Μετεγχειρητική αντιμετώπιση νόσου Crohn (ΝC) Γιώργος Μπάμιας «Λαικό» Νοσοκομείο, Αθήνα

Transcript

1 Μετεγχειρητική αντιμετώπιση νόσου Crohn (ΝC) Γιώργος Μπάμιας «Λαικό» Νοσοκομείο, Αθήνα

2 Ποσοστά χειρουργικής θεραπείας στη ΝC 60% των ασθενών θα έχουν χειρουργηθεί στα 4 χρόνια

3 Βασικά ερωτήματα μετά το χειρουργείο Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Προγνωστικοί παράγοντες ιάγνωση υποτροπής ιαθέσιμες θεραπείες Αλγόριθμοι αντιμετώπισης

4 Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC ορισμοί Κλινική υποτροπή Ενδοσκοπική υποτροπή Εργαστηριακή υποτροπή Ανάγκη επανεγχείρησης

5 Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Ενδοσκοπική υποτροπή Πιθανότητα κλινικής υποτροπής <5% 15% 40% 90% Rutgeerts 1998

6 Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Κλινική ύφεση στον 1 χρόνο χωρίς θεραπεία 56% Pascua AT&P 2008

7 Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Ενδοσκοπική υποτροπή στον 1 χρόνο χωρίς θεραπεία 58% Pascua AT&P 2008

8 Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Υποτροπή χωρίς θεραπεία ενδοσκοπική 60% 80% >80% >80% κλινική >20% 17 55% 32 76% 72 73% επανεγχείρησ η <10% 11 32% 20 44% 46 55%

9 Ηλικία Φύλο Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Οικογενειακό ιστορικό Εντόπιση νόσου Τροποποιητικοί παράγοντες Γενετικοί παράγοντες (L1007fs μετάλλαξη του card15) Ένδειξη για εγχείρηση (perforating) Τεχνική αναστόμωσης (handsewn side to side) Αριθμός μεταγγίσεων Μετεγχειρητικές επιπλοκές Παρουσία νόσου στα χειρουργικά όρια Μήκος εξαιρεθέντος εντέρου Κάπνισμα Διάρκεια νόσου προ χειρουργείου Ιστορικό χειρουργείου για ΝC Φλεγμονή μυεντερικού πλέγματος Φαρμακευτική αγωγή

10 Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Ο ρόλος του καπνίσματος 5 έτη 10 έτη Sutherland 36% vs. 20% 70% vs. 41% υποτροπή Lindberg επανεγχείρηση Breuer Katschinski 43% vs. 26% (RR:3.1) 64% vs. 33% (RR:6.7) υποτροπή Yamamoto 35% vs. 19% 55% vs. 36% υποτροπή

11 Φυσική ιστορία μετεγχειρητικής ΝC Προληπτική φαρμακευτική αγωγή 5 ΑΣΑ Κορτικοστεροειδή Βουδεσονίδη Αντιβιοτικά Προβιοτικά Αζαθειοπρίνη/6 μερκαπτοπουρίνη IL 10 Infliximab

12 ιαθέσιμες θεραπείες - αντιμικροβιακά Ενδοσκοπική υποτροπή (Ν=70) Κλινική υποτροπή (Ν=70) Διακοπή θεραπείας (Ν=70) Σε σχέση με εικονική θεραπεία, οι νιτροϊμιδαζόλες (ορνιδαζόλη, μετρονιδαζόλη): o ελαττώνουν την εμφάνιση σοβαρών ενδοσκοπικών βλαβών o ελαττώνουν την πιθανότητα κλινικής υποτροπής (NNT=4) o προκαλούν σημαντικά περισσότερες παρενέργειες Rutgeerts 1995, Rutgeerts 2005

13 ιαθέσιμες θεραπείες 5 ASA οβαρή Ενδοσκοπική υποτροπή (Ν=652) Σε σχέση με εικονική θεραπεία, τα παράγωγα 5 ΑΣΑ: o ελαττώνουν την εμφάνιση σοβαρών ενδοσκοπικών βλαβών Κλινική υποτροπή (Ν=297) o ελαττώνουν την πιθανότητα κλινικής υποτροπής (ΝΝΤ=12) o δεν προκαλούν σημαντικές παρενέργειες McLeod 1995, Hanauer 2004, Brignola 1995, Florent 1996, Lochs 2000

14 ιαθέσιμες θεραπείες AZA, 6-MP Σε σχέση με εικονική θεραπεία, τα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (N=168): o ελαττώνουν την εμφάνιση σοβαρών ενδοσκοπικών βλαβών (ΝΝΤ=7) o ελαττώνουν την πιθανότητα κλινικής υποτροπής (ΝΝΤ=7) o Οι μελέτες αναφέρονται σε διάστημα 12 μηνών Hanauer 2004, D Haens 2008

15 ιαθέσιμες θεραπείες AZA, 6-MP Σε σχέση με τα παράγωγα 5-ΑΣΑ, τα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (N= ): o Δεν ελαττώνουν την εμφάνιση σοβαρών ενδοσκοπικών βλαβών (ΝΝΤ=7) o Δεν ελαττώνουν την πιθανότητα κλινικής υποτροπής (ΝΝΤ=7) o Παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό παρενεργειών o Οι μελέτες αναφέρονται σε διάστημα παρακολούθησης 12 μηνών Hanauer 2004, D Haens 2008

16 ιαθέσιμες θεραπείες AZA, 6-MP REINICH et al. GUT 2010 Χειρουργική εκτομή πριν 6 24 μήνες AZA mg/kg/day (n=41) vs. SALOFALK 4gm/day (n=37) Κύριος στόχος: θεραπευτική αποτυχία [CDAI >200 η CDAI >60 η διακοπή λόγω ανεπιθύμητων] Διάρκεια παρακολούθησης: 12 μήνες Κλινική υποτροπή: ΑΖΑ 0% μεσαλαμίνη 10.8% P=0.031 Διακοπή θεραπείας: ΑΖΑ 22% μεσαλαμίνη 0 % P=0.002 Αποτυχία: ΑΖΑ 22% μεσαλαμίνη 10.8% P=0.002

17 ιαθέσιμες θεραπείες infliximab Ενδοσκοπική εικόνα στον 1 χρόνο Regueiro 2009

18 ιαθέσιμες θεραπείες infliximab Κλινική εικόνα στον 1 χρόνο Regueiro 2009

19 Αλγόριθμοι αντιμετώπισης Ομάδες ασθενών Χαμηλού ρίσκου για υποτροπή Μετρίου ρίσκου για υποτροπή Υψηλού ρίσκου για υποτροπή Θεραπευτικές επιλογές Αντιμικροβιακά Μεσαλαμίνη Ανοσοτροποποιητικά Infliximab

20 Αλγόριθμοι αντιμετώπισης ασθενής χαμηλού ρίσκου Μεγάλη διάρκεια νόσου Crohn s (>10 έτη) Χειρουργείο για μικρή (<10 cm), ινοστενωτική βλάβη. Προτεινόμενη αντιμετώπιση Καμιά θεραπεία ή 5 ΑΣΑ Ενδοσκόπηση σε 6-12 μήνες Επί ήπιων βλαβών ενδοσκόπηση στα 3 χρόνια Επί σοβαρών ενδοσκοπικών βλαβών ΑΖΑ η INFLIXIMAB

21 Αλγόριθμοι αντιμετώπισης ασθενής μετρίου ρίσκου Μικρή διάρκεια νόσου Crohn s (<10 έτη) Αφαίρεση >10 cm εντέρου Χωρίς προηγηθείσα λήψη ανοσοτροποποιητικών Προτεινόμενη αντιμετώπιση Έναρξη αζαθειοπρίνης εντός 2 εβδομάδων από το χειρουργείο

22 Αλγόριθμοι αντιμετώπισης ασθενής υψηλού ρίσκου Μικρή διάρκεια νόσου Crohn s (<10 έτη) Συριγγοποιός νόσος Ιστορικό λήψης ανοσοτροποποιητικών Καπνιστές Ιστορικό προηγούμενης επέμβασης για νόσο Crohn s Προτεινόμενη αντιμετώπιση Έναρξη INFLIXIMAB (εβδομάδες από το χειρουργείο) Ενδοσκόπηση εντός έτους Προσθήκη αζαθειοπρίνης επί σοβαρών ενδοσκοπικών βλαβών

23 Ερωτήματα για το μέλλον Πρέπει να αρχίζει άμεσα θεραπεία η μετά από ενδοσκόπηση στους 6 μήνες? Ποια η αποτελεσματικότητα άλλων βιολογικών παραγόντων? Ποιες μη επεμβατικές μέθοδοι μπορούν να προβλέψουν αξιόπιστα την κλινική υποτροπή?