ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΒΑΣΙΚΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΜΕΤΡΟΥ ΤΟΥ OΠΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΠΙΕΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΒΛΑΒΗ:ΑΝΑΣΚΟΠΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΦΙΑ» ΜΕΤΑΠΤYXIAKH ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΑΘΑΝΑΣΙΑ ΤΣΙΡΟΓΙΑΝΝΗ ΑΘΗΝΑ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Τ.. Μεταπτυχιακ.. Φοιτητ..... Εξεταστική Επιτροπή..., Επιβλέπων HTριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε απο την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της././ για την αξιολόγηση και εξέταση τ... υποψηφίου κ......, συνεδρίασε σήμερα.../.../... HEπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία τ. Κ με τίτλο , είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής...., Επιβλέπων (Υπογραφή)...., (Υπογραφή)...., (Υπογραφή) 2

3 ΑΦΙΕΡΩΣΗ Θα ήθελα να αφιερώσω την εργασία αυτή σε όλους εκείνους που με στήριξαν για την εκπόνηση της 3

4 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες σε όλους εκείνους που βοήθησαν για την εκπόνηση αυτής της διπλωματικής εργασίας. Θεωρώ πολύ σημαντικό αυτό το κομμάτι, διότι χωρίς τη βοήθεια αυτών των ανθρώπων θα ήταν δύσκολη η ολοκλήρωση της εργασίας μου. Προς την εισηγήτρια μου, εκφράζω τις πιο θερμές μου ευχαριστίες για την πολύτιμη βοήθεια της και τη συνεργασία που μου παρείχε, με εκτίμηση, ευγνωμοσύνη και αγάπη. Αναγνωρίζω πως χωρίς την βοήθειά της, δεν θα ήταν δυνατόν να επιτευχθεί ο στόχος μου, καθώς επίσης θεωρώ τη συμβολή της πολύ αξιόλογη. 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 7 Σκοπός εργασίας... 9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο Η ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΠΙΕΣΗ Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) Η ροή του ΕΝΥ Η πίεση του ΕΝΥ Σημασία μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης Αυξημένη ενδοκράνια πίεση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΣ ΠΙΕΣΗΣ Επεμβατικοί μέθοδοι Α) Με ενδοκοιλιακό καθετήρα Β) Με κοχλία στον υπαραχνοειδή χώρο Γ) Με υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο καθετήρα Δ) Με ενδοπαρεγχυµατικό αισθητήρα Μη επεμβατικοί μέθοδοι Η ανατομία του οπτικού νεύρου Μέτρηση της Ενδοκράνιας Πίεσης- ICPμέσω του οφθαλμού Μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης μέσω του διαμέτρου του οπτικού νεύρου ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΥΠΕΡΗΧΟΣ Αξιολόγηση των απεικονιστικών μεθόδων υπερήχων Διαγνωστικός υπέρηχος Φορητός υπέρηχος

6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΜΕΛΕΤΗ Μέσω οφθαλμού και Sensimed Triggerfish Μέσω του Eulerian Video Magnification του MIT ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η τιμή της ενδοκράνιας πίεσης αποτελεί µια καθοριστικής σημασίας ένδειξη για την ιατρική επιστημονική κοινότητα. Η μέτρηση της, ωστόσο, αποτελεί µια πολύ δύσκολη και επικίνδυνη διαδικασία τόσο για τον ασθενή όσο και για το ιατρικό προσωπικό, αφού απαιτεί την διάτρηση του κρανίου. Για αυτόν τον λόγο, μεγάλη βιβλιογραφική και πειραματική έρευνα έχει υλοποιηθεί ούτως ώστε να εφευρεθούν µη επαμβατικοί τρόποι για την εκτίμηση της. Είναι επιπλέον γνωστό, ότι το μεγαλύτερο ποσοστό της εγκεφαλικής τραυματικής βλάβης λαμβάνει χώρα άμεσα τη στιγμή του ατυχήματος και είναι μη αναστρέψιμο («πρωτογενής βλάβη»). 1,2 Τα τελευταία χρόνια όμως έχει γίνει φανερό ότι, επιπρόσθετη εξελισσόμενη εγκεφαλική βλάβη είναι δυνατόν να λαμβάνει χώρα ώρες αλλά και μέρες μετά το ατύχημα. 2-4 Δευτερογενή υποτασικά και υποξυγοναιμικά επεισόδια, καθώς και επεισόδια αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, επιβαρύνουν αποφασιστικά την πορεία και την τελική έκβαση των ασθενών. Ένα μεγάλο μέρος των προσπαθειών των ιατρών στα κέντρα τραύματος (Νευροχειρουργών, Νευροεντατικολόγων) κατευθύνεται προς την πρόληψη ή τουλάχιστον την άμεση αντιμετώπιση των συνθηκών που θα μπορούσαν να επιβαρύνουν τον τραυματία με αυτήν την επιπρόσθετη ή «δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη». 3-4 Επίσης, η βαρύτητα της αξονικής τομογραφίας εισόδου (βαθμονομημένη με την κλίμακα Μarshall) σχετίζεται άμεσα με την έκβαση του ασθενή. 3-5 Αξονικές Τομογραφίες (CTscan), με διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα ή καθυστερημένη χειρουργική αντιμετώπιση τραυματικής χωροκατακτητικής βλάβης (επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα ή μεγάλη περιοχή θλάσης) προμηνύουν βαρύτερη έκβαση. Γίνεται σαφές, πως η αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ICP Intracranial Pressure), με ταυτόχρονη ελάττωση της εγκεφαλικής πίεσης άρδευσης (CPP 7

8 Cerebral Perfusion Pressure), και η ύπαρξη δευτερογενών υποτασικών ή υποξυγοναιμικών επεισοδίων σχετίζονται στενά με την κακή έκβαση του ασθενή. 1-5 Νεότερες μέθοδοι νευρο-παραμέτρησης, (μέτρηση ενδοκράνιας πίεσης και ιστικού οξυγόνου, μικροδιύληση, βιοχημικοί δείκτες εγκεφαλικής βλάβης) προσφέρουν πρόσθετα δεδομένα αξιολόγησης της εγκεφαλικής τραυματικής παθολογίας. Μικροκαθετήρες που εμφυτεύονται μέσα στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, προσφέρουν τη δυνατότητα προσδιορισμού της ενδοκράνιας πίεσης (βαρύτητας εγκεφαλικού οιδήματος), του ιστικού εγκεφαλικού οξυγόνου (βαρύτητας εγκεφαλικής ισχαιμίας), του διοξείδιου του άνθρακα και του ph, της εγκεφαλικής θερμοκρασίας, της εγκεφαλικής συγκέντρωσης γλυκερόλης, καθώς και του πηλίκου εγκεφαλικής συγκέντρωσης πυροσταφυλικού και γαλακτικού (δείκτες μεταβολικής κατάστασης εγκεφαλικού ιστού). Οι προαναφερθείσες παράμετροι, όταν επιδεινωθούν, αποτελούν πρώιμους δείκτες εγκεφαλικής ισχαιμίας (αναερόβιου μεταβολισμού) και συνεπώς κακής έκβασης του ασθενή. 5-7 Τέλος, πρόσφατες μελέτες τεκμηριώνουν ότι η άνοδος του επιπέδου ορισμένων πρωτεϊνών (αστρογλοιακή πρωτεΐνη S-100B) στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό σχετίζονται στατιστικά σημαντικά με βαρύτερη έκβαση. 8-9 Ο συνδυασμός αυτός κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων προσφέρει σήμερα στον ιατρό ένα πλήθος πληροφοριών, με βάση τις οποίες είναι δυνατόν να παρακολουθεί ολοκληρωμένα την πορεία νοσηλείας, να διαγιγνώσκει εγκαίρως τα δευτερογενή επεισόδια, να λαμβάνει κατάλληλα θεραπευτικά μέτρα (Νευροπροστασία) και να εξάγει ασφαλή συμπεράσματα για την τελική έκβαση των ασθενών με εγκεφαλική βλάβη. 8 Εξίσου και σε περιπτώσεις μη τραυματικής βλάβης όπως υδροκεφαλία, ενδοκράνια αιµορραγία ή εγκεφαλικό επεισόδιο και ηπατική ανεπάρκεια παρατηρείται αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. 8

9 Σκοπός εργασίας Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών η εξέταση της ενδοκράνιας πίεσης με μη επεμβατικούς τρόπους, έχει αναπτυχθεί σημαντικά σε καταστάσεις που χρήζουν άμεση κλινική διαχείριση ασθενών με τραυματικές ή μη εγκεφαλικές βλάβες. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να συζητηθεί ενδελεχώς η σημασία της μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης. Θα παρουσιαστούν επίσης, οι επεμβατικοί και οι μη επεμβατικοί μέθοδοι της μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης. Η παρούσα εργασία, έχει ως στόχο την ανασκόπηση πρόσφατων ερευνών σχετικά με μη επεμβατικές μεθόδους μέτρησης της διαμέτρου του οπτικού νεύρου κατά την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP). Η ανασκόπηση ερευνών σχετικά με το προαναφερθέν θέμα είναι σημαντική τόσο για την πρόγνωση όσο και για την προσαρμογή της θεραπείας από τους θεράποντες ιατρούς στις οξείες νευρολογικές καταστάσεις, όπως στο τραύμα εγκεφάλου, στο αιμορραγικό και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, στην υδροκεφαλία αλλά και στις αυτόματες εγκεφαλικές αιμορραγίες. Στη συνέχεια της ανασκόπησης, θα αναφερθούν κάποια στοιχεία για την εκτίμηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP), τη σχέση της με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), τη σημασία της στους ασθενής με εκγεφαλική βλάβη καθώς επίσης, θα αναφερθούν οι παράγοντες αύξησης και μείωσης της ενδοκράνιας πίεσης. Επιπροσθέτως, θα συζητηθούν οι επεμβατικοί και οι μη επεμβατικοί μέθοδοι μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης. Θα παρουσιαστεί ενδελεχώς η μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) σε σχέση με τη διάμετρο του οπτικού νεύρου (ONSD), καθώς επίσης θα αναλυθεί η μέθοδος του υπέρηχου, ως εργαλείο μέτρησης της ICP, σχετικά με το αν πληρεί τα απαιτούμενα κριτήρια για την απαιτούμενη χρήση. 9

10 Στη συνέχεια, της ανασκόπησης θα πραγματοποιηθεί συζήτηση ως προς την πρόσφατη ερευνητική βιβλιογραφία σχετικά με την χρήση του υπερήχου στη μέτρησης της ICP μέσω της διαμέτρου του οπτικού νεύρου (ONSD). Τέλος, θα παρουσιαστούν προτάσεις για μελλοντική έρευνα, σχετικά με τη μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης(icp). 10

11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο Η ισχαιμία, η αιμορραγία, το οίδημα του εγκεφάλου μετά από βαρεία κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή/και το εγκεφαλικό επεισόδιο προκαλούν δευτερογενείς βλάβες και αποτελούν δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές. 1-3 Η πρόληψη αυτών των δευτερογενών επιπλοκών είναι εφικτή με τη χρήση των τεχνικών της νευροπαραμέτρησης και της νευροπροστασίας. Η Νευροπαραμέτρηση είναι μια σύγχρονη έννοια, που αναφέρεται στη συνεχή παρακολούθηση, με ψηφιακή τεχνολογία, της εγκεφαλικής λειτουργίας των ασθενών με βαρείες εγκεφαλικές βλάβες. Η σύγχρονη νευροπαραμέτρηση έχει ως αποτέλεσμα, οι δευτερογενείς βλάβες, ισχαιμία, αιμορραγία και οίδημα να γίνονται αντιληπτές πριν τη νευρολογική ή συστηματική επιδείνωση και να προλαμβάνονται με θεραπευτικές παρεμβάσεις, χειρουργικές όπως αποσυμπιεστική κρανιοτομία και η παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ή συντηρητικές όπως ο υπεραερισμός, η αποιδηματική αγωγή, η βαρβιτουρική καταστολή, ή η υποθερμία. Από την άλλην πλευρά, νευροπροστασία ονομάζεται η όλη διαδικασία των θεραπευτικών χειρισμών (συντηρητικών ή χειρουργικών) που στοχεύει στην πρόληψη και αντιμετώπιση των δευτερογενών βλαβών. 8 Για αυτό το λόγο κρίνουσα σημασία διαδραματίζει η μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης (Intracranial Pressure- ICP) στους ασθενείς που εισέρχονται στο νοσοκομείο με κάποιου βαθμού εγκεφαλικής βλάβης, διότι εξαρτάται άμεσα η πορεία έκβασης του εκάστοτε ασθενή. 11

12 Η ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΠΙΕΣΗ Η Ενδοκράνια πίεση (Intracranial Pressure - ICP), είναι η πίεση εντός του κρανίου, συνεπώς και του εγκεφάλου, καθώς και του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Το ανθρώπινο σώμα έχει αρκετούς μηχανισμούς µε τους οποίους διατηρεί την ενδοκράνια πίεση σταθερή. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού διαφέρει κατά 1mmHg σε υγιείς ενήλικες, µέσω αλλαγών στην παραγωγή και απορρόφηση του ΕΝΥ. Η πίεση αυτή, έχει παρατηρηθεί, πως επηρεάζεται από απότομες αλλαγές της ενδοθωρακικής πίεσης κατά τη διάρκεια βήχα, από το φαινόμενο του ελιγμού Valsalva (ελιγµός του Queckenstedt), και από την επικοινωνία µε το αγγειακό σύστημα (φλεβικά και αρτηριακά συστήματα). Η ενδοκράνια πίεση μετριέται σε χιλιοστά στήλης υδραργύρου (mmhg) και, σε κατάσταση ηρεμίας, είναι συνήθως μεταξύ 7 και 15mmHg σε ύπτια θέση για τους ενήλικες ενώ γίνεται αρνητική (10mmHg κατά µέσο όρο) σε κατακόρυφη θέση. Οι μεταβολές στην πίεση αυτή αποδίδεται σε αλλαγές στον όγκο σε ένα ή περισσότερα από τα συστατικά που περιέχονται στο κρανίο Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) Το Εγκεφαλονωτιαίο υγρό (Cerebrospinal Fluid - CSF) είναι ένα διαυγές άχρωμο σωματικό υγρό που παράγεται στο χοριοειδές πλέγμα του εγκεφάλου. Δρα ως προστατευτικό ή ρυθμιστικό για το φλοιό, παρέχοντας βασικά μηχανική και ανοσολογική προστασία στον εγκέφαλο εντός του κρανίου. Επίσης εξυπηρετεί την ζωτική λειτουργία της εγκεφαλικής αυτόματης ρύθμισης της ροής του αίματος στον εγκέφαλο. Το ΕΝΥ, καταλαμβάνει τον υπαραχνοειδή χώρο (ο χώρος μεταξύ της σκληράς αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας), καθώς και το κοιλιακό σύστημα γύρω και στο εσωτερικό του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Αποτελεί το περιεχόμενο των κοιλιών, των δεξαμενών και των αυλάκων του εγκεφάλου, 12

13 καθώς και του κεντρικού καναλιού του νωτιαίου μυελού. Το υγρό αυτό αποτελείται από νερό, μικρές ποσότητες πρωτεΐνης, αέρια σε διάλυμα (οξυγόνο και διοξείδιο του άνθρακα), νάτριο, κάλιο, µαγνήσιο, ιόντα χλωρίου, γλυκόζη και λευκά αιµοσφαίρια (κυρίως λεµφοκύτταρα). Δύο είναι οι σημαντικοί λειτουργικοί ρόλοι που εξυπηρετεί το ΕΝΥ : Μηχανική υποστήριξη: Ενεργώντας ως υγρό κάλυµµα που περιβάλλει τον εγκέφαλο παρέχοντας έτσι πλευστότητα. Έτσι, το ΕΝΥ προστατεύει, στηρίζει, και δίνει την δυνατότητα στον εγκέφαλο να επιπλέει σε ένα δοχείο ρευστού. Ομοιόσταση: Το ΕΝΥ των κοιλιών και του υπαραχνοειδούς χώρου αποτελεί µια δεξαμενή η οποία περιέχει ορισμένα από τα ενδογενή προϊόντα υδατοδιαλυτών, συμπεριλαμβανομένων των ανεπιθύμητων ουσιών, τα οποία έχουν προκύψει από την αποστράγγιση από εξωκυττάρια υγρά του εγκεφάλου προς τις κοιλίες και τον υπαραχνοειδή χώρο. Άλλα προϊόντα μεταβολισμού του εγκεφάλου αφαιρούνται µέσω του αίματος που ρέει µέσω των τριχοειδών. Το ΕΝΥ και τα τριχοειδή αγγεία δρουν ως υποκατάστατα για την έλλειψη ενός λεμφικού συστήματος στον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Το ΕΝΥ μαζί µε τα εξωκυττάρια υγρά που περιβάλλουν τους νευρώνες επιδρούν στην διατήρηση της κατάστασης της χημικής ισορροπίας του νευρικού περιβάλλοντος. Η ικανότητα αυτή, του οργανισμού, ονομάζεται ομοιόσταση και είναι απαραίτητη για την κανονική λειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός, στην πραγματικότητα, πλέουν σε εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Το βάρος του εγκεφάλου έχει μετρηθεί, για έναν υγιή ενήλικα, στα 1400gr. Παρόλα αυτά, όταν βρίσκεται να επιπλέει σε ΕΝΥ το καθαρό βάρος 5 του γίνεται 25gr (μειώνει το βάρος του εγκεφάλου 60 φορές). Μηχανικά το ΕΝΥ προστατεύει τον εγκέφαλο σε κάθε κίνηση 6 της κεφαλής. Η πλευστότητα που 13

14 προσφέρει το ΕΝΥ στον εγκέφαλο παρατηρήθηκε πειραματικά ως εξής: Η αφαίρεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από το κρανίο προκάλεσε στον ασθενή πονοκέφαλο σε κάθε απότομη κίνηση της κεφαλής ο οποίος δεν συνεχίστηκε όταν το ΕΝΥ αντικαταστάθηκε, µε φυσικό τρόπο. 7 Παρόλα αυτά δεν παρατηρείται πονοκέφαλος κατά την αφαίρεση μικρής ποσότητας υγρού για χημική ανάλυση. Ο όγκος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε έναν υγιή ενήλικα είναι περίπου 150mL (60mL στις κοιλίες και 90mL στον υπαραχνοειδή χώρο, συμπεριλαμβανομένης και της οσφυϊκής στέρνας. Ο ρυθμός παραγωγής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι 500mL ανά ημέρα. Το παραπάνω σημαίνει πως το συνολικό υγρό που βρίσκεται στον χώρο ανανεώνεται κάθε 2 µε 3 ώρες εξολοκλήρου. Η ροή του ΕΝΥ Μετά το σχηματισμό του στα χοριοειδή πλέγματα και στις επιφάνειες των κοιλιών, υπάρχει ροή του ΕΝΥ διαμέσου του κοιλιακού συστήματος, των υπαραχνοειδών χώρων και των δεξαμενων που περιβάλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα πριν εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος. Το ΕΝΥ ταξιδεύει από τις πλευρικές κοιλίες µέσω των τρημάτων Monro στην τρίτη κοιλία και µέσω του στενού εγκεφαλικού υδραγωγού (Υδραγωγού Sylvius) στην τέταρτη κοιλία. Στην συνέχεια µέσω των τρημάτων Luschka και του µεσαίου τρήματος του Magendie στην οροφή της τέταρτης κοιλίας στην Cisterna magna όπου τελικά σιγά-σιγά κυκλοφορεί στον υπαραχνοειδή χώρο. Το περισσότερο από το ΕΝΥ φαίνεται να εισέρχεται στο φλεβικό δίκτυο από µια μονόδρομη μαζική ροή µέσω μεταφοράς από τα κενοτόπια κυττάρων των αραχνοειδών λαχνών από τον υπαραχνοειδή χώρο στους φλεβικούς κόλπους της σκληράς μήνιγγας. Το ΕΝΥ επεκτείνεται επίσης και γεμίζει τις σωληνοειδείς επεκτάσεις του αραχνοειδή και 14

15 υπαραχνοειδή χώρου που σχηµατίζουν τα χιτώνια γύρω από τις ρίζες των νωτιαίων νεύρων Η πίεση του ΕΝΥ Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι χαμηλότερη από την αρτηριακή πίεση. Σε ένα άτομο που το σώμα του βρίσκεται σε πλάγια θέση, η πίεση κυμένεται, μεταξύ 5 και 15mmHg στον υπαραχνοειδή χώρο. Σε καθιστή θέση, η πίεση μπορεί να φτάσει στα όρια μεταξύ 15 και 22mmHg στην οσφυϊκή στέρνα, φτάνοντας στο μηδέν στην μεγάλη δεξαμενή και παίρνοντας τιμές κάτω από την ατμοσφαιρική πίεση στις κοιλίες. Οι διακυμάνσεις της πίεσης που συμβαίνουν, είναι πολλές φορές συνδεδεμένες µε τους καρδιακούς παλμούς και τον αναπνευστικό κύκλο. Αυτές οι αλλαγές συμβαίνου επειδή το κρανίο αποτελεί ένα κλειστό, µη ελαστικό δοχείο. Έτσι κατά την προσθήκη ή αφαίρεση περιεχομένου εντός του κρανίου, υπάρχουν αλλαγές στην ενδοκράνια πίεση, αφού το πλαίσιο της μήνιγγας και του κρανίου είναι άκαμπτο (υπόθεση Monro-Kellie ). Ένα εμπόδιο στην κανονική διέλευση του ΕΝΥ οδηγεί σε αποθήκευσή του και την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Επειδή το ΕΝΥ εκτείνεται προς τον οπτικό δίσκο (κεφαλή του οπτικού νεύρου, τυφλό σημείο) κατά μήκος του οπτικού νεύρου, µια αυξημένη πίεση του ΕΝΥ έχει σαν αποτέλεσμα την διαστολή των φλεβών του αµφιβληστροειδούς και την ώθηση προς τα εμπρός του οπτικού δίσκου πέρα από το επίπεδο του αµφιβληστροειδούς. Αυτό το οίδημα οπτικής θηλής (choked disk), μπορεί να παρατηρηθεί κατά την επιθεώρηση του αµφιβληστροειδούς στο µάτι µε ένα οφθαλµοσκόπιο Σημασία μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης Η μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης είναι μεγάλης σημασίας τόσο για την ανίχνευση διαφόρων καταστάσεων όσο και για την προστασία του οργανοσμού από 15

16 τις συνέπειες της υψηλής ή της χαμηλής τιμής της. Η τιμή της πίεσης όπως προαναφέρεται και σε παραπάνω υποκεφάλαια θα πρέπει να βρίσκεται εντός κάποιων ορίων ανάλογα µε την θέση την οποία έχει ο ασθενής. Έτσι όταν έχουμε τιμές εκτός των ορίων θα πρέπει να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί κατάλληλα Αυξημένη ενδοκράνια πίεση Η κρανιακή κοιλότητα, λόγω της κατασκευής της δεν διαθέτει την ενδοτικότητα για να υποδεχθεί μια νέα μάζα όπως αιμάτωμα, θλάση, αέρας, νεοπλασία, απόστημα ή να ανεχθεί την υπερβολική αύξηση του ενδοκυττάριου ή μεσοκυττάριου ύδατος (οίδημα), το κυκλοφορούντος αίματος (υπεραιμία) ή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (υδροκέφαλος). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, τη συμπίεση του εγκεφαλικού παρεγχύματος και των αγγείων του, την ισχαιμία, τη φλεβική στάση, το οίδημα και τη συνακόλουθη νευρολογική δυσλειτουργία. Ο όρος «εγκεφαλικό οίδημα» περιλαμβάνει μια ευρύτερη ενότητα εγκεφαλικής παθολογίας (τραυματικής ή μη αιτιολογίας) που έχει ως τελική κατάληξη την αύξηση της πίεσης εντός της κρανιακής κοιλότητας. Κατά συνέπεια, παρατηρείται αυξημένη ενδοκράνια πίεση η οποία είναι και ένα μετρήσιμο. Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η αύξηση της πίεσης, συνήθως οφείλεται σε εγκεφαλική βλάβη και οδηγεί σε ενδοκρανιακό αιμάτωμα ή εγκεφαλικό οίδημα και μπορεί να συντρίψει εγκεφαλικό ιστό, να προκαλέσει μετατόπιση των δομών του εγκεφάλου, να συμβάλλει στην υδροκεφαλία, να προκαλέσει κήλη του εγκεφάλου και να περιορίσει την παροχή αίματος προς τον εγκέφαλο μέγεθος. Ειδικότερα, τα τραυματικά αίτια αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης διαιρούνται σε: (α) πρωτοπαθή και (β) δευτεροπαθή. Ως πρωτοπαθή θεωρούνται οι εκτεταμένες θλάσεις ή διάχυτες αιμορραγίες του εγκεφάλου. Τα δευτεροπαθή αίτια ή επεισόδια υποδιαιρούνται σε συστηματικά και ενδοκράνια. Στα συστηματικά 16

17 κατατάσσονται όλες οι καταστάσεις που προκαλούν: (α) υποξυγοναιμία ή/και (β) υπόταση (με αποτέλεσμα το οίδημα και την εγκεφαλική ισχαιμία).ενδεικτικά αναφέρονται η εισρόφηση, οι κακώσεις προσώπου και πνεύμονα, η ολιγαιμία από ενδοκοιλιακό τραύμα ή τα πολλαπλά κατάγματα μακρών οστών. Στα δευτεροπαθή ενδοκράνια περιλαμβάνονται η ανάπτυξη αιματωμάτων (εξωσκλήριδιο ή ενδοσκλήριδιο), η περαιτέρω διόγκωση θλάσεων (εστιακό οίδημα), το γενικευμένο οίδημα (συνήθως από συστηματικά αίτια όπως η υποξία και η υπόταση) και οι επιληπτικές κρίσεις. Η αντιμετώπιση της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης εξαρτάται από την αιτιολογία και εστιάζεται αποκλειστικά στην πρόληψη των δευτεροπαθών επεισοδίων (συστηματικών και ενδοκράνιων) Ως εκ τούτου, η ενδοκράνια πίεση είναι πολύ πιθανό να προκαλέσει σοβαρή βλάβη αν είναι ιδιαίτερα αυξημένη. Το τραύμα στον εγκέφαλο όπως και άλλες πολύ σοβαρές περιπτώσεις όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο, σχετίζονται άµεσα µε αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Αν η ενδοκράνια πίεση παραμείνει σε υψηλές τιμές, παρατεταμένα, μπορεί να προκαλέσει ανάλογα µε τον ασθενή μέχρι και θάνατο. Όσο αναφορά την παθοφυσιολογία της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, το κρανίο και το σπονδυλικό κανάλι, μαζί µε την σχετικά ανελαστική σκληρά μήνιγγα, σχηματίζουν ένα άκαμπτο δοχείο, τέτοιο ώστε η αύξηση σε οποιοδήποτε από τα περιεχόμενα του εγκεφάλου (εγκεφαλικός ιστός, αίμα ή ΕΝΥ) τείνουν να αυξήσουν την ενδοκράνια πίεση. Επιπλέον, οποιαδήποτε αύξηση σε ένα από τα παραπάνω συστατικά πρέπει να είναι εις βάρος των άλλων δύο. Αυτή η σχέση είναι γνωστή ως η υπόθεση Monro-Kellie. Μικρές αυξήσεις στον όγκο του εγκεφάλου δεν οδηγούν σε άμεση αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, λόγω της ικανότητας του ΕΝΥ να μετατοπίζεται στο σπονδυλικό σωλήνα, καθώς και της μικρής ελαστικής ικανότητας του τοιχώματος μεταξύ των ημισφαιρίων του εγκεφάλου και αυτού μεταξύ εγκεφάλου 17

18 - παρεγκεφαλίδας. Ωστόσο, όταν η ενδοκράνια πίεση έχει φθάσει σε περίπου 25mmHg(παθολογικές τιμές), μικρές αυξήσεις του όγκου του εγκεφάλου μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντικές αυξήσεις της πίεσης αυτής. Η Εγκεφαλική πίεση αιμάτωσης (CPP - Cerebral perfusion pressure) είναι συνήθως αρκετά σταθερή λόγω της αυτορύθμισης, αλλά για µη φυσιολογική μέση αρτηριακή πίεση (MAP Mean arterial preassure) ή µη φυσιολογική ενδοκράνια πίεση (ICP Intracranial pressure), η πίεση εγκεφαλικής αιμάτωσης υπολογίζεται αφαιρώντας την ενδοκράνια πίεση από τη μέση αρτηριακή πίεση ως εξής: CPP = MAP - ICP Ένας από τους κύριους κινδύνους τηςαυξημένης ICP είναι ότι μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία, μειώνοντας την CPP. Μόλις η ενδοκράνια πίεση προσεγγίζει το επίπεδο της μέσης συστηματικής πίεσης, η εγκεφαλική αιμάτωση ελαττώνεται. Η απάντηση του σώματος στην πτώση της CPP είναι η αύξηση της συστηματικής πίεσης του αίματος και η διαστολή των εγκεφαλικών αιμοφόρων αγγείων. Αυτό οδηγεί σε αυξημένο εγκεφαλικό όγκο αίματος, το οποίο αυξάνει την ICP, μειώνοντας περισσότερο την CPP και προκαλώντας έναν φαύλο κύκλο. Αυτό οδηγεί σε εκτεταμένη μείωση της εγκεφαλικής ροής και αιμάτωσης, οδηγώντας τελικά σε ισχαιμία και έμφραγμα του εγκεφάλου. Η σημασία εμφάνισης ενδοκρανιακής υπέρτασης δεν περιορίζεται στην πρόβλεψη τραυματισμού ή αιμορραγίας. Οι αρχικές αιτίες προκαλούν µια φυσική παραμόρφωση και βλάβη στο νευρικό ιστό ή και αύξηση της πίεση σε ένα ενιαίο διαμέρισμα. Έτσι μπορούν να συμβούν επιπρόσθετες βλάβες αγγείων και ιστών. Το φαινόμενο αυτό, είναι γνωστό ως δευτεροπαθής τραυματισμός του εγκεφάλου και εμφανίζεται μετά από ώρες έως και ημέρες από τον αρχικό τραυματισμό του εγκεφάλου. Η δευτερογενής βλάβη είναι προοδευτική και συχνά ξεκινά λίγο μετά από τραυματισμό του εγκεφάλου. Παράγοντες που συμβάλλουν στη δευτεροπαθή εγκεφαλική βλάβη είναι υπόταση, εγκεφαλικό οίδημα, υποξαιµία, ενδοκρανια 18

19 υπέρταση, ανάπτυξη αιματώματος, διόγκωση θλάσης, η υπεραιμία και το εστιακό ή γενικευμένο οίδημα Ειδικότερα τα είδη οιδήματος είναι: (α) αγγειογενές ή εστιακό ή μεσοκυττάριο που οφείλεται στην εξαγγείωση ύδατος είτε από πρωτοπαθείς βλάβες (περιοχές θλάσης-αιμορραγίας-ισχαιμίας) είτε από δευτερογενή ανάπτυξη ενός αιματώματος ή περαιτέρω διόγκωση μιας θλάσης, (β) κυτταροτοξικό ή ενδοκυττάριο που οφείλεται σε συσσώρευση ύδατος εντός των κυττάρων (νευρώνων και γλοιακων) εξαιτίας της δυσλειτουργίας της κυτταρικής μεμβράνης και της συνακόλουθης αδυναμίας της να περιορίσει το ύδωρ στον μεσοκυττάριο χώρο. Η δυσλειτουργία αυτή της κυτταρικής μεμβράνης οφείλεται είτε σε τοπικές συνθήκες ισχαιμίας (θλάση-αιμορραγία) είτε σε γενικευμένες (α) συστηματικές (υποξία-υπόταση) ή (β) ενδοκράνιες (εκτεταμένο αιμάτωμα ή θλάση) Ως εκ τούτου, η πρωτογενής και η δευτερογενής βλάβη μπορούν στη συνέχεια να αρχίσουν ένα φαύλο κύκλο, όπως αναφέρεται και παραπάνω, οδηγώντας σε πολλαπλά στάδια προοδευτικής νευρωνικής βλάβης. Πιθανές αιτίες ενδοκράνιας υπέρτασης είναι : Εμφάνιση μάζας όπως όγκων του εγκεφάλου, πνευμονικό οίδημα, υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο αιμάτωμα, ή αποστήματα. Όλα όσα τείνουν να παραμορφώσουν τον εγκέφαλο. Γενικά οίδημα στον εγκέφαλο μπορεί να συμβεί: σε καταστάσεις ισχαιμίας, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση, υπερκαπνία και σύνδροµο Reye. Οι παράγοντες αυτοί έχουν την τάση να 19

20 μειώνουν την πίεση εγκεφαλικής αιμάτωσης, αλλά µε ελάχιστες μετατοπισεις των ιστών. Αύξηση της φλεβικής πίεσης μπορεί να οφείλεται σε φλεβική θρόμβωση, καρδιακή ανεπάρκεια ή απόφραξη του μεσοθωρακίου. Παρεμπόδιση της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και / ή απορρόφηση η οποία μπορεί να συμβεί: σε υδροκέφαλο, εκτεταμένη νόσο των μηνίγγων (π.χ., λοίμωξη, κακοήθεια, κοκκίωμα, ή αιμορραγία), ή απόφραξη εγκεφαλικών κοιλοτήτων. Αύξηση της παραγωγής ΕΝΥ που μπορεί να συμβεί: σε μηνιγγίτιδα, υπαραχνοειδή αιμορραγία ή όγκο του χοριοειδούς πλέγματος. Ιδιοπαθής ή άγνωστη αιτία. Κρανιοσυνοστεώσεις. Χαμηλή ενδοκράνια πίεση Είναι επίσης πιθανό, η ενδοκράνια πίεση να πέσει κάτω από τα κανονικά επίπεδα, αν και η αυξημένη ενδοκράνια πίεση είναι πολύ πιο συχνή (και πολύ πιο σοβαρή). Τα συμπτώματα και για τις δύο συνθήκες είναι συχνά τα ίδια, οδηγώντας πολλούς ιατρικούς εμπειρογνώμονες να πιστεύουν ότι είναι η μεταβολή της πίεσης και όχι η ίδια η πίεση προκαλεί τα παραπάνω συμπτώματα. Η ενδοκράνια υπόταση μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα μιας άγνωστης διαρροής του ΕΝΥ σε άλλη κοιλότητα του σώματος. Συνηθέστερα, η μειωμένη ICP είναι το αποτέλεσμα της οσφυϊκής παρακέντησης ή άλλων ιατρικών διαδικασιών που αφορούν τον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό. Υπάρχουν διάφορες ιατρικές τεχνολογίες απεικόνισης που αποσκοπούν στον εντοπισμό της αιτίας της μείωσης ICP. Συχνά, το σύνδρομο αντιμετωπίζεται αυτόματα από τον οργανισμό, ειδικά αν προήλθε από ως 20

21 αποτέλεσμα μιας ιατρικής διαδικασίας. Εάν υπάρχει επίμονη ενδοκράνια υπόταση λόγο μιας οσφυϊκής παρακέντησης, μπορεί να τοποθετηθεί κάτι (π.χ. αυτοκόλλητο επίθεμα) για να σφραγίσει το σημείο της διαρροής του ΕΝΥ

22 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΣ ΠΙΕΣΗΣ Η ενδοκράνια πίεση (ICP) είναι, η υδροστατική πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ - CSF). Η μέση ICP για ενήλικες σε ύπτια στάση του σώματος είναι συνήθως 5 έως 15mmHg. Ωστόσο, η ICP μπορεί να αυξηθεί σημαντικά λόγω πολλών αιτιών από ενδοκρανιακές παθολογίες, όπως έχει ήδη αναφερθεί στην προηγούμενη υποενότητα. Οι πρότυπες μέθοδοι που χρησιμοποιούντα σήμερα για την κλινική παρακολούθηση της ICP µε επιθυμητές ανοχές είναι όλες επεμβατικές, απαιτώντας διάτρηση του κρανίου για να είναι δυνατή η εισαγωγή αισθητήρα πίεσης εντός του κρανίου. Με κάποια θυσία στην ακρίβεια των μετρήσεων, η ICP μπορεί επίσης να μετρηθεί στην υπαραχνοειδή ή στον υποσκληρίδιο χώρου, χωρίς την είσοδο του ιστού του εγκεφάλου, αν και εξακολουθεί να συνεπάγεται η διείσδυση κρανίο. Όλες αυτές οι προσεγγίσεις απαιτούν νευροχειρουργική εμπειρογνωμοσύνη και φέρουν σε κίνδυνο μόλυνσης του εγκέφαλου και βλάβης του ιστού. Η μέτρηση της πίεσης του υγρού στην σπονδυλική στήλη, µέσω οσφυϊκής παρακέντησης, μπορεί επίσης να παρέχει µια εκτίμηση για την ενδοκράνια πίεση. Ωστόσο, το τελευταίο δεν συνιστάται, όταν η ICP είναι υψηλή λόγω του κινδύνου κήλης του εγκεφάλου. Η επεμβατική φύση των μεθόδων που εφαρμόζονται στην τρέχουσα κλινική πρακτική, εμπόδισε την πιο εκτεταμένη έρευνα και ανάλυση αυτού του πολύ σημαντικού βιοσήµατος. Η παρακολούθηση της ICP επιβάλλεται σε ασθενείς µε σοβαρή ΚΕΚ (κρανιοεγκεφαλική κάκωση) και ορισμένες άλλες σοβαρές παθήσεις όπως στο εγκεφαλικό επεισόδιο και στις αυτόματες εγκεφαλικές αιμορραγίες. Ωστόσο, αν δεν υπήρχαν οι κίνδυνοι των επεμβατικών μεθόδων, η μέτρηση της ICP θα μπορούσε να ωφελήσει σε μεγαλύτερο αριθμό περιπτώσεων για τη διάγνωση και 22

23 την παρακολούθηση σε ένα ευρύ φάσμα νευροπαθολογιών. Υποψήφιες ομάδες ασθενών που απαιτείται η παρακολούθηση της ICP περιλαμβάνουν ασθενείς µε αιμορραγικό ή ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ήπια ή μέτρια ΚΕΚ (από τον αθλητισμό, πτώσεις, ή αυτοκινητιστικά ατυχήματα), μεταβολή της νοητικής κατάστασης ή νοητικές / ψυχολογικές διαταραχές, υδροκεφαλία, κατά την εμφύτευση αναστομώσεων και οι όγκοι του εγκεφάλου. Η γνώση της ICP μπορεί επίσης να βοηθήσει στην ίδρυση νέων τρόπων διάγνωσης σε πιο ευνοϊκές συνθήκες στις οποίες η μέτρηση της ICP δε κρινόταν ως τώρα απαραίτητη, όπως κεφαλαλγία, ηµικρανία, ή οπτικά προβλήματα. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις ο κίνδυνος για λοίμωξη, όπως και η δυσκολία εισαγωγής του αισθητήρα στον εγκέφαλο είναι πιο σημαντικής σημασίας από την διάγνωση που πρόκειται να γίνει Επεμβατικοί μέθοδοι Διάφορες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση και τη μέτρηση την ενδοκράνιας πίεσης (ICP). Αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν την εισαγωγή ενός ενδοκοιλιακού καθετήρα, ενός μπουλονιού ή βίδας στον υπαραχνοειδή, ενός υποσκληρίδιου ή επισκληρίδιου καθετήρα και την ενδοπαρεγχυµατική εισαγωγή ενός καθετήρα οπτικών ινών. Παρόλα αυτά, κάθε μέθοδος έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Στη συνέχεια θα συζητηθούν επιγραμματικά κάποια πλεονεκτήματα αλλά και μειονεκτήματα από τις επεμβατικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται κατά κόρον στη σύγχρονη ιατρική. Κάποιες από αυτές είναι οι ακόλουθες: Α) Με ενδοκοιλιακό καθετήρα Η μέθοδος µε ενδοκοιλιακό καθετήρα είναι η πιο ακριβής, αποδοτική και αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης. Για αυτό το λόγο η μέθοδος 23

24 αυτή προτιμείται τις περισσότερες φορές. Το σύστημα μέτρησης περιλαμβάνει έναν καθετήρα ως εξωτερικό σύστημα αποχέτευσης και ένα αισθητήριο. Ο αισθητήρας μπορεί εύκολα να βαθμονομηθεί ή να μηδενιστεί όταν πρόκειται να γίνει µια μέτρηση άγνωστης πίεσης. Αυτή η βαθμονόμηση εξασφαλίζει τη συνοχή και την ακρίβεια των μετρήσεων πίεσης που λαμβάνονται. Ο καθετήρας συνήθως τοποθετείται στην µη κύρια πλευρική κοιλία µέσω οπής η οποία δημιουργείται µε κατάλληλο δράπανο στο κρανίο. Η σκληρή µμήνιγγα τέμνεται, και ο καθετήρας περνά από τον εγκεφαλικό ιστό στην κοιλία. Ο καθετήρας, τότε, συνήθως διοχετεύεται µέσω του τριχωτού της κεφαλής και καθηλώνεται στην επιφάνεια του δέρματος μερικά εκατοστά από την αρχική θέση εισαγωγής. Στα πλεονεκτήματα της χρήσης μόνιμου κοιλιακού καθετήρα περιλαμβάνεται η δυνατότητα αποχέτευσης ΕΝΥ (εγκεφαλονωτιαίου υγρού) για την αποτελεσματική μείωση της ενδοκράνιας πίεσης, όταν αυτό είναι επιθυμητό. Επίσης ο καθετήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως µέσο για την εισαγωγή φαρμάκων. Η πρόσβαση στο ΕΝΥ επιτρέπει την συχνή εργαστηριακή παρατήρηση µε δοκιμές έτσι ώστε να γίνεται ο προσδιορισμός της σχέσης όγκου-πίεσης. Στα µμειονεκτήματα, η μέθοδος αυτή, περιλαμβάνει τον κίνδυνο της μόλυνσης, ο οποίος είναι υψηλότερος από του κίνδυνο που συνδέεται µε άλλες τεχνικές μέτρησης της ICP. Επιπλέον, ο καθετήρας μπορεί να αποφραχθεί από αίμα ή συγκρίματα ιστού, εμποδίζοντας έτσι την πρόσβαση του μετρητή στο ΕΝΥ και κατά συνέπεια την μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης. Επίσης, εάν υπάρχει σοβαρό εγκεφαλικό οίδημα, η εντόπιση της πλευρικής κοιλίας για την εισαγωγή του καθετήρα μπορεί να είναι δύσκολη. Τέλος, μπορεί να συμβεί αιμορραγία ή κοιλιακή κατάρρευση, αν υπάρχει μεγάλη διαρροή του ΕΝΥ. Για την αποφυγή της μεγάλης αποχέτευσης του ΕΝΥ έχει οριστεί ένα εύρος, από 5 έως 10ml/h ως ρυθμός αφαίρεσης ΕΝΥ από το κρανίο

25 Β) Με κοχλία στον υπαραχνοειδή χώρο Ο κοχλίας εισάγεται µέσω οπής η οποία, και σε αυτή την περίπτωση, δημιουργείται µε κατάλληλο δράπανο έως το επίπεδο του υπαραχνοειδούς χώρου πάνω από το µη-κύριο εγκεφαλικό ημισφαίριο. Η σκληρή μήνιγγα, στην συνέχεια, ανοίγεται και η συσκευή (γεμάτη µε αλατούχο διάλυμα) τοποθετείται σε επαφή µε το η υπαραχνοειδή χώρο. Έπειτα, ο κοχλίας τοποθετείται στο σωλήνα πίεσης και σε ένα αισθητήριο σύστημα. Αυτή η τεχνική παρακολούθησης της ICP είναι πιο εύκολη στην τοποθέτηση από αυτή µε ενδοκοιλικό καθετήρα, ένα χαρακτηριστικό που αποτελεί πλεονέκτημα. Η εντόπιση των κοιλιών δεν είναι απαραίτητη, διευκολύνοντας την εισαγωγή και την μέτρηση της ICP ακόμη και σε ασθενείς που έχουν εγκεφαλικό οίδημα. Επειδή ο εγκεφαλικός ιστός, σε αυτή την μέθοδο, δεν παραβιάζεται, ο κίνδυνος επιμόλυνσης είναι χαμηλότερος από ό, τι σε άλλες μεθόδους μέτρησης ICP, που διεισδύουν εγκεφαλικό ιστό. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής περιλαμβάνονται τα ακόλουθα: Απόφραξη του κοχλία από θρόμβους αίματος ή κήλη του εγκεφάλου. Η απόφραξη μπορεί να αμβλύνει την κυµατοµορφή της ICP και να κάνει τη μέτρηση της πίεσης ανακριβή. Όπως µε οποιαδήποτε επεμβατική τεχνική μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης, υπάρχει πιθανότητα να εμφανιστεί διαρροή του ΕΝΥ και/ή λοίμωξη. Τελευταία, μπορεί να συμβεί αιμορραγία και σχηματισμός ενδοκράνιου αιματώματος, προκαλώντας ενδεχομένως περαιτέρω βλάβη στον εγκέφαλο Γ) Με υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο καθετήρα Η τοποθέτηση του υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιου καθετήρα µε οπτικές ίνες επιτυγχάνεται µέσω μιας μικρής οπής στο κρανίο. Κατά αυτή την τεχνική μέτρησης δεν απαιτείται διείσδυση του εγκεφαλικού ιστού, και ο κίνδυνος επιμόλυνσης είναι μικρότερος από εκείνον που συνδέεται µε άλλες τεχνικές μέτρησης ενδοκράνιας 25

26 πίεσης που τον διαπερνούν. Η εισαγωγή του καθετήρα και την έναρξη της λήψης μετρήσεων είναι επίσης ευκολότερη, καθώς και δεν απαιτείται αναβαθµονόµηση του συστήματος. Τα μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι πολλαπλά. Πρώτον, η πρόσβαση στο ΕΝΥ δεν είναι δυνατή. Δεύτερον, μπορεί να προκύψει η επίδραση της σφήνας από την πίεση μεταξύ του άκρου του καθετήρα και της παρακείμενης µμήνιγγας. Αυτή η επίδραση μπορεί να μειώσει την ακρίβεια των μετρήσεων της ICP και κατά συνέπεια την ποιότητα της κυµατοµορφής. Τρίτον, δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η σχέση όγκου-πίεσης ως ένδειξη της ενδοκρανιακής συμμόρφωσης. Τέλος, η κυµατοµορφή της ICP μπορεί να είναι χαμηλής ποιότητας, περιορίζοντας την ποσότητα των χρήσιμων πληροφοριών που λαμβάνονται με αυτή την μέθοδο παρακολούθησης. Επειδή η μέθοδος αυτή τείνει να είναι λιγότερο ακριβής από ότι άλλες τεχνικές παρακολούθησης, χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο Δ) Με ενδοπαρεγχυµατικό αισθητήρα Ο ενδοπαρεγχυµατικός αισθητήρας συνήθως τοποθετείται µέσω µικρής οπής περνώντας μέσα από ένα σύστημα µπουλονιών που βρίσκεται σε επαφή µε τον υπαραχνοειδή χώρο. Ο αισθητήριος καθετήρας οπτικών ινών τοποθετείται µέσα από τον κοχλία στον ιστό του εγκεφάλου. Αυτή η συσκευή μέτρησης της ICP έχει σχετικά εύκολη εισαγωγή και δίνει άριστης ποιότητας κυµατοµορφές ακόμη και σε ασθενείς µε εγκεφαλικό οίδημα. Πλεονέκτημα για την χρησιμοποίηση αυτής της μεθόδου είναι το γεγονός ότι έχει ελάχιστο κίνδυνο εγκεφαλικής κήλης, καθώς και η μεγάλη ακρίβεια της μέτρησης παρά τις αλλαγές στην τοποθέτηση της κεφαλής του ασθενούς. Επειδή η τοποθέτηση της κεφαλής έχει ελάχιστη επίδραση στη ακρίβεια των μετρήσεων, η µμέτρηση της ενδοκράνιας πίεση μπορεί να γίνει και κατά την διάρκεια μεταφοράς του ασθενή. Στα μειονεκτήματα αυτής της τεχνικής περιλαμβάνεται η έλλειψη πρόσβασης στο ΕΝΥ για λήψη και στην συνέχεια 26

27 εργαστηριακές δοκιμές. Έτσι είναι δυσκολότερο να εκτμηθεί η σχέση όγκου-πίεσης απ ότι µε άλλες μεθόδους. Επιπλέον, το καλώδιο οπτικών ινών μπορεί να είναι εύθραυστο, και συνεπώς ο χειρισμός του καθετήρα μπορεί να προκαλέσει βλάβη στις οπτικές ίνες, που επηρεάζουν τις μετρήσεις. Τέλος, αν και οι μετρήσεις της ICP που λαμβάνονται κατά την εισαγωγή είναι ακριβείς, υπάρχει ένα αυξανόμενο µε τον καιρό σφάλμα στην μέτρηση, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε λάθος μετρήσεις µετά από αρκετές ημέρες χρήση Όπως καταφαίνεται από τις προαναφερθείσες επεμβατικές μεθόδους υποβόσκει πάντα ο κίνδυνος πολλαπλών μολύνσεων ή/και βλαβών στους ασθενείς με κάποιου είδους εγκεφαλικής βλάβης όπου και έχει αυξηθεί η ενδοκράνια πίεσης τους ταυτόχρονα. Για αυτό το λόγο, κρίνεται αναγκαία η ανάπτυξη μιας µη επεμβατικής μεθόδου μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης (nicp - Noninvasive ICP) µε κλινική αποδεκτή ακρίβεια. Επιπροσθέτων, απαιτείται να αξιολογηθεί η χρήση ενός απεικονιστικού μέσου μη επεμβατικού, το οποίο θα συνδράμει στον άμεσο έλεγχο και συνάμα στην γρήγορη αξιολόγηση των ασθενών με εγκεφαλική βλάβη. Διότι, αν η ενδοκράνια πίεση αποτύχει να ελεγχθεί άμεσα τότε ίσως να απαιτηθεί η διενέργεια κρανιεκτομής Μη επεμβατικοί μέθοδοι Κατά αυτό το τρόπο και σύμφωνα με την πρόσφατη ερευνητική αρθρογραφία, μια ποικιλία μεθόδων έχει διερευνηθεί για την εκτίμηση της ICP µη επεμβατικά, µέσω της μέτρησης των σχετικών φυσιολογικών μεταβλητών, για παράδειγμα, χρησιμοποιώντας σήματα υπερήχων για τη μέτρηση της CBF (Cerebral Blood Flow - εγκεφαλική ροή αίματος) και της ταχύτητας CBFV (Cerebral Blood Flow Velocity - ταχύτητα εγκεφαλικής ροής αίματος), δονήσεις στο κρανίο και τον εγκέφαλο για 27

28 συντονισμό των ιστών, ή µέσω διακρανιακού χρόνου πτήσης, µέσω φλεβικής οφθαλµοδυναµονετρίας, µέσω αξιολόγησης της διαμέτρου του οπτικού νεύρου, µέσω μέτρησης της μετατόπιση της μεμβράνης του τυμπάνου, αναλύοντας ωτοακουστικές εκπομπές, µέσω μαγνητικής τομογραφίας για να εκτιμηθεί η στοιχειώδης ενδοκρανιακή συμμόρφωση, και ως εκ τούτου η ICP Μερικές μέθοδοι εκτίμησης της ICP απαιτούν ταυτόχρονες μετρήσεις της περιφερικής αρτηριακής πίεσης του αίματος (ABP - Arterial Blood Pressure) µαζί µε µμετρήσεις της CBFV (ταχύτητα ροής του αίματος στον εγκέφαλο) µέσω διακρανιακού Doppler (TCD - Transcranial Doppler) έτσι ώστε µέσω συσχετίσεων να εκτιμηθεί η ICP. Παραδείγματα είναι αντιστοιχίσεις που αφορούν γραμμικές και µηγραμμικές παλινδρομήσεις, νευρωνικά δίκτυα, ή µέσω τεχνικών Support Vector Machine (SVM). Η καταγραφή μετρήσεων της CBFV σε κλινικό περιβάλλον είναι αρκετά συνηθισμένη και η μέτρηση της ABP είναι ήδη αναγκαία σε ένα ευρύ φάσμα των κρίσιμων περιπτώσεων. Σχεδόν όλες οι παραπάνω µη επεμβατικές μέθοδοι απαιτούν βαθμονόμηση ή ρύθμιση των παραμέτρων που σχετίζονται µε τις μετρούμενες τιμές της ICP. Θα μπορούσαμε να ονομάσουμε αυτή την βαθμονόμηση - ρύθμιση ως εκπαίδευση του συστήματος. Τέτοια εκπαίδευση τυπικά περιλαμβάνει την χρήση ICP μετρήσεων που λαμβάνονται επεμβατικά από τον ασθενή από κάποιο δείγμα πληθυσμού. Επιπλέον, η κατάρτιση σε ένα πληθυσμό αναφοράς προκαλεί την ακρίβεια της εκτιμώμενης ICP να εξαρτάται από το πόσο καλά ένας συγκεκριμένος ασθενής εκπροσωπείται στο σύνολο εκπαίδευσης. Καμιά από τις μεθόδους δεν θεωρείται, ως τώρα, αρκετά ακριβείς για να επιτρέπει τη συστηματική κλινική χρήση. Σύμφωνα με την πρόσφατη αρθρογραφία καμιά από τις έως τώρα προτεινόμενες προσεγγίσεις για εκτίμηση της ICP δεν έχει μεταπηδήσει 28

29 από την έρευνα σε αποδεκτή κλινική πρακτική, αν και τα εμπορικά προϊόντα µε βάση ορισμένες μεθόδους είναι διαθέσιµα Ως εκ τούτου, η παρούσα ανασκόπηση βιβλιογραφίας θα προσπαθήσει να προσεγγίσει το θέμα της μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης ICP με μη επεβματικό τρόπο και συγκεκριμένα, θα συζητηθεί μία από της πιο γνωστές μεθόδους μέτρησης της ενδοκράνιας πίεση ICP. Αυτή η μέθοδος είναι, η μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης - ICP μέσω του οφθαλμού και συγκεκριμένα μέσω της διαμέτρου του οπτικού νεύρου. Σκοπός της παρούσας εργασίας, είναι η ανασκόπηση πρόσφατων ερευνών σχετικά με την εφαρμογή ενός κατάλληλου εργαλείου μέτρησης της διαμέτρου του οπτικού νεύρου κατά την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και αν αυτό το εργαλείο είναι εφικτό, γρήγορο και κυρίως οικονομικά αποδοτικό για τις μονάδες τραυμάτων στα νοσοκομεία. Η ανατομία του οπτικού νεύρου Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να αναφερθούν καταρχήν κάποια σημαντικά στοιχεία για την ανατομία του οπτικού νεύρου. Το οπτικό νεύρο είναι το σημαντικότερο κρανιακό νεύρο που διαθέτουμε. Οι νευράξονες του οπτικού νεύρου ξεκινούν από τα περίπου 1,2 εκατομμύρια γαγγλιακά κύτταρα που επενδύουν εσωτερικά τον αμφιβληστροειδή. Οι νευράξονες αυτοί κατευθύνονται προς το τετριμμένο πέταλο του σκληρού και συμφύονται εντός της οπτικής θηλής. Από εκεί σχηματίζουν το οπτικό νεύρο και μεταφέρουν τα δυναμικά ενεργείας τους προς το έξω γονατώδες σώμα, αφού μεσολαβήσει το οπτικό χίασμα και η οπτική άτρακτος. 22,23 Το οπτικό νεύρο προσεγγίζει περίπου τα 4,5-5,0 cm μήκους και χωρίζεται σε τέσσερα ανατομικά τμήματα: το ενδοφθάλμιο (intraocular) (1-2 mm), το ενδοκογχικό 29

30 (intraorbital) (25-30 mm), το ενδοτρηματικό (intracanalicular) (5-9 mm) και το και ενδοκράνιο (intracranial) (9-10 mm). Στον οπτικό δίσκο, η διάμετρος του οπτικού νεύρου μετράται μόνο σε 1,5-2,0 mm. Το ενδοφθάλμιο τμήμα διατρυπά τη σκληρά μήνιγγα μέσα από 200 έως 300 μικρά πορώδη ανοίγματα, που αποτελούν το τετριμμένο πέταλο του σκληρού (lamina cribrosa). Το τμήμα αυτό λαμβάνει το σημαντικότερο ποσοστό της αιμάτωσής του από τις βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες και βρίσκεται στα όρια όπου συναντιούνται η ενδοφθάλμια με την ενδοκράνια πίεση. Ακριβώς πίσω από το βολβό, το ενδοκογχικό τμήμα του οπτικού νεύρου μυελινώνεται από ταολιγοδενδρογλοιακά κύτταρα, με αποτέλεσμα την αύξηση της διαμέτρου του στα 3,0-4,0 mm. Το ενδοκογχικό τμήμα περιβάλλεται από το υπαραχνοειδές διάστημα και τη σκληρά μήνιγγα, που εκτείνονται από την ενδοκράνια κοιλότητα έως τον οφθαλμικό βολβό Η κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς και η κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδούς πορεύονται στη μεσότητα του νεύρου, από την οπτική θηλή έως περίπου 3 mm πίσω από το βολβό, από όπου εξέρχονται από το οπτικό νεύρο. Η φλέβα σύντομα διατρυπά τη σκληρά μήνιγγα και διατρέχει τον κόγχο ώστε να συναντήσει την άνω κογχική φλέβα. Το ελαφρώς σιγμοειδές σχήμα του οπτικού νεύρου εντός του κόγχου επιτρέπει την κινητικότητα του βολβού εντός του κόγχου. Κατά την κορυφή του κόγχου, το νεύρο διέρχεται μέσα από το μυικό κώνο και εισέρχεται στον οπτικό πόρο. Εδώ, η σκληρά μήνιγγα είναι καθηλωμένη στο παρακείμενο οστό. Το ενδοτρηματικό τμήμα του οπτικού νεύρου πορεύεται προς τα άνω και έσω. Επί τα εκτός, ο οστέινος πόρος παρουσιάζει κλίση λόγω της επέκτασης της ήσσονος πτέρυγας του σφηνοειδούς οστού που σχηματίζει την «οπίσθια ρίζα του σφηνοειδούς» (opticstrut), ενώ επί τα εντός, περιβάλλεται από τα τοιχώματα των ηθμοειδών κυψελών. Το έσω τοίχωμα είναι συνήθως λεπτό και 30

31 ορισμένες φορές μπορεί και να λείπει εντελώς, παρέχοντας έτσι μια δυνητική οδό άμεσης επέκτασης λοιμώξεων μεταξύ ηθμοειδούς κόλπου και νεύρου. Η κλίση προς τα άνω και έσω ενός βαθμού περίπου 45 ο διατηρείται από το ενδοκράνιο τμήμα, μέχρι που συναντά το αντίθετο οπτικό νεύρο για το σχηματισμό του οπτικού χιάσματος, πάνω από το εφιππιακό διάφραγμα (diaphragmasella) και τον αδένα της υπόφυσης. Επί τα εκτός αυτού του ενδοκράνιου τμήματος βρίσκεται η έσω καρωτίδα, ενώ προς τα άνω βρίσκεται το κάτω τμήμα του μετωπιαίου λοβού Μέτρηση της Ενδοκράνιας Πίεσης- ICPμέσω του οφθαλμού Όπως αναφέρθηκε στην υποενότητα που προηγήθηκε, το µάτι παρέχει ένα ακόμα πιθανό παράθυρο για εντόπιση αλλαγών της ενδοκράνιας πίεσης χάρη στο γεγονός, ότι ο χώρος μεταξύ του οπτικού νεύρου και του περιβλήματος αυτού είναι η συνέχιση του υπαραχνοειδή χώρου, και κατά συνέπεια, γεμάτο µε εγκεφαλονωτιαίο υγρό των οποίων η πίεση είναι ίση µε την ενδοκράνια πίεση Κατά την ενδοκράνια υπέρταση εκδηλώνεται µια αύξηση της διαμέτρου του περιβλήματος του οπτικού νεύρου, η οποία εμποδίζει τη ροή του αίματος µέσω της κεντρικής φλέβας του αµφιβληστροειδούς που περνά εντός του περιβλήματος, κατά μήκος και στο εσωτερικό μέρος του οπτικού νεύρου. Η φραγή της φλεβικής επιστροφής προκαλεί ορατές αλλαγές στο βυθό του ματιού (φλεβική υπεραιμία και οίδημα οπτικής θηλής, δηλαδή πρήξιμο και ανύψωση του οπτικού δίσκου νεύρων, που μπορεί να παρατηρηθεί µε ένα οφθαλµοσκόπιο και ως εκ τούτου, έχουν χρησιμοποιηθεί από τους γιατρούς για περισσότερο από έναν αιώνα ως σημεία αυξημένης ICP Ποσοτική εκτίμηση της ICP μπορεί να γίνει µη επεμβατικά µε δύο διαφορετικούς τρόπους: µε τη μέτρηση μεταβολών της διαμέτρου του περιβλήματος του οπτικού 31

32 νεύρου µε κατάλληλη τεχνική (υπερήχους ή MRI), ή µε χρήση οφθαλµοδυναµοµετρίας για τον προσδιορισμό της πιέσεως στην κεντρική φλέβα του αµφιβληστροειδούς, η οποία είναι συνήθως ελαφρά υψηλότερη (1-2mmHg) σε σχέση µε την ICP. Η ενδοκράνια υπέρταση επάγει επίσης αλλαγές σε κυτταρικό επίπεδο ή αξονικά, όπως η διόγκωση των ινών του οπτικού νεύρου που σχηματίζουν το εσωτερικό στρώμα του αµφιβληστροειδούς Οι πληροφορίες που παρέχονται από την κλασική οφθαλµοσκόπηση είναι όμως µόνο ποιοτικές και μπορεί να είναι ασαφείς κατά τα πρώτα στάδια της ενδοκρανιακής υπέρτασης, δεδομένου, ότι περνά ένα χρονικό διάστημα συνήθως μεταξύ δύο και τεσσάρων ωρών από την έναρξη της ανύψωσης της ICP για να αναπτυχθεί τελικά το οίδημα. Μια τυποποιημένη μέθοδος που χρησιμοποιεί οπτική τομογραφία για τη μέτρηση του πάχους του στρώματος των νευρικών ινών και συνδέει την τιμή της ICP µε αυτήν, ισχυρίζεται ότι είναι σε θέση να ανιχνεύσει την επαγόμενη πάχυνση του αµφιβληστροειδή λίγο μετά την έναρξη της ενδοκράνιας υπέρτασης, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τους ισχυρισμούς ή που να διευκρινίζουν τη σχέση μεταξύ του πάχους και των επιπέδων της ICP Ως εκ τούτου, απαιτείται η έρευνα να εξετάσει τα οφέλη της μέτρησης της ICP μέσω του διαμέτρου του οπτικού νεύρου. Μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης μέσω του διαμέτρου του οπτικού νεύρου Η χρήση της διαμέτρου του περιβλήματος του οπτικού νεύρου (ONSD) για την εκτίμηση της ICP χρονολογείται στο 1987, όταν ο Cennamo και οι συνεργάτες του έδειξαν µία γραμμική σχέση μεταξύ της ICP και της διαμέτρου του περιβλήµατος (εικόνα 1) Η αρχική μέθοδος µμέτρησης ήταν τεχνικά δύσκολη και αναξιόπιστη, λόγω της σχεδόν οµοαξονικής ευθυγράμμισης του οπτικού νεύρου και του άξονα διάδοσης του κύματος υπερήχων, αλλά η ακρίβεια βελτιώθηκε σημαντικά µε τη 32

33 χρήση των B-scan (ή επίπεδων) υπερήχων που παρέχουν διαμήκη εγκάρσιες εικόνες τμημάτων του οπτικού νεύρου και του περιβλήµατος. 12,21-28 Ενώ η διάμετρος μπορεί σε οποιοδήποτε σημείο κατά μήκος του οπτικού νεύρου να μετρηθεί µε ακρίβεια < 1mm, η αξιοπιστία των παράγωγων επιπέδων ICP εξαρτάται από τις φυσικές διαφορές μεταξύ των ατόμων και του σημείου κατά μήκος του νεύρου κατά το οποίο η μέτρηση λαμβάνεται (εικόνα 2). Παλιότερες μελέτες συστήνουν, ότι η τεχνική αυτή θα ήταν καλό να χρησιμοποιείται για την ταυτοποίηση των ασθενών µε ενδοκράνια υπέρταση που απαιτεί θεραπεία (ICP > 20mmHg, δηλαδή (ONSD) > 5mmHg) και όχι για τη μέτρηση της ICP Παρόλο των προαναφερθέντων δυσκολιών, στο επόμενο κεφάλαιο θα γίνει προσπάθεια να διερευνηθεί αν η μέθοδος αυτή μπορεί έγκυρα και αξιόπιστα να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς µε σοβαρό τραύμα στο κεφάλι, υδροκεφαλία, ενδοκράνια αιμορραγία ή εγκεφαλικό επεισόδιο και ηπατική ανεπάρκεια για την μέτρηση της ICP. 33

34 U/S οπτικού νεύρου Ηχοβολέας γραμμικής διάταξης Συχνότητα 7.5 MHz Εικόνα 1: Χρήση υπερήχου στη μέτρηση του οπτικού νεύρου Εικόνα 2: Ανατομία οπτικού νεύρου κατά τη μέτρηση με υπέρηχο 34

35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 0 Τις τελευταίες δεκαετίες, στις χώρες με προηγμένα συστήματα υγείας, περιγράφεται μια σημαντική ελάττωση της θνητότητας (20-30% από 60-70%) με ταυτόχρονη βελτίωση του ποσοστού καλής έκβασης των τραυματιών και των ασθενών με εγκεφαλική βλάβη Η πρόοδος αυτή οφείλεται σε ένα συνδυασμό παραγόντων, όπως είναι η βελτίωση των σωστικών μέσων, η ταχεία και ασφαλής μεταφορά σε κατάλληλα οργανωμένα κέντρα τραύματος, (η εφαρμογή άμεσης χειρουργικής παρέμβασης (όταν απαιτείται)και κυρίως η εξέλιξη των μεθόδων νευρο-παραμέτρησης (neuro-monitoring) και νευρο-προστασίας (neuro-protection) στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. 5,7,34,35 Στην νευροπαραμέτρηση, όπως έχει αναφερθεί στα προηγούμενα κεφάλαια, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν οι κατάλληλοι μέθοδοι αξιολόγησης που χρησιμοποιούνται στον ασθενή. 36 Επομένως, κρίνεται απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ενδελεχής συζήτηση μεταξύ επιστημονικών εργασιών που έχουν υλοποιηθεί για τη μέτρησης της ενδοκράνιας πίεσης- ICP μέσω του διαμέτρου του οπτικού νεύρου, διότι αποτελεί κριτικό σημείο για την έκβαση του ασθενή με εγκεφαλική βλάβη. Ο αρχικός έλεγχος για την αυξημένη ενδοκράνια πίεση- ICP γίνεται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και ο ασθενή με εγκεφαλική βλάβη, οφείλει να υποβληθεί σε πλήρη νευροαπεικονιστικό έλεγχο με διάφορες μεθόδους όπως: (α) με Ro κρανίου, (β) με υπέρηχο, (γ) με Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου (CT-scan), (δ) ή/και με Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (MRA) ,37 Πρωταρχικός στόχος των εξετάσεων αυτών είναι να επιβεβαιώσουν ή να αποτρέψουν την παρουσία επείγουσας χειρουργικής παρέμβασης. Σύμφωνα με μελέτες, παρατηρείται μία 35

36 άμεση αύξηση της διαμέτρου του οπτικού νεύρου σε ενήλικους ασθενείς και συγκεκριμένα μεγαλύτερη των 5mm, όταν υπάρχει αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. 10,11.13,15,38,39 Η Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου (CT-scan) χρησιμοποιείται κατά κόρον στις ΜΕΘ καθώς είναι μια σχετικά γρήγορη και μη επεμβατική μέθοδος, βέβαια η ακρίβειά της εξαρτάται από την παθολογία του ασθενή Η Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου (CT-scan) έχει καθιερωθεί ως «gold standard» για την αξιολόγηση των τραυματισμών στο κεφάλι. Η κλινική διαχείριση του ασθενή βασίζεται στα αρχικά ευρήματα της Αξονικής Τομογραφίας εγκεφάλου (CT-scan), παρόλο που τα ευρήματά της μπορεί να είναι μη-ακριβή και υποκειμενικά. Σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί το γεγονός, πως δεν είναι πάντα δυνατόν η εύκολη πρόσβαση στην Αξονική Τομογραφία ακόμα και στις μονάδες τραυμάτων. Επίσης, αναφέρεται στην πρόσφατη βιβλιογραφία πως η πρόσβαση στην Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου σε αναπτυσσόμενες χώρες είναι περιοσρισμένη. 12 Από την άλλην πλευρά, ο φορητός υπέρηχος σε σύγκριση με τον Αξονικό ή Μαγνητικό Τομογράφο είναι διαθέσιμος στις περισσότερες μονάδες τραυμάτων, προσφέροντας γρήγορη και αποτελεσματική εξέταση της διαμέτρου του οπτικού νεύρου Παρόλα αυτά, κρίνεται απαραίτητη η περαιτέρω εξέταση και αναζήτηση των κατάλληλων ερευνητικών εργασιών για τα οφέλη, την κλινική χρησιμότητα και τα αποτελέσματα του υπερήχου ως εργαλείου μέτρησης για την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) σε ασθενής με εγκεφαλικές βλάβες. ΥΠΕΡΗΧΟΣ Σε αυτό το σημείο κρίνεται απαραίτητο να παρουσιαστούν τα βασικά χαρακτηριστικά του υπέρηχου. Τα ηχητικά κύματα είναι μηχανικές ταλαντώσεις και 36

37 αποτελούν μεταβολές πιέσεως-ώσεως της θετικής φάσης ακολουθούμενης από αρνητικής και των 2 μαζί να συνθέτουν ένα πλήρες κύμα. Οι υπόηχοι (INFRASOUNDS) (f<20hz), αφορούν σε χαμηλές ηχητικές συχνότητες της τάξεως των 1-16 κύκλων ανά δευτερόλεπτο (C.P.S.) και είναι εξαιρετικά επιβλαβείς. Η ακουστική ζώνη (20Hz<f<20000Hz), βρίσκεται μετά κύκλων ανά δευτερόλεπτο (τα μικρά παιδικά μπορούν να ακούσουν ήχους συχνότητας κύκλων ανά δευτερόλεπτο). Με τον όρο Υπέρηχοι (ULTRASOUNDS), ορίζουμε ήχους πέραν της ακουστικής ζώνης (f>20000hz). Οι διαγνωστικοί υπέρηχοι έχουν συχνότητες στην περιοχή 1-5ΜΗz, ενώ η μικροσκοπία υπερήχων την εξέταση δομών μέσα στα κύτταρα. Περίοδος, καλείται ο χρόνος μέσα στον οποίο δημιουργείται ένας πλήρης κύκλος. Η ηχητική δέσμη μεταφέρεται μέσα στο υλικό κυματοειδώς. Ο αέρας λόγω της αραιής διάταξης των μορίων αποτελεί κακό αγωγό της ηχητικής δέσμης ενώ τα υγρά και κυρίως τα στερεά αποτελούν καλούς ηχητικούς αγωγούς ενώ σε κενό αέρος δεν μεταδίδεται ο ήχος. 40,41 Μήκος κύματος: Απόσταση που διανύει το κύμα σε ένα μόνο κύκλο Συχνότητα: Είναι ο αριθμός των κύκλων ανά δευτερόλεπτο (C.P.S.) HERTZ: "Standard" μονάδα συχνότητας, ίση με 1 κύκλο ανά sec. Οι συχνότητες που χρησιμοποιούνται στην ιατρική διαγνωστική είναι της τάξης των 1-10 εκατ. Hz ή MEGAHERTZ (MHz). Η παραγωγή των υπερήχων γίνεται με βάση το πιεζο-ηλεκτρικό φαινόμενο (μετατροπή μιας μορφής ενέργειας σε άλλη). Στην προκειμένη περίπτωση γίνεται στον ηχοβολέα μετατροπή ηλεκτρικής ενέργειας σε μηχανικά ηχοκύματα. Χρησιμοποιούνται για το σκοπό αυτό σαν πιεζο-ηλεκτρικά 37