Κατάθεση :... Αρθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομκώς :...!>-.&ίί&.&ι Ημερομηνία : ΔΗΛίΐΣΗ περουσακής κατάστασης έτους 0 του Ν. 700 (ΦΕΚ 09Α --00) όπως έχε τροποποηθεί κα σχύε Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομμοποίησης Εσόδων από Εγκλημ Δραστηρότητες κα της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας κα Ελέγχου των Δηλώσεων Περουσακής Κατάσταστ. Στοχεία του υπόχρεου. ΑΦΜ...ύΜ.ΆΜ..ϋ....ΑΔΤΜ..$.... ΑρμόδΔ.Ο.Υ. Επώνυμο... Λ] Αίί?....Όνομα.. όνομα πατέρα.... &..?.?:... όνομα μητέρας... Ά.ΙΛ... Ημνία Γέννησης. δότητα με την οποία υποβάλλετα η δήλωση ΛΙΟΜ.#Αβ #. επάγγελμαμθ.υ.μρ.ί Μ. δεύθυνση επα π έλματο ς.ε Χ Δεύθυνση κατοτά..ηρτη... )υα-7.θ Μ.9 5. Χρόνος ανάληψης καθηκόντων γα πρώτη φορά (με την δότητα του υπόχρεου) } ΛΗΛΟΤίοε ΐν«ονΛέ> Λ Η Μ * Ανν Τ. Στοχεία τον ή της συζύγου ΑΦΜ....Ιθ5Μ..ίθ..±Ω. Επώνυμο. ΊΖΜ.Γ.λά..... Ονομα όνομα πατέρα... Μ-ΙΚ&ΗΛ... όνομα μητέρας... παΐ.&.β.... Ημνία Γέννησης δότητα με την οποίααποβάλλετα η δήλωση... ΠΓΤ.... τηλ. Στοχεία ανήλκων παδών. Επώνυμο...Όνομα...7...έτος γεννήσεως. Επώνυμο... :.....ΌϋυομαΤΠΓ!... έτος γεννήσεως. Επώνυμο...;.Τ."...Όνομα...έτος γεννήσεως. Επώνυμο... ΐΤΓΙ....Όνομα.... έτος γεννήσεως.5 Επώνυμο...-ΤΙ.....Όνομα.... έτος γεννήσεως. Επώνυμο...'.'.....Όνομα.... έτος γεννήσεως. Στοχεία των κατά το άρθρο δ. β' Π.Κ. οκείων (συγγενείς εξ' αίματος κα εξ* αγχστείας σε ευθεία γραμ θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένο, αδελφοί κα σύζυγο αυτών καθώς κατ μνηστήρες αδελφών). Εποονυ μ ο..)οίΐτζμ ; Α!..:θνομα...Λ&Μί σχέση συγγένε,ας..μ!ά:$ :. Επώνυμο.ΧΛ.ίΜΙ.ίΔ.Μ..Όνομα..ϋ -.Μ.. σχέση συγγένεας.. Επώνυμο....!.!ί.Όνομα...ίΙβΐν.ΙΙ.Η.Η σχέση συγγένεας.-:. Ιϊπωμδπττπτ-....Όνομα σχέση συγγένεας...5 Επώνυμο..!ΖΓ7ΓΓ. τ.ΐπ>»...'ονομα σχέση συγγένεας... Επώνυμο.Όνομ.ν».._. σχέση συγγένεας...7 Επώνυμο.Όνομα σχέση συγγένεας...8 Επώνυμο.Όνομα σχεσησυγγένεας...9 Επώνυμο.Όνομα σχέση συγγένεα-.0 Επώνυμο.Όνομα σχέση συγγένεας..
Α. Κατάσταση που περέχε λεπτομερώς τα υφστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περουσακά στοχεία Α.. Περουσακά στοχεία ελεγχόμενου. 5 Α.. α Έσοδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () προηγούμενα οκονομκά έτη. Ο ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 009 (--008 έως --008) Ϊ, <59,0* &λ59ί, ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 00 (--009 έως --009) ίΰ,0 Ζ, IX «,Ο.τ *, 9 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--00 έως --00) ί.$.*<? 5<?Α'. έ' -
.. «Λ.ΛΛ«.ν< «.<_ΐ υυ ορκο Λί υμί,μω, ία. υψυ αμ,ϋνΐλ νχυ. ίυ μονυ Α.. Περουσακά Στοχεία Ελεγχόμενου. Α.Ι.ΙβΈσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οκονομκό έτος. ΐϋμυυυυνίΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 0 (--0 έως --0) ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΓΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΓ ΕΣΟΔΑ(ΟίΚΟ ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ. - 0 <ΪΛ. Ρν, «. Ρ; νν -&- -&-.-&-
Α. Ακίνητα καθώς κα εμπράγματα δκαώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕΓΠ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕ π ΕΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝΗ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) 8 0 0 κ>α? ί. 50 0 < 50 0 0 5(9. ί οο ί. ο. 5 0 0& τ
,!*"'' ν.ψχ\,».«λ, ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΙΔΟΣ Ή ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ 5 ΤΡΟΠΟΣ ΑΞΙΑ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑίΙ: 7α 7β ** **, -'"" -"',-'"", - "*"" _, -' ".χ _.χ""...χ'-"".-"""* '",-'",.. '" Μ
Α.. Καταθέσες σε Τράπεζες, Ταμευτήρα κα άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πστωτκά Ιδρύματα κατά την ημερομηνία υποβολής. ΕΙΔΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημνία υπολοίπου 70) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΤΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛ ΧΡΗΜ, ΚΑΤΑί? Η & Τ V- Ό- ο-ί ο 0-0- η. ί ί ΒΟ. 55?, ΐ<??ς ΰ7'θΟ Μ%Μ{.$ ΉΖ.βΜ.50 Ί *Ϊ Λ.5. 5, 5??. 00. &σ υρύ \( ν υρα υρώ νρώ ορώ ΰ&κΗΠΑ ΑΜΜΑ Τρ. 5 ηεΐμΐ&ί 7ρ. ΡΜΗΝΙΜ Τρ. ΜΠΟΡΙ){ 'Τρ. Θυ# ΤΡ. Λ "ίρ. ΖΒνίΜΙ Ίρ.εΜηΟΡίΜ, νπρο -, «- - * 7? τ,.? 7 (?ά ν(ώ?&*{? ίν
χ,μ\λυ «, 'ϋ' ' ' "ί ί ',,' " ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ - "',"','" ΕΙΔΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ.*""''"',.»Χ* ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ϋτΐΐβ ~" ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ 5 0 Ιππο.. """, '' ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ,. Χ*' % ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ 7 00 _,. '* ΈΤΟΣ 8 00? _,,-"" ΤΡΟΠΟΣ 9,- """ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) 0 ν#*? ΠΡΟΕΛΪ ΧΡΗΜΑ ί, ' «<**"
Α.. Συμμετοχές σε κάθε είδους επχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΧΕΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΕΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥ..ΧΡΗΜΑΤ: 5 7 - ~,--- χ* *." "'""'.«*" Χ _.' _,' Χ. Χ' Χ" >"
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εσοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ_ε).. Αν η δήλωση υποβάλλετα γα πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζοντα κα των τρών () προηγούμενων ετών. Επσημαίνετα ότ στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εσοδήματος (Ε υποβληθεί ηλεκτρονκά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζετα κα αντίγραφο του εκκαθαρστκού σημεώ εφόσον τούτο έχε εκδοθεί.. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9.. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περουσακών στοχείων που αποκτήθηκαν ή εκποήθηκαν κα αναφέ στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλετα γα δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζοντα ο τίτλο κτήσεως ή εκποήσεως ακνήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. 5. Η δήλωση περουσακής κατάστασης περέχε τα υφστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περουσακά στοίχε υπόχρεου. Ο υπόχρεο οφείλουν να επσυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οκείων παραστατκών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνετα μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων κα ε λαμβάνετα μέχρ 0 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον ο υπόχρεο δατηρούν την δότητα αυτή κα επί τρία () χρόνα με - απώλεα της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Ο δηλώσες υποβάλλοντα στην Ρ Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντπρόσωπο, είτε ταχυδρομκό δεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΑΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΪ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΏΣΕΩΝ ΤΤΕΡΤΟΥΣΤΑΚΗΣ Κ ΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΟΝΑΔΑ) ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 85, ΑΘΗΝΑ ν \ Πληροφορίες στα τηλ.: 00 95, 9, 95 ΐΚ -Αθήνα, Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ ΟΗ (υπογρο (καθένας χωρστά γα τα προσωπκά του στοχεία κα από κονού γα τα περουσακά στοχεία των ανήλκων παδών ΚΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΟΗ παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντπρόσωπο του δήλωση περουσακής τ κατάστασης. Αθήνα, 70 Ο Η Υπάλληλος