Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2007-2008 Μάθημα 8 ο 27 Μαΐου 2008 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Γεώργιος Χρύσος Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Υπεύθυνος Μονάδας Ειδικών Λοιμώξεων Τζανείου Γ.Ν. Πειραιά Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

ΑIDS ΓΙΑ ΤΟΝ ΜΗ ΕΙ ΙΚΟ 27/5/08 Γεώργιος Χρύσος Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Υπεύθυνος Μονάδας Ειδικών Λοιμώξεων Τζανείου Γ.Ν. Πειραιά Ελληνικά δεδομένα ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.2007 Συνολικός αριθμός δηλωθέντων: 8500 (80% άνδρες) Ετησίως: 400-500 νέα περιστατικά (80% άνδρες) 1

Ενδείξεις για έλεγχο HIV Άτομα με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου Άτομα με διάγνωση άλλων STDs Ύπαρξη συμπτωμάτων σχετιζομένων με HIV ΤΒ Κύηση Αιμοδοσία δωρεά οργάνων Επαγγελματική έκθεση Εργαστηριακή ιάγνωση Ανοσοενζυμικές μέθοδοι ανίχνευσης αντισωμάτων (ELISA ή EIA, enzyme linked immunosorbent assay) Ταχείες διαγνωστικές δοκιμασίες, Kits ανίχνευσης αντισωμάτων στο σπίτι (ELISA) WESTERN BLOT (επιβεβαιωτική) Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι πρωτεϊνών του HIV διαχωρισμένων ηλεκτροφορητικά Θετική όταν υπάρχουν δύο ταινίες από τις p24, gp41, gp120/gp160 Εργαστηριακή ιάγνωση HIV-1 p24 αντιγόνο ιάγνωση της πρωτολοίμωξης, έλεγχος του προσφερόμενου αίματος. Ευαισθησία: 75-100% Ποιοτική PCR HIV RNA Πρωτολοίμωξη, νεογνά, ακαθόριστες WB. Ευαισθησία: 97%, ειδικότητα:98% VL (RT-PCR, NASBA, bdna) ιάγνωση λοίμωξης στο νεογνό. Ευαισθησία: 86-98%. Ψευδώς θετικά: 2-3% 2

Περίοδος παραθύρου «ιαγνωστικό παράθυρο»: χρονικό διάστημα μεταξύ μόλυνσης από τον ιό και θετικοποίησης της ELISA (ορομετατροπή) Συνήθως 6-12 εβδ. μετά τη μόλυνση (3εβδ. 6μήνες) Παρακολούθηση οροθετικών Αριθμός των CD4 (+) Τ-λεμφοκυττάρων Ιϊκό φορτίο (Ιϊκό RNA) Γονοτυπικός έλεγχος αντοχής Φυσική ιστορία της HIV λοίμωξης 2-3 εβδ. Μετάδοση του ιού Οξύ ρετροϊκό σύνδρομο 2-3 εβδ. Υποχώρηση συμπτωμάτων/ορομετατροπή Ασυμπτωματική χρόνια HIV λοίμωξη Συμπτωματική HIV λοίμωξη /AIDS Θάνατος 8 έτη 3

Πρωτολοίμωξη Κλινικές εκδηλώσεις (1) Συμπτωματική στο 50-90% (οξύ ρετροϊικό σύνδρομο) Αυτοπεριοριζόμενη, μη ειδική και συχνά ήπια νόσηση Περίοδος επώασης: 2-6 εβδ. μετά έκθεση στον HIV Μέση διάρκεια συμπτωμάτων: 2-3 εβδ. Πρωτολοίμωξη Κλινικές εκδηλώσεις (2) Συμπτώματα / Σημεία Συχνότητα Πυρετός >95% Λεμφαδενοπάθεια 75% Φαρυγγίτιδα 75% Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα 70% Μυαλγίες / αθραλγίες 80% ιάρροια 32% Κεφαλαλγία 33% Ναυτία / έμετος 27% Πρωτολοίμωξη Κλινικές εκδηλώσεις (3) Συπτώματα / Σημεία Συχνότητα Ηπατοσπληνομεγαλία 15% Απώλεια βάρους 13% Μυκητίαση στόματος 12% Νευρολογική συνδρομή 12% Μηνιγγοεγκεφαλίτις/άσηπτη μηνιγγίτις Περιφερική νευροπάθεια/ριζίτις Πάρεση προσωπικού Quillain Barré Βραχιόνιος νευρίτις Γνωσιακές διαταραχές/ψύχωση ALT/AST 50%, PLT 45%, CD435%, άτυπα λεμφοκύτταρα 4

Πρωτολοίμωξη Θεραπεία επί σοβαρών κλινικών συμπτωμάτων (ιδίως από το ΚΝΣ) Είδος θεραπείας: όπως και στην χρόνια λοίμωξη ιάρκεια θεραπείας: άγνωστη (18μήνες;) Μακροχρόνιο όφελος: άγνωστο Πρωτολοίμωξη ιαφορική διάγνωση Σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης (EBV, CMV) Άλλες Ιογενείς λοιμώξεις (ερυθρά μηνιγγοεγκεφαλίτις από εντεροϊούς, ηπατίτις) Τοξοπλάσμωση Μικροβιακές λοιμώξεις (π.χ. σύφιλη, γενικευμένη γονοκοκκική λοίμωξη, τυφοειδής πυρετός) Φαρμακευτική αλλεργία ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΛΕΜΦΑ ΕΝΟΠΑΘΕΙΑ Ασθενής ασυμπτωματικός ιόγκωση λεμφαδένων > 2 εξωβουβωνικές εστίες > 3 μήνες >1 cm 5

ΠΡΩΙΜΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Καταβολή δυνάμεων Πυρετός ανεξήγητος >1 μήνα >38,3 0 C Παρατεινόμενο διαρροϊκό σύνδρομο >1 μήνα Απώλεια βάρους ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Πυρετός ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ: Στον HIV (ορομετατροπή, όψιμα στάδια) Κοινές λοιμώξεις Καιροσκοπικές λοιμώξεις-νεοπλάσματα Φάρμακα Νοσοκομειακές λοιμώξεις Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα IVDU ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Απώλεια βάρους - Σύνδρομο απίσχνασης > 10% βασικού σωματικού βάρους Χρόνια καταβολή > 2 διάρροιες/ημ ιαταραχές μεταβολισμού Καιροσκοπικές λοιμώξεις Ανεπαρκής διατροφή (ανορεξία, δυσαπορρόφηση) Ανεπάρκεια ενδογενών αναβολικών ορμονών 6

ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣΑΠΟΤΟ ΕΡΜΑ Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα Έρπητας ζωστήρας VZV (Πολλαπλά δερμοτόμια, νέα άτομα) Απλός έρπητας HSV1, HSV2 γεννητική, ρινοχειλική περιοχή, υποτροπές, τάση για επέκταση Μολυσματική τέρμινθος Βακτηριδιακή αγγειωμάτωση (Bartonella henselae, B.quintana) Μυκητιάσεις, Ξηροδερμία, κνησμός Θυλακίτις, ερυσίπελας, κυτταρίτις Έκζεμα, Ψωρίαση Σάρκωμα Kaposi Οξυτενή κονδυλώματα 5-30% Σύφιλη 7

ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Παραρρινοκολπίτιδες Πνευμονίες S. pneumoniae 7-18x γενικού πληθυσμού (μικροβιαιμία 100x), συχνά συνοδεύεται από σήψη H. influenzae (30x) Mycobacterium TB προσβολή πολλαπλών οργάνων πιθανή θετική αιμοκαλλιέργεια 8

ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Pneumocystis carinii (P.jiroveci) πρώτο σύμπτωμα MAC, M.kansasii Rhodococcus equi Legionella spp Nocardia asteroides Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus CMV Kaposi sarcoma Non-Hodgkin s lymphoma ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ Αφθώδη έλκη στόματος επώδυνα, πολλαπλά, μέχρι 1-2 cm, επιμονή εβδομάδες Καντιντίαση Υποτροπές HSV ουλοστοματίτιδα, επιχείλιος έρπης Περιοδοντίτις (νεκρωτική ελκωτική) Ουλίτις Τριχωτή λευκοπλακία Εξελκώσεις στόματος (CMV) Σάρκωμα Kaposi 9

10

ΤΡΙΧΩΤΗ ΛΕΥΚΟΠΛΑΚΙΑ Οφείλεται τον ιό Epstein Barr Εμφανίζεται νωρίς στην λοίμωξη από HIV. Εμφανίζονται λευκές γραμμώσεις στα πλάγια της γλώσσας. 11

ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ Οισοφαγίτιδα (candida, CMV, HSV) υσφαγία, οπισθοστερνικό άλγος, ανορεξία, απώλεια βάρους Αλιθιασική χολοκυστίτιδα ιδιοπαθής 55%, CMV, κρυπτοσπορίδια Σκληρυντική χολαγγειίτιδα κρυπτοσπορίδια, CMV, MAC, Kaposi, Λέμφωμα Ηπατοπάθειες ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ιάρροια Ιοί (CMV, HSV, HIV, κλπ) Μικρόβια (Σαλμονέλλα, σιγκέλλα, Campylobacter, ΜΑC, κλπ) Μύκητες Πρωτόζωα (Cryptosporidia, Microsporidia) Παγκρεατίτιδα Πρωκτίτις-εξελκώσεις N.gonorrhoea, HSV, Chlamydia trachomatis, Τreponema pallidum 12

ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ NEΦΡΟΥΣ Λοιμώξεις Ουρολοιμώξεις Προστατίτιδες Νεφροπάθεια HIV (λευκωματουρία, ΧΝΑ) Κακοήθειες ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΑΙΜΑ Θρομβοπενία 5-10% Συνήθως 50-150x103/l Ασυμπτωματική Αυτοάνοσος μηχανισμός, προσβολή μεγακαρυοκυττάρων από HIV Αναιμία (μέχρι 40%) Χρονίας νόσου, μείωση δικτυοερυθροκυττάρων, μείωση ερυθροποιητίνης, φυσιολογικές αποθήκες σιδήρου, ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική, πολυπαραγοντική αιτιολογία Ουδετεροπενία Αναποτελεσματική αιμοποίηση Ύπαρξη αντισωμάτων κατά των ουδετεροφίλων Λεμφοπενία Η συχνότερη ποσοτική διαταραχή ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 50-70% νευρολογική διαταραχή στην πορεία της νόσου Εγκεφαλίτις πυρετός, κακουχία, διαταραχές επιπέδου συνειδήσεως, σπασμοί, συνήθως πλήρης αποκατάσταση Άσηπτη μηνιγγίτις Κεφαλαλγία, φωτοφοβία, σύγχυση, λήθαργος, πυρετός, προσβολή V, VII, VIII εγκεφαλικής συζυγίας, λεμφοκυτταρικός τύπος ΕΝΥ, μικρή αύξηση λευκώματος, φυσ. Σάκχαρο, PCR Μυελοπάθεια (κλινικά σύνδρομα από προσβολή νωτιαίου μυελού) Οξεία νευροπάθεια Πάρεση προσωπικού Υποχώρηση σε λίγους μήνες 13

ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Περιφερική νευροπάθεια Οξύ ρετροϊκό σύνδρομο Μονονευρίτιδες Οξεία απομυελινωτική πολυνευροπάθεια Ασυμπτωματικό στάδιο (αγγειίτις) Οξεία απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (Σύνδρομο Guillain-Barré σχετιζόμενο με τον HIV) Χρόνια απομυελινωτική πολυνευροπάθεια Πρώιμο συμπτωματικό στάδιο Νευροπάθειαέρπηταζωστήρα Πολλαπλή μονονευρίτιδα (multiplex) ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Μυοπάθεια Μυελοπάθεια Τοξοπλάσμωση εγκεφάλου CD4<50 Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτις CD4<100 ΤΒ μηνιγγίτις Χωροκατακτητική βλάβη (πρωτοπαθές λέμφωμα εγκεφάλου) Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML) Αμφιβληστροειδίτις CD4<100 Μυελοπάθεια (κλινικά σύνδρομα από προσβολή νωτιαίου μυελού) Κενοτοπιώδης μυελοπάθεια, μυελοπάθεια από VZV, τοξοπλάσμωση, λέμφωμα, CMV ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ Σάρκωμα Kaposi Νon-Hodgkin s Λεμφώματα Λεμφώματα Burkitt Aνοσοβλαστικά λεμφώματα Πρωτοπαθές λέμφωμα εγκεφάλου Καρκίνος τραχήλου μήτρας Πλακώδες καρκίνωμα πρωκτού 14

ΣΑΡΚΩΜΑ KAPOSI Πολυεστιακές ανώδυνες μη κνησμώδεις βλάβες δέρματος, επίπεδες κηλίδες ερυθροϊώδεις ή οζίδια σκούρου φαιού χρώματος. Κορμός 52%, κάτω άκρα 45%, βραχίονες 38%, πρόσωπο 33% Στοματική κοιλότητα 33% Στόμαχος, 12λο, παχύ έντερο Πνεύμονες 20-50% 15

16

Κλινική κατηγορία Α Ασυμπτωματική λοίμωξη Επιμένουσα γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια Πρωτολοίμωξη 17

Κίνδυνος μετάδοσης με σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις 0,2% χωρίς προφύλαξη (1/500) Μεγαλύτερος κίνδυνος στην πρωτολοίμωξη, τελικά στάδια, ψηλό ιϊκό φορτίο 20 φορές πιο εύκολα από θετικό άνδρα Μετάδοση από τη μητέρα στο νεογνό (κάθετη μετάδοση) Ποσοστό μετάδοσης 13-40%.Ευρώπη: 15-20% ΗΠΑ: 25% Αφρική: 20-40% Μεγαλύτερος κίνδυνος (>50%) στο τέλος της κύησης και τον τοκετό Μητρικά αντισώματα για 12-18 μήνες PCR <50% την 1η εβδομάδα PCR >90% μετά τον 3ο μήνα σε οροθετικά παιδιά Κίνδυνος μετάδοσης από τη μητέρα στο νεογνό με θηλασμό (14-29%) Κίνδυνος μετάδοσης με παρέμβαση <2% 18

Τι σημαίνει επαγγελματική έκθεση στον HIV ιαδερμικός τραυματισμός απασχολούμενου στον χώρο της υγείας (π.χ.τρύπημα βελόνας, κόψιμο με αιχμηρό αντικείμενο) Επαφή του βλεννογόνου ή μη ακέραιου δέρματος (ραγάδες, ξυσήματα, δερματίτις) Παρατεταμένη ( >μερικά min ) ή εκτεταμένη επαφή ακέραιου δέρματος ΜΕ αίμα, ιστούς, άλλα υγρά σώματος HIV θετικού ατόμου Επικίνδυνα υλικά Αίμα, ιστοί, σπέρμα, κολπικές εκκρίσεις, άλλα υγρά με ορατή πρόσμιξη αίματος, συμπυκνωμένος HIV σε εργαστήριο ΕΝΥ, αρθρικό, πλευριτικό, περιτοναϊκό, περικαρδιακό, αμνιακό υγρό (;) Σίελος, δάκρυα, ιδρώτας, ούρα, κόπρανα, γάλα, έμετος Άμεσες ενέργειες Άμεσος καθαρισμός δέρματος (νερό+σαπούνι, αντισηπτικό), απομάκρυνση ξένων σωμάτων Ξέπλυμα βλεννογόνου με άφθονο νερό ή φυσ. ορό Αξιολόγηση του κινδύνου μετάδοσης Φύση της έκθεσης Υλικό έκθεσης Πηγή μόλυνσης Επαγγελματίας υγείας: έλεγχος για HBV, HCV, HIV Ενημέρωση τραυματισθέντος για πιθανό κίνδυνο λοίμωξης, πιθανό όφελος ή κινδύνους από χημειοπροφύλαξη Αναζήτηση ιστορικού θεραπείας ασθενούς, κλινικού σταδίου ασθενούς CD4, pvl, γονοτυπική αντοχή ΕΝ καθυστερούμε την έναρξη προφυλακτικής αγωγής μέχρι να έχουμε τα αποτελέσματα 19

