ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑ μυοαπονευρωτικό πέταλο που χωρίζει τη θωρακική μοίρα (κυρτό μέρος) από την κοιλιακή μοίρα(κοίλο μέρος) ΑΠΟΤΕΛΕΙΤΑΙ ΑΠΟ : ΤΕΝΟΝΤΙΟ ΚΕΝΤΡΟ ΜΥΙΚΗ ΜΟΙΡΑ

ΤΕΝΟΝΤΙΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΚΑΤΑΦΥΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ / ΣΤΟ ΜΠΡΟΣΤΙΝΟ ΜΕΡΟΣ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ / ΕΠΙΠΕΔΟ ΙΝΩΔΕΣ / ΜΕ ΣΧΗΜΑ ΤΡΙΦΥΛΛΙΟΥ ΠΛΕΥΡΙΚΗ ΜΟΙΡΑ ΕΚΦΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΣΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΤΩΝ ΧΟΝΔΡΩΝ ΤΩΝ 7-12 ΠΛΕΥΡΩΝ ΣΤΕΡΝΙΚΗ ΜΟΙΡΑ ΕΚΦΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΣΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΤΗΣ ΞΙΦΟΕΙΔΟΥΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ ΟΣΦΥΙΚΗ ΜΟΙΡΑ ΕΣΩ ΣΚΕΛΟΣ : Ο1-Ο2-Ο3 ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ ΕΞΩ ΣΚΕΛΟΣ : ΕΣΩ ΚΑΙ ΕΞΩ ΤΟΞΟΕΙΔΗΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ

ΤΡΗΜΑΤΑ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ : ΣΤΟ ΤΕΝΟΝΤΙΟ ΚΕΝΤΡΟ ΔΕ ΤΗΣ ΜΕΣΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ / ΔΙΕΡΧΟΝΤΑΙ Η ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗ ΦΛΕΒΑ ΚΑΙ ΚΛΑΔΟΙ ΤΟΥ ΔΕ ΦΡΕΝΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟ : ΑΡ ΤΗΣ ΜΕΣΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ / ΔΙΕΡΧΟΝΤΑΙ Ο ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ, ΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΓΑΣΤΡΙΚΑ, ΚΛΑΔΟΙ ΑΡ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΑΣ, ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΟ ΤΡΗΜΑ : ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑ / ΔΙΕΡΧΟΝΤΑΙ Η ΑΟΡΤΗ ΚΑΙ Ο ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΡΟΣ

1. 2. ΝΕΥΡΩΣΗ ΚΙΝΗΣΗ : ΦΡΕΝΙΚΟ (Α3,Α4,Α5) ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑ : Θ5-Θ12 ΚΑΤΩΤΕΡΑ ΜΕΣΟΠΛΕΥΡΙΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗ 4. ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΦΡΕΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΜΥΟΦΡΕΝΙΚΕΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΦΡΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΩΤΕΡΕΣ ΥΠΟΠΛΕΥΡΙΕΣ 5. ΤΕΛΙΚΟΙ ΚΛΑΔΟΙ ΜΑΣΤΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ 1. 2. 3. ΑΟΡΤΗ ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΑ

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΤΙ ΕΙΝΑΙ Είναι η πρόπτωση ενδοκοιλιακού σπλάγχνου από την υψηλής πίεσης περιτοναική κοιλότητα προς τη χαμηλής πίεσης θωρακική κοιλότητα

Κήλη Larrey ή κήλη 1. Ολισθαίνουσα 85% Morgagni. Από2.τραυματική ρήξη του Παραοισοφαγοκήλη Προκύπτει λόγω μη διαφράγματος5% συνήθως συνένωσης στερνικής αριστερά γιατί 10% δεξιά Περιοχές χωρίς 3. Μικτή και πλευρικής μοίρας προστατεύεται από το ήπαρ. διαπλοκή Κυρίως ΔΕ των Αποκαθίσταται χειρουργικά ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ινών κατά τη ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ με ανάταξη του προπίπτοντος διάπλαση του 1. Παραστερνική κήλη σπλάγχνου και συρραφή της διαφράγματος 1. Κήλη οισοφαγείου Κήλη τρήματοςρήξης του διαφράγματος Bockdalek-η 2. Κήλη τενοντίου συχνότερη κέντρου στα νεογνά 2. Τραυματική κυρίως ΑΡ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΕΣ 3. Κήλη της οσφυοπλευρικής σχισμής

ΚΗΛΕΣ ΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΥ ΤΡΗΜΑΤΟΣ ΟΛΙΣΘΑΙΝΟΥΣΑ : οισοφαγογαστρική συμβολή και εγγύς μοίρα του στομάχου εισέρχονται στο οπίσθιο μεσοπνευμόνιο ΠΑΡΑΟΙΣΟΦΑΓΟΚΗΛΗ : θόλος του στομάχου ή ολόκληρος ο στόμαχος εισέρχεται ΑΡ του οισοφάγου ΜΙΚΤΗ : οισοφαγική ολισθαίνουσα και παρ αοισοφαγοκήλη

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΛΙΣΘΑΙΝΟΥΣΑ 1. Άλγος υπογαστρίου που ακολουθεί τα γεύματα και επιδεινώνεται με την κατάκλιση 2. Αναγωγές τροφών 3. Οπισθοστερνικός καύσος 4. Δυσκαταποσία Επιπλοκές Γοπ-οισοφαγίτιδα Πνευμονία από εισρόφηση Έλκη cameron μικροαιμορραγίες βλεννογόνου Οισοφάγος barret 1. 2. 3. ΠΑΡΑΟΙΣΟΦΑΓΟΚΗΛΗ Προκάρδιοι παλμοί Αρρυθμίες Αναπνευστική δυσχέρεια Επιπλοκές Περίσφιξη Ισχαιμία Ρήξη

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Κλινική εικόνα Α/α θώρακος Ακτινολογικός έλεγχος με βάριο Οισοφαγοσκόπηση Μανομετρία PHμετρία 24ώρου CT

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ Κατάκλιση σε ημικαθιστή θέση Αποφυγή λιπώνσοκολάτας-αλκοόλ Λήψη μικρών γευμάτων και κτάκλιση μετά από 2 ώρες Αποφυγή ζωνών κοιλίας Αντιόξινα / αναστ. Η2 υποδοχέων ή ομεπραζόλη ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ Nissen Belsey Mark IV Hill Collis Nissen Angelchik Ενδείξεις 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Αποτυχία ελέγχου της νόσου με τη φαρμακευτική αγωγή Σε ασθενείς νεαρής ηλικίας Οισοφαγίτιδα 3ου και 4ου βαθμού Ύπαρξη μεγάλης μη ανατασσόμενης διαφραγματοκήλης Οισοφαγικές επιπλοκές. Οισοφάγος Barrett, δακτύλιος Schiatzki, ουλώδη στένωση του οισοφάγου. Αλκαλική οισοφαγίτιδα Επιπλοκές από το αναπνευστικό Επιπλοκές από τον λάρυγγα Επιθυμία του ασθενούς

ΘΟΛΟΠΤΥΧΩΣΗ ΚΑΤΑ NISSEN Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά μέσω πέντε οπών 0,5-1 εκατοστών.

Η επέμβαση πραγματοποιείται με την χρήση της τεχνολογίας των υπερήχων και διαρκεί περίπου μία με μιάμιση ώρα.

Φαίνονται τα σκέλη του διαφράγματος και η μεγάλη τρύπα (κήλη του διαφράγματος) μέσα από την οποία περνάει στην θωρακική κοιλότητα ο κατώτερος οισοφάγος και το στομάχι.

Μετά την χειρουργική παρασκευή της περιοχής φαίνεται ο κατώτερος οισογάγος το οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος και το δεξιό σκέλος. Δείτε πόσο διευρισμένο είναι το οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος

Διακρίνονται και τα δύο σκέλη του διαφράγματος, το τελικό τμήμα του οισοφάγου και ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας.

Διακρίνεται το δεξιό σκέλος του διαφράγματος, ο κατώτερος οισοφάγος και ο οισοφαγικός σφιγκτήρας.

Τα σκέλη του διαφράγματος συρράπτονται με τρεις μεμονωμένες ραφές προκειμένου να συγκλείσει το μεγάλο άνοιγμα (κήλη) του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος.

Με την σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος επιτυγχάνεται η ανάταξη της διαφραγματοκήλης και εμποδίζεται η παθολογική είσοδος του στομάχου δια μέσου του οισοφαγικού τρήματος προς τη θωρακική κοιλότητα.

Διατέμνονται οι βραχείες γαστρικές φλέβες κατά μήκος του μείζονος τόξου του στομάχου.

Η διατομή των βραχέων γαστρικών φλεβών γίνεται τελείως αναίμακτα με την χρήση του ψαλιδιού υπερήχων.

Με τη διατομή των πρώτων βραχέων γαστρικών φλεβών επιτυγχάνεται η επαρκής κινητοποίηση του θόλου του στομάχου προκειμένου να τυλίξει το τελικό τμήμα του οισοφάγου.

Ο θόλος του στομάχου έχει περάσει πίσω από το τελικό τμήμα του οισοφάγου (κοιλιακός οισοφάγος) έχοντας τυλίξει πλήρως την οπίσθια επιφάνεια του.

Ο θόλος του στομάχου περνάει πίσω από την κοιλιακή μοίρα του οισοφάγου με ευχέρεια, εξασφαλίζοντας ότι, δεν πιέζεται και δεν γωνιάζει το αυλός του οργάνου. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η πιθανότητα δυσφαγίας.

Στη συνέχει ο θόλος του στομάχου τυλίγει πλήρως 360 μοίρες τον τελικό οισοφάγο.

Με ραφές σταθεροποιείται η περιέλιξη του θόλου γύρο από το στομάχι.

ΘΟΛΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑ TOUPET ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1. Αχαλασία οισοφάγου 2. Σπασμός ΚΟΣ 3. Σκληρόδερμα

Επιπλοκες θολοπτύχωσης κατά nissen Διεγχειρητικά Τραυματισμός σπληνός Διάτρηση στομάχου 1. 2. Μετεγχειρητικά 1. Συρίγγια στρομάχου 2. Δυσφαγία 3. Αδυναμία εμέτων 4. Διαρροικό σύνδρομο Μετακίνηση του πτυχωθέντος θόλου 6. Γρήγορος κορεσμός Gas bloat syndrome-αποβολή βλέννης 5. 7.

Belsey Mark IV Ενδείξεις 1. Βραχυοισοφάγος 2. Παχυσαρκία 3. Μη ανατασσόμενες διαφραγματοκήλες 4. Προηγηθείσες κοιλιακές επεμβάσεις

a. b. Χειρουργική τεχνική Belsey Mark IV Αρ. θωρακοτομή Κινητοποίηση γαστροισοφαγικής συμβολής c. Σύγκλειση σκελών διαφράγματος d. Σειρά ραφών : οισοφάγος-θόλος e. Σειρά ραφών : οισοφάγος-θόλοςδιάφραγμα Πτύχωση θόλου 270 μοιρών

Figure 1 Belsey Mark IV operation. Top left Hernial sac adhering to the lung. Bottom left -Sutures placed between the diaphragmatic crura. Top right First row of sutures between the stomach and the esophagus. Bottom right Second row of sutures incorporating the stomach, the esophagus and the diaphragm.

ΟΠΙΣΘΙΑ ΓΑΣΤΡΟΠΗΞΙΑ ΚΑΤA HILL Ενδείξεις : ΓΟΠ Αντενδείξεις : προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις Τεχνική Τομή kocher Σύγκλειση σκελών διαφράγματος Ραφές μεταξύ μείζονος και ελάσσονος τόξου του στομάχου με στήριξη στο μέσο τοξοειδή σύνδεσμο 1. 2. 3.

Εγχείρηση Collis-Nissen Ενδείξεις : βραχυοισοφάγος Τεχνική Αρ. θωρακοτομή Όξυνση της γωνίας του His Επικάλυψη με ραφές Θολοπτύχωση nissen πέριξ της γαστροπλαστικής κατά collis Συγκράτηση της πλαστικής στο διάφραγμα με ραφές 1. 2. 3. 4. 5.

Δακτύλιος Angelchik Αύξηση πίεσης στον ΚΟΣ

Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική θολοπλαστική??? Πρώτες αναφορές λαπαροσκοπικής θολοπλαστικής από το 1990(Dallemagne,surg lapar endosc 1991) Σήμερα εφικτή η κλειστή επιδιόρθωση γιγαντιαίων διαφραγματοκηλών(ενδοθωρακικός στόμαχος) Θνησιμότητα: 0,09%-0,2% για τη λαπαροσκοπική και ο,18% για τη κλασσική ανοιχτή

Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική θολοπλαστική??? Διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές ανευρίσκονται σε παραπλήσια ποσοστά Στη λαπαροσκοπική μικρότερος χρόνος νοσηλείας(2-4 ημέρες),επιστροφή σε καθημερινές δραστηριότητες(2-3 εβδομάδες) Συνυπολογίζοντας η λαπαροσκοπική θεωρείται πλέον Golden standard για τη χειρουργική αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης και ΓΟΠΝ

Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility (2008) Objective To determine the influence of preoperative esophageal motility on clinical and objective outcome of the Toupet or Nissen fundoplication and to evaluate the success rate of these procedure Methods 200 patients with GERD were included in a prospective, randomized study. After preoperative examinations (clinical interview, endoscopy, 24-hour ph-metry and esophageal manometry) 100 patients underwent either a laparoscopic Nissen procedure (50 with and 50 without motility disorders), or Toupet (50 with and 50 without motility disorders). Postoperative follow-up after two years included clinical interview, endoscopy, 24-hour ph-metry, and esophageal manometry.

Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility(2008) Results After two years 85% (Nissen) and 85% (Toupet) of patients were satisfied with the operative result. Dysphagia was more frequent following a Nissen fundoplication compared to Toupet (19 vs. 8, p < 0.05) and did not correlate with preoperative motility. Concerning reflux control the Toupet proved to be as good as the Nissen procedure. Conclusion Tailoring antireflux surgery according to the esophageal motility is not indicated, as motility disorders are not correlated with postoperative dysphagia. The Toupet procedure is the better operation as it has a lower rate of dysphagia and is as good as the Nissen fundoplication in controlling reflux.

Laparoscopic Nissen versus Toupet fundoplication: objective and subjective results of a prospective randomized trial.(2011) (Oliver Koch, Stavros Antoniou,Adolf Kaindstoflter,Rudolf Pointer) Methods One hundred patients with documented chronic gastroesophageal reflux disease (GERD) were randomly allocated to either floppy Nissen fundoplication (group I, n = 50) or Toupet fundoplication (group II, n = 50). Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), symptom grading, esophageal manometry, and MII data were documented preoperatively and 3 months after surgery. Subjective and objective outcome data were compared to those of healthy individuals.

Laparoscopic Nissen versus Toupet fundoplication: objective and subjective results of a prospective randomized trial.(2011) (Oliver Koch, Stavros Antoniou,Adolf Kaindstoflter,Rudolf Pointer) Conclusions Both procedures equally improve quality of life and GERD symptoms. Bowel symptoms may increase after both procedures at the 3-month follow-up. Manometry and MII data favor Nissen fundoplication, but dysphagia and the inability to belch are more common compared to Toupet fundoplication.

Complete Versus Partial Fundoplication in Children with Gastroesophageal Reflux Disease: Results of a Systematic Review and Meta-analysis (august 2013) The aim of this study was to perform a systematic review and metaanalysis comparing complete versus partial fundoplication in children with therapy-resistant GERD. PubMed (1960 to 2011), EMBASE (from 1980 to 2011) This systematic review and meta-analysis showed that reflux control is similar after both complete and partial fundoplication, while partial fundoplication significantly reduces the number of dilatations to treat severe dysphagia

Μελλοντικά Ερευνάται η ενδοσκοπική στερέωση του στομάχου στν ανατομική του θέση(ενδοσκοπική συρραφή) Είδη υπάρχουν κάποιες τεχνικές ενδοσκοπικής στερέωσης και αποκατάστασης της ανατομίας της περιοχής προσπάθειες για εξέλιξη αυτών των τεχνικών