Εισαγωγή Κατάταξη ακράτειας Σφικτηριακή ανεπάρκεια Ιατρογενής Ιδιοπαθής

Σφικτήρας Μέσο τριτηµόριο ουρήθρας Λείες (επιµήκεις και κυκλοτερείς) Γραµµωτές µυικές ίνες (ουρηθρικά και περιουρηθρικά) 2 ειδών Αργής σύσπασηςσπασης Μέσα στο τοίχωµα-πολλά µιτοχόνδρια-αντοχή αντοχή στην κόπωση Λειτουργία :Παθητική εγκράτεια στην ηρεµία Περιουρηθρικά. Γρήγορης και αργής σύσπασης Γρήγορης σύσπασης Περιέχουν πολύ γλυκογόνο. Εύκολη κόπωση Λειτουργία : Εγκράτεια στην προσπάθεια.

Νεύρωση Σωµατικά Ι2,Ι3, 3,Ι4 κοντά στο αιδοιικοό αλλά σαφώς διαφορετικό. (Tanagho et al 1997) Πορεύεται µεταξύ κόλπου και πυελικής περιτονίας και νευρώνει πυελικό έδαφος και έξω σφικτήρα Aυτόνοµα νεύρα (Συµπαθητικά κυρίως και παρασυµπαθητικά). Αιδοιικό και πυελικό νεύρο

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΝΕΥΡΑ ΣΤΟΝ ΣΦΙΚΤΗΡΑ Συµπαθητικά (πυελικό νεύρο) κυστικός αυχένας και σφικτήρας σύσπαση (α - adrenergic) Σωµατικά Σύσπαση του πυελικού εδάφους και του γραµµωτού έξω σφικτήρα

Η πλήρης εγκράτεια σε όλες τιs συνθήκες προυποθέτει Ενδοουρηθρική πίεση>ενδοκυστική ενδοκυστική πίεση 1.Υγειής σφικτηριακός µηχανισµός 2. Επαρκής υποστήριξη. Υγιής ιστολογία πυελικού εδάφους Απουσία συστηµατικών η τοπικών νευρολογικών νόσων Φυσιολογικός µηχανισµός ούρησης Ανεπαρκής υποστήριξη Ακράτεια προσπάθειας 1ου η 2ου τύπου

Επαρκής υποστήριξη µε ανεπαρκή πίεση συγκλείσεως Παθολογία Ακράτεια 3ου τύπου η ανεπάρκεια του ίδιου σφικτήρα.

Καταστροφή του σφικτήρα Αιτίες Είτε ανατοµικά µε χειρουργικούς χειρισµούς Είτε µε απονεύρωση από χειρουργικούς χειρισµούς (παρασκευή κοντά στην πυελική περιτονία, από περιφερική νευρολογική βλάβη, η απο ακτινοθεραπεία)

Με τα παραπάνω ο σφικτήρας χάνει την ελαστικότητα και την ικανότητα υδατοστεγούς σύγκλεισης και γίνεται ανενεργός σωλήνας

Έλεγχος και διάγνωση της σφικτηριακής ανεπάρκειας Ιστορικό Προηγηθείσες αποτυχηµένες επεµβάσεις Ιστορικό µε νευροπάθειες (εκφύλιση περιφερικών νεύρων) Αναφερόµενη µεγάλη η συνεχής απώλεια ούρων ( χρήση µεγάλων σερβιετών)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μεγάλη συνεχής απώλεια µε την παραµικρή αλλαγή θέσης. Συνήθως σκληρή ουρήθρα ακίνητη στην προσπάθεια

Η κατεξοχήν διαγνωστική εξέταση Ουροδυναµικός έλεγχος ΟΥΡΗΘΡΟΠΡΟΦΙΛΟΜΕΤΡΙΑ Mέγιστη πίεση συγκλείσεως.(.(φτ >30 εκ Η2Ο) Μειονεκτήµατα : Μετρά κυρίως το περιουρηθρικό τµήµα του σφικτήρα

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση Αναγκαιότητα : Η καθιέρωση ενός τεστ που να µετρά αξιόπιστα την αντίσταση της ουρήθρας δηλαδή του σφικτηριακού µηχανισµού στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Πρακτικά η ανάγκη προσδιορισµού των ασθενών µε ακράτεια ΙΙΙ τύπου που θέλουν ειδική αντιµετώπηση

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση Προσδιορίστηκε σαν κοιλιακή πίεση διαφυγής (abdominal leak point pressure valsalva leak point pressure ALPP,VLPP ) η χαµηλότερη ενδοκυστική πίεση κατά την οποία έχουµε απώλεια ούρων µε βαθµιαία αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης µε δοκιµασία valsalva, απουσία οποιασδήποτε συστολής του εξωστήρα.

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση ΤΕΧΝΙΚΗ Στα πλαίσια της κυστεοµανοµέτρησης Προσεκτικό ιστορικό κλινική εξέταση (και αδρή νευρολογική) του πυελικού εδάφους σε ύπτια και όρθια θέση Ούρηση Καθετηριασµός µε καθετήρα 8Fr -µέτρηση υπολείµµατος Μηδενισµός µετατροπέων στην ατµοσφαιρική πίεση στο ύψος της ηβικής σύµφυσης µε τον ασθενή ύπτιο Πλήρωση της κύστης µε ορό µε ρυθµό 60 ml/min min µέχρι 200 κ εκ. σε θερµοκρασία 37 o C. **Αρχικά (πιθανόν και σήµερα να χρειάζεται σε ωρισµένες περιπτώσεις) η πίεση διαφυγής µετρούνταν υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και η κύστη γέµιζε µε σκιαγραφικό.

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση Σε γυναίκες χωρίς πρόπτωση των πυελικών οργάνων µια χαµηλή κοιλιακή πίεση διαφυγής <60 Η2Ο υποδεικνύει ανεπάρκεια του σφικτηριακού µηχανισµού. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς αυτούς έχουν ακράτεια προσπάθειας grade III τύπου III. Πίεση διαφυγής >90 Η2Ο σχετίζεται µε υπερκινητικότητα της ουρήθρας και ακράτεια τύπου ΙΙ. *Στο διάστηµα 60-90 Η2Ο υπάρχουν ασθενείς και από τα δυο γκρουπ και πιθανά µικτές ακράτειες (υπερκινητικότητα και σφικτηριακή ανεπάρκεια.)

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση Ο McGuire και συν χρησιµοποιώντας το τεστ βρήκαν ότι 76% των γυναικών µε πίεση διαφυγής <60 εκ Η2Ο είχαν ακράτεια ΙΙΙ τύπου ενώ σε περίπτωση ακράτειας τύπου ΙΙ αυτή ηταν >90 εκ Η2Ο. Η σηµασία της κατάταξης είναι µεγάλη. Ασθενείς µε πίεση διαφυγής >90 εκ Η2Ο αντιµετωπίζονται επιτυχώς µε επεµβάσεις ανάρτησης ενώ ασθενείς µε σφικτηριακή ανεπάρκεια (Πίεση διαφυγής <60 Η2Ο) αντιµετωπίζονται καλύτερα µε επεµβάσεις µε χρήση ταινιών ανάρτησης, τεχνητό σφικτήρα η ενέσιµες ουσίες περιουρηθρικά. Στο group 60-90 Η2Ο αντιµετωπίζονται καλύτερα µε χρήση ταινιών ανάρτησης αν και οι κλασικές τεχνικές ανάρτησης είναι συνήθως αποτελεσµατικές.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ελλειψη standard του τεστ απο την ICS? Παρουσία & µέγεθος καθετήρα (ALPP ανάλογη του µεγέθους ) Ποσότητα πλήρωσης (ALPP αντιστρόφως ανάλογη της ποσότητας) Κυστεοκήλη (genital prolapse γενικά)

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση...περιορισμοι ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Συνέχεια Μερικοί ασθενείς µε ακράτεια ΙΙΙ τύπου εκούσια η ακούσια κατά την διάρκεια της εξέτασης αυξάνουν την πίεση διαφυγής µε σύσπαση του γραµµωτού έξω σφικτήρα. Σε κάθε περίπτωση η χαµηλή πίεση διαφυγής έχει µεγαλύτερη διαγνωστική αξία από την υψηλή Επίσης σε περιπτώσεις γρήγορου βήχα απαιτείται προσοχή σε συνδυασµό µε κατάλληλο εξοπλισµό για να µην γίνει υπερεκτίµηση της πίεσης διαφυγής.

Ακράτεια ούρων από σφικτηριακή ανεπάρκεια- ντιµετώπιση...περιορισμοι ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Συνέχεια Η ΚΠ δεν µπορεί να µετρηθεί αξιόπιστα σε περιπτώσεις υπερδραστήριου εξωστήρα η σε χαµηλή διατασιµότητα του εξωστήρα Πρόβληµα επίσης παρουσιάζεται µερικές φορές µε την φυσική ικανότητα του εξεταζόµενου να δηµιουργήσει την πίεση που χρειάζεται για να ολοκληρώσει το τεστ

Αντιµετώπιση Εγχειρήσεις µε ταινίες Σκοπός Στήριξη και σύγκλειση της ουρήθρας Υλικά Αυτόλογα απονεύρωση ορθού κοιλιακού Πτωµατική Fascia lata Συνθετικά υλικά και TVT

»Τεχνική κλασική

Το TVT από µόνο του παριστά µια ταινία που µπαίνει χωρίς τάση στο µέσον της ουρήθρας. (οι άλλες ταινίες τοποθετούνται στον αυχένα της κύστης) Νεώτερα αποτελέσµατα µε χρήση τάσης δίνουν στο TVT αποτελεσµατικότητα ίδια µε των άλλων ταινιών

Εγχειρήσεις µε ταινίες Υψηλή αποτελεσµατικότητα Εγχειρητικά διλήµατα Πόσο σφιχτά η χαλαρά θα αφήσουµε την ταινία Μετεγχειρητικές συνέπειες Αµεσα: υσκολία στην ούρηση-επίσχεση Μακροχρόνια : Πιθανή διάβρωση της ουρήθρας απο την ταινία Αποτελεσµατικότητα 90%

Τοποθέτηση τεχνητού σφικτήρα (AUS) υπό προϋποθέσεις Scot et al 1973 Υψηλή αποτελεσµατικότητα. (65-95% Mundy 1993) Μετεγχειρητικές συνέπειες Πιθανή επιµόλυνση Μηχανική αστοχία ιάβρωση της ουρήθρας Μη ανοχή από τον ασθενή

Ενέσιµα διογκωτικά υλικά. Τεφλόν Κολαγόνο Λίπος Μικροσφαιρίδια σιλικόνης 2-3 συνεδρίες Αποτέλεσµατα Βελτίωση 60-70 % Ιαση 15%

Η σφικτηριακή ανεπάρκεια είναι µια δυσάρεστη κατάσταση για ασθενή και πρόκληση για τον ειδικό. Με την γνώση και την πείρα σήµερα µπορούµε να βοηθήσουµε σηµαντικά και τούς ασθενείς αυτούς.