Εκτίμηση βαθμού έκθεσης είδος σωματικού υλικού οδός πιθανής εισόδου βαρύτητα έκθεσης δαγκώματα ανθρώπου με έκθεση σε αίμα πρέπει να αξιολογούνται ΚΩ ΙΚΟΣ ΕΚΘΕΣΗΣ (EC) Αίμα,αιματηρό αιματηρό υγρό,άλλο επικίνδυνο υλικό ή εργαλείο μολυσμένο ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΥΔΕΝ Άλλο επικίνδυνο υλικό Αίμα ή αιμορραγικό υγρό ΡΕΡ κατά περίπτωση ΚΩ ΙΚΟΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΚΩ ΙΚΟΣ ΕΚΘΕΣΗΣ (EC) Βλεννογόνος ή δέρμα όχι ακέραιο Ακέραιο δέρμα, βραχεία επαφή ιαδερμική έκθεση Όγκος ΟΥ ΕΝ Βαρύτητα Μικρός (λίγες σταγόνες, μικρή διάρκεια) Μεγάλος (αρκετές σταγόνες, αρκετά λεπτά) Μικρή (συμπαγής βελόνα, επιφαν. εκδορά) Μεγάλη (ευρεία βελόνα με αυλό, βαθύ τρύπημα,ορατό αίμα, από αγγείο ασθενή) EC 1 EC 2 EC 2 EC 3 20

ΚΩ ΙΚΟΣ HIV ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (HIV SC) Έκθεση σε χαμηλότερο τίτλο (π.χ. ασυμπτωματικός, CD4 CD4) Έκθεση σε ψηλότερο τίτλο (π.χ. AIDS, ιϊκό φορτίο, CD4 CD4) HIV SC 1 HIV SC 2 EC HIV SC Συνιστώμενο σχήμα 1 1 Προφύλαξη ίσως δεν δικαιολογείται 1 2 2 1 2 2 3 1, 2 Χορηγείται ίσως βασικό σχήμα Συνιστάται βασικό σχήμα Συνιστάται ενισχυμένο σχήμα Συνιστάται ενισχυμένο σχήμα Πιθανά προφυλακτικά σχήματα Truvada ή Combivir Truvada ή Combivir + (Kaletra ή Invirase/Norvir) 21

Αποτελεσματικότητα φαρμάκων Η χρήση της ZDV για προφύλαξη μετά από επαγγελματική έκθεση είναι ασφαλής και μειώνει τον κίνδυνο HIV λοίμωξης κατά 81%. Έναρξη 1-2 ώρες μετά την έκθεση Προφανώς μη αποτελεσματική αν η έναρξη γίνει 24-36 ώρες μετά την έκθεση Παρακολούθηση τραυματισθέντος - Συστάσεις Έλεγχος τοξικότητας φαρμάκων: 2 εβδομάδες Προφύλαξη σεξουαλικών συντρόφων (>6-12 εβδ.) Απαγόρευση προσφοράς αίματος, πλάσματος, οργάνων, ιστών, σπέρματος Αποφυγή κυήσεως και θηλασμού (κίνδυνος μετάδοσης, φάρμακα στο γάλα) 6 εβδομάδες, 3μήνες, 6 μήνες, 12 μήνες (;) αναφέρονται 3 ορομετατροπές > 6 μήνες (4%) Οι περισσότεροι παρουσίασαν συμπτώματα σε 2-6 εβδομάδες Φάρμακα εγκεκριμένα από το FDA γιατηθεραπείατουhiv Νουκλεοσιδικά ανάλογα Combivir (AZT+ 3TC) Epivir (lamivudine; 3TC) Emtriva (emtricitabine; FTC) Kivexa (abacavir + lamivudine) Retrovir (zidovudine; AZT) Trizivir (abacavir + zidovudine +lamivudine) Truvada (tenofovir / emtricitabine) Videx (didanosine; ddi) Viread (tenofovir) Zerit (stavudine; d4t) Ziagen (abacavir) Αναστολείς Ιντεγκράσης Raltegravir (Isentress) Μη νουκλεοσιδικά Rescriptor (delavirdine) αποσύρθηκε Sustiva (efavirenz) Viramune (nevirapine) Αναστολείς πρωτεάσης Agenerase (amprenavir) αποσύρθηκε Aptivus (tipranavir) Crixivan (indinavir) Invirase (saquinavir hard gel) Telzir (fosamprenavir) Norvir (ritonavir) Kaletra (lopinavir/ritronavir) Prezista (darunavir) Reyataz (atazanavir) Viracept (nelfinavir) αποσύρθηκε Αναστολείς εισόδου και σύντηξης Fuzeon (enfuvirtide, ENF, T-20) Selzentry (maraviroc) Πολλαπλών κατηγοριών EFV/FTC/TDF Atripla Etravirine TMC 125 αναμένεται 22

