Ο ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΗΜΕΡΑ

Ο ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΗΜΕΡΑ Εμμανουήλ Ε. Σαλαμαλέκης Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Επιστημονικός Διευθυντής ΓΑΙΑ

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Τι είναι ο πρόωρος τοκετός; Πως ξεκινάει ο τοκετός; Τι μπορεί να συμβεί αν το μωρό μου γεννηθεί πολύ νωρίτερα; Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο του πρόωρου τοκετού; Ποια είναι τα σημεία και τα συμπτώματα του πρόωρου τοκετού; Πως μπορεί ο πρόωρος τοκετός να διαγνωστεί; Εάν είμαι σε κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, τι να κάνω για να τον μειώσω; Πώς να ελέγχω τον εαυτό μου για συσπάσεις; Θα προσπαθήσει ο γιατρός μου να σταματήσει τον τοκετό; Τι φάρμακα χρησιμοποιούνται για να καθυστερήσει ή να σταματήσει ο τοκετός; Σε ποιες περιπτώσεις το μωρό μου πρέπει να γεννηθεί πρόωρα; Ποιες είναι οι ανάγκες των πρόωρων νεογνών;

Ε: Τι είναι ο πρόωρος τοκετός; Α: «Πρόωρος τοκετός είναι εκείνος που αρχίζει πριν την 37 η εβδομάδα της κύησης»

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ως πρόωρος τοκετός (ΠΤ) ορίζεται κάθε τοκετός που πραγματοποιείται πριν από την 37 η εβδομάδα της κύησης. Σχετικά με το κατώτερο χρονικό όριο στο οποίο καθορίζεται ο πρόωρος τοκετός δεν υπάρχει ομοφωνία. Έτσι σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ. ως κατώτερο όριο θεωρείται η 23 η εβδομάδα. Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού ανέρχεται σε περίπου 10 % των συνολικών κυήσεων, ένα ποσοστό που παραμένει αναλλοίωτο την τελευταία εικοσαετία. Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία, λόγω του υψηλού ποσοστού θνησιμότητας και νοσηρότητας των πρόωρων νεογνών, αλλά και λόγω των πιθανών απώτερων επιπλοκών του νεογνού με συνέπεια να απαιτούνται μακροχρόνιες νοσηλείες και θεραπείες αποκατάστασης.

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 15 εκατομμύρια περιστατικά πρόωρων τοκετών ετησίως 1,1 εκατομμύρια θάνατοι πρόωρων νεογνών 5-18% υπολογίζεται το ποσοστό των πρόωρων τοκετών σε 184 χώρες >80% των πρόωρων νεογνών γεννιούνται μεταξύ 32-37 εβδομάδων Ο αυξανόμενος αριθμός πρόωρων τοκετών στις ΗΠΑ φαίνεται να συνδέεται με τον ολοένα αυξανόμενο αριθμό των προκλήσεων και των πολύδυμων κυήσεων που προκύπτουν από τις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Συνολικά οι πρόωροι τοκετοί στις ΗΠΑ αυξήθηκαν από 6.4% το 1992, σε 8.5% το 2004.

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο ΠΤ είναι από τις κυριότερες αιτίες νεογνικής θνησιμότητας Lawn JE, et al. Lancet 2005; 365: 891 900.

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ταξινόμηση πρόωρου τοκετού Ηλικία κύησης Εξαιρετικά πρόωρος < 28 εβδ. 5,2 (5,1 5,3) Πολύ πρόωρος 28 - <32 εβδ. 10,4 (10,3 10,5) Μετρίως πρόωρος 32 36 εβδ. 84,3 (84,1 84,5) Ποσοστό % (95% όρια αξιοπιστίας) Κατανομή των πρόωρων τοκετών, σύμφωνα με την ηλικία κύησης με βάση μεταανάλυση 345 μελετών από 41 χώρες (n = 131.296.785 γεννήσεις) (Blencowe et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications)

Ε: Πώς ξεκινάει ο τοκετός ; Α: «Ο τοκετός ξεκινάει με περιοδικές συστολές της μήτρας. Ο τράχηλος λεπταίνει και διαστέλλεται, έτσι ώστε το έμβρυο να μπορεί να βγει από τον πυελογεννητικό σωλήνα. Δεν είναι ακόμη πλήρως γνωστό ποιο είναι το έναυσμα του τοκετού. Οι ορμόνες που παράγονται από τη γυναίκα, τον πλακούντα και το έμβρυο παίζουν σημαντικό ρόλο. Αλλαγές στη μήτρα, που μπορεί να προκαλούνται από αυτές τις ορμόνες, πιθανώς ωθούν στην έναρξη του τοκετού.»

Θετική ανατροφοδότηση Οιστρογόνα Από τις ωοθήκες Αύξηση υποδοχέων ωκυτοκίνης στη μήτρα Ωκυτοκίνη Από την οπίσθια υπόφυση του εμβρύου και της μητέρας Επαγωγή μυομητρικής δραστηριότητας Διέγερση πλακούντα για παραγωγή Προσταγλανδινών Επίταση μυομητρικής δραστηριότητας

Ε: Τι μπορεί να συμβεί αν το μωρό μου γεννηθεί πολύ νωρίτερα; Α: «Σοβαρές ασθένειες ή ακόμη και θάνατος μπορεί να συμβούν, δεδομένου ότι το μωρό δεν είναι ακόμη ώριμο για να ζήσει μόνο του εκτός της μήτρας. Ο πρόωρος τοκετός ευθύνεται για τους περισσότερους νεογνικούς θανάτους. Η ανάπτυξη του μωρού στο τέλος της εγκυμοσύνης είναι ζωτικής σημασίας. Όσο νωρίτερα γεννηθεί ένα μωρό, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα έχει να εκδηλώσει προβλήματα υγείας. Τα πρόωρα μωρά έχουν την τάση να μεγαλώνουν πιο αργά από ότι τα τελειόμηνα. Μπορεί επίσης να έχουν προβλήματα με τα μάτια, με τα αυτιά, την αναπνοή και το νευρικό τους σύστημα, καθώς και απώτερα προβλήματα μάθησης και συμπεριφοράς.»

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ο πρόωρος τοκετός προκαλεί και πολλές επιπλοκές που καλύπτουν ένα μεγάλο μέρος της άμεσης ή απώτερης νεογνικής νοσηρότητας. Οι πιο σημαντικές και σοβαρές επιπλοκές του έχουν άμεση σχέση με τη προωρότητα και για το λόγο αυτό η συχνότητά τους είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας κύησης. Τα κυριότερα προβλήματα που προκαλεί είναι: Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (Σ.Α.Δ.) Νεκρωτική εντεροκολίτιδα Βρογχοπνευμονική δυσπλασία Ανοικτός βοτάλειος πόρος Υπερχολερυθριναιμία Άπνοια Νεφροπάθεια Εγκεφαλική αιμορραγία Σηψαιμία

Μακροπρόθεσμες συνέπειες του ΠΤ Μακροπρόθεσμες συνέπειες Παραδείγματα: Συχνότητα Οπτικές διαταραχές Τύφλωση ή υψηλή μυωπία λόγω αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας. Αυξημένη υπερμετρωπία ή μυωπία. Περίπου στο 25% των εξαιρετικά πρόωρων. Επίσης, σε μετρίου κινδύνου πρόωρα, ειδικά εάν δεν ελέγχεται επαρκώς η οξυγονοθεραπεία. Ακουστικές διαταραχές 5-10% των εξαιρετικά πρόωρων Ειδικές φυσικές συνέπειες Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια Από μειωμένη αντοχή στην άσκηση σε απαίτηση χορήγησης οξυγόνου στο σπίτι Έως 40% των εξαιρετικά πρόωρων Καρδιαγγειακή νοσηρότητα Αυξημένη αρτηριακή πίεση Μειωμένη πνευμονική λειτουργία Αυξημένα ποσοστά άσθματος Ανεπαρκής ανάπτυξη κατά τη βρεφική ηλικία, επιταχυνόμενη αύξηση του σωματικού βάρους στην εφηβεία Υπό εκτίμηση Ήπιες διαταραχές των εκτελεστικών λειτουργιών Ειδικά προβλήματα μάθησης, δυσλεξία, μείωση ακαδημαϊκής επίδοσης Νευροαναπτυξιακές / Συμπεριφορολογικές διαταραχές Μέτρια έως σοβαρή αναπτυξιακή καθυστέρηση Μέτρια / σοβαρή γνωστική εξασθένηση Κινητικές διαταραχές Εγκεφαλική παράλυση Εξαρτάται από την ηλικία κύησης και την ποιότητα της φροντίδας Ψυχιατρικές διαταραχές Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής Αυξημένο άγχος και κατάθλιψη Οικογενειακές, κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες Αντίκτυπος στην οικογένεια Επιπτώσεις στις υπηρεσίες υγείας Ψυχοκοινωνικά, συναισθηματικά και οικονομικά προβλήματα Αυξημένο κόστος περίθαλψης Κίνδυνος πρόωρου τοκετού στους απογόνους Ανάλογα με την αναπηρία, και την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση

Η ηλικία κύησης είναι ο σημαντικότερος επιβαρυντικός παράγοντας για την έκβαση του πρόωρου νεογνού

ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΧΙΛΙΕΤΗΡΙΔΑΣ (MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS MDG) ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Η φτώχεια είναι παράγοντας κινδύνου για πρόωρο τοκετό. Η εκπαίδευση, ιδίως των κοριτσιών, μειώνει την εφηβική εγκυμοσύνη, η οποία είναι παράγοντας κινδύνου για πρόωρο τοκετό Κατάλληλη εκπαίδευση σε θέματα υγείας μπορεί να μειώσει τους παράγοντες κινδύνου Η ισότητα των φύλων, η εκπαίδευση και η χειραφέτηση των γυναικών βελτιώνει την επιβίωση των μητέρων και των νεογνών Ο οικογενειακός προγραμματισμός για την αποφυγή εφηβικών κυήσεων μειώνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού Καλή προγεννητική και μαιευτική παρακολούθηση μειώνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού Πρόληψη και θεραπεία λοιμωδών και μεταδοτικών νοσημάτων, που είναι γνωστό ότι προκαλούν πρόωρο τοκετό, μειώνει τον κίνδυνο Εξασφαλισμένη πρόσβαση σε καθαρό νερό και εγκαταστάσεις υγιεινής για τη μείωση της μετάδοσης μολυσματικών ασθενειών Οι νεογνικοί θάνατοι αφορούν το 40% της θνησιμότητας κάτω των 5 ετών. Οι θάνατοι των πρόωρων νεογνών αποτελούν μια από τις βασικές αιτίες θανάτου κάτω των 5 ετών. Συνεργασία φορέων και κοινοτήτων για την αποτελεσματικότερη παροχή υπηρεσιών υγείας

UN Interagency Group for Child Mortality (UNICEF, 2011) and the Institute for Health Metrics and Evaluation (Lozano et al., 2011).

Ε: Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο του πρόωρου τοκετού; Α: «Τα πραγματικά αίτια του πρόωρου τοκετού δεν είναι γνωστά. Συνηθέστεροι παράγοντες κινδύνου θεωρούνται ο προηγούμενος πρόωρος τοκετός, το κάπνισμα, το αλκοόλ, η χρήση ναρκωτικών ουσιών, η έντονη άσκηση, η πολύδυμη κύηση, οι φλεγμονές του κόλπου, η αιμορραγία στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, και η ανεπάρκεια του τραχήλου.»

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Τα ακριβή αίτια που προκαλούν τον πρόωρο τοκετό τις περισσότερες φορές δεν είναι γνωστά. Υπάρχουν όμως και ποικίλοι παράγοντες στην εμβρυο-πλακουντική μονάδα, η παρουσία των οποίων σε μια κύηση προδιαθέτει στην εμφάνιση πρόωρου τοκετού. Οι παράγοντες αυτοί χωρίζονται στις εξής κατηγορίες: Από τη μητέρα (προεκλαμψία-εκλαμψία, χρήση ναρκωτικών, νοσήματα κολλαγόνου κ.α.) Από το έμβρυο (πολύδυμη κύηση, χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, ενδομήτρια λοίμωξη κ.α.) Από τον πλακούντα (αποκόλληση πλακούντα, αιμορραγία προδρομικού πλακούντα, ανωμαλίες πλακούντα κ.α.) Από το αμνιακό υγρό (ολιγάμνιο, πρόωρη ρήξη υμένων, χοριοαμνιονίτιδα) Από τη μήτρα (μεγάλα ινομυώματα, ανεπάρκεια τραχήλου κ.α.) Ιατρογενή Άγνωστα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Προηγούμενος πρόωρος τοκετός (15-30%) Μη λευκή φυλή Ηλικία άνω των 35 και κάτω των 17 Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Χαμηλό βάρος εγκύου (<50 kgs) Κολπική αιμόρροια σε κάποιο τρίμηνο Κάπνισμα χρήση ουσιών Κουραστική δραστηριότητα - εργασία Ανωμαλίες της μήτρας Αποβολή 2 ου τριμήνου Πρόωρη ρήξη υμένων (ΠΡΥ) Καθ έξιν αποβολές Κωνοειδής εκτομή τραχήλου Ινομυώματα μήτρας Υδράμνιο Αναιμία Περιοδοντική νόσος

Ε: Ποια είναι τα σημεία και τα συμπτώματα του πρόωρου τοκετού; Α: «Εκδηλώνεται με πόνους (συστολές της μήτρας) που αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα μπορεί να προκαλέσουν προοδευτική διαστολή του τραχήλου της μήτρας και να καταλήξουν στη γέννηση του παιδιού. Πριν να εκδηλωθούν οι πόνοι μπορεί να παρουσιασθούν ορισμένα συμπτώματα που χαρακτηρίζονται ύποπτα για τη πρόκληση πρόωρου τοκετού. Τα κυριότερα από αυτά είναι τα αυξημένα κολπικά υγρά και κυρίως τα βλεννοαιματηρά, το αίσθημα πίεσης στη κάτω κοιλιά και οι ήπιες κοιλιακές κράμπες.»

ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: Το κυριότερο σύμπτωμα είναι οι συστολές της μήτρας, οι οποίες είναι περιοδικές, αυξανόμενης έντασης, διάρκειας τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων και συχνότητας δύο τουλάχιστον ανά δέκα λεπτά. Οι συστολές αυτές προκαλούν προοδευτική εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου και πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων σε ποσοστό περίπου 25%. Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει η επίτοκος να παρακολουθηθεί κλινικά και καρδιοτοκογραφικά για 30 λεπτά.

Ε: Πως μπορεί ο πρόωρος τοκετός να διαγνωστεί; Α: «Η διάγνωση του πρόωρου τοκετού βασίζεται στα συμπτώματα που παρουσιάζει η έγκυος, στη κλινική εξέταση που γίνεται από το Γυναικολόγο και με τη βοήθεια του NST (καρδιοτοκογραφία), του υπερηχογραφήματος (εξέταση του τραχήλου) και του test φιμπρονεκτίνης.»

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: Γενική αίματος Γενική ούρων Καλλιέργεια ούρων Καλλιέργεια κολπικού υγρού CRP Έλεγχος πηκτικότητας Έλεγχος ουσιών που σχετίζονται με την παθοφυσιολογία του πρόωρου τοκετού: CRH Oιστριόλη στο σάλιο Κολλαγενάση Κυτοκίνες τραχήλου κόλπου Εμβρυϊκή φιμπρονεκτίνη (FFN)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - FFN Παράγεται από το χόριο και ανιχνεύεται στο έμβρυο, τον πλακούντα, τις τραχηλικές εκκρίσεις και το κολπικό υγρό. Αποτελεί ένα δυνητικό δείκτη του πρόωρου τοκετού. Ανιχνεύεται στις τραχηλικές και κολπικές εκκρίσεις μέχρι την 20 η εβδομάδα. Υπάρχει στις ΗΠΑ το Rapid FFN testing (Tli System). Όριο κινδύνου για πρόωρο τοκετό: 50 mg/ml FFN. Η μέτρησή της στα κολποτραχηλικά επιχρίσματα δεν παρέχει ακριβείς πληροφορίες για την πιθανότητα, αλλά και την πρόληψη πρόωρου τοκετού σε σχέση με το υπερηχογράφημα του τραχήλου στις 22-24 εβδομάδες της κύησης (Tsoi, 2006).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - FFN

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - FFN Lockwood CJ, Kuczynski E., 2001

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - FFN NIH Preterm Prediction Study

ΔΙΑΓΝΩΣΗ U/S ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ: Έλεγχος ανάπτυξης εμβρύου Ποσότητα αμνιακού υγρού Βιοφυσικό προφίλ Doppler εμβρυϊκών αγγείων Μέτρηση μήκους τραχήλου (όριο τα 1,5 εκ.)

Ε: Εάν είμαι σε κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, τι να κάνω για να τον μειώσω; Α: «Σε περιπτώσεις που υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό χορηγείται μια ορμόνη που ονομάζεται προγεστερόνη, με σκοπό τη πρόληψή του. Θα χρειαστεί να διακόψετε το κάπνισμα, και τη λήψη ουσιών. Θα πρέπει να απέχετε από την εργασία σας και να αποφεύγετε την έντονη σωματική δραστηριότητα. Μην ταξιδέψετε και αποφύγετε την σεξουαλική επαφή.»

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Όταν πλέον έχει γίνει η διάγνωση του πρόωρου τοκετού πρέπει να λαμβάνονται άμεσα τα εξής μέτρα: Κλινοστατισμός Ενυδάτωση της εγκύου Αποφυγή σεξουαλικής επαφής Αναζήτηση και θεραπεία, εφόσον είναι εφικτό, του αιτιολογικού παράγοντα (περίδεση, αντιβίωση) Χορήγηση κατάλληλης τοκολυτικής αγωγής Παρακολούθηση του εμβρύου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κλινοστατισμός σε μονήρεις κυήσεις για την αποφυγή πρόωρου τοκετού. Δεν υπάρχουν στοιχεία /μελέτες για συμβουλευτική σε επίπεδο ρουτίνας για κλινοστατισμό στο σπίτι, αλλά ούτε και μετά από εισαγωγή στο Νοσοκομείο για ακινητοποίηση της εγκύου. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενυδάτωση για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού. Θεωρητικά η ενυδάτωση της εγκύου σε ΠΤ θα μείωνε τη μυομητρική δραστηριότητα με την αύξηση της αιματικής ροής στη μήτρα και ελαττώνοντας την έκκριση από την υπόφυση της αντιδιουρητικής ορμόνης. Όμως, υπάρχουν λίγα στοιχεία για να στηρίξουν την άποψη ότι η ενυδάτωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν ειδική θεραπεία για γυναίκες με ΠΤ. Μόνο οι γυναίκες με αφυδάτωση θα μπορούσαν να ωφεληθούν. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Issue 2

Ε: Πώς να ελέγχω τον εαυτό μου για συσπάσεις; Α: «Για να ελέγξετε την ύπαρξη συσπάσεων, ξαπλώστε στο πλάι και απαλά νιώστε όλη την επιφάνεια της κοιλιάς σας με την άκρη των δακτύλων σας. Νιώθετε μια σύσφιξη σε όλη την επιφάνεια της μήτρας. Συνήθως αυτό το αίσθημα δεν είναι επώδυνο. Εάν νιώθετε συσπάσεις, καταγράψτε τις για μία ώρα. Ανιχνεύστε την έναρξη και λήξη της κάθε σύσπασης και υπολογίστε των αριθμό τους. Μια ήπια δραστηριότητα πριν την 37 η εβδομάδα είναι φυσιολογική. Εάν οι συσπάσεις παρατηρούνται 4 φορές κάθε 20 λεπτά, ή αν καταγράψετε 8 συσπάσεις σε 1 ώρα, πρέπει να το αναφέρετε στο γιατρό σας.»

Ε: Θα προσπαθήσει ο γιατρός μου να σταματήσει τον τοκετό; Α: «Ο γιατρός σας θα προσπαθήσει να σταματήσει τον τοκετό εάν: Η διάγνωση της έναρξης της πρόωρης μυομητρικής δραστηριότητας γίνει εγκαίρως Εσείς και το μωρό σας δεν κινδυνεύετε από λοίμωξη, αιμορραγία ή άλλες επιπλοκές»

Ε: Τι φάρμακα χρησιμοποιούνται για να καθυστερήσει ή να σταματήσει ο τοκετός; Α: «Για να ανασταλεί ο πρόωρος τοκετός επιβάλλεται η ανάπαυση της εγκύου και η λήψη ειδικών φαρμάκων που λέγονται τοκολυτικά. Ταυτόχρονα χορηγούνται κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη) με σκοπό την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου, ώστε εάν αποτύχει η τοκολυτική θεραπεία και πραγματοποιηθεί ο τοκετός να μην παρουσιάσει αναπνευστικό πρόβλημα το νεογνό»

Würzburg, 1964 Symposion über Physiologie und Pathologie der Wehentätigkeit

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ Τα τοκολυτικά φάρμακα που διατίθενται σήμερα κατατάσσονται στις κάτωθι κατηγορίες: Β-συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες (ριτοδρίνη, τερβουταλίνη, φαινοτερόλη κ.α.) - YUTOPAR Αντιπροσταγλανδινικοί παράγοντες (ινδομεθακίνη) - RHEUMACID Θειικό μαγνήσιο Αποκλειστές διαύλων Ca++ (νιφεδιπίνη) - ADALAT Ανταγωνιστές της ωκυτοκίνης (ατοσιμπάν) TRACTOCILE

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ 1. YUTOPAR (ΥΔΡΟΧΛΩΡΙΚΗ ΡΙΤΟΔΡΙΝΗ) ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ Δόση: 50-100 μgr/min που αυξάνονται κατά 50 μgr/min κάθε 15-20 min μέχρι να σταματήσουν οι ωδίνες. Μέγιστη δόση: 350 μgr/min. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ Δόση: 10 mg κάθε 2 ώρες ή 20 mg κάθε 4 ώρες για 24-48 ώρες με μέγιστη ημερήσια δόση 120 mg. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤEΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Μητρική / Εμβρυική ταχυκαρδία Υποκαλιαιμία Υπεργλυκαιμία Ναυτία Έμετοι Τρόμος Κεφαλαλγία Οπισθοστερνικό άλγος Δύσπνοια

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ 2. REUMACID (ΙΝΔΟΜΕΘΑΚΙΝΗ) Ηλικία κύησης < 32 εβδ. απουσία ολιγοαμνίου. Δόση εφόδου 100 mg στο ορθό ή 50 mg από το στόμα και επανάληψη σε 1 ώρα αν δεν σταματήσουν οι ωδίνες. 25 50 mg κάθε 4 ώρες για 2 3 ημέρες. Έλεγχος του αμνιακού υγρού πριν τη χορήγηση και μετά από 48 ώρες. Αν παρουσιαστεί ολιγάμνιο, μειώνεται η δόση ή διακόπτεται η χορήγηση. Αν η ινδομεθακίνη χορηγηθεί για πάνω από 3 ημέρες τότε έλεγχος της ροής του αίματος μέσω του Βοτταλείου πόρου και της παλινδρόμησης αυτού μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας, με Doppler του εμβρύου. Επανάληψη θα γίνεται μία φορά την εβδομάδα το λιγότερο και θα διακοπεί η χορήγηση σε εμφάνιση μεταβολών. Επίσης μία φορά την εβδομάδα θα γίνεται και ο έλεγχος του αμνιακού υγρού. Η θεραπεία διακόπτεται αν εκτιμάται ότι ο τοκετός είναι αναπόφευκτος και επίκειται άμεση εξέλιξη αυτού, καθώς και σε αποτυχία της επί 24ωρο χορηγούμενης θεραπείας. Αντενδείξεις: καθυστέρηση ανάπτυξης, χοριοαμνιονίτιδα, ολιγάμνιο, καρδιακές διαταραχές οφειλόμενες σε διαταραχή του Βοτταλείου πόρου, twin twin transfusion syndrome (TTTS).

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ 3. TRACTOCILE (ΑΤΟΣΙΜΠΑΝ) Η διάρκεια της θεραπείας με TRACTOCILE δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 48 ώρες και η συνολική δόση χορήγησης θα πρέπει κατά προτίμηση να μην υπερβαίνει τα 330 mg κατά τον πλήρη κύκλο της θεραπείας. Το TRACTOCILE χορηγείται ενδοφλεβίως σε 3 στάδια: Συνιστάται μία αρχική bolus ένεση 6,75 mg, που αντιστοιχεί σε 7,5 mg/ml, όσο το δυνατόν γρηγορότερα αφότου διαγνωστεί πρόωρος τοκετός Ακολουθεί αμέσως μία συνεχής έγχυση υψηλής δόσης 18 mg/hr για 3 ώρες («Έγχυση εφόδου») Ακολουθεί μία χαμηλότερη δόση έγχυσης 6 mg/hr για ένα μέγιστο 45 ωρών («μεταγενέστερη δόση») Αν τα επεισόδια προώρου τοκετού υποτροπιάσουν επανάληψη του παραπάνω σχήματος (κλινικά, χορηγήθηκε στις γυναίκες ένα μέγιστο τριών επαναληπτικών θεραπειών). Εάν οι συστολές της μήτρας εμμένουν σκέψη για εναλλακτική θεραπεία.

Χημική Συγγένεια μεταξύ Ωκυτοκίνης & Atosiban

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ Η θεραπεία με atosiban (ανταγωνιστής υποδοχέων ωκυτοκίνης) δεν φάνηκε να υπερτερεί σε σχέση με τα συμπαθητικομιμητικά ή και τα placebo όσον αφορά την επάρκεια της τοκόλυσης ή το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Έχει όμως λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΩΝ Τοκολυτικό σκεύασμα Αναστολείς διαύλων ασβεστίου ΜΣΑΦ Ανεπιθύμητες ενέργειες από τη μητέρα Ζάλη, εξάψεις, υπόταση, βραδυκαρδία, αύξηση ηπατικών ενζύμων Ναυτία, ΓΟΠ, γαστρίτιδα, έμετος, διαταραχές αιμοπεταλίων (χωρίς κλινική σημασία επί απουσίας διαταραχών πήξης) Ανεπιθύμητες ενέργειες από το έμβρυο/νεογνό Όχι γνωστές Πρόωρη σύγκλειση βοταλείου πόρου, ολιγάμνιο, νεκρωτική εντεροκολίτιδα Αντενδείξεις Υπόταση, Διαταραχές προφορτίου (όπως αορτική ανεπάρκεια) Διαταραχές πήξης, ηπατικές διαταραχές, έλκη πεπτικού σωλήνα, νεφρικές διαταραχές, άσθμα Β- αδρενεργικοί αγωνιστές Ταχυκαρδία, υπόταση, τρόμος, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, υποκαλιαιμία, υπεργλυκαιμία Εμβρυϊκή ταχυκαρδία Διαταραχές καρδιακού ρυθμού, αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης Θειικό Μαγνήσιο Εξάψεις, ναυτία, απώλεια τενόντιων αντανακλαστικών, δύσπνοια, βραδυκαρδία Νεογνική κατάθλιψη Μυασθένεια Gravis Atosiban Ναυτία, ζάλη, ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, εξάψεις, υπεργλυκαιμία, υπόταση, έμετος Όχι γνωστές Αντενδείξεις τοκόλυσης

ΠΡΟΛΗΨΗ ΠΤ Περίδεση τραχήλου Προφυλακτική (14 εβδομάδες κύησης) σε περιπτώσεις διαπιστωμένης τραχηλικής ανεπάρκειας Επείγουσα (σε φαινόμενα εξάλειψης και διαστολής τραχήλου) Έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση της βακτηριδιακής κολπίτιδας πριν την 20η εβδομάδα κύησης Όσο νωρίτερα γίνεται η ανίχνευση και αντιμετώπιση τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα πρόληψης πρόωρου τοκετού Σκεύασμα εκλογής: Κλινδαμυκίνη (Dalacin-C, Ygielle) Χορήγηση προγεστερόνης ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ: 200 mg ενδοκολπικά ή από το στόμα με έναρξη χορήγησης από τις 24 εβδομάδες και συνέχιση έως τις 34 εβδομάδες κύησης ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ: Utrogestan, Crinone, Vasclor

ΠΕΡΙΔΕΣΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη Μελετήθηκε η υπόθεση αν είναι χρήσιμη η περίδεση τραχήλου (Shirodkar suture) σε έγκυες με κοντό τράχηλο (<15 mm) που βρέθηκε υπερηχογραφικά στις 22-24 εβδομάδες. 127 έγκυες μελέτης + 127 στην ομάδα ελέγχου με expectant management. Δε βρέθηκε σημαντική διαφορά ως προς τον τοκετό <34 εβδομάδες κύησης. Nicolaides K, et al. Lancet, 2004

ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Ενδείξεις χορήγησης: Πρόωρη ρήξη των υμένων σε εβδομάδα κύησης 24 34 Σε κυήσεις που επιπλέκονται με Υπέρταση ή Σακχαρώδη Διαβήτη < 34 εβδ. Επαπειλούμενος πρόωρος τοκετός Αιμορραγία κατά τη διάρκεια της κύησης Αντενδείξεις: Δεν δίνουμε κορτικοστεροειδή αν ο τοκετός πρόκειται να ολοκληρωθεί άμεσα Χοριοαμνιονίτιδα Σε περιπτώσεις συστηματικής λοίμωξης, όπως πχ φυματίωση Δοσολογία: 12 mg Betamethasone ΙΜ και επανάληψη της ίδιας δόσης μετά 24 ώρες Σκεύασμα βηταμεθαζόνης: Celestone Chronodose

ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Ο μαιευτήρας οφείλει να χορηγεί κορτικοστεροειδή σε γυναίκες με κίνδυνο πρόωρου τοκετού (μείωση συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας νεογνού, μείωση ποσοστών νεογνικού θανάτου, μείωση της συχνότητας εμφάνισης ενδοκοιλιακής εγκεφαλικής αιμορραγίας). Το διάστημα μέγιστης ωφέλειας μεταξύ της έναρξης χορήγησης στεροειδών και τοκετού είναι > 24 ώρες και < 7 ημέρες. Η χρήση σε πολύδυμες κυήσεις συνιστάται αλλά δεν έχει καταδειχθεί σημαντική ελάττωση στα ποσοστά εμφάνισης αναπνευστικής δυσχέρειας. Συνιστάται η χορήγηση ΕΝΟΣ σχήματος κορτικοστεροειδών, καθότι η επαναλαμβανόμενη χορήγηση δεν έχει καταδείξει μεγαλύτερη ωφέλεια, ενώ εμφανίζει κινδύνους επιπλοκών στο έμβρυο (νευροαναπτυξιακά προβλήματα). Χορηγούνται μεταξύ 24 και 34 εβδομάδων κύησης.

Ε: Σε ποιες περιπτώσεις το μωρό μου πρέπει να γεννηθεί πρόωρα; Α: «Κάποιες φορές ο πρόωρος τοκετός είναι αναπόφευκτος, ή μπορεί να υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες το μωρό είναι καλύτερα να γεννηθεί, ακόμα και αν είναι πολύ νωρίς. Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να είναι οι ακόλουθες: Λοίμωξη Αυξημένη αρτηριακή πίεση Αιμορραγία Ενδείξεις παθολογίας του εμβρύου»

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΚΟΛΥΣΗΣ Ηλικία κύησης < 24 εβδομάδων ή > 33 εβδομάδων Αιμορραγία από τη μήτρα πριν από τον τοκετό, για την οποία απαιτείται άμεση αποπεράτωση του τοκετού Εκλαμψία και σοβαρή προεκλαμψία, που απαιτούν αποπεράτωση του τοκετού Ενδομήτριος θάνατος Υποψία ενδομήτριας λοίμωξης Προδρομικός πλακούντας Αποκόλληση πλακούντα Οποιαδήποτε άλλη κατάσταση από τη μητέρα ή από το έμβρυο, στην οποία η συνέχιση της κύησης είναι επικίνδυνη Γνωστή ευαισθησία στην ενεργό ουσία ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα Πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων σε κύηση > 30 εβδομάδων Ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη και παθολογικός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός

Ε: Ποιες είναι οι ανάγκες των πρόωρων νεογνών; Α: «Πολλά πρόωρα νεογνά έχουν ανάγκη ειδικής ιατρικής φροντίδας για να σιτιστούν, να αναπνεύσουν, να διατηρηθούν ζεστά και για να αντιμετωπιστούν άλλα προβλήματα υγείας που μπορεί να προκύψουν. Ενδέχεται να νοσηλευτούν σε μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) για εβδομάδες, και μερικές φορές για μήνες. Το είδος της φροντίδας που μπορεί να χρειαστεί το νεογνό εξαρτάται από το πόσο πρόωρα γεννήθηκε. Τα πρόωρα νεογνά μπορεί να έχουν σωματικές ή νευρολογικές διαταραχές που μπορεί να είναι μακροχρόνιες, ιδίως εκείνα που γεννιούνται πριν την 32 η εβδομάδα.»

Χώρες Υψηλού Εισοδήματος Πρόσβαση σε πλήρεις υπηρεσίες εντατικής νοσηλείας (1.2 εκατομμύρια ΠΤ) Χώρες Μεσαίου Εισοδήματος Μονάδες νοσηλείας νεογνών (3.8 εκατομμύρια ΠΤ) Χώρες Χαμηλού Εισοδήματος Γέννηση και φροντίδα στο σπίτι (5.6 εκατομμύρια ΠΤ) Χώρες Χαμηλού Εισοδήματος Εγκαταστάσεις για γεννήσεις, αλλά περιορισμένα μέσα (4.4 εκατομμύρια ΠΤ)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί μια από τις βασικότερες αιτίες περιγεννητικής θνησιμότητας. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή πρόληψη αποτελεί μια πρόκληση για την ιατρική. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η έγκαιρη ανίχνευση των γυναικών που βρίσκονται σε αληθή πρόωρο τοκετό. Η χρήση τοκολυτικών πρέπει να γίνεται με σύνεση και μόνο σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει αντένδειξη στη χρήση τους. Η χορήγηση των κορτικοστεροειδών είναι αναγκαία, και πρέπει να γίνεται την κατάλληλη χρονική στιγμή και μόνο μια φορά.