Η ΕΚΦΡΑΣΗ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ PPAR-γ ΣΕ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Β ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Γρηγόριος Κουράκλης Η ΕΚΦΡΑΣΗ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ PPAR-γ ΣΕ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΣΑΛΙΒΕΡΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΑΘΗΝΑ 2013

2 2 «Η έγκριση Διδακτορικής Διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου Αθηνών δεν δηλώνει ότι αποδέχεται τις γνώµες του συγγραφέα». Οργανισµός Πανεπιστηµίου Αθηνών Άρθρο 202 Παράγραφος 2 του νόµου 5343/32.

3 3 Στον πατέρα µου Λάµπρο Στην µητέρα µου Ρόζα Στα παιδιά µου Λάµπρο και Σήλια Στην γυναίκα µου Αλεξάνδρα Στην πεθερά µου Βάσω

4 4 Ο όρκος του Ιπποκράτη Ὄμνυμι Ἀπόλλωνα ἰητρὸν, καὶ Ἀσκληπιὸν, καὶ Ὑγείαν, καὶ Πανάκειαν, καὶ θεοὺς πάντας τε καὶ πάσας, ἵστορας ποιεύμενος, ἐπιτελέα ποιήσειν κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμὴν ὅρκον τόνδε καὶ ξυγγραφὴν τήνδε. Ἡγήσασθαι μὲν τὸν διδάξαντά με τὴν τέχνην ταύτην ἴσα γενέτῃσιν ἐμοῖσι, καὶ βίου κοινώσασθαι, καὶ χρεῶν χρηίζοντι μετάδοσιν ποιήσασθαι, καὶ γένος τὸ ἐξ ωὐτέου ἀδελφοῖς ἴσον ἐπικρινέειν ἄῤῥεσι, καὶ διδάξειν τὴν τέχνην ταύτην, ἢν χρηίζωσι μανθάνειν, ἄνευ μισθοῦ καὶ ξυγγραφῆς, παραγγελίης τε καὶ ἀκροήσιος καὶ τῆς λοιπῆς ἁπάσης μαθήσιος μετάδοσιν ποιήσασθαι υἱοῖσί τε ἐμοῖσι, καὶ τοῖσι τοῦ ἐμὲ διδάξαντος, καὶ μαθηταῖσι συγγεγραμμένοισί τε καὶ ὡρκισμένοις νόμῳ ἰητρικῷ, ἄλλῳ δὲ οὐδενί. Διαιτήμασί τε χρήσομαι ἐπ' ὠφελείῃ καμνόντων κατὰ δύναμιν καὶ κρίσιν ἐμὴν, ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν. Οὐ δώσω δὲ οὐδὲ φάρμακον οὐδενὶ αἰτηθεὶς θανάσιμον, οὐδὲ ὑφηγήσομαι ξυμβουλίην τοιήνδε. Ὁμοίως δὲ οὐδὲ γυναικὶ πεσσὸν φθόριον δώσω. Ἁγνῶς δὲ καὶ ὁσίως διατηρήσω βίον τὸν ἐμὸν καὶ τέχνην τὴν ἐμήν. Οὐ τεμέω δὲ οὐδὲ μὴν λιθιῶντας, ἐκχωρήσω δὲ ἐργάτῃσιν ἀνδράσι πρήξιος τῆσδε. Ἐς οἰκίας δὲ ὁκόσας ἂν ἐσίω, ἐσελεύσομαι ἐπ' ὠφελείῃ καμνόντων, ἐκτὸς ἐὼν πάσης ἀδικίης ἑκουσίης καὶ φθορίης, τῆς τε ἄλλης καὶ ἀφροδισίων ἔργων ἐπί τε γυναικείων σωμάτων καὶ ἀνδρῴων, ἐλευθέρων τε καὶ δούλων. Ἃ δ' ἂν ἐν θεραπείῃ ἢ ἴδω, ἢ ἀκούσω, ἢ καὶ ἄνευ θεραπηίης κατὰ βίον ἀνθρώπων, ἃ μὴ χρή ποτε ἐκλαλέεσθαι ἔξω, σιγήσομαι, ἄῤῥητα ἡγεύμενος εἶναι τὰ τοιαῦτα. Ὅρκον μὲν οὖν μοι τόνδε ἐπιτελέα ποιέοντι, καὶ μὴ ξυγχέοντι, εἴη ἐπαύρασθαι καὶ βίου καὶ τέχνης δοξαζομένῳ παρὰ πᾶσιν ἀνθρώποις ἐς τὸν αἰεὶ χρόνον. παραβαίνοντι δὲ καὶ ἐπιορκοῦντι, τἀναντία τουτέων.

5 5 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Ηµεροµηνία Αρχικής Αίτησης : Ορισµός τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής : Μέλη τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής : 1. Γρηγόριος Κουράκλης, Καθηγητής (επιβλέπων). 2. Αλκιβιάδης Κωστάκης, Οµότιµος Καθηγητής 3. Σταµάτιος Θεοχάρης, Αναπληρωτής Καθηγητής Ανάθεση θέµατος : Εκθέσεις Προόδου : Α Πρόοδος : Β Πρόοδος : Γ Πρόοδος : Τροποποίηση θέµατος : Μέλη επταµελούς εξεταστικής επιτροπής : 1. Αλκιβιάδης Κωστάκης, Οµότιµος Καθηγητής 2. Γρηγόριος Κουράκλης, Καθηγητής 3. Σταµάτιος Θεοχάρης, Αναπληρωτής Καθηγητής 4. Χρήστος Τσιγκρής, Καθηγητής 5. Νικόλαος Νικητέας, Αναπληρωτής Καθηγητής 6. Παύλος Πατάπης, Επίκουρος Καθηγητής 7. Δηµήτριος Μαντάς, Επίκουρος Καθηγητής

6 6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΕΛΙΔΕΣ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 8-15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦ 1: ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ Εισαγωγή Ταξινόµηση Σταδιοποίηση Περιγραφή τύπων των όγκων µαλακών µορίων Όγκοι συνδετικού ιστού Όγκοι ινωδο-ιστιοκυτταρικής προέλευσης Όγκοι λιπώδους ιστού Όγκοι λείων µυϊκών ινών Όγκοι σκελετικών µυών Όγκοι αιµοφόρων αγγείων Όγκοι λεµφαγγείων Όγκοι περιφερικών νεύρων Όγκοι ακαθόριστης προέλευσης Συνήθης εντόπιση των ιστολογικών υποτύπων Άκρα Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος Κεφαλή Τράχηλος Θώρακας Γαστρεντερικός Σωλήνας Ουροποιογεννετικός Σωλήνας Μήτρα Αίτια Κλινική Εικόνα Διαφορική διάγνωση και Διαγνωστική Προσέγγιση Απεικονιστικός Έλεγχος Τοµογραφία Ποζιτρονίου Βιοψία Ανοσοϊστοχηµεία Μοριακές Τεχνικές Θεραπεία Χειρουργική Αντιµετώπιση Ακτινοθεραπεία Χηµειοθεραπεία Γονιδιακή Θεραπεία 58 ΚΕΦ 2: ΠΥΡΗΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Ορφανοί Πυρηνικοί Υποδοχείς PPARs PPAR-α PPAR-β(δ) PPAR-γ PPARs και βιοχηµικές αλλαγές στο κύτταρο 71

7 7 2.4 PPARs και µιτοχόνδρια PPARs και ασθένειες στον άνθρωπο Μεταβολικό Σύνδροµο Αθηροσκλήρυνση PPARs και καρκίνος PPAR-α και καρκίνος PPAR-β και καρκίνος PPAR-γ και καρκίνος PPARs και σάρκωµα Προοπτικές 84 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Υλικό και Μέθοδος Κλινικό Υλικό Υλικά Αντιδραστήρια Προετοιµασία Πειραµατική Διαδικασία Εξέταση στο µικροσκόπιο Στατιστική Ανάλυση Αποτελέσµατα Συζήτηση Συµπεράσµατα 104 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 105 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 8 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ : ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Λ. ΣΑΛΙΒΕΡΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ: ΤΑΙΝΑΡΟΥ 87Α ΓΛΥΦΑΔΑ ΤΚ ΤΗΛΕΦΩΝΟ : ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ : asaliveros@gmail.com ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: έγγαµος µε δύο παιδιά ΣΠΟΥΔΕΣ Απόφοιτος της ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ του πανεπιστηµίου ΑΘΗΝΩΝ (ηµεροµηνία αποφοίτησης ) ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ Αγγειοχειρουργική Μεταπτυχιακό στην ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ του ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ στο γνωστικό αντικείµενο : Ενδαγγειακές Τεχνικές στην αντιµετώπιση των αγγειακών παθήσεων. Θέµα µεταπτυχιακής εργασίας: Η επιλογή της εγκεφαλικής προστασίας : Υπηρεσία Υπαίθρου ως αγροτικός ιατρός στο ΚΥ Αλιάρτου. Κατά την διάρκεια του τριµήνου του αγροτικού µου εκπαιδεύτηκα στην χειρουργική κλινική του νοσοκοµείου Λειβαδιάς µε διευθυντή τον κο ΑΝΕΜΟΔΟΥΡΑ ΝΙΚΟΛΑΟ : Ειδικευόµενος Γενικής Χειρουργικής για τρία χρόνια στη χειρουργική κλινική του νοσοκοµείου Αµαλία Φλέµινγκ µε διευθυντή τον κο ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΟ. Ιανουάριος 2005 Ιανουάριος 2009: Ειδικευόµενος Αγγειοχειρουργικής για τέσσερα χρόνια στην αγγειοχειρουργική κλινική του νοσοκοµείου ΚΑΤ µε διευθυντή τον κο ΠΑΝΟΥΣΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗ.

9 9 Φεβρουάριος 2009 : συµµετοχή στις εξετάσεις του υπουργείου υγείας για λήψη της αγγειοχειρουργικής ειδικότητας. Από τον Απρίλιο του 2009 εξασκώ την αγγειοχειρουργική ως ιδιώτης ιατρός στο ιατρείο µου στην Γλυφάδα. Ιανουάριος 2012 : Λήψη µεταπτυχιακού τίτλου από την Αγγειοχειρουργική Κλινική του Πανεπιστηµίου Αθηνών (Καθ. κος Λιάπης) µε τίτλο Ενδαγγειακές Τεχνικές στην αντιµετώπιση των αγγειακών παθήσεων. Θέµα µεταπτυχιακής εργασίας: Η επιλογή της εγκεφαλικής προστασίας. Φεβρουάριος 2012 Σεπτέµβριος 2012 : Άµισθη ειδικότητα για 6 µήνες για εκπαίδευση στους Αγγειακούς Υπερήχους στην Γ Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστηµίου Αθηνών (Αν. Καθ. κος Βασδέκης). Οκτώβριος 2012 : Συµµετοχή στις εξετάσεις του Υπουργείου Υγείας και επιτυχής λήψη άδειας εκτέλεσης Αγγειακών Υπερήχων. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ Τον Μάιο του 2000 συµµετείχα σε µετεκπαιδευτικό σεµινάριο Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής που διοργάνωσε η χειρουργική κλινική του νοσοκοµείου Λιβαδειάς. Τον Νοέµβριο του 2003 συµµετείχα στα µετεκπαιδευτικά µαθήµατα Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής και άλλων επεµβατικών τεχνικών που διοργάνωσε η Β Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστηµίου Αθηνών. Το 2004 συµµετείχα ενεργά στην έκδοση του βιβλίου «Εξειδικευµένα Χειρουργικά Θέµατα» του Ευάγγελου Αναγνώστου, του τότε διευθυντή µου στην χειρουργική κλινική.

10 Από τις 5 Μαΐου του 2004 εκπονώ διατριβή στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου Αθηνών µε θέµα: «Έκφραση των υποδοχέων PPARs και RXRs σε νεοπλάσµατα µαλακών µορίων». 10 Από το 2005 είµαι µέλος της Ευρωπαϊκής Αγγειοχειρουργικής εταιρίας (ESVS) και παρακολουθώ ανελλιπώς τις νεότερες εξελίξεις στην Αγγειοχειρουργική και τα επίσηµα συνέδρια της εταιρίας στην Ευρώπη. Από το Μάιο του 2007 έως τον Οκτώβριο του 2008 ήµουν συνεργαζόµενος ερευνητής στη διεθνή, πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο µελέτη φάσης ΙΙΙ δύο παράλληλων οµάδων, για τη διερεύνηση της αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας του ARIXTRA (2.5 mg υποδορίως) για τη θεραπεία ασθενών µε οξεία συµπτωµατική µονήρη επιπολής θροµβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων, µε σκοπό την πρόληψη θροµβοεµβολικών επιπλοκών (CALISTO). Το 2008 πραγµατοποίησα τρίµηνη εκπαίδευση στην µικροχειρουργική στο νοσοκοµείο ΚΑΤ υπό την αιγίδα των: Α Πανεπιστηµιακή Ορθοπαιδική Κλινική (Διευθυντής: Καθηγητής κ. Π. Σουκάκος) και Κλινική Άκρας Χειρός- Μικροχειρουργική (Διευθυντής: κ. Ν. Γεροσταθόπουλος) Τον Μάιο του 2008 παρακολούθησα τριήµερο µετεκπαιδευτικό σεµινάριο σε τοποθέτηση ενδοαυλικού µοσχεύµατος σε δύσκολες περιπτώσεις ανευρύσµατος κοιλιακής αορτής στην Γερµανία (κλινική Νυρεµβέργης από το καθ. Raithel). Τον Φεβρουάριο του 2011 συµµετείχα σε ένα endovascular workshop στην Σκοτία στο νοσοκοµείο Golden Jubilee National Hospital, Glasgow, UK. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ Απριλίου 2002 ΠΑΤΡΑ: 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μεταγγισιοθεραπείας. Εργασία: Μείωση της απώλειας αίµατος στη

11 11 χειρουργική µε το ψαλίδι Υπερήχων. (Δούναβης, Παπαδόπουλος, Αστρακά, Κουµεντάκης, Σαλίβερος, Αναγνώστου) Σεπτεµβρίου 2002 ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ: 7 η Πανελλήνια Συνάντηση Χειρουργικής Ήπατος Χοληφόρων Παγκρέατος και Εναρκτήριο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργικής Πεπτικού. Εργασία: Διατοµή του χοληδόχου πόρου σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτοµή (Δούναβης, Παπαδόπουλος, Σαλίβερος, Αδάµης, Στεφανής, Αναγνώστου) Νοεµβρίου 2002 ΑΘΗΝΑ: 23 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Διεθνές Χειρουργικό Φόρουµ Εργασία: Άµεσες και απώτερες επιπλοκές της τελικής αριστεράς λαγονίου κολοστοµίας (Αναγνώστου, Σαλίβερος, Κοντοπάνος, Ανδρεοπούλου, Λιάκος) Νοεµβρίου 2002 ΑΘΗΝΑ: 23 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Διεθνές Χειρουργικό Φόρουµ Εργασία: Διαρροϊκό σύνδροµο σαν πρώτη εκδήλωση εκτεταµένης ισχαιµικής νέκρωσης λεπτού εντέρου αγνώστου αιτιολογίας (Αναγνώστου, Καλαϊτζόπουλος, Κοσιάβελου, Σαλίβερος, Δούναβης, Παπαβασιλείου) Νοεµβρίου 2002 ΑΘΗΝΑ: 22 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας. Εργασία: «Φλεγµονή, Πρόπτωση, Κήλη: Τρεις Πολύ Ανεπιθύµητες και Δυσάρεστες Επιπλοκές της Αριστεράς Λαγονίου Κολοστοµίας». (Αναγνώστου, Κοντοπάνος, Ανδρεοπούλου, Σαλίβερος, Παπαβασιλείου). 30 Ιαν. 1 Φεβ ΑΘΗΝΑ: 1 ο Εθνικό Συνέδριο Κλινικής Μικροβιολογίας, 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσοκοµειακών Λοιµώξεων και Υγιεινής. Εργασία: Απόστηµα Μηρού από Actinomyces Neuii σε ενήλικα ασθενή. (Καραϊτιανού, Σαλίβερος, Παπαευσταθίου, Αναγνώστου, Κουπάρη) Μαϊου 2003 ΑΘΗΝΑ: 6 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Λαπαροενδοσκοπικής Χειρουργικής και Διεθνές Συµπόσιο Προχωρηµένης Λαπαροενδοσκοπικής Χειρουργικής. Εργασία : Λαπαροσκοπική σπληνεκτοµή σε πλαγία θέση µε τρία

12 12 τροκάρ. (Δούναβης, Σαλίβερος, Μουρταράκος, Μαρκετάκης, Μότσιος, Σακελλαρίου). 2-4 Απριλίου 2004 ΑΘΗΝΑ: 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Κήλης. Εργασία : «Εγκυστωµένο Αιµάτωµα: απώτερη σοβαρή επιπλοκή αποκατάστασης ευµεγέθους µετεγχειρητικής κοιλιοκήλης µε συνθετικό πλέγµα» (Σαλίβερος, Σακελλαρίου, Κοσιάβελου, Κοντοπάνος, Λιάκος, Αναγνώστου). 2 5 Οκτωβρίου 2004 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: 24 ο Πανελλήνιο Χειρουργικό συνέδριο. Εργασία : «Ασυνήθη συµβάµατα από καθετηριασµό υποκλειδίου φλεβός» (Δούναβης, Παπάζογλου, Ανδρεοπούλου, Κολαξίδης, Σαλίβερος) Ιανουαρίου 2006 ΑΘΗΝΑ: 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειολογίας Αγγειοχειρουργικής. Εργασία: «Παραµεληµένη µη αναστρέψιµη ισχαιµία των κάτω άκρων. Ανάλυση επιδηµιολογικών δεδοµένων». (Λάτσιος, Σκούρτης, Χαλκιάς, Μακρής, Σαλίβερος, Καραγιαννίδης, Καστρήσιος, Αντωνίου, Παπαχαραλάµπους, Πανούσης) Ιανουαρίου 2006 ΑΘΗΝΑ: 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειολογίας Αγγειοχειρουργικής. Εργασία: «Αντιµετώπιση της κρίσιµης ισχαιµίας των άκρων χωρίς δυνατότητα επαναιµάτωσης». (Καραγιαννίδης, Καστρήσιος, Χαλκιάς, Μακρής, Λάτσιος, Σαλίβερος, Σκούρτης, Παπαχαραλάµπους Αντωνίου, Πανούσης) Ιανουαρίου 2006 ΑΘΗΝΑ: 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειολογίας Αγγειοχειρουργικής. Εργασία: «Ενδοαυλική αποκατάσταση σε ανευρύσµατα κοιλιακής αορτής». (Μακρής, Χαλκιάς, Σκούρτης, Καραγιαννίδης, Λάτσιος, Σαλίβερος, Καστρήσιος, Παπαχαραλάµπους Αντωνίου, Πανούσης) Ιανουαρίου 2006 ΑΘΗΝΑ: 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειολογίας Αγγειοχειρουργικής. Εργασία: «Τραυµατικές κακώσεις της βραχιονίου αρτηρίας». (Καραγιαννίδης, Σκούρτης, Σαλίβερος, Λάτσιος, Μακρής, Χαλκιάς, Καστρήσιος, Αντωνίου, Παπαχαραλάµπους, Πανούσης).

13 Μαίου 2006 ΑΘΗΝΑ: 32 ο Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο. Εργασία: «Χειρουργική Αντιµετώπιση Ασθενών µε Ανεύρυσµα Ιγνυακής Αρτηρίας». (Σαλίβερος, Σκούρτης, Καραγιαννίδης, Λάτσιος, Χαλκιάς, Μακρής) Σεπτεµβρίου 2006 ΑΘΗΝΑ: 8 ο Ελληνογερµανικό Συµπόσιο Αγγειοχειρουργικής. Εργασία: Primary subclavian-axillary vein thrombosis in young patients (Σαλίβερος, Αντωνίου, Σκούρτης, Καστρήσιος, Μακρής, Πανούσης) Οκτωβρίου 2007 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: AVEM 2007 (ARISTOTLE VASCULAR EXPERTS MEETING). Τίτλος Εργασίας: Three years result after implantation of stent-graft system for management of primary aortoenteric fistula. (Σαλίβερος, Καραγιαννίδης, Σκούρτης, Αντωνίου, Παπαχαραλάµπους, Πανούσης) 9-13 Οκτωβρίου 2007 ΑΘΗΝΑ: 63 ο Πανελλήνιο Ορθοπαιδικό Συνέδριο Εργασία: «Γάγγλιο ιγνυακού βόθρου µε κλινική εκδήλωση µη τυπικής διαλείπουσας χωλότητας. Παρουσίαση περιστατικού». (Κυριακόπουλος, Σκούρτης, Μακρής, Καραγιαννίδης, Σαλίβερος, Σκούρτας) Ιανουαρίου 2008 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: 11 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειοχειρουργικής Αγγειολογίας. Τίτλος Εργασίας : «Συνδυασµός Οξείας Περιφερικής Ισχαιµίας και Αορτοεντερικής Επικοινωνίας σε Ασθενή µε Προηγηθείσα Αορτοµηριαία Παράκαµψη». (Παπαχαραλάµπους, Σκούρτης, Λάτσιος, Καστρήσιος, Σαλίβερος, Καραγιαννίδης, Μακρής, Αντωνίου) Ιανουαρίου 2008 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: 11 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειοχειρουργικής Αγγειολογίας. Τίτλος Εργασίας : «Αντιµετώπιση Ευµεγέθους Αληθούς Συµπτωµατικού Καρωτιδικού Ανευρύσµατος σε Ασθενή 65 Ετών». (Παπαχαραλάµπους, Σκούρτης, Λάτσιος, Καστρήσιος, Σαλίβερος, Καραγιαννίδης, Μακρής, Αντωνίου).

14 14 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ Οκτωβρίου 2001 ΛΕΥΚΩΣΙΑ: 5 ο Ελλαδο-Κυπριακό χειρουργικό Συνέδριο. Εργασία: Αφαίρεση του πλέγµατος. Ένα υπαρκτό πρόβληµα µετά από εγχείρηση βουβωνοκήλης. (Δούναβης, Κοντοπάνος, Γκάτζιου, Σαλίβερος, Αναγνώστου) Μαϊου 2003 ΓΛΑΣΚΩΒΗ: 13 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Εργασία: Thigh abscess caused by Actinomyces neuii in an adult patient (Karaitianou, Saliveros, Papaefstathiou, Anagnostou, Koupari). 29 Απρ 1 Μαΐου 2004 ΠΡΑΓΑ: Hernia 2004 Εργασία: Simultaneous Reconstruction of Groin Hernia and Placement of Peritoneal Dialysis Catheter. (Dounavis, Saliveros, Tzias, Oikonomidis, Anagnostou). ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ Περιοδικό PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL. Τίτλος Εργασίας: Simultaneous Reconstruction of Groin Hernia and Placement of Peritoneal Dialysis Catheter. Dounavis, Saliveros, Tzias, Gatziou, Arvanitis, Anagnostou. Peritoneal Dialysis International Journal, Volume 25, Number 6, Nov Dec Περιοδικό ΤΡΑΥΜΑ. Τίτλος Εργασίας: «Επιπτώσεις των κακώσεων της βραχιόνιου αρτηρίας στη λειτουργικότητα των άνω άκρων». Σκούρτης, Καραγιαννίδης, Σαλίβερος, Αντωνίου, Μακρής, Παπαχαραλάµπους, Πανούσης. Περίοδος Β, Τόµος 2, Τεύχος 2, Απρίλιος-Ιούνιος Περιοδικό VASCULAR AND ENDOVASCULAR SURGERY. Τίτλος Εργασίας: Endovascular Treatment of a Primary Aortoduodenal Fistula: 2- year Follow up of a Case Report. Papacharalampous, Skourtis, Saliveros,

15 15 Karagiannidis, Makris, Panousis, Ktenidis. Vasculαr and Endovascular Surgery, Jul 2007; vol. 41: pp Περιοδικό «INTERNATIONAL ANGIOLOGY. Τίτλος Εργασίας: «Venous Thromboembolism as a first sign of occult malignancies. Goulas, Kastrisios, Papacharalampous, Skourtis, Saliveros, Psyllas, Antoniou. International Angiology, Vol 27, June 2008, Suppl 1 to issue 3. Περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ. Τίτλος Εργασίας: Αρτηριοφλεβική επικοινωνία µετά από θυρεοειδεκτοµή. Καρκαλέτσης, Γαλάνης, Ψύλλας, Σαλίβερος, Μαστοράκη, Χριστοφορίδης. Ελληνική Αγγειοχειρουργική, τεύχος 21, 2010 ( ). Περιοδικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ. Τίτλος Εργασίας: Σύγκριση µεταξύ δύο συσκευών εγκεφαλικής προστασίας κατά την διάρκεια της καρωτιδικής αγγειοπλαστικής. Καρκαλέτσης, Γαλάνης, Σαλίβερος, Νικολάου, Μαστοράκη, Χριστοφορίδης Ελληνική Αγγειοχειρουργική, τεύχος 24, 2011 (81-86). ΑΛΛΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ Proficiency in English (from Michigan University) Proficiency in English (from Cambridge University) Υπολογιστές : windows ms office internet photoshop coreldraw adobe premiere Ιατρική Στατιστική (παρακολούθηση εκπαιδευτικού προγράµµατος του ΟΑΕΔ διάρκειας 40 ωρών µε θέµα: Συγκέντρωση, Στατιστική Ανάλυση και Αξιοποίηση Ιατρικών Δεδοµένων µε τη χρήση Στατιστικών Πακέτων).

16 16 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα νεοπλάσµατα των µαλακών µορίων είναι µία ιδιαίτερη οµάδα νεοπλασµάτων που µπορεί να προέρχονται από λιπώδη, µυϊκό, ινώδη, αγγειακό, ή νευρικό ιστό. Ο όρος σάρκωµα χρησιµοποιείται διεθνώς για να περιγράψει τα νεοπλάσµατα των µαλακών µορίων και των οστών και περιλαµβάνει µία ετερογενή οµάδα όγκων που έχουν διαφορετική κλινική εικόνα, πρόγνωση ή θεραπεία. Για τους λόγους αυτούς τα σαρκώµατα είναι ένα ιδιόµορφο κεφάλαιο της ιατρικής επιστήµης και προκαλούν προβληµατισµό σε όλα τα στάδια, από την ορθή περιγραφή και ταξινόµησή τους, έως την διάγνωση και την θεραπεία τους. Η µελέτη και η έρευνα των όγκων αυτών είναι συνεπώς δυσχερής και επιπλέον λόγω του µικρού αριθµού περιστατικών δεν µπορούν να πραγµατοποιηθούν µεγάλες µελέτες. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει µεγάλο ενδιαφέρον στην έρευνα των διεργασιών που γίνονται στον πυρήνα του κυττάρου και ιδιαίτερα στο πεδίο των πυρηνικών υποδοχέων. Μία τέτοια οµάδα, οι PPARs (peroxisome proliferator-activated receptors), έχουν πολύ ενδιαφέρον γιατί έχουν συσχετιστεί µε πολύ σηµαντικές διεργασίες όπως ο µεταβολισµός των λιπιδίων, των αµινοξέων, της γλυκόζης, τον κύκλο ζωής του κυττάρου και εµπλέκονται και στην παθοφυσιολογία του καρκίνου. Από τους τρεις υποτύπους ο PPAR-γ είναι αυτός που συναντά κανείς συχνότερα στην σύγχρονη βιβλιογραφία που συνδέεται µε την νεοπλασµατική νόσο. Όσον αφορά την σχέση PPAR-γ και σαρκωµάτων η βιβλιογραφία είναι ελάχιστη και υπάρχει ένα κενό όσον αφορά την έκφραση των υποδοχέων αυτών σε νεοπλάσµατα των µαλακών µορίων. Θεωρήσαµε σκόπιµο λοιπόν να ερευνήσουµε την έκφραση των πρωτεϊνών αυτών σε παθολογοανατοµικά παρασκευάσµατα σαρκωµάτων µε ανοσοϊστοχηµικές µεθόδους και να τα συσχετίσουµε µε τις κλινικές πληροφορίες των ασθενών ως προς την πορεία νόσου και την επιβίωση. Η συλλογή του κλινικού υλικού έγινε σε συνεργασία µε το ινστιτούτο Currie στο Παρίσι λόγω του µικρού αριθµού τέτοιων ασθενών σε µια χειρουργική κλινική και η εργαστηριακή ανάλυση έγινε σε συνεργασία µε το Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του Πανεπιστηµίου Αθηνών.

17 Θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές µου ευχαριστίες στον Καθηγητή κ. Γρηγόριο Κουράκλη, επιβλέπον µέλος της παρούσας διδακτορικής διατριβής για την επιστηµονική καθοδήγηση και το αµείωτο ενδιαφέρον του στην διάρκεια της εκπόνισής της, καθώς και την ουσιαστική συµβολή του σε όλα τα στάδια του σχεδιασµού, της έρευνας και της συγγραφής. Θα ήθελα ακόµη να ευχαριστήσω τον Οµότιµο Καθηγητή κ. Αλκιβιάδη Κωστάκη που επί των ηµερών του ως Διευθυντή της Β Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστηµίου Αθηνών µου έδωσε την ευκαιρία να διευρύνω τους επιστηµονικούς µου ορίζοντες µέσα από την πραγµατοποίηση µιας διατριβής, αλλά και για το πραγµατικό ενδιαφέρον που έδειξε σε κάθε µας συνάντηση ή επικοινωνία σχετικά µε αυτή. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω ολόθερµα τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Σταµάτιο Θεοχάρη για την αµέριστη βοήθεια που µου έδωσε καθώς και την ατελείωτη υποµονή που έδειξε στην καθοδήγηση του πειραµατικού µέρους της διατριβής που απαιτούσε ιδιαίτερες γνώσεις και ικανότητες. Θα ήθελα τέλος να ευχαριστήσω τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ιωάννη Κακκίση για την πολύτιµη βοήθειά του στην στατιστική ανάλυση των δεδοµένων, καθώς και την ουσιαστική καθοδήγηση και τις συµβουλές του σε κάθε µικρό ή µεγάλο ζήτηµα στην πορεία αυτής της διδακτορικής διατριβής. 17

18 18 ΕΚΦΡΑΣΗ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ PPARγ ΣΕ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

19 19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 : ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ 1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο Γαληνός χαρακτήρισε τις µαλθακές και σαρκώδεις διογκώσεις στο σώµα ως σαρκώµατα. Αν και στον ορισµό του Γαληνού εκτός των νεοπλασµάτων περιλαµβάνονται και οι φλεγµονές και οι καλοήθεις όγκοι, σήµερα ο όρος σάρκωµα χρησιµοποιείται για να περιγράψει δύο κατηγορίες όγκων, τα κακοήθη νεοπλάσµατα των µαλακών µορίων και τους πρωτοπαθείς όγκους των οστών όπως το οστεοσάρκωµα, το σάρκωµα του Ewing, και το χονδροσάρκωµα 1. Ως νεοπλάσµατα µαλακών µορίων ορίζονται οι όγκοι που προέρχονται από τον εξωσκελετικό µεσεγχυµατικό ιστό εξαιρουµένου του σπλαχνικού και του λεµφοεπιθηλιακού 2. Κατατάσσονται ανάλογα µε τον ιστό από τον οποίο προέρχονται και που µπορεί να είναι λιπώδης, µυϊκός, ινώδης, αγγειακός, ή νευρικός ιστός 3. Η συχνότητά τους υπολογίζεται περίπου στο 1% των κακοήθων όγκων στον ενήλικο πληθυσµό και 15% στα παιδιά 4. Οι καλοήθεις όγκοι µαλακών µορίων έχουν αναλογία µε τους κακοήθεις όγκους µαλακών µορίων 100:1 5. Τα σαρκώµατα µπορούν να αναπτυχθούν οπουδήποτε στο σώµα, η συχνότερη εντόπισή τους όµως είναι στα άκρα (59%) και λιγότερο στον κορµό (19%), στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (15%) και στην κεφαλή και τον τράχηλο (9%). Στον πίνακα 1 φαίνεται η επίπτωση του σαρκώµατος µαλακών µορίων στις ΗΠΑ ανάλογα µε την ηλικία 6. ΠΙΝΑΚΑΣ 1: επίπτωση του σαρκώµατος στις ΗΠΑ Downloaded from National Cancer Institute, snapshot of sarcoma,

20 Σύµφωνα µε την American Cancer Society το 2012 υπολογίζονται σε οι νέες περιπτώσεις εµφάνισης όγκων µαλακών µορίων και οι θάνατοι από τέτοια νεοπλάσµατα 7. Στο Ηνωµένο Βασίλειο αναφέρονται περίπου νέα περιστατικά το χρόνο 8, ενώ στην Ευρωπαϊκή Ένωση η επίπτωση των σαρκωµάτων είναι περίπου 4-5/ /έτος 9. Δεν υπάρχουν συγκεκριµένα αίτια παθογένεσης των νεοπλασµάτων αυτών, όµως αναφέρονται ενοχοποιητικοί παράγοντες για µερικούς τύπους σαρκωµάτων όπως η ακτινοβολία, τα χηµικά καρκινογόνα, οι ιοί, και γενετικοί παράγοντες 10. Οι όγκοι αυτοί αναπτύσσονται βραδέως και συνήθως χωρίς πόνο, εκτός αν το µέγεθός τους γίνει ικανό να πιέζει παρακείµενα όργανα ή ιστούς. Έτσι η κλινική εικόνα είναι συνήθως ανάλογη της εντόπισης του νεοπλάσµατος και του παρακείµενου οργάνου που πιέζεται. Οι όγκοι αυτοί επεκτείνονται τοπικά κατά συνέχεια ιστού και κατά µήκος νευρικών ελύτρων ή αγγείων. Περιβάλλονται από ψευδοκάψα που περιέχει κύτταρα του όγκου συµπιεσµένα και ινώδη ιστό. Η κάψα δεν έχει νευρικές απολήξεις και γι αυτό είναι ασυµπτωµατική. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει µεταξύ άλλων καρκίνων πρωτοπαθών ή µεταστατικών, µελανώµατος, λεµφωµάτων, δεσµοειδών όγκων και καλοήθων όγκων όπως λιπώµατα, λεµφαγγειώµατα και άλλα ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Τα σαρκώµατα ταξινοµούνται µε βάση τον ιστό από τον οποίο προέρχονται. Ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (WHO) δηµιούργησε το 1969 ένα σύστηµα κατάταξης για τους όγκους αυτούς 11, τον αναθεώρησε το και η τελευταία τροποποίησή του ήταν το Οι κακοήθεις όγκοι διακρίνονται σε καλά διαφοροποιηµένους, µετρίως διαφοροποιηµένους, φτωχά διαφοροποιηµένους και σε αδιαφοροποίητους. Η ταξινόµησή τους γίνεται µε βάση τον ιστό από τον οποίο προέρχονται και που µπορεί να είναι λιπώδης, µυϊκός, ινώδης, αγγειακός ή νευρικός ιστός. Στον πίνακα 2 φαίνεται µια συνοπτική περιγραφή των σαρκωµάτων µε βάση την κατάταξη του 1993, ενώ στον πίνακα 3 φαίνεται η κατάταξη του 2002 που ισχύει έως και σήµερα.

21 21 Πίνακας 2 : είδη σαρκωµατοειδών όγκων (σύµφωνα µε την ταξινόµηση του παγκόσµιου Οργανισµού Υγείας του 1993). Αντιδραστική Ινώδης Υπερπλασία ΙΝΩΔΗΣ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΣ ΙΣΤΟΣ OΓKOI INΩΔO-IΣTIOKYTTAPIKHΣ ΠPOEΛEYΣHΣ OΓKOI TOY ΛIΠΩΔOYΣ IΣTOY OΓKOI TΩN ΛEIΩN MYIKΩN INΩN OΓKOI TΩN ΣKEΛETIKΩN MYΩN OΓKOI TΩN AIMOΦOPΩN AΓΓEIΩN OΓKOI TΩN ΛEMΦAΓΓEIΩN OΓKOI TOY EΛYTPOY TΩN ΠEPIΦEPIKΩN NEYPΩN KAI KATAΣTAΣEIΣ ΠPOΣOMOIAZOYΣEΣ ΠPOΣ OΓKO ΣYNOBIAKO ΣAPKΩMA EΞΩΣKEΛETIKO ΣAPKΩMA EWING KAI APXEΓONOΣ OΓKOΣ TOY NEYPOEKTOΔEPMATOΣ (ANEΔ) OΓKOI MAΛAKΩN MOPIΩN AKAΘOPIΣTOY ΠPOEΛEYΣHΣ Ινωµάτωση Ινωσάρκωµα Kαλόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα (Δερµατοΐνωµα) Eνδιάµεσης κακοήθειας ινώδες ιστιοκύττωµα Kακόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα Λίπωµα Eµβρυϊκού τύπου λίπωµα (Hibernoma) Λιποβλάστωµα Λιποσάρκωµα Λειοµύωµα Λειοµυοσάρκωµα Pαβδοµύωµα Pαβδοµυοσάρκωµα Aιµαγγείωµα Όγκος GLOMUS Aιµαγγειοενδοθηλίωµα Aιµαγγειοπερικύττωµα Aγγειοσάρκωµα Σάρκωµα KAPOSI Λεµφαγγείωµα Δακτυλιοειδές λεµφαγγείωµα (Lymphangioma circumscriptum) Λεµφαγγειοσάρκωµα Mετατραυµατικό νεύρωµα Nευριλήµµωµα (συνών. Σβάννωµα) Mονήρες νευρίνωµα Nευρινωµάτωση (συνών: νόσος του von Recklinghausen) Kακοήθης όγκος του ελύτρου των περιφερικών νεύρων Eπιθηλιοειδές σάρκωµα Σάρκωµα εκ διαυγών κυττάρων (Διαυγοκυτταρικό σάρκωµα) Kυψελιδικό σάρκωµα των µαλακών µορίων Όγκος εκ κοκκιωδών κυττάρων Μετάφραση από: Weiss SW, Sobin L: WHO Classification of Soft Tissue Tumors. Springer-Verlag. Berlin, Πίνακας 3: Istologic Classification of Soft Tissue Sarcomas with morphology code of International Classification of Disease for Oncology and the Systematized Nomeclature of Medicine (

22 22 Who Classification of Soft Tissue Tumors ADIPOCYTIC TUMOURS Benign Calcifying aponeurotic fibroma 8810/0 Lipoma 8850/0 Angiomyofibroblastoma 8826/0 Lipomatosis 8850/0 Cellular angiofibroma 9160/0 Lipomatosis of nerve 8850/0 Nuchal-type fibroma 8810/0 Lipoblastoma/Lipoblastomatosis 8881/0 Gardner fibroma 8810/0 Angiolipoma 8861/0 Calcifying fibrous tumour Myolipoma 8890/0 Giant cell angiofibroma 9160/0 Chondroid lipoma 8862/0 Extrarenal angiomyolipoma 8860/0 Intermediate (locally aggressive) Extra-adrenal myelolipoma 8870/0 Superficial fibromatoses (palmar/plantar) Spindle cell 8857/0 Desmoid-type fibromatosis 8821/1 Pleomorphic lipoma 8854/0 Lipofibromatosis Hibernoma 8880/0 Intermediate (locally aggressive) Intermediate (rarely metastasizing) Atypical lipomatous tumour Solitary fibrous tumour 8815/1 Well differentiated liposarcoma 8851/3 Haemangiopericytoma 9150/1 Malignant (incl. lipomatous haemangiopericytoma) Dedifferentiated liposarcoma 8858/3 Inflamatory myofibroblastic tumour 8825/1 Myxoid liposarcoma 8852/3 Low grade myofibroblastic sarcoma 8825/3 Round Cell liposarcoma 8853/3 Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma 8811/3 Pleomorphic liposarcoma 8854/3 Infantile fibrosarcoma 8814/3 Mixed-type liposarcoma 8855/3 Liposarcoma, not otherwise specified 8850/3 Malignant Adult fibrosarcoma 8810/3 FIBROBLASTIC/MYOFIBROBLASTIC Myxofibrosarcoma 8811/3 TUMOURS Low grade fibromyxoid sarcoma 8811/3 Benign Hyalinizing spindle cell tumour Nodular fasciitis Sclerosing epithelioid fibrosarcoma 8810/3 Proliferative fasciitis Proliferative myositis SO-CALLED FIBROHISTIOCYTIC TUMOUR Myositis ossificans Benign Fibro-osseous pseudotumour of digits Giant cell tumour of tendon sheath 9252/0 Ischaemic fasciitis 8820/0 Diffuse -type giant cell tumour 9251/0 Elastofibroma Deep benign fibrous histiocytoma 8830/0 Fibrous hamartona of infancy 8824/0 Myofibroma/Myofibromatosis Intermediate (rarely metastasizing) Fibromatosis Colli Plexiform fibrohistiocytic tumour 8835/1 Juvenile hyaline fibromatosis Giant cell tumour of soft tissues 9251/1 Inclusion body fibromatosis 8810/0 Fibroma of tendon sheath 8810/0 Malignant Desmoplastic fibroblastoma 8825/0 Pleomorphic MFH /Undifferentiated Mammary-type myofibroblastoma pleomorphic sarcoma 8830/3 Giant cell MFH /undifferentiated pleomorphic sarcoma with giant cells 8830/3 Inflammatory MFH / Undifferentiated pleomorphic sarcoma with prominent inflammation 8830/3 SMOOTH MUSCLE TUMOURS Composite haemangioendothelioma 9130/1

23 Angioleiomyoma 8894/0 Kaposi sarcoma 9140/3 Deep leiomyoma 8890/0 Genital leiomyoma 8890/0 Malignant Leiomyosarcoma (excluding skin) 8890/3 Epithelioid haemangioendothelioma 9133/3 Angiosarcoma of soft tissue 9120/3 PERICYTIC (PERIVASCULAR) TUMOURS Glomus tumour (and variants) 8711/0 CHONDRO-OSSEOUS TUMOURS Malignant glomus tumour 8711/3 Soft tissue chondroma 9220/0 Myopericytoma 8713/1 Mesenchymal chondrosarcoma 9240/3 Extraskeletal osteosarcoma 9180/3 SKELETAL MUSCLE TUMOURS Benign UNCERTAIN DIFFERENTIATION Rhabdomyoma 8900/0 Benign adult type 8904/0 Intramuscular myxoma 8840/0 fetal type 8903/0 (incl. cellular variant) genital type 8905/0 Juxta-articular myxoma 8840/0 Deep ( aggressive ) angiomyxoma 8841/0 Malignant Pleomorphic hyalinizing Embryonal rhabdomyosarcoma 8910/3 Angiectatic tumour (incl. spindle cell, 8912/3 Ectopic hamartomatous thymoma 8587/0 botryoid, anaplastic) 8910/3 Alveolar rhabdomyosarcoma Intermediate (rarely metastasizing) (incl. solid, anaplastic) 8920/3 Angiomatoid fibrous histiocytoma 8836/1 Pleomorphic rhabdomyosarcoma 8901/3 Ossifying fibromyxoid tumour 8842/0 (incl. atypical/malignant) VASCULAR TUMOURS Mixed tumour/ 8940/1 Benign Myoepithelioma 8982/1 Haemangiomas of Parachordoma 9373/1 subcut/deep soft tissue: 9120/0 capillary 9131/0 Malignant cavernous 9121/0 Synovial sarcoma 9040/3 arteriovenous 9123/0 Epithelioid sarcoma 8804/3 venous 9122/0 Alveolar soft part sarcoma 9581/3 intramuscular 9132/0 Clear cell sarcoma of soft tissue 9044/3 synovial 9120/0 Extraskeletal myxoid chondrosarcoma 9231/3 Epithelioid haemangioma 9125/0 ( chordoid type) Angiomatosis Lymphangioma 9170/0 PNET 9364/3 Extraskeletal Ewing tumour 9260/3 Intermediated (locally aggressive) Desmoplastic small round cell tumour 8806/3 Kaposi form haemangioendothelioma 9130/1 Extra-renal rhabdoid tumour 8963/3 Malignant mesenchymoma 8990/3 Intermediate (rarely metastasizing) Neoplasms with perivascular epithelioid Retiform haemangioendothelioma 9135/1 cell differentiation (PEComa) Papillary intralympatic angioendothelioma 9135/1 Clear cell myomelanocytic tumour Intimal sarcoma 8800/3 Fletcher C.D.M., Unni K.K., Mertens F. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. IARC Press: Lyon

24 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Τα σαρκώµατα σταδιοποιούνται µε βάση το σύστηµα ΤΝΜ. Η σταδιοποίησή τους βασίζεται κυρίως στο σύστηµα της American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Πίνακας 4). Επειδή η πρόγνωση εξαρτάται από την βιολογική συµπεριφορά του όγκου, ειδικά για τα σαρκώµατα προστέθηκε στο ΤΝΜ και ο παράγων G (Grade) ο οποίος είναι ο ιστολογικός βαθµός κακοήθειας και παίζει σηµαντικό ρόλο στην εξέλιξη της νόσου. Στην 6 η έκδοση της AJCC (2002) η σταδιοποίηση γινόταν όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα: Πίνακας 4 : AJCC (American Joint Committee on Cancer) σταδιοποίηση των σαρκωµάτων των µαλακών µορίων: προσδιορισµοί του TNMG 14. T: Πρωτοπαθής όγκος N: Eπιχώριοι λεµφαδένες M: Aποµακρυσµένες µεταστάσεις G: Iστολογικός βαθµός κακοήθειας ΤΧ Ο πρωτοπαθής όγκος δεν µπορεί να αξιολογηθεί Τ0 Χωρίς αποδεδειγµένο πρωτοπαθή όγκο T1 Όγκος µικρότερος των 5 εκ. στην µικρότερη διάµετρο Τ1α Επιφανειακός όγκος Τ1β Εν τω βάθει όγκος T2 Όγκος 5 εκ. και πάνω στην µεγαλύτερη διάµετρο ΝΧ Οι επιχώριοι λεµφαδένες δεν µπορούν να αξιολογηθούν N0 Δεν υπάρχει ιστολογική επιβεβαίωση µεταστάσεων στους επιχώριους λεµφαδένες. N1 Iστολογική επιβεβαίωση µεταστάσεων στους επιχώριους λεµφαδένες ΜΧ Οι αποµακρυσµένες µεταστάσεις δεν µπορούν να αξιολογηθούν M0 Δεν υπάρχουν µεταστάσεις M1 Yπάρχουν µεταστάσεις GΧ Ο ιστολογικός βαθµός δεν µπορεί να αξιολογηθεί G1 Xαµηλό (καλά διαφοροποιηµένος όγκος) G2 Mέτριο (µετρίως διαφοροποιηµένος όγκος) G3 Yψηλό (χαµηλής διαφοροποίησης όγκος) G4 Aδιαφοροποίητος όγκος downloaded from the official web site of the American Joint Committee for Cancer

25 25 ΠΙΝΑΚΑΣ 5 : Σταδιοποίηση των σαρκωµάτων 15 The AJCC Cancer Staging Manual: Seventh Edition, Springer, New York, Όπως φαίνεται το grade χωριζόταν βασικά σε 4 βαθµούς ανάλογα µε την διαφοροποίηση του όγκου. Στην νέα όµως έκδοση της AJCC (2010) υπάρχει η σύσταση 15 οι όγκοι να χωρίζονται σε δύο οµάδες : χαµηλής ιστολογικής κακοήθειας (low grade), που περιλαµβάνει τα στάδια G1 και G2 και υψηλής ιστολογικής κακοήθειας (high grade), που περιλαµβάνει τα στάδια G3 και G4. Αυτό προτάθηκε γιατί όσον αφορά τα σαρκώµατα είναι δύσκολο να ταξινοµηθούν σε µία οµάδα βασιζόµενοι σε βιοψίες δια βελόνης και πολλές φορές οι παθολογοανατόµοι δεν µπορούν να αποφασίσουν εύκολα πώς να σταδιοποιήσουν τα ιστολογικά παρασκευάσµατα, οπότε οι δύο οµάδες καθιστούν το έργο αυτό ευκολότερο. Επειδή όπως αναφέρθηκε ο βαθµός κακοήθειας (grade) είναι πολύ σηµαντικός προγνωστικός παράγοντας για την εξέλιξη της νόσου έχουν προταθεί και άλλα συστήµατα grading είτε πιο εύχρηστα, είτε πιο αναλυτικά και ίσως πιο αξιόπιστα. Πέρα από το grading της NCI σήµερα µεγάλη απήχηση έχει και το σύστηµα της Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) στην Γαλλία και ονοµάζεται συνοπτικά FNCLCC grading system 16. Χρησιµοποιεί τρεις παραµέτρους για την σταδιοποίηση: (Α). την διαφοροποίηση του όγκου, (Β). τον αριθµό µιτώσεων και (Γ). τον βαθµό νέκρωσης και βαθµολογεί καθένα από αυτά µε κάποιους βαθµούς (1-3 για το Α, 1-3 για το Β, και 0-2 για το Γ). Μετά µε βάση τους βαθµούς που αντιστοιχούν (αθροιστικά) σε κάθε τύπο σαρκώµατος υπολογίζει τον ιστολογικό βαθµό (grade) αυτού. Αυτά φαίνονται αναλυτικά στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 6):

26 26 Πίνακας 6 : ΣΥΣΤΗΜΑ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ FNCLCC Ο όγκος προσοµοιάζει προς τον φυσιολογικό ιστό του ενήλικα (π.χ. καλά διαφοροποιηµένο λιποσάρκωµα) ΒΑΘΜΟΣ 1 Βαθµός διαφοροποίησης Ο τύπος του όγκου αναγνωρίζεται εύκολα (π.χ. κυψελιδικό σάρκωµα µαλακών µορίων) ΒΑΘΜΟΣ 2 Ο τύπος του όγκου δεν αναγνωρίζεται (π.χ. αδιαφοροποίητο σάρκωµα) ΒΑΘΜΟΣ µιτώσεις ανά 10 HPF* ΒΑΘΜΟΣ 1 Αριθµός πυρηνοκινησιών µιτώσεις ανά 10 HPF ΒΑΘΜΟΣ 2 20 µιτώσεις ανά 10 HPF ΒΑΘΜΟΣ 3 Δεν υπάρχει νέκρωση ΒΑΘΜΟΣ 0 Νέκρωση του όγκου Νέκρωση σε έκταση <50% ΒΑΘΜΟΣ 1 Νέκρωση σε έκταση 50% ΒΑΘΜΟΣ 2 Ιστολογικό grade GRADE I GRADE II GRADE III Άθροισµα Βαθµών 2 ή 3 Άθροισµα Βαθµών 4 ή 5 Άθροισµα Βαθµών 6 ή 7 ή 8 *A high power field (HPF) measures mm2 Trojani M, Contesso G, Coindre JM, Rouesse J, Bui NB, de Mascarel A, Goussot F, David M, Bonichon F, Lagarde C. Softtissue sarcomas of adults; study of pathological prognostic variables and definition of a histopathological grading system. Int J Cancer 1984 Jan 15; 33(1): Σύµφωνα µε την νέα οδηγία της AJCC και του κολλεγίου των Αµερικανών Παθολόγων (CAP) η πιο εύχρηστη ταξινόµηση είναι αυτή (της FNCLCC) και προτείνεται να χρησιµοποιείται αυτή 15. Άλλα συστήµατα σταδιοποίησης είναι τα εξής:

27 27 Staging System of Musculoskeletal Tumor Society (MTS) 17. Χρησιµοποιείται κυρίως σε ορθοπαιδικά κέντρα και στηρίζεται στην χειρουργική σταδιοποίηση που προτάθηκε από τον Enneking και φαίνεται στον πίνακα 7. Πίνακας 7 : MTS STAGING SYSTEM STAGE GRADE SITE METASTASIS IA G1 T1 M0 IB G2 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB G2 T2 M0 III G1 or G2 T1 or T2 M1 Όπου G0: καλοήθης όγκος, G1: όγκος χαµηλής κακοήθειας, G2: όγκος υψηλής κακοήθειας Τ0: ενδοκαψικός και ενδοδιαµερισµατικός όγκος, Τ1: όγκος εντός του διαµερίσµατος, Τ2: όγκος που επεκτείνεται εκτός του ανατοµικού διαµερίσµατος, Μ0: χωρίς µεταστάσεις, Μ1: µε µεταστάσεις. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma Clin Orthop Relat Res Oct; (415): Memorial Sloan-Kettering (MSK) Staging System 18. Το σύστηµα αυτό προτάθηκε ως εναλλακτικό του AJCC/TNM για τα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώµατα µετά την χειρουργική τους εξαίρεση. Χρησιµοποιεί τον ιστολογικό βαθµό, τα όρια εκτοµής και τις µεταστάσεις για να κατατάξει τα σαρκώµατα σε 4 στάδια, όπως φαίνεται στον πίνακα 8. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Πίνακας 8 : Memorial Sloan-Kettering (MSK) Staging System ΣΤΑΔΙΟ ΙA & IB ΣΤΑΔΙΟ ΙΙA & IIB ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ ΣΤΑΔΙΟ ΙV ΟΡΙΣΜΟΣ Χαµηλό ιστολογικό grade, πλήρης χειρουργική εξαίρεση, χωρίς παρουσία µεταστάσεων Υψηλό ιστολογικό grade, πλήρης χειρουργική εξαίρεση, χωρίς παρουσία µεταστάσεων Οποιοδήποτε ιστολογικό grade, ατελής χειρουργική εξαίρεση, χωρίς παρουσία µεταστάσεων Οποιοδήποτε ιστολογικό grade, οποιαδήποτε χειρουργική Όπου Α = όγκος < 5 εκ, ενώ Β = όγκος > 5 εκ. εξαίρεση, µε παρουσία µεταστάσεων Annals of Surgical Oncology 2004 May; 11(5):

28 Swedish SIN Staging System 19. Πρόκειται για συντοµογραφία του tumor Size, vascular Invasion, tumor Necrosis και ουσιαστικά στηρίζεται στους τρεις αυτούς προγνωστικούς παράγοντες για να κατηγοριοποιήσει τα σαρκώµατα σε δύο οµάδες, µία οµάδα υψηλού ρίσκου (high-risk) και µία οµάδα χαµηλού ρίσκου (low-risk). 28 Περιγραφή των επιµέρους τύπων των όγκων των µαλακών µορίων σύµφωνα µε την Ελληνική Χειρουργική Εταιρία: ΟΓΚΟΙ ΚΑΙ ΟΓΚΩΤΙΚΕΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΕΣ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΥΣ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ Αντιδραστική ινώδης υπερπλασία Μη νεοπλασµατικές καταστάσεις 20 που εµφανίζονται συνήθως µετά από τραυµατισµούς. Στην κλινική εκτίµηση δίνουν εικόνα ταχείας ανάπτυξης και στην ιστολογική εξέταση δίνουν την εικόνα ψευδοσαρκώµατος λόγω του ότι αποτελούνται από ανώριµους ινοβλάστες και κύτταρα µεσεγχύµατος µε µιτώσεις. Αντιπροσωπευτικές βλάβες είναι: (1). Οζώδης περιτονίτις, (2). Υπερπλαστική περιτονίτις και (3). Υπερπλαστική µυοσίτις. Οζώδης περιτονίτις (ή ψευδοσαρκωµατοειδής ή διηθητική περιτονίτις) Εκδηλώνεται συνήθως σε άτοµα ηλικίας χρονών και σπανίως σε παιδία και σε ηλικιωµένους. Μακροσκοπικά πρόκειται για καλά περιγεγραµµένη µάζα διαµέτρου µικρότερης των 2 εκ. που δεν δηµιουργεί ψευδοκάψα. Η οζώδης περιτονίτις πολλές φορές έχει εκληφθεί, λανθασµένα, ως κακοήθης λόγω της ταχείας ανάπτυξης, των µιτώσεων που παρουσιάζει και της κυτταροβρίθειας 21. Ινωµάτωση Είναι µια ενδιάµεση κατάσταση µεταξύ της καλοήθους υπερπλασίας του ινώδους συνδετικού ιστού και του ινοσαρκώµατος 22. Στην ινωµάτωση υπάρχει διήθηση των παρακείµενων ιστών αλλά όχι µεταστάσεις. Η ινωµάτωση διακρίνεται σε δύο τύπους ανάλογα µε την εντόπισή της (α). επιπολής: όπου περιλαµβάνει διήθηση της παλάµης, του πέλµατος, του πέους και των αστραγάλων και (β). εν τω βάθει ή «δεσµοειδής όγκος»: που διακρίνεται σε αυτή του κοιλιακού τοιχώµατος, στην υποενδοκοιλιακή και στην αποµακρυσµένη από την κοιλιακή χώρα. Επίσης η ινωµάτωση του µεσεντερίου ή του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου συχνά εκδηλώνεται

29 στο πλαίσιο του συνδρόµου Gardner, όπου υπάρχουν πολλαπλοί αδενωµατώδεις πολύποδες στο παχύ έντερο, οστεώµατα και δερµατικές κύστεις. 29 Ινοσάρκωµα Πρόκειται για κακοήθη όγκο που προέρχεται από ινοβλάστες 23. Σύµφωνα µε µελέτες είναι ο τρίτος σε συχνότητα κακοήθης όγκος στους ενήλικες. Το ινοσάρκωµα εκδηλώνεται κυρίως σε άτοµα ηλικίας ετών. Εντοπίζεται στα κάτω άκρα, κυρίως στο µηρό και στον κορµό µε πιθανότητα µετάστασης στους πνεύµονες. Υπάρχει και µία φλεγµονώδης εκδοχή αυτού του όγκου µε τα λευκά αιµοσφαίρια να περιβάλουν τον όγκο για ανεξήγητους λόγους. Η πρόγνωση του ινοσαρκώµατος εξαρτάται από το grade. O Mc-Κenzie κατατάσσοντας αυτούς τους όγκους σε τρεις βαθµούς κακοήθειας διαπίστωσε για το grade I 5ετή επιβίωση 84,2%, για το grade II 55% και για το grade III 35,5 % 2. Επίσης έχει σηµειωθεί αυξηµένη συχνότητα ινοσαρκωµάτων στα σηµεία του σώµατος που έχουν δεχθεί ακτινοβολία 24 ή σε ουλές. Ινοσάρκωµα συγγενές ή νεογνικό Ινοσαρκώµατα εκδηλώνονται και σε νεογέννητα, βρέφη, και µικρά παιδιά 25. Η µικροσκοπική εικόνα είναι ίδια µε τον ενηλίκων αλλά στα παιδιά οι όγκοι είναι µεγαλύτεροι από των ενηλίκων. Το νεογνικό ινοσάρκωµα θεραπεύεται εύκολα µε ευρεία χειρουργική αφαίρεση ΟΓΚΟΙ ΙΝΩΔΟ-ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ Αυτοί οι όγκοι περιέχουν ινοβλάστες και ιστιοκύτταρα και ανάλογα µε την βιολογική τους συµπεριφορά κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες: (α). καλοήθεις (β). ενδιάµεσης κακοήθειας και (γ). κακοήθεις. Καλόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα (Δερµατοΐνωµα) Είναι καλοήθης όγκος του δέρµατος ή του υποδορίου στους ενήλικες παρ ότι µπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε σηµείο του σώµατος και κυρίως στα άκρα 26. Συνήθως είναι µονήρης όγκος, λίγων χιλιοστών έως λίγων εκατοστών. Το ποσοστό υποτροπής µετά από χειρουργική αφαίρεση δεν ξεπερνά το 5% 2.

30 Ενδιάµεσης κακοήθειας ινώδες ιστιοκύττωµα Σ αυτή την κατηγορία κατατάσσεται το προέχον δερµατοϊνοσάρκωµα 27 (dermatofibrosarcoma protuberans) το οποίο εκδηλώνεται σε νεαρά άτοµα ή άτοµα µέσης ηλικίας ως οζώδης όγκος του δέρµατος. Εντοπίζεται κυρίως στο κορµό και στα εγγύς τµήµατα των άκρων. Αυτός ο όγκος πολύ σπάνια (5-10%) προσβάλλει τους πνεύµονες, ακόµα και πολλά χρόνια µετά από την χειρουργική αφαίρεση του αρχικού όγκου. Η χηµειοθεραπεία είναι σηµαντικό όπλο στην θεραπεία του. 30 Κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα Θεωρείται ο πιο συχνός κακοήθης όγκος µαλακών µορίων στην ηλικία των 70 ετών 5. Εντοπίζεται κατά το πλείστον στις εν τω βάθει περιτονίες του σώµατος ή στους µυς των κάτω άκρων. Μακροσκοπικά είναι συνήθως πολυοζώδης, γκριζοάσπρης χροιάς και σαρκωµατώδους υφής, µε µέγεθος 5-10 εκατοστά. Ιστολογικώς διακρίνεται 28 σε: (1). στροβιλοειδές-πλειόµορφο, (2). µυξώδες, (3). γιγαντοκυτταρικό, (4). φλεγµονώδες και (5). αγγειοµατώδες. Συχνότερο είναι το στροβιλοειδές-πλειόµορφο που αποτελείται από ατρακτόµορφους ινοβλάστες και σφαιρικά ιστιοκύτταρα και ενδιάµεσα υπάρχουν πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα µε αραιές διηθήσεις από φλεγµονώδη κύτταρα. Όλοι οι τύποι του κακοήθους ιστιοκυττώµατος είναι επιθετικοί 29 µε υψηλό ποσοστό υποτροπών και αποµακρυσµένων µεταστάσεων στο 50% των περιπτώσεων. Η πενταετής επιβίωση εξαρτάται από το µέγεθος του όγκου και το grade ΟΓΚΟΙ ΛΙΠΩΔΟΥΣ ΙΣΤΟΥ Λίπωµα Είναι ο συχνότερος καλοήθης όγκος µαλακών µορίων 30 και παρουσιάζεται κυρίως σε παχύσαρκα, διαβητικά ή πάσχοντα από ρευµατοείδη αθρίτιδα άτοµα ηλικία 40 έως 60 ετών. Πρόκειται για βραδέως αναπτυσσόµενο όγκο, ασυµπτωµατικό, µαλακής σύστασης που εντοπίζεται στο υποδόριο, ή στην πύελο, τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, εντός του θώρακα ή εντός των µυών. Τα λιπώµατα ανάλογα µε την ιστολογική εξέταση διαχωρίζονται σε: (α). τοπικό λίπωµα, (β). ινολίπωµα, (γ). αγγειολίπωµα, (δ). λίπωµα µε ατρακτόµορφα κύτταρα, (ε). µυελολίπωµα και (ζ). πλειόµορφο λίπωµα. Τα λιπώµατα είναι καλοήθεις όγκοι και αφαίρεση τους οδηγεί σε πλήρη ίαση µε ποσοστό υποτροπών 5%.

31 31 Εµβρυϊκού τύπου λίπωµα (Hibernoma) Εκδηλώνεται κυρίως σε νεαρά άτοµα και παιδιά αναπτυσσόµενος όγκος, ανώδυνος, καλά αφοριζόµενος. 31. Είναι βραδέως Λιποβλάστωµα Αυτό το είδος λιπώµατος χαρακτηρίζεται από µυξώδες προς ζελατινώδες υπόστρωµα και εκδηλώνεται κυρίως στα νεογνά 32. Οι µορφές που παρουσιάζεται είναι δύο: είτε ως καλά περιγεγραµµένο (καλοήθες λιποβλάστωµα) είτε ως διάχυτο ή διηθητικό (διάχυτη λιποβλαστωµάτωση). Με τη χειρουργική αφαίρεση είναι πλήρως ιάσιµη ακόµα και η διάχυτη µορφή. Σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχει χρωµοσωµική ανωµαλία που αφορά το µακρύ σκέλος του χρωµοσώµατος 8. Λιποσάρκωµα Είναι ο δεύτερος σε συχνότητα κακοήθης όγκος των µαλακών µορίων που εµφανίζεται σε άτοµα ηλικίας 40 µε 60 χρονών 33, σπάνια σε νεογνά, και εντοπίζεται κυρίως στους εν τω βάθει ιστούς όπως στα µεσοµύια τενόντια διαστήµατα στο µηρό ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Στις ΗΠΑ περίπου 2,000 ασθενείς το χρόνο διαγιγνώσκονται µε λιποσάρκωµα 34. Μικροσκοπικώς, το λιποσάρκωµα διαχωρίζεται στις εξής κατηγορίες 35 : Καλά διαφοροποιηµένο και/ή αδιαφοροποίητο λιποσάρκωµα: απαντά κυρίως στην κοιλιακή χώρα και στα άκρα 36. Εκδηλώνεται ως ανώδυνη µάζα. Η βασική θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση, παρότι το ποσοστό υποτροπών στην κοιλιακή χώρα είναι πολύ υψηλό τουλάχιστον % σε βάθος χρόνου δέκα ετών. Το «καλά διαφοροποιηµένο λιποσάρκωµα» είναι λιγότερο επιθετικός όγκος από το «αδιαφοροποίητο λιποσάρκωµα». Μυξώδες λιποσάρκωµα/ Στρογγυλοκυτταρικό λιποσάρκωµα: είναι η δεύτερη σε συχνότητα οµάδα λιποσαρκώµατων. Και οι δύο τύποι εµφανίζουν τις ίδιες χρωµοσωµικές ανωµαλίες µεταξύ των χρωµοσωµάτων 12 και 16. Αυτοί οι όγκοι απαντούν στα κάτω άκρα, µε ασυνήθιστα µεγάλο ποσοστό υποτροπών σε άλλες περιοχές των µαλακών µορίων ή των οστών όπως η σπονδυλική στήλη και η πύελος 37. Αυτού του τύπου το λιποσάρκωµα ανταποκρίνεται στην χηµειοθεραπεία. Το πλειόµορφο λιποσάρκωµα: αφορά το 5-10% των λιποσαρκωµάτων και απαντά στα άκρα. Μερικές φορές µπορεί να γίνει πιο επιθετικό από τους άλλους τύπους

