ΚΑΤΑΘΕΣΗ... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΣ... ΔΗΛΩΣΗ Αριθμ. Πρωτοκόλλου... Αριθμ. Μητρώου... Ημερομηνία:... 200.. περιουσιακής κατάστασης έτους 2012... κατά το άρθρο 2 του Ν. 3213 / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/31-12-2003) Παραλήπτης της δήλωσης: Επιτροπή Ελέγχου Δήλωσης Περιουσιακής Κατάστασης (άρθρο 3 παρ. 2 του ν. 3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α'), όπως τροποποιήθηκε με την παρ. 3 του άρθ. 4 του ν. 3327/2005 (ΦΕΚ 70/Α ) 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ 061980343... Αρμόδια ΔΟΥ ΛΗΜΝΟΥ... Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗΣ... κύριο όνομα ΠΑΡΑΣΧΟΣ όνομα πατέρα ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ, ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΔΗΜΟΤΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ / ΜΕΛΟΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ/ ΜΕΛΟΣ ΔΙΑΔΗΜΟΤΙΚΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ.. Επάγγελμα ΑΓΡΟΤΗΣ, διεύθυνση επαγγέλματος ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΙ, τηλ 6979986183 Διεύθυνση κατοικίας ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΙ τηλ 2254041646... Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 01-01-2008... 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ 054043632... Αρμόδια ΔΟΥ ΛΗΜΝΟΥ... Επώνυμο ΝΙΚΟΛΑΙΔΟΥ... κύριο όνομα ΓΕΩΡΓΙΑ... όνομα ΚΩΝ/ΝΟΣ... πατέρα ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση ΣΥΖΥΓΟΣ... επάγγελμα ΟΙΚΙΑΚΑ... διεύθυνση επαγγέλματος ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΙ.. τηλ 2254041646... 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗΣ κύριο όνομα ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ έτος γεννήσεως 2005... 3.2 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗ κύριο όνομα ΣΤΥΛΙΑΝΗ έτος γεννήσεως 2010... 3.3 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗ κύριο όνομα ΜΑΡΙΑ έτος γεννήσεως 2010 3.4 Επώνυμο... κύριο όνομα... έτος γεννήσεως... 3.5 Επώνυμο... κύριο όνομα... έτος γεννήσεως... 3.6 Επώνυμο... κύριο όνομα... έτος γεννήσεως... 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗ... κύριο όνομα ΣΤΥΛΙΑΝΗ... 4.2 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗΣ... κύριο όνομα ΑΝΕΣΤΗΣ... 4.3 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗΣ... κύριο όνομα ΓΙΩΡΓΟΣ... 4.4 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗΣ... κύριο όνομα ΔΗΜΟΣΘΕΝΗΣ... 4.5 Επώνυμο ΛΥΡΙΣΤΗΣ... κύριο όνομα ΣΠΥΡΟΣ 4.6 Επώνυμο ΣΚΙΠΙΤΑΡΗ... κύριο όνομα ΑΝΔΡΟΝΙΚΗ... 4.7 Επώνυμο ΜΠΑΛΚΑΝΙΚΟΥ... κύριο όνομα ΒΑΣΙΛΙΣΣΑ... 4.8 Επώνυμο ΝΙΚΟΛΑΙΔΗΣ... κύριο όνομα ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ 4.9 Επώνυμο ΝΙΚΟΛΑΙΔΟΥ... κύριο όνομα ΜΑΡΙΑ... 4.10 Επώνυμο ΝΙΚΟΛΑΙΔΗΣ... κύριο όνομα ΣΑΡΑΝΤΗΣ...
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΑΙ.Ια Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία (3) προηγούμενα οικονομικά έτη Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΕΤΟΣ 2010 ΕΤΟΣ 2011 ΕΤΟΣ 2012 1 2 2 2 1 0 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 2 1 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 3 0 ΑΓΡΟΤΙΚΑ 2.226 ΑΓΡΟΤΙΚΑ 3.000 ΑΓΡΟΤΙΚΑ 3.000 4 0 -------- -------- -------- 5 0 ΕΠΙΔΟΤΗΣΗ 9001 ΕΠΙΔΟΤΗΣΗ 5.000 ΕΠΙΔΟΤΗΣΗ 5.000 6 1 ΠΟΛΤΕΚΝΙΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ 2.394 ΠΟΛΥΤΕΚΝΙΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ 3.158 ΠΟΛΥΤΕΚΝΙΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ 3.158
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ.Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΑΙ. I β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το προηγούμενο οικονομικό έτος. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ,ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ. ΛΠ.) 1 2 3 4 1 0 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 2 1 ΕΝΟΙΚΙΟ 2.226 3 0 ΑΓΡΟΤΙΚΑ 3.000 4 1 ΠΟΛ/ΚΝΙΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ 3.158 5 0 ΕΠΙΔΟΤΗΣΕΙΣ 5.000
Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ A.1.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣ Η Ή ΜΕΤΑΒΟΛ Η ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗ ΤΑ ΤΟΠΟ ΘΕΣΙΑ ΑΙ.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΕΙΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤ ΟΥ ΕΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕ m2 ΕΚΤΑΣ Η ΚΤΙΣΜ ΑΤΩΝ ΣΕ m 2 ΕΤΟ Σ ΚΤΗ ΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜ ΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ % ΔΙΚΑΙ ΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘ ΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕ Ν ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΜΟΥΔΡΟ 10 70 70 2005 2 50% 1 14.650 3 2 1 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΜΟΥΔΡΟ 10 70 70 2005 2 50% 1 14.650 3 3 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΚΟΝΤ/ΛΙ 6 400 200 2006 1 100% 1 40.000 3 4 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΚΟΝΤ/ΛΙ 12 400 165 1991 1 100% 1 30.000 3 5 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΚΟΝΤ/ΛΙ 2 22 στρ. 2005 2 50% 1 2.500 3 6 1 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΚΟΝΤ/ΛΙ 2 22 στρ. 2005 2 50% 1 2.500 3 7 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΚΟΝΤ/ΛΙ 2 35 στρ. 1980 1 100% 1 15.000 3-2000 8 0 0 ΛΕΣΒΟΥ ΛΗΜΝΟΥ ΚΟΝΤ/ΛΙ 2 15 στρ. 1980 1 100% 2 5.000 4 ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛ ΗΣ
A.1.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟ Υ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟ Υ ΤΙΤΛΟΣ ΠΟΣΟΤΗΤ ΤΡΟΠΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟ Α ΚΤΗΣΗΣ Υ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Ή ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 1 2 3 4 5 6 7α 7β
Α 1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύματα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 1 2 3 4 5 6 1 0 1 6.000 ΕΥΡΩ ΑΓΡΟΤΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 3 2 0 1 8.000 ΕΥΡΩ ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ 3 3 0 1 1.000 ΕΥΡΩ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 3
Α1.5. Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. Α/Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΙΔΟΣ Ή ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΛΙΜΕΝΑΣ ΙΔΙΟΚΤ ΕΤΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΗΤΑ - Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙ ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗ ΗΣΙΑΣ ΚΤΗΣΗ ΚΤΗΣΗΣ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ ΣΗΣ Σ 1 2 3 4 5 6 7 δ 9 10 11 1 0 0 ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΜΗΑ 3263 2500 cc 100% 1997 1 20.000 3 ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ
Α.1.6. Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. Α/ Α ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟ Υ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Σ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ E1. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχόμενου έτους ή των τριών (3) προηγούμενων οικονομικών ετών προκειμένου περί αρχικής υποβολής της δήλωσης. Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση που η σχετική δήλωση έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου να προσκομιστεί αντίγραφο και του εκκαθαριστικού σημειώματος φόρου εισοδήματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. Ε2. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσης περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν, κατά την προαναφερόμενη παράγραφο Α. Στην περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη κ.λπ. φορά, προσκομίζονται μόνον οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Επιτροπή Ελέγχου Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης είτε αυτοπροσώπως είτε με αντιπρόσωπο είτε ταχυδρομικώς, στη διεύθυνση: Εισαγγελία Αρείου Πάγου Επιτροπή Ελέγχου Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης Λεωφόρος Αλεξάνδρας 121 - Τ.Κ. 11510 Πληροφορίες στα τηλέφωνα: 210-6419326,210-6419327,210-6419155,210-6419164 και 210-6466271 (FAX) ΠΡΟΣΟΧΗ: Το έντυπο των δηλώσεων πρέπει να κατατίθεται υποχρεωτικά ως έχει, με τις ανάλογες εγγραφές ή διαγραφές στις σελίδες που δεν έχουν να δηλώσουν τα αναφερόμενα σε αυτές περιουσιακά στοιχεία και υπογεγραμμένο από τους υποχρέους. Αθήνα, 28 Ιουνίου 2013 Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (υπογραφή) ( καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών). ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Στην Αθήνο σήμερα... οήη... κατέθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του. τη δήλωση περιουσιακής τ κατάστασης Αθήνα αυθημερόν Ο Γραμματέας