Μηχανικός Αερισμός σε Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Αντωνία Κουτσούκου

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Μηχανικός Αερισμός σε Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Αντωνία Κουτσούκου"

Χριστός Ζάχος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Μηχανικός Αερισμός σε Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Αντωνία Κουτσούκου

2 Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις (ΚΕΚ) Οι ΚΕΚ αποτελούν ένα από τα σημαντικότερα αίτια θνητότητας και αναπηρίας στις σύγχρονες κοινωνίες, και είναι υπεύθυνες για εισαγωγές στα νοσοκομεία και για θανάτους ανά πληθυσμού ετησίως. Οι κακώσεις αυτού του τύπου είναι συνήθως κλειστές και στην πλειονότητά τους οφείλονται σε τροχαία ατυχήματα. Είναι συχνότερες κατά τη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής. Η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου. Πτώσεις από ύψος, (ηλικιωμένοι) Διατιτραίνουσες κακώσεις (από πυροβόλο όπλο και, σπα νιότερα από νύσσον όργανο)

3 Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις Οι σοβαρές ΚΕΚ, που θα οδηγήσουν έναν ασθενή σε κωματώδη κατάσταση, αν και ελάχιστες, σχετίζονται με μεγαλύτερη θνητότητα και η αντιμετώπισή τους απαιτεί εξειδικευμένο κέντρο. Χειρότερη πρόγνωση για τον ίδιο βαθμό έκπτωσης του επιπέδου επικοινωνίας έχουν οι μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς και αυτοί με εξελισσόμενα ενδοκράνια αιματώματα.

4 Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Ο κυριότερος προγνωστικός παράγοντας είναι η αρχική νευρολογική εικόνα του ασθενή. Βαθμολογία GCS 8 συνδυάζεται με θνητότητα

5 ΚΕΚ: Βασική προσέγγιση Ταχεία νευρολογική εκτίμηση του πολυτραυματία Εκτίμηση του επιπέδου επικοινωνίας και έλεγχος των οφθαλμικών κορών, (με στόχο την έγκαιρη διάγνωση τραυματικής χωροκατακτητικής εξεργασίας, της οποίας η ύπαρξη ή η αύξηση του μεγέθους μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη ενδοκρανίου υπέρτασης). Η πρόληψη και αντιμετώπιση της ενδοκρανίου υπέρτασης κατέχουν πρωτεύουσα θέση στην αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων και σχετίζονται με καλύτερη νευρολογική έκβαση και μικρότερο ποσοστό αναπηρίας του ασθενή.

αιμορραγία ή/και αιματώματα τη διάχυτη νευραξονική βλάβη Η άμεση κάκωση μπορεί

6 Πρωτοπαθής εγκεφαλική Βλάβη Η κάκωση από άμεση ή έμμεση πλήξη της κεφαλής μπορεί να έχει αποτέλεσμα: εγκεφαλική θλάση τη ρήξη εγκεφαλικών αγγείων με συνοδό αιμορραγία ή/και αιματώματα τη διάχυτη νευραξονική βλάβη Η άμεση κάκωση μπορεί να οδηγήσει, επίσης, σε κατάγματα του κρανίου, τρώση των μηνίγγων ή/και των αγγείων τους

δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης είναι: η ανάπτυξη αιματωμάτων, το εγκεφαλικό

7 Δευτεροπαθής εγκεφαλική βλάβη Η δευτεροπαθής εγκεφαλική βλάβη μπορεί να είναι απόρροια εξωκρανιακών ή ενδοκρανιακών παραγόντων Τα συχνότερα ενδοκρανιακά αίτια δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης είναι: η ανάπτυξη αιματωμάτων, το εγκεφαλικό οίδημα, η ενδοκράνια υπέρταση, οι ενδοεγκεφαλικές λοιμώξεις, οι ανεξέλεγκτοι σπασμοί

8 Δευτεροπαθής εγκεφαλική βλάβη Εξωκρανιακοί παράγοντες : η υπόταση, η υποξυγοναιμία η υπερκαπνία οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερνατριαιμία ή υπονατριαιμία) η υπογλυκαιμία η υπερθερμία οι διαταραχές της πήξης οι λοιμώξεις

Εγκεφαλικό οίδημα Είναι η αύξηση του όγκου του εγκεφάλου από κατακράτηση ύδατος, ως απάντηση στην προσβολή του από ποικιλία βλαπτικών παραγόντων.

