έκκριση Βήχας Μπορεί να συνυπάρχουν υψηλός πυρετός, οίδημα προσώπου ή πόνος Ακτινογραφία σε παράταση ή υποτροπή των συμπτωμάτων ή αν εμφανιστούν επιπλοκές Μικροβιολογική διάγνωση μόνο με παρακέντηση 14
CT Scans of the Paranasal Sinuses. Σε ασθενή με οξεία μικροβιακή ιγμορίτιδα η αιτιολογική διάγνωση θα τεκμηριωθεί με βεβαιότητα με: 1. Αιμοκαλλιέργεια 2. Καλλιέργεια ρινικού εκκρίματος 3. Παρακέντηση ιγμορείου + καλλιέργεια 4. Καλλιέργεια πτυέλων 5. Τίποτε από τα ανωτέρω 15
Ασθενής 22 ετών χωρίς προβλήματα υγείας στο παρελθόν, εμφανίζει από 10ημέρου ρινική συμφόρηση με πυώδη ρινική έκκριση και ήπια ευαισθησία στην περιοχή του αριστερού ιγμορείου. Πιο από τα παρακάτω θα προτιμούσατε ; 1. Νεότερη μακρολίδη 2. Κεφουροξίμη αξετίλ 3. Μοξιφλοξασίνη 4. Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 5. Κλινδαμυκίνη 16
17
Ασθενής 27 ετών προσέρχεται με κεφαλαλγία, ρινική συμφόρηση και βήχα από 4ημέρου. Ο θεράπων ιατρός συνέστησε ακτινογραφία παραρρινίων που έδειξε θολερότητα στα ιγμόρεια. Με βάση αυτά τέθηκε η διάγνωση της βακτηριακής ιγμορίτιδας και ζητήθηκε καλλιέργεια ρινικού εκκρίματος που έδειξε μικτή χλωρίδα. Χορηγήθηκαν αντιβιοτικά με βάση την κοινή ευαισθησία των μικροβίων. Πόσα λάθη έχουν γίνει σε αυτή την περίπτωση; 1. Κανένα 2. Ένα 3. Δύο 4. Τρία 5. Τέσσερα Κριτήρια επιλογής αντιβιοτικού Αντιμικροβιακό φάσμα Φαρμακοκινητικές/φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Επίπεδα στην εστία λοίμωξης Δοσολογικό σχήμα (Συχνότητα χορήγησης) Ασφάλεια Φάρμακο Φάρμακο + ασθενής Αλληλεπιδράσεις Κόστος; 18
Θεραπεία ρινοκολπίτιδας Με αποτελεσματική θεραπεία, βελτίωση σε 48-72 ώρες Θεραπεία συνεχίζεται ακόμη 7 ημέρες μετά πλήρη υποχώρηση κλινικών συμπτωμάτων Διάρκεια: 10, 14, 21, 28, ημέρες ή 6 εβδομάδες σε σοβαρές επιπλοκές Συχνότητα συμπτωμάτων της γρίπης Σύμπτωμα Πυρετός >37,8 Υποκειμενικό αίσθημα πυρετού Βήχας Ρινική συμφόρηση Αδυναμία Ανορεξία Κυνάγχη Κεφαλαλγία Μυαλγίες (%) 68 90 93 91 94 92 84 91 94 Σε 2.470 ασθενείς με βέβαιη γρίπη, Μonto ΑS et al, Arch Intern Med, 2000 19
H1N1 Συμπτωματολογία - Ελληνικά δεδομένα Πυρετός Βήχας Μυαλγίες Κεφαλαλγία Καταρροή Φαρυγγαλγία Διάρροιες Έμετοι Δύσπνοια Πνευμονία 235/277 224/274 137/262 136/266 134/270 140/269 20/266 14/263 8/267 2/269 85% 82% 52% 51% 50% 41% 8% 5% 3% 1% New York City high school (μέση ηλικία 15 έτη) Βήχας Πυρετός Κόπωση Κεφαλαλγία Φαρυγγαλγία Κοιλιακό άλγος Διάρροια Δύσπνοια Αρθραλγίες 98% 96% 89% 82% 82% 50% 48% 48% 46% ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΕΣ Σφηνοειδίτις Μετωπιαία, βρεγματική ή οπισθοβολβική κεφαλαλγία με αντανάκλαση στην ινιακή χώρα Υπαισθησία ή υπερευαισθησία στην κατανομή του οφθαλμικού ή άνω γναθιαίου κλάδου τριδύμου 20
Αντιμετώπιση των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες Πάνος Γαργαλιάνος - Κακολύρης Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» 21
Ασθενής 25 ετών υγιής κατά τα άλλα εμφανίζει βήχα από εβδομάδος περίπου χωρίς πυρετό. Στην αρχή είχε και ελαφρά ρινική συμφόρηση. Συνυπάρχει μικρή ποσότητα βλεννώδους απόχρεμψης. Αντικειμενικά έχει διάσπαρτους ξηρούς (μουσικούς) ρόγχους ενώ η Α/α θώρακος είναι αρνητική. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Άτυπη πνευμονία 2. Οξεία παραρρινοκολπίτιδα 3. Οξεία βρογχίτιδα 4. Κοινό κρυολόγημα 5. Οξεία επιγλωττίτιδα Ποιο είναι τα συνηθέστερο παθογόνο στην οξεία βρογχίτιδα; 1. Ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας 2. Ο πνευμονιόκοκκος 3. Η Pneumocystis carinii 4. Τα «άτυπα» παθογόνα 5. Οι ιοί 22
Oξεία βρογχίτιδα Είναι συνήθως ιογενής λοίμωξη!!! Σπάνια εμπλέκονται κοινά μικρόβια ή «άτυπα» Πρωτοπαθής μικροβιακή Δευτεροπαθής μικροβιακή Χρόνια βρογχίτιδα (ορισμός WHO) Καθημερινή απόχρεμψη για τουλάχιστον τρεις μήνες επί δύο διαδοχικά έτη 23
Ασθενής καπνιστής με χρόνιο παραγωγικό βήχα εμφανίζει χαμηλή πυρετική κίνηση, επίταση του βήχα και της δύσπνοιας που συνήθως έχει, καθώς και αύξηση του όγκου των πτυέλων τα οποία προοδευτικά γίνονται πυώδη. ΗΑ/α θώρακος δείχνει μόνο επίταση της βρογχοαγγειακής σκιάς. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Παρόξυνση της χρόνιας βρογχίτιδας 2. Πνευμονία 3. Πνευμονικό απόστημα 4. Οξεία τραχειοβρογχίτιδα 5. Κοινό κρυολόγημα Παρόξυνση της χρόνιας βρογχίτιδας Ασθενείς: άνδρες ή γυναίκες με χρόνια βρογχίτιδα συνήθης σε ενήλικες και καπνιστές > 40 ετών Συμπτώματα: τροποποίηση χρώματος, σύστασης και όγκου πτυέλων επίταση βήχα, δύσπνοιας Επιπολασμός: a > 14 εκατομμύρια περιπτώσεις στις USA 4 6% σε μη καπνιστές παγκοσμίως > 10% σε καπνιστές a Αναφέρεται στην χρόνια βρογχίτιδα National Center for Health Statistics. 1996 24
Συχνότητα εμφάνισης παθογόνων στην παρόξυνση της χρόνιας βρογχίτιδας M. catarrhalis 17% S. pneumoniae 19% Άλλα μικρόβια 17% H. influenzae 47% Ball. Chest 1995;108:43S 52S Άνδρας ηλικίας 55 ετών, με ιστορικό χρόνιας βρογχίτιδας, χωρίς συχνές παροξύνσεις ή χρήση αντιβιοτικών, παρουσιάζει από τριημέρου αύξηση του βήχα, της αποχρέμψεως με πυώδη χαρακτήρα και επίταση της δύσπνοιας. Που θα αντιμετωπιστεί ο ασθενής; 1. Στο σπίτι 2. Στο νοσοκομείο 25
Άνδρας ηλικίας 55 ετών, με ιστορικό χρόνιας βρογχίτιδας, χωρίς συχνές παροξύνσεις,χρήση αντιβιοτικών, οξυγόνου ή κορτικοειδών, παρουσιάζει από τριημέρου αύξηση του βήχα, της αποχρέμψεως με πυώδη χαρακτήρα και επίταση της δύσπνοιας. Τι θα χορηγήσετε; 1. Αμοξικιλλίνη 2. Αμοξικιλλίνη κλαβουλανικό οξύ 3. Νεότερη μακρολίδη 4. Κινολόνη αναπνευστικού 5. Τίποτα 26
Αποτελεσματικότητα της θεραπείας της παρόξυνσης της χρόνιας βρογχίτιδας Aντιβιοτικά Placebo Tύπος 1 63 43 Tύπος 2 70 60 Tύπος 3 74 70 Οι ασθενείς με παροξύνσεις τύπου 1 ωφελούνται από την χρήση αντιβιοτικών Οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων αποκαταστάθηκαν ταχύτερα με αντιβιοτικά Anthonissen NR. Annals Int Med 1987; 106: 196-204 27
Ο ρόλος των μικροβίων στην παρόξυνση της χρόνιας βρογχίτιδας: Ηθεωρίατου Φαύλου Κύκλου Βλεννοκροσωτής κάθαρσης / Παραγωγής βλέννης Αποικισμός με μικρόβια (προϊόντα μικροβίων και φλεγμονώδης απάντηση) Παράγοντες που πυροδοτούν (κάπνισμα, ιώσεις αναπνευστικού, ρύπανση) Αντιβιοτική θεραπεία Βλάβη επιθηλίου (εξέλιξη της χρόνιας βρογχίτιδας) Murphy and Sethi. Am Rev Respir Dis 1992;146:1067. Σε ασθενή που λόγω ΧΑΠ λαμβάνει θεοφυλλίνη, ποιο από τα παρακάτω έχει πρόβλημα συγχορήγησης; 1. Κλαριθρομυκίνη 2. Αζιθρομυκίνη 3. Σιπροφλοξασίνη 4. Μοξιφλοξασίνη 5. Το 1 και 3 28
Shakeri Nejad K & Stahlmann R, Expert Opin Pharmacother 2006 29
1 2 1. Αναστολή του CYP1A2 2. Κυρίως όταν τα αντιόξινα χορηγούνται μέσα στις 2 ώρες πριν την λήψη της κινολόνης Shakeri Nejad K & Stahlmann R, Expert Opin Pharmacother 20 30
Πνευμονία από την κοινότητα Συχνότητα εμφάνισης: 1.1 4.0 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα 5 12% των LRTIs στους ενήλικες (UK) Θνητότητα: Στις ΗΠΑ είναι συνολικά η 7η αιτία θανάτου και η πρώτη αιτία από λοίμωξη Εξωνοσοκομειακά : < 1% Ενδονοσοκομειακά : 5.7 15% Θεραπεία σε Μ.Ε.Θ.: > 50% Εξωνοσοκομειακή πνευμονία - αντιμετώπιση Τεκμηρίωση της διάγνωσης Εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου για αναγνώριση των ασθενών που χρειάζονται νοσηλεία Χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής 31
Ποιο από τα παρακάτω είναι πιο σημαντικό για τεκμηρίωση της διάγνωσης της πνευμονίας; 1. Η ύπαρξη πυρετού με ρίγος 2. Η ύπαρξη των κλασικών ακροαστικών ευρημάτων τηςπνευμονίαςστηναντικειμενικήεξέταση 3. Η ύπαρξη λευκοκυττάρωσης στη γενική αίματος 4. Ο θετικός ακτινολογικός έλεγχος Άνδρας 39 ετών χωρίς υποκείμενα προβλήματα υγείας εμφανίζει μυαλγίες, πυρετό και βήχα με μικρή ποσότητα βλεννώδους απόχρεμψης. Στην αντικειμενική εξέταση ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση και έχει: Αναπνοές 20/min, Θ = 38,3 ο C, AΠ=120/75 mmhg Yπάρχουν ελάχιστα ακροαστικά ευρήματα στον αριστερό πνεύμονα. Λευκά 10000/mm 3, oυρία 35mg/dl Η απλή ακτινογραφία επιδεικνύεται. 32
Που θα αντιμετωπισθεί ο ασθενής; 1. Στο σπίτι 2. Στο νοσοκομείο Προσοχή εξατομίκευση!!! 33
Εξωνοσοκομειακή πνευμονία Τόπος αντιμετώπισης Σε μη απαραίτητη εισαγωγή Αυξημένο κόστος αντιμετώπισης (Χ25 φορές!!!) Κίνδυνοι από την νοσηλεία Σε λανθασμένη μη εισαγωγή Κίνδυνος ακόμη και για τη ζωή του ασθενούς Νiederman MS et al, Clin Ther 1998 Carratala J et al, Ann Intern Med 2005 Alikhan R et al, Arch Intern med 2004 Περισσότερες από 60% των περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητας μπορούν να αντιμετωπισθούν εξωνοσοκομειακά!!! Εμπειρική Χημειοθεραπεία Πιθανολόγηση του παθογόνου Επιδημιολογικά δεδομένα για εστία λοίμωξης Ιστορικό Κλινική εικόνα Εργαστηριακά ευρήματα Κάλυψη του πιθανότερου παθογόνου Τροποποίηση αργότερα ανάλογα με τα αποτελέσματα (εφόσον υπάρχουν) 34
Ποιο είναι το συνηθέστερο παθογόνο στην εξωνοσοκομειακή πνευμονία; 1. Ο πνευμονιόκοκκος 2. Ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας 3. Οπυογόνοςστρεπτόκοκκος 4. «Τα άτυπα» παθογόνα 5. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος Συχνότητα εμφάνισης παθογόνων στην εξωνοσοκομειακή πνευμονία Άλλα μικρόβια (12.5%) Ιοί (12.6%) Mycoplasma (6.7%) H. influenzae (14.3%) Legionella (5.2%) Chlamydia (3.7%) S. pneumoniae (44.9%) Ανάλυση 16 μελετών >3300 νοσηλευόμενους ασθενείς (1960 1987) LaForce. Clin Infect Dis 1992;14 (Suppl. 2):S233 7 35
Ηπνευμονίααπό«άτυπα» 1. Είναι εύκολη στη διαφορική διάγνωση 2. Δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία 3. Έχει μηδαμινή θνητότητα 4. Τίποτα από τα παραπάνω δεν είναι σωστό Σύνδρομο άτυπης πνευμονίας Πρώτη χρήση του όρου από τoν Reiman τo 1938 Δραματική εμφάνιση το 1976 στην Φιλαδέλφεια (182 άτομα εμφάνισαν σοβαρή πνευμονία και 34 κατέληξαν) Κύρια μικροβιακά παθογόνα Μycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella spp Chlamydophila psittaci (πολύ σπάνια) Coxiella burnetti (πολύ σπάνια) Πνευμονία της κοινότητας Πνευμονιοκοκκική πνευμονία «Άτυπη» πνευμονία Πληθυσμός Πιθανή ύπαρξη υποκείμενων Ποικίλλει, ιδιαίτερα νέοι νοσημάτων Έναρξη Αιφνίδια, ωρών Προοδευτική > 24h Ρίγη Κλασσικά Σπάνια Θερμοκρασία Ιδιαίτερα υψηλή (39ο- 40οC) Ενδιάμεση (38ο- 39οC) Πλευροδυνία Συνήθης Ασυνήθης Βήχας Παραγωγικός Ξηρός Απόχρεμψη Πυώδης Απούσα ή βλεννώδης Έρπητας χειλέων Συνήθης Ασυνήθης Φυσική εξέταση Σημειολογία πυκνώσεως Δυσδιάκριτα στοιχεία Ακτινογραφία θώρακος Σκίαση ομοιογενής, συνήθως, λοβώδης, ετερόπλευρη με πιθανή ύπαρξη υγρού Διάμεσα στοιχεία ή συμμετοχή των κυψελίδων αμφοτερόπλευρα Πιθανή ομοιογενής σκίαση Λευκά αιμοσφαίρια >15.000/mm3 <15.000/ mm3 Αιμοκαλλιέργειες Συχνά θετικές Συνήθως αρνητικές Εξέταση πτυέλων Επικράτηση ενός μικροβίου Ανάπτυξη πολυμόρφου χλωρίδας 36
Άτυπα παθογόνα legionella chlamydophila mycoplasma Τα β λακταμικά αντιβιοτικά είναι αδρανή Δραστικές οι μακρολίδες, κινολόνες, τετρακυκλίνες Βαρύτητα των λοιμώξεων από «άτυπα» Ποικίλη Δυνατή η μοιραία κατάληξη κυρίως σε πνευμονία και με πρόβλημα στους αμυντικούς μηχανισμούς του ατόμου Σε μετα ανάλυση (Fine et al, JAMA 1996) θνητότητα: 1,4% για μυκόπλασμα 9% για χλαμύδια 14% για λεγιονέλλα 25% σε μεικτές λοιμώξεις 37
Ηπνευμονίααπό«άτυπα» 1. Είναι εύκολη στη διαφορική διάγνωση 2. Δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία 3. Έχει μηδαμινή θνητότητα 4. Τίποτα από τα παραπάνω δεν είναι σωστό American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia «Όλοι οι ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας μπορεί δυνητικά να έχουν λοίμωξη από «άτυπο» παθογόνο είτε μόνο του είτε σανμέροςμεικτήςχλωρίδαςκαιέτσιόλοιοιασθενείςθαπρέπει να λαμβάνουν ανάλογη θεραπεία» Am J Respir Crit Care Med;163:1730 1754, 2001 Ασθενής 65 ετών με εικόνα πνευμονίας μέτριας βαρύτητας αποστέλλεται στο νοσοκομείο για εκτίμηση και πιθανή αντιμετώπιση. Ποια από τις παρακάτω δοκιμασίες αν βρεθεί θετική η πιθανότητα για διάγνωση είναι >90%; 1. Αντιγόνο πνευμονιοκόκκου στα ούρα 2. Αντιγόνο legionella στα ούρα 3. Ταχεία δοκιμασία για γρίπη 4. Καμία από τις παραπάνω 5. Όλες οι παραπάνω 38
Ταχείες δοκιμασίες Πνευμονιόκοκκος Ευαισθησία 50 80%, ειδικότητα >90% Legionella Eυαισθησία 70 90%, ειδικότητα 99% Γρίπη Ευαισθησία 50 70%, ειδικότητα >95% Clin Infect Dis 2007 Κριτήρια επιλογής αντιβιοτικού Αντιμικροβιακό φάσμα Φαρμακοκινητικές/φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Επίπεδα στην εστία λοίμωξης Δοσολογικό σχήμα (Συχνότητα χορήγησης) Ασφάλεια Φάρμακο Φάρμακο + ασθενής Αλληλεπιδράσεις Κόστος; 39
Ποιο από τα παρακάτω έχει επηρεάσει σημαντικά την θεραπεία της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας 1. Η ανάπτυξη αντοχής από τον πνευμονιόκοκκο στην πενικιλλίνη 2. Η ανάπτυξη αντοχής από τον πνευμονιόκοκκο στις μακρολίδες 3. Η ανάπτυξη αντοχής από τα άτυπα στις μακρολίδες 4. Το 1,2,3 είναι σωστά 5. Το 1,2 είναι σωστά Clin Microbiol Infect 2006 Ευαισθησία στην πενικιλλίνη και άλλες ομάδες αντιμικροβιακών στελεχών πνευμονιοκόκκου από όλη την Ελλάδα κατά το έτος 2004 PG CXT ERY TET COT CIP % ΣΥΝΟΛΟΥ ΕΑ Α ΕΑ Α ΕΑ Α ΕΑ Α ΕΑ Α Α ΣΤΕΛΕΧΗ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ (762) ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΕΛΕΧΗ (35) 19,8 14,7 0,8 0,1 0,8 32,7 1,6 24,9 18,5 30,7 3,6 14,3 11,4 0 0 5,7 22,9 0 12,1 11,8 20,6 - ΕΑ: ενδιάμεση αντοχή Α: αντοχή Δεν ανευρέθησαν στελέχη με αντοχή στις αναπνευστικές κινολόνες Γ. Πουλάκου και Πανελλήνια Ομάδα Μελέτης της Αντοχής του Πνευμονιοκόκκου 2004 Συντονιστής: Δ Παθ. Κλιν. Παν. Αθηνών ΠΓΝ ΑΤΤΙΚΌΝ 40
Πνευμονία από την κοινότητα Παράγοντες κινδύνου για αντοχή στην πενικιλλίνη Ηλικία >65 έτη Θεραπεία με β - λακτάμη τους τελευταίους 3 μήνες Αλκοολισμός Ανοσοκατασταλτικά (+ κορτικοειδή) Πολλαπλές παράλληλες νοσήσεις Συγχρωτισμός με παιδί παιδικός σταθμός ATS, Am J Resp Crit Care, Med 2001 Άνδρας 39 ετών χωρίς υποκείμενα προβλήματα υγείας εμφανίζει μυαλγίες, πυρετό και βήχα με μικρή ποσότητα βλεννώδους απόχρεμψης. Ηα/α δείχνει πνευμονία αριστερά. Απότηγενικήκατάσταση αποφασίζεται η εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση. Τι θα χορηγήσετε; 1. Νεότερη μακρολίδη 2. Αμοξικιλλίνη κλαβουλανικό 3. Αμοξικιλλίνη + νεότερη μακρολίδη 4. Κινολόνη του αναπνευστικού 5. Τίποτα από τα παραπάνω 41
Ποια είναι η διάρκεια της θεραπείας μιας συνηθισμένης περίπτωσης εξωνοσοκομειακής πνευμονίας; 1. 5 ημέρες 2. 10 ημέρες 3. 14 ημέρες 4. Τίποτα από τα παραπάνω Διάρκεια θεραπείας της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας Ελάχιστη διάρκεια 5 ημέρεςκαιοασθενήςαπύρετοςγια 48-72 ώρες Να έχει τα παρακάτω κριτήρια κλινικής σταθερότητας (εκτός από ένα το πολύ) Σφύξεις <100/λεπτό Αναπνοές <24/λεπτό Συστολική πίεση >90mmHg Kορεσμός οξυγόνου >90% ήρο 2 >60mmHg Δυνατότητα λήψης τροφής από το στόμα Φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης 42
Eίναι οι συνδυασμοί αντιμικροβιακών ανώτεροι απο την μονοθεραπεία στη βακτηριαιμική CAP? Mufson & Stanek, Amer J Med 1999 Rx macrolide + pen/cef = lowest case fatality rate > 50yrs (6%) Waterer, Somes & Wunderink, Arch Intern Med 2001 Risk of death monotherapy >> combination Martinez et al, Clin Infect Dis 2003 Addition of macrolide to beta-lactam = reduced mortality (p = 0.03) Baddour LM et al, Am J Respir Crit Care Med 2004 Combination therapy lowers mortality in the critically ill Antibiotics for Bacteremic Pneumonia Improved Outcomes With Macrolides but Not Fluoroquinolones Συζήτηση Πιθανότητα διπλής λοίμωξης και με άτυπο παθογόνο όπως σε C. pneumoniae Ποιόςολόγοςδιαφοράςμακρολιδώνvs. κινολονών; Ανοσοτροποποιητική δράση μακρολιδών Φαινόμενο quorum sensing και σχηματισμό βιομεμβράνης όπως σε pseudomonas spp. Παρατεταμένη δράση μακρολιδών, <<dose effect >> Χρειαζόμαστε περισσότερες μελέτες για τις κατευθυντήριες οδηγίες Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες -CAP Hπια-μέτρια νόσηση Aυστραλία: : amoxicillin ή doxycycline ή roxithromycin Καναδάς: μακρολίδη προτιμώμενη, εναλλακτικά doxycycline Γαλλία: : amoxicillin, αν μη βελτίωση σε 48 ώρες, προσθήκη ή αντικατάσταση με μακρολίδη ή αλλαγή σε κινολόνη Γερμανία: κεφαλοσπορίνες ή μακρολίδες ή αμινοπενικιλλίνη/β- λακταμάσης αναστολέας ή κινολόνη Hong Kong: : amoxicillin/clavulanate clavulanate ή ampicillin/sulbactam ± μακρολίδη, ή amoxicillin + νεώτερη μακρολίδη Guidelines International Network. Available at: http://www.g i n.net/index.cfm?fuseaction=homepage Accessed September 4, 2008. 129 43
Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες -CAP Hπια-μέτρια νόσηση Ιαπωνία: penicillins + β-λακταμάσης αναστολέας Λατινική Αμερική: μακρολίδη (σε καπνιστές, clarithromycin ή azithromycin - Haemophilus influenzae) ή doxycycline ή φθοριοκινολόνη Φιλιππίνες: : amoxicillin ή νεώτερη μακρολίδη ή co- trimoxazole Πορτογαλία: μακρολίδη προτιμώμενη, εναλλακτικά doxycycline ή levofloxacin ή moxifloxacin Σιγκαπούρη: μακρολίδη ή doxycycline Guidelines International Network. Available at: http://www.g i n.net/index.cfm?fuseaction=homepage Accessed September 4, 2008. 130 Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες -CAP Hπια-μέτρια νόσηση Νότιος Αφρική: : IM penicillin ακολουθούμενη από amoxicillin ή μακρολίδη/αζαλίδη αζαλίδη ή doxycycline Νότιος Aμερική: : amoxicillin ή amoxicillin + clavulanate ή sulbactam Ισπανία: : amoxicillin ή PO 3 ης - 4 ης -γενιάς φθοριοκινολόνη ή μακρολίδη (μόνο υπό στενή παρακολούθηση μετά 24 48 48 ώρες) Ηνωμένο Βασίλειο: : amoxicillin ή μακρολίδες (erythromycin ή clarithromycin) σε αλλεργία στην penicillin ΗΠΑ: προτιμώμενη η μακρολίδη (erythromycin, clarithromycin ή azithromycin) εναλλακτικά doxycycline Guidelines International Network. Available at: http://www.g i n.net/index.cfm?fuseaction=homepage Accessed September 4, 2008. 131 44
45
Aνάπτυξη αντιβιοτικών ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid Η ανάπτυξη των αντιβιοτικών telithromicin quinup./dalfop. cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidíxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Ανάπτυξη αντιβιοτικών Παράγοντες που οδήγησαν στην ανάπτυξη ertapenem tigecyclin Eνίσχυση του φάσματος δραστικότητας daptomicin linezolid Aποφυγή μηχανισμών αντοχής telithromicin quinup./dalfop. Βελτίωση των φαρμ. παραμέτρων (PK/PD) cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac. cefuroxime gentamicin cefalotina nalidíxico ac. ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 46
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας