21. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος της γυναίκας. Η επίπτωση παγκόσμια είναι περίπου 89 περιστατικά/100.000 γυναίκες ενώ αναφέρονται 800.000 νέα περιστατικά ετησίως. Τα επιδημιολογικά στοιχεία αναφέρουν μείωση της επίπτωσης τα τελευταία χρόνια περίπου 6-7% (SEER- Bulletin du Cancer 2008). H επίπτωση ποικίλει με την ηλικία. Ο καρκίνος του μαστού είναι σπάνιος πριν τα 30, εν συνεχεία αυξάνεται μέχρι την ηλικία των 45-50 με maximum μεταξύ 60-69 (>320/100.000 γυναίκες) και μειώνεται εν συνεχεία λίγο (245/100.000 στα 85). Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι στα 60 έτη. Η νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία γυναικείας θνησιμότητας μεταξύ 35-45 ετών. Περίπου 460.000 γυναίκες πεθαίνουν παγκοσμίως το χρόνο από καρκίνο του μαστού (Π.Ο.Υ.). Η ολική επιβίωση συμπεριλαμβανομένων όλων των σταδίων είναι περίπου 75% στα 5 χρόνια (Eurocare 2006). ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κατά την επισκόπηση, εισολκή δέρματος, εισολκή θηλής, συμπτώματα φλεγμονής, αιματηρή ρύση της θηλής, πρόσφατη ασυμμετρία μαστών είναι συμπτώματα υποψίας καρκίνου του μαστού. Κατά την ψηλάφηση παρουσία ανώμαλου σκληρού ογκιδίου με ασαφή όρια με καθήλωση στο δέρμα, η εν τω βάθει, υποδηλώνει την πιθανότητα κακοήθειας, όπως επίσης και η παρουσία ύποπτων μασχαλιαίων λεμφαδένων. Σε κάθε περίπτωση προσδιορίζεται το μέγεθος του όγκου και η τοποθεσία του. Το σύνολο των κλινικών δεδομένων προσανατολίζει τη μετέπειτα διαγνωστική διαδικασία. ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ Είναι προς το παρόν η πλέον κύρια παρακλινική εξέταση για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού και αποτελεί το πιο αξιόπιστο όπλο για το screening. Οι αστεροειδείς σκιάσεις, οι σκιάσεις μάζας, οι μικροαποτιτανώσεις και οι διαταραχές της αρχιτεκτονικής του μαστού αποτελούν τα πλέον συχνά ευρήματα. Η μαστογραφία πρέπει να είναι τεχνικώς άριστη και να αναφέρει στην έκθεσή της την BIRADS ταξινόμηση. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Συμπληρώνει τη μαστογραφία. Χρησιμοποιεί κεφαλές υψηλής συχνότητας > 7.5 Hz. Μια βλάβη συμπαγής υποηχογενής, με ασαφή όρια, με οπίσθια εξασθένηση των υπερήχων θεωρείται ύποπτη κακοήθειας. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 307
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ Παρακλινική εξέταση, όχι πρώτης επιλογής. Βοηθά κυρίως τη διάγνωση δύσκολων περιπτώσεων κυρίως όταν ο συνδυασμός μαστογραφία υπέρηχοι υστερεί (τοπικές υποτροπές μετά από χειρουργείο διατήρησης του μαστού, υποτροπές μετά από αποκατάσταση η παρουσία καρκίνου εν μέσω μαστοπάθειας υψηλού κινδύνου). ΒΙΟΨΙΑ Είναι η μόνη εξέταση που επιτρέπει την ιστολογική διάγνωση και ως εκ τούτου την απόδειξη της κακοήθειας. Την τελευταία δεκαετία σε όλα τα ευρωπαϊκά κέντρα μαστού η ιστολογική διάγνωση κακοήθειας θεωρείται απαραίτητη προεγχειρητικά. Core biopsy ++++: Πολύ χρήσιμη για υποκλινικούς