9 Εγκεφαλικό οίδημα Είναι η αύξηση του όγκου του εγκεφάλου από κατακράτηση ύδατος, ως απάντηση στην προσβολή του από ποικιλία βλαπτικών παραγόντων. Εμφανίζεται την 3η-4η μετατραυματική ημέρα και μπορεί να είναι διάχυτο ή εστιακό -H αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (Intracranial Cerebral Pressure, ICP), -η μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής (Cerebral Blood Flow, CBF), -ο σχηματισμός εγκεφαλικής κήλης και -η εγκεφαλική ισχαιμία έχουν αμφίδρομη σχέση αιτίου-αποτελέσματος με το εγκεφαλικό οίδημα.

βρίσκεται στο επίπεδο του μεσοκοιλιακού τρήματος και

10 Ενδοκράνια Πίεση Η ενδοκράνια πίεση είναι η πίεση του ΕΝΥ που μετριέται μέσω καθετήρα, το άκρο του οποίου βρίσκεται στο επίπεδο του μεσοκοιλιακού τρήματος και θεωρείται ότι αντιστοιχεί στην πίεση του υγρού των κοιλιών

ποσότητα του ΕΝΥ εκτιμάται περίπου στα 150 ml.

11 Ενδοκράνια Υπέρταση Τονίζεται ότι η συσχέτιση μεταξύ ενδοκράνιου όγκου και ενδοκράνιας πίεσης είναι εκθετική Στον ενήλικα, η ποσότητα του ΕΝΥ εκτιμάται περίπου στα 150 ml. Οι φυσιολογικές τιμές της ICP φτάνουν μέχρι τα 15 mm Hg. Ενδοκράνια υπέρταση ICP > 20 mm Hg

12 Πίεση εγκεφαλικής άρδευσης (Cerebral Perfusion Pressure, CPP). Βασική παράμετρος για τη διατήρηση της εγκεφαλικής άρδευσης είναι η πίεση εγκεφαλικής άρδευσης (Cerebral Perfusion Pressure, CPP) CPP=MAP-ICP

13 Αντιμετώπιση ενδοκρανίου υπερτάσεως (στόχος η διατήρηση της CPP στα mm Hg) ICP > 20 mm Hg, Τα μέτρα πρώτης επιλογής περιλαμβάνουν: επαρκή καταστολή και αναλγησία, δεδομένου ότι ο πόνος και το stress αυξάνουν την ICP την τοποθέτηση της κεφαλής σε γωνία 30 σε σχέση με τον κορμό διατήρηση της θερμοκρασίας σώματος < 37 C αφαίρεση μικρής ποσότητας ΕΝΥ μέσω ενδοκοιλιακού καθετήρα, χορήγηση μαννιτόλης [0,25 1 g/kg βάρους σώματος (ΒΣ) i.v. ανά 4-6 ώρες] η υπέρτονου χλωριονατριούχου ορού 3% σε εφάπαξ ή αργή ενδοφλέβια χορήγηση.

Αντιμετώπιση ενδοκρανιου υπερτάσεως Προφυλακτικός υπεραερισμός με επιδιωκόμενη PaCO2 30-35 mm Hg Πρόκληση βαρβιτουρικού κώματος με τη χορήγηση θειοπεντάλης Προστατευτική υποθερμία του

14 Αντιμετώπιση ενδοκρανιου υπερτάσεως Προφυλακτικός υπεραερισμός με επιδιωκόμενη PaCO mm Hg Πρόκληση βαρβιτουρικού κώματος με τη χορήγηση θειοπεντάλης Προστατευτική υποθερμία του εγκεφάλου στους C για 48 ώρες, ακολουθούμενη από προοδευτική επαναθέρμανση Χειρουργική αποσυμπίεση του εγκεφάλου με κρανιεκτομή (για να δοθεί περισσότερος χώρος στον οιδηματώδη εγκέφαλο),

15 Η αναπνευστική λειτουργία σε ΚΕΚ Αναπνευστική δυσλειτουργία είναι η πιο συχνή μη-νευρολογική επιπλοκή σε ασθενείς με ΚΕΚ 20-25% των ασθενών αυτών αναπτύσσουν ARDS (3-πλάσια αυξηση της θνητότητας) Πιθανά αίτια: Εισρόφηση Λοίμωξη Νευρογενές Πνευμονικό οίδημα

16 Η αναπνευστική λειτουργία σε ΚΕΚ Σε ασθενείς με ΚΕΚ υπάρχει μια γενικευμένη φλεγμονώδης απάντηση που χαρακτηρίζεται από απελευθέρωση κυτταροκινών Πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι η ΚΕΚ μειώνει την ανοχή του πνεύμονα στο επόμενο μηχανικό stress του μηχανικού αερισμού

17 Η αναπνευστική λειτουργία σε ΚΕΚ Σε παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας, λόγω της ήδη υπάρχουσας κρανιοεγκεφαλικής βλάβης, βλαπτικός μηχανικός αερισμός μπορεί να αποτελεί επιπλέον βλαπτικό παράγοντα

Προστατευτικός μηχανικός αερισμός σε ΚΕΚ CPP=MAP-ICP Με στόχο την προστασία του εγκεφάλου: διατήρηση της CPP στα 50-70 mm Hg PaCO2 ( ICP ) Μεγάλος VT

18 Προστατευτικός μηχανικός αερισμός σε ΚΕΚ CPP=MAP-ICP Με στόχο την προστασία του εγκεφάλου: διατήρηση της CPP στα mm Hg PaCO2 ( ICP ) Μεγάλος VT και κατά λεπτον αερισμός Χαμηλή PEEP Με στόχο την προστασία του πνεύμονα: Μικρός αναπνεόμενος όγκος και επαρκής PEEP Βέλτιστος VT??? Βέλτιστη PEEP???

19 Μηχανικός αερισμός σε ασθενείς με ΚΕΚ 1. Μετρια υποκαπνία, (PaCO2>35 mm Hg) Μεγάλοι αναπνεόμενοι όγκοι (VT) ή υψηλός κατά λεπτόν αερισμός (VE)

20 High tidal volume is associated with the development of acute lung injury after severe brain injury: An international observational study Mascia L,et al Crit Care Med 2007

21 Mascia L,et al Crit Care Med 2007

22 Mascia L,et al Crit Care Med 2007

23 Injurious ventilatory strategy

24 Μηχανικός αερισμός σε ασθενείς με ΚΕΚ Μέτρια υποκαπνία, (PaCO2 >35 mm Hg) Μεγάλοι αναπνεόμενοι όγκοι (VT) ή υψηλός κατά λεπτόν αερισμός (VE) Χαμηλά επίπεδα PEEP (preserving cerebral venous drainage)

25 Effect of PEEP on ICP and CPP *(CPP= MAP- ICP) pleural pressure: Cerebral venous outflow ICP spinal pressure spinal fluid outflow ICP venous return MAP ICP και MAP CPP

26 Effect of PEEP on ICP and CPP *(CPP= MAP- ICP) pleural pressure: Cerebral venous outflow ICP spinal pressure spinal fluid outflow ICP venous return MAP ICP και MAP CPP

27 Effect of PEEP on ICP and CPP *(CPP= MAP- ICP) A starling resistor regulates cerebral venous outflow in dogs Luce J et al J Appl Physiol 1982, 53:

28 Effect of PEEP on ICP and CPP *(CPP= MAP- ICP) A starling resistor regulates cerebral venous outflow in dogs Luce et al, J Appl Physiol 1982

29 The role of the increased ICP ICP: ΚΦ McGuire et al, Crit Care Med /18 pts with BD

30 The role of the increased ICP ICP McGuire et al, Crit Care Med /18 pts with BD

32 The role of respiratory system mechanics Caricato et al, J Trauma 2005

33 Caricato et al, J Trauma 2005

34 The effect of PEEP on respiratory mechanics, and the ICP Mascia et al, Intensive Care Med, 2005

35 The effect of PEEP on respiratory mechanics, and the ICP Mascia et al, Intensive Care Med, 2005

36 Mascia et al, Intensive Care Med, 2005

37 Mascia et al, Intensive Care Med, 2005

38 Συμπεράσματα I Σε ασθενείς με ΚΕΚ: Οι αναπνευστικές επιπλοκές είναι συχνό εύρημα Ο κίνδυνος πνευμονικής βλάβης αυξάνεται από τη γενικευμένη φλεγμονώδη απάντηση που συνοδεύει την ΚΕΚ Μεγάλοι αναπνεόμενοι όγκοι συσχετίζονται με ανάπτυξη πνευμονικής βλάβης και θα πρέπει ν αποφεύγονται

39 Συμπεράσματα II Σε ασθενείς με αυξημένη ICP, PEEP δεν επηρεάζει τις ICP και CPP Η εφαρμογή PEEP είναι ασφαλής με την προϋπόθεση ότι διατηρείται η MAP Σε ασθενείς με χαμηλή Cst,rs η PEEP δεν επηρεάζει την συστηματική κυκλοφορία και την άρδευση του εγκεφάλου Εάν η PEEP προκαλέσει υπερδιάταση και αύξηση της PaCO2, η ICP θα αυξηθεί

Σχετικά έγγραφα

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πρόβλημα μείζονος σημασίας για τον ασθενή, την οικογένειά του και την κοινωνία Δύσκολη η κλινική εξέταση και η παρακολούθηση του νευροχειρουργικού ασθενούς ΣΤΟΧΟΣ η