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡIΕΣ Ο ΗΓIΕΣ ΓIΑ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪIΚΗ ΑΓΩΓΗ Βασίζονται σε συνδυασμό τεσσάρων κριτηρίων: α) Κλινική εικόνα β) Ιικό φορτίο γ) Αριθμό CD4 λεμφοκυττάρων δ) Αντοχή του ιού Πότε αρχίζουμε θεραπεία Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, October 10, 2006 23

Προβλήματα από την αντιρετροϊκή θεραπεία Συμμόρφωση ιάρκεια αποτελέσματος Αντοχή Μακροπρόθεσμη ασφάλεια και ανοχή Ευχαριστώ 24

Περίπτωση 1 Άνδρας 57 ετών, έγγαμος με 2 παιδιά Εισήχθη λόγω εμπυρέτου, νυχτερινών εφιδρώσεων από 10ημέρου και απώλειας βάρους από τετραμήνου (15 κιλά). ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Όψη πάσχοντος Θερμοκρασία 39,3 ο C Μυκητίαση στόματος Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα προσώπου Ήπαρ ψηλαφητό, ανώδυνο, μαλακής σύστασης, 2 cm κάτωαπότοδε υποχόνδριο Σπλήνας ψηλαφητός 3 cm κάτω από το ΑΡ υποχόνδριο Χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ WBC 3,7 Κ/μL (πολ. 83%, λεμφοκ.11,1%) ΤΚΕ 120 mm Ht 29,1% MCV 87,9 fl Αιμοπετάλια 143 Κ/μL SGPT 56 U/L SGOT 104 U/L Λευκώματα 5,7 gr/dl Λευκωματίνες 3,7 gr/dl Να+ 117 meg/l Bil oλ 0,5 mg/dl (άμεση 0,2 mg/dl) LDH 373 U/L. 25

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Καλλιέργειες πτυέλων για κοινά και M.tuberculosis αρνητικές. Καλλιέργειες ούρων αρνητικές Μυελόγραμμα: δυσπλασία όλων των σειρών και αύξηση των πλασματοκυττάρων (8%). Καλλιέργεια μυελού αρνητική. Mantoux (-) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Οστεομυελική βιοψία: φυσιολογική, δεν διαπιστώθηκαν κοκκιώματα. Γαστροσκόπηση: διαπιστώθηκε μυκητίαση οισοφάγου, και γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Υπερηχογράφημα CT κοιλίας : ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, απλές ηπατικές κύστες και διόγκωση μεσεντερίων και οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων. 26

Περίπτωση 2 Ασθενής 40 ετών Έγγαμος, κρεοπώλης Προσήλθε για εξέταση λόγω πρόσφατης εξέτασης της συζύγου του που βρέθηκε HIV (+) Από την αντικειμενική εξέταση βρέθηκε διάχυτο εξάνθημα σε όλο το σώμα, στα βλέφαρα και στην υπερώα. Μικροί τραχηλικοί και μασχαλιαίοι λεμφαδένες 27

Περίπτωση 3 Άνδρας 31 ετών αμφιφυλόφιλος προσήλθε στα ΤΕΠ με προοδευτικά επιδεινούμενη κεφαλαλγία, σύγχυση, μυαλγίες, διάρροια. Πολλά ταξίδια στην Αφρική στο παρελθόν. Προ μηνός επέστρεψε από ΗΠΑ. Μετά την επιστροφή του είχε μυαλγίες και κακουχία. Την τελευταία εβδομάδα είχε γριπώδη συνδρομή με πυρετό, φρίκια, βήχα μη παραγωγικό, επίμονη διάρροια. Τρεις μέρες πριν την εισαγωγή παρουσίασε κεφαλαλγία, σύγχυση, εφιάλτες, δυσκαμψία αυχένος. Τους προηγούμενους 6 μήνες είχε αλλάξει 4 σεξουαλικούς συντρόφους. Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα προ διμήνου Προ 3μήνου HIV αρνητικός 28

Φυσική εξέταση Θ 38 C, ΑΠ 105/76 mm Hg; σφύξεις 75/min, αναπνοές 16/min. Χωρίς δυσκαμψία αυχένος, χωρίς λεμφαδένες. Βυθός κφ Εξάνθημα κορμού, προσώπου και άκρων 29