όγκους ύποπτους κακοήθειας, αλλά και για ψηλαφητούς. Είναι το πρώτο βήμα βιοψίας πριν το χειρουργείο. Η βλάβη προσδιορίζεται είτε υπερηχογραφικά είτε στερεοταξικά στο μαστογράφο. Υπό τοπική αναισθησία με τη βοήθεια αυτόματης βελόνης 14G λαμβάνονται τμήματα ιστού και αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση και ανοσοϊστοχημικό προσδιορισμό δεικτών. Mammotome Vacora : Μέθοδοι βιοψίας που χρησιμοποιούν βελόνες μεγαλύτερης διαμέτρου ιδανικές κυρίως για περιπτώσεις αποτιτανώσεων. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟΙ Πορογενές in situ: Κακοήθης νεοπλασία περιορισμένη εντός των γαλακτοφόρων πόρων χωρίς διήθηση της βασικής μεμβράνης και του συνδετικού ιστού. Δύναται να εξελιχτεί σε διεισδυτικό καρκίνο. Αποτελεί το 25 30% των ιστολογικών τύπων του καρκίνου του μαστού. Tο 95% ανακαλύπτονται σε υποκλινικό στάδιο μετά από μαστογραφικό έλεγχο. Λοβιδιακό in situ: 1% περίπου των καρκινωμάτων του μαστού είναι λοβιδιακά. Συνήθως παρουσιάζονται πολυκεντρικά και αμφοτερόπλευρα. 20% θα εξελιχτούν σε διεισδυτικό καρκίνο στα 5 χρόνια. O Π.Ο.Υ. κατατάσσει τις βλάβες αυτές με τον όρο «Lobular Intraepithelial Neoplasia: L.I.N.» ούτως ώστε να αποφεύγεται ο όρος καρκίνωμα για βλάβες οι οποίες θεωρούνται ως παράγοντες κινδύνου εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο. Ο Π.Ο.Υ. (2003), ταξινομεί τις L.I.N. σε τρεις κατηγορίες: LIN1, LIN2, LIN3. Διηθητικό πορογενές: Το πλέον συχνό διηθητικό καρκίνωμα του Μαστού (80% των περιπτώσεων). Διηθητικό λοβιδιακό: 10% των περιπτώσεων. Η εξέλιξή του οδηγεί σε σπανίου τύπου μεταστάσεις (ωοθήκης, περιτοναίου, μηνίγγων και οφθαλμών). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 308
21. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Διηθητικό βλεννώδες: 2% των περιπτώσεων. Καλής πρόγνωσης. Διηθητικό θηλώδες: 5% των περιπτώσεων. Διηθητικό μυελοειδές: 4% των περιπτώσεων. Διηθητικό σωληνώδες: 1-3%. Συνήθως grαde 1, καλής πρόγνωσης. Νόσος του Paget: Συνήθως συνυπάρχει με πορογενές καρκίνωμα και αντιπροσωπεύει διήθηση της επιδερμίδας της θηλής από καρκινωματώδη κύτταρα. ΜΗ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟΙ Πρόκειται για σπάνιους όγκους όπως: Σαρκώματα που προέρχονται από το συνδετικό ιστό του μαστού ή από προϋπάρχοντα φυλλοειδές όγκο. Έχουν κακή πρόγνωση. Λεμφώματα Δίδουν αρχικά την εικόνα ενός όγκου του μαστού ενώ είναι δυνατόν να αποτελούν μεταστάσεις στο μαστό. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΙ ΜΑΣΤΟΥ: Η χειρουργική θεραπεία είναι το πιο αποτελεσματικό μέσο για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού σε πρώιμα στάδια. Η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία αποτελούν σημαντικότατα βοηθήματα. Πορογενές in situ: Σε περιπτώσεις μεμονωμένων βλαβών όπου η αφαίρεση του όγκου σε υγιή όρια είναι εφικτή προτείνεται χειρουργική θεραπεία με διατήρηση του μαστού και ακτινοθεραπεία διότι έτσι μειώνεται το ποσοστό