Φυσικοθεραπεύτρια, MSc, Εργαστηριακός Συνεργάτης, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Α.Τ.Ε.Ι. Πατρών 2

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η αποτελεσματικότητα της εξαναγκασμένης χρήσης του άνω άκρου σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση Σοφία Νούση 1, Άννα-Μαρία Σύρρου 2 1 Φυσικοθεραπεύτρια, MSc, Εργαστηριακός Συνεργάτης, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Α.Τ.Ε.Ι. Πατρών 2 Προπτυχιακή φοιτήτρια Φυσικοθεραπείας, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Α.Τ.Ε.Ι. Πατρών Επικοινωνία: Σοφία Νούση, Ψαρρών 6, Αίγιο, Τ.Κ. 25 100 email: sofianousi1@yahoo.com Υποβολή: 15-11-2009 Αποδοχή: 12-12-2009 Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(1):1-12 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Επιστημονικές έρευνες έχουν καταγράψει τα οφέλη της εξαναγκασμένης χρήσης του ΑΑ σε ενήλικες ημιπληγικούς ασθενείς. Η μέθοδος πρώτα αναπτύχτηκε από τον Taub (1981) και έγκειται στον περιορισμό του υγιούς άνω άκρου έτσι, ώστε να αυξηθεί η χρήση του ημίπληκτου ΑΑ. Το πρωτόκολλο της μεθόδου τελειοποιήθηκε αργότερα από τον Wolf και αφορούσε ενήλικες ημιπληγικούς. Καταγράφονται στατιστικά σημαντικές διαφορές στη λειτουργική αποκατάσταση του ΑΑ. Επιπλέον απεικονιστικές μέθοδοι αποδεικνύουν πως η λειτουργική αποκατάσταση του ΑΑ συνοδεύεται και από σημαντική λειτουργική αναδιοργάνωση του εγκεφαλικού φλοιού στους ημιπληγικούς ασθενείς. Η μέθοδος αρχίζει να επεκτείνεται και στα παιδιά με Εγκεφαλική Παράλυση (ΕΠ). Τα ποικίλα κλινικά ευρήματα της ΕΠ οδηγούν στην ανάγκη η μέθοδος αυτή να τροποποιηθεί, προκειμένου να είναι αποτελεσματική στα παιδιά. Η παρούσα αρθρογραφική ανασκόπηση προσπαθεί να καταγράψει τα ερευνητικά δεδομένα που συγκεντρώνουν τα πλεονεκτήματα, αλλά και τους περιορισμούς της μεθόδου στα παιδιά με ΕΠ. Βάσει της επιστημονικής ανασκόπησης, η μέθοδος φαίνεται να είναι αποτελεσματική και στα ημιπληγικά παιδιά με ΕΠ. Επιπλέον, διαφαίνεται πως το αρχικό πρωτόκολλο πρέπει να τροποποιηθεί και να προσαρμοστεί στην ιδιαιτερότητα του κάθε παιδιού. Ακόμη και στα παιδιά έρευνες καταγράφουν αναδιοργάνωση του εγκεφαλικού φλοιού, τόσο σε δομικό όσο και σε λειτουργικό επίπεδο. Συντομογραφίες: EBS, Emerging Behaviors Scale; PMAL, Pediatric Motor Activity Log; TAUT, Toddler Arm Use Test; DASI-II, Developmental Activities Screening Inventory; JTTHF, Jebson Taylor Test of Hand Function; TPD, Two-Point Discrimination Test; SWMT, Semmes Weinstein Monofilament Test; AHA, Assisting Hand Assessment; PDMS, Peabody Developmental Motor Scales; DDST, Denver Developmental Screening Tool; BOTMP, Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency; CFUS, Caregiver Functional Use Survey; BBT, Box and Blocks Test; EDPA, Erhardt Developmental Prehension Assessment; WeeFIM, Functional Independence Measure for Children ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 1

Νούση & Σύρρου The Effectiveness of Forced Use of the Upper Extremity in Children with Cerebral Palsy Sofia Nousi, 1 Anna Maria Sirrou 2 1 Physiotherapist, M.Sc., Part Time Lecturer, Physiotherapy Dept, Technological Educational Institue of Patras, Greece Correspondence: Sofia Nousi, Psarron 6, Aigio, 25100, Greece e-mail: sofianousi1@yahoo.com Submitted: 15-11-2009 Accepted: 12-12-2009 Physiotherapy Issues 2010:6(1):1-12 ABSTRACT The benefits from the forced use of the upper limb in adult hemiplegic patients have been reported in several studies. The method was initially developed by Taub (1981) and it entails the constraint of the healthy upper limb, in order to enhance the use of the hemiplegic one. The protocol method was perfected later by Wolf for application in adult hemiplegics. Significant statistical differences have been reported as far as the functional rehabilitation of the upper limb is concerned. Through the evaluation with imaging methods it was demonstrated that the functional rehabilitation of the upper limb is accompanied by functional reorganization of the cerebral cortex in hemiplegic patients. The method has started getting applied to children with Cerebral Palsy (CP). The various clinical manifestations of CP have imposed the need to modify the method, in order for it to be effective in children. The current literature review will attempt to record and evaluate the current data and investigate the advantages and the limitations of the application of the method to children with CP. The method seems to be effective when applied to hemiplegic children with CP. It emerges that the initial protocol bust be modified and adjusted to the individual need of each child. Even in children there are reports of reorganization of the cerebral cortex, both in structural and functional level. Key words: Constraint induced movement therapy (CIMT), forced use therapy (FUT), modified CIMT, children, cerebral palsy (CP), traumatic brain injury (TBI), functional rehabilitation, upper extremity ΕΙΣΑΓΩΓΗ Εγκεφαλική παράλυση Σύμφωνα με το Διεθνή Οργανισμό Υγείας (1988), η εγκεφαλική παράλυση (ΕΠ) ορίζεται ως «μία μόνιμη, μη εξελισσόμενη διαταραχή της στάσης και της κίνησης μετά από καταστροφή διαταραχή του εξελισσόμενου νευρικού συστήματος, πριν ή κατά τη διάρκεια της γέννησης ή τους πρώτους μήνες της νεογνικής ηλικίας». Διακρίνεται ανάλογα με το είδος του μυϊκού τόνου (υπερτονία-υποτονίαδυστονία, αταξία), τις ακούσιες κινήσεις (χορεία, αθέτωση) και το τμήμα του σώματος που εμπλέκεται (ημιπληγία τετραπληγία διπληγία). Η Ε.Π. σε βρέφη και παιδιά περιλαμβάνει όχι μόνο καθυστερήσεις ή μόνιμα ελλείμματα στη νευροκινητική λειτουργία, αλλά έχει ακόμη μία σημαντική επίδραση στην αισθητική συνειδητότητα και ανταπόκριση, καθώς και τον τύπο και το επίπεδο ενασχόλησης σε φυσικό κοινωνικό περιβάλλον. 1 Τα κλινικά ευρήματα αφορούν κινητικά ελλείμματα, αλλαγές στο μήκος των μυών, σκελετικές δυσμορφίες, ρικνώσεις βραχύνσεις θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων, εξαρθρήματα υπεξαρθρήματα (ισχίο ώμος ΠΔΚ), παραμορφώσεις ΣΣ (κύφωση, σκολίωση), διαταραχές ισορροπίας (στατική 2 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010

Η εξαναγκασμένη χρήση του άνω άκρου στην ΕΠ και δυναμική), καθώς επίσης αναπνευστικά προβλήματα, διαταραχές βάδισης, νοητική υστέρηση, οπτικοκινητικές διαταραχές, διαταραχές ομιλίας, μάσησης και κατάποσης. 2 Στο άνω άκρο (ΑΑ) εμφανίζονται προβλήματα συντονισμού και συγχρονισμού των κινήσεων, προσέγγισης αντικειμένου, διαμόρφωσης λαβής, συγχρονισμού των κινήσεων προσέγγισης, δύναμης και κλιμάκωσης της δύναμης και δυσκολίες συντονισμού των δυνάμεων των ακροδακτύλων κατά τη διάρκεια λαβών ακριβείας. 3,4 Εξαναγκασμένη χρήση του άνω άκρου (CIMT) Η CIMT (Constraint Induced Movement Therapy) είναι μια ενεργητική, προσανατολισμένη σε δραστηριότητες θεραπεία, που εφαρμόζεται από έναν εκπαιδευμένο θεραπευτή και συνδυάζει αρχές από τα πεδία της συμπεριφορικής ψυχολογίας και της κινητικής εκμάθησης. 5,6 Η μέθοδος επικεντρώνεται στον περιορισμό του μη προσβεβλημένου ΑΑ για το 90% των ωρών που ο ασθενής είναι ξύπνιος, σε συνδυασμό με επαναλαμβανόμενη εκπαίδευση του προσβεβλημένου άκρου και ενώ την ίδια στιγμή βελτιώνεται η ποιότητα της κίνησης shaping. 7 Ερευνητικά δεδομένα αποδεικνύουν ότι η εξαναγκασμένη χρήση προάγει τη λειτουργική αποκατάσταση του προσβεβλημένου ΑΑ. 7,8,9,10,11 Τα αποτελέσματα της CIMT έχουν μελετηθεί μέσω απεικόνισης TMS (διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός) και στοιχεία έχουν δείξει ότι μετά από μία παρέμβαση CIMT υπάρχει αναδιοργάνωση του φλοιού. 7 Τα κριτήρια ένταξης ενός ασθενούς σε ένα πρόγραμμα εφαρμογής CIMT είναι: 200 ενεργητικής έκτασης καρπού 100 ενεργ. έκτασης ΜΚΦ (από θέση πλήρους κάμψης) 100 ενεργ. απαγωγής αντίχειρα 100 ενεργ. έκτασης δαχτύλων (τουλάχιστον 2 δαχτύλων) 8,9 Η μέθοδος CIMT αποτελείται από δύο κύρια συστατικά στοιχεία: i. τη διαμορφωμένη τροποποιημένη εξάσκηση (shaping). Αποτελεί μια συμπεριφορική τεχνική εκπαίδευσης, στην οποία μια επιθυμητή κινητική συμπεριφορά προσεγγίζεται με μικρά βήματα, μέσω προοδευτικών προσεγγίσεων. 12,13,14,15 Πρόκειται για την εκτέλεση βαθμιαίας αυξανομένης δυσκολίας δραστηριότητας, τροποποιώντας το περιβάλλον. ii. την επαναλαμβανόμενη άσκηση (repetitive task practice), που περιλαμβάνει λειτουργικές δραστηριότητες, που Forced Use Restraint Unstructured Practice εκτελούνται εξακολουθητικά για μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο. 6 Το CIMT χρησιμοποιείται για τη βελτίωση της λειτουργίας του άνω άκρου σε ενήλικες ασθενείς και παιδιά με ημιπάρεση, ως συνέπεια νευρολογικών τραυματισμών, π.χ. ΑΕΕ, ΚΕΚ, 16 όπου στα άτομα που παρατηρείται μονόπλευρη εμπλοκή του άνω και του κάτω άκρου, συχνά εκδηλώνεται εξασθενημένη δεξιότητα των χεριών, 17 ημιπληγικής μορφής ΕΠ σε παιδιά και εφήβους 18,19 και παράλυσης τύπου Erb. 20 Εκτός από το πρωτόκολλο CIMT, σε μια σειρά κλινικών δοκιμών χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος επιβεβλημένης εξαναγκασμένης χρήσης (Forced Use Therapy, FUT), η οποία αποτελεί μία μέθοδο αναχαίτισης, που οδηγεί σε δομημένη εξάσκηση, οποτεδήποτε μια δραστηριότητα εκτελείται με το πάσχον άκρο, χωρίς να περιλαμβάνει το shaping και το repetitive task practice, στοιχεία μιας δομημένης εξάσκησης. Constraint-Induced Therapy Shaping Restraint + Structured Practice Repetitive Practice Εικόνα 1. Διαφοροποίηση μεταξύ εξαναγκασμένης και επιβεβλημένης εξαναγκασμένης χρήσης. Πη γ ή: A Critical Review of Constraint-Induced Movement Therapy and Forced Use in Children With Hemiplegia, Charles et al, 200521 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 3

Νούση & Σύρρου Ερευνητές προχώρησαν στην ανάπτυξη ενός τροποποιημένου πρωτοκόλλου CIMT (modified CIMT mcimt), προκειμένου να την καταστήσουν περισσότερο φιλική στους παιδιατρικούς ασθενείς. Στα πλαίσια αυτής της διαφοροποίησης μπορεί να παρέχεται δομημένη εξάσκηση που δεν περιλαμβάνει το shaping και την επαναλαμβανομένη στοχοκατευθυνόμενη εξάσκηση. 21 Ωστόσο, μη δημοσιευμένες έρευνες αναφέρουν και τροποποιημένα πρωτόκολλα εξαναγκασμένης χρήσης και σε ενήλικες νευρολογικούς ασθενείς. ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΑΧΡΗΣΙΑ (Learned Nonuse) Είναι ένας μηχανισμός που τίθεται σε λειτουργία, ως αποτέλεσμα του γεγονότος ότι ένας αρχικός νευρολογικός τραυματισμός συνήθως οδηγεί σε έκπτωση της κινητικής λειτουργίας. Η «σε ύφεση» απόκριση των κινητικών νευρώνων οδηγεί σε μια μειωμένη ικανότητα του ασθενούς να κινήσει το περισσότερο προσβεβλημένο άκρο στην πρώιμη μετατραυματική περίοδο. Το άτομο είτε είναι ανίκανο να το κινήσει, είτε κάνει κάτι περισσότερο από αδέξιες, αναποτελεσματικές κινήσεις. Η προκύπτουσα κινητική αποτυχία οδηγεί σε καταστολή των μελλοντικών προσπαθειών χρήσης αυτού του άκρου. Με τη χρήση κατάλληλων τεχνικών, το σύνδρομο της επίκτητης αχρησίας (learned nonuse) μπορεί να ξεπεραστεί. Δύο τέτοιες τεχνικές περιλαμβάνουν εντατική εκπαίδευση του περισσότερο προσβεβλημένου άκρου και περιορισμό του λιγότερο προσβεβλημένου άκρου (π.χ. CIMT). Η CIMT σχεδιάστηκε, προκειμένου να προλάβει το σύνδρομο της αχρησίας και να προάγει την αναδιοργάνωση του εγκεφαλικού φλοιού, δεδομένης της πλαστικότητας του εγκεφάλου. Υπάρχουν αρκετές έρευνες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητά της. 22,23 Μία έρευνα 24 υποστήριξε ότι το CIMT ήταν ένας αποτελεσματικός τρόπος για την απόκτηση δεξιότητας στο χέρι. Η «αναπτυξιακή παραμέληση» (developmental disregard) μπορεί να ειδωθεί ως μια ειδική περίπτωση του learned nonuse στα παιδιά. 1 Το μοντέλο αυτό προτάθηκε από τους Sunderland και Tuke 25 για να ερμηνευτεί η προέλευση της λειτουργικής αχρησίας και πώς αυτή μπορεί να ξεπεραστεί. Τροποποιημένο πρωτόκολλο CIMT για παιδιά Το γεγονός ότι τα παιδιά μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιήσουν μεμονωμένα το περισσότερο προσβεβλημένο άκρο για πρώτη φορά στη ζωή τους και ο πιθανά υψηλός Task practice. Compensatory skill learning. (New cortical representations) Lesioned motor cortex and/or efferent pathways Low spontaneous hard use Poor functional ability High effort Impaired basic motor control ρυθμός αρχικών αποτυχιών κατά την εκτέλεση δραστηριοτήτων μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη απογοήτευση και να επηρεάσει την αυτοεκτίμηση. Συνεπώς, οι ερευνητές προσάρμοσαν το CIMT για ενηλίκους (adult CIMT) στα παιδιά (mcimt). Στα παιδιά παρέχεται θεραπεία για λιγότερο από 3 ώρες την ημέρα. 26 Η τάση της βιβλιογραφίας που αφορά τις πιο πρόσφατες παιδιατρικές CIMT φαίνεται να απομακρύνεται από το πρωτόκολλο των ενηλίκων, όπου χρησιμοποιείται το shaping ως η υποκείμενη κινησιοθεραπευτική αρχή. 27 Η αυξημένη πλαστικότητα στο αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα μπορεί να οδηγήσει σε ένα ακόμη καλύτερο αποτέλεσμα της μεθόδου για τα ημιπληγικά παιδιά. 17 ΜΕΘΟΔΟΣ Τα δεδομένα συλλέχθηκαν από έγκυρες επιστημονικές πηγές βιβλιογραφικών δεδομένων (PubMed, Medline, Cinahl, ScienceDirect). Learned non-use Contracted cortical limb representation due to non-use Increased motivation Task practice. Restoration of representation by motor cortex stimulation Εικόνα 2. Σχηματική απόδοση του μοντέλου κατά Sunderland & Tuke25 για την επίκτητη αχρησία. 4 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010

Η εξαναγκασμένη χρήση του άνω άκρου στην ΕΠ Από αυτή την αναζήτηση προέκυψαν 50 ερευνητικές εργασίες, από τις οποίες 15 πληρούσαν τα κριτήρια και βασίστηκαν σε τυχαία, τυφλή δειγματοληψία. Η πραγματοποιηθείσα κριτική ανάλυση κατέδειξε πως 10 έρευνες ήταν γενικές ανασκοπήσεις, όπου αναφερόταν το πρωτόκολλο CIMT, 10 συνέκριναν το CIMT ή το FUT με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις και σε 15 η θεραπευτική παρέμβαση δεν ήταν αμιγώς CIMT ή πραγματοποιούνταν σύγκριση μεταξύ της απουσίας χορήγησης θεραπείας και της συνδυασμένης επίδρασης κάποιων μεθόδων. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η καταγραφή έγκυρων ερευνητικών δεδομένων για την αποτελεσματικότητα της εξαναγκασμένης χρήσης στα παιδιά με ΕΠ. Συμπεριλήφθηκαν έρευνες, που χρησιμοποίησαν και αξιολόγησαν το λειτουργικό εύρος κίνησης λειτουργικότητα του ΑΑ μετά τη θεραπευτική παρέμβαση. Δεν επιχειρείται σύγκριση της CIMT /FUT με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΣΧΕΤΙΚΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ Σε μια τυχαιοποιημένη τυφλή κλινική μελέτη 18 παιδιών με ΕΠ1 (7 μηνών έως 8 ετών), χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος CIMT, χωρίζοντάς τα σε δύο ομάδες: την ομάδα παιδιατρικής CIMT και την ομάδα παραδοσιακής θεραπείας/ομάδα ελέγχου. Το μέσο περιορισμού ήταν ένας ελαφρύς γύψος fiberglass από τον ώμο μέχρι τα ακροδάκτυλα. Ακολουθούσε διαμορφωμένη τροποποιημένη εξάσκηση, που περιελάμβανε δραστηριότητες προσέγγισης σύλληψης χειρισμού αντικειμένων και φόρτισης ΑΑ, με 6 ώρες θεραπείας την ημέρα για 21 ημέρες. Τα παιδιά αξιολογήθηκαν με τις κλίμακες EBS, PMAL, TAUT, DASI II. Η ομάδα παιδιατρικής CIMT διατήρησε αυτά τα οφέλη για τις επόμενες 3 εβδομάδες από την ολοκλήρωση της θεραπείας και δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στα αποτελέσματα βασισμένη στο φύλο ή την παρουσία σπαστικότητας. Τα παιδιά που είχαν μειωμένη επίδοση στο τεστ (PMAL) επέδειξαν κλινικώς σημαντικά οφέλη από την παρέμβαση. Επίσης, αυξήθηκε η για πρώτη φορά χρήση των περισσότερο προσβεβλημένων ΑΑ από την προ της θεραπείας περίοδο μέχρι τη μεταθεραπευτική στην ομάδα παιδιατρικής CIMT (TAUT) και τα θεραπευτικά οφέλη διατηρήθηκαν στη διαχρονική παρακολούθηση των 3 και 6 μηνών. Σε γενικές γραμμές, τα παιδιά ανέπτυξαν ικανότητα στο μπουσούλισμα, στο σύρσιμο, στη φόρτιση και χρήση του ΑΑ για έγερση (pushed up), και βελτιώθηκαν κοινωνικά συναισθηματικά. Σε μια έρευνα του 2006, 28 20 παιδιά (4 έως 13 ετών) με ημιπληγική μορφή ΕΠ υποβλήθηκαν σε ένα πρόγραμμα CIMT 2 εβδομάδων, για 6 ώρες ημερησίως, που τους παρείχε επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες shaping. Τα αποτελέσματα έδειξαν βελτίωση της λειτουργικής δραστηριότητας του ΑΑ, αλλά δε βρέθηκε καμία αλληλεπίδραση μεταξύ της πληγείσας πλευράς (αριστερής ή δεξιάς) και της περιόδου διεξαγωγής των κλινικών δοκιμασιών για κανένα από τα στατιστικά μέτρα (p>0.05 σε όλες τις περιπτώσεις). Σε μία ανασκόπηση βιβλιογραφίας, 21 σημειώνεται πως οι 8 από τις 15 υπό θεώρηση δημοσιεύσεις αφορούσαν μελέτες περίπτωσης (case studies) ασθενών με ημιπληγία, επίκτητο εγκεφαλικό τραυματισμό και τετραπληγία, στις 5 από τις 8 χρησιμοποιήθηκε είτε FUT είτε mcimt και στις 3 από τις 8 χρησιμοποιήθηκε shaping. Οι 7 από τις 15 ερευνητικές εργασίες χρησιμοποίησαν μεγαλύτερες ομάδες παιδιών. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η παρέμβαση σε νεότερες ηλικίες στοχεύει στη μεγέθυνση των πρωτογενών νευρικών δικτύων μέσω της εμπειρίας. Όλες οι μελέτες ανέφεραν αυξημένη χρήση και λειτουργία του προσβεβλημένου ΑΑ μετά την παρέμβαση, με την ηλικία των παιδιών να κυμαίνεται από 12 μηνών 17 ετών. Η παρέμβαση σε μεγαλύτερες ηλικίες είχε ως αποτέλεσμα την επαύξηση της εξάσκησης του προσβεβλημένου ΑΑ. 29 Οι συγγραφείς καταλήγουν πως λαμβάνει χώρα αναδιοργάνωση του εγκεφαλικού φλοιού, αλλά απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στον περιορισμό του υγιούς ΑΑ σε μικρές Η CIMT σε νεαρότερες ηλικίες ίσως να πρέπει να εστιάσει στην κινητική ανάπτυξη και την απόκτηση πρωταρχικών κινητικών δεξιοτήτων, παρά στην ανάπτυξη λεπτών κινητικών δεξιοτήτων και δεξιοτήτων χειρισμού ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 5

Νούση & Σύρρου ηλικίες. Η CIMT σε νεαρότερες ηλικίες ίσως να πρέπει να εστιάσει στην κινητική ανάπτυξη και την απόκτηση πρωταρχικών κινητικών δεξιοτήτων, παρά στην ανάπτυξη λεπτών κινητικών δεξιοτήτων και δεξιοτήτων χειρισμού. Το 2001, μία έρευνα 30 βασίστηκε σε δείγμα 3 αγοριών (8, 11 και 13 ετών) με σπαστική ημιπληγία, που υποβλήθηκαν στις δοκιμασίες Jebson - Taylor Test of Hand Function (JTTHF), Two-Point Discrimination Test (TPD) και Semmes Weinstein Monofilament Test (SWMT) στα πλαίσια του τροποποιημένου πρωτοκόλλου CIMT. Σε όλες τις κλίμακες σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Με εφαρμογή βαμβακερής κούνιας για 6 ώρες ημερησίως και για 14 συνεχόμενες ημέρες, το κάθε παιδί συμμετείχε σε ποικίλες λειτουργικές δραστηριότητες και παιχνίδια και εμφανίστηκε βελτίωση στο χρόνο ολοκλήρωσης και επιδεξιότητας σε 2 εκ των 3 παιδιών (JTTHF) και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην εκτέλεση λειτουργικών δραστηριοτήτων στο ένα παιδί. Αλλαγές σημειώθηκαν στο χειρισμό μικρών αντικειμένων, αλλά όχι στην εκτέλεση νέων δραστηριοτήτων και η Συνάγεται ότι η αυξημένη αισθητηριακή εισροή στο προσβεβλημένο χέρι, μέσω του χειρισμού κοινών αντικειμένων, μπορεί να προκαλέσει θετικές μεταβολές στην αντιπροσωπευτική για τα δάχτυλα περιοχή του φλοιού προσωρινή αναδιοργάνωση της συνέργειας της λαβής και ανόρθωσης (grip-lift) έδειξε μια βελτίωση στο συντονισμό των δυνάμεων που χρησιμοποιούνται για το σήκωμα ενός αντικειμένου. Η λαβή (grasp) ήταν καλύτερα συντονισμένη και οι ερευνητές συμπέραναν πως οι αλλαγές στις λειτουργικές δεξιότητες πιθανόν να οφείλονται στη μαζική εξάσκηση. Συνάγεται ότι η αυξημένη αισθητηριακή εισροή στο προσβεβλημένο χέρι, μέσω του χειρισμού κοινών αντικειμένων, μπορεί να προκαλέσει θετικές μεταβολές στην αντιπροσωπευτική για τα δάχτυλα περιοχή του φλοιού. Παρατηρήθηκε βελτίωση της ιδιοδεκτικής ικανότητας των δαχτύλων - αύξηση της ικανότητας αναγνώρισης περιγραμμάτων και μορφών αντικειμένων. Μία ακόμη εφαρμογή της μεθόδου mcimt υιοθετήθηκε 31 σε δείγμα 9 παιδιών (6 αγόρια, 3 κορίτσια), 21 μηνών 61 μηνών, που παρουσίαζαν συγγενή σπαστική ημιπληγία, με σκοπό τη βελτίωση των λεπτών κινητικών δεξιοτήτων. Μετά τη θεραπεία, υπήρξε σημαντική βελτίωση στη λειτουργία του ΑΑ των παιδιών. Οι εν λόγω παιδιατρικοί ασθενείς, συμμετέχοντας σε ένα δομημένο πρόγραμμα δραστηριοτήτων, βελτίωσαν τις λαβές τους και όλοι τους είχαν υψηλότερες επιδόσεις στη μεταφορά βάρους και την προστατευτική έκταση. Το νεότερο παιδί βελτίωσε την εγγύς σταθερότητα και τις αδρές κινητικές δεξιότητες. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη πως στη μελέτη αυτή εισήχθησαν δύο τροποποιήσεις, με σκοπό τη βελτίωση της ανοχής της θεραπείας: 1. Χρήση ήπιας αναχαίτισης και λεκτικής καθοδήγησης (αντί για παρατεταμένη φυσική αναχαίτιση) και 2. Χρήση δομημένων δραστηριοτήτων και παιχνιδιού ως θεραπεία. Τα θετικά αποτελέσματα της mcimt έγιναν ιδιαιτέρως αισθητά και σε μία μελέτη του 2005. 19 Οι μελετητές κατένειμαν τους συμμετέχοντες σε 2 ομάδες: την ομάδα CIMT (CIMT group) με 21 παιδιά, εκ των οποίων τα 13 κορίτσια και 8 αγόρια, και την ομάδα ελέγχου (Control group), με 20 παιδιά, 12 αγόρια και 8 κορίτσια. Η ηλικία τους κυμαινόταν μεταξύ 18 μηνών και 4 ετών. Τα παιδιά φορούσαν ένα υφασμάτινο γάντι αναχαίτισης με ενσωματωμένο παλαμικό άκαμπτο πλαστικό νάρθηκα για 2 ώρες κάθε ημέρα για μία περίοδο 2 μηνών (7 ημέρες την εβδομάδα). Ως μέτρο αξιολόγησης χρησιμοποιήθηκε το τεστ AHA (Assisting Hand Assessment) και βρέθηκε μια σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ ομάδας και του τεστ (p=0.005). Η εκπαίδευση βασίστηκε στις αρχές της κινητικής εκμάθησης και του κινητικού ελέγχου, αλλά δεν επικεντρώθηκε στη διευκόλυνση συγκεκριμένων προτύπων κίνησης. Στο CIMT group βελτιώθηκε η ικανότητα χρήσης των ημίπληκτων χεριών περισσότερο από ότι στην ομάδα ελέγχου. Η μεγάλη επίδραση της CIMT ήταν έκδηλη στην ομάδα θεραπείας και αυτό το αποτέλεσμα διατηρήθηκε. Τα παιδιά που εμφάνιζαν μειωμένη αρχική χρήση του χεριού ωφελήθηκαν λίγο περισσότερο από τη CIMT απ ό,τι εκείνα που ήταν περισσότερο ικανά κατά την έναρξη της θεραπείας. Τα μεγα- 6 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010

Η εξαναγκασμένη χρήση του άνω άκρου στην ΕΠ λύτερης ηλικίας παιδιά φάνηκε να επωφελούνται από τη CIMT λίγο περισσότερο από τα νεαρότερα. Εντούτοις, η ομάδα έλεγχου σημείωσε μικρότερη πρόοδο συνολικά. Σε αυτή τη μελέτη, η βελτίωση δε σχετιζόταν με τον χρόνο που τα παιδιά φορούσαν το γάντι, δηλ. την ένταση της εκπαίδευσης. Γενικά, οι λαβές βελτιώθηκαν, αλλά οι μεγαλύτερες βελτιώσεις σε συγκεκριμένες ενότητες του Assisting Hand Assessment (AHA) σχετίζονταν με τον έλεγχο των κινήσεων του αγκώνα. Συνεπώς, τα αποτελέσματα δείχνουν πως τα νεαρά παιδιά με ημιπληγία ωφελούνται από μία περίοδο CIMT. Μία μελέτη περίπτωσης, 16 που περιελάμβανε παροχή του τροποποιημένου πρωτοκόλλου για μία χρονική περίοδο 3 εβδομάδων και 6 ωρών την ημέρα σε ένα παιδί με τετραπληγική μορφή ΕΠ, ηλικίας 15 μηνών, πιστοποίησε πως το παιδί ανέπτυξε νέες συμπεριφορές, όπως ανεξάρτητη σύλληψη, με αντίθεση του αντίχειρα, σύλληψη και άφεση, μεταφορές βάρους (σε πρηνή θέση στους αγκώνες), πο κατά τη διάρκεια καθεμιάς από τις δύο παρεμβάσεις (παρέμβαση Α, παρέμβαση Β σχεδιασμός ΑΒΑΒΑ). Κατά τη διάρκεια της 1ης παρέμβασης, τα παιδιά πέρασαν το 55% της συνεδρίας σε δομημένη εξάσκηση, ενώ κατά τη διάρκεια της 2ης τα παιδιά αφιέρωσαν το 71% του χρόνου σε δομημένη εξάσκηση. Κατά τη διάρκεια αυτών των 6 ωρών χρησιμοποιήθηκε ως μέθοδος περιορισμού κούνια, που απομακρυνόταν στο τέλος κάθε συνεδρίας, καθώς και παιχνίδι/ λειτουργικές δραστηριότητες, που παρείχαν 2 τύπους δομημένης εξάσκησης (shaping και repetitive task practice). Το πρωταρχικό μέ- Συνεπώς, τα αποτελέσματα δείχνουν πως τα νεαρά παιδιά με ημιπληγία ωφελούνται από μία περίοδο CIMT ικανότητα να τραφεί μόνο του (self-feeding), κάθισμα και αμφίχειρες δραστηριότητες στο παιχνίδι. Σε αυτή τη μελέτη, χρησιμοποιήθηκαν οι ακόλουθες κλίμακες αξιολόγησης: PDMS (Peabody Developmental Motor Scales) για τις λεπτές κινητικές δεξιότητες, DDST (Denver Developmental Screening Tool), PMAL (Pediatric Motor Activity Log) και TAUT (Toddler Arm Use Test). Τα αποτελέσματα σε όλες τις προαναφερθείσες κλίμακες εμφανίζουν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Η χρήση της mcimt οδήγησε, στην πάροδο των ετών, σε βελτιωμένες επιδόσεις των συμμετεχόντων ασθενών και έδωσε το έναυσμα για περαιτέρω διερεύνηση των τρόπων εφαρμογής της. Έτσι, σε μία πρόσφατη έρευνα,32 όπου έλαβαν μέρος 8 παιδιά (6 αγόρια, 2 κορίτσια), ηλικίας 5 11 ετών, χορηγήθηκε θεραπεία 6 ωρών ημερησίως για 10 από τις 12 συνεχόμενες ημέρες με έναν πανομοιότυπο τρό- α β γ Εικόνα 3. Παιδί 15 μηνών με εγκεφαλική παράλυση, το οποίο εκτελεί νέες δραστηριότητες. α) Ο νάρθηκας στο λιγότερο προσβεβλημένο μέλος. β) Προσέγγιση με το πάσχον άκρο. γ) Σύλληψη με το πάσχον άκρο. Τροποποιημένο από DeLuca et al 2003 16 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 7

Νούση & Σύρρου τρο αξιολόγησης ήταν το JTTHF (Jebson - Taylor Test of Hand Function) και δευτερεύοντα τα BOTMP (Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency) και CFUS (Caregiver Functional Use Survey). Οι στατιστικές αναλύσεις, που διεξήχθησαν στα αποτελέσματα των σχετικών αξιολογήσεων, οδήγησαν σε στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα. Μετά από αυτή την τροποποίηση, σημειώθηκε αυξημένη χρήση του ΑΑ μετά και από τις δύο παρεμβάσεις. Η δεύτερη παρέμβαση οδήγησε σε βελτιώσεις σε όλα τα μέτρα αξιολόγησης και παρατηρήθηκε μακροχρόνια διατήρηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας, λόγω εφαρμογής της μεθόδου CIMT και της αναδιοργάνωσης, που προκαλείται από τη χρήση. Η CIMT, κατά τους ερευνητές, είναι μια συμπληρωματική παρά μια θεραπεία αντικατάστασης άλλων θεραπειών του ΑΑ καθόλη τη διάρκεια της μακροπρόθεσμης αποκατάστασης του παιδιού. Τονίζεται ότι η CIMT δεν είναι μια παρέμβαση «της μίας φοράς» και μπορεί να επαναληφθεί κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και της εφηβείας, καθώς φαίνεται να επωφελούνται παιδιά όλων των ηλικιών. Τονίζεται ότι η CIMT δεν είναι μια παρέμβαση «της μίας φοράς» και μπορεί να επαναληφθεί κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και της εφηβείας, καθώς φαίνεται να επωφελούνται παιδιά όλων των ηλικιών Η επίδραση της Forced Use Therapy στους παιδιατρικούς ασθενείς μελετήθηκε και αυτή 33 και έδωσε ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Το πρόγραμμα FUT επελέγη από τους ερευνητές, καθώς ένα πρόγραμμα CIMT, που περιλαμβάνει καθημερινό εντατικό πρόγραμμα αποκατάστασης σε νοσοκομειακό περιβάλλον, θα οδηγούσε σε φτωχή συνεργασία των παιδιατρικών ασθενών στο νοσοκομείο και πιθανόν να είχε αρνητική ψυχολογική επίδραση επάνω τους. Η ομάδα στην οποία εφαρμόστηκε η μέθοδος αυτή (FUT group) αποτελούνταν από 31 παιδιά με ημιπληγία (10 αγόρια, 8 κορίτσια), με μέση ηλικία 33,2 μηνών και η ομάδα ελέγχου (control group) από 5 αγόρια και 8 κορίτσια, με μέση ηλικία 43,2 μηνών. Ως μέτρα αξιολόγησης χρησιμοποιήθηκαν τα τεστ λειτουργίας χεριών BBT (Box and Blocks Test), EDPA (Erhardt Developmental Prehension Assessment) και το WeeFIM. Μέσω ενός βραχέως γύψου ώμου Scotchcast, τo FUT group έλαβε εργοθεραπεία 2 φορές την εβδομάδα για 6 εβδομάδες. Κάθε θεραπευτική συνεδρία διαρκούσε 30 λεπτά και αποτελούνταν από εξατομικευμένη λειτουργική εργοθεραπεία για το πάσχον χέρι, αφού πρώτα ο ασθενής είχε κάνει διατατικές ασκήσεις για 5 10 λεπτά. Το FUT group εμφάνισε μεγαλύτερη βελτίωση μετά τις 6 εβδομάδες, όπως φάνηκε στο BBT, από την ομάδα ελέγχου και γενικότερα το ίδιο συνέβη και στο EDPA. Στο WeeFIM, το FUT group εμφάνισε μεγαλύτερη βελτίωση μετά τη θεραπεία από το control group. Δεν παρατηρήθηκε καμία πτώση στη λειτουργία του χεριού του ακινητοποιημένου υγιούς άκρου μετά από 6 εβδομάδες στο FUT group ή περιπτώσεις ακαμψίας αρθρώσεων ή δερματικά προβλήματα. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η διάρκεια της θεραπείας είναι λιγότερο σημαντική από τη συμμετοχή σε πρόγραμμα για το σπίτι, καθώς και σε δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Συνάγεται πως το FUT group είχε μεγαλύτερη επιτυχία από το control group στο να ξεπεράσει τη λειτουργική αχρησία, γεγονός που υποδεικνύει πως ένα μη έντονο, επαναλαμβανόμενο πρόγραμμα χρήσης του άκρου μπορεί να οδηγήσει σε επαναπόκτηση δεξιοτήτων και μείωση της βλάβης. 34,35 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η μέθοδος CIMT περιλαμβάνει το shaping και το repetitive task practice. Βάσει αυτού του ορισμού, κάθε παρέμβαση που δεν περιλαμβάνει το shaping θεωρείται είτε CIMΤ με ενεργητική εξάσκηση (mcimt) ή FUT. Κάποιοι συγγραφείς 36 ξεκάθαρα χρησιμοποίησαν τη μέθοδο FUT και διάφορες μελέτες συμπεριέλαβαν είτε περισσότερες είτε μεγαλύτερης διάρκειας θεραπευτικές συνεδρίες, προκειμένου να παρέχουν περισσότερο δομημένη εξάσκηση κατά τη διάρκεια χρήσης της αναχαίτισης. 18,19,37,38,39,40 Δύο μελέτες 18,30 παρείχαν κάποιου βαθμού δομημένη εξάσκηση χωρίς τη χρήση shaping κατά τη διάρκεια μιας 6ωρης περιόδου χρήσης της μεθόδου αναχαίτισης. H CIMT, η οποία περιλαμβάνει 8 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010

Η εξαναγκασμένη χρήση του άνω άκρου στην ΕΠ και την προσθήκη της δομημένης εξάσκησης, φαίνεται να μην είναι κατάλληλη για παιδιά μικρότερης ηλικίας, τα οποία δε μπορούν να διατηρήσουν την προσοχή τους για μεγάλες χρονικές περιόδους. 17,41 Το shaping και η επαναλαμβανόμενη στοχοκατευθυνόμενη εξάσκηση (repetitive task practice) είναι πολύ δύσκολα για παιδιά κάτω των 3 ετών, εξαιτίας του χρόνου που απαιτείται για την ενασχόληση με τις δραστηριότητες. Τέσσερις μελέτες, που χρησιμοποίησαν FUT (αναχαίτιση και μη δομημένη εξάσκηση), περιελάμβαναν παιδιά από 2 ετών και κάτω, 18,36,38,39 ενώ μία άλλη μελέτη που περιελάμβανε παιδιά ηλικίας 19 και 38 μηνών χρησιμοποίησε mcimt, παρέχοντας ένα εντατικό θεραπευτικό πρόγραμμα. 40 Από αυτές τις μελέτες συνάγεται ότι η δομημένη εξάσκηση ίσως να είναι πολύ δύσκολη για νεαρότερα παιδιά. Τα αποτελέσματα μιας μελέτης περίπτωσης 16 έδειξαν πως η δομημένη εξάσκηση, που περιλαμβάνει το shaping, χρησιμοποιήθηκε σε παιδί ηλικίας μικρότερης των 2 ετών. Οι δραστηριότητες που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, όμως, βασίζονταν στην απόκτηση πρωταρχικών κινητικών δεξιοτήτων, παρά λεπτών κινητικών δεξιοτήτων και δεξιοτήτων χειρισμού. Χρησιμοποιήθηκαν τεχνικές διευκόλυνσης για να βοηθηθούν τα παιδιά στην απόκτηση στοχοκατευθυνόμενων κινήσεων. Παρόλο που οι τεχνικές αυτές χρησιμοποιούνται συχνά στην εργοθεραπεία και τη φυσικοθεραπεία, η κίνηση του προσβεβλημένου ΑΑ μπορεί να ήταν περισσότερο παθητική από ότι ενεργητική, που δεν αποτελεί ενδεικτικό σημείο του τύπου εξάσκησης που ορίζεται στις μελέτες που αφορούν τη CIMT ενηλίκων. Η FUT ή η mcimt μπορεί να είναι περισσότερο κατάλληλη για παιδιά 3 ετών, επειδή δεν περιλαμβάνει δομημένη εξάσκηση και δε θα απαιτούσε την προσοχή στο χρόνο ενασχόλησης με τις δραστηριότητες. Από την άλλη, μια φιλική προς τα παιδιά CIMT (που περιλαμβάνει αναχαίτιση και δομημένη εξάσκηση) θα μπορούσε να είναι περισσότερο κατάλληλη για παιδιά ηλικίας 4 ετών, που έχουν την ικανότητα να διατηρήσουν το χρόνο ενασχόλησης με τις δραστηριότητες (time on task) για μεγαλύτερες χρονικές περιόδους. 17,21 Μέσω της mcimt αυξήθηκε η αυτοπεποίθηση πολλών παιδιών, τα οποία αλληλεπιδρούσαν περισσότερο με το περιβάλλον τους και επέδειξαν μεγαλύτερη αισθητηριακή συνειδητότητα των ημιπαρετικών άκρων. 42 Παρόλα αυτά, η FUT δε θα πρέπει να θεωρηθεί ως μία λιγότερο «επιθετική» μέθοδος, καθώς οι δραστηριότητες δε θα προσαρμόζονταν στις ικανότητες των παιδιών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη αναστάτωσή τους. Μερικοί ερευνητές 17 τονίζουν την αναγκαιότητα ενσωμάτωσης των αρχών της κινητικής εκμάθησης στη CIMT, ώστε αυτή να καταστεί κατάλληλη για παιδιατρικούς πληθυσμούς. Θα μπορούσε να ειπωθεί πως και η FUT και η CIMT φαίνεται να αποτελούν υποσχόμενες μεθόδους για τη βελτίωση της λειτουργίας του χεριού σε παιδιά με ημιπληγία. Από αυτές τις μελέτες συνάγεται ότι η δομημένη εξάσκηση ίσως να είναι πολύ δύσκολη για νεαρότερα παιδιά ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από τις έρευνες που περιελήφθησαν στην παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση, καθίσταται φανερό πως η εξαναγκασμένη χρήση του ΑΑ προάγει τη λειτουργική αποκατάσταση του άκρου. Στα πλαίσια εφαρμογής αυτής της θεραπευτικής μεθόδου, χρησιμοποιήθηκαν ποικίλα μέσα αναχαίτισης για παιδιά: γύψοι, 16,38,40,36 νάρθηκες ανάπαυσης 18,39,40 κούνιες, 30 γάντια, 37,43 ήπια διακοπτόμενη φυσική αναχαίτιση. Η CIMT φάνηκε να είναι αποτελεσματική ακόμη και σε μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά και εφήβους, 18,30 γεγονός που υποδεικνύει πως η σημασία και τα θετικά της αποτελέσματα δεν περιορίζονται μόνο στους ασθενείς πολύ νεαρής ηλικίας. Παρόλη τη θετική της επίδραση, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο περιορισμός στην κίνηση του μη προσβεβλημένου άκρου για μεγάλες χρονικές περιόδους θα μπορούσε να επιφέρει μόνιμες επιπτώσεις στην ανάπτυξη των κινητικών δεξιοτήτων αυτού του άκρου. Συνεπώς, η αναχαίτιση του άκρου των παιδιών σε πολύ μικρή ηλικία θα πρέπει να εφαρμόζεται με πολύ μεγάλη προσοχή. 21 Ένα από τα σημαντικότερα ευρήματα των διαφόρων μελετών είναι πως τα αναμενόμενα ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 9

Νούση & Σύρρου αποτελέσματα εφαρμογής των θεραπευτικών πρωτοκόλλων εξαναγκασμένης χρήσης του άκρου σχετίζονται με την ηλικία και τα ημιπληγικά παιδιά, εξαιτίας της παρέμβασης, μπορεί να είναι ικανά να κινήσουν το προσβεβλημένο άκρο περισσότερο ανεξάρτητα (με μικρότερη συμμετοχή του κορμού και μειωμένο «πάγωμα» των αρθρώσεων). Η δυνητικά μεγαλύτερη πλαστικότητα του ΚΝΣ στα παιδιά μπορεί να σημαίνει ότι η CIMT και η FUT μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματικές σε νεαρότερα παιδιά από ότι σε μεγαλύτερα. Πρόσφατες μελέτες, όμως, έχουν αρχίσει να προσδιορίζουν κρίσιμες περιόδους, δηλαδή υψηλά επίπεδα πλαστικότητας κατά την πρώιμη ανάπτυξη, κατά τη διάρκεια της οποίας τα νευρωνικά κυκλώματα μπορούν να διαμορφωθούν από την εμπειρία. 44 Αυτό το γεγονός μπορεί να έχει επίδραση στην επιλογή των κατάλληλων ηλικιών για την εφαρμογή της θεραπείας. 21 Και η FUT και η CIMT εμφανίζονται να είναι υποσχόμενες για τη βελτίωση της λειτουργίας του χεριού στα ημιπληγικά παιδιά, χωρίς να παραγνωρίζεται το γεγονός πως το περιβάλλον μέσα στο οποίο λαμβάνει χώρα η εντατική εξάσκηση είναι αυτό που προκαλεί τα θετικά αποτελέσματα και όχι η αναχαίτιση. Υπάρχουν στοιχεία που υποδηλώνουν ότι η CIMT σε νεαρά παιδιά με ημιπάρεση οδηγεί σε ταχείες και μεγάλες αλλαγές της κινητικής λειτουργίας και ένα πιο εντατικό πρόγραμμα παροχής παιδιατρικών υπηρεσιών αποκατάστασης που χορηγείται συντηρητικά μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλα και διατηρήσιμα οφέλη. 1 Η εφαρμογή των θεραπευτικών μεθόδων, πέραν των εμφανών πλεονεκτημάτων και ωφελειών της, οφείλει να λαμβάνει υπόψη περιορισμούς, όπως πιθανές γνωστικές και γνωσιακές δυσλειτουργίες, καθώς και πιθανή νοητική υστέρηση των παιδιών που λαμβάνουν θεραπεία. Πιθανά, η πιο σημαντική ερώτηση για τις μελλοντικές έρευνες αφορά το κατά πόσο μια παρόμοια εντατική εξάσκηση μπορεί να προκύψει χωρίς τέτοιου είδους αναχαίτιση και εάν αυτή η προσέγγιση θα μπορούσε να οδηγήσει σε ακόμη καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα. ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. 2. 3. 4. Taub E., Ramey S.L., DeLuca S., Echols K. (2004): Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy for Children With Cerebral Palsy With Asymmetric Motor Impairment. Pediatrics, 113: 305-312 Campbell S.K., Palisano R.J., Vander Linden D.W. (2005) Physical Therapy for Children, Saunders Steenbergen B., Hulstijn W., Lemmins I., Meulenbroek R. (1998) The timing of prehensile movements in subjects with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 40: 108-114 Utley A., Sugden D. (1998) Interlimb coupling in children with hemiplegic cerebral palsy during reaching and grasping at speed. Developmental Medicine & Child Neurology, 40: 396-404 5. 6. 7. Taub E. (1994) Clinical applied psychophysiology. New York, Plenum: 185-220 Winstein C.J., Miller J.P., Blanton S., Taub E., Uswatte G., Morris D., et al. (2003) Methods for a multisite randomized trial to investigate the effect of constraint-induced movement therapy in improving upper extremity function among adults recovering from a cerebrovascular stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair, 17: 137-152 Szaflarski J.P., Page S.J., Kissela B.M., Lee J.H., Levine P., Strakowski S.M. (2006) Cortical reorganization following modified constraint-induced movement therapy: a study of 4 patients with chronic stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87(8): 1052-1058 8. Wolf S.L., LeCraw D.E., Barton L.A. et al. (1989) Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head-injured patients. Experimental Neurology, 104: 125-132 9. Taub E., Uswatte G., Pidikiti R.J. (1999) Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation--a clinical review. Rehabilitation Research and Development, 36(3): 237-251 10. Fritz S.L., Light K.E., Patterson T.S., Behrman A.L., Davis S.B. (2005) Active finger extension predicts outcomes after constraint-induced movement therapy for individuals with hemiparesis after stroke. Stroke, 36(6): 1172-1177 10 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010

Η εξαναγκασμένη χρήση του άνω άκρου στην ΕΠ 11. Langan J., van Donkelaar P. (2008) The influence of hand dominance on the response to a constraint-induced therapy program following stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair, 22(3): 298-304 12. Taub E., Wolf S.L. (1997). Constraint induced movement techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients. Topics in Stroke Rehabilitation, 3: 38-61 13. Skinner B.F. (1938) The Behavior of Organisms. New York, NY, USA: Appleton-Century-Croft 14. Morgan W.G. (1974)The shaping game: a teaching technique. Behavior Therapy, 5: 271-272 15. Panyan M.V. (1980) How to use shaping. Lawrence, KS: H & H Enterprises 16. DeLuca C.S., Echols K., Ramey S.L., Taub E. (2003) Pediatric Constraint- Induced Movement Therapy for a Young Child With Cerebral palsy: Two Episodes of Care. Physical Therapy, 83: 1003-1013 17. Gordon A.M., Charles J., Wolf S.L. (2005) Methods of constraint-induced movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy: development of a child-friendly intervention for improving upper extremity function. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86: 837-844 18. Eliasson A.C., Bonnier B., Krumlinde- Sundholm L. (2003) Clinical experience of constraint induced movement therapy in adolescents with hemiplegic cerebral palsy a day camp model. Developmental Medicine & Child Neurology, 45: 357-359 19. Eliasson A.-C., Krumlinde-Sundholm L., Shaw K., Wang C. (2005) Effects of constraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model. Developmental Medicine & Child Neurology, 47: 266-275 20. Novak I., (2004) Constraint Induced Movement Therapy and Cerebral Palsy. Cerebral Palsy Institute 21. Charles J., Gordon M.A. (2005): A Critical Review of Constraint- Induced Movement Therapy and Forced Use in Children With Hemiplegia. Neural Plasticity, vol. 12, no. 2-3: 245-261 22. Taub E., Morris D.M. (2001) Constraint-induced movement therapy to enhance recovery after stroke. Current atherosclerosis reports, 3(4): 279-286 23. Barreca S., Wolf S.L., Fasoli S., Bohannon R. (2003) Treatment interventions for the paretic upper limb of stroke survivors: a critical review. Neurorehabilitation and Neural Repair, 17(4): 220-226 24. Van Peppen R.P., Kwakkel G., Wood- Dauphinee S., Hendriks H.J., Van der Wees P.J., Dekker J. (2004) The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence? Clinical Rehabilitation, 18(8): 833-862 25. Sunderland A., Tuke A. (2005) Neuroplasticity, learning and recovery after stroke: a critical evaluation of constraint-induced therapy. Neuropsychological Rehabilitation, 15(2): 81-96 26. Taub E., Uswatte G., Elbert T. (2002) New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Nature Reviews Neuroscience, 3(3): 228-236 27. Hoare B., Imms C., Carey L., Wasiak J. (2007) Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy: a Cochrane systematic review. Clinical Rehabilitation, 21(8):675-685 28. Gordon M.A., Charles J., Wolf L.S. (2006) Efficacy of Constraint- Induced Movement Therapy on Involved Upper Extremity Use in Children With Hemiplegic Cerebral Palsy is Not Age-Dependent. Pediatrics, 117: 363-373 29. Hadders-Algra M. (2001) Early brain damage and the development of motor behavior in children: clues for therapeutic intervention? Neural Plasticity, 8(1-2): 31-49 30. Charles J., Lavinder G., Gordon, M.A. (2001) Effects of Constraint- Induced Therapy on Hand Function in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy, Vol. 13, Issue 2: 68-76 31. Naylor C.E., Bower E. (2005) Modi- fied constraint-induced movement therapy for young children with hemiplegic cerebral palsy: a pilot study. Developmental Medicine & Child Neurology, 47: 365-369 32. Charles R.J., Gordon M.A. (2007) A repeated course of constraint-induced movement therapy results in further improvement. Developmental Medicine & Child Neurology, 49: 770-773 33. Sung I.-Y., Ryu J.-S., Pyun S.-B., Yoo S.-D., Song W.-H., Park M.-J. (2005) Efficacy of Forced-Use Therapy in Hemiplegic Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86: 2195-2198 34. Butefisch C., Hummelsheim H., Denzler P., Mauritz K.H. (1995) Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. Journal of the Neurological Sciences, 130: 59-68 35. Winstein C.J., Rose D.K. (2001) Recovery and rehabilitation of arm use after stroke [abstract]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 10:197 36. Willis J.K., Morello A., Davie A., Rice J.C., Bennett J.T. (2002) Forced use treatment of childhood hemiparesis. Pediatrics, 110: 94-96 37. Pierce S.R., Daly K., Gallagher K.G., Gershkoff A.M., Schaumburg S.W. (2002) Constraint-induced therapy for a child with hemiplegic cerebral palsy: a case report. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83: 1462-1463 38. Yasukawa A. (1990) Upper extremity casting: Adjunct treatment for a child with cerebral palsy hemiplegia. American Journal of Occupational Therapy, 44: 840-846 39. Crocker M.D., MacKay-Lyons M., McDonnell E. (1997) Forced use of the upper extremity in cerebral palsy: a single-case design. American Journal of Occupational Therapy, 51: 824-833 40. Glover J.E., Mateer C.A., Yoell C., Speed S. (2002) The effectiveness of constraint induced movement therapy in two young children with hemiplegia. Pediatric Rehabilitation, 5: 125-131 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 11

Νούση & Σύρρου 41. Plude D.J., Enns J.T., Brodeur D. (1994) The development of selective attention: a life-span overview. Acta psychologica (Amst), 86: 227-272 42. Bower E., McLellan D.L., Arney J., Campbell M.J. (1996) A randomised controlled trial of different intensities of physiotherapy and different goal-setting procedures in 44 children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 38:226-237 43. Karman N., Maryles J., Baker R.W., Simpser E., Berger-Gross P. (2003) Constraint-induced movement therapy for hemiplegic children with acquired brain injuries. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 18(3): 259-267 44. Hensch T.K. (2004) Critical period regulation. Annual Review of Neuroscience, 27: 549-579 12 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2010