32 λιποσαρκώµατος 38 και να επεκταθεί σε άλλα σηµεία του σώµατος όπως οι πνεύµονες και τα µαλακά µόρια ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΛΕΙΩΝ ΜΥΙΚΩΝ ΙΝΩΝ Λειοµύωµα Είναι καλοήθεις όγκοι των λείων µυϊκών ινών που εντοπίζονται κυρίως στο ουρογεννητικό σύστηµα 39 (µήτρα) και στον γαστρεντερικό σωλήνα. Όσον αφορά τα µαλακά µόρια, λειοµυώµατα απαντούν σε τρεις περιοχές: (α). δέρµα (λειοµυώµατα του δέρµατος), (β). στα αγγεία (αγγειολειοµύωµα) και (γ). σε εν τω βάθει µαλακά µόρια. Λειοµυώµατα του δέρµατος: διακρίνονται σε δύο κατηγορίες : (α). λειοµυώµατα του γεννητικού συστήµατος και (β). τα τριχειληµµατικά που είναι σπανιότερα. Τα λειοµυώµατα προσβάλουν κυρίως άτοµα νεαρής ηλικίας και µερικές φορές συνδέονται και µε το σύνδροµο πολλαπλής ενδοκρινούς αδενοπάθειας τύπου Ιb. Η κακοήθης εξαλλαγή των όγκων αυτών δεν είναι γνωστή, η θεραπεία είναι δύσκολη όταν είναι πολλαπλά και το ποσοστό υποτροπής αυξηµένο. Αγγειολειοµύωµα: είναι επώδυνη µονήρης µάζα εντοπιζόµενη στο υποδόριο που εξορµάται από τις λείες µυϊκές ίνες των αγγείων 40 (συνήθως φλεβών), µε συχνή εντόπιση στις γυναίκες στα κάτω άκρα. Το αγγειολειοµύωµα είναι καλά αφοριζόµενος όγκος που περιβάλλεται από κάψα. Δεν έχει περιγραφεί κακοήθης εξαλλαγή ενώ σπανίως υποτροπιάζουν. Λειοµυώµατα εντοπιζόµενα σε εν τω βάθει µαλακά µόρια: απαντούν συνήθως σε άτοµα µέσης ηλικίας και εντοπίζονται εντός των µυών των άκρων ή στο οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, όπου αναπτύσσονται βραδέως και λαµβάνουν µεγάλο µέγεθος 41. Η τοπική υποτροπή µετά από ατελή αφαίρεση δεν είναι σπάνια. Σπάνιες περιπτώσεις χαρακτηρίζονται η διάχυτη περιτοναϊκή λειοµυοµάτωση, η ενδοφλέβια λειοµυοµάτωση και το µυοϊνοβλάστωµα. Οι επιθηλιοειδής όγκοι των λείων µυϊκών ινών (λειοµυοβλάστωµα) εντοπίζονται πιο συχνά στον γαστρεντερικό σωλήνα 42. Λειοµυοσάρκωµα Αποτελεί το 10% των σαρκωµάτων των µαλακών µορίων και διακρίνεται σε τρεις τύπους 43 : (α). τον δερµατικό ή του υποδορίου, (β). τον ενδοκοιλιακό και (γ). τον αγγειακό. Ο ενδοκοιλιακός είναι ο πιο συχνός και προσβάλλει γυναίκες ηλικίας

33 60 ετών 44. Όσον αφορά την πρόγνωση τα λειοµυωσαρκώµατα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου είναι επιθετικοί όγκοι, η ριζική αφαίρεση τους είναι δύσκολη και οι µεταστάσεις συχνές, σε αντίθεση µε τα λειοµυοσαρκώµατα των άκρων, του δέρµατος ή του υποδορίου που έχουν καλή πρόγνωση ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ Ραβδοµύωµα Είναι σπάνιος όγκος των µαλακών µορίων που χωρίζεται σε τρεις τύπους : (α). του ενήλικα, (β). του εµβρύου και (γ). γεννητικού συστήµατος. Ραβδοµύωµα του ενήλικα: απαντά συνήθως στο λάρυγγα ή το φάρυγγα και κάποιες φορές στην γλώσσα. Εκδηλώνεται περίπου στην ηλικία των 50 ετών και συνήθως είναι καλά αφοριζόµενος µονήρης όγκος. Μόνο σε ποσοστό 20 % είναι πολλαπλό. Ο όγκος υποτροπιάζει τοπικά στο 10% των περιπτώσεων, συνήθως αν έχει αφαιρεθεί ατελώς, αλλά δεν µεθίσταται. Εµβρυϊκό ραβδοµύωµα: είναι το σπανιότερο απ όλα και αφορά µόνο νεογέννητα αγόρια. Είναι ένας καλοήθης, βραδέως εξελισσόµενος όγκος 45 που θεραπεύεται εύκολα µε χειρουργική αφαίρεση. Ραβδοµύωµα γεννητικών οργάνων: Πρόκειται για βραδέως αναπτυσσόµενο όγκο που εµφανίζεται στο αιδοίο της γυναίκας ή τον κόλπο. Ο όγκος είναι καλοήθης και δεν υποτροπιάζει. Ραβδοµυοσάρκωµα Αυτός ο τύπος σαρκώµατος εκδηλώνεται κυρίως στα παιδιά 46 και µόνο σε ποσοστό 20 % προσβάλει ενήλικες. Στις ΗΠΑ ετησίως διαγιγνώσκονται περίπου 250 ασθενείς µε αυτού του τύπου τον όγκο. Το ραβδοµυοσάρκωµα χωρίζεται σε πέντε ιστολογικούς τύπους: (1) τον εµβρυϊκό, (2) τον κυψελιδικό, (3) τον βοτρυοειδή εµβρυϊκό, (4) τον ατρακτοειδή εµβρυϊκό και (5) τον αναπλαστικό, µε διαφορετική κλινική εικόνα 47. Το σάρκωµα αυτό συνήθως εντοπίζεται στην τραχηλο-προσωπική χώρα, κυρίως στον οφθαλµικό κόγχο, τη ρίνα, και τον φάρυγγα και σπανιότερα στο αυτί, τον όρχι, την ουροδόχο κύστη, τα άκρα και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Τα ποσοστά ίασης είναι µεγαλύτερα για τα παιδιά απ ότι για τους ενήλικες για ανεξήγητους λόγους. Το ραβδοµυοσάρκωµα αντιµετωπίζεται µε συνδυασµούς θεραπειών, όπως εγχείρηση, χηµειοθεραπεία και ίσως ακτινοθεραπεία. Σηµαντικοί παράγοντες ευνοϊκής πρόγνωσης είναι η µικρή ηλικία, η εντόπιση περί των

34 οφθαλµικό κόγχο, το µέγεθος, η δυνατότητα πλήρους αφαίρεσης, η βοτρυοειδής µορφολογία, τα ατρακτοειδή κύτταρα και η µη ύπαρξη µεταστάσεων. Στο εµβρυϊκό ραβδοµυοσάρκωµα η επιβίωση κυµαίνεται περί το 60% στην πενταετία στα παιδιά ενώ στο κυψελιδικό στους ενήλικες η επιβίωση είναι 30% στην πενταετία ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΑΙΜΟΦΟΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Αιµαγγείωµα Είναι καλοήθεις όγκοι και αποτελούν το 7% όλων των καλοήθων όγκων. Τριχοειδικό αιµαγγείωµα Eίναι ο συχνότερος αγγειακός όγκος στα νεογνά 49, εντοπίζεται στο δέρµα ή το υποδόριο ως ροδόχρουν οζίδιο ή κυστίδιο. Το πιο συχνό τριχοειδικό αιµαγγείωµα από τις διάφορες ποικιλίες που υπάρχουν είναι ο τύπος σπίλος που εντοπίζεται στην τραχηλοπροσωπική χώρα. Τα κορίτσια προσβάλλονται συχνότερα αλλά αυτά τα αιµαγγειµώµατα µε το πέρας των χρόνων υποστρέφουν. Συρραγγώδες αιµαγγείωµα Είναι πιο σπάνιο από το τριχοειδικό και αναπτύσσεται σε ιστούς που βρίσκονται βαθύτερα. Τα συρραγγώδη αιµαγγειώµατα ενδεχοµένως συνδέονται είτε µε το σύνδροµο Maffucci 50 (αιµαγγειώµατα µε πολλαπλά εγχορδώµατα) είτε µε την νόσο των Von Hippel-Lindau 51 (συραγγώδη αιµαγγειώµατα της παρεγκεφαλίδας και του στελέχους, καθώς και αιµαγγειώµατα στο πάγκρεας και το ήπαρ). Επιθηλιοειδές αιµαγγείωµα Αυτός ο τύπος αιµαγγειώµατος περιγράφηκε από το Wells ως αγγειολεµφική υπερπλασία µε ηωσινοφιλία και συνήθως εκλαµβάνεται λανθασµένα ως εκδήλωση της νόσου Kimura. Το επιθηλιοειδές αιµαγγείωµα 52 εντοπίζεται στην τραχηλοπροσωπική χώρα σε άτοµα κυρίως µέσης ηλικίας. Στην πλειοψηφία τους αυτού του τύπου τα αιµαγγειώµατα είναι πολλαπλά και κάποιες φορές αιµορραγούν. Τα επιθηλιοειδή αιµαγγειώµατα έχουν την τάση να υποτροπιάζουν τοπικά αλλά δεν µεθίστανται.

35 Οζώδες τριχοειδικό αιµαγγείωµα (ή πυογόνο κοκκίωµα) Εκδηλώνεται στο δέρµα ή σε βλεννογόνιες επιφάνειες ως εξωφυτική ανάπτυξη τις περισσότερες φορές µετά από τραυµατισµό. Σε περίπτωση καλοήθους νεοπλασίας υπάρχει η τάση τοπικής υποτροπής και µάλιστα σε πολλά σηµεία 53. Το κοκκίωµα κύησης είναι µια µορφή πυογόνου κοκκιώµατος που εκδηλώνεται στις εγκύους, εντοπιζόµενο στην επιφάνεια των ούλων. Τέλος η ενδοφλέβια µορφή πυογόνου κοκκιώµατος µπορεί να εκληφθεί πολλές φορές ως θρόµβος. 35 Όγκος Glomus Προέρχεται από τα κύτταρα των θερµορυθµιστικών αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων 54 ή από τα σπειραµατικά σώµατα glomus 55. Οι όγκοι αυτοί απαντούν συνήθως στους ενήλικες και είναι επώδυνοι, ιδίως εάν εκτεθούν τα άτοµα στο κρύο ή την πιέση. Ανάλογα µε την ιστολογική τους εικόνα και την εντόπιση τους οι όγκοι αυτοί διαχωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: (α). κύριος σπειραµατικός όγκος (glomus tumor proper), (β). γλοµαγγείωµα (glomangioma) και (γ). γλοµαγγειοµύωµα (glomangiomyoma). Όσον αφορά την πρόγνωση πρόκειται για καλοήθη όγκο όπου η τοπική αλλά πλήρης αφαίρεση του αρκεί για µόνιµη ίαση, εξάλλου η εξαλλαγή αυτού του όγκου είναι σπάνια. Αιµαγγειοενδοθηλίωµα Πρόκειται για αγγειακό όγκο ενδιάµεσου βαθµού κακοήθειας 56. Το πρόβληµα εκδηλώνεται µε πόνο στο άνω και κάτω άκρο και ως µονήρης, επώδυνη µάζα εντός των µαλακών µορίων του σκέλους. Τα συµπτώµατα µοιάζουν µε αυτά της θροµβοφλεβίτιδας. Σπάνια ο όγκος εµφανίζεται στο ήπαρ, τον σπλήνα ή τον πνεύµονα. Αυτού του τύπου ο όγκος έχει καλή πρόγνωση, αν και στο ένα τρίτο των περιπτώσεων έχουν σηµειωθεί µεταστάσεις. Η συνιστώµενη θεραπεία είναι χειρουργική αφαίρεση. Αιµαγγειοπερικύττωµα Το αιµαγγειοπερικύττωµα είναι όγκος που προέρχεται από περικύτταρα 57, τα οποία συνιστούν διαφοροποιηµένες λείες µυϊκές ίνες πέριξ των τριχοειδών. Αυτού του τύπου τα αιµαγγειώµατα προσβάλουν συνήθως ενήλικα άτοµα και απαντούν κυρίως στα κάτω άκρα ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Ο όγκος αυτός αρχικά αναπτύσσεται βραδέως αλλά εξελίσσεται σε αρκετά µεγάλο µέγεθος. Ο κίνδυνος των

36 µεταστάσεων φτάνει το ένα τρίτο των περιπτώσεων που εντοπίζονται κυρίως στα οστά ή τους πνεύµονες. Εξαίρεση αποτελούν τα αιµαγγειοπερικυττώµατα που εκδηλώνονται στα νεογνά ή στους ρινικούς θαλάµους που έχουν συνήθως καλή εξέλιξη. 36 Αγγειοσάρκωµα Είναι ένας σπάνιος κακοήθης όγκος των µαλακών µορίων 58. Στο πέρασµα των χρόνων του έχουν δοθεί και άλλα ονόµατα όπως αιµαγγειοσάρκωµα, αιµαγγειοβλάστωµα, λεµφαγγειοσάρκωµα, κακοήθες αιµαγγειοενδοθηλίωµα ή λεµφαγγειοενδοθηλίωµα. Βάση των κλινικών χαρακτηριστικών του το αγγειοσάρκωµα διαχωρίζεται σε πέντε τύπους 59 : 1. Δερµατικό αγγειοσάρκωµα επί προϋπάρχοντος λεµφοιδήµατος (λεµφαγγειοσάρκωµα). 2. Δερµατικό αγγειοσάρκωµα, χωρίς την παρουσία λεµφοιδήµατος. 3. Αγγειοσάρκωµα του µαστού. 4. Αγγειοσάρκωµα των εν τω βάθει µαλακών µορίων. 5. Μετακτινικό αγγειοσάρκωµα. Η πρόγνωση του αγγειοσαρκώµατος δεν είναι καλή, χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά επιθετική συµπεριφορά, µε την πλειοψηφία των ασθενών να καταλήγουν εντός δύο ετών. Σαφώς υπάρχουν κάποιες διαφορές στην πρόγνωση ανάλογα µε την εντόπιση του όγκου. Σάρκωµα Kaposi Πήρε το όνοµα του από τον Κaposi που το περιέγραψε για πρώτη φορά το Πρόκειται για κακοήθη νόσο προερχόµενη από το ενδοθήλιο και σχετική µε µόλυνση µε ιό. Το σάρκωµα Κaposi είναι συχνό σε ασθενείς µε AIDS, και γι αυτό το λόγω έχουν ενοχοποιηθεί ως προκλητικοί παράγοντες διάφοροι ιοί. Έχουν ενοχοποιηθεί ο ιός Epstein Barr, ο µεγαλοκυτταρικός ιός, ο ιός του ανθρώπινου θηλώµατος ακόµα και ο ιός του έρπητα. Το σάρκωµα Kaposi προσβάλει συχνά ανοσοκατεσταλµένα άτοµα 60 (µεταµοσχευθέντες) και οµοφυλόφιλους. Το συγκεκριµένο σάρκωµα εµφανίζεται σε δύο τύπους που έχουν να κάνουν µε την γεωγραφική κατανοµή : την Αφρικανική και την Δυτική. Στην Αφρικανική µορφή 61 προκαλεί ήπιες πολυεστιακές βλάβες στα ηλικιωµένα άτοµα ενώ στα νεαρά άτοµα

37 έχει πιο επιθετική διαδροµή και συνοδεύεται από ραγδαία λεµφαδενοπάθεια. Στην Δυτική του µορφή είναι πιο σπάνιο και εκδηλώνεται ήπια σε ηλικιωµένα κυρίως άτοµα. Οι βλάβες αυτού του σαρκώµατος διέρχονται τρεις φάσεις εξέλιξης : (α). ως µικρό εντύπωµα, (β). ως πεπλατυσµένη βλάβη και (γ). ως οζώδης αλλοίωση. Η πρόγνωση διαφέρει ανάλογα µε τη βιολογική κατάσταση των ασθενών. Στους ασθενείς µε AIDS το σάρκωµα Kaposi είναι επιθετικό και εξελίσσεται ραγδαία ενώ τους ανοσοκατασταλµένους υπάρχει η πιθανότητα ύφεσης µετά από αλλαγή της αγωγής τους. Όταν οι βλάβες του δέρµατος εξελίσσονται σε σηµαντικό ποσοστό, περίπου στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων αναπτύσσεται δεύτερη κακοήθης νόσος ΟΓΚΟΙ ΤΩΝ ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΩΝ Λεµφαγγείωµα Eίναι καλοήθης όγκος του λεµφικού συστήµατος που κατά πάσα πιθανότητα έχει σχέση µε ανωµαλίες στη διάπλαση. Το λεµφαγγείωµα εκδηλώνεται µε το ίδιο ποσοστό µεταξύ αρρένων και θηλέων εντός των δύο πρώτων ετών της ζωής τους 62. Εντοπίζεται συνήθως στην τραχηλοπροσωπική χώρα, στην µασχάλη και στην βουβωνική χώρα. Πιο σπάνια εντοπίζεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και τα παρεγχυµατικά όργανα 63. Το λεµφαγγείωµα διακρίνεται σε τρεις τύπους: (α). τον τριχοειδικό: που αποτελείται από αγγεία µε πολύ λεπτό τοίχωµα (β). τον συραγγώδη: δίνει την εικόνα σπογγώδους µάζας, ακαθόριστων ορίων, µε πολλές κύστεις και λεµφαγγεία (γ). το κυστικό ύγρωµα: που έχει κυστική διαµόρφωση καθώς διαπιστώνεται η ύπαρξη κολλαγόνου και λείων µυϊκών ινών στο τοίχωµα των λεµφαγγείων. Τα λεµφαγγειώµατα είναι καλοήθεις όγκοι που όµως υποτροπιάζουν συχνά. Μεγαλύτερης έκτασης βλάβες συχνά αιµορραγούν ή παρουσιάζουν δευτερογενή µόλυνση. Η σκληροθεραπεία 64 και η ακτινοθεραπεία αποτελούν σηµαντικά όπλα για την θεραπεία αυτών. Δακτυλιοειδές λεµφαγγείωµα (Lymphangioma circumscriptum) 65 Εκδηλώνεται σε βρέφη ή κατά την γέννηση µε την µορφή πολλαπλών διαφανών κυστικών µορφωµάτων που καλύπτουν µεγάλη επιφάνεια στην βουβωνική χώρα ή στον ώµο. Πρόκειται, για ανωµαλίες της διάπλασης µε την θηλώδη στοιβάδα του δέρµατος να φέρει πολλαπλά διατεταγµένα λεµφαγγεία που προβάλουν προς την

38 επιδερµίδα. Η απολίνωση του τροφοφόρου λεµφαγγείου, που συνήθως ανιχνεύεται, κατά την χειρουργική επέµβαση αποτρέπει την υποτροπή. 38 Λεµφαγγειοσάρκωµα Αυτός ο κακοήθης όγκος αποτελεί µέρος του συνδρόµου Stewart-Treves 66 και η περιγραφή του έγινε στην σελίδα 36 µε το αγγειοσάρκωµα ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ ΕΛΥΤΡΟΥ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ ΚΑΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΡΟΣΟΜΟΙΑΖΟΥΣΕΣ ΠΡΟΣ ΟΓΚΟ Μετατραυµατικό νεύρωµα Είναι ογκίδιο και όχι όγκος, αρκετά επώδυνο το οποίο εκδηλώνεται µετά από εγχείριση ή τραυµατισµό. Ιστολογικά εντοπίζεται στο άκρο του τραυµατισθέντος νεύρου υπερπαραγωγή νευρικών δεσµίδων, µη νεολασµατικής φύσης. Νευριλήµµωµα (Σβάνωµα) Είναι καλοήθης όγκος προερχόµενος από τα κύτταρα του Schwann 67. Συνήθως είναι µονήρες και εκδηλώνεται σε άτοµα νεαρής ηλικίας. Στην µικροσκοπική εξέταση ο όγκος χαρακτηρίζεται από δύο στοιχεία: (α). την περιοχή Αntoni A, που είναι κυτταροβριθής και (β). την περιοχή Antoni Β που είναι µυξώδης, µε χαλαρή υφή. Η εναλλαγή αυτών των δύο περιοχών είναι χαρακτηριστική για το νευριλήµµωµα. Μονήρες Νευρίνωµα Συνήθως εντοπίζονται στο δέρµα και το υποδόριο και προσβάλλει άτοµα νεαρής ηλικίας µεταξύ 20 και 30 χρονών. Νευρινωµάτωση (Νόσος του von Recklinghausen) Διαχωρίζεται 68 σε δύο µορφές: (α). στον τύπο I, που είναι συχνή και φορά τα περιφερικά νεύρα, και (β). στον τύπο ΙΙ που είναι σπανιότερη µορφή και αφορά το κεντρικό νευρικό σύστηµα. Πιο συγκεκριµένα ο τύπος Ι είναι γενετική πάθηση που κληρονοµείται κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα και πλήττει ένα ανά µε νεογέννητα. Το δέρµα αυτών των ατόµων φέρει καφετί στίγµατα και τα νευρώµατα έχουν διαφορετική µορφολογία. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξηµένες πιθανότητες για

39 ανάπτυξη σαρκώµατος. Ο τύπος ΙΙ οφείλεται σε µετάλαξη στο γονίδιο NF2 που βρίσκεται στο χρωµόσωµα Κακοήθης όγκος του ελύτρου των περιφερειακών νεύρων (ΚΟΕΠΝ) Αναπτύσσεται είτε de novo, είτε σε περιπτώσεις νευρινωµάτωσης τύπου Ι 70. Ο ΚΟΕΠΝ εκδηλώνεται κυρίως σε άτοµα ηλικίας ετών. Τα κύτταρα του όγκου είναι εµφανώς κακοήθη µε έντονη µιτωτική δραστηριότητα. Όταν ο όγκος περιέχει περιοχές διαφοροποίησης προς ραβδοµυοβλάστες, αποκαλείται «κακοήθης όγκος Triton». Η διαφορική διάγνωση του ