«ΑΝΟΙΚΤΗ» ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Υπέρ Dr Βασίλης Αλιβιζάτος Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Χειρουργική Κλινική Γ. Ν. Πατρών «Ο Αγιος Ανδρέας»
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ (open / lap) Η συχνότερη χειρουργική επέμβαση. 20.000.000 ασθενείς με χολολιθίαση στις Η.Π.Α. (1990). 6.000 ασθενείς ετησίως πεθαίνουν στις Η.Π.Α. (επιπλοκές της νόσου ή της επέμβασης). > 50% χολοκυστεκτομών σήμερα γίνεται λαπαροσκοπικά.
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Μικρότερο μετεγχειρητικό άλγος Γρηγορότερη ανάρρωση Επιπλοκές ;
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚ/ΜΗ Ερωτήματα Ο χειρουργός είναι σε θέση να πραγματοποιήσει ανοικτή επέμβαση αν χρειαστεί ; Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις ; Εχει περισσότερες επιπλοκές από την ανοικτή ; Τελικό οικονομικό κόστος ;
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚ/ΜΗ Προβλήματα Οι νέοι χειρουργοί δεν είναι όλοι επαρκώς εκπαιδευμένοι στη διενέργεια ανοικτής χολοκυστεκτομής. Στη τεχνικά δύσκολη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (οξεία χολοκ/τις, ανατομικές παραλλαγές κλπ) δεν αποφασίζουν εύκολα την μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή. αύξηση της πιθανότητας κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων
Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σχετίζεται με υψηλότερη επίπτωση κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων Waage A et al 2006 Connor S et al 2006 Jenkins P et al 2008 Haapamaki M et al 2008
UNIVERSITY HOSPITAL, EDIMBURGH, U.K. Κακώσεις εξωηπατικών χοληφόρων κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής Επεμβάσεις Κακώσεις Λαπαροσκοπικές (2977) 4 Ανοικτές (123) - Μετατροπή λαπαροσκοπικής σε ανοικτή: 7% Jenkins P et al 2008
Γ. Ν. ΠΑΤΡΩΝ «Ο ΑΓΙΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ» ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Κακώσεις εξωηπατικών χοληφόρων κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής (1995 2010) Επέμβαση Κακώσεις p Λαπαροσκοπική (2100) 8 (0,38%) Ανοικτή (2295) 3 (0,13%) 0,1 Μετατροπή λαπαροσκ. σε ανοικτή: 234 (10,2%)
Μετατροπή λαπαροσκοπικής σε ανοικτή χολοκυστεκτομή 5 10 % Risk factors for conversion: - Φύλο (άνδρες) - Παχυσαρκία - Χολοκυστίτις
«ΜΙΝΙ» ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Ιδιες μετεγχειρητικές επιπλοκές Ιδιος χρόνος παραμονής στο Νοσοκομείο Ιδιος χρόνος ανάρρωσης Μικρότερος εγχειρητικός χρόνος Keus F et al 2006 Ros A et al 2006 Connor S et al 2006 Waage A et al 2006
ΑΝΟΙΚΤΗ vs ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Χαμηλότερη επίπτωση κάκωσης εξωηπατικών χοληφόρων (;) Μικρότερος εγχειρητικός χρόνος («μίνι» χολοκ/μή) Ιδιες μετεγχειρητικές επιπλοκές χρόνος νοσηλείας χρόνος ανάρρωσης («μίνι» χολοκ/μή)
ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ Πρώτη εφαρμογή λαπαρ/κής κολεκτομής το 1990. Short-term morbidity? Ογκολογική «ασφάλεια» ;
SHORT-TERM MORBIDITY Αντικρουόμενες μελέτες Η λαπαροσκοπική κολεκτομή είναι ανώτερη - λιγότερες μείζονες μετεγχειρητικές επιπλοκές - λιγότερες επιπλοκές γενικά - μικρότερος χρόνος νοσηλείας Lacy A et al 1995 S.A.G.E.S. 2009
SHORT-TERM MORBIDITY Δεν υπάρχουν διαφορές COLOR STUDY 2002 COST STUDY 2004
SHORT-TERM MORBIDITY Η ανοικτή κολεκτομή είναι ανώτερη της λαπαροσκοπικής: - μικρότερος εγχειρητικός χρόνος - χαμηλότερο κόστος νοσηλείας - λιγότερες επανεγχειρήσεις Delaney P et al 2008
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ «ΑΣΦΑΛΕΙΑ» ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ Υποτροπή στο trocar site 10 μήνες μετά από λαπαροσκοπική δεξιά ημικολεκτομή Fusco M et al 1993
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ «ΑΣΦΑΛΕΙΑ»ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ 13 δημοσιευμένες περιπτώσεις τοπικής υποτροπής μέχρι το 1995 Cirocco W et al 1995
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ «ΑΣΦΑΛΕΙΑ» ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ Μετα-ανάλυση προοπτικών κλινικών μελετών (COST, COLOR, CLASSIC STUDIES): End points: - 3ετής επιβίωση ελεύθερη νόσου, - 3ετής συνολικά επιβίωση Χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ ανοικτής και λαπαροσκοπικής κολεκτομής Bonjer H et al 2007
ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ «ΑΣΦΑΛΕΙΑ» ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ Συμπέρασμα Η λαπαροσκοπική κολεκτομή είναι ογκολογικά το ίδιο ασφαλής με την ανοικτή επέμβαση ως προς τον χρόνο ελεύθερο νόσου (3ετία) και ως προς τη συνολική επιβίωση (3ετία). Για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ;
ΑΝΟΙΚΤΗ vs ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ Η ανοικτή κολεκτομή φαίνεται ότι υπερέχει της λαπαροσκοπικής διότι σχετίζεται με: - μικρότερο εγχειρητικό χρόνο, - μικρότερο κόστος νοσηλείας, - λιγότερες επανεγχειρήσεις
ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗΣ Η πιο συχνή επέμβαση γενικής χειρουργικής. Τοποθέτηση συνθετικού πλέγματος είτε ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά (TAPP ή TEP). Συνήθως μικρής σημασίας μετεγχειρητικά προβλήματα.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΟΙΚΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Κάκωση σπερματικού πόρου Κακώσεις νεύρων και αγγείων Υποτροπή
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Κακώσεις νεύρων και μεγάλων αγγείων Εντερική απόφραξη Κάκωση ουροδόχου κύστης Υποτροπή
ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ: Laparoscopic techniques versus open techniques for repair of an hernia in the groin 41 προοπτικές μελέτες 7161 ασθενείς Follow-up 6 36 μήνες McCormack K et al 2010
ΥΠΕΡ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Γρηγορότερη ανάρρωση Μικρότερο παραμένον άλγος McCormack K et al 2010
ΚΑΤΆ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Σημαντικά μεγαλύτερος εγχειρητικός χρόνος. Σημαντικά περισσότερες σοβαρές επιπλοκές (κυρίως κακώσεις της ουροδόχου κύστης και μεγάλων αγγείων). McCormack K et al 2010
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ Ιδια και στις δύο μεθόδους McCormack K et al 2010
ΑΝΟΙΚΤΗ vs ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΚΗΣ Η ανοικτή μέθοδος είναι ανώτερη διότι: - απαιτεί σημαντικά μικρότερο εγχειρητικό χρόνο, - σχετίζεται με σημαντικά λιγότερες σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές.