Χειρουργική Θεραπείαγλαυκώµατος

Transcript

1 Χειρουργική Θεραπείαγλαυκώµατος Α. Κανδαράκης Οφθαλµιατρείον Αθηνών Μάθηµα ΕΟΕ 2/2/2010

2 ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Φαρµακευτικά Lasers Χειρουργικά

3 ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Φαρµακευτικά Lasers Χειρουργικά

4 ARGON LASER TRABECULOPLASTY GLAUCOMA LASER TRIAL (GLT) GLAUCOMA LASER TRIAL F/UP STUDY (GLTFS) Σκοπός: Σύγκριση ασφάλειας και αποτελεσµατικότητας ALT vs Φαρµακευτικής αγωγής γιά 7 χρόνια Αποτελέσµατα: Η ALT είναι τουλάχιστον το ίδιο αποτελεσµατική σαν αρχική αγωγή µε την Φαρµακευτική GLT & GLTFS, AJO, 1995

5 SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY Μέθοδος: Q switched Nd:YAG laser 532 nm mj/pulse 90 εγκαύµατα,, Αποτελέσµατα: Περίπου 25-30% ελάττωση της ΕΟΠ από baseline Kaplan-Meier 1 ο έτος επιτυχία 60%, 4 ο έτος 44% McIlraith J. Gl Weinand Eur.J. Ophth Francis Am.J. Ophth

6 SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY Σαν Πρώτη Θεραπεία στο ΠΓΑΓ: SLT vs ALT: Περίπου ίδια αποτελεσµατικότητα Σαν Retreatment στο ΠΓΑΓ: SLT vs ALT: SLT υπερέχει F/U: 1 yr. Η αποτελεσµατικότης δεν επηρεάζεται από ανάλογα προσταγλανδίνης Russo, Eur J Ophthalmol Singh et al. Eye, 2009

7 SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY Επανάληψη SLT Θεραπείας : Η ΕΟΠ, το ίδιο αποτελεσµατική με την αρχική θεραπεία Η επανάληψη να γίνεται µετά τους 6 µήνες Hong et al, (Yale) J Glaucoma 2009

8 ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Φαρµακευτικά Lasers Χειρουργικά

9 ΚΥΡΙΕΣ EN ΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΓΛΑΥΚΩΜΑΤΟΣ Ανεπαρκής αντιµετώπιση µε: Lasers ALT SLT Φαρµακευτική αγωγή Αδυναµία επίτευξης Πίεσης-Στόχου υσανεξία Έλλειψη συµµόρφωσης

10 ΠΙΕΣΗ - ΣΤΟΧΟΣ Είναι η ΕΟΠ κατά την οποία δεν προκαλείται µεγαλύτερη απώλεια νευρικών ινών από αυτή που προκαλεί η καθηµερινή φθορά λόγω γήρατος. Είναι διαφορετική γιά κάθε ασθενή και δεν αφορά µία συγκεκριµένη τιµή, αλλά ένα εύρος αποδεκτών επιπέδων ΕΟΠ, κατά το οποίο η νόσος δεν προοδεύει. εν είναι µόνιµη!! Πρέπει να επανεκτιµάται συχνά.

11 ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΙΕΣΗΣ - ΣΤΟΧΟΥ Λαµβάνονται υπ όψιν 4 κύριοι παράγοντες: 1. Το επίπεδο της ΕΟΠ κατά το οποίο συνέβη η βλάβη 2. Η έκταση και το µέγεθος της βλάβης 3. Το προσδόκιµο επιβίωσης του ασθενούς 4.Η παρουσία ή όχι άλλων παραγόντων κινδύνου

12 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη και πρόοδο του γλαυκώµατος Αυξηµένη ΕΟΠ Προχωρηµένη ηλικία Pattern Standard deviation Κεντρικό πάχος κερατοειδούς Κοίλανση κεφαλής Ο.Ν Ocular Hypertension Treatment Study,

13 ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αποτέλεσµα συνεκτίµησης πολλών παραγόντων διότι κάθε επέµβαση έχει τις επιπτώσεις της Μέγεθος ΕΟΠ µε µέγιστη ανεκτή φαρµακευτική αγωγή Μέγεθος και πρόοδος των βλαβών των οπτικών πεδίων Αλλοιώσεις κεφαλής οπτικού νεύρου Όραση ασθενούς Κατάσταση άλλου µατιού Γενική υγεία και προσδόκιµο επιβίωσης Ποιότητα και τρόπος ζωής

14 ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Laser Τραµπεκιουλοπλαστικές ( ALT, SLT) Τραµπεκιουλεκτοµή Εν τω βάθει σκληρεκτοµή Βισκοκαναλοστοµία ιηθητικά εµφυτεύµατα

15 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΣΚΛΗΡΕΚΤΟΜΗ (DS) 20 ασθενείς υποβλήθηκαν σε Τραµπ/µή µή στο ένα µάτι και σε DS (collagen implant) στο άλλο Παρακολούθηση: : 24 µήνες Μέση ΕΟΠ: : 12,9 mm Hg (Tραµπ ραµπ/µή), 13,9 mm Hg ( DS) ΕΟΠ ελλατώθηκε κατά 55,9% (Tραµπ ραµπ/µή), 39,7% ( DS) Μermoud et al: J. Glaucoma 2002

16 ΒΙΣΚΟΚΑΝΑΛΟΣΤΟΜΙΑ (ΒΚ) 57 ασθενείς Παρακολούθηση: : 60 µήνες Μέση ΕΟΠ: : 13,9 mm Hg σε 36 µήνες Σχετική επιτυχία 90% σε 60 µήνες Απόλυτη επιτυχία 60% σε 60 µήνες Μermoud et al: BJO 2003

17 ΒΑΛΒΙ Α AHMED Μακρόχρονη εµπειρία Στοιχειώδης µηχανισµός βαλβίδος Μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας (ρύθµιση ΕΟΠ) Μικρότερα ποσοστά επιπλοκών (πρώϊµα)

18 ΒΑΛΒΙ ΕΣ AHMED (ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ( ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ) Πολυχειρουργηµένα γλαυκώµατα Νεοαγγειακό γλαύκωµα Ύπαρξη υαλοειδούς στον Π.Θ. Σε συνδυασµό ή όχι µε καταρράκτη

19 Βαλβίδα ex - press Ένθεση υπό τενώνειο ή σκληρό Επιπλοκές Κόστος

20 TUBE vs TRABECULECTOMY STUDY Baerveldt vs Trab.. MMC (0.4 mg/ml/4 min) 212 µάτια, F/U 3 χρόνια ΕΟΠ Φάρµακα Αποτυχία Επιπλοκές (βαλβ) 13+/4.9 mm Hg (Trab) 13.3+/-6.8 mm Hg (βαλβ) 1.3 (Trab) 1.0 (βαλβ) 15.1% (Trab) 30.7% (βαλβ) 22% (Trab) 27% Gedde et al, AJO, 2009

21 AHMED vs TRABECULECTOMY MMC 166 µάτια, F/U 3 χρόνια Αν επιτυχία ΕΟΠ 21 mm Hg και ΕΟΠ 15% AHMED = TRAB Αν επιτυχία ΕΟΠ 18 mm Hg και ΕΟΠ 20% TRAB>AHMED AHMED Tran, Caprioli et al, BJO, 2009

22 Τραµπεκιουλεκτοµή Παλαιά γνωστή, σταθερή αξία και...ίσως ίσως, η πλέον απρόβλεπτη οφθαλµική επέµβαση

23 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΤΡΑΜΠΕΚΙΟΥΛΕΚΤΟΜΗΣ Όλα τα γλαυκώµατα εκτός: -Συγγενούς (γωνιοτοµία) -Ενδείξεις ένθεσης βαλβίδος

24 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΤΡΑΜΠΕΚΙΟΥΛΕΚΤΟΜΗΣ Ρύθµιση ΕΟΠ στα 5 έτη 82 % 10 >> 67 % 15 >> 65 % Ρύθµιση ΕΟΠ στα 1 έτη 82 % 2 >> 70 % 3 >> 64 % 4 >> 52 % Chen et al. Ophthalmology 1997 Έλεγχος νόσου στα 5 έτη 77 % 10 >> 61 % 15 >> 48 % Ehrnrooth et al.acta Ophth.Sc 2002

25 Συµπέρασµα Παρά την αρχική ρύθµιση της ΕΟΠ, η αποτελεσµατικότητα της τραµπεκ/µής µής µειώνεται µε την πάροδο του χρόνου

26 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΤΡΑΜΠ/ΜΗΣ ΜΗΣ Fornix ή Limbal based κρηµνός επιπεφυκότος; ιαφορές: Καµµία διαφορά όσον αφορά την ΕΟΠ & την τελική έκβαση της επέµβασης Fornix based Traverso 1987 based (ταχύτερη, µεγαλύτερη συχνότητα διαρροών, αµπούλες χαµηλές και διάχυτες ) (κίνδυνος διάτρησης κατά τη παρασκευή, αµπούλες υψηλές και εντετοπισµένες) Limbal based

27 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΤΡΑΜΠ/ΜΗΣ ΜΗΣ Μπορούµε να επηρεάσουµε διεγχειρητικά την διήθηση; Ναί Με το πάχος του σκληρικού κρηµνού David et al. BJO 1981 Mε τροποποίηση σχέσης σκληροστοµίας & σκληρικού κρηµνού Starita et al. Ophthalmic et al. Ophthalmic Surg Με τάση ραµµάτων σκληρικού κρηµνού (releasable) Blok et al. Ophthalmic Surg

28 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΡΑΜΠΕΚΙΟΥΛΕΚΤΟΜΗΣ ιεγχειρητικές: Τρύπες επιπεφυκότος Υπερχοριοειδής αιµορραγία Απώλεια Υαλοειδούς Αιµορραγία Π.Θ. Μετεγχειρητικές: Πολλές!! Υπερτονία-Βαθύς Π.Θ. Υποτονία-Ρηχός Π.Θ.-Αθαλαµία ιαρροή Υπολειτουργία Ενδοφθαλµίτις

29 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΡΑΜΠΕΚΙΟΥΛΕΚΤΟΜΗΣ Προσοχή!! Υποτονία και ιαρροή αµπούλας µετά από i.v. ranibizumab σε ΗΕΩ Georgalas, Papaconstantinou,, Ladas, 2009

30 ΑΡΧΙΚΗ ΤΡΑΜΠ. vs EΠΑΝΑΤΡΑΜΠ. ( 3 yrs) Αρχικη τραµπ. vs Eπανατραµπ.(61.3% vs 41.3%) Μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας σε: Επανατραµπεκιουλεκτοµή Νεαρό ηλικίας Λύσις ραµµάτων µε Laser Law, Caprioli et al AJO, 2009

31 ΦΑΚΟΤΡΑΜΠΕΚΙΟΥΛΕΚΤΟΜΗ 1 SITE VS 2 SITES Παρόµοια αποτελεσµατικότης Nassiri et al, Eur.. J Ophthalmol Cotran et al, Ophthalmology 2008

32 TRAB WITH OLOGEN vs TRAB OloGen (Oculusgen)) collagen matrix implantation Καµµία διαφορά Papaconstantinou Georgalas,, Ladas, Acta 2009

33 Αντιµεταβολίτες. Ίσως, η σπουδαιότερη καινοτοµία στην εγχειρητική του γλαυκώµατος την τελευταία εικοσαετία.

34 Ποιός είναι ο τρόπος δράσης των αντιµεταβολιτών;

35 Ακολουθία διαδικασίας επούλωσης Βλάβη ιστού Φλεγµονή Πήξη Aντιµεταβολίτες (5-FU, MMC) Παραγωγή & µετανάστευση ινοβλαστών Aγγειογένεση Πολυµερισµός ινών κολλαγόνου, µε διασταυρούµενη σύνδεση ( Scar formation )

36 ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΩΝ ( 5 FU - MMC ) Αφακικό,ψευδοφακικό γλαύκωµα Επανατραµπεκιουλεκτοµή Γλαύκωµα φυσιολογικής πίεσης Παιδιατρικό - νεανικό γλαύκωµα Ραγοειδικό γλαύκωµα Ιριδοκερατοειδικό ενδοθηλιακό σύνδροµο ( ICE s.) Τραυµατικό γλαύκωµα Μαύρη φυλή Προδιάθεση σχηµατισµού χηλοειδούς Παρατεταµένη χρήση αντιγλαυκωµατικών φαρµάκων

37 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΤΡΑΜΠΕΚΙΟΥΛΕΚΤΟΜΗΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ KAI 5-FU Eάν επιτυχία ορίζεται ΕOΠ < 21mmHg 5 έτη 61% 10 >> 44% 14 >> 41% Suzuki et al. Ophthalmology 2002

38 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΤΡΑΜΠΕΚΙΟΥΛΕΚΤΟΜΗΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ KAI MMC Eάν επιτυχία ορίζεται ΕOΠ < 15 mmhg 1 έτος 83,3 % 6 έτη 60,0 % Beckers et al. Graefes Arch clin Exp Ophthalmol 2003

39 Συµπέρασµα : Παρά την αρχική ρύθµιση της ΕΟΠ, η αποτελεσµατικότητα της τραµπεκ/µής µής µε χρήση αντιµεταβολιτών, µειώνεται µε την πάροδο του χρόνου

40 οσολογία, οδοί χορήγησης και διάρκεια επαφής Συνήθως: 5-FU : α) Subconj.. 5mg/inj x injections β) ιεγχειρητικά 50mg/ml γιά 2 min. MMC : ιεγχειρητικά 0.2 mg/ml γιά 2 min.

41 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΩΝ Ωχροπάθεια εξ υποτονίας από 1,3 % - 14,0 % 1 Επιθηλιοπάθεια ( 5-FU, MMC ) 1 Όψιµη διαρροή αµπούλας από 1,4 % - 11,9 % 2,3 Όψιµη ενδοφθαλµίτιδα από 0,4 % - 6,9 % ( περίπου 1,5 % ) Προσοχή στα πρόδροµα συµπτώµατα ( 1-4 εβδ.) 4 1. Singh Journal Of Glaucoma Ritch Arch Of Ophthalmol Matsuo AJO Poulsen Journal of Glaucoma 2002

42 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΩΝ Ο κυρίως υπεύθυνος παράγων των επιπλοκών είναι η λεπτή και ανάγγειος φυσσαλίδα

43 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΩΝ Υποτροπιάζουσα πρόσθια ραγοειδίτις µετά από Τραµπ. µε ΜΜC 4 ασθενείς ( µήνες post op) Hamid et al, Can J Ophthalm

44 ΦΙΛΟΣΟΦΙΑ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΑΒΟΛΙΤΩΝ Όσο ισχυρότερος ο αντιµεταβολίτης τόσο µεγαλύτερη η βοήθεια που προσφέρει αλλά και η βλάβη που προκαλεί 5 FU είναι λιγότερο δραστική κι έχει λιγότερες παρενέργειες από την MMC Όσο µεγαλύτερη η πιθανότητα αποτυχίας της επέµβασης τόσο ισχυρότερος ο αντιµεταβολίτης που θα χρησιµοποιηθεί Τάση για όσο το δυνατόν µικρότερη δόση και µικρότερο χρόνο εφαρµογής Πρέπει να έχουµε πάντα στο µυαλό µας τις επιπλοκές και τις ανεπιθύµητες ενέργειες των αντιµεταβολιτών και όχι µόνο τη µείωση της ΕΟΠ