ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΛΗ ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ. Δρ. Διαμαντής Λ. Φλωράτος FEBU, PhD Ουρολόγος

Transcript

1 ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΛΗ ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Δρ. Διαμαντής Λ. Φλωράτος FEBU, PhD Ουρολόγος

2 Astellas, Coloplast

3 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΣΚΕΛΕΤΟΣ

4 ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Καθιερωμένη δοκιμασία διερεύνησης παθήσεων κατώτερου ουροποιητικού (ΚΟ), μέσω μέτρησης σχετικών παθοφυσιολογικών παραμέτρων. Ευρεία χρήση: ουρολογία, νευρολογία, γυναικολογία, παιδιατρική και γεροντολογία.

5 ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ βαθιά κατανόηση: α) της συμπτωματολογίας και παθοφυσιολογίας ΚΟ β) των τεχνικών μέτρησης και των παγίδων τους και γ) της κλινικής ερμηνείας των αποτελεσμάτων.

6 ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΤΟΧΟΙ Η αναπαραγωγή των συμπτωματικών ενοχλημάτων του ασθενούς κατά την εξέταση. Η ανάδειξη και ποσοτικοποίηση μιας παθοφυσιολογικής διαταραχής, συσχετίζοντας «συμπτώματα με ουροδυναμικά ευρήματα». «the bladder is an unreliable witness» Bates 197 Gerry Jarvis (γυναικολόγος) 198: Από 1 γυναίκες με κλινική SUI, μόνο οι 68 είχαν ουροδυναμικά επιβεβαιωμένη SUI.

7 ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Οι ουροδυναμικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν τις ακόλουθες εξετάσεις: 1. Ουρο-ροομετρία 2. Κυστεομανομετρία πλήρωσης 3. Κυστεομανομετρία κατά την ούρηση 4. Ουρηθρο-προφιλομετρία (στατική - δυναμική) 5. Ηλεκτρομυογράφημα σφιγκτήρα

8 ΟΥΡΟ-ΡΟΟΜΕΤΡΙΑ Η απλούστερη ουροδυναμική εξέταση (μη επεμβατική, απλός & φθηνός εξοπλισμός) Υπολογίζει την ταχύτητα και τη διαμόρφωση (pattern) της ροής. Δίδει αντικειμενικές & ποσοτικές πληροφορίες Απαιτείται Ιδιωτικότητα & εκτέλεση υπό «κανονική» επιθυμία, => αντιπροσωπευτική Συνδυάζεται με υπολογισμό U/S υπολείμματος ούρων

9 ΟΥΡΟ-ΡΟΟΜΕΤΡΙΑ Χρησιμοποιείται ως ένδειξη απόφραξης, αλλά ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ διαγνωστική απόφραξης!!! γιατί εξαρτάται από: 1. τη συσταλτικότητα του εξωστήρα μυ 2. Τη σύσπαση των κοιλιακών μυών 3. Την αντίσταση των ουρηθρικών σφιγκτηριακών δομών

10 ΟΥΡΟ-ΡΟΟΜΕΤΡΙΑ Παράμετροι που εξάγονται : Ταχύτητα ροής: όγκος ούρων στη μονάδα του χρόνου (ml/s) Όγκος ούρησης (Void. Vol.): ο ολικός όγκος ούρων που αποβάλλεται (ml) Μέγιστη ταχύτητα ροής (Qmax) (ml/s) Χρόνος ροής (flow time): χρόνος που συμβαίνει μετρούμενη ροή Μέση ταχύτητα ροής: Void. Vol./Flow time (ml/sec) Χρόνος μέγιστης ροής (T Qmax) sec

11 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΟΥΡΟ-ΡΟΟΜΕΤΡΙΑΣ Η ροή εξαρτάται από ηλικία και όγκο ούρησης Qmax: απόλυτη εξέταση ελέγχου BOO Qmax<15 ml/s με Void vol>15 ml=> παθολογικό Σε P ούρησης: απόφραξη με κ.φ Qmax. PVR => ανεπάρκειας εξωστήρα (ΟΧΙ BOO) Απουσία PVR: ΔΕΝ αποκλείει απόφραξη!!! Η αυτόματη ανάλυση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με την επισκόπηση της καμπύλης ροής και να «καθαρίζονται» τα artifacts. ΤΥΠΟΙ ΟΥΡΟ-ΡΟΟΜΕΤΡΩΝ ΠΕΡΙΣΤΡΕΦΟΜΕΝΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΜΕΤΑΤΡΟΠΕΑ ΒΑΡΟΥΣ

12 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ Qmax και Qav ΑΝΔΡΕΣ Qmax Qav 16-5 ετών 22,8 ml/s 13,22 ml/s >5 ετών 17,4 ml/s 8,9 ml/s ΓΥΝΑΙΚΕΣ Qmax Qav Προ-ΕΠ 21,8 ml/s 12, ml/s Μετ-ΕΠ 17,59 ml/s 1,2 ml/s ΠΑΙΔΙΑ Qmax Qav Κορίτσια 19,33 ml/s 11,25 ml/s Αγόρια 16,9 ml/s 9,6 ml/s (Poulsen et al 1994) < 1 ml/s 1-15 ml/s > 15 ml/s Απόφραξη Όχι Απόφραξη Νομόγραμμα Liverpool Νομόγραμμα Siroky

13 Uro - Uroflowmetry#1 ΠΟΙΚΙΛΕΣ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟ-ΡΟΟΜΕΤΡΙΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ Uro - Uroflowmetry#1 ΔΙΑΚΕΚΟΜΜΕΝΗ 3 3 Vura ml 2 1 Vura ml Qura ml/s 15 1 Qura ml/s ST MF VE VB 3 s 1:1 1:16 1:22 1:28 1:34 1:4 ST MF VE VB 8 s :31 :47 1:3 1:19 1:35 1:51 2:7 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ α) ΚΥΠ Uro - Uroflowmetry#1 4 3 Vura ml 2 1 Ψευδής Qmax Uro - Uroflowmetry#1 Vura 1 ml 25 2 Qura ml/s Qura 15 ml/s 1 5 VB MF VE 4 s :11 :19 :27 :35 :43 :51 β) Στένωμα Uro - Uroflowmetry#2 ST VB MF 8 s 1:25 1:41 1:57 2:13 2:29 2:45 Uro - Uroflowmetry#1 ΑΝΩΜΑΛΑ ΥΨΗΛΗ (SUPERFLOW) VE Vura 2 Vura 2 ml 1 ml Qura ml/s 15 1 Qura ml/s ST MF VE VB 8 s :4 :2 :36 :52 1:8 1:24 1:4 ST MF VE VB 1 s :11 :13 :15 :17

14 ΚΥΣΤΕΟΜΑΝΟΜΕΤΡΙΑ ΠΛΗΡΩΣΗΣ Μέθοδος όπου υπολογίζεται η σχέση πίεσης/ όγκου κατά την πλήρωση της κύστης. Υπολογιζόμενοι παράμετροι: α) Αισθητικότητα, β) Διατασιμότητα, γ) Χωρητικότητα, και δ) παρουσία ή απουσία υπερλειτουργικών εξωστηριακών συστολών ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΟΥΡΗΣΗ Μελέτη πιέσεων/ροής: υπολογίζεται η σχέση πίεσης (εντός της κύστης)/ταχύτητας ροής των ούρων, κατά την κένωση της κύστης. Uro - Voiding Cystometry# Pdet Pves Pabd Qura ml/s ST FD ND SD UR Evt MP VE CC VB MF 25 s : :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5:

15 ΚΥΣΤΕΟΜΑΝΟΜΕΤΡΙΑ Θέση: άνδρες = όρθια, γυναίκες = καθιστή Ταχύτητα πλήρωσης: αργή = 1 ml/s, συνήθης = 5 ml/s, ταχεία 1 ml/s +/- ice-water test Καθετήρες: 6 7 Ch διπλού αυλού ή με μετατροπέα πιέσεων. Σημαντικό! Μηδενισμός πιέσεων και βαθμονόμηση Απομάκρυνση φυσαλίδων απ τις γραμμές Συχνή επανάληψη βήχα για έλεγχο σωστής καταγραφής

16 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΠΙΤΑΚΤΙΚΗ Α.Ο. ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑ Α.Ο. ΥΠΕΡΠΛΗΡΩΣΗΣ ΜΗ ΣΥΣΤΕΛΛΟΜΕΝΟΣ ΕΞΩΣΤΗΡΑΣ Uro - Water Cystometry#1 Uro - Voiding Cystometry# Pdet 8 6 Pdet Pves 4 2 Pves Pabd 4 Pabd EMG uv EMG uv Qura ml/s ST FD ND SD UR P P 65 s : 2:1 4:2 6:3 8:4 1:5 13: ST FD ND SD UR P CC 13 s : 4:2 8:4 13: 17:2 21:4 26: STRESS Α.Ο. Giggle incontinence Uro - Voiding Cystometry#1 Uro - Voiding Cystometry# Pdet 1 8 Pdet Pves 4 2 Pves 4 2 Pabd 4 2 Pabd 4 2 EMG uv Qura ml/s EMG uv Qura ml/s ST FD ND SD UR CC 85 s : 2:5 5:4 8:3 11:2 14:1 17: P MP MF VB VE ST FD ND SD UR CC 95 s : 3:1 6:2 9:3 12:4 15:5 19: PMF VB MP VE

17 ΕΠΙΤΑΚΤΙΚΗ Α.Ο. ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΞΩΣΤΗΡΑΣ Uro - Voiding Cystometry#2 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ U.D. ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ (Parkinson) ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΞΩΣΤΗΡΑΣ Uro - Voiding Cystometry# Uro - Water Cystometry#1 1 Pdet Pdet 6 4 Pdet 8 6 Pves Pabd EMG uv Pves Pabd EMG uv Pves Pabd Qura ml/s Qura ml/s EMG uv ST FD ND UR VB MF SP ST FD SD SD CC MP VE UR PEvt MP ND CC VB MF 2 s : :4 1:2 2: 2:4 3:2 8 s : 2:4 5:2 8: 1:4 13:2 16: VE ST FD ND UR CC SD Evt 55 s : 1:5 3:4 5:3 7:2 9:1 11: ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ (MS) ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΞΩΣΤΗΡΑΣ Uro - Voiding Cystometry#5 ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ (AEE) ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΕΞΩΣΤΗΡΑΣ Uro - Voiding Cystometry# Pdet 1 8 Pdet Pves Pabd Pves Pabd EMG 2 EMG uv 2 1 uv 1 Qura ml/s Qura ml/s ST FD SD CC ND UR 25 s : :5 1:4 2:3 3:2 4:1 5: ST FD ND UR VB MF SD CC MP VE 2 s : :4 1:2 2: 2:4 3:2 SP

18 ΠΡΟΦΙΛΟΜΕΤΡΙΑ ΟΥΡΗΘΡΑΣ Ουρηθρική Πίεση (Pura): η πίεση των υγρών που απαιτείται για να ανοίξει μόλις μια κλειστή ουρήθρα. Η εγκράτεια διατηρείται όσο η Pura υπερβαίνει την ενδοκυστική πίεση (Pves). (Pura) > (Pves) Προφιλομετρία ουρηθρικών πιέσεων (UPP) είναι η καμπύλη καταγραφής των ενδοαυλικών πιέσεων κατά μήκος της ουρήθρας.

19 Προφιλομετρία ουρηθρικών πιέσεων (UPP) Αργή έλξη ενός ειδικού καθετήρα κατά μήκος της ουρήθρας (~1 mm/s). Απαιτείται σύγχρονη μέτρηση Pves (έλεγχος τυχαίας εξωστηριακής συστολής) Μέγιστη Ουρηθρική πίεση Σύγκλεισης (MUCP): η πίεση που είναι υπεύθυνη για την εγκράτεια. MUCP = MPura- Pves Λειτουργικό Μήκος Ουρήθρας (FL): το μήκος του τμήματος της ουρήθρας όπου Pura > Pves

20 Έγχυσης Πλήρωση με NaCl.9%, 2 ml/min. Μιας χρήσεως, χαμηλού κόστους. Πολλαπλές οπές περιφερικά. Αξιοπιστία? ταχύτητα ανταπόκρισης => ΌΧΙ ακρίβεια σε ταχείες ΔPura ΤΕΧΝΙΚΗ Τύποι καθετήρων Μικρομετατροπέας Υπολογίζει P ουρηθρικού τοιχώματος στην επιφάνεια του μετατροπέα. Σημαντικού κόστους, πολλαπλές χρήσεις=> costeffective Απλοποίηση UPP. OXI επιπλέον γραμμές υγρών και αντλίες. Θέση μετατροπέα: 3 η ή 9 η Εξαιρετικά ταχύτητα ανταπόκρισης

21 ΣΤΑΤΙΚΗ ΠΡΟΦΙΛΟΜΕΤΡΙΑ ΟΥΡΗΘΡΑΣ Η Στατική UPP καταγράφει την ενδο-αυλική πίεση της ουρήθρας σε φάση ηρεμίας της κύστης. : χαμηλή στην κύστη, στον αυχένα, μέγιστη στη μέση ουρήθρα (MPura), στο στο έξω στόμιο. ηλικίας => MPura : εικόνα plateau προσφιγκτηριακά στη θέση του προστάτου. ηλικίας => μήκους plateau

22 ΣΤΑΤΙΚΗ ΠΡΟΦΙΛΟΜΕΤΡΙΑ ΟΥΡΗΘΡΑΣ Δεν αποτυπώνει τις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στην ουρήθρα σε φάσεις stress. Δεν μπορεί να διαγνώσει: Α.O. εκ προσπαθείας (επικάλυψη με κ.φ.) Δυσσυνέργεια Εξωστήρα έξω Σφιγκτήρα Απόφραξη Κυστικής εξόδου (BOO) H στατική προφιλομετρία ουρήθρας δεν αποτελεί λειτουργική δοκιμασία!!! UCP Ουρηθρική πίεση Σύγκλεισης Pves Ενδοκυστική Πίεση Pura Ουρηθρική Πίεση

23 STRESS ΠΡΟΦΙΛΟΜΕΤΡΙΑ ΟΥΡΗΘΡΑΣ Η Stress UPP καταγράφει την ενδοαυλική πίεση της ουρήθρας ενώ ο/η ασθενής βήχει σε τακτικά χρονικά διαστήματα. Εκτελείται μόνο με καθετήρα με μικρομετατροπείς. Πρακτικά, είναι αδύνατο να καταγραφεί με ακριβή τρόπο η τοπική πίεση, σε μια κινούμενη ουρήθρα, σε φάση stress, χρησιμοποιώντας ένα καθετήρα. Δυνητικά, καθετήρας με πολλούς μικρομετατροπείς, σε όλο το μήκος της ουρήθρας, θα περιόριζε τα artifacts, αλλά θα ήταν σκληρός και μεγάλης διαμέτρου => ακατάλληλος

24 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Δεν υπάρχει τυποποιημένη τεχνική της δοκιμασίας Αμφιλεγόμενη η κλινική αξία της δοκιμασίας. Δεν υπάρχει μέτρηση των U.P. που να: 1. Διακρίνει την ενδογενή ανεπάρκεια ουρήθρας (ISD) από άλλες καταστάσεις. 2. Καθορίζει τη βαρύτητα της κατάστασης. 3. Εκτιμά το αποτέλεσμα της χειρουργικής παρέμβασης. Η αξία των μετρήσεων των ουρηθρικών πιέσεων αποτελούν κυρίως ένα ερευνητικό εργαλείο. G.Lose, et al.1 Standardisation of Urethral Pressure Measurement: Report from the Standardisation Sub-Committee of Τhe International Continence Society. Neurourology and Urodynamics 22;21:258-26

25 ΗΛΕΚΤΡΟ-ΜΥΟΓΡΑΦΙΑ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ

26 Γενικά - Ορισμοί ΗΜΓ: επιτρέπει την καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας των γραμμωτών μυϊκών ινών (δυναμικό κινητικής μονάδας). Κινητική μονάδα: κύτταρο προσθίου κέρατος ΝΜ, άξονας και κλάδοι του, τελική κινητική πλάκα και μυϊκές ίνες. Έλεγχος μόνο του τελικού κινητικού νευρώνα (όχι των ενδιάμεσων ή αισθητικών νευρώνων ή των συναπτικών μηχανισμών)

27 ΗΜΓ πυελικού εδάφους Κινησιολογικό ΗΜΓ: Μελετά την κινησιολογική συμπεριφορά ενός συγκεκριμένου μυός. -ΗΜΓ ρουτίνας, ως μέρος της Ουροδυναμικής μελέτης, με μονοκάναλη καταγραφή από τον σφιγκτήρα της ουρήθρας ή του ορθού (έλεγχος δυσσυνέργειας εξωστήρα έξω σφιγκτήρα «DSD») -Χρησιμοποιούνται ηλεκτρόδια επιφανείας και βελόνης Συμβατικό ΗΜΓ: Λεπτομερής ηλεκτρομυογραφική εξέταση για διευκρίνιση της φυσιολογικής ή μη νεύρωσης ενός μυός. -Εξέταση με ειδικό μηχάνημα, ανεξάρτητη της ουροδυναμικής. -Χρησιμοποιούνται μόνον ηλεκτρόδια βελόνης.

28 Επιφανειακά ηλεκτρόδια {+} {-} Εύκολη και ανώδυνη τοποθέτηση. Δυνατή η μετακίνηση του εξεταζόμενου Καταγραφή συνολικής συμπεριφοράς μυός Αδυναμία καταγραφής μεμονωμένων ινών - Αδρή τοποθέτηση Καταγραφή επιρρεπής σε artifacts Χαμηλό εύρος καταγραφής μυϊκής δραστηριότητας

29 Ηλεκτρόδια βελόνης Συγκεντρικά και μονής ίνας Επιτρέπουν διαφοροποίηση μεταξύ φυσιολογικών και απονευρωμένων ή επανανευρωμένων μυών. Τα συγκεντρικά έχουν πολύ μεγαλύτερη επιφάνεια καταγραφής. (+) ακριβής καταγραφή μεμονωμένων ινών (1-5) (-) επεμβατικά, ελαφρώς επώδυνα, μετατόπιση, απαιτείται εμπειρία.

30 Φυσιολογική Σφιγκτηριακή δραστηριότητα Σε ηρεμία => συνεχής ΗΜΓ δραστηριότητα σφιγκτήρα, λόγω παρατεταμένης δράσης των τονικών κινητικών μονάδων (ΤΚΜ) που πυροδοτούν με χαμηλές συχνότητες 2,5 9,4 Hz. Χαρακτηριστικά δυναμικών των κινητικών μονάδων < 1mV, <7ms, σταθερά και δι- ή τρι-φασικά (15-3% πολυφασικά)

31 Φυσιολογική Σφιγκτηριακή δραστηριότητα Επί αντανακλαστικής ή εκούσιας ενεργοποίησης, αρχικά αυξάνεται η συχνότητα πυροδότησης των (ΤΚΜ) και μετά στρατολογούνται οι φασικές κινητικές μονάδες, με μεγαλύτερο εύρος και ταχύτερες και ανώμαλες ταχύτητες εκφόρτισης. Κατά την ούρηση, πλήρης διακοπή ΗΜΓ δραστηριότητας πριν την συστολή του εξωστήρα.

32 Δυσσυνέργεια εξωστήρα έξω σφιγκτήρα Σε Νευρολογικές παθήσεις με βλάβη μεταξύ γέφυρας και ιερού κέντρου της ούρησης (Κατά Πλάκας Σκλήρυνση, Διατομή ΝΜ), η συνεργική ούρηση διαταράσσεται. Αντί χαλάρωσης παρατηρείται είτε ενεργή σύσπαση του σφιγκτήρα, είτε χαλάρωση περιορισμένης διάρκειας (ανάπτυξη υποκυστικού κωλύματος). Ταυτόχρονη EMG + P/F study ή ουρο-ροομετρία. Τεχνική απλή ενσωματωμένη σε ουροδυναμικά μηχανήματα.

33 ΗΜΓ ευρήματα επί αμιγούς ακράτειας ούρων από προσπάθεια Μετά από κολπικό τοκετό, μερική από- και επανα-νεύρωση μυών του πυελικού εδάφους (ηβοκοκκυγικός) και εμφάνιση ΑΑΠ. Συσχέτιση μεταξύ ακράτειας ούρων από προσπάθεια, πρόπτωσης ουρογεννητικού και μερικής απονεύρωσης του πυελικού εδάφους. ΗΜΓ μελέτη του πυελικού εδάφους επί ΑΑΠ: - σημαντική στην κατανόηση της παθογένεσης της αδυναμίας του πυελικού εδάφους, αλλά - ΔΕΝ αποτελεί εξέταση ρουτίνας στη διερεύνηση των γυναικών με ΑΑΠ.

34 ΗΜΓ ευρήματα σε γυναίκες με επίσχεση ούρων και αποφρακτική ούρηση χαλάρωση έξω σφιγκτήρα σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (<3) => αποφρακτική ούρηση και επίσχεση ούρων. Απουσία νευρολογικής νόσου ή οργανικού προβλήματος. Χαρακτηριστικό ακουστικό ΗΜΓ σήμα (ήχος φαλαινών). Σύνθετες επαναληπτικές εκφορτίσεις και επιβραδυνόμενες ριπές. Άμεση εφαπτική μετάδοση μεταξύ γειτονικών μυϊκών ινών. Συνδυασμός με πολυκυστικές ωοθήκες.? Ορμονική ανωμαλία? Αστάθεια μεμβρανών γραμμωτών ινών => εφαπτική μετάδοση

35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το κλασσικό ΗΜΓ με χρήση ηλεκτρομυογράφου και ηλεκτροδίων βελόνης, μελετά λεπτομερώς τις αλλαγές απο- και επανα-νεύρωσης και εκτελείται σε εξειδικευμένα κέντρα ανεξάρτητα από την Ουροδυναμική εξέταση. Στα χέρια του ουροδυναμιστή, ο έλεγχος της δυσσυνέργειας εξωστήρα έξω σφιγκτήρα σε ασθενείς με νευρολογικές βλάβες, αποτελεί την κύρια εφαρμογή του ΗΜΓ.

36 Ευχαριστώ για την προσοχή σας Κ.Α.Α. ΦΙΛΟΚΤΗΤΗΣ