Γενική αίματος κφ RPR, EBV, CMV και HIV ELISA (-) Όλες οι καλλιέργειες ήταν αρνητικές Την 5 η μέρα της νοσηλείας υποχώρησαν όλατασυμπτώματαχωρίςθεραπευτική αγωγή 30

Περίπτωση 4 ED 43 ετών, γυναίκα, 62 Kg, 1 παιδί Καταγωγή Zimbabwe, έχει φύγει από το 2001 Nοσοκόμα οδοντιατρείου Παρούσα νόσος 11/05-01/06 πυρετός και κεφαλαλγία που αποδόθηκαν σε περιοδοντικό απόστημα Πήρε Amoxil 27/1/06 Επισκέφθηκε Νοσοκομείο με πυρετό, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, ακοής και ομιλίας Eξήλθε αρνούμενη νοσηλεία Παρούσα νόσος 29/1/06 Προσκομίσθηκε στο Νοσοκομείο από φίλο της, διότι δεν μπορούσε να αυτοεξυπηρετηθεί. Εισαγωγή με πυρετό και κεφαλαλγία, ναυτία, ζάλη, διαταραχές μνήμης, ευερεθιστότητα, αϋπνίες, σύγχυση. Αντικειμενική εξέταση Σχεδόν κουφή, ήδη τυφλή (δεν διέκρινε το φως απότοσκοτάδι), με πάρεση κοινού κινητικού. Χωρίς αυχενική δυσκαμψία. Χωρίς οίδημα οπτικής θηλής. 31

Αρχικό ΕΝΥ CT scan με σκιαγραφικό (-) ΟΝΠ 0 cells Protein 0,57 g/l (μικρή αύξηση) Glucose κφ Αμέσως μετά την ΟΝΠ επιδεινώθηκε Εισαγωγή στη ΜΕΘ, διασωλήνωση Ceftriaxone VDRL ΕΝΥ ( ) Aspergillus fumigatus Ag ELISA (-) Candida albicans Ag ELISA (-) Plasma CMV Quantitative PCR DNA 36 copies/ml (<1000 copies/ml) T gondii IgG (-), ΙgM (-) ΕΝΥ PCR JC virus DNA (-) (20% ψευδώς ( ) ΕΝΥ JC virus (Ηaemagg inhibition) <1:5 Oρός: EBV IgG (+), VZV IgG 73,9 (+), Anti-HBs 18, HCV (-) HIV ELISA (+), VL 145000, CD4 22 Αρχικό ΕΝΥ Πίεση >400 mm/w 1/2/06 ΑΙΜΑ-ΕΝΥ (όμοιοι τίτλοι) C.neoformans ELISA antigen (+) αραίωση 1:1250 C.neoformans latex antigen (+) 1:1024 Καλλιέργεια ΕΝΥ: C.neoformans var neoformans 32

Χαρακτηριστικά ΕΝΥ σε κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα: αύξηση πίεσης, χαμηλό σάκχαρο, αυξημένο λεύκωμα, λεμφοκυττάρωση. latex agglutination ΕΝΥ ή ορού >90% India ink επίχρισμα ΕΝΥ: 25-60% ΑΓΩΓΗ Ceftriaxone 1/2-9/2 Flucytosine 1/2/06 για 2 εβδομάδες AmBisome 240mgx1 (4 mg/kg 6W) 1/2/-17/3 Εισήχθη παροχέτευση με διατήρηση της πίεσης<28 και ταχέως βελτιώθηκε Μετά 3 μέρες αποσωληνώθηκε και μεταφέρθηκε στη ΜΑΦ Συνέχισε να δίνει 200ml ENY/24h Αλλαγή παροχέτευσης λόγω Coag Neg Staph και αύξησης CRP, δεύτερηαλλαγήλόγωαπόφραξης 33

6/2/06 ΕΝΥ τυφλή λόγω συμπίεσης οπτικού νεύρου κώφωση που μπορεί να χρειάζεται κοχλιακό εμφύτευμα Κύτταρα 30, Π 60%, Λ 40% Mycobacteria Microscopy (-) Mycobacteria Culture (-) 22/2/06 ENY C.neoformans ELISA antigen (+) αραίωση 1:10 C.neoformans latex antigen (+) αραίωση 1:64 Ορός C.neoformans ELISA antigen (+) αραίωση 1:50 C.neoformans latex antigen (+) αραίωση 1:1024 15/3/06 Άρνηση λήψης IV φαρμάκων Έναρξη Fluconazole 400mg per os CRP αυξημένη Βελτίωση νευρολογικά Άρχισε να διακρίνει το φως από το σκοτάδι και να καταλαβαίνει με κατάλληλη ένταση της φωνής και αργή ομιλία Πηγαίνει στην τουαλέτα και τρέφεται μόνη της βοηθούμενη Δεν έχει αντίληψη χώρου και χρόνου 34

19/3/06 Πυρετός Έναρξη αντιρετροϊκής αγωγής Καλλιέργεια αίματος: MRSA (2 φιάλες) (S Van, Teico, Linez, Cotrim) Έναρξη Βανκομυκίνης ΕΝΥ Θολερό υγρό Κύτταρα 2810 Poly 95% Lympho 5% Μικρός αριθμός Gram (+) κόκκων Μεγάλος αριθμός μυκήτων Λεύκωμα 1,61 g/l (0,14-0,45) Gl 5,6 mmol/l (2,3-4,5) C.neoformans var neoformans MIC: AP B>0,012 (S) FLZ>32 (R) ITZ>0,50 (D) FLN>256 (R) VOZ>0,25 (S) CFN (R) Επανέναρξη AmBisome 28/3/06 ΕΝΥ Λεύκωμα 0,89 g/l Glucose 2,5 mmol/l (2,5-4,5) WBC <1 RBC <1 Mέτριος αριθμός μυκήτων Μπορούσε να σιτίζεται μόνη της 35

5/4/06 Έκδηλες Ψυχιατρικές διαταραχές, Άρνηση λήψης αγωγής, άρνηση λήψης τροφής, άρνηση συνεργασίας με το προσωπικό ΕΝΥ Διαυγές Wbc 50 Rbc 340 Λεύκωμα 1,1 g/l (0,14-0,45) Glucose 5,2 mmol/l (2,3-4,5) Μικρός αριθμός μυκήτων CD4 142 (9%) Plasma CMV DNA (-) Mycobacteria Culture (-) 15/5/06 απεβίωσε Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα Η συχνότερη καιροσκοπική μηνιγγίτιδα 10% των ασθενών προ HAART Μηνιγγισμός <40% Πυρετός, κεφαλαλγία προοδευτικά επιδεινούμενη Εργαστηριακά ΕΝΥ Κρυπτοκοκκικό αντιγόνο ELISA σχεδόν πάντα (+) Άμεσο India Ink 70% Καλλιέργεια ΕΝΥ, αίματος και ούρων Αυξημένη πίεση ΕΝΥ >200 mm H 2 O Αυξημένα λεύκωμα-μονοπύρηνα, μειωμένη γλυκόζη 50% 36

Αίτια απώλειας όρασης: (1.1% των ασθενών με AIDS που έχουν τη νόσο) Διάφοροι μηχανισμοί, όπως βλάβη του νεύρου από την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, κρυπτοκοκκώματα στα νεύρα ή το οπτικό χίασμα, δίοδος των μυκήτων από το οπτικό νεύρο όπου βρίσκονται και ιστολογικά, συμπίεση από συμφύσεις, ενδοφθαλμίτιδα Cryptococcal pneumonia. Previously healthy patient with fever, cough, shortness of breath, and left lobar infiltrate. Cryptococcal nodule. Previously healthy, asymptomatic patient with a right lung nodule 37

38

39

CT scan of previously healthy patient with multiple cryptococcomas Cutaneous cryptococcosis in a renal transplant patient. These lesions started as nodules that then rapidly ulcerated. Computerized tomography of the patient s brain showed no abnormality but Cryptococcus neoformans was grown from the cerebrospinal fluid. Forehead ulcer in an HIV-infected host with Cryptococcus neoformans seen in histopathology 40

Severely immunosuppressed patient with cellulitis of the arm caused by Cryptococcus neoformans Gomori s methenamine silver stain shows narrow-based yeast with a faint capsule Cryptococcus capsule. neoformans. (a) Thinly encapsuiated. (b) With a thick 41

A large protective polysaccharide capsule surrounds each cell. The highly negative surface charge may contribute to resistance to leukocyte phagocytosis. India ink preparations from cerebrospinal fluid of patient with meningitis (note encapsulated yeasts). 42

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας