PHÂN TÍCH CHI PHÍ-LỢI ÍCH CỦA VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH CHO NGƯỜI DÂN VÙNG KHÓ KHĂN

CỘNG ĐỒNG CHUNG CHÂU ÂU DỰ ÁN TĂNG CƯỜNG TRÁCH NHIỆM GIẢI TRÌNH TRONG CUNG CẤP DỊCH VỤ CSSKSS-KHHGĐ CHO NGƯỜI DÂN VÙNG KHÓ KHĂN HAI TỈNH LÂM ĐỒNG VÀ QUẢNG BÌNH ĐƠN VỊ ĐÀO TẠO VÀ TƯ VẤN VỀ ĐÁNH GIÁ KINH TẾ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÁO CÁO NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ-LỢI ÍCH CỦA VIỆC CUNG CẤP DỊCH VỤ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH CHO NGƯỜI DÂN VÙNG KHÓ KHĂN Hà Nội 2015 0

CƠ QUAN, NGHIÊN CỨU VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU Đơn vị Đào tạo và tư vấn về Đánh giá kinh tế, Đại học Y Hà Nội Danh sách nhóm nghiên cứu: Nguyễn Thị Bạch Yến Nguyễn Hoàng Lan Nguyễn Thị Phương Lan Đơn vị Đào tạo và tư vấn về Đánh giá kinh tế, Đại học Y Hà Nội trân trọng cảm ơn BQLDA Tăng cường trách nhiệm giải trình trong cung cấp dịch vụ CSSKSS-KHHGĐ cho người dân vùng khó khăn hai tỉnh Lâm Đồng và Quảng Bình, Sở Y tế, Trung tâm Y tế huyện, Bệnh viện đa khoa huyện, Trạm Y tế xã thuộc địa bàn nghiên cứu trong việc cung cấp số liệu thứ cấp, hỗ trợ tổ chức thu thập số liệu tại thực địa. Xin chân thành cảm ơn MSIVN, Cộng đồng châu Âu đã hỗ trợ kỹ thuật và tài chính cho nghiên cứu này. Nhóm tác giả trân trọng cảm ơn ông Nguyễn Minh Đức, ông Nguyễn Hữu Thắng- Cán bộ quản lý Dự án, M&E của MSIVN về những ý kiến đóng góp cho việc hoàn thành bản đề xuất kỹ thuật và bản báo cáo kết quả nghiên cứu. 1

MỤC LỤC Tóm tắt báo cáo... 6 1.Mở đầu...10 2.Mục tiêu.....10 3. Phương pháp nghiên cứu.....13 3.2. Thiết kế nghiên cứu... 12 3.3. Địa bàn nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu... 12 3.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu:... 13 3.5. Nội dung nghiên cứu..... 14 3.6. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu... 16 3.7. Phân tích độ nhạy... 21 4. Kết quả nghiên cứu.. 23 4.1. Thông tin chung... 22 4.2. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu... 27 4.3. Ước tính số phụ nữ có thai ngoài ý muốn giảm do sử dụng dịch vụ KHHGĐ......29 4.4. Chi phí tiết kiệm được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn.....30 4.5. Xác định chi phí-lợi ích của chương trình 31 5. Bàn luận.....34 5.1.Đặc điểm chung của địa bàn nghiên cứu... 33 5.2.Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở địa bàn nghiên cứu... 35 5.3. Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn giảm đi do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa điểm nghiên cứu và những lợi ích mang lại do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ... 35 5.4. Chi phí tiết kiệm được do có thai ngoài ý muốn 38 5.5.Xác định chi phí - lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn NC... 38 5.6.Phân tích độ nhạy... 39 5.7.Hạn chế của nghiên cứu... 39 6.Kết luận... 40 7. Khuyến nghị.43 Tài liệu tham khảo...44 Phụ lục....46 2

Bảng 4.1 DANH MỤC CÁC BẢNG Các chỉ số chung về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản thuộc hai huyện nghiên cứu giai đoạn 2009-2013 Trang 22 Bảng 4.2 Đặc điểm kinh tế- xã hội của đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 4.3 Đặc điểm thai sản của phụ nữ ở các đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 4.4 Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở nhóm đối tượng nghiên cứu năm 2014 25 Bảng 4.5 Tình hình bệnh tật trẻ từ 1 đến 5 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu 26 Bảng 4.6 Số lượng các loại dịch vụ KHHGĐ đã sử dụng từ năm 2009 đến 2013 27 Bảng 4.7 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở các huyện nghiên cứu 28 Bảng 4.8 Bảng 4.9 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ có bao gồm phí quản lý chương trình khi đưa vào hệ thống BHYT Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn, số trẻ sinh trong năm và số DALY mẹ do bệnh và thai sản dự phòng được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ 28 29 Bảng 4.10 Chi phí tiết kiệm được sau 5 năm do gỉam số phụ nữ có thai ngoài ý muốn 30 Bảng 4.11 Chi phí trực tiếp tiết kiệm được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn 30 Bảng 4.12 Bảng 4.13 Phân tích chi phí-lợi ích của việc sử dụng dịch vụ kế hoạch hoá gia đình tại địa bàn nghiên cứu sau 5 năm Chi phí tiết kiệm (lợi ích) của các bên chi trả và lợi ích ròng mang lại cho cơ quan BHYT khi cung cấp dịch vụ KHHGĐ được thực đưa vào hệ thống BHYT tại địa bàn nghiên cứu. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 31 31 Biểu đồ 3.1 Khung lý thuyết phân tích chi phí-lợi ích của chương trình kế hoạch hoá gia đình Biểu đồ 4.2 Tích luỹ tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại huyện Minh Hóa và Đam Rông Biểu đồ 4.3a Kết quả phân tích độ nhạy xác định ảnh hưởng của những yếu tố đầu vào với kết quả phân tích chi phí-lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Đam Rông Biểu đồ 4.3b Kết quả phân tích độ nhạy xác định ảnh hưởng của những yếu tố đầu vào với kết quả phân tích chi phí-lợi ích chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ ở huyện Minh Hóa 15 26 32 33 3

DANH MỤC CÁC BẢNG PHỤ LỤC Bảng PL1 Giá đơn vị các dịch vụ KHHGĐ cung cấp ở huyện Minh Hoá và Đam Rông 43 Bảng PL2 Số khách hàng mới sử dụng các dịch vụ KHHGĐ giai đoạn 2009-2013 tại huyện 43 Rông và Minh Hoá Bảng PL 3 Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ các năm từ 2009-2013 44 Bảng PL4 Số phụ nữ ở độ tuổi sinh sản và tỷ suất sinh 44 Bảng PL5 Tỷ lệ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ năm 2013 44 Bảng PL7 Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KHHGĐ năm 2007 (mặc định trong phần mềm) và 2013 45 Bảng PL8 Thông tin sử dụng dịch vụ của khách hàng qua các năm 45 Bảng PL Giá đơn vị dịch vụ thai sản, điều trị bệnh trẻ 46 Bảng PL Số ngày nghỉ việc do thai sản và chăm sóc trẻ bệnh 46 Bảng PL Tỷ lệ sử dụng các loại dịch vụ ở Đam Rông và Minh Hoá 47 Bảng PL Tỉ lệ phụ nữ được hưởng chế độ thai sản theo qui định của Bảo hiểm xã hội 47 4

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DS-KHHGĐ BVĐK BYT CCDV CSSK DTTS DVYT HGĐ KCB NKHH PVS SYT TE TTTT TW Dân số-kế hoạch hóa gia đình Bệnh viện đa khoa Bộ Y tế Cung cấp dịch vụ Chăm sóc sức khỏe Dân tộc thiểu số Dịch vụ y tế Hộ gia đình Khám chữa bệnh Nhiễm khuẩn hô hấp Phỏng vấn sâu Sở Y tế Trẻ em Thu thập thông tin Trung ương 5

Tóm tắt báo cáo Mở đầu Chương trình Kế hoạch hóa gia đình (FP) đã đạt những thành tựu trong khống chế sự phát triển dân số ở Việt Nam. Không còn nghi ngờ gì nữa sự ổn định dân số đã đóng góp cho sự phát triển nền kinh tế quốc gia và cho cải thiện chất lượng cuộc sống của người dân trong những năm qua. Tuy nhiên, cho đến những kết quả này vẫn chưa được lượng hóa. Nghiên cứu này nhằm mục đích ước tính lợi ích xã hội ròng (NSB) của việc cung cấp các dịch vụ Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) (hoặc các dịch vụ ngừa thai) cho đồng bào ở các khu vực khó khăn. Kết quả nghiên cứu sẽ được sử dụng là bằng chứng cho vận động chính sách nhằm nâng cao khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ KHHGĐ bằng đưa các dịch vụ KHHGĐ vào nhóm dịch vụ được BHYT hoàn trả. Việc này cần thiết khi nguồn tài chính từ Chính phủ và các nhà tài trợ cho Chương trình KHHGĐ bị cắt giảm. Sự hạn chế của cung cấp dịch vụ KHHGĐ miễn phí sẽ có thể ảnh hưởng tới tính bền vững của chương trình, đặc biệt ở những khu vực khó khăn của Việt Nam như hai huyện nghiên cứu, Đam Rông (Lâm Đồng) và Minh Hóa (Quảng Bình) Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp phân tích Chi phí- lợi ich để so sánh chi phí cung cấp các dịch vụ KHHGĐ giả định được thực hiện trong hệ thông BHYT với những khoản phải chi trả cho những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn trong trường hợp các dịch vụ KHHGĐ không được cung cấp miễn phí. Nghiên cứu được thực hiện tại Minh Hóa và Đam Rông, hai huyện miền núi nghèo ở tỉnh Quảng Bình và Lâm Đ ồng. Chi phí cung cấp các dịch vụ KHHGĐ đã được ước tính từ quan điểm của chính phủ. Tổng chi phí hàng năm của chương trình bằng số lượt khách hàng hàng năm theo mỗi BPTT nhân với chi phí đơn vị. Số liệu về loại và số dịch vụ KHHGĐ được thu thập tại tất cả các cơ sở y tế công trong huyện. Chi phí đơn vị của các dịch vụ KHHGĐ sử dụng trong nghiên cứu dựa trên giá dịch vụ tại bệnh viện huyện hoặc giá thị trường vào năm 2013. Do nghiên cứu giả định rằng việc cung cấp các dịch vụ KHHGĐ được thực hiện trong hệ thống BHYT vì vậy nên theo luật của BHYT Việt Nam, chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ đã đư ợc cộng thêm 10% tổng chi phí cho chi phí quản lý và chi phí dự phòng. Những khoản không phải chi (chi phí tiết kiệm được) do hạn chế được số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn gồm chi phí tiết kiệm được cho hộ gia đình, cho cơ quan Bảo hiểm và cho chính phủ. Chi phí tiết kiệm được ước tính theo hai bước. Thứ nhất chúng tôi sử dụng phần mệm Impact2 MSI để ước tính số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn phòng ngừa được và những tác động - số phụ nữ phá thai phòng ngừa được, số trẻ sinh trong năm và số DALY mẹ mất đi do bệnh và tử vong sớm liên quan tới thai sản phòng ngừa được nhờ sử dụng các dịch vụ KHHGĐ. Sau đó chúng tôi ước tính tổng chi phí phải trả nếu các dịch vụ KHHGĐ không được cung cấp. Khoản chi phí phải trả gồm chi phí cho sinh nở, chi phí cho đình chỉ quá trình 6

mang thai, chi phí cho điều trị và chăm sóc trẻ bệnh dưới 5 tuổi và chi phí do DALY mất đi do mẹ bị bệnh hoặc tử vong do thai sản. Cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp đã được đưa vào tính toán trong nghiên cứu. Thông tin cho ước tính chi phí tiết kiệm thu được từ phỏng vấn các cặp vợ chồng có con từ 0-5 tuổi, phỏng vấn bác sĩ nhi khoa và nghiên c ứu báo cáo năm tại bệnh viện huyện. Chi phí cung cấp dịch vụ và tổng chi phí tiết kiệm đã được ước tính hàng năm và cho 5 năm từ 2009 đến 2031. Giá dịch vụ KHHGĐ và các dịch vụ điều trị khác của năm 2013 được sử dụng tính cho các năm do vậy chúng tôi không tính đến chiết khấu cũng như lạm phát. Tất cả các chi phí được tính bằng đồng Việt Nam (VND) và đô la Mỹ (USD) (sử dụng tỷ lệ hối đoái vào tháng 6 năm 2013; $1US= 21,036 VND). Kết quả chi phí- lợi ích của chương trình KHHGĐ đư ợc đo lường bằng ba chỉ số: tỷ số giữa chi phí tiết kiệm được và chi phí đầu tư cho chương trình(b/c); Lợi tức đầu tư (ROI= (Lợi ích - chi phí chương trình )/chi phí chương trình x 100 ) và lợi ích xã hội ròng (NSB=chi phí tiết kiệm-chi phí chương trình). Chương trình đư ợc đánh giá là mang lại lợi ích khi B/C>1; ROI>0 hoặc NSB>0. Nghiên cứu cũng đã thực hiện phân tích nhạy một chiều để đánh giá ảnh hưởng của các giả thiết về sự thay đổi hợp lý của từng yếu tố đầu vào có thể thay đổi trong thời gian tới đối với lợi ích xã hội của chương trình KHHGĐ. Khi các cơ sở y tế công không nhận được kinh phí từ nhà nước thì phí sử dụng dịch vụ ở các bệnh viện có thể sẽ tăng thêm 30% so với mức phí hiện tại. Bên cạnh đó, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em ở địa bàn nghiên cứu có thể giảm 10% khi sức khỏe trẻ em ở địa bàn nghiên cứu tốt hơn nhiều và tỷ lệ người sử dụng có thể giảm đi khi các dịch vụ KHHGĐ không được cung cấp miễn phí. Thông thường, tỷ lệ thất bại của chương trình có th ể tăng thêm 10% như trong nhiều nghiên cứu trước đây. Một điểm quan trọng cần lưu ý r ằng những chi phí trực tiếp trong khoản chi phí tiết kiệm được chính là những khoản chi mà nhà nước và cơ quan BHYT phải trả nếu chương trình KHHGĐ không được thưc hiện tại các huyện nghiên cứu. Những kết quả chính 1) Tổng chi cho cung cấp dịch vụ KHHGĐ trong giai đoạn 5 năm nghiên cứu là 545,159,665 VND ($25,963 US) ở huyện Minh Hóa và 745,897,150 VND ($35,458 US) ở huyện Đam Rông, mặc dù số khách hàng sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở huyện Minh Hóa cao hơn ở huyện Đam Rông. Sự khác biệt về sử dụng loại dịch vụ KHHGĐ giữa hai huyện có thể giải thích cho kết quả này. Đặt dụng cụ tử cung được sử dụng rộng rãi ở huyện Minh Hóa trong khi đó. Dụng cụ tử cung được sử dụng phổ biến ở huyện Minh Hóa trong khi đó ở huyện Đam Rông, đình s ản nam và nữ được sử dụng nhiều hơn. Giá của dụng cụ tử cung rẻ hơn rất nhiều so với đình sản. Với giả định là chương trình đ ược thực hiện trong hệ thống BHYT, chi phí quản lý đã thêm vào và như v ậy tổng chi phí cung cấp các dịch KHHGĐ là 600,775,632 VND ($28,559 US) ở huyện Minh Hóa và 820,486,865 VND ($39,004 US) ở huyện Đam Rông. 2) Trong 5 năm, chương tr ình cung c ấp dịch vụ KHHGĐ phòng ng ừa 4,074 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn ở huyện Minh Hóa và 1,610 ở huyện Đam Rông. Từ giảm số phụ nữ có thái ngoài ý muốn, cung cấp các dịch vụ ngừa thai thuộc chương trình KHHGĐ đã có thể 7

hạn chế được 2,322 and 918 trường hợp phá thai ngoài ý muốn; 1,313 và 519 trẻ sinh trong năm; 63 và 57 DALYs mất đi do mẹ bị bệnh hoặc tử vong sớm do thai sản ở huyện Minh Hóa và huyện Đam Rông. 3) Nhờ hạn chế dược số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn và những tác động do hạn chế được các phụ nữ mang thai ngoài ý muốn như đã đề cập ở trên, trong 5 năm, chương trình KHHGĐ đã tiết kiệm cho hộ gia đình và lĩnh vực công (gồm cả cơ quan bảo hiểm và nhà nước) tổng số tiền là 10,789,211,724 VND ($512.893 US) ở huyện Minh Hóa và 8,264,536,463 VND ($392.876 US) ở huyện Đam Rôn g. Tổng số chi phí tiết kiệm được cho lĩnh vực công là was 3,461,337,810 VND ($164,544 US) ở huyện Minh Hóa và 5,820,602,449 VND ($276,697 US) ở huyện Đam Rông. Trong 5 năm qua, do giảm những chi tiêu cho hộ gia đình và lĩnh vực công mà kết quả từ giảm số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn, 1 US chi tiêu cho chương trình KHHGĐ tiết kiệm được $18 US ở huyện Minh Hóa và $10.1 US ở huyện Đam Rông. Lợi ích xã hội ròng của chương trình (NSB) là $484,333 US và $353,872 US ở huyện Minh Hóa và huyện Đam Rông, lần lượt t ừng huyện. Và như vậy lợi ích đạt được cao hơn chi phí đầu tư cho chương trình là 1,695.9% ở huyện Minh Hóa và 907.3% ở huyện Đam Rông. 4) Phân tích độ nhạy đã cho thấy với các giả thiết khác nhau về sự thay đổi của các đầu vào gồm tăng tổng chi phí cho chương trình cung cấp dịch vụ KHHGĐ lên 30%, tăng chi phí dịch vụ y tế lên 30%; tỷ lệ thất bại tăng 10%, giảm 10% số người tham gia vào chương trình, giảm 10% tỷ lệ mắc bệnh của trẻ và không đưa chi phí gián tiếp vào t ính toán thì đều có ảnh hưởng tới kết quả chi phí- lợi ích của chương trình. Mặc dù vậy, tất cả các giả thiết về những thay đổi như nêu trên, chi phí tiết kiệm được cho hộ gia đình và lĩnh vực công luôn vượt xa chi phí đầu tư cho chương trình. Lợi ích thu được cao hơn chi phí đầu tư được tính riêng cho mỗi tình huống trên là 675%; 737%; 807%; 834%; 892% và 609% ở huyện Đam Rông. Tương tự như vậy, kết quả riêng cho mỗi giả thiết nêu trên ở huyện Minh Hóa là 1.281%; 1.715% 1.526%; 1.706%; 1.536% và 476%. Kết luận Cung cấp dịch vụ tránh thai thuộc chương trình KHHGĐ đã cho thấy đạt được chi phí-lợi ích lớn tại các huyện khó khăn. Lợi ích đạt được so với chi phí đầu tư lớn gấp 1,875% ở huyện Minh Hóa và 1,008% ở huyện Đam Rông. Nếu chương trình được thực hiện trong hệ thống BHYT, lợi ích đạt được so với chi phí đầu tư cũng vẫn rất cao, 1.696% ở huyện Minh Hóa và 907% ở huyện Đam Rông. Kết quả đã cho thấy rõ lợi ích đạt được vượt xa chi phí đầu tư cho chương trình kể cả khi chương trình được cơ quan BHYT đầu tư. Phòng ngừa phụ nữ có thai ngoài ý muốn tiết kiệm được những chi phí lớn cho hộ gia đình, cho chính phủ và cho cả hệ thống BHYT. Cùng với những lợi ích kinh tế đạt được, do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn, hạn chế số trẻ sinh trong năm, giảm tỷ lệ chết và tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến thai sản, chương trình đóng góp cho việc cải thiện chất lượng cuộc sống của phụ nữ. Những kết quả thu được từ nghiên cứu khẳng định rằng đầu tư vào chương trình KHHGĐ thông qua 8

BHYT sẽ giải quyết được sự bền vững đối với những thành công của chương trình, đặc biệt trong bối cảnh kinh phí từ các nguồn tài trợ quốc tế bị giảm đi. Khuyến nghị Đối với dự án Tăng cường trách nhiệm giải trình, MSI Sử dụng kết quả nghiên cứu là bằng chứng vận động chính sách hướng đến đưa dịch vụ KHHGĐ vào hệ thống BHYT. Hỗ trợ cho các xã thuộc dự án tăng cường hoạt động động truyền thông, cải thiện cung cấp các dịch vụ KHHGĐ có chất lượng nhằm tăng cường nhận thức, khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ KHHGĐ của người dân Chia sẻ kết quả nghiên cứu đối với các tổ chức/các đơn vị có liên quan Đối với các đơn vị y tế trực thuộc tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã Xây dựng hệ thống quản lý các thông tin y tế đầy đủ tạo cơ sở cho lập kế hoạch và quản lý các hoạt động CSSK nói chung và CSSKSS nói riêng. Đối với Bộ y tế và chương trình DS-KHHGĐ Nên cân nhắc triển khai nghiên cứu toàn điện về chi phí-lợi ích của cung cấp dịch vụ CSSKSS tạo bằng chứng cho huy động nguồn lực nâng cao việc cung cấp và sử dụng dịch vụ KHHGĐ 9

1. Mở đầu Ở Việt nam, đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ 14.3% tổng dân số (12,25 triệu người thiểu số trong tổng số 89 triệu dân) và sinh sống chủ yếu ở khu vực miền núi và cao nguyên. Do điều kiện sống khó khăn cộng thêm những phong tục sống khá lạc hậu nên tình trạng sức khỏe của họ kém hơn các nhóm dân số khác, đặc biệt là với đồng bào dân tộc thiểu số ở miền trung và cao nguyên. Mặc dù Chính phủ Việt Nam đã rất nỗ lực trong việc nâng cao điều kiện sống cho người dân ở các khu vực khó khăn nhưng vẫn có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ chết mẹ (MMR) giữa dân tộc Kinh và dân tộc thiểu số (81 và 289/100,000 ở mỗi nhóm) thậm chí cao hơn ở cao nguyên miền Trung. Trong 63 tỉnh thành phố của Việt Nam, Lâm Đồng và Quảng Bình được xếp vào các tỉnh có tỷ lệ chết mẹ cao nhất. Lâm đồng nằm ở khu vực cao nguyên với tổng dân số là 1.218.619 người trong đó 49% dân số là phụ nữ và 61% số dân sống ở vùng nông thôn. Quảng Bình là một tỉnh ở miền Trung với vùng núi chiếm 85% tổng diện tích.tổng dân số của Quảng Bình là 849.300 người với 50,2% là phụ nữ. Theo kết quả từ các nghiên cứu gần đây, cả tỷ lệ tử vong sơ sinh và ở trẻ dưới 5 tuổi ở các khu vực dân tộc thiểu số cao gấp ba lần so với cùng nhóm tuổi ở dân tộc Kinh. Thiếu thốn và khó khăn trong tiếp cận các dịch vụ y CSSK chất lượng cao được coi là nguyên nhân chủ yếu của vấn đề này. Với mục đích nâng cao chất lượng các dịch vụ Sinh sản và kế hoạch hóa gia đình cho đồng bào thuộc khu vực khó khăn ở Lâm Đồng và Quảng Bình, tổ chức Marie Stopes Quốc tế tại Việt Nam thực hiện Dự án Nâng cao trách nhiệm giải trình. Dự án được thực hiện tại huyện Đam Rông, Lâm Đồng và Minh Hòa, Quảng Bình. Đây là những tỉnh miền núi nghèo nhất ở Việt Nam. Tổng dân số của huyện Đam Rông vào năm 2013 là 43.156 trong đó 75% là người dân tộc thiểu số. Tỷ lệ tăng dân số là 1,82, cao nhất so với cả nước tỷ lệ tăng dân số chỉ là 1,05.Minh Hóa có tổng dân số là 49.000 người với 13,3% là người dân tộc thiểu số.tỷ lệ tử vong ở Minh hóa là 2,5 (trong khi đó tỷ lệ tử vong mẹ cả nước là 2,14). Một trong những mục tiêu của Dự án là tuyên truyền vận động người dân để cải thiện việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và tình dục và để đưa các dịch vụ Kế hoạch hóa gia đình vào hệ thống Bảo hiểm y tế Với mục đích cung cấp bằng chứng cho tuyên truyền vận động nhằm cải thiện việc sử dụng và tiếp cận các dịch vụ KHHGĐ công thông qua việc đưa KHHGĐ vào hệ thống Bảo hiểm y tế, nghiên cứu Phân tích chi phí - lợi ích của cung cấp các dịch vụ KHHGĐ (các dịch vụ tránh thai) cho đồng bào thuộc khu vực khó khăn được triển khai ở Đam Rông (Lâm Đồng) và Minh Hóa (Quảng Bình). 2. Mục tiêu 2.1.Mục tiêu chung: Ước tính lợi ích xã hội ròng (NSB) khi cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho đồng bào khu vực khó khăn tại tỉnh Lâm Đồng và Quảng Bình 2.2. Mục tiêu cụ thể 1) Ước tính chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở khu vực khó khăn 10

2) Ước tính số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa bàn nghiên cứu 3) Tính những chi phí tiết kiệm được nhờ hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn. 4) Phân tích chi phí-lợi ích của việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ cho người dân tại địa bàn nghiên cứu 3. Phương pháp 3.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Chương trình dân số -kế hoạch hoá gia đình (DS-KHHGĐ): là chương trình mục tiêu quốc gia. một trong những hoạt động của chương trình là cung cấp miễn phí các dịch vụ/phương tiện tránh thai cho phụ nữ đã lập gia đình ở độ tuổi sinh đẻ [11] Chi phí tiết kiệm được nhờ chương trình KHHGĐ: Sử dụng dịch vụ KHHGĐ sẽ hạn chế được những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn và do vậy sẽ tiết kiệm được các chi phí người chi trả phải gánh chịu nếu không hạn chế được số phụ nữ có thai ngoài ý muốn đó. (Trong nghiên cứu này chi phí tiết kiệm cho BHYT và người dân). Chi phí tiết kiệm được chính là tổng lợi ích đạt được của chương trình được đánh giá bằng giá trị tiền tệ. DALY (disability adjusted life year-năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật): Là đơn vị để đo lường số năm sống mất đi do bệnh tật và chết non. DALY trong nghiên cứu này là số năm sống mất đi do bệnh hoặc tử vong mẹ liên quan đến thai sản. Lợi ích xã hội ròng (NSB): là phúc lợi xã hội đạt được từ chương trình/can thiệp y tế. NSB được tính bằng hiệu số giữa tổng lợi ích đạt được (B - tính bằng đơn vị tiền tệ) và tổng chi phí (C) của chương trình theo công thức sau[9]. NSB = B C Trong đó o B: lợi ích đạt được tính bằng đơn vị tiền. o C. Chi phí của chương trình Lợi tức đầu tư (ROI): là khoản lợi nhuận thu về từ số tiền mà nhà đầu tư bỏ ra. Với chương trình/can thiệp y tế, lợi tức đầu tư là lợi nhuận thu được từ tiền đầu tư vào chương trình và được tính bằng tỉ lệ lợi nhuận so với chi phí đầu tư cho chương trình theo công thức: ROI = x 100 Trong đó o B - C: lợi nhuận ròng o C: Chi phí cho chương trình ROI thường tính bằng tỉ lệ phần trăm 11

Chi phí /thanh toán của cơ quan BHYT: Chi phí/hoàn trả của BHYT được tính toán dựa trên quan điểm/ giả định như sau: (1) Chi phí quản lý chương trình BHYT: Theo luật BHYT 2008 sửa đổi năm 2015 về phân bổ và sử dụng quỹ BHYT 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và phí quản lý quỹ BHYT, 90% số tiển đóng BHYT dành để hoàn trả cho chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia [10]; (2) Thanh toán của BHYT cho người nghèo và người dân tộc thiểu số: trong nghiên cứu này chi phí trực tiếp cho KCB được ước tính với giả định được BHYT hoàn trả cho các đối tượng nghiên cứu 100% phí khám chữa bệnh như định hướng của BYT. 3.2. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu đánh giá kinh tế sử dụng phương pháp phân tích chi phí -lợi ích. Đây là một hình thức đánh giá kinh tế sử dụng tiêu chuẩn lợi ích xã hội ròng (NSB) để đánh giá lợi ích đạt được của một chương trình/can thiệp y tế. Trong nghiên cứu này NSB là phúc lợi xã hội đạt được từ cung cấp dịch vụ KHHGĐ được tính bằng hiệu số chi phí tiết kiệm được do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ và chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ với giả định dịch vụ này thông qua hệ thống BHYT. - Khung thời gian nghiên cứu: chi phí - lợi ích được tính trong khoảng thời gian 5 năm thực hiện KHHGĐ, từ năm 2009-2013. 3.3. Địa bàn nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu 3.3.1. Địa bàn nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại hai huyện miền núi Minh Hóa (Quảng Bình) và Đam Rông (Lâm Đồng), là hai huyện thuộc dự án MSI Việt Nam. 3.3.2. Đối tượng nghiên cứu: - Các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản (15-49 tuổi) đáp ứng các tiêu chí sau: + Sinh sống tại các huyện dự án can thiệp + Có con trong độ tuổi từ mới sinh đến 5 tuổi + Đồng ý tham gia nghiên cứu - Các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHHGĐ 3.3.3. Nguồn cung cấp số liệu : - Các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHGĐ cho người dân địa bàn nghiên cứu - Các cở sở y tế công cung cấp dịch vụ chăm sóc sinh sản, bao gồm dịch vụ chăm sóc trước và trong sinh. - Các cở sở y tế công cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em. - Các cặp vợ chồng tham gia nghiên cứu. 12

3.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu: 3.4.1. Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp thuận tiện có chủ đích 3.4.2. Cỡ mẫu: Các cặp vợ chồng độ tuổi sinh sản Phỏng vấn vợ hoặc chồng của 202 cặp vợ chồng độ tuổi sinh sản đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu bao gồm: - 120 phụ nữ có chồng, có con ở độ tuổi từ mới sinh đến 5 tuổi, được chọn ngẫu nhiên ở các xã Yên Hóa, Tân Hóa, Hóa Sơn (Huyện Minh Hóa, Quảng Bình), với 40 phụ nữ mỗi xã. - 82 phụ nữ hoặc chồng của họ, có con ở lứa độ tuổi từ mới sinh đến 5 tuổi, được chọn ngẫu nhiên với 32 phụ nữ hoặc chồng ở xã Da K Nang, 25 phụ nữ hoặc chồng ở mỗi xã Rô Men và Đạ Long (Huyện Đam Rông) tỉnh Lâm Đồng. Các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ KHHGĐ bao gồm - Trung tâm sức khoẻ sinh sản tỉnh Quảng Bình - Khoa CSSKSS của TTYTDP huyện Minh Hoá - Đội CSSKSS thuộc TTYT huyện Đam Rông - Khoa sản bệnh viện huyện/ttyt huyện Minh Hoá & Đam Rông - 17 TYT xã/thị trấn thuộc huyện Minh Hóa và 8 trạm TYT xã thuộc huyện Đam Rông Các cở sở y tế công cung cấp dịch vụ chăm sóc sinh sản và chăm sóc sức khỏe trẻ em : - Khoa Sản bệnh viện huyện/ttyt huyện Minh Hoá & Đam Rông - Khoa Nhi bệnh viện huyện/ttyt huyện Minh Hoá & Đam Rông - 17 TYT xã/thị trấn thuộc huyện Minh Hóa và 8 TYT xã thuộc huyện Đam Rông 3.5. Nội dung nghiên cứu 3.5.1. Thông tin chung về hộ gia đình, tình hình thai sản/khhgđ, bệnh tật con của các cặp vợ chồng nghiên cứu - Thông tin chung về hộ gia đình bao gồm: tuổi vợ/chồng, dân tộc, trình đ ộ văn hoá, nghề nghiệp, thu nhập, tham gia BHYT. - Tình hình thai sản: số lần có thai, số con hiện có, tình hình sinh con gần nhất (sinh thường, mổ đẻ, đẻ khó có can thiệp, xẩy thai), chi phí thai sản, thời gian nghỉ thai sản, khoản hỗ trợ nhận được. - Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ: có/không sử dụng và loại dịch vụ sử dụng, nơi cung cấp dịch vụ - Tình hình bệnh tật con: có/không bệnh, loại bệnh mắc, số lần mắc, thời gian mắc, số ngày nghỉ của mẹ/bố/người thân để chăm sóc trẻ. Trẻ được phân thành 5 nhóm: < 1 tuổi, 1- < 2 tuổi; 2 -< 3 tuổi; 3- < 4 tuổi; 4-5 tuổi. 13

CHƯƠNG TR ÌNH KẾ HOẠCH HOÁ GIA Đ ÌNH (Theo quan điểm của người chi trả dịch vụ y tế) CHI PHÍ CHƯƠNG TRÌNH (C) LỢI ÍCH ĐẠT ĐƯỢC CHI PHÍ TIẾT KIỆM ĐƯỢC (B) Chi phí nhân công Chi phí viên uống tránh thai, thuốc tiêm tránh thai, bao cao su, dụng cụ tử cung GIẢM SỐ PHỤ NỮ CÓ THAI NGOÀI Ý MUỐN Giảm số trẻ sinh ngoài ý muốn Giảm số trường hợp phá thai ngoài ý muốn - Chi phí thai sản - Chi phí nuôi trẻ - Chi phí bệnh tật trẻ -Chi phí trực tiếp nạo phá thai -Chi phí gián tiếp do mất ngày công lao động do nạo phá thai Chi phí vật tư tiêu hao Giảm số trường hợp tử vong/bệnh tật mẹ do thai nghén hay sinh đẻ (DALYs) Thu nhập mất đi do chết non/bệnh tật liên quan tới thai sản Chi phí quản lý chương trình BHYT Biểu đồ 3.1. Khung lý thuyết phân tích chi phí-lợi ích của chương trình kế hoạch hoá gia đình 14

3.5.2. Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ được tính dựa trên quan điểm của cơ quan bảo hiểm y tế, các khoản chi phí sau đây đã được đưa vào tính toán - Chi phí nhân công - Chi phí vật tư tiêu hao thực hiện dịch vụ - Chi phí viên uống tránh thai, thuốc tiêm tránh thai, bao cao su, dụng cụ tử cung - Chi phí quản lý và dự phòng quỹ BHYT, ước tính 10% tổng số chi phí cung cấp dịch vụ theo luật BHYT sửa đổi 2014 [10]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không tính chi phí hỗ trợ truyền thông của cộng tác viên dân số ở địa phương. 3.5.3. Ước tính số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ tại địa điểm nghiên cứu và những lợi ích mang lại do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ - Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được - Lợi ích mang lại do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn: + Số trường hợp phá thai giảm + Số trẻ sinh ra ngoài ý muốn giảm + Số DALY do tử vong và bệnh tật mẹ liên quan đến thai sản giảm 3.5.4. Chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn Chi phí tiết kiệm do hạn chế số phụ nữ có thai ngoài ý muốn trong nghiên cứu đã được ước tính dựa trên quan điểm của người chi trả dịch vụ y tế (hộ gia đình hoặc BHYT trường hợp khách hàng có tham gia BHYT) gồm các chi phí: - Chi phí sinh nở gồm sinh thường, mổ đẻ, đẻ khó. - Chi phí phá thai (giả thiết BHYT hoàn trả cả chi phí phá thai) - Chi phí bệnh tật trẻ từ 0-5 tuổi - Thu nhập mất đi do mẹ bệnh hoặc chết sớm do thai sản (DALY) Chi phí trực tiếp và gián tiếp do mất ngày công lao động do sinh nở, do phá thai, do bệnh hoặc chăm sóc trẻ bệnh đã được đưa vào tính toán. 3.5.5. Lợi ích đạt được của cung cấp dịch vụ KHHGĐ Lợi ích đạt được của cung cấp dịch vụ KHHGĐ được đánh giá dựa trên các tiêu chí: - Tỉ số lợi ích (chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn) và chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ được ước tính để xem xét mỗi đồng đầu tư cho chương trình thu v ề được bao nhiêu. - Lợi tức đầu tư (ROI): để đánh giá lợi nhuận cơ quan BHYT đạt được từ đầu tư vào cung cấp dịch vụ KHHGĐ. Trong nghiên cứu này được gọi là lợi nhuận đầu tư cơ quan BHYT đạt được. - Lợi ích xã hội ròng (NSB) được ước tính để đo lường lợi ích kinh tế đạt được từ đầu tư vào cung cấp dịch vụ KHHGĐ. Chương trình đạt được lợi ích kinh tế khi lợi ích lớn hơn chi phí. 15

3.6. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu 3.6.1. Ước tính chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ Chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ được ước tính trên quan điểm của chương trình KHHGĐ và của hệ thống BHYT. Các số liệu sau đây được thu thập và sử dụng trong tính toán: - Loại và số lượng dịch vụ KHHGĐ đã đư ợc cung cấp tại 2 huyện Minh Hoá và Đam Rông trong 5 năm từ 2009 đến 2013: Những thông tin này được thu thập từ số liệu thứ cấp của các cơ sở y tế công có cungcấp dịch vụ KHHGĐ bao gồm: trung tâm CSSKSS Tỉnh, bệnh viện huyện, TTYTDP/đội YTDP huyện và TYT xã. Các dịch vụ KHHGĐ hiện đang được các cặp vợ chồng sử dụng gồm: + Biện pháp tránh thai vĩnh viễn: Triệt sản nam, triệt sản nữ + Các biện pháp dài hạn: đặt dụng cụ tử cung, que cấy tránh thai (implanon) + Các biện pháp ngắn hạn gồm: Bao cao su, viên uống tránh thai, thuốctiêm tránh thai;thuốc tránh thai khẩn cấp - Chi phí đơn vị từng dịch vụ: được ước tính dựa trên giá dịch vụ tại bệnh viện huyện. Đối với các trang thiết bị, thuốc và bao cao su được chương trình KHHGĐ qu ốc gia cung cấp miễn phí, chúng tôi sử dụng giá thị trường. CP cung cấp dịch vụ KHHGĐ mỗi năm = Σ (số dịch vụ sử dụng trong năm theo từng loại x chi phí đơn vị theo từng loại dịch vụ) - Tất cả các loại chi phí được tính dựa vào giá năm 2013 áp dụng cho 5 năm vì th ế chúng tôi không tính đến lạm phát và chiết khấu. 3.6.2. Ước tính phụ nữ có thai ngoài ý muốn phòng ngừa được do sử dụng dịch vụ KHHGĐ và những lợi ích đạt được do giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn nhờ sử dụng dịch vụ KHHGĐ Để đo lường những tác động dự phòng có đư ợc do sử dụng dịch vụ KHHGĐ thì cần xây dựng một mô hình trong đó có sử dụng nhiều số liệu đầu vào khác nhau để lượng hóa những tác động bằng các chỉ số về dân số, về sức khỏe và kinh tế. Mô hình Impact2 đã được MSI thiết kế để lượng hóa những tác động của các chương trình CSSKSS thuộc MSI bằng những chỉ số về dân số học. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã s ử dụng mô hình Impact2 phiên bản 3 được cập nhật tháng 3 năm 2015 để định lượng tác động của việc sử dụng các dịch vụ KHHGĐ các bằng các chỉ số như đã nêu trong mục 3.5.3 theo từng năm. Theo thiết kế, mô hình Impact2 sử dụng nhiều số liệu đầu vào (input) khác nhau gồm các số liệu thống kê cấp quốc gia, khu vực được mặc định trong mô hình và số liệu thu thập ban đầu. Các số liệu được mặc định trong mô hình có nguồn gốc từ tổ chức MSI khu vực và MSIVN và các tổ chức khác như WHO, USAID Theo khuyến cáo của các tác giả thiết kế mô hình, các số liệu 16

mặc định có thể thay đổi để có được kết quả tốt hơn và cập nhật hơn trong đó có một số loại số liệu được ưu tiên hơn. Do hạn chế về sự sẵn có của số liệu và cũng do hạn chế về thời gian nghiên cứu nên chúng tôi chỉ thay đổi một phần nhỏ số liệu đã được mặc định, tập trung vào các loại số liệu được ưu tiên theo khuyến cáo. Số liệu được sử dụng trong mô hình Impact2 để ước tính tác động của chương trình gồm phần lớn các số liệu đã được mặc định trong mô hình và số liệu đầu vào thu thập từ địa bàn nghiên cứu cụ thể như sau: Các số liệu thu thập từ địa bàn nghiên cứu: Các số liệu đầu vào theo giai đoạn 2009-2013 tại mỗi huyện thuộc địa bàn nghiên cứu: - Số phụ nữ độ tuổi sinh sản (15-49) các năm - Tỷ suất sinh các năm - Số loại dịch vụ KHHGĐ được sử dụng qua các năm được phân theo loại theo thời gian có hiệu lực tránh thai, bao gồm biện pháp tránh thai ngắn hạn như bao cao su, viên uống tránh thai, thuốc tiêm tránh thai, thuốc tránh thai khẩn cấp. Biện pháp tránh thai dài hạn và vĩnh vi ễn bao gồm đặt dụng cụ tử cung, que cấy tránh thai, triệt sản nam/nữ. Số liệu đầu vào năm 2013 tại mỗi huyện thuộc địa bàn nghiên cứu: - Tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai; - Tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai dài hạn -Tỷ lệ các cặp vợ chồng sử dụng các biện pháp tránh thai ngắn hạn Các thông tin trên được thu thập từ số liệu thứ cấp của các cơ sở y tế công lập có cung cấp dịch vụ KHHGĐ bao gồm: trung tâm CSSKSS tỉnh, Trung tâm Y tế/bệnh viện huyện, TTYHDP huyện, Khoa CSSKSS/Đội CSSKSS huyện và các TYT xã trong 5 năm từ 2009 đến 2013. Các số liệu đầu vào được mặc định trong phần mềm Impact2: là số liệu từ tổ chức MSI khu vực và MSIVN và các tổ chức có hoạt động về chăm sóc sức khỏe sinh sản. 3.6.3. Tính những chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ có thai ngoài ý muốn Như đã đ ề cập ở trên, chi phí tiết kiệm được nhờ giảm số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn là những chi phí mà người chi trả đã không phải trả do hạn chế được số phụ nữ mang thai ngoài ý muốn đó. Chi phí cho những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn (chi phí tiết kiệm được) được ước tính trong nghiên cứu bằng tổng chi phí của (1) tổng chi phí cho các trường hợp sinh con; (2) tổng chi phí phá thai ngoài ý muốn; (3) chi phí cho điều trị, chăm sóc trẻ bị bệnh trong số trẻ được sinh ra do mang thai ngoài ý muốn; (4) tổng chi phí của số DALY mất đi do mẹ bệnh hoặc chết sớm do thai sản. 17

Chi phí các trường hợp mang thai ngoài ý muốn = Tổng chi phí các trường hợp sinh con + Tổng chi phí các trường hợp phá thai + Tổng chi phí điều trị và chăm sóc trẻ bệnh + Tổng chi phí những năm sống mất đi do mẹ bệnh hoặc chết non do thai sản Các chi phí được ước tính cụ thể như sau: (1) Chi phí sinh con do có thai ngoài ý muốn : Chi phí sinh con bằng tổng chi phí cho các trường sinh thường, mổ đẻ và đẻ khó phải can thiệp và được ước tính theo công thức: CP sinh con = CP các trường hợp sinh thường + CP các trường hợp đẻ khó + CP các trường hợp mổ đẻ = Σ (số trường hợp sinh con theo từng loại x tổng chi phí đơn vị theo từng loại sinh) Chi phí sinh con được ước tính như sau : Tính số trường hợp sinh con do có thai ngoài ý muốn : Số trường hợp sinh con do có thai ngoài ý muốn = Số phụ nữ có thai ngoài ý muốn số phụ nữ phá thai do có thai ngoài ý muốn. Các số liệu này được ước tính từ phần mềm Impact2. Tính số trường hợp sinh con từng loại: Số trường hợp sinh con từng loại = Tổng số trường hợp sinh con x Tỉ lệ phụ nữ sinh con từng loại. Tỷ lệ phụ nữ sinh con từng loại được ước tính từ kết quả phỏng vấn các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản tại địa bàn nghiên cứu. Tính tổng chi phí đơn vị cho từng loại sinh: Chi phí đơn vị cho mỗi loại sinh = Chi phí trực tiếp cho mỗi loại sinh + Chi phí gián tiếp + Chi phí trực tiếp: Chi phí trực tiếp liên quan tới cuộc đẻ gồm chi phí trực tiếp cho y tế (cho điều trị) và chi phí trực tiếp ngoài y tế (ngoài điều trị). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đưa chi phí trực tiếp cho y tế được đưa vào tính toán. Chi phí trực tiếp cho y tế là khoản chi phí BHYT hoặc khách hàng/gia đình chi trả cho các cơ sở y tế gồm chi phí cho cuộc đẻ (sinh thường, mổ đẻ hoặc đẻ khó), chi phí các xét nghiệm cần thiết, chi phí ngày nằm viện trung bình, chi cho thuốc, dịch truyền và các vật tư tiêu hao sử dụng cho mỗi sản phụ. Những chi phí này được tính dựa trên phác đồ điều trị và giá viện phí được qui định tại địa phương theo tuyến y tế. Với trường hợp sinh thường, chúng tôi sử 18

dụng giá viện phí trung bình giữa TYT và bệnh viện huyện vì tỉ lệ sinh ở TYT và bệnh viện huyện gần như tương đương nhau. Với trường hợp mổ đẻ, đẻ khó phải can thiệp, do hầu hết số phụ nữ đều sử dụng dịch vụ sinh ở bệnh viện huyện, vì thế nghiên cứu chỉ sử dụng giá viện phí ở bệnh viện huyện. Các thông tin trên được thu thập từ phỏng vấn trực tiếp từ các cán bộ ở vị trí quản lý như các Trưởng Trạm TYT xã, bác sĩ ph ụ trách khoa sản bệnh viện huyện và tham khảo biểu giá viện phí tại các cơ sở y tế. Lưu ý: Giá viện phí theo từng hạng mục và vật tư tiêu hao sử dụng giá năm 2013 dùng cho tất cả các năm. + Chi phí gián tiếp : Là giá trị ngày công của người vợ, người thân mất đi trong quá trình người vợ mang thai, sinh con tại các cơ sở y tế và nghỉ hậu sản (chi phí này được thu thập từ phỏng vấn các vợ chồng trong độ tuổi sinh sản). Với các trường hợp sinh con mà là phụ nữ làm công ăn lương, chi phí gián tiếp gồm cả khoản tiền BHXH hỗ trợ họ trong thời gian nghỉ hậu sản. Tỉ lệ phụ nữ làm công ăn lương và mức hỗ trợ của BHXH cho nhóm phụ nữ làm công ăn lương được thu thập và ước tính từ kết quả phỏng vấn hộ gia đình (2) Chi phí phá thai do có thai ngoài ý muốn: Chi phí phá thai được tính bằng số trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn nhân với chi phí đơn vị /1 trường hợp phá thai. Chi phí phá thai = Số trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn x tổng chi phí đơn vị Số trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn thu nhận từ kết quả mô hình MSI Impact 2 Tổng chi phí đơn vị cho mỗi trường hợp phá thai cũng được ước tính như tổng chi phí đơn vị cho các trường hợp sinh con và do hầu hết các trường hợp phá thai được thực hiện tại bệnh viện huyện nên giá viện phí của bệnh viện huyện đã được sử dụng trong tính chi phí trực tiếp. Lưu ý: Nghiên cứu này đặt giả thiết tất là tất cả các trường hợp phá thai do có thai ngoài ý muốn đều sử dụng dịch vụ phá thai ở bệnh viện tuyến huyện. (3) Chi phí chăm sóc trẻ bệnh trong số trẻ được sinh trong năm do phụ nữ mang thai ngoài ý muốn: Chi phí chăm sóc trẻ bệnh = Σ (số trẻ mắc bệnh theo tuổi và theo từng loại bệnh x Tổng chi phí đơn vị theo từng loại bệnh) Chi phí chăm sóc trẻ bệnh được ước tính theo các bước sau : Tính số trẻ mắc bệnh theo tuổi và loại bệnh: Chi phí điều trị và chăm sóc trẻ được ước tính trong giai đoạn 5 năm từ 2009-2013 như sau: 19

Tính số trẻ thuộc mỗi nhóm tuổi: Số trẻ mỗi nhóm tuổi được ước tính dựa trên số trẻ sinh mỗi năm thu được từ mô hình MSI Impact 2. Với năm đầu tiên, tất cả trẻ thuộc nhóm dưới 1 tuổi. Năm thứ hai bao gồm nhóm trẻ < 1 tuổi và nhóm trẻ của năm đầu tiên trở thành nhóm từ 1 đến < 2 tuổi. Tương tự như vậy đến năm thứ 5 theo khung thời gian của nghiên cứu, mô hình có đầy đủ 5 nhóm trẻ từ 1 đến 5 tuổi. Tính số trẻ mắc bệnh và mắc bệnh phổ biến theo mỗi nhóm tuổi : Số trẻ mắc bệnh theo mỗi nhóm tuổi = Tổng số trẻ của mỗi nhóm tuổi x tỉ lệ trẻ mắc bệnh của mỗi nhóm tuổi. Số trẻ mắc bệnh phổ biến theo mỗi nhóm tuổi = Số trẻ mắc bệnh của mỗi nhóm tuổi x tỉ lệ mắc các bệnh phổ biến của từng nhóm tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mắc các bệnh thường gặp được ước tính từ kết quả phỏng vấn hộ gia đình và số liệu thứ cấp từ khoa nhi bệnh viện huyện. Mô hình bệnh tật ở Quảng Bình và Lâm Đ ồng tương tự nhau nên chúng tôi sử dụng tỉ lệ mắc bệnh chung cho cả hai tỉnh. Tổng chi phí đơn vị theo từng loại bệnh : Tổng chi phí đơn vị theo từng loại bệnh = Chi phí trực tiếp theo từng loại bệnh + Chi phí gián tiếp theo từng loại bệnh đó + Chi phí trực tiếp theo từng loại bệnh : Tương tự như tính chi phí cho các trường hợp sinh con, chỉ chi phí trực tiếp cho y tế được đưa vào tính chi phí cho trẻ bệnh. Chi phí trực tiếp cho y tế gồm các khoản chi phí trực tiếp có liên quan đến điều trị bệnh (chi phí trực tiếp cho y tế) như thuốc, vật tư y tế, giường bệnh. Các chi phí trực tiếp không liên quan đến y tế (chi phí trực tiếp ngoài y tế) như chi phí đi lại, ăn uống trong quá trình điều trị không được đưa vào tính toán. Kết quả phỏng vấn bác sĩ khoa nhi ở bệnh viện huyện cho thấy phác đồ điều trị chuẩn của Bộ y tế đối với các bệnh thường gặp ở trẻ em được áp dụng cho tất cả các địa phương, vì vậy trong tính chi phí từng loại bệnh, chúng tôi đã s ử dụng phác đồ chuẩn của Bộ y tế như và sử dụng với giá viện phí năm 2013 trong tính toán. Với chi phí trực tiếp, sau khi phân tích chúng tôi nhận thấy giá viện phí cho từng hạng mục không có khác nhau nhiều ở hai huyện nên thống nhất sử dụng chung một mức giá viện phí cho tất cả các tính toán chi phí trực tiếp ở hai địa bàn nghiên cứu. Chi phí gián tiếp: được tính dựa trên số ngày công của mẹ mất đi do phải chăm sóc trẻ bệnh. Chi phí gián tiếp = Số ngày công của mất đi do người chăm sóc phải nghỉ việc chăm sóc trẻ x thu nhập bình quân theo ngày của người chăm sóc Số ngày chăm sóc và thu nhập bình quân theo ngày đư ợc ước tính dựa vào kết quả phỏng vấn hộ gia đình. Kết quả này cho thấy các bà mẹ là người chăm sóc chủ yếu khi trẻ ốm, vì thế chúng tôi sử dụng thu nhập bình quân theo ngày của mẹ theo từng địa phương để ước tính chi phí gián tiếp. 20

(4) Giá trị bằng tiền của những năm sống mất đi do mẹ bị bệnh hoặc tử vong liên quan đến thai sản: Có thai ngoài ý muốn sẽ dẫn đến mất đi năm sống do mẹ bị bệnh hoặc chết non liên quan tới thai sản (DALYs). Giá trị bằng tiền của những năm sống mất đi do mẹ bị bệnh hoặc chết non liên quan tới thai sản chính là thu nhập của mẹ mất đi cho những năm đó và được tính như sau : Thu nhập mất đi do bệnh tật hoặc tử vong mẹ liên quan đến thai sản = thu nhập bình quân/năm của phụ nữ theo địa phương x số DALY mẹ mất đi Số DALY mẹ mất đi được ước tính từ mô hình Impact MSI 2. Thông tin về thu nhập bình quân/năm của phụ nữ được thu thập từ phỏng vấn trực tiếp các phụ nữ thuộc địa bàn nghiên cứu. Tất cả chi phí đều được tính bằng đơn vị VN đồng và đồng đô la Mỹ với tỉ giá hối đoái tháng 6 năm 2013 là 1 USD = 21.036 đồng (Bộ Tài Chính) 3.6.4. Phân tích chi phí - lợi ích của cung cấp dịch vụ KHHGĐ Lợi ích của chương trình KHHGĐ được thể hiện bằng giá trị: - Tỉ số «lợi ích- chi phí»: Việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ được đánh giá là đạt lợi ích khi tỉ số lợi ích/chi phí > 1.Tỉ số càng lớn, lợi ích đạt được từ chương trình càng lớn. - Lợi tức đầu tư (ROI): Lợi tức đầu tư trong nghiên cứu này chính là lợi nhuận cơ quan BHYT thu được từ đầu tư cho cung cấp các dịch vụ KHHGĐ cho người dân ở vùng khó khăn. - Lợi ích xã hội ròng (NSB): NSB là lợi ích kinh tế đạt được từ việc cung cấp dịch vụ KHHGĐ. NSB>0 chứng tỏ chương trình có hiệu quả về kinh tế. 3.7. Phân tích độ nhạy Để đánh giá khả năng bền vững của lợi ích thu được từ cung cấp các dịch vụ KHHGĐ trong tương lai khi có sự thay đổi một trong những yếu tố đầu vào ví dụ như tăng chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ do có sự thay đổi về giá các chi phí đầu vào; tăng giá viện phí do các bệnh viện công không nhận được kinh phí phân bổ từ nhà nước hoặc giảm tỷ lệ sử dụng dịch vụ KHHGĐ, chúng tôi đã thực hiện phân tích độ nhạy một chiều (one way sensitivity analysis) để xác đánh giá ảnh hưởng của sự thay đổi của mỗi yếu tố đầu vào tới kết quả chi phí-lợi ích của chương trình. Các yếu tố đầu vào được sử dụng để phân tích độ nhạy trong nghiên cứu dựa trên các giải thiết: tăng 30% chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ; tăng chi phí các dịch vụ y tế và chi phí cung cấp dịch vụ KHHGĐ thêm 30%; tăng tỉ lệ thất bại của chương trình lên 10%; giảm tỷ lệ mắc bệnh của trẻ 10%; giảm tỉ lệ tham gia chương trình 10% và loại trừ chi phí gián tiếp tiết kiệm được ra khỏi tổng chi phí tiết kiệm. Tất cả test thống kê mô tả được thực hiện ở phần mềm thống kê STATA 10. Tất cả phân tích chi phí- lợi ích của chương trình đều được thực hiện ở phần mềm Excel. 21

4. Kết quả nghiên cứu 4.1. Thông tin chung 4.1.1. Thông tin về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản ở hai huyện nghiên cứu Bảng 4.1.Các chỉ số chung về dân số và phụ nữ ở độ tuổi sinh sản thuộc hai huyện nghiên cứu giai đoạn 2009-2013 Minh Hóa Đam Rông Chỉ số 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013 Tổng dân số 46,851 47,083 47,533 48,116 48,528 37,527 36,372 40,261 42,536 43,123 Số phụ nữ ở độ tuổi sinh sản (15-49) 13,370 29% 15,900 134% 16,320 34% 16,530 34% 15,370 32% 8,237 22% 9,627 26% 10,493 26% 10,093 24% 11,658 27% Phụ nữ ở độ tuổi sinh sản đã kết hôn (15-49) 7,861 59% 7,892 50% 8,041 49% 8,349 51% 8,721 57% 6,063 74% 6,538 68% 6,920 66% 7,272 72% 7,738 66% Tỷ suất sinh 1.88 1.52 1.91 2.18 1.85 2.34 2.54 2.48 3.39 2.51 Tỉ suất tử vong mẹ/1000 trẻ sống 0.00 0.01 0.03 0.20 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Nguồn số liệu: Từ Trung tâm y tế Dự phòng huyện Dân số và số phụ nữ ở độ tuổi sinh sản ở Minh Hoá cao hơn ở huyện Đam Rông, tuy nhiên tỉ lệ phụ nữ đã kết hôn và tỉ suất sinh ở huyện Minh Hoá đều thấp hơn ở Đam Rông qua các năm từ 2009 đến 2013. Tỉ suất tử vong mẹ/1000 trẻ sinh sống ở Minh Hoá tăng từ 2010 đến năm 2013 trong khi ở Đam Rông không có trường hợp tử vong mẹ nào trong thời gian trên. 4.1.2. Đặc điểm kinh tế- xã hội của đối tượng nghiên cứu Bảng 4.2. Đặc điểm kinh tế- xã hội của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Minh Hoá Đam Rông n % n % Giới Nam 0 0 3 3,8 Nữ 120 100 77 96,2 Tuổi (TB ± SD) 28 ± 6 27± 6 Dân tộc Kinh 99 82,5 25 31,2 Thiểu số 21 17,5 55 68,8 Tôn giáo Có 3 2,5 65 81,2 Không 197 97,5 15 18,8 22

Trình độ văn hoá Mù chữ 2 1,7 8 10,0 Tiểu học 17 14,1 20 25,0 Trung học cơ sở 58 49,3 30 37,5 Trung học phổ thông 38 31,7 15 18,7 Trên trung học phổ thông 5 4,2 7 8,8 Nghề nghiệp Nội trợ 0 0,0 6 7,5 Nông dân 117 97,5 62 77,5 Buôn bán 1 0,8 0 0,0 Công chức 2 1,7 4 5,0 Khác 0 0,0 8 10,0 Số nhân khẩu (TB ± SD) 4 ± 1,7 4± 1,6 Tình hình kinh tế Hộ nghèo 68 56,7 11 13,8 Cận nghèo 50 41,7 14 17,5 Bình thường 2 1,6 55 66,7 Thu nhập bình quân hộ gia đình/tháng (đ) 2.118.408 ± 1.689.160 7.476.220 ± 14.593.713 Thu nhập bình quân người vợ /tháng (đ) 764.025 ± 1.057.571 1.587.654 ± 1.499.929 Tham gia BHYT Có 118 98,3 66 82,5 Không 2 1,7 14 17,5 Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình Ở huyện Đam Rông, Lâm Đồng có 3 nam giới tham gia phỏng vấn trong khi ở huyện Minh Hóa, Quảng Bình tất cả phụ nữ đều trả lời phỏng vấn.tuổi bình quân của đối tượng nghiên cứu ở cả hai huyện tương đương nhau và đều dưới 30 tuổi. Ở huyện Minh Hoá tỉ lệ người Kinh chiếm đa số ở nhóm phụ nữ tham gia nghiên cứu (82,5%) trong khi ở huyện Đam Rông chủ yếu là người dân tộc thiểu số (68,8%). 81,2% người dân ở huyện Đam Rông có tôn giáo chủ yếu là Thiên Chúa Giáo và đạo Tin Lành, tỉ lệ có tôn giáo ở huyện Minh Hoá chỉ 2,5%. Ở cả hai huyện, trình độ văn hoá của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trung học cơ sở, chiếm 49,3% và 37,5% ở huyện Minh Hoá và huyện Đam Rông theo thứ tự. Số người mù chữ ở huyện Đam Rông chiếm tỉ lệ 10% trong khi đó chỉ 1,7% ở huyện Minh Hoá. Làm nông là nghề nghiệp chủ yếu của nhóm đối tượng nghiên cứu ở cả hai huyện.tỉ lệ cán bộ công chức nhà nước chiếm 5% ở huyện Đam Rông và 1,7% ở huyện Minh Hoá. Mặc dù dân số ở huyện Minh Hoá cao hơn huyện Đam Rông, nhưng số nhân khẩu bình quân ở cả hai huyện tương đương nhau, khoảng 4 người/hộ.thu nhập bình quân của mỗi hộ gia đình/tháng ở huyện Đam Rông cao gấp hơn 3 lần ở Minh Hoá và vì vậy thu nhập bình quân/tháng của người vợ ở huyện Đam Rông cũng cao hơn, gấp 2 lần so với thu nhập người vợ ở huyện Minh Hoá (1.587.654 đ so với 764.025 đ). 23

4.1.3. Đặc điểm thai sản của phụ nữ ở các đối tượng nghiên cứu Bảng 4.3. Đặc điểm thai sản của phụ nữ ở các đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Minh Hoá Đam Rông n % n % Số lần sinh 2,04 ± 1,04 2,06 ± 1,26 Số con 2,03 ± 1,02 2,09 ± 1,25 Số phụ nữ khám thai Có 118 98,3 78 97,5 Không 2 1,7 2 2,5 Số lần khám thai trung bình 2,9 ± 1 2,9 ± 1,3 Loại sinh Sinh thường 112 93,3 73 91,3 Mổ đẻ 6 5,0 6 7,5 Đẻ có tai biến 2 1,7 1 1,2 Nơi sinh Trạm y tế xã 71 59,2 19 23,8 Phòng khám đa khoa 0 0 19 23,8 Bệnh viện huyện 38 31,7 33 41,2 Bệnh viện tỉnh 5 4,1 7 8,7 Ở nhà 6 5,0 2 2,5 Số ngày nằm viện trung bình 5 ± 15 6 ± 10 Số ngày nghỉ hậu sản trung bình 102 ± 59 76 ± 103 Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình Không có sự khác nhau nhiều về số lần sinh, số con trung bình của các cặp vợ chồng ở hai huyện nghiên cứu. Hầu hết phụ nữ cả hai địa bàn nghiên cứu đều cho biết có đi khám thai trong quá trình mang thai chiếm trên 95%. Số lần khám thai bình quân của mỗi phụ nữ đều đạt xấp xỉ 3 lần. Số phụ nữ sinh thường chiếm đa số các cuộc đẻ ở các đối tượng được hỏi. Số phụ nữ mổ đẻ ở huyện Đam Rông cao hơn ở huyện Minh Hoá (7,5% so với 5%). Trạm y tế xã là nơi lựa chọn chủ yếu của sản phụ khi sinh con ở huyện Minh Hoá, chiếm 59,2%. Tỉ lệ sinh con tại trạm y tế xã thấp hơn ở huyện Đam Rông chỉ 23,8%, ở địa phương này bệnh viện huyện được lựa chọn nhiều nhất với 41,2% số trường hợp sinh con. Đặc biệt ở huyện Đam Rông, phòng khám đa khoa khu vực cũng được nhiều phụ nữ lựa chọn khi sinh con, chiếm 23,8%. Điều cần lưu ý ở hai địa phương là vẫn còn một số phụ nữ sinh ở nhà, 5% ở huyện Minh Hoá và 2,5% ở huyện Đam Rông. Thời gian nằm viện trung bình khi sinh không khác nhau nhiều ở hai huyện, nhưng thời gian hậu sản ở của phụ nữ ở huyện Minh Hoá kéo dài hơn 3 tháng, trong khi ở huyện Đam Rông chỉ hơn 2 tháng. 24

4.1.4. Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 4.4. Tình hình sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở nhóm đối tượng nghiên cứu năm 2014 Nội dung Minh Hoá Đam Rông n % n % Sử dụng dịch vụ KHHGĐ Loại dịch vụ sử dụng Có 94 78,3 63 78,8 Không 26 21,7 17 21,2 Đặt dụng cụ tử cung 68 72,3 19 30,2 Viên uống 13 13,8 22 34,9 Thuốc tiêm 4 4,3 13 20,6 Bao cao su 9 9,6 6 9,5 Đình sản nữ 0 0 1 1,6 Que cấy 0 0 2 3,2 Nơi cung cấp Trạm y tế 81 85,3 50 80,7 TTYTDP huyện 8 8,4 2 3,2 BV huyện 4 4,2 6 9,7 BV tỉnh 0 0 1 1,6 Tự mua 0 0 3 4,8 Cơ sở y tế tư nhân 2 1,1 0 0 Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình Tỉ lệ sử dụng dịch vụ KHHGĐ ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ở hai huyện Minh Hoá và Đam Rông tương đương nhau, chiếm trên 78% số cặp vợ chồng được phỏng vấn. Đặt vòng tránh thai là phương pháp được đa số phụ nữ sử dụng ở huyện Minh Hoá; chiếm 72,3% trong khi ở huyện Đam Rông viên uống tránh thai, đặt vòng và tiêm thuốc tránh thai là lựa chọn phổ biến của cặp vợ chồng với tỷ lệ 34,9%; 30,2% và 20,6% theo thứ tự. Đình sản nữ và cấy tránh thai chỉ được sử dụng ở nhóm đối tượng nghiên cứu thuộc huyện Đam Rông nhưng với tỉ lệ thấp, lần lượt là 1,6% và 3,2%. Trong số các cơ sở y tế cung cấp các dịch vụ KHHGĐ, trạm y tế xã là nơi cung cấp dịch vụ được người dân lựa chọn nhiều nhất, trên 80% số đối tượng nghiên cứu ở cả hai huyện. 25

4.1.5. Tình hình sử dụng các biện pháp KHHGĐ tích luỹ từ năm 2009 đến 2013 Nguồn số liệu: Báo cáo của TTYHDP huyện Biểu đồ 4.2.Tích luỹ tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai tại hai huyện Minh Hóa và Đam Rông Kết quả từ Biểu đồ 4.2 cho thấy tích luỹ tỷ lệ các cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản sử dụng biện pháp tránh thai ở huyện Minh Hóa luôn đạt trên 80% qua các năm từ 2009 đến 2013 và cao hơn ở huyện Đam Rông, tại huyện này tỉ lệ sử dụng biện pháp KHHGĐ chỉ đạt trên 72%. 4.1.6. Tình hình bệnh tật trẻ từ 1 đến 5 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 4.5. Tình hình bệnh tật trẻ từ 1 đến 5 tuổi ở nhóm đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi Tỉ lệ mắc bệnh chung Bệnh phổ biến Viêm phổi Tiêu chảy Viêm hô hấp trên Dưới 1 tuổi 60,3% 56% 24% 20% 1- dưới 2 tuổi 76,5% 56% 29% 15% 2- dưới 3 tuổi 66,7% 50% 23% 27% 3- dưới 4 tuổi 78,3% 50% 22% 28% 4-5 tuổi 79,2% 39% 10% 51% Nguồn số liệu: từ phỏng vấn hộ gia đình Kết quả thu được từ phỏng vấn các bà mẹ trong nhóm nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung cao nhất ở nhóm trẻ 4-5 tuổi và thấp nhất ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi. Kết quả phỏng vấn các bà mẹ và số liệu thu thập được từ khoa nhi bệnh viện huyện năm 2013 còn cho thấy ba bệnh phổ biến ở trẻ em từ mới sinh đến 5 tuổi ở địa bàn nghiên cứu là viêm phổi, tiêu chảy và viêm đường hô hấp trên, trong đó tỉ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi cao nhất chiếm với tỉ lệ trên 50% ở nhóm tuổi dưới 4 tuổi, trong khi bệnh phổ biến ở trẻ từ 4-5 tuổi là viêm hô hấp trên với tỉ lệ 51%. 26