ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ. Β. Ν. Παπαδόπουλος ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ 15 Β. Ν. Παπαδόπουλος ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ο όρος οξεία κοιλία υποδηλώνει μία επείγουσα, αιφνίδια και σοβαρή ενδοκοιλιακή κατάσταση που συνήθως χαρακτηρίζεται από σημεία φλεγμονής. Απαιτεί γρήγορη διάγνωση και, σε πολλές περιπτώσεις, επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η οξεία κοιλία εμφανίζεται σε άτομα όλων των ηλικιών και των δύο φύλων, ανεξαρτήτως της κοινωνικο-οικονομικής κατάστασής τους. Ως οξεία κοιλία μπορεί να εκδηλωθούν πολλές ενδοπεριτοναϊκές ή εξωπεριτοναϊκές παθήσεις (Πίν. 15.1). Συχνότερες είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η χολοκυστίτιδα, η παγκρεατίτιδα, η εκκολπωματίτιδα, η διάτρηση έλκους, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, η απόφραξη του εντέρου, αγγειακές παθήσεις, γυναικολογικές παθήσεις και παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος. ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Καθοριστικό ρόλο στην ορθή διάγνωση της αιτίας της οξείας κοιλίας διαδραματίζουν η λήψη του ιστορικού, η προσεκτική κλινική εξέταση, καθώς και τα εργαστηριακά ευρήματα. Η λήψη του ιστορικού προσδιορίζει την ηλικία και το φύλο του ασθενή και κατευθύνει τη σκέψη του χειρουργού ανάλογα στις συχνότερα απαντώμενες παθήσεις σε κάθε ομάδα ασθενών όπως, π.χ., στις νέες γυναίκες (έκτοπη κύηση, ενδοπυελικές φλεγμονές, σκωληκοειδίτιδα), στους ηλικιωμένους (καρκίνος παχέος εντέρου, εκκολπωματίτιδα). Ακολουθεί η διερεύνηση προηγούμενης νοσηλείας, προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων, λήψης φαρμάκων, άλλων προβλημάτων υγείας, όπως οι παθήσεις καρδιάς-πνευμόνων-αγγείων, και του γυναικολογικού ιστορικού. Το ιστορικό της εμμήνου ρύσεως είναι σημαντικό για τη διάγνωση έκτοπης κύησης, συνδρόμου Mittelschmerz (ρήξη ωοθυλακίου) και ενδομητρίωσης. Ιστορικό δυσμηνόρροιας ή κολπικών εκκρίσεων υποδηλώνει φλεγμονώδη νόσο της πυέλου. Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλία ή τον θώρακα μπορεί να σχετίζεται άμεσα με την οξεία κοιλία, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που η επέμβαση αφορούσε νεοπλασματική νόσο. Η λήψη αντιπηκτικών ενοχοποιείται για τη δημιουργία οπισθοπεριτοναϊκών ή άλλων αιματωμάτων. Η λήψη κορτικοστεροειδών μπορεί να καλύπτει τα συμπτώματα ακόμη και της περιτονίτιδας. Ιστορικό πρόσφατων ταξιδιών επιβάλλει τον έλεγχο για αμοιβαδικό απόστημα, εχινοκοκκική νόσο ήπατος, ελονοσία, φυματίωση και λοίμωξη με σαλμονέλα. Ακολουθεί η εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενή, όπως εάν παρουσιάζει όψη βαρέως πάσχοντος (Ιπποκρατικό προσωπείο), η λήψη των ζωτικών σημείων (αρτηριακή πίεση, σφύξεις), η εκτίμηση αφυδάτωσης (γλώσσα, επιπεφυκότες, ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Οξεία κοιλία είναι μία επείγουσα και σοβαρή ενδοκοιλιακή κατάσταση που χαρακτηρίζεται από σημεία φλεγμονής. Ως οξεία κοιλία μπορεί να εκδηλωθούν πολλές ενδοπεριτοναϊκές ή εξωπεριτοναϊκές παθήσεις. ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Καθοριστικό ρόλο στην ορθή διάγνωση της αιτίας της οξείας κοιλίας διαδραματίζουν η λήψη του ιστορικού, η προσεκτική κλινική εξέταση, καθώς και τα εργαστηριακά ευρήματα. Διερεύνηση προηγούμενης νοσηλείας, προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων, λήψης φαρμάκων, άλλων προβλημάτων υγείας, όπως οι παθήσεις καρδιάς-πνευμόνων-αγγείων και του γυναικολογικού ιστορικού. Εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενή. 207

208 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Πίνακας 15.1 Αίτια οξείας κοιλίας. Αγγειακά Εμβολή μεσεντερίων αγγείων Κοιλιάγχη Θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων Οξεία ισχαιμική κολίτιδα Ρήξη αορτικού ανευρύσματος Ρήξη σπλαχνικών ανευρυσμάτων Αιματολογικά Δρεπανοκυτταρική αναιμία Θρομβοπενική πορφύρα Λευχαιμία Πορφυρία Σφαιροκυτταρική αναιμία Παθήσεις γαστρεντερικού συστήματος Απόφραξη λεπτού και παχέος εντέρου Αυτόματη ρήξη σπληνός Γαστρεντερίτιδα Διάτρηση εντέρου Διάτρηση πεπτικού έλκους Εκκολπωματίτιδα Ενδοκοιλιακά αποστήματα Ηπατικό απόστημα Κολικός χοληφόρων Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα Οξεία γαστρίτιδα Οξεία ηπατίτιδα Οξεία παγκρεατίτιδα Οξεία σκωληκοειδίτιδα Οξεία χολαγγειΐτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία Παρασιτικές λοιμώξεις Πρωτοπαθής περιτονίτιδα Ρήξη όγκου ήπατος Σπληνικό έμφρακτο Σύνδρομο Boerhaave Σύνδρομο Mallory Weiss Φλεγμονή εκκολπώματος Meckel Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου Φυματιώδης περιτονίτιδα Παθήσεις κοιλιακού τοιχώματος Αιμάτωμα θήκης ορθού κοιλιακού μυός Περίσφιξη κήλης Ρήξη κοιλιακών μυών Παθήσεις ουροποιητικού συστήματος Κολικός νεφρού ή ουρητήρα Νεφρικό έμφρακτο Οξεία κυστίτιδα Οξεία πυελονεφρίτιδα Παθήσεις σπονδυλικής στήλης Αρθρίτιδα Κατάγματα Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου Μεταστάσεις Παθήσεις αυνδετικού ιστού Οζώδης πολυαρτηριΐτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Παθήσεις θώρακα Αιμοθώρακας Διαχωριστικό ανεύρυσμα θωρακικής αορτής Κατάγματα πλευρών Νόσος Bornholm (πλευροδυνία) Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Περικαρδίτιδα Πλευρίτιδα Πνευμοθώρακας Πνευμονική εμβολή Πνευμονίτιδα Λοιμώδη Αμοιβάδωση Βρουκέλωση Έρπης ζωστήρας Ερυθρά Ιλαρά Λοιμώδης μονοπυρήνωση Οξεία αμυγδαλίτιδα Τέτανος Παθήσεις γεννητικών οργάνων Δυσμηνόρροια Ενδομητρίωση Επιδιδυμίτιδα Οξεία σαλπιγγίτιδα Ρήξη έκτοπης κύησης Ρήξη κύστης ωοθηλακίου Συστροφή όρχεος Συστροφή ωοθήκης Μεταβολικά ενδοκρινικά Νόσος Addison Ουραιμία Σακχαρώδης διαβήτης Υποκαλιαιμία Νευρολογικές παθήσεις Νευρίτιδα Νωτιαία φθίση

Β. Ν. Παπαδόπουλος 209 Πίνακας 15.2 Τα συχνότερα αίτια οξέος κοιλιακού πόνου. Αιτίες % Μη ειδικός κοιλιακός πόνος 34 Οξεία σκωληκοειδίτιδα 28 Οξεία χολοκυστίτιδα 10 Απόφραξη λεπτού εντέρου 4 Οξεία γυναικολογική νόσος 4 Οξεία παγκρεατίτιδα 3 Κολικός νεφρού 3 Διάτρηση πεπτικού έλκους 2 Καρκίνος 2 Εκκολπωματική νόσος 1 Διάφορα 9 συχνότητα σφυγμού), του χρώματος του δέρματος [φυσιολογικό, κίτρινο (ίκτερος), λευκό (αναιμία)] και των βλεννογόνων. ΠΟΝΟΣ Ο πόνος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα της οξείας κοιλίας και διακρίνεται σε σπλαγχνικό και σωματικό (Πίν.15.2). Ο σπλαγχνικός πόνος είναι βύθιος, διάχυτος με ασαφή εντόπιση και οφείλεται στον ερεθισμό του περισπλάχνιου πετάλου του περιτοναίου. Ο σωματικός πόνος είναι οξύς, εντοπισμένος, συνοδεύεται από σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος και οφείλεται στον ερεθισμό του τοιχωματικού ή περίτονου πετάλου του περιτοναίου, που καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια των κοιλιακών τοιχωμάτων. Οι χαρακτήρες του πόνου, όπως η εντόπιση, ο τρόπος εισβολής, η ένταση, η επέκταση, οι αντανακλάσεις, η διάρκεια και η σχέση του με τη λειτουργία του πεπτικού συστήματος πρέπει να διερευνηθούν σχολαστικά. Εντόπιση Η εντόπιση του πόνου σε κάποιο τεταρτημόριο της κοιλίας ή της ράχεως παραπέμπει σε συγκεκριμένες παθήσεις (Σχ. 15.1). Έναρξη-χαρακτήρες Η έναρξη και οι χαρακτήρες του πόνου σχετίζονται με την πάθηση που τον προκάλεσε. Αιφνίδιος έντονος, διάχυτος πόνος εμφανίζεται στη διάτρηση κοίλου σπλάγχνου, στη ρήξη εξωμήτριας κύησης και στη ρήξη αορτικού ανευρύσματος. Όταν ο πόνος αρχικά είναι σταθερός, ήπιος, η έντασή του αυξάνεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου και εντοπίζεται σε περιορισμένη περιοχή της κοιλίας, οφείλεται συνήθως σε οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, έμφρακτο μεσεντερίου ή εντερική απόφραξη. Ο πόνος της εντερικής απόφραξης είναι διαλείπων με χαρακτηριστικές εξάρσεις και συνοδεύεται από έντονο περισταλτισμό και υφέσεις. Διαλείπων κοιλιακός πόνος με χαρακτηριστικές εξάρσεις και υφέσεις, που συνοδεύεται από μεταλλικούς εντερικούς ήχους υποδηλώνει εντερική απόφραξη. Ένταση Όταν ο κοιλιακός πόνος είναι εξαιρετικά έντονος, βασανιστικός και δεν υποχωρεί με τη χορήγηση ισχυρών αναλγητικών, συνήθως οφείλεται σε οξέα αγγειακά επεισόδια (θρόμβωση ή εμβολή μεσεντερίων αγγείων). Πολύ έντονος πόνος παρατηρείται επίσης στην οξεία παγκρεατίτιδα με χαρακτηριστική ζωστηροειδή εμφάνιση καθώς και ΠΟΝΟΣ Ο σπλαγχνικός πόνος είναι βύθιος, διάχυτος με ασαφή εντόπιση. Ο σωματικός πόνος είναι οξύς, εντοπισμένος και συνοδεύεται από σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος. Εντόπιση Έναρξη-χαρακτήρες Η έναρξη και οι χαρακτήρες του πόνου σχετίζονται με την πάθηση που τον προκάλεσε. Ένταση

210 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Σχήμα 15.1 Εντοπίσεις του πόνου στην οξεία κοιλία και οι παθήσεις που τον προκαλούν. Άλγος δε. υποχόνδριου 1) Παθήσεις χοληφόρων 2) Κολικός δε. νεφρού 3) Παροξυσμός έλκους 12/λου 4) Οξεία παγκρεατίτιδα 5) Παθήσεις ήπατος 6) Κύστη ήπατος 7) Πνευμονία (δε.) 8) Διάτρηση έλκους 12/λου 9) Μεσοπλεύρια νευραλγία Άλγος δε. λαγόνιου βόθρου 1) Οξεία σκωληκοειδίτιδα 2) Οξεία γαστρεντερίτιδα 3) Κολικός δε. νεφρού 4) Κολικός εντέρου 5) Βουβωνοκήλη (δε.) 6) Ελκώδης κολίτιδα 7) Συστροφή επιπλοϊκής απόφυσης 8) Συστροφή κύστης δε. ωοθήκης 9) Εξαρτηματίτιδα δε. πυοσάλπιγγα Επιγαστραλγία 1) Παροξυσμός γαστρίτιδας, έλκος 2) Οισοφαγίτιδα, σπασμός οισοφάγου 3) Διάτρηση έλκους 4) Οξεία παγκρεατίτιδα 5) Κολικός ήπατος-χοληφόρων 6) Έμφραγμα μυοκαρδίου 7) Διαχωριστικό ανεύρυσμα Κ.Α. 8) Περισφιγμένη διαφραγματοκήλη 9) Συστροφή στόμαχου Περιομφαλικό άλγος 1) Κολικός εντέρου 2) Περισφιγμένη ομφαλοκήλη 3) Μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα 4) Παγκρεατίτιδα 5) Διαχωριστικό ανεύρυσμα Κ.Α. 6) Φλεγμονή μεκελείου 7) Οξεία σκωληκοειδίτιδα Άλγος αρ. υποχόνδριου 1) Κολικός αρ. νεφρού 2) Παθήσεις σπληνός 3) Οξεία παγκρεατίτιδα 4) Πνευμονία (αρ.) 5) Γαστρίτιδα, έλκος στόμαχου 6) Μεσοπλεύρια νευραλγία Άλγος αρ. λαγόνιου βόθρου 1) Κολικός αρ. νεφρού 2) Βουβωνοκήλη (αρ.) 3) Οξεία γαστρεντερίτιδα 4) Εκκολπωματίτιδα σιγμοειδούς 5) Αναστροφή οργάνων 6) Ελκώδης κολίτιδα 7) Κύηση 8) Εξαρτηματίτιδα (αρ.) 9) Συστροφή κύστης ωοθήκης (αρ.) στις διατρήσεις κοίλων σπλάγχνων. Αμβλύς πόνος, αρχικά διάχυτος, που βαθμιαία καθίσταται εντονότερος και εντοπίζεται σαφέστερα, υποδηλώνει συνήθως ενδοκοιλιακή φλεγμονή (οξεία σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα). Επέκταση-αντανάκλαση Εκτός από την αρχική εντόπιση του πόνου, συχνά παρατηρείται επέκταση και αντανάκλασή του προς άλλες ανατομικές περιοχές. Συνοδά συμπτώματα του πόνου Επέκταση-αντανάκλαση Εκτός από την αρχική εντόπιση του πόνου συχνά παρατηρείται επέκταση και αντανάκλασή του προς άλλες ανατομικές περιοχές. Στη διάτρηση του πεπτικού έλκους ο πόνος αρχίζει από το επιγάστριο, αλλά στη συνέχεια, όταν τα υγρά λόγω της βαρύτητας κυλίσουν διά της δεξιάς παρακολικής αύλακας στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, προκαλούν ερεθισμό του περιτοναίου και πόνο, που συγχέεται με την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Αντίθετα, στην οξεία σκωληκοειδίτιδα ο πόνος στην αρχή είναι σπλαγχνικός, βύθιος, με περιομφαλική εντόπιση και, όταν η φλεγμονή προχωρήσει και προσβάλλει το παρακείμενο της σκωληκοειδούς τοιχωματικό περιτόναιο, προκαλείται σωματικός πόνος, που εντοπίζεται πλέον στον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ο πόνος παθήσεων των χοληφόρων εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, επεκτείνεται προς το υπογάστριο και αντανακλά στη δεξιά ωμοπλάτη. Στην οξεία παγκρεατίτιδα ο πόνος εντοπίζεται στο ιδίως επιγάστριο, επεκτείνεται προς το δεξιό και αριστερό υποχόνδριο και αντανακλά στην οσφύ. Χαρακτηριστικό παράδειγμα επέκτασης - αντανάκλασης του πόνου είναι ο κολικός του ουρητήρα, όπου ο πόνος εμφανίζεται στην αντίστοιχη νεφρική χώρα και επεκτείνεται προς την πλάγια κοιλιακή χώρα, τον σύστοιχο λαγόνιο βόθρο και τελικά αντανακλά προς τα έξω γεννητικά όργανα. Συνοδά συμπτώματα του πόνου Συμπτώματα που συνοδεύουν τον πόνο της οξείας κοιλίας είναι συνήθως η ανορεξία,

Β. Ν. Παπαδόπουλος 211 η ναυτία, ο έμετος και οι διαταραχές των κενώσεων (δυσκοιλιότητα ή διάρροια). Πιο σπάνια μπορεί να εμφανισθούν ίκτερος, αιματέμεση, αιματοχεσία και αιματουρία. Επίσχεση αερίων και κοπράνων υποδηλώνει μηχανική απόφραξη του εντέρου. Ο έμετος προκαλείται από διέγερση των δευτερογενών κεντρομόλων σπλαγχνικών ινών προς το κέντρο του εμέτου στον προμήκη μυελό και τη διέγερση των φυγόκεντρων ινών, που προκαλούν το αντανακλαστικό του εμέτου. Ο πόνος στην οξεία χειρουργική κοιλία προηγείται του εμέτου, ενώ παρατηρείται το αντίθετο σε παθολογικές καταστάσεις. Σε παθήσεις του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος (οξεία γαστρίτιδα, Mallory- Weiss, Boerhaave, οξεία παγκρεατίτιδα) ο έμετος είναι κυρίαρχο σύμπτωμα και ανακουφίζει παροδικά τον πόνο. Το περιεχόμενο του εμέτου υποδηλώνει το ύψος της βλάβης σε περιπτώσεις απόφραξης του πεπτικού σωλήνα. Απουσία χολής υποδηλώνει πυλωρική στένωση, χολώδης έμετος αποτελεί σημείο κεντρικής απόφραξης της νήστιδας, ενώ κοπρανώδης έμετος παρατηρείται σε αποφράξεις του παχέος εντέρου. Οι διαταραχές των κενώσεων εκδηλώνονται ως δυσκοιλιότητα ή διάρροια. Η δυσκοιλιότητα ως εύρημα δεν αποτελεί ένδειξη εντερικής απόφραξης, εκτός άν προοδευτικά οδηγήσει σε επίσχεση αερίων και κοπράνων με επιδεινούμενη επώδυνη κοιλιακή διάταση ή επαναλαμβανόμενους κοπρανώδεις εμέτους. Τότε η απόφραξη του εντέρου θεωρείται δεδομένη και ο ασθενής θα πρέπει να οδηγηθεί στο χειρουργείο. Διαρροϊκές κενώσεις με πρόσμιξη αίματος είναι δυνατόν να οφείλονται σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα), σε ισχαιμική κολίτιδα, σε δυσεντερία βακτηριακής ή αμοιβαδικής αιτιολογίας. Απλές διαρροϊκές κενώσεις αποτελούν χαρακτηριστικό της γαστρεντερίτιδας. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Στη γενική επισκόπηση, ακόμα και η στάση του ασθενή, δίνει σημαντικές πληροφορίες. Ο ασθενής με σπλαγχνικό πόνο (εντερικό ή νεφρικό κολικό) είναι ανήσυχος και αεικίνητος, ενώ αντίθετα ο ασθενής με σωματικό πόνο (διάτρηση έλκους, οξεία σκωληκοειδίτιδα) είναι συνήθως ακίνητος με κεκαμένα τα κάτω άκρα προς την κοιλία, σε μία προσπάθεια να περιορίσει όσο το δυνατό τη σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος και επομένως τον πόνο. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει τον έλεγχο των ζωτικών σημείων του ασθενή, την επισκόπηση, την ακρόαση, την επίκρουση, την ψηλάφηση, την αναζήτηση ευαισθησίας με τον βήχα και την εξέταση του ορθού και της πυέλου. Ο πυρετός συνήθως εμφανίζεται αργότερα. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μπορεί να λείπει. Συνεχή χαμηλά πυρετικά κύματα συνοδεύουν τις φλεγμονώδεις παθήσεις της κοιλίας (χολοκυστίτιδα, εκκολπωματίτιδα, σκωληκοειδίτιδα). Υψηλά πυρετικά κύματα (> 39 0 C), συνοδευόμενα από ρίγος και φρίκια, υποδηλώνουν οξεία χολαγγειΐτιδα, πυελονεφρίτιδα, σαλπιγγίτιδα ή σηπτικό shock από περιτονίτιδα. ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Η κοιλία επισκοπείται πάντοτε πριν από την ακρόαση και την ψηλάφηση. Εικόνα κοιλίας με σύσπαση (σκαφοειδής) παρατηρείται σε διατρήσεις κοίλων σπλάγχνων, όπως στη διάτρηση πεπτικού έλκους. Κοιλιακή διάταση εμφανίζεται στον αποφρακτικό ειλεό και συνοδεύεται από αναστολή αποβολής αερίων και κοπράνων (Εικ. 15.1). Σε ισχνούς ασθενείς με εντερική απόφραξη οι περισταλτικές κινήσεις του εντέρου είναι ορατές. Μαλακή και ζυμώδης κοιλία παρατηρείται σε ασθενείς με θρόμβωση ή εμβολή μεσεντερίων αγγείων και παραλυτικό ειλεό. Έμετος. Ο πόνος στην οξεία χειρουργική κοιλία προηγείται του εμέτου, ενώ το αντίθετο παρατηρείται σε παθολογικές καταστάσεις. Οι διαταραχές των κενώσεων εκδηλώνονται ως δυσκοιλιότητα ή διάρροια. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η στάση του ασθενή δίνει σημαντικές πληροφορίες. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει τον έλεγχο των ζωτικών σημείων του ασθενή, την επισκόπηση, την ακρόαση, την επίκρουση, την ψηλάφηση, την αναζήτηση ευαισθησίας με το βήχα και την εξέταση του ορθού και της πυέλου. Ο πυρετός συνήθως εμφανίζεται αργότερα. ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ Σκαφοειδής κοιλία. Κοιλιακή διάταση.

212 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Εικόνα 15.1 Κοιλιακή διάταση σε αποφρακτικό ειλεό. ΑΚΡΟΑΣΗ Η ακρόαση των εντερικών ήχων προηγείται της ψηλάφησης. Απουσία εντερικών ήχων. Μεταλλικοί εντερικοί ήχοι. ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ Η ευαισθησία κατά την επίκρουση επιβεβαιώνει τον περιτοναϊκό ερεθισμό και τον σωματικό πόνο. ΨΗΛΑΦΗΣΗ Διακρίνεται σε επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση. Η ψηλάφηση πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και αποσκοπεί στην ανεύρεση ευαισθησίας, μυϊκής αντίστασης ή ψηλαφητής μάζας. Η ψηλάφηση αρχίζει από θέση, που βρίσκεται αντιδιαμετρικά, μακριά από την πάσχουσα περιοχή. ΑΚΡΟΑΣΗ Η ακρόαση των εντερικών ήχων προηγείται της ψηλάφησης. Απουσία εντερικών ήχων παρατηρείται τόσο στη διάχυτη περιτονίτιδα, όσο και στον παραλυτικό ειλεό. Όταν υπάρχει απόφραξη του εντέρου, παρατηρούνται έντονοι εντερικοί ήχοι, που χαρακτηρίζονται ως «μεταλλικοί». Στην όψιμη εντερική απόφραξη επέρχεται κόπωση του εντέρου και οι ήχοι είναι ελάχιστοι, μεταλλικοί ή απόντες. ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ Η ευαισθησία κατά την επίκρουση επιβεβαιώνει τον περιτοναϊκό ερεθισμό και τον σωματικό πόνο. Η ύπαρξη ελεύθερου περιτοναϊκού υγρού βεβαιώνεται με την ανάδειξη της μετακινούμενης αμβλύτητας. Συγκέντρωση μεγάλης ποσότητας αέρα μετά από διάτρηση κοίλου σπλάγχνου κάτω από το διάφραγμα μπορεί να εξαλείψει τη φυσιολογική ηπατική αμβλύτητα κατά την επίκρουση στη μέση μασχαλιαία γραμμή. ΨΗΛΑΦΗΣΗ Διακρίνεται σε επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση. Η ψηλάφηση πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και αποσκοπεί στην ανεύρεση ευαισθησίας, μυϊκής αντίστασης ή ψηλαφητής μάζας. Στις περιπτώσεις που υπάρχει σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων, για να διαπιστωθεί αν αυτή είναι πραγματική ή προκαλείται από τον ίδιο τον ασθενή, ο εξεταστής τοποθετεί τις δύο παλάμες του πάνω στο κοιλιακό τοίχωμα και εφαρμόζει ήπια πίεση με τα ακροδάκτυλα. Όταν ο ασθενής αναπνεύσει βαθιά από το στόμα και η σύσπαση των μυών διατηρηθεί, τότε είναι πραγματική, ενώ αν υποχωρήσει, τότε προκαλείται εκούσια από τον ίδιο τον ασθενή. Ο εντοπισμός της ανατομικής περιοχής του πόνου μπορεί να γίνει αρχικά από τον ίδιο τον ασθενή μετά από ερώτησή μας για το πού αισθάνεται πόνο, είτε αυτόματα είτε μετά από βήχα. Ο έλεγχος του πόνου κατά το βήχα αποτελεί μία αξιόπιστη μέθοδο εντοπισμού της περιοχής της κοιλίας με τη μεγαλύτερη ευαισθησία. Ο ασθενής καλείται να βήξει και να δείξει την περιοχή με το μέγιστο πόνο. Ο έλεγχος αυτός αφορά κυρίως τον σωματικό πόνο (περιτονίτιδα) και όχι τον σπλαγχνικό, ο οποίος δεν επηρεάζεται από τη βαθιά εισπνοή ή το βήχα. Η ψηλάφηση αρχίζει από θέση, που βρίσκεται αντιδιαμετρικά, μακριά από την πάσχουσα περιοχή. Η ύπαρξη εντοπισμένης ευαισθησίας χαρακτηρίζει συνήθως καταστάσεις όπως η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η χολοκυστίτιδα, η εκκολπωματίτιδα και η σαλπιγγίτιδα. Η ύπαρξη διάχυτης ευαισθησίας στην κοιλιακή χώρα χωρίς σύσπαση

Β. Ν. Παπαδόπουλος 213 χαρακτηρίζει τη γαστρεντερίτιδα ή άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου που δεν συνοδεύονται από περιτονίτιδα. Μετά από την επιπολής ψηλάφηση, ακολουθεί η εν τω βάθει ψηλάφηση για τη διαπίστωση ύπαρξης ενδοκοιλιακών όγκων ή άλλης κοιλιακής μάζας και την ψηλάφηση των σπλάγχνων. Με τη δοκιμασία Carnett εξετάζεται αν η σύσπαση των κοιλιακών μυών επιτείνει ή μειώνει τον κοιλιακό πόνο. Ο χειρουργός ζητά από τον ασθενή να ανασηκώσει το κεφάλι και τους ώμους του από το εξεταστικό κρεβάτι ή εναλλακτικά να ανασηκώσει τα πόδια του τεντωμένα σε ευθεία γραμμή. Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν ο πόνος παραμένει αμετάβλητος ή αυξάνεται, γεγονός που υποδηλώνει ότι η πηγή του πόνου βρίσκεται στο κοιλιακό τοίχωμα, π.χ., αιμάτωμα του ορθού κοιλιακού μυός ή θλάση. Η δοκιμασία Carnett θεωρείται αρνητική όταν ο πόνος μειώνεται μετά τη σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος, γεγονός που παραπέμπει σε ενδοκοιλιακά αίτια του πόνου. Ειδικά κλινικά σημεία Σημείο Mc Burney Διαπιστώνεται πόνος στην εν τω βάθει ψηλάφηση στα 2/3 νοητής γραμμής, που ενώνει τον ομφαλό με την πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα (Εικ. 15.2). Παρατηρείται στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Σημείο Blumberg, ή παλίνδρομης ευαισθησίας Ο ασθενής παραπoνείται για εντoνότερo άλγoς κατά την άρση της πίεσης τoυ κoιλιακού τoιχώματoς και οφείλεται σε επέκταση της φλεγμονής στο τοιχωματικό περιτόναιο. Σημείο Μittelschmerz Πόνος στη μέση του κύκλου των γυναικών. Οφείλεται σε ρήξη ωοθηλακίου, που προκαλεί τοπική μικρή αιμορραγία, η οποία ερεθίζει το περιτόναιο και προκαλείται ο πόνος. Σημείο Kehr Το διάφραγμα και οι ώμοι έχουν παράλληλη νεύρωση, επομένως ερεθισμός του διαφράγματος από μία ρήξη σπληνός ή ένα υποδιαφραγματικό απόστημα προκαλεί πόνο και στον αριστερό ώμο. Σημείο λαγονοψοΐτη Ερεθισμός του οπισθοπεριτοναϊκού λαγονοψοΐτη μυός από μία φλεγμαίνουσα οπισθοτυφλική σκωληκοειδή προκαλεί πόνο κατά την έκταση του μηρού μετά από κάμψη του δεξιού άκρου. Με τη δοκιμασία Carnett εξετάζεται αν η σύσπαση των κοιλιακών μυών επιτείνει ή μειώνει τον κοιλιακό πόνο. Ειδικά κλινικά σημεία Σημείο Mc Burney Σημείο Blumberg, ή παλίνδρομης ευαισθησίας Σημείο Μittelschmerz Σημείο Kehr Σημείο λαγονοψοΐτη Εικόνα 15.2 Σημείο Mc Burney (1). 3 1 2

214 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Σημείο Rovsing Σημείο Bartomie Michelson Σημείο Koup ή θυρεοειδούς τρήματος Σημείο Kocher Σημείο Murphy Σημείο Οrtner Σημείο Mussy Σημείο Ligat Σημείο Giordano Σημείο Cullen Σημείο Gray Turner ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ Σημείο Rovsing Είναι θετικό όταν η άσκηση πίεσης στoν αριστερό λαγόνιo βόθρo πρoκαλεί στoν ασθενή πόνo στη δεξιά κάτω κoιλία εξαιτίας της μετατόπισης κoπράνων και αερίων πρoς τo δεξιό κόλo. Παρατηρείται στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Σημείο Bartomie Michelson Σε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας διενεργείται ψηλάφηση του δεξιού λαγόνιου βόθρου με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση, με αποτέλεσμα την εμφάνιση μεγαλύτερης ευαισθησίας ή και πόνου σε σχέση με την ψηλάφηση σε ύπτια θέση, λόγω μετακίνησης του λεπτού εντέρου - επιπλόου και αποκάλυψης της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς. Σημείο Koup ή θυρεοειδούς τρήματος Προκαλείται με την κάμψη του μηρού του ασθενή και στροφή του άκρου προς τα έσω και έξω. Είναι θετικό (εμφάνιση πόνου) στις φλεγμονές πυέλου και σε κήλη του θυρεοειδούς τρήματος. Σημείο Kocher Εμφάνιση πόνου στο επιγάστριο, που σε 2-6 ώρες μεταναστεύει στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Παρατηρείται στην οξεία σκωληκοειδίτιδα λόγω ερεθισμού του ηλιακού πλέγματος. Σημείο Murphy Συνίσταται στη διακοπή της βαθειάς εισπνοής του ασθενή εξαιτίας έντονου πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, όταν το χέρι του εξετάζοντος αγγίζει την πάσχουσα χοληδόχο κύστη. Είναι θετικό στη χολοκυστίτιδα. Σημείο Οrtner Ελαφρά πλήξη του δεξιού πλευριτικού τόξου προκαλεί πόνο. Εμφανίζεται συνήθως σε φλεγμονές οργάνων του δεξιού υποχόνδριου. Σημείο Mussy Εμφάνιση πόνου στην ψηλάφηση μεταξύ των κεφαλών του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός λόγω ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου, π.χ., από οξεία χολοκυστίτιδα. Σημείο Ligat Είναι το επώδυνο αίσθημα, που εκλύεται στην πάσχουσα περιοχή, μετά από σύλληψη του δέρματος με τα δάκτυλα και δημιουργία πτυχής. Σημείο Giordano Καλείται το επώδυνο αίσθημα, που εκλύεται μετά από πλήξη με το χέρι στη νεφρική χώρα. Είναι θετικό στη νεφρολιθίαση και την πυελονεφρίτιδα. Σημείο Cullen Είναι περιομφαλική εκχύμωση του δέρματος, οφειλόμενη σε ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία, όπως στην οξεία αιμορραγική παγκρεατίτιδα ή τη ρήξη εξωμητρίου εγκυμοσύνης (Εικ. 15.3). Σημείο Gray Turner Χαρακτηρίζεται από εκχυμώσεις στη πλάγια κοιλιακή χώρα. Παρατηρείται στην οξεία αιμορραγική παγκρεατίτιδα (Εικ. 15.4). ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ Με τη δακτυλική εξέταση του ορθoύ ελέγχεται η ευαισθησία ή η ύπαρξη συλλογής στο δουγλάσιο, η ύπαρξη πυελικών μαζών ή όγκων του ορθού, η ύπαρξη κοπράνων στη λήκυθο και η πρόσμιξη αίματος στα κόπρανα.

Β. Ν. Παπαδόπουλος 215 Εικόνα 15.3 Σημείο Cullen. Εικόνα 15.4 Σημείο Gray Turner σε ασθενή με παγκρεατίτιδα. ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η γυναικολογική εξέταση είναι σημαντική σε γυναίκες με κολπικές εκκρίσεις, δυσμηνόρροια και άλγος υπογαστρίου. Συμβάλλει, επίσης, στη διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας από φλεγμονές των έσω γεννητικών οργάνων. ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΗΡΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ - ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΑΝΔΡΩΝ Ο έλεγχος για την ύπαρξη περισφιγμένης κήλης σε ευένδοτα σημεία της κοιλίας είναι απαραίτητος, καθώς και ο έλεγχος των γεννητικών οργάνων για τη διάγνωση πιθανής συστροφής όρχεος ή επιδιδυμίτιδος. Ευαισθησία στην σπονδυλοπλευρική γωνία παρατηρείται στην οξεία πυελονεφρίτιδα και στη νεφρολιθίαση. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Στις περισσότερες περιπτώσεις οξείας κοιλίας το ιστορικό και η κλινική εξέταση θέτουν τη διάγνωση. Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι απαραίτητος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, τη διευκρίνιση διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων και την προεγχειρητική ετοιμασία των ασθενών που χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Με τη γενική εξέταση αίματος ελέγχονται ο αιματοκρίτης, η αιμοσφαιρίνη και τα λευκά αιμοσφαίρια. Αύξηση του αιματοκρίτη υποδηλώνει αφυδάτωση ή χρόνια πνευμονική νόσο, ενώ μείωσή του υποδηλώνει αναιμία ή αιμορραγία. Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων με αριστερή στροφή του τύπου εμφανίζεται σε ενδοκοιλιακές φλεγμονές. Προοδευτική αύξηση των λευκών υποδηλώνει επιδείνωση της φλεγμονής. Φυσιολογικά ή ελαττωμένα λευκά με λεμφοκυττάρωση παρατηρούνται σε ιογενείς λοιμώξεις. Η ανάπτυξη της φλεγμονής απαιτεί ώρες για την παραγωγή κυτοκινών, οι οποίες με τη σειρά τους θα προκαλέσουν αύξηση του αριθμού των λευκών. Γι αυτό πολλές φλεγμονώδεις παθήσεις της κοιλίας παρουσιάζονται, αρχικά, με φυσιολογικό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων. Ο έλεγχος ηλεκτρολυτών γίνεται για τη διαπίστωση διαταραχών και τη διόρθωσή τους, ειδικότερα σε ασθενείς με εμέτους και διάρροιες. Ο έλεγχος συμπληρώνεται με τη μέτρηση του σακχάρου αίματος, της χολερυθρίνης, τρανσαμινασών, αλκαλικής φωσφατάσης, λευκωμάτων ορού, ουρίας, κρεατινίνης, χρόνου προθρομβίνης και του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης. ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΗΡΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ - ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΑΝΔΡΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι απαραίτητος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη διευκρίνιση διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενική εξέταση αίματος. Ελέγχονται ο αιματοκρίτης, η αιμοσφαιρίνη και τα λευκά αιμοσφαίρια. Έλεγχος ηλεκτρολυτών, σακχάρου, χολερυθρίνης, τρανσαμινασών, αλκαλικής φωσφατάσης, ουρίας, κρεατινίνης, χρόνου προθρομβίνης και χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης.

216 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Αυξημένη αμυλάση του ορού συνηγορεί στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. H CRP είναι χρήσιμη στον έλεγχο της προόδου μιας φλεγμονώδους νόσου ή της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Προσδιορισμός αερίων αίματος. Η γενική εξέταση ούρων είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό ουρολοιμώξεων, αιματουρίας, διαβήτη και νεφρικής ανεπάρκειας. Τεστ κύησης. Εξέταση κοπράνων. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ H ακτινογραφία θώρακα σε ορθία θέση είναι απαραίτητη για τη διερεύνηση παθήσεων του θώρακος και για τον προεγχειρητικό έλεγχο. Η ακτινογραφία κοιλίας σε ορθία ή πλάγια κατακεκλιμμένη θέση σε ασθενείς που αδυνατούν να σταθούν όρθιοι μπορεί να αναδείξει διάφορες βλάβες και να συμβάλλει στη διάγνωση της αιτίας της οξείας κοιλίας. Αυξημένη αμυλάση του ορού συνηγορεί στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Αυξημένα επίπεδα αμυλάσης μπορεί να συνοδεύουν και άλλες παθήσεις, όπως η περίσφιξη ή ισχαιμία του εντέρου, η συστροφή κύστης ωοθήκης και η διάτρηση πεπτικού έλκους. Ο προσδιορισμός της CRP (C-αντιδρώσας πρωτεΐνης) είναι ένας χρήσιμος εργαστηριακός δείκτης, που αντικατοπτρίζει την παρούσα φλεγμονή ή/και την ιστική καταστροφή ακριβέστερα σε σχέση με άλλους εργαστηριακούς δείκτες οξείας φάσης. H μέτρηση της CRP είναι χρήσιμη στον έλεγχο της προόδου μιας φλεγμονώδους νόσου ή της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Προσδιορισμός αερίων αίματος διενεργείται σε ασθενείς με υπόταση, γενικευμένη περιτονίτιδα, ισχαιμία εντέρου, παγκρεατίτιδα, σηπτική καταπληξία. Ειδικές αιματολογικές δοκιμασίες όπως τίτλοι αντισωμάτων για αμοιβάδωση ή τυφοειδή πυρετό ή άλλες ιογενείς νόσους απαιτούν χρόνο και δεν πρέπει να καθυστερούν την έναρξη της θεραπείας. Η γενική εξέταση ούρων είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό ουρολοιμώξεων, αιματουρίας, διαβήτη και νεφρικής ανεπάρκειας. Ο έλεγχος των ούρων με stick για λευκωματίνη, χολερυθρίνη, γλυκόζη και κετονικά σώματα βοηθά στη διάγνωση παθολογικών καταστάσεων, πού προκαλούν οξεία κοιλία. Λευκά αιμοσφαίρια στα ούρα υποδηλώνουν πυελονεφρίτιδα ή κυστίτιδα, ενώ η αιματουρία νεφρική ή ουρητηρική λιθίαση. Τεστ κύησης συνιστάται στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ιδιαίτερα σε εκείνες με καθυστέρηση ή διαταραχές της εμμήνου ρύσεως. Μια εγκυμοσύνη μπορεί να υπάρχει εν αγνοία της ασθενή. Εξέταση κοπράνων για ζωϊκά παράσιτα, ωοκύστεις, αμοιβαδικούς τροφοζωΐτες και βακτήρια συνιστάται σε ασθενείς με αιμορραγικές ή βλεννώδεις διάρροιες. Σε ασθενείς με υποψία γαστρεντερίτιδος, δυσεντερίας ή χολέρας λαμβάνονται δείγματα κοπράνων για καλλιέργεια. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ H ακτινογραφία θώρακα σε ορθία θέση είναι απαραίτητη για τη διερεύνηση παθήσεων του θώρακα, που μιμούνται οξεία κοιλία, όπως η πνευμονία βάσης, η πλευρίτιδα καθώς και για τον προεγχειρητικό έλεγχο. Κατάληψη ή ανύψωση του ημιδιαφράγματος υποδηλώνει ύπαρξη πλευριτικού υγρού ή υποδιαφραγματικό απόστημα. Η ακτινογραφία κοιλίας σε ορθία ή πλάγια κατακεκλιμμένη θέση σε ασθενείς, που αδυνατούν να σταθούν όρθιοι μπορεί να αναδείξει διάφορες βλάβες και να συμβάλλει στη διάγνωση της αιτίας της οξείας κοιλίας, όπως: 1. Παρουσία ελεύθερου αέρα υποδιαφραγματικά, που υποδηλώνει διάτρηση έλκους στο 80% των περιπτώσεων, ενώ σε διάτρηση παχέος εντέρου παρατηρείται μαζικό πνευμοπεριτόναιο (Εικ. 15.5). 2. Η ύπαρξη αέρα στο χοληφόρο δένδρο υποδηλώνει χολοπεπτική επικοινωνία, όπως χοληδοχοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο, προηγηθείσα χολοπεπτική αναστόμωση ή ειλεό εκ χολολίθου αν συνυπάρχουν και υδραερικά επίπεδα (Εικ. 15.6, 15.7). 3. Η παρουσία αέρα στο πυλαίο φλεβικό δίκτυο χαρακτηρίζει την πυλαιοφλεβίτιδα. 4. Η ύπαρξη διατεταμένων ελίκων λεπτού εντέρου με υδραερικά επίπεδα χαρακτηρίζει την περιφερική απόφραξη του λεπτού εντέρου (Εικ. 15.8). 5. Διατεταμένο τυφλό και λεπτό έντερο υποδηλώνει απόφραξη παχέος εντέρου. 6. Εξάλειψη της σκιάς του ψοΐτη παρατηρείται σε οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή απόστημα. 7. Παρουσία ακτινοσκιερών λίθων στα χοληφόρα ή το ουροποιητικό σύστημα. 8. Ύπαρξη αποτιτανώσεων στο ήπαρ ή τον σπλήνα επί εχινοκκοκκίασης. 9. Ύπαρξη αποτιτανώσεων επί αορτικού ανευρύσματος.

Β. Ν. Παπαδόπουλος 217 Εικόνα 15.5 Αέρας υποδιαφραγματικά σε ασθενή με διάτρηση έλκους 12/δακτύλου. Εικόνα 15.6 Αέρας στα χοληφόρα σε ασθενή με χολαγγειακές κρίσεις εξαιτίας χολοπεπτικού συριγγίου. 10. Μεγάλη διάταση κόλου επί ελκώδους κολίτιδας υποδηλώνει τοξικό μεγάκολο. 11. Διάταση και στροφή του τυφλού ή του σιγμοειδούς είναι τυπικές επί συστροφής. Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται σήμερα στη διάγνωση των χοληφόρων, της πυέλου, κοιλιακών μαζών, ενδοπεριτοναϊκών αποστημάτων και παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος. Το υπερηχογράφημα θέτει με ευχέρεια τη διάγνωση χολολιθίασης, χολοκυστίτιδας, έκτοπης κύησης και παθήσεων των έσω γεννητικών οργάνων στις γυναίκες. Επίσης, το έγχρωμο Doppler διακρίνει κύστεις ή μάζες σε συστροφή από άλλες φλεγμονώδεις εξεργασίες. Με την υπερηχογραφία ελέγχεται το ήπαρ και ο σπλήνας, όπως και η ύπαρξη ελεύθερου περιτοναϊκού υγρού. Το βαριούχο γεύμα μπορεί να αναδείξει μια συστροφή του στομάχου (Εικ. 15.9). Η αξονική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις οπισθοπεριτοναϊκές βλάβες (ρήξη αορτικού ανευρύσματος), στον έλεγχο του ήπατος και παγκρέατος, στην ανίχνευση ακόμα και μικρής ποσότητας ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, στον εντοπισμό φλεγμονών, που χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης όπως η σκωληκοειδίτιδα, και η εκκολπωματίτιδα και, τέλος, εντοπίζει όγκους και ενδοκοιλιακά αποστήματα (Εικ. 15.10, 15.11, 15.12). Η διενέργεια της αξονικής τομογραφίας με τη χορήγηση ταυτόχρονα ενδοφλεβίως σκιαστικού διερευνά με απόλυτη επιτυχία τις νεκρωτικές παγκρεατίτιδες (Εικ. 15.13) ή αγγειακές βλάβες, ενώ με την ταυτόχρονη χορήγηση γαστρογραφίνης ελέγχεται πληρέστερα το πεπτικό σύστημα. Η επείγουσα αγγειογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση μεσεντερικών εμφράκτων, ρήξης αγγειωμάτων ή ανευρυσμάτων σπλαγχνικών αγγείων. Σε περιπτώσεις Το υπερηχογράφημα θέτει με ευχέρεια τη διάγνωση χολολιθίασης, χολοκυστίτιδας, έκτοπης κύησης και παθήσεων των έσω γεννητικών οργάνων στις γυναίκες. Η αξονική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην απεικόνιση των κοιλιακών οργάνων. Επείγουσα αγγειογραφία. Εικόνα 15.7 Ειλεός εκ χολολίθου. Εικόνα 15.8 Εντερική απόφραξη. Υδραερικά επίπεδα σε ακτινογραφία κοιλίας σε ορθία θέση.

218 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Εικόνα 15.9 Συστροφή στομάχου. Εικόνα 15.10 Αξονική τομογραφία κοιλίας: Απόστημα σπληνός. ασθενών με αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα προσδιορίζει την εστία της αιμορραγίας και προσφέρει τη δυνατότητα του εμβολισμού για τον έλεγχο της αιμορραγίας (Εικ. 15.14). ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, ορθοσιγμοειδοσκόπηση, ERCP. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά, διότι, εκτός της διαγνωστικής ικανότητας, δίδει ταυτόχρονα τη δυνατότητα της θεραπευτικής παρέμβασης. ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση διερευνά αίτια αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού με δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης. Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση ενδείκνυται σε κάθε ασθενή με υποψία απόφραξης του παχέος εντέρου ή αιμορραγίας του κατωτέρου πεπτικού και μπορεί να ανατάξει μια συστροφή του σιγμοειδούς. Η ERCP διενεργείται συνήθως εκλεκτικά σε ασθενείς με απόφραξη, στένωση ή νεόπλασμα των χοληφόρων ή του παγκρέατος. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά, διότι, εκτός της διαγνωστικής ικανότητας, δίδει ταυτόχρονα τη δυνατότητα της θεραπευτικής παρέμβασης. Ιδιαίτερα σε νέες γυναίκες η διαφοροδιάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας επιτυγχάνεται με ευκολία από άλλες ψευδείς ενδείξεις οξείας κοιλίας, όπως η ρήξη ωοθηλακίου ή κύστεων ωοθηκών ή φλεγμονωδών νόσων πυέλου. Εάν πάλι επιβεβαιωθεί η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας, μπορεί να διενεργηθεί άμεσα λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Σε ηλικιωμένους ασθενείς ή βαρέως πάσχοντες βοηθά στην Εικόνα 15.11 Αξονική τομογραφία κοιλίας: Εκκολπωματίτιδα. (Αρχείο Μ.Γ. Πραματευτάκη) Εικόνα 15.12 CT κοιλίας : Αποφρακτικός ειλεός εξαιτίας Ca τυφλού. (Αρχείο Μ.Γ. Πραματευτάκη)

Β. Ν. Παπαδόπουλος 219 Εικόνα 15.13 Οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα στην αξονική τομογραφία. Εικόνα 15.14 Εμβολισμός αγγειοδυσπλασίας στομάχου, που αιμορραγεί (πριν και μετά τον εμβολισμό). (Αρχείο Μ.Γ. Πραματευτάκη) πρώϊμη θεραπεία, ενώ περιορίζει τη νοσηρότητα από την άσκοπη λαπαροτομία σε περιπτώσεις ψευδών ενδείξεων χειρουργικής παρέμβασης. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διαφορική διάγνωση της οξείας κοιλίας γίνεται ανάμεσα σε πλήθος παθήσεων που προκαλούν οξύ κοιλιακό πόνο. Στον πίνακα 1 αναφέρονται οι κυριότερες παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία. Κυρίως πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από παθήσεις οι οποίες δεν απαιτούν χειρουργική παρέμβαση (Πίν. 15.3). Οι συνηθέστερες είναι: Το έμφραγμα του μυοκαρδίου με έντονο επιγαστρικό άλγος. Η κλινική συμπτωματολογία του εμφράγματος και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) θα βοηθήσουν στη διάγνωση. Παθήσεις του θώρακα, όπως πνευμονία της βάσης, πλευροδυνία, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας. Η ακτινογραφία του θώρακα θα λύσει το πρόβλημα. Η οξεία ηπατίτιδα. Στα αρχικά στάδια υποδύεται οξείες παθήσεις χοληφόρων. Ο εργαστηριακός έλεγχος θα οδηγήσει στην ορθή διάγνωση. Η μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα μιμείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα στους νέους και οδηγεί συχνά σε άσκοπη χειρουργική επέμβαση. Η οξεία σαλπιγγίτιδα, η δυσμηνόρροια, οι παθήσεις των ωοθηκών και οι ουρολοιμώξεις περιπλέκουν την εκτίμηση της οξείας κοιλίας σε νέες γυναίκες. Η προσεκτική λήψη γυναικολογικού ιστορικού, η εξέταση της πυέλου και των ούρων, το υπερηχογράφημα και το τεστ κυήσεως θα βοηθήσουν στη διάγνωση. Η οξεία πορφυρία και η δρεπανοκυτταρική αναιμία πρέπει να αποκλείονται πριν τη διενέργεια ερευνητικής λαπαροτομίας. Επίσης, μεταναστευτικός κοιλιακός πόνος παρατηρείται σε ρευματικό πυρετό, οζώδη πολυαρτηριίτιδα και διάχυτη αγγειΐτιδα. Παθήσεις σπονδυλικής στήλης. Οξύς πόνος στη λαγόνια χώρα συνοδευόμενος από σπασμό του ορθού κοιλιακού μυός είναι δυνατόν να προκληθεί από οστεοαρθρίτιδα της σπονδυλικής στήλης με συμπίεση θωρακικού ή οσφυϊκού νεύρου. Έρπης ζωστήρας. Το μη ειδικό κοιλιακό άλγος αποτελεί το 1/3 όλων των περιπτώσεων των ενηλίκων και τα 2/3 των περιπτώσεων στα παιδιά, είναι ήπιο, βραχείας διάρκειας, υφίεται χωρίς θεραπεία και οφείλεται σε ιογενείς ή ήπιες βακτηριακές λοιμώξεις, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ή ψυχοσωματικό πόνο. Ασθενής με εντοπισμένο, οξύ κοιλιακό άλγος και ευαισθησία, που επιμένουν για περισσότερο από 6 ώρες χρήζει νοσοκομειακής νοσηλείας και πρέπει να θεωρείται ότι έχει χειρουργικό πρόβλημα. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διαφορική διάγνωση της οξείας κοιλίας γίνεται ανάμεσα σε πλήθος παθήσεων, που προκαλούν οξύ κοιλιακό πόνο. Κυρίως πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από παθήσεις, οι οποίες δεν απαιτούν χειρουργική παρέμβαση.

220 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Παθολογικά αίτια οξείας κοιλίας, στα οποία δεν απαιτείται χειρουργική Πίνακας 15.3 παρέμβαση. Α. Αιματολογικές παθήσεις Δρεπανοκυτταρική αναιμία Θρομβοπενική πορφύρα Οξεία λευχαιμία Πορφυρία Σφαιροκυτταρική αναιμία Β. Ενδοκρινικές και μεταβολικές παθήσεις Διαβητική κρίση Κρίση Addison Οξεία διάμεση πορφυρία Υπερλιποπρωτεϊναιμία Ουραιμία Υποκαλιαιμία Γ. Καρδιοθωρακικές παθήσεις Έμφραγμα μυοκαρδίου Οξεία περικαρδίτιδα Εμπύημα Πνευμονία Πλευρίτιδα Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Δ. Λοιμώδεις και φλεγμονώδεις παθήσεις Έρπης ζωστήρας Οξύς ρευματικός πυρετός Πορφύρα Henoch-Schonlein Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Οζώδης πολυαρτηριΐτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Ε. Νευρολογικές παθήσεις Νωτιαία φθίση Νευρίτιδα Στ. Τοξίνες και φάρμακα Δηλητηριάσεις από βαρέα μέταλλα Λήψη ναρκωτικών ουσιών ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Οι ενδείξεις επείγουσας λαπαροσκόπησης ή χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με οξεία κοιλία αναφέρονται στον πίνακα 15.4, (Εικ. 15.15).

Β. Ν. Παπαδόπουλος 221 Πίνακας 15.4 Ενδείξεις επείγουσας επέμβασης σε ασθενείς με οξεία κοιλία. Α. Ευρήματα από την κλινική εξέταση Ακούσια σύσπαση ή ακαμψία κοιλιακού τοιχώματος (σανιδώδης κοιλία) Αυξανόμενη με την πάροδο του χρόνου ή σοβαρή εντοπισμένη ευαισθησία Αυξανόμενη διάταση Ευαίσθητη κοιλιακή μάζα Μάζα στο ορθό με υψηλό πυρετό ή υπόταση Αιμορραγία από το ορθό με καταπληξία και οξέωση Υπογκαιμική καταπληξία (πτώση αιματοκρίτη, ανεξήγητη υπόταση) Σηπτική καταπληξία (υψηλός πυρετός, αυξανόμενη λευκοκυττάρωση, μεταβολές επιπέδου συνείδησης) Υποψία εντερικής ισχαιμίας (οξέωση, πυρετός, ταχυκαρδία) Επιδείνωση συμπτωμάτων παρά τη συντηρητική αγωγή Ύπαρξη κήλης με περισφιγμένη έλικα εντέρου Β. Ακτινολογικά ευρήματα Πνευμοπεριτόναιο Μάζα που καταλαμβάνει χώρο με πιεστικά φαινόμενα Υδραερικά επίπεδα με μεγάλη διάταση ελίκων λεπτού εντέρου Υδραερικά επίπεδα με αέρα στα χοληφόρα (ειλεός εκ χολολίθου) Διάταση παχέος εντέρου (τοξικό μεγάκολο) Ελεύθερη εξαγγείωση σκιαγραφικού (Ρήξη αορτικού ανευρύσματος) Έμφρακτο των μεσεντερίων αγγείων Ανεύρεση ενδοπεριτοναϊκής αιμορραγίας Γ. Ενδοσκοπικά ευρήματα Διάτρηση Μη ελεγχόμενη αιμορραγία Εικόνα 15.15 Έμφρακτο μεσεντερίου. (Αρχείο Μ.Γ. Πραματευτάκη)

222 15 ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Βιβλιογραφία 1. Doherty GM. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14ed (Ed). The McGraw-Hill Companies Inc, 2015. 2. Gomes CA, Nunes TA, Fonseca Chebli JM, et al. Laparoscopy grading system of acute appendicitis: new insight for future trials. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22: 463-6. 3. Zainna C Meyer, Jennifer MJ Schreinemakers, Lijckle van der Laan. The value of C-reactive protein and lactate in the acute abdomen in the emergency department. World Journal of Emergency Surgery 2012;7: 22. 4. Παπαδόπουλος Β. Απόφραξη, Διάτρηση, Φλεγμονή παχέος εντέρου. Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Χειρουργικά Χρονικά 2005;10: 285-91.