των τοπικών υποτροπών (Α). Η απόφαση για διατήρηση του μαστού πρέπει να συνυπολογίζει και ορισμένους παράγοντες κινδύνου τοπικής υποτροπής η οποία εμφανίζεται σε ποσοστό 50% με μορφές διηθητικού καρκίνου με κίνδυνο μεταστάσεων (ηλικία < 40 ετών, comédo nécrose, ιστολογικό Grade III). Σε όλες τις περιπτώσεις τα υγιή όρια είναι απαραίτητα (minimum 2 mm). Σε περιπτώσεις εκτεταμένων βλαβών (πολυεστιακές ή πολυκεντρικές) προτείνεται μαστεκτομή με ή χωρίς άμεση αποκατάσταση. Σε ιστολογικούς τύπους Grade III προτείνεται επίσης λεμφαδένας φρουρός ή λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης έως το πρώτο επίπεδο του Berg. Λοβιδιακό in situ: ( LIN1, LIN2, LIN3). Σε περιπτώσεις LIN1, LIN2, η αφαίρεση της βλάβης σε συνδυασμό με προσεκτική παρακολούθηση θεωρείται πλέον ως επαρκής αντιμετώπιση. Σε βλάβες LIN3, μετά τη χειρουργική θεραπεία η περαιτέρω αντιμετώπιση γίνεται σύμφωνα με το τελικό παθολογο-ανατομικό αποτέλεσμα. Διηθητικοί καρκίνοι: Η χειρουργική θεραπεία διατήρησης του μαστού προτείνεται κυρίως για όγκους <3 cm σε πρώτη φάση και σε δεύτερη φάση για μεγαλύτερους όγκους μετά από χημειοθεραπεία. Ο πρώτος στόχος της χημειοθεραπείας είναι ογκολογικός: Nα αφαιρεθεί μικροσκοπικά και μακροσκοπικά ολόκληρος ο όγκος. Από μόνος του αυτός ο στόχος ορίζει την ευρύτητα της χειρουργικής επέμβασης. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 309
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Ο δεύτερος στόχος είναι λειτουργικός και αισθητικός : Να διαφυλαχθεί στο μέτρο του δυνατού η αισθητική του μαστού και του θώρακα. Οι δύο αυτοί στόχοι είναι δυνατόν να επιτευχθούν στην πλειονότητα των περιπτώσεων, αρκεί να εφαρμοσθούν οι βασικές αρχές και κανόνες της χειρουργικής μαστού. Σε καμία περίπτωση ο αισθητικός στόχος δεν πρέπει να υπερτερεί του ογκολογικού. Η απόφαση για τη διατήρηση του μαστού ή τη μαστεκτομή, θα παρθεί κυρίως σύμφωνα με το μέγεθος του όγκου, το μέγεθος του μαστού και τη σχέση μεταξύ των δύο αυτών παραμέτρων, καθώς επίσης και από την πολυκεντρική ή πολυεστιακή παρουσία των βλαβών. Μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση, η επικουρική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, ορμονοθεραπεία, trastuzumab), συναποφασίζεται από το ογκολογικό συμβούλιο πολυειδικοτήτων, σύμφωνα με τον ιστολογικό τύπο και τους προγνωστικούς παράγοντες. ΔΙΗΘΗΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Μη χειρουργήσιμοι άμεσα (Τ4, PEV,N2) Άμεσα χειρουργήσιμοι <30mm >30mm Eπικουρ. Χημειοθεραπεία Χημειοθεραπεία ΝΑΙ (απάντηση) ΟΧΙ Χειρουργείο Λεμφαδενικός Καθαρισμός Ακτινοθεραπεία Χειρ. Διατήρησης Λεμφαδένες Ακτινοθεραπεία Μαστεκτομή Λεμφαδένες +- Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία +/- Ορμονοθεραπεία +/- HERCEPTIN Επικουρική θεραπεία (σύμφωνα με τους προγνωστικούς παράγοντες) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 310
Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 311