ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗΗ ΣΗ ΣΔΥΝΙΚΗ ΣΗ ΑΛΤΙΓΩΣΗ ΑΝΣΙΓΡΑΗ ΣΗ ΑΝΣΙΣΡΟΦΗ ΜΔΣΑΓΡΑΦΑΗ-ΠΟΛΤΜΔΡΑΗ ΓΙΑ 21 ΓΟΝΙΓΙΑ Δ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΜΑΣΟΤ

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗΗ ΣΗ ΣΔΥΝΙΚΗ ΣΗ ΑΛΤΙΓΩΣΗ ΑΝΣΙΓΡΑΗ ΣΗ ΑΝΣΙΣΡΟΦΗ ΜΔΣΑΓΡΑΦΑΗ-ΠΟΛΤΜΔΡΑΗ ΓΙΑ 21 ΓΟΝΙΓΙΑ Δ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΜΑΣΟΤ ECONOMIC EVALUATION OF 21-GENE REVERSE TRANSCRIPTASE- POLYMERASE CHAIN REACTION ASSAY IN PATIENTS WITH BREAST CANCER Γ. Καφηελίδος, Π. Γαλάνηρ, Γ. Ροβίθηρ, Ο. ίζκος, Λ. Λιαπόποςλορ D. Kaitelidou, P. Galanis, D. Rovithis, O. Siskou, L. Liaropoulos Δξγαζηήξην Οξγάλσζεο θαη Αμηνιφγεζεο Υπεξεζηψλ Υγείαο, Τκήκα Ννζειεπηηθήο, Παλεπηζηήκην Αζελψλ, Αζήλα Center for Health Services Management and Evaluation, Faculty of Nursing, University of Athens, Athens Λέξειρ-κλειδιά: ηερληθή αιπζηδσηήο αληίδξαζεο αληίζηξνθεο κεηαγξαθάζεοπνιπκεξάζεο γηα 21 γνλίδηα, θαξθίλνο καζηνχ, ρεκεηνζεξαπεία, νηθνλνκηθή εθηίκεζε, θφζηνο Key words: 21-gene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay, breast cancer, chemotherapy, economic evaluation, cost Υπεχζπλνο αιιεινγξαθίαο: Πέηξνο Γαιάλεο Γηεχζπλζε: Γίθεο 14, Τ.Κ. 15773, Αζήλα Τειέθσλν επηθνηλσλίαο: (210) 7781044, 6944387354 Corresponding author: Petros Galanis Address: Dikis 14, P.C. 15773, Athens Phone number: (210) 7781044, 6944387354 e-mail: pegalan@nurs.uoa.gr 1

Πεπίλητη Πεξηζζφηεξεο απφ 210.000 γπλαίθεο εηεζίσο δηαγηγλψζθνληαη ζηηο ΗΠΑ κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ, ελψ ν αληίζηνηρνο αξηζκφο ζαλάησλ απφ ηελ πάζεζε απηή αλέξρεηαη ζε 40.000 πεξίπνπ. Ο θαξθίλνο ηνπ καζηνχ απνηειεί ηε ζπρλφηεξε κνξθή θαξθίλνπ ζηηο γπλαίθεο θαη ηελ πην ζεκαληηθή αηηία ζαλάηνπ ζηηο γπλαίθεο ειηθίαο 40-79 εηψλ. Οη κηζέο πεξίπνπ γπλαίθεο πνπ πάζρνπλ απφ θαξθίλν ηνπ καζηνχ είλαη αξλεηηθέο ζηνπο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο θαη έρνπλ ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο. Οη απφςεηο δηίζηαληαη ζρεηηθά κε ην ξφιν ηεο ρεκεηνζεξαπείαο, γηα ηελ πξφιεςε ή έζησ ηελ θαζπζηέξεζε ηεο καθξνπξφζεζκεο επαλεκθάληζεο ηεο πάζεζεο κεηά ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, ζηηο πεξηπηψζεηο θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ αξρηθνχ ζηαδίνπ κε αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο, ελψ έρεη απνζαθεληζηεί ε ζεκαληηθή πξνζθνξά ηεο νξκνληθήο ζεξαπείαο ζηηο πεξηπηψζεηο απηέο κε ηε δηεμαγσγή κεγάισλ ηπραηνπνηεκέλσλ θιηληθψλ δνθηκψλ. Σχκθσλα κε ηηο ππάξρνπζεο νδεγίεο, φπσο ηηο νδεγίεο ηνπ National Comprehensive Cancer Network ησλ ΗΠΑ, ε εθαξκνγή ρεκεηνζεξαπείαο ζπζηήλεηαη ζηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ αξρηθνχ ζηαδίνπ κε αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο. Με ηελ εθαξκνγή ησλ νδεγηψλ απηψλ εθηηκάηαη ν θίλδπλνο επαλεκθάληζεο κε βάζε νξηζκέλνπο παξάγνληεο, φπσο ε ειηθία, ην κέγεζνο ηνπ φγθνπ θαη ε ηζηνινγηθή ηνπ εηθφλα θαη έπεηηα ζπζηήλεηαη ε εθαξκνγή ρεκεηνζεξαπείαο ζηηο αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ. Η ηαμηλφκεζε απηή, σζηφζν, κνινλφηη ππαγνξεχεη νπζηαζηηθά ηελ απφθαζε πνπ πξέπεη λα ιεθζεί δελ είλαη βέβαηε νχηε θαη εηδηθή αξθεηά. Έηζη, θαίλεηαη πσο είλαη αλαγθαίν λα αλαπηπρζεί έλαο πην αθξηβήο θαη εμαηνκηθεπκέλνο πξνβιεπηηθφο δείθηεο ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο. Πξνο ηελ θαηεχζπλζε απηή έρεη ζπκβάιιεη απνθαζηζηηθά ε ηερληθή ηεο αιπζηδσηήο 2

αληίδξαζεο ηεο αληίζηξνθεο κεηαγξαθάζεο-πνιπκεξάζεο (ΑΑΑΜ-Π) γηα 21 γνλίδηα πνπ απνηειεί έλαλ έγθπξν πξνβιεπηηθφ δείθηε ηεο πξφγλσζεο θαη ηνπ πηζαλνχ νθέινπο απφ ηελ εθαξκνγή ρεκεηνζεξαπείαο ζηηο πεξηπηψζεηο θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ αξρηθνχ ζηαδίνπ κε αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο. Πξαγκαηνπνηήζεθε ε αδξή νηθνλνκηθή εθηίκεζε ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π ζηελ Διιάδα, θαζψο θαη ε ζχγθξηζή ηεο κε ηελ εθαξκνγή ησλ νδεγηψλ ηνπ National Comprehensive Cancer Network ζρεηηθά κε ην θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. Με βάζε δηάθνξεο ππνζέζεηο, βξέζεθε κηα ζεκαληηθή κείσζε (πεξίπνπ θαηά 25%) ζην ζπλνιηθφ θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο ζηελ πεξίπησζε ηεο εθαξκνγήο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π. Έηζη, θαίλεηαη φηη ε ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π κεηψλεη ην θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο ζηελ Διιάδα ζηηο πεξηπηψζεηο θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ αξρηθνχ ζηαδίνπ κε αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο, αιιά είλαη απαξαίηεηε ε δηεμαγσγή θαηάιιεισλ κειεηψλ γηα ηελ επηβεβαίσζε ή φρη ηνπ επξήκαηνο απηνχ. 3

Abstract More than 210.000 women in the United States are diagnosed each year with breast cancer, with approximately 40.000 dying from the disease. Breast cancer remains among the most common cancers in women and the most common cause of death among women between the ages of 40 and 79. Nearly half of the women with breast cancer presenting with lymph node-negative, hormone receptor-positive disease. The role of chemotherapy for lymph node-negative, hormone receptor-positive, early stage breast cancer cases in order to prevent or delay distant recurrence after surgery has been debated, while several large randomized clinical trials demonstrated the benefit of hormonal therapy in these cases. Current guidelines, such as National Comprehensive Cancer Network (USA) guidelines, recommend chemotherapy for the majority of women with lymph node-negative, hormone receptor-positive early stage breast cancer. These guidelines evaluate patient s risk of recurrence based on factors such as age, tumour size and histology, and then suggest the indication for chemotherapy to higher risk patients. However, this risk classification which underlies the decision has been considered as not certain nor specific enough. Thus, it seems necessary the development of a more accurate and individualized predictor of the risk of recurrence. In that way, the 21-gene reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) assay has developed and is validated as a good predictor of prognosis and potential benefit from chemotherapy for lymph node-negative, hormone receptor-positive, early stage breast cancer cases. The crude economic evaluation of the RT-PCR assay in Greece was done and also the comparison with the implementation of National Comprehensive Cancer Network guidelines concerning the cost of chemotherapy. Considering several assumptions that have made, a 4

significant reduction (about 25%) in the total cost of chemotherapy was fount with the application of RT-PCR assay. Thus, RT-PCR assay seems to decrease the cost of chemotherapy in Greece for lymph node-negative, hormone receptor-positive, early stage breast cancer cases but it is necessary to conduct appropriate studies that confirm or not this finding. 5

1. Διζαγυγή Ο θαξθίλνο ηνπ καζηνχ φρη κφλν απνηειεί ηε ζπρλφηεξε κνξθή θαξθίλνπ ζηηο γπλαίθεο, αιιά θαη ηε ζπρλφηεξε αηηία ζαλάηνπ κεηαμχ γπλαηθψλ ειηθίαο 40-79 εηψλ 1. Πεξηζζφηεξεο απφ 210.000 γπλαίθεο εηεζίσο δηαγηγλψζθνληαη ζηηο ΗΠΑ κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ, ελψ ν αληίζηνηρνο αξηζκφο ζαλάησλ απφ ηελ πάζεζε απηή αλέξρεηαη ζε 40.000 πεξίπνπ 1. Οη κηζέο πεξίπνπ γπλαίθεο πνπ πάζρνπλ απφ θαξθίλν ηνπ καζηνχ παξνπζηάδνπλ θαξθηληθά θχηηαξα κε ζεηηθνχο ππνδνρείο γηα ηα νηζηξνγφλα θαη είλαη αξλεηηθέο ζηνπο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο 1. Οη πεξηπηψζεηο θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ κε ζεηηθνχο ππνδνρείο γηα ηα νηζηξνγφλα αλαπηχζζνληαη ιηγφηεξν επηζεηηθά απφ εθείλεο πνπ δελ δηαζέηνπλ ηνπο αληίζηνηρνπο ππνδνρείο. Αξθεηέο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο ή, απινχζηεξα, θιηληθέο δνθηκέο (clinical trials) θαηέιεμαλ ζην φηη ε ζπκπιεξσκαηηθή νξκνληθή ζεξαπεία ζε γπλαίθεο κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ αξρηθνχ ζηαδίνπ κε ζεηηθνχο ππνδνρείο γηα ηα νηζηξνγφλα θαη αξλεηηθνχο ιεκθαδέλεο πξνζθέξεη ζεκαληηθά πιενλεθηήκαηα 2. Δμαηξεηηθήο ζεκαζίαο ζηηο γπλαίθεο απηέο είλαη θαη ε απφθαζε ρνξήγεζεο ή φρη ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο κεηά ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε γηα ηελ πξφιεςε ή έζησ ηελ θαζπζηέξεζε ηεο επαλεκθάληζεο ηεο πάζεζεο 3-7. Αξθεηνί εξεπλεηέο πξνηείλνπλ ηε ρνξήγεζε ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο ζε γπλαίθεο κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ κε ζεηηθνχο ππνδνρείο γηα ηα νηζηξνγφλα θαη αξλεηηθέο ζηνπο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο 6

ειηθίαο έσο 70 εηψλ (ή θαη κεγαιχηεξεο εθφζνλ ην επηηξέπνπλ νη ηαηξηθέο ελδείμεηο) 8-11. Υπάξρνπλ, σζηφζν, θαη νξηζκέλνη πνπ εγείξνπλ αληηξξήζεηο ζηε ζεξαπεπηηθή απηή πξνζέγγηζε, ζεσξψληαο πσο έπεηηα απφ ηε ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε κηθξψλ δηεζεηηθψλ θαξθίλσλ ηνπ καζηνχ κε δηάκεηξν <1cm, ε ζπκπιεξσκαηηθή ρεκεηνζεξαπεία δελ είλαη επσθειήο θαη ηδηαηηέξσο ζε γπλαίθεο <40 εηψλ 12. Αξθεηέο αζζελείο κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ κε ζεηηθνχο ππνδνρείο γηα ηα νηζηξνγφλα θαη αξλεηηθέο ζηνπο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο έπεηηα απφ ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ρσξίο ηε ρνξήγεζε ρεκεηνζεξαπείαο δελ επαλεκθάληζαλ ηελ πάζεζε ή δελ πέζαλαλ εμαηηίαο απηήο γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα. Δπηπιένλ, θιηληθέο δνθηκέο έδεημαλ φηη νξηζκέλεο αζζελείο ηεο θαηεγνξίαο απηήο επαλεκθάληζαλ θαξθίλν ηνπ καζηνχ κνινλφηη είραλ ιάβεη ζπκπιεξσκαηηθή ρεκεηνζεξαπεία 13. Σεκεηψλεηαη πσο ζχκθσλα κε ηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηνπ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ησλ ΗΠΑ, ζπλίζηαηαη ε ρνξήγεζε ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο κφλν ζε αζζελείο κε δηάκεηξν φγθνπ >1cm (ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ ειηθία θαη ην βαζκφ ηνπ φγθνπ). Έηζη, ελψ έρεη απνδεηρζεί ε αλαγθαηφηεηα ηεο ζπκπιεξσκαηηθήο νξκνλνζεξαπείαο (κε ηε ρνξήγεζε ηεο ηακνμηθέλεο) γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ κε ζεηηθνχο ππνδνρείο γηα ηα νηζηξνγφλα θαη αξλεηηθέο ζηνπο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο, ην εξψηεκα πνπ ηίζεηαη ζήκεξα είλαη εάλ είλαη απαξαίηεηε θαη ε ζπκπιεξσκαηηθή ρεκεηνζεξαπεία (πνπ ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε λνζεξφηεηα θαη ηνμηθφηεηα). Δμαηηίαο ηεο πεξηνξηζκέλεο δπλαηφηεηαο ησλ θιηληθψλ θξηηεξίσλ λα εθηηκήζνπλ κε αθξίβεηα θαη εγθπξφηεηα ηνλ θίλδπλν θάζε αζζελνχο μερσξηζηά, αξθεηέο αζζελείο αθφκε 7

θαη ζήκεξα πθίζηαληαη πεξηηηέο ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο ή δελ ππφθεηληαη ζηηο απαηηνχκελεο. Γηα ην ιφγν απηφλ, ηα ηειεπηαία ρξφληα θαηαβάιινληαη ζπζηεκαηηθέο πξνζπάζεηεο αλεχξεζεο αμηφπηζησλ πξνβιεπηηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ γεγνλφο πνπ ζα δψζεη ηε δπλαηφηεηα νξζνινγηθήο απφθαζεο ηεο ρνξήγεζεο ή φρη ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο. Πξνο ηελ θαηεχζπλζε απηή έρεη ζπκβάιιεη απνθαζηζηηθά ε δηεξεχλεζε ηνπ πξνβιεπηηθνχ ξφινπ πνπ δηαδξακαηίδεη ε χπαξμε νξηζκέλσλ γνλίδησλ 14-16. 2. ςσνόηηηα ηος καπκίνος ηος μαζηού Ο θαξθίλνο ηνπ καζηνχ επζχλεηαη γηα πεξηζζφηεξνπο απφ 500.000 ζαλάηνπο γπλαηθψλ εηεζίσο, αξηζκφο πνπ αληηζηνηρεί ζην 7% πεξίπνπ ηνπ ζπλφινπ ησλ ζαλάησλ πνπ νθείινληαη ζηνλ θαξθίλν. Σηελ Διιάδα ππάξρεη θαηαγεγξακκέλε έιιεηςε ζηνηρείσλ αλαθνξηθά κε ηνλ θαξθίλν αιιά θαη αξθεηέο αθφκε παζήζεηο. Απφ ην 1993 δελ ππάξρεη κεηξψν γηα ηελ θαηαγξαθή ηνπ επηπνιαζκνχ θαη ηεο επίπησζεο ηνπ θαξθίλνπ θαη νη κφλεο δηαζέζηκεο πεγέο πνπ παξέρνπλ ζηνηρεία αλαθνξηθά κε ηε ζπγθεθξηκέλε πάζεζε είλαη ν Παγθφζκηνο Οξγαληζκφο Υγείαο, ε World Bank θαη ε Eurostat (νη θνξείο απηνί βαζίδνληαη ζε ζηνηρεία πνπ ζπιιέγνπλ νη ίδηνη κε απνζηνιή εξσηεκαηνινγίσλ ζηα ειιεληθά λνζνθνκεία θαη ζε εθηηκήζεηο). Η έιιεηςε εζληθψλ ζηνηρείσλ ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ αδπλακία πηνζέηεζεο ζπγθεθξηκέλεο κεζνδνινγίαο δεκηνπξγνχλ κεγάια πξνβιήκαηα αμηνιφγεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο αιιά θαη απνηξέπνπλ ηε ζπγθξηζηκφηεηα κε άιιεο ρψξεο. 8

Η ζλεζηκφηεηα απφ θαξθίλν ηνπ καζηνχ ζηελ Δπξψπε παξνπζίαδε απμεηηθέο ηάζεηο κέρξη ηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 80. Τα ηειεπηαία 20 ρξφληα, σζηφζν, ε πνξεία έρεη αληηζηξαθεί θαη θαηαγξάθεηαη πηψζε ηεο ζλεζηκφηεηαο, μεθηλψληαο απφ ηε Β. Δπξψπε, φπνπ θαη ηα κέρξη ηφηε επίπεδα ήηαλ πςειφηεξα 17. Αιιά θαη ζηηο ΗΠΑ έρνπλ ζεκεησζεί εληππσζηαθά πνζνζηά κείσζεο ηεο ζλεζηκφηεηαο (πεξηζζφηεξν απφ 20% ζηηο ιεπθέο γπλαίθεο κεηά ην 1989) αληηθαηνπηξίδνληαο ηε ζπκβνιή ηεο έγθαηξεο δηάγλσζεο, ηεο απμεκέλεο ρξήζεο ηεο καζηνγξαθίαο ζηα πιαίζηα πξνζπκπησκαηηθνχ ειέγρνπ θαη ηεο εθαξκνγήο ηεο ζπλδπαζκέλεο ζεξαπείαο 18. Όπσο πξναλαθέξζεθε, ε έιιεηςε ζηε ρψξα καο ελφο κεηξψνπ θαηαγξαθήο ησλ δεδνκέλσλ πνπ αθνξνχλ ηε ζπρλφηεηα ησλ δηαθφξσλ εηδψλ θαξθίλνπ δεκηνπξγεί πξφβιεκα ζηηο ζπγθξίζεηο κε ηηο ζλεζηκφηεηεο ζε άιιεο ρψξεο δεδνκέλνπ φηη ε πνηφηεηα ησλ παξερφκελσλ ζηνηρείσλ πξνο ηηο δηεζλείο βάζεηο είλαη ηνπιάρηζηνλ ακθίβνιε. Δλδεηθηηθά παξαηίζεηαη ν πίλαθαο 1, ζηνλ νπνίν, ζχκθσλα κε ζηνηρεία ηνπ ΟΟΣΑ, θαίλεηαη φηη ε ζλεζηκφηεηα απφ θαξθίλν ηνπ καζηνχ ζηελ Διιάδα είλαη κηθξφηεξε απφ ηε κέζε ζλεζηκφηεηα ησλ αλεπηπγκέλσλ ρσξψλ ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο. Δπίζεο, ε Διιάδα ζπγθαηαιέγεηαη κεηαμχ ησλ ρσξψλ κε κηθξή επίπησζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ 19. Σχκθσλα κε ζηνηρεία ηνπ ΟΟΣΑ, ε επίπησζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ ζηε ρψξα καο ήηαλ γηα ην έηνο 2006, 81,8 πεξηπηψζεηο αλά 100.000 γπλαίθεο, ελψ ν κέζνο φξνο γηα ην ίδην έηνο αλέξρνληαλ ζε 100,2 πεξηπηψζεηο αλά 100.000 γπλαίθεο (OECD Health Data Base, 2006). Σε απφιπηνπο αξηζκνχο, εμάιινπ, ηα ζηνηρεία είλαη ηδηαίηεξα εληππσζηαθά, θαζψο 4.500 γπλαίθεο πξνζβάιινληαη εηεζίσο απφ ηελ πάζεζε, πνπ απνηειεί ηελ πξψηε ζε ζπρλφηεηα εκθάληζεο κνξθή θαξθίλνπ ζηε ρψξα καο (OECD Health Data Base, 2006). 9

Βεβαίσο, είλαη γεγνλφο φηη παξά ηελ αχμεζε ηεο ζπρλφηεηαο εκθάληζεο ηεο πάζεζεο, ν αξηζκφο ησλ ζαλάησλ εκθαλίδεη ζηαζεξή κείσζε, ράξε ζηηο λέεο ζεξαπεπηηθέο πξνζεγγίζεηο. Τν δπζάξεζην, σζηφζν, είλαη φηη ην 20-40% ησλ αζζελψλ εγθαηαιείπνπλ ηε ζεξαπεία ηνπο, εμαηηίαο ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ. 3. Σεσνική ηηρ αλςζιδυηήρ ανηίδπαζηρ ηηρ ανηίζηποθηρ μεηαγπαθάζηρπολςμεπάζηρ για 21 γονίδια Η ηερληθή ηεο αιπζηδσηήο αληίδξαζεο ηεο αληίζηξνθεο κεηαγξαθάζεο-πνιπκεξάζεο (ΑΑΑΜ-Π) γηα 21 γνλίδηα, (21-gene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay, Oncotype DX, Breast Cancer Assay, Genomic Health Inc., Redwood City, Calif), απνηειεί κηα απφ ηηο πιένλ ραξαθηεξηζηηθέο πεξηπηψζεηο αμηφπηζηεο εθηίκεζεο ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ κε βάζε ηελ έθθξαζε νξηζκέλσλ γνληδίσλ 20-22. Πην ζπγθεθξηκέλα, κε βάζε ηελ έθθξαζε 21 γνληδίσλ (15 ιεηηνπξγηθψλ θαη 6 γνληδίσλ αλαθνξάο), πνπ παξνπζηάδνπλ ηζρπξή ζπζρέηηζε κε ηνλ θίλδπλν επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ ζε 10 έηε έπεηηα απφ ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, ππνινγίδεηαη ην ζθνξ επαλεκθάληζεο γηα θάζε αζζελή μερσξηζηά κε ηελ εθαξκνγή ηνπ θαηάιιεινπ αιγνξίζκνπ. Έηζη, ε ηερληθή ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ ζθνξ επαλεκθάληζεο ζε θάζε αζζελή μερσξηζηά, απνηειψληαο έλαλ αλεμάξηεην πξνβιεπηηθφ δείθηε ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ ζε γπλαίθεο κε αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο, ζηηο νπνίεο ηα θαξθηληθά θχηηαξα δηαζέηνπλ ππνδνρείο γηα ηα 10

νηζηξνγφλα. Δπηπιένλ, ε ηερληθή ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα θαη ν ππνινγηζκφο ηνπ ζθνξ επαλεκθάληζεο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ εθηίκεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ηεο ζπκπιεξσκαηηθήο νξκνληθήο ζεξαπείαο ή/θαη ρεκεηνζεξαπείαο. Σεκεηψλεηαη πσο ε ηερληθή απηή δελ είλαη θαηάιιειε γηα θαξθηλψκαηα in situ (πξνθαξθηληθέο κνξθέο), θαζψο θαη γηα θαξθίλνπο ηνπ καζηνχ πνπ έρνπλ νδεγήζεη ζε κεηαζηάζεηο. Τν ζθνξ επαλεκθάληζεο ιακβάλεη ηηκέο 0-100 πνπ αληηζηνηρνχλ ζε κηα ζπγθεθξηκέλε πηζαλφηεηα επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ ζε ρξνληθφ δηάζηεκα 10 εηψλ. Όηαλ ην ζθνξ επαλεκθάληζεο είλαη <18, ηφηε ν θίλδπλνο επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ είλαη κηθξφο, φηαλ ην ζθνξ θπκαίλεηαη κεηαμχ 18-30, ηφηε ν θίλδπλνο είλαη κέηξηνο θαη φηαλ ην ζθνξ είλαη 31, ηφηε ν θίλδπλνο είλαη πςειφο. Σηηο γπλαίθεο κε κηθξφ θίλδπλν επαλεκθάληζεο ζπζηήλεηαη ε απνθπγή ηεο ρεκεηνζεξαπείαο, ελψ ζε γπλαίθεο κε κέηξην/πςειφ θίλδπλν ζπζηήλεηαη ε εθαξκνγή ηεο ρεκεηνζεξαπείαο. Σεκεηψλεηαη πάλησο πσο εηδηθά ζηελ πεξίπησζε γπλαηθψλ κε κέηξην θίλδπλν, ε εθαξκνγή ηεο ρεκεηνζεξαπείαο ελδερνκέλσο λα κελ είλαη επσθειήο θαη γη απηφ είλαη αλαγθαία ε δηεμαγσγή πεξηζζφηεξσλ θιηληθψλ δνθηκψλ γηα ηελ εμαγσγή αζθαιέζηεξσλ ζπκπεξαζκάησλ. Η αμία βεβαίσο ηεο εθαξκνγήο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π θαίλεηαη απφ κειέηεο πνπ θαηέιεμαλ ζην φηη ην ζθνξ επαλεκθάληζεο κε βάζε ηελ ηερληθή απηή απνηειεί αμηφπηζηε κέζνδν αλαγλψξηζεο ησλ αζζελψλ πνπ ζα έρνπλ φθεινο απφ ηε ρνξήγεζε ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο 23-26, θαζψο θαη απφ κειέηεο πνπ θαηέιεμαλ ζην φηη ην ζθνξ επαλεκθάληζεο κε βάζε ηελ ηερληθή απηή απνηειεί αμηφπηζην θαη αλεμάξηεην πξνβιεπηηθφ δείθηε ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ ζε καθξνρξφλην δηάζηεκα 27-30. 11

Η ηερληθή ΑΑΑΜ-Π * γηα 21 γνλίδηα είλαη επνκέλσο εμαηξεηηθά ρξήζηκε, θαζψο δίλεη ηε δπλαηφηεηα ζηνπο επηζηήκνλεο πγείαο λα πξνβνχλ ζε νξζνινγηθέο απνθάζεηο θαη λα εμαηνκηθεχζνπλ ηε ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε ζρεηηθά κε ηε ρνξήγεζε ή φρη (θπξίσο) ρεκεηνζεξαπείαο θαη νξκνληθήο ζεξαπείαο. Έηζη, έλα πνιχ ζεκαληηθφ πξφβιεκα πγείαο πνπ απνηειεί ηε ζπρλφηεξε κνξθή θαξθίλνπ ζηηο γπλαίθεο, αιιά θαη ηε ζπρλφηεξε αηηία ζαλάηνπ κεηαμχ γπλαηθψλ ειηθίαο 40-79 εηψλ, βξίζθεηαη θνληά ζηελ απνηειεζκαηηθφηεξε αληηκεηψπηζή ηνπ 1. 4. Οικονομική αξιολόγηζη ηηρ ηεσνικήρ ΑΑΑΜ-Π Η ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ απνηειεί θαη έλα ζεκαληηθφ ρξεκαηννηθνλνκηθφ βάξνο (άκεζν θφζηνο) γηα ηνλ πξνυπνινγηζκφ πγείαο κηαο ρψξαο, ελψ αλ ππνινγηζηεί θαη ε απψιεηα παξαγσγηθφηεηαο πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ αζζέλεηα (έκκεζν θφζηνο) ηφηε γίλεηαη αληηιεπηφο ν ηεξάζηηνο αληίθηππνο θαη ζηελ νηθνλνκία κηαο ρψξαο γεληθφηεξα. Τα ηειεπηαία 25 ρξφληα, ην ειιεληθφ ζχζηεκα πγείαο έρεη ππνζηεί κηα ζεηξά αιιαγψλ βαζηθφ ζηνηρείν ησλ νπνίσλ είλαη ε δηάδνζε ηεο βηνηερλνινγίαο θαη ε εηζαγσγή θαηλνηφκσλ, απνηειεζκαηηθφηεξσλ αιιά θαη ηαπηφρξνλα πην δαπαλεξψλ ηερλνινγηψλ πγείαο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θαξθίλνπ. * Σεκεηψλεηαη πσο ε ηερληθή ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα δελ δεκηνπξγεί πξνβιήκαηα ζηελ αζζελή, θαζψο γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζή ηεο απαηηείηαη έλα κηθξφ δείγκα ηνπ ηζηνχ πνπ αθαηξείηαη θαηά ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Μεηά ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, ην δείγκα ηνπ ηζηνχ «κνληκνπνηείηαη» ζε θνξκαιίλε θαη εκπεδψλεηαη ζε παξαθίλε, έηζη ψζηε λα δηαηεξεζεί γηα πεξαηηέξσ δηαγλσζηηθνχο ειέγρνπο. 12

Λακβάλνληαο ππ φςηλ ην εμειηζζφκελν θνηλσληθφ, πνιηηηθφ θαη νηθνλνκηθφ πεξηβάιινλ ζην νπνίν ιεηηνπξγεί ν θιάδνο ηεο πγείαο ζηελ Διιάδα, ππάξρεη ε επηηαθηηθή αλάγθε ελφο νξζνινγηθφηεξνπ θαζνξηζκνχ πξνηεξαηνηήησλ θαη βειηίσζεο ηεο πνηφηεηαο δσήο κε ηαπηφρξνλε ζπγθξάηεζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ θφζηνπο, θάηη ην νπνίν κπνξεί λα επηηεπρζεί κε αχμεζε ηεο νηθνλνκηθήο απνδνηηθφηεηαο. Αθξηβψο ιφγσ ηνπ ζπλερψο απμαλφκελνπ θφζηνπο πεξίζαιςεο θαη ηεο αλάγθεο ειέγρνπ ησλ δαπαλψλ πγείαο, κηα δηάζηαζε ηεο αμηνιφγεζεο ηερλνινγίαο πγείαο ηεο νπνίαο ν ξφινο γίλεηαη ζηαδηαθά ζεκαληηθφηεξνο ζηε ιήςε απνθάζεσλ ζην ρψξν ηεο πγείαο, ηφζν ζηελ Δπξψπε φζν θαη παγθνζκίσο, είλαη ε νηθνλνκηθή απνηίκεζε. Η νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε πιεξνθνξεί ηνλ ιήπηε απνθάζεσλ γηα ηνπο απνδνηηθφηεξνπο ηξφπνπο ρξήζεο πγεηνλνκηθψλ πφξσλ κέζσ ηεο ζηάζκηζεο ησλ σθειεηψλ ελάληηα ηνπ θφζηνπο. Η πξνζέγγηζε απηή είλαη πεξηζζφηεξν ρξήζηκε απφ άιιεο δηαζηάζεηο ηεο αμηνιφγεζεο ηερλνινγίαο πγείαο νη νπνίεο απιψο αμηνινγνχλ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηερλνινγηψλ πγείαο θαη νη νπνίεο πξνζθέξνπλ πιεξνθνξίεο κφλν γηα ην θαηά πφζν κηα ηερλνινγία είλαη θιηληθά επσθειήο ρσξίο θακηά αλαθνξά ζην θφζηνο. Η νηθνλνκηθή απνηίκεζε απνηειεί έλα ρξήζηκν εξγαιείν γηα ηε δηεξεχλεζε ησλ νηθνλνκηθψλ επηπηψζεσλ λέσλ ηερλνινγηψλ πγείαο, θαζψο εμεηάδεη ηε ζρέζε ηνπ θφζηνποαπνηειεζκαηηθφηεηαο θαη θφζηνπο-ρξεζηκφηεηαο κηαο ηερλνινγίαο πγείαο πξηλ ηελ πηνζέηεζή ηεο απφ ην ζχζηεκα πγείαο κηαο ρψξαο. Μνινλφηη νη ηπραηνπνηεκέλεο θιηληθέο δνθηκέο παξέρνπλ πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ηελ αζθάιεηα λέσλ ζεξαπεπηηθψλ παξεκβάζεσλ, δελ 13

δεκηνπξγνχλ επαξθή καθξνπξφζεζκα δεδνκέλα γηα ηε κέηξεζε φισλ ησλ επηπηψζεσλ ηεο ζεξαπεπηηθήο αγσγήο ζηε ζρέζε θφζηνπο-απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο αληηκεηψπηζεο ηεο πάζεζεο. Η ρξήζε νηθνλνκηθψλ κνληέισλ επηηξέπεη ηε ξεαιηζηηθή πξνζέγγηζε ηνπ θφζηνπο αληηκεηψπηζεο κηαο πάζεζεο θαη ηελ εμαγσγή απνηειεζκάησλ επαθξηβψο πξνζαξκνζκέλα ζηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ εθάζηνηε πιεζπζκνχ, θαζψο κπνξνχλ λα ζπλδπάζνπλ ηα δηαζέζηκα δεδνκέλα (θιηληθά, επηδεκηνινγηθά, πνηφηεηα δσήο, θφζηνο) γηα λα πξνζνκνηψζνπλ ηηο επηπηψζεηο κηαο λέαο ηερλνινγίαο πγείαο. Με ηνλ ηξφπν απηφλ ηα κνληέια κπνξνχλ λα βνεζήζνπλ ζε έλα νξζνινγηθφ ηξφπν ζθέςεο θαη ζηε ιήςε απνθάζεσλ ζρεηηθά ηφζν κε ηε βέιηηζηε δηαρείξηζε ηεο πάζεζεο φζν θαη κε ηελ αλάπηπμε θαηεπζπληήξησλ γξακκψλ θιηληθήο πξαθηηθήο. Τέινο, κπνξνχλ λα πιεξνθνξήζνπλ ηνπο ιήπηεο απνθάζεσλ ζην ρψξν ηεο πγεηνλνκηθήο πνιηηηθήο γηα ην αλ κηα ηερλνινγία πγείαο είλαη απνδνηηθή. Μπνξνχλ έηζη λα βνεζήζνπλ ζηελ απάληεζε ηεο εξψηεζεο «αμίδεη λα εθαξκφζσ ηε ζπγθεθξηκέλε ηερλνινγία πγείαο ή είλαη πξνηηκφηεξν λα δηαζέζσ ηνπο πεξηνξηζκέλνπο πγεηνλνκηθνχο πφξνπο αιινχ;». Μέρξη ζήκεξα κφλν ηξεηο κειέηεο 20-22 έρνπλ γίλεη ζε δηεζλέο επίπεδν, νη νπνίεο εμεηάδνπλ ηε ζρέζε θφζηνπο-ρξεζηκφηεηαο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα. Κνηλφ ραξαθηεξηζηηθφ θαη ησλ ηξηψλ κειεηψλ ήηαλ ε ρξεζηκνπνίεζε κνληέισλ Markov ηα νπνία παξέρνπλ έλα θνηλφ πιαίζην γηα ηελ νηθνλνκηθή απνηίκεζε ηερλνινγηψλ πγείαο. Τα κνληέια Markov απνηεινχλ έλαλ εχρξεζην ηξφπν κνληεινπνίεζεο ηνπ θφζηνπο θαη ηεο 14

απνηειεζκαηηθφηεηαο κηαο ηερλνινγίαο πγείαο θαη επηηξέπνπλ ηελ «πξφβιεςε» ησλ απνηειεζκάησλ ζηελ πγεία θαη ηηο νηθνλνκηθέο επηπηψζεηο δηαθνξεηηθψλ ζελαξίσλ. Πην ζπγθεθξηκέλα, ζ έλα κνληέιν Markov έλαο αζζελήο θάζε ρξνληθή ζηηγκή ζεσξείηαη φηη κπνξεί λα βξίζθεηαη ζε κηα ζπγθεθξηκέλε θαηάζηαζε πγείαο (απφ έλαλ ζπγθεθξηκέλν αξηζκφ θαηαζηάζεσλ) θαη ηα πεξηζηαηηθά παξαθνινπζνχληαη (κνληεινπνηνχληαη) σο κεηαβάζεηο απφ κηα θαηάζηαζε ζε θάπνηα άιιε. Ο αζζελήο ζε θάζε θαηάζηαζε έρεη κηα επηδεκηνινγηθά θαζνξηζκέλε πηζαλφηεηα λα κεηαθηλεζεί ζηελ επφκελε θαηάζηαζε θαηά ηε δηάξθεηα ελφο θχθινπ ζχκθσλα κε ηελ (απινπνηεκέλε) θπζηθή ηζηνξία ηεο πάζεζεο. Γηα θάζε θαηάζηαζε, νη αλαιπηέο νξίδνπλ έλα ζπλδεδεκέλν θφζηνο (attributed cost) θαη κηα ρξεζηκφηεηα (utility) ζαλ ξπζκηζηηθφ παξάγνληα ηεο πνηφηεηαο δσήο. Απηά ζπλαζξνίδνληαη γηα θάζε αζζελή θαη έηνο γηα λα δεκηνπξγεζεί ην ηειηθφ απνηέιεζκα. Οη ζπληειεζηέο ρξεζηκφηεηαο θπκαίλνληαη απφ 0 έσο 1, φπνπ ην 0 αληηπξνζσπεχεη κηα θαηάζηαζε πγείαο ηφζν αξλεηηθήο φπσο ν ζάλαηνο, ην 1 αληηπξνζσπεχεη κηα θαηάζηαζε ηέιεηαο πγείαο, θαη νη ηηκέο κεηαμχ 0 θαη 1 αληηπξνζσπεχνπλ βαζκνχο αλάκεζα ζε απηέο ηηο δχν αθξαίεο θαηαζηάζεηο πγείαο. Η ζπλεηζθνξά ζηελ ηειηθή ρξεζηκφηεηα, δειαδή ζε ζηαζκηζκέλα πνηνηηθψο έηε δσήο (Quality Adjusted Life Years-QALYs), κηαο ζπγθεθξηκέλεο θαηάζηαζεο πγείαο απνηειείηαη απφ ηε ρξνληθή δηάξθεηα παξακνλήο ζε κηα θαηάζηαζε πνιιαπιαζηαζκέλε κε ηε ρξεζηκφηεηα πνπ ν αζζελήο απνθνκίδεη απφ ηελ θαηάζηαζε απηή. Οη δπν απφ ηηο ηξεηο κειέηεο θφζηνπο-ρξεζηκφηεηαο ηεο ηερληθήο αιπζηδσηήο αληίδξαζεο ηεο αληίζηξνθεο κεηαγξαθάζεο-πνιπκεξάζεο γηα 21 γνλίδηα πνπ έρνπλ γίλεη θαη είλαη 15

δηαζέζηκεο ζηε βηβιηνγξαθία, πξαγκαηνπνηήζεθαλ ζηηο ΗΠΑ βαζηζκέλεο ζε κειέηεο ηεθκεξίσζεο ζην Ακεξηθαληθφ ζχζηεκα πγείαο. Μία ηξίηε κειέηε, πνπ είλαη θαη ε πην πξφζθαηε, έγηλε ζηελ Ιαπσλία. Πην ζπγθεθξηκέλα, ζηηο ΗΠΑ, νη Hornberg θαη ζπλ. 20 βαζηδφκελνη ζε κηα αλαηαμηλφκεζε ηνπ θηλδχλνπ ησλ αζζελψλ ρξεζηκνπνηψληαο θξηηήξηα πνπ ζηεξίρζεθαλ ζηελ ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα, αληί ησλ θξηηεξίσλ ηνπ National Comprehensive Cancer Network, θαηέιεμαλ ζην ζπκπέξαζκα φηη ε ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα είλαη ζηξαηεγηθή εμνηθνλφκεζεο θφζηνπο (cost-saving) γηα αζζελείο ρακεινχ θηλδχλνπ. Δπίζεο, απνδείρζεθε φηη είλαη ζηξαηεγηθή κε «απνδεθηή» ** ζρέζε θφζηνποαπνηειεζκαηηθφηεηαο (cost-effective) γηα αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ. Δηδηθά γηα ηνπο αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ ε αλάιπζε ππνιφγηζε θφζηνο αλά QALY $31.452 ην νπνίν βξίζθεηαη αξθεηά ρακειφηεξα απφ ην επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελν φξην ησλ $50.000 αλά QALY. Δπηπιένλ, νη Lyman θαη ζπλ. 21 θαηέιεμαλ ζε παξφκνηα ζπκπεξάζκαηα θαη πην ζπγθεθξηκέλα ζην φηη ε αληηκεηψπηζε ηεο πάζεζεο ζχκθσλα κε θξηηήξηα πνπ ζηεξίδνληαη ζηελ ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα κπνξεί λα είλαη ζηξαηεγηθή εμνηθνλφκεζεο θφζηνπο ζε ζχγθξηζε κε ηε ζεξαπεπηηθή αγσγή κε ηακνμηθέλε ζπλδπαζκέλε κε ρεκεηνζεξαπεία γηα φινπο ηνπο αζζελείο, θαη ζηξαηεγηθή θφζηνπο-απνηειεζκαηηθφηεηαο ζπγθξηλφκελε κε ηε ζεξαπεπηηθή αγσγή κφλν κε ηακνμηθέλε γηα φινπο ηνπο αζζελείο. Σηελ Ιαπσλία, νη Kondo θαη ζπλ. 22 πξαγκαηνπνίεζαλ κηα πεξηζζφηεξν δηεμνδηθή κειέηε θφζηνπο-ρξεζηκφηεηαο ππφ ην πξίζκα ηνπ θνηλσληθνχ ζπλφινπ. Η νηθνλνκηθή αλάιπζε ** Ωο απνδεθηή ραξαθηεξίδεηαη κία παξέκβαζε πνπ ζηνηρίδεη ιηγφηεξν απφ $50.000 γηα θάζε πνηνηηθά ζηαζκηζκέλν έηνο δσήο (QALY) πνπ απνθέξεη. Πξφζθαηα, ην φξην έρεη αλέιζεη ζε $100.000. 16

ηεο κειέηεο απηήο έδεημε φηη νη ηηκέο ησλ $26.065 αλά QALY θαη $10.774 αλά QALY, ζπγθξίλνληαο ζεξαπεπηηθή αγσγή βαζηζκέλε ζε θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηνπ National Comprehensive Cancer Network, κε ζεξαπεπηηθή αγσγή βαζηζκέλε ζε θξηηήξηα ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα αληίζηνηρα, είλαη θαηά πνιχ κηθξφηεξεο απφ ην φξην ησλ $52.000 αλά QALY ην νπνίν εθαξκφδεη ε Ιαπσλία. Η αλάιπζε επαηζζεζίαο έδεημε επίζεο φηη ηα απνηειέζκαηα απηά είλαη ζρεηηθά ζηαζεξά ζε δηαθνξεηηθά ζελάξηα θαη γηα ην ιφγν απηφ ε ρξεζηκφηεηά ηνπο εθηείλεηαη θαη ζε άιιεο ρψξεο φπνπ αθνινπζνχληαη νη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηνπ National Comprehensive Cancer Network. Φαίλεηαη ινηπφλ φηη ε εθαξκνγή ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα ζα δψζεη ηε δπλαηφηεηα αμηφπηζηεο εθηίκεζεο ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ θαη επηπιένλ ζα κεηψζεη ην νηθνλνκηθφ βάξνο ηεο πάζεζεο ζηνλ πξνυπνινγηζκφ πγείαο κηαο ρψξαο. Σεκαληηθή ζα είλαη θαη ε ζπλεηζθνξά ζηελ νηθνλνκία απφ ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ θφζηνπο πνπ πξνθχπηεη απφ ηελ απψιεηα παξαγσγηθφηεηαο πνπ πξνθαιεί ν θαξθίλνο ηνπ καζηνχ. Η ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα ραξαθηεξίδεηαη απφ άξηζηε ζρέζε θφζηνπο-ρξεζηκφηεηαο, δειαδή ην θέξδνο ζε «πνηνηηθά ζηαζκηζκέλα έηε δσήο» ζε ζρέζε κε ην θφζηνο ηεο ηερληθήο είλαη πνιχ κεγάιν. Δηδηθφηεξα ζηελ Διιάδα, φπνπ δελ ππάξρνπλ αμηφπηζηα πξνβιεπηηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ (θάηη πνπ ζα δψζεη ηε δπλαηφηεηα νξζνινγηθήο απφθαζεο ηεο ρνξήγεζεο ή φρη ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο), ε εθαξκνγή ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα κπνξεί λα απνδεηρζεί κηα πξνζνδνθφξα ζηξαηεγηθή επηινγή. 17

5. Κόζηορ ηος καπκίνος ηος μαζηού Τν θφζηνο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ είλαη ηδηαίηεξα απμεκέλν εηδηθά εάλ ιεθζεί ππ φςηλ εθηφο απφ ην άκεζν θαη ην έκκεζν θφζηνο, δεδνκέλνπ φηη ε πάζεζε επζχλεηαη γηα ζεκαληηθφ αξηζκφ ζαλάησλ γπλαηθψλ παξαγσγηθήο ειηθίαο. Δλδεηθηηθά αλαθέξεηαη φηη ζηηο ΗΠΑ ην ζπλνιηθφ θφζηνο ηεο πάζεζεο εθηηκήζεθε ζε 8,1 δηο δνιάξηα γηα ην έηνο 2004, αληηπξνζσπεχνληαο ην 11,2% ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο φισλ ησλ κνξθψλ θαξθίλνπ. Η παξαπάλσ εθηίκεζε δελ εκπεξηέρεη ηηο άκεζεο πιεξσκέο γηα θαξκαθεπηηθή αγσγή, νη νπνίεο ζηελ πεξίπησζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ κπνξεί λα αλέξρνληαη ζην 10% ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο ηεο πάζεζεο. Τν ζπλνιηθφ θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο είλαη ζεκαληηθφ εάλ αλαινγηζηεί θαλείο φηη ζήκεξα ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ησλ γπλαηθψλ κε νξκνλνεμαξηψκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ ππνβάιιεηαη ζε ρεκεηνζεξαπεία θαη νξκνλνζεξαπεία. Τν πνζνζηφ απηφ βεβαίσο παξνπζηάδεη δηαθπκάλζεηο αλάινγα κε ηε ρψξα θαη ηηο ειηθηαθέο νκάδεο ησλ γπλαηθψλ θαη είλαη πεξίπνπ 60-80% γηα γπλαίθεο ειηθίαο κέρξη 70 εηψλ. Σχκθσλα κε ηνπο Vervoort θαη ζπλ. 31, νη ζεξαπείεο απηέο (adjuvant therapies) ρνξεγνχληαη ζην 88% ησλ γπλαηθψλ ειηθίαο 50-69 εηψλ κε νξκνλνεμαξηψκελνπο φγθνπο, ελψ γηα γπλαίθεο κε κε νξκνλνεμαξηψκελνπο φγθνπο ην πνζνζηφ απηφ είλαη κφιηο 10%. Δπηπιένλ, ε κείσζε ζηε ζλεζηκφηεηα απφ ηνλ θαξθίλν ηνπ καζηνχ ιφγσ ηεο ρεκεηνζεξαπείαο αλέξρεηαη ζην 7% γηα ηηο γπλαίθεο ειηθίαο 55-74 εηψλ. 18

Παξφκνηα είλαη ηα επξήκαηα ησλ Kemetli θαη ζπλ. 32 ζχκθσλα κε ηα νπνία ε ρξήζε ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ θαη νξκνληθψλ ζρεκάησλ ζηε Σνπεδία έρεη απμεζεί ζεκαληηθά κεηά ην 1990. Τν 2005, ην πνζνζηφ ησλ γπλαηθψλ ειηθίαο 40-59 πνπ ειάκβαλαλ βνεζεηηθή ζπκπιεξσκαηηθή ζεξαπεία αλέξρνληαλ ζε 60-80% ελψ αληίζεηα ην πνζνζηφ ησλ γπλαηθψλ ειηθίαο 70-74 ζε ρεκεηνζεξαπεία ήηαλ ιηγφηεξν απφ 15%, κνινλφηη ππάξρνπλ δηαθνξέο ζηηο δηάθνξεο πεξηνρέο αλάινγα κε ηα πξσηφθνιια πνπ αθνινπζνχληαη. Τέινο, αλάινγεο ηάζεηο κε ηελ Δπξψπε θαηαγξάθνληαη θαη ζηηο ΗΠΑ κε ηε ρξήζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ ηακνμηθέλε λα απμάλεηαη ζε φιεο ηηο πνιηηείεο θαη ζε φιεο ηηο ειηθηαθέο νκάδεο γηα ηηο γπλαίθεο κε νξκνλνεμαξηψκελνπο φγθνπο πνπ εθηηκάηαη φηη απνηεινχλ ην 85-95% ησλ ζπλνιηθψλ θαξθίλσλ γηα νξηζκέλεο ειηθηαθέο νκάδεο 33. Βεβαίσο, ε αχμεζε ζηε ρξήζε ησλ ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ ζρεκάησλ έρεη νδεγήζεη θαη ζε ζεκαληηθή αχμεζε ηνπ θφζηνπο αληηκεηψπηζεο ηεο πάζεζεο. Δλδεηθηηθά αλαθέξεηαη φηη ζε πξφζθαηε νηθνλνκηθή κειέηε ζηε Μ. Βξεηαλία, εθηηκήζεθε φηη ην λνζνθνκεηαθφ θφζηνο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ κεηαζηαηηθνχ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ έρεη απμεζεί ζεκαληηθά θαη αλέξρεηαη πεξίπνπ ζηηο 14.500 ιίξεο Αγγιίαο αλά αζζελή θπξίσο ιφγσ ηεο αχμεζεο ηνπ θφζηνπο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο 34. Αλάινγν βεβαίσο είλαη ην θφζηνο θαη ηνπ πξσηνεκθαληδφκελνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ, θαζψο κφλν ην θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο θπκαίλεηαη απφ 8395 έσο 12.474 αλάινγα κε ηε θαξκαθεπηηθή νπζία πνπ ρνξεγείηαη 35. Τν θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο δελ δηαθέξεη ζεκαληηθά νχηε ζηηο ΗΠΑ, θαζψο ζχκθσλα κε πξφζθαηε κειέηε, ην θφζηνο ηεο ζπγθεθξηκέλεο ζεξαπείαο αλά αζζελή αλέξρεηαη ζε $15.776 (ή 12.342), ελψ ην θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο γηα κεηαζηαηηθφ θαξθίλν ηνπ 19

καζηνχ κε παθιηηαμέιε εθηηκήζεθε πεξίπνπ ζε $17.000 (ή 13.300) 20. Βεβαίσο, ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ην θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο πνηθίιιεη αλάινγα κε ην είδνο ησλ ζθεπαζκάησλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη, θαζψο θαη ηηο ρνξεγνχκελεο δφζεηο. Τα ρεκεηνζεξαπεπηηθά ζρήκαηα, π.ρ., πνπ εκπεξηέρνπλ παθιηηαμέιε ή θαη ληνζεηαμέιε (taxanes) είλαη πην δαπαλεξά απφ ηα ζρήκαηα πνπ ρξεζηκνπνηνχλ αλζξαθπθιίλε θαη θπθινθσζθακίδε ή κεζνηξεμάηε θαη θζνξην-νπξαθίιε. Γπζηπρψο, ζρεηηθά κε ηελ εθηίκεζε ηνπ θφζηνπο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ ζηε ρψξα καο, ππάξρεη έλδεηα νηθνλνκηθψλ κειεηψλ. Απφ ηελ βηβιηνγξαθηθή αλαδήηεζε πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζε πνιιέο βάζεηο δεδνκέλσλ εληνπίζηεθε κία κειέηε πνπ εθπνλήζεθε απφ ηνπο Maniadakis θαη ζπλ. 36 θαη ζηελ νπνία πξαγκαηνπνηήζεθε πιήξε νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε δηαθφξσλ ρεκεηνζεξαπεπηηθψλ ζρεκάησλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ. Σηε κειέηε απηή, εθηηκήζεθε ην θφζηνο ηεο ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζεο αζζελψλ κε κεηαζηαηηθφ θαξθίλν ηνπ καζηνχ θαη βξέζεθε πσο θπκαίλεηαη κεηαμχ 19.343-20.578. Τν θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο απνηεινχζε ην 59% ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο θαη θπκαηλφηαλ κεηαμχ 11.198-12.687 αλά αζζελή αλάινγα κε ην ρεκεηνζεξαπεπηηθφ ζρήκα πνπ εθαξκφζηεθε. 6. Αδπή οικονομική εκηίμηζη ηηρ εθαπμογήρ ηηρ ηεσνικήρ ηηρ ΑΑΑΜ-Π Τα ηειεπηαία ρξφληα ηίζεηαη δηεζλψο ην εξψηεκα ζρεηηθά κε ην ξφιν ηεο ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο ζε πεξηπηψζεηο πξσηνεκθαληδφκελνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ, κε αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο γηα ηελ 20

πξφιεςε ή ηνπιάρηζηνλ ηελ θαζπζηέξεζε εκθάληζεο κεηαζηάζεσλ. Βεβαίσο είλαη γεγνλφο φηη ε ρξήζε νξκνληθήο ζεξαπείαο κε ηακνμηθέλε (tamoxifen) ή κε αλαζηνιείο ηεο αξσκαηάζεο έρεη θαζηεξσζεί σο ζεξαπεία ζε πνιιέο κεγάιεο θιηληθέο δνθηκέο (EBCTCG, 2001; EBCTCG 2005). Οη πξνζπάζεηεο πνπ έιαβαλ ρψξα πξνθεηκέλνπ λα αζθεζεί ηεθκεξησκέλε ηαηξηθή γηα ηε ρξήζε ή φρη ηεο ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο νδήγεζαλ ζηε δεκηνπξγία θιηληθψλ νδεγηψλ, φπσο π.ρ. νη νδεγίεο ηνπ National Comprehensive Cancer Network ή νη νδεγίεο ηνπ St. Gallen 37. Οη νδεγίεο απηέο επί ηεο νπζίαο αμηνινγνχλ ην βαζκφ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηεο πάζεζεο γηα θάζε αζζελή κε βάζε ηελ ειηθία, ην κέγεζνο ηνπ φγθνπ, ηα ηζηνινγηθά επξήκαηα θηι. θαη εηζεγνχληαη ηε ρνξήγεζε ζπκπιεξσκαηηθήο ρεκεηνζεξαπείαο ζε αζζελείο κε πςειφ (ή θαη ελδηάκεζν) βαζκφ θηλδχλνπ. Η απφθαζε απηή, σζηφζν, ζα πξέπεη λα είλαη εμαηνκηθεπκέλε θαη λα ζπλεθηηκά δηάθνξνπο παξάγνληεο, φπσο ηα νθέιε απφ ηελ επηβίσζε ιφγσ ηεο ρεκεηνζεξαπείαο, ηνπο θηλδχλνπο θαη ηηο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο, θαζψο θαη ηελ επίπησζή ηνπο ζηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ 38. Σηελ ελφηεηα απηή γίλεηαη κία πξψηε πξνζπάζεηα αδξήο εθηίκεζεο ηεο νηθνλνκηθήο επίπησζεο ηεο εθαξκνγήο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα ζηελ Διιάδα. Γεδνκέλνπ φηη ζηελ Διιάδα δελ ππάξρνπλ αλαιπηηθά θαη αμηφπηζηα δεδνκέλα γηα ηελ επίπησζε θαη ηηο κνξθέο ηεο πάζεζεο, θαζψο θαη γηα ην θφζηνο ηεο ζεξαπείαο ζα γίλνπλ νξηζκέλεο παξαδνρέο, κε βάζε ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία. 21

Αλαιπηηθφηεξα πξαγκαηνπνηήζεθε νηθνλνκηθή ζχγθξηζε ηεο πηνζέηεζεο ηεο ηερληθήο ΑΑΑΜ-Π κε ηηο δεκνζηεπκέλεο θαη εθαξκνδφκελεο δηεζλψο θιηληθέο νδεγίεο NCCN. Πξνθεηκέλνπ λα πξαγκαηνπνηεζεί ε ζχγθξηζε απηή θαη λα θαηαζθεπαζηεί ην θαηάιιειν δέληξν πηζαλνηήησλ γηα ηηο επηινγέο αλαθνξηθά κε ηε δηαρείξηζε ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ ζηε ρψξα καο ειήθζεζαλ ππ φςηλ νη παξαθάησ παξαδνρέο: 1. Η ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα αθνξά ζχκθσλα κε ηηο ππάξρνπζεο θιηληθέο δνθηκέο γπλαίθεο κε ζεηηθνχο νξκνληθνχο ππνδνρείο θαη αξλεηηθνχο ιεκθαδέλεο. Σηε ρψξα καο δελ ππάξρνπλ ζηνηρεία γηα ην πνζνζηφ ησλ πεξηπηψζεσλ απηψλ ζην ζχλνιν ησλ πεξηπηψζεσλ κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ. Σχκθσλα κε ηε βηβιηνγξαθία ην πνζνζηφ ησλ γπλαηθψλ κε ηε κνξθή απηή θαξθίλνπ απνηειεί πεξίπνπ ην 50% ησλ ζπλνιηθψλ πεξηπηψζεσλ ζε νξηζκέλεο επξσπατθέο ρψξεο θαη γηα ην ιφγν απηφ επηιέρζεθε ην ζπγθεθξηκέλν πνζνζηφ γηα ηελ παξνχζα νηθνλνκηθή εθηίκεζε 1,21. 2. Οη αζζελείο πνπ θαηεγνξηνπνηνχληαη κε βάζε ηελ ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα σο ρακεινχ θηλδχλνπ γηα ηελ επαλεκθάληζε ηεο πάζεζεο, δελ ζα ιακβάλνπλ ρεκεηνζεξαπεία θαη απνηεινχλ ην 50,6% ηνπ ζπλνιηθνχ πιεζπζκνχ ησλ αζζελψλ. Τν πνζνζηφ ησλ αζζελψλ κε ελδηάκεζν θαη πςειφ θίλδπλν γηα ηελ επαλεκθάληζε ηεο πάζεζεο απνηειεί ην 49,4% θαη ζηελ πξνθεηκέλε πεξίπησζε ζεσξήζεθε φηη ζα ιακβάλνπλ ρεκεηνζεξαπεία. Τα πνζνζηά απηά πξνέθπςαλ απφ ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, θαζψο δελ ππάξρνπλ αληίζηνηρα ζηνηρεία δηαζέζηκα γηα ηνλ ειιεληθφ πιεζπζκφ 20,21. 3. Οη πεξηπηψζεηο ρακεινχ θηλδχλνπ κε βάζε ηηο θιηληθέο νδεγίεο NCCN απνηεινχλ ην 8% ηνπ ζπλφινπ ησλ πεξηπηψζεσλ κε πξσηνεκθαληδφκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ, κε αξλεηηθνχο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο ππνδνρείο νηζηξνγφλσλ. Καζφηη δελ ππάξρνπλ δηαζέζηκα ηα αληίζηνηρα ζηνηρεία γηα ηε ρψξα καο, ην ζπγθεθξηκέλν πνζνζηφ πξνέθπςε 22

απφ ηε κειέηε ησλ Hornberger θαη ζπλ. 20 θαηά ηελ νπνία κειεηήζεθαλ 668 αζζελείο κε πξσηνεκθαληδφκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ. Σεκεηψλεηαη, πάλησο, φηη νη αζζελείο κε ελδηάκεζν βαζκφ θηλδχλνπ γηα ηελ επαλεκθάληζε ηεο πάζεζεο απνηεινχλ ηε ιεγφκελε «γθξίδα πεξηνρή», θαζψο δελ είλαη αθφκε μεθάζαξν γηα ην αλ θαη θαηά πφζν είλαη απνηειεζκαηηθφ λα ιακβάλνπλ ρεκεηνζεξαπεία 20,21. 4. Τν θφζηνο εθαξκνγήο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα αλέξρεηαη ζε 2.850. 5. Ωο θφζηνο ρεκεηνζεξαπείαο πηνζεηήζεθε ην κέζν θφζηνο απφ ηε κνλαδηθή κειέηε πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζηελ Διιάδα ζρεηηθά κε ηελ εθηίκεζε ηνπ θφζηνπο γηα ηε ρεκεηνζεξαπεία ησλ αζζελψλ (πεξίπνπ 11.950 ). Τν θφζηνο απηφ ήηαλ παξεκθεξέο κε ην θφζηνο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο (γηα πξσηνεκθαληδφκελν ή κεηαζηαηηθφ θαξθίλν) θαη ζε άιιεο Δπξσπατθέο ρψξεο θαζψο θαη ζηηο ΗΠΑ. Δπηζεκαίλεηαη βεβαίσο φηη ε ηηκή απηή ηνπ θφζηνπο ελδερνκέλσο λα κελ είλαη ηδηαίηεξα αθξηβήο θαη γηα ην ιφγν απηφ είλαη απαξαίηεηε ε εθπφλεζε πεξαηηέξσ νηθνλνκηθψλ αλαιχζεσλ. Με βάζε ηα παξαπάλσ θαη φπσο θαίλεηαη θαη ζηελ Δηθφλα 1, ην θφζηνο ρεκεηνζεξαπείαο ησλ γπλαηθψλ κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ ζηε ρψξα καο πνπ έρνπλ αξλεηηθνχο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο, φηαλ εθαξκφδνληαη νη θιηληθέο νδεγίεο NCCN, εθηηκάηαη πεξίπνπ ζε 25 εθαη. (2.250 λέεο πεξηπηψζεηο εηεζίσο x 0,92 x 11.950 ). Σηελ πεξίπησζε πνπ πηνζεηεζεί ε ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα, πνπ εθαξκφδεηαη επίζεο ζε γπλαίθεο κε πξσηνεκθαληδφκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ, κε ζεηηθνχο νξκνληθνχο ππνδνρείο θαη αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο (πεξίπνπ ην 50% ηνπ ζπλνιηθνχ 23

αξηζκνχ ησλ πεξηπηψζεσλ ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ), ηφηε ην 50,6% ησλ αζζελψλ αλακέλεηαη λα θαηαλεκεζεί ζε νκάδα ρακεινχ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο ηνπ θαξθίλνπ ηνπ καζηνχ θαη επνκέλσο δελ ζα ιάβεη ρεκεηνζεξαπεία, ελψ ην 49,4% αλακέλεηαη λα θαηαλεκεζεί ζηηο νκάδεο ελδηάκεζνπ θαη πςεινχ θηλδχλνπ νπφηε ζα ιάβεη ρεκεηνζεξαπεία. Σηελ πεξίπησζε απηή, ην θφζηνο γηα ηηο αζζελείο ζηηο νπνίεο ζα εθαξκνζηεί ε ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα αλέξρεηαη ζε 19.688.950 (Δηθφλα 1). 7. ςμπεπάζμαηα Σπκπεξαζκαηηθά, ην ζπλνιηθφ θφζηνο ρνξήγεζεο ρεκεηνζεξαπείαο ζε αζζελείο κε πξσηνεκθαληδφκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ, κε ζεηηθνχο νξκνληθνχο ππνδνρείο θαη αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο, ζηεξηδφκελνη ζηα ήδε ππάξρνληα θιηληθά θξηηήξηα ηνπ NCCN αλέξρεηαη ζε 24.736.500, ελψ ε εθαξκνγή ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα ζα νδεγήζεη ζε ζπλνιηθφ θφζηνο 19.688.950, πεξηνξίδνληαο έηζη ην ζπλνιηθφ θφζηνο πεξίπνπ θαηά 5 εθαη. επξψ. Έηζη, ε εθαξκνγή ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα αλακέλεηαη λα κεηψζεη ην θφζηνο ρνξήγεζεο ηεο ρεκεηνζεξαπείαο θαηά 25% 24.736.500 19.688.950 19.688.950 θαη λα επεξεάζεη ζεηηθά ηα πνηνηηθψο ζηαζκηζκέλα έηε δσήο ησλ αζζελψλ κε πξσηνεκθαληδφκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ, κε ζεηηθνχο νξκνληθνχο ππνδνρείο θαη αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο, θαζψο ζήκεξα κε ηελ εθαξκνγή ησλ ππαξρφλησλ θιηληθψλ θξηηεξίσλ ηνπ NCCN, ην 92% ησλ αζζελψλ ηεο θαηεγνξίαο απηήο ιακβάλεη ρεκεηνζεξαπεία, ελψ κε ηελ εθαξκνγή ηεο λέαο γνληδηαθήο ηερληθήο κφιηο ην 49,4% ησλ αζζελψλ απηψλ (ζρεδφλ νη κηζνί δειαδή) ζα ειάκβαλε ρεκεηνζεξαπεία. 24

Απφ ηε ζχγθξηζε ησλ δχν ελαιιαθηηθψλ ηξφπσλ (NCCN θαη ηερληθή ηεο ΑΑΑΜ-Π) δηαρείξηζεο ησλ αζζελψλ κε πξσηνεκθαληδφκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ, πξνέθπςε φηη ε εθαξκνγή ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π θαίλεηαη σο οικονομικόηερη λύζη (cost-saving) απφ ηελ πηνζέηεζε ησλ ζεκεξηλψλ θιηληθψλ θξηηεξίσλ, δηφηη παξά ην θφζηνο εθαξκνγήο ηεο ηερληθήο, ζηελ πεξίπησζε απηή ηαμηλνκείηαη κεγαιχηεξν πνζνζηφ αζζελψλ ζηελ νκάδα ρακεινχ θηλδχλνπ. Δθηφο απφ ηελ εμνηθνλφκεζε ησλ πφξσλ, γηα ηε ιήςε νπνηαζδήπνηε απφθαζεο πνιηηηθήο πγείαο ζα πξέπεη λα ιακβάλεηαη ζνβαξά ππ φςηλ θαη ε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ αζζελψλ, θαζψο θαη ε κείσζε ησλ θηλδχλσλ απφ ηηο επηπινθέο θαηά ηε ρνξήγεζε ηεο ρεκεηνζεξαπείαο Η παξαπάλσ εθηίκεζε βξίζθεηαη ζε ζπκθσλία κε ηα επξήκαηα θαη ησλ ηξηψλ κειεηψλ νηθνλνκηθήο αμηνιφγεζεο πνπ έρνπλ εθπνλεζεί δηεζλψο γηα ηε ζχγθξηζε ηεο ηερληθήο ΑΑΑΜ-Π κε ηηο θιηληθέο νδεγίεο πνπ εθαξκφδνληαη ζήκεξα. Βεβαίσο, πξέπεη λα επηζεκαλζεί φηη ζηελ παξνχζα εξγαζία πξαγκαηνπνηήζεθε κηα αδξή νηθνλνκηθή ζχγθξηζε ηνπ θφζηνπο ρνξήγεζεο ρεκεηνζεξαπείαο ζε αζζελείο κε πξσηνεκθαληδφκελν θαξθίλν ηνπ καζηνχ, κε ζεηηθνχο νξκνληθνχο ππνδνρείο θαη αξλεηηθνχο καζραιηαίνπο ιεκθαδέλεο, κε ηελ εθαξκνγή είηε ησλ ππαξρφλησλ θιηληθψλ θξηηεξίσλ ηνπ NCCN είηε κε ηελ πηνζέηεζε ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα. Πξφθεηηαη γηα αδξή νηθνλνκηθή εθηίκεζε πνπ ζηεξίδεηαη θαηά θχξην ιφγν ζε δεδνκέλα πνπ πξνέξρνληαη απφ ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία (π.ρ., πνζνζηφ γπλαηθψλ κε αξλεηηθνχο ιεκθαδέλεο θαη ζεηηθνχο νξκνλνυπνδνρείο, πνζνζηφ γπλαηθψλ πνπ ηαμηλνκνχληαη σο ρακεινχ θηλδχλνπ γηα ηελ επαλεκθάληζε ηεο πάζεζεο κε βάζε ηεο ζεκεξηλέο νδεγίεο 25

θηι.), θαζψο ζηε ρψξα καο ηα δηαζέζηκα ζηνηρεία ήηαλ εμαηξεηηθά πεξηνξηζκέλα. Δληνχηνηο, ε εξγαζία απηή απνηειεί κηα πξψηε πξνζπάζεηα αδξήο εθηίκεζεο ηνπ αλ ε πηνζέηεζε ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα κπνξεί λα πεξηνξίζεη ην θφζηνο ρνξήγεζεο ρεκεηνζεξαπείαο ζε αζζελείο κε θαξθίλν ηνπ καζηνχ ζηε ρψξα καο. Σε θάζε πεξίπησζε, πάλησο, απαηηείηαη ε δηεμαγσγή θαηάιιεια ζρεδηαζκέλσλ κειεηψλ γηα ηελ εθηίκεζε ηεο αθξίβεηαο θαη ηεο εγθπξφηεηαο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα, θαζψο θαη γηα ην αλ κπνξεί λα ζπκβάιιεη ζηε κείσζε ηνπ θφζηνπο ρεκεηνζεξαπείαο θαη ζηε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ αζζελψλ. Δίλαη ραξαθηεξηζηηθφ, εμάιινπ, πσο θαη δηεζλψο έρνπλ πξαγκαηνπνηεζεί κφιηο 3 κειέηεο νηθνλνκηθήο αλάιπζεο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα. Η δηεμαγσγή θαη ζηελ Διιάδα παξφκνησλ κειεηψλ ζα δψζεη ηε δπλαηφηεηα αληηθεηκεληθφηεξεο εθηίκεζεο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα θαη εμαγσγήο αζθαιέζηεξσλ ζπκπεξαζκάησλ. 26

Πίνακαρ 1. Θλεζηκφηεηα απφ θαξθίλν ηνπ καζηνχ (ζάλαηνη αλά 100.000 γπλαίθεο). Έηνο Φψξα 1990 1995 2000 2005 Απζηξία 29,4 28,4 25,4 22,4 Βέιγην 33,3 34,1 - - Γαλία 34,9 38,5 33,4 - Φηιαλδία 22 22,5 20,8 19,3 Γαιιία 25,4 25,2 24,5 23,1 Γεξκαλία 28,3 28,7 25,8 23,9 Ελλάδα 19,1 20,7 19,8 20 Ιξιαλδία 32,9 33,8 31,5 28,4 Ιηαιία 26,5 25,7 23,6 - Λνπμεκβνχξγν 36 33 27,2 18,9 Οιιαλδία 34,7 33,2 30,6 27 Πνξηνγαιία 22 22 20 - Ιζπαλία 21,8 22,2 18,6 16,7 Σνπεδία 22,9 22,6 21,2 - Ηλσκέλν Βαζίιεην 36,4 32,6-25,8 Σχλνιν 28,4 28,2 24,8 22,6 Πεγή: OECD Health Data 2008 27

Δικόνα 1. Γέληξν πηζαλνηήησλ πηνζέηεζεο ηεο ηερληθήο ηεο ΑΑΑΜ-Π γηα 21 γνλίδηα ή ησλ θιηληθψλ θξηηεξίσλ ηνπ NCCN Χαμηλού κινδύνοσ Χημειοθεραπεία (-) P=0.506 Ν=1139 ΑΑΑΜ-Π (+) Ν=2250 C=13.276.450 TC=19.688.950 C=6.412.500 P=0.494 Ν=1111 Y(+), Λ(-) Ενδιάμεζοσ/συηλού κινδύνοσ Χημειοθεραπεία (+) Χαμηλού κινδύνοσ Χημειοθεραπεία (-) P=0.08 Ν=180 Ν=2250 NCCN P=0.92 C=24.840.000 Ν=2070 Ενδιάμεζοσ/συηλού κινδύνοσ Χημειοθεραπεία (+) Κλάδος ηύτης TC=24.736.500 Κλάδος απόθαζης ΑΑΑΜ-Π = Αιπζηδσηή Αληίδξαζε Αληίζηξνθεο Μεηαγξαθάζεο-Πνιπκεξάζεο, Λ(-) = Αξλεηηθνί καζραιηαίνη ιεκθαδέλεο, Υ(+) = Θεηηθνί ππνδνρείο γηα νξκφλεο, C = Κφζηνο επηινγήο, NCCN = National Comprehensive Cancer Network, TC= Σπλνιηθφ θφζηνο 28

Βιβλιογπαθία 1. JEMAL A, TIWARI R, MURRAY T, CHAFOOR A, SAMUELS A, WARD E, ET AL. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004, 54:8-29. 2. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998, 352:930-942. 3. MUSS HB. Adjuvant therapy for older women with breast cancer. Breast 2003, 12:550-557. 4. BERGH J. Best use of adjuvant systemic therapies II, chemotherapy aspects: dose of chemotherapy-cytotoxicity, duration and responsiveness. Breast 2003, 12:529-537. 5. CARDOSO F, PICCART MJ. The best use of chemotherapy in the adjuvant setting. Breast 2003, 12:522-528. 6. PRITCHARD KI. The best use of adjuvant endocrine treatments. Breast 2003, 12:497-508. 7. PICCART MJ, SOTIRIOU C, CARDOSO F. New data on chemotherapy in the adjuvant setting. Breast 2003, 12:373-378. 8. GOLDHIRSCH A, GLICK JH, GELBER RD, COATES AS, SENN HJ. Meeting highlights: International consensus panel on the treatment of primary breast cancer. 7 th International conference on adjuvant therapy of primary breast cancer. J Clin Oncol 2001, 19:3817-3827. 9. GOLDHIRSCH A, WOOD WC, GELBER RD, COATES AS, THURLIMANN B, SENN HJ. Meeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. J Clin Oncol 2003, 21:3357-3365. 29

10. PALAZZI M, DE TOMASI D, D AFFRONTO C, RICHETTI A, VALLI MC, MEREGALLI S, ET AL. Are international guidelines for the prescription of adjuvant treatment for early breast cancer followed in clinical practice? Results of a population-based study on 1547 patients. Tumori 2002, 88:503-506. 11. SENN HJ, THURLIMANN B, GOLDHIRSCH A, WOOD WC, GELBER RD, COATES AS. Comments on the St. Gallen consensus 2003 on the primary therapy of early breast cancer. Breast 2003, 12:569-582. 12. LI CI, MOE RE, DALING JR. Risk of mortality by histologic type of breast cancer among women aged 50 to 79 years. Arch Intern Med 2003, 163:2149-2153. 13. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005, 365:1687-1717. 14. BRENTON JD, CALDAS C. Predictive cancer genomics-what do we need? Lancet 2003, 362:340-341. 15. INCE TA, WEINBERG RA. Functional genomics and the breast cancer problem. Cancer Cell 2002, 1:15-17. 16. GARBER K. Genomic medicine. Gene expression tests foretell breast cancer s future. Science 2004, 303:1754-1755. 17. ΠΑΥΛΙΓΟΥ Δ. Γηαρξνληθή εμέιημε ηεο ζλεζηκφηεηαο απφ γπλαηθνινγηθνχο θαξθίλνπο ζηελ Διιάδα. Γηπισκαηηθή Μεηαπηπρηαθή Δξγαζία, Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο, Ιαηξηθή Σρνιή, 2008. 18. METTLIN C. Global Breast cancer mortality statistics. CA Cancer J Clin 1999, 49:138-144. 30

19. TSAKRAKLIDES V, APOSTOLIKAS N, GOURGOULIANIS K, AGNANTIS N. 2002 Breast Cancer Status in Greece: 35 years of experience. Breast J 2002, 8:323-324. 20. HORNBERGER J, COSLER L, LYMAN G. Economic analysis of targeting chemotherapy using a 21-gene RT-PCR assay in lymph-node-negative, estrogenreceptor-positive, early-stage breast cancer. Am J Manag Care 2005, 11:313-324. 21. LYMAN G, COSLER L., KUDERER N, HORNBERGER J. Impact of a 21-gene RT-PCR assay on treatment decisions in early-stage breast cancer. Cancer 2007, 109:1011-1018. 22. KONDO M, HOSHI SL, ISHIGURO H, YOSHIBAYASHI H, TOI M. Economic evaluation of 21-gene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay in lymph-node-negative, estrogen-receptor-positive, early-stage breast cancer in Japan. Breast Cancer Res Treat 2008 112:175-187. 23. PAIK S, TANG G, SHAK S, KIM C, BAKER J, KIM W, ET AL. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 2006, 24:3726-3734. 24. WOLF I, BARUCH NB, SHAPIRA-FROMMER R, RIZEL S, GOLDBERG H, YAAL-HAHOSHEN M, ET AL. Association between standard clinical and pathologic characteristics and the 21-gene recurrence score in breast cancer patients. Cancer 2008, 112:731-736. 25. ASAD J, JACOBAON A, ESTABROOK A, SMITH SR, BOOLBOL SK, FELDMAN SM, ET AL. Does oncotype DX recurrence score affect the management of patients with early-stage breast cancer? Am J Surg 2008, 196:527-529. 31

26. LO SS, NORTON J, MUMBY PB, SMERAGE J, KASH J, CHEW K, ET AL. Prospective multicenter study of the impact of the 21-gene recurrence score assay on medical oncologist and patient adjuvant breast cancer treatment selection. J Clin Oncol 2007, 25:577. 27. PAIK S, SHAK S, TANG G, KIM C, BAKER J, CROMIN M, ET AL. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004, 351:2817-2826. 28. FISHER B, JEONG J, BRYANT J, ANDERSON S, DIGNAM J, FISHER ER, ET AL. Treatment of lymph-node-negative, estrogen-receptor-positive breast cancer: long-term findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials. Lancet 2004, 364:858-868. 29. FISHER B, DIGNAM J, BRYANT J, WOLMARK N. Five versus more than five years of tamoxifen therapy for lymph node-negative breast cancer: updated findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001, 93:684-690. 30. FISHER B, DIGNAM J, WOLMARK N, DE CILLIS A, EMIR B, WICKERHAM DL, ET AL. Tamoxifen and chemotherapy for lymph nodenegative, estrogen receptor positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 1997, 89:1673-1682. 31. VERVOORT M, DRAISMA G, FRACHEBOUD J, VAN DE POLL-FRANSE LV, DE KONING HJ. Trends in the usage of adjuvant systemic therapy for breast cancer in the Netherlands and its effect on mortality. Br J Cancer 2004, 91:242-247. 32. KEMETLI L, RUTQVIST L, JONSSON K, NYSTROM L, LENNER P, TORNBERQ S. Temporal trends in the use of adjuvant systemic therapy in breast 32

cancer: a population based study in Sweden 1976-2005 Acta Oncologica 2009, 48:59-66. 33. MARIOTTO Α, FEUER Δ, HARLAN L, WUN LM, JOHNSON KA, ABRAMS J. Trends in use of adjuvant multi-agent chemotherapy and tamoxifen for breast cancer in the United States: 1975-1999. J Natl Cancer Inst 2002, 94:1626-1634. 34. WOLOWACZ S, ROSKELL N, CHRISTIE A, KERR G, CAMERON D. Perpatient cost of hospital care for advanced breast cancer in the UK based on a patient-level resource utilization dataset. Value in Health 2005, 8: Abstract 42. 35. KARNON J, DELEA T, PAPO N, BARGHOUT V, THOMAS SK, JOHNSTON SR. Cost-effectiveness analysis of letrozole versus tamoxifen as initial adjuvant therapy in hormonereceptor positive postmenopausal women with early breast cancer in the UK. Value in Health 2005, 8: Abstract 43. 36. MANIADAKIS N, DAFNI U, FRAGOULAKIS V, GRIMANI I, GALANI E, FRAGKOULIDI A, ET AL. Economic evaluation of taxane-based first-line chemotherapy in the treatment of patients with metastatic breast cancer in Greece: an analysis alongside a multicenter, randomized phase III clinical trial. Ann Oncol 2009, 20:275-285. 37. GOLDHIRSCH A, GLICK JH, GELBER RD, COATES AS, THURLIMANN B, SENN HJ. Meeting highlights: International expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. Ann Oncol 2005, 16:1569-1583. 38. CARLSON RW, HUDIS CA, PRITCHARD KI. Adjuvant endocrine therapy in hormone receptor-positive postmenopausal breast cancer: evolution of NCCN, ASCO and St. Gallen recommendations. J Natl Compr Canc Netw 2006, 4:971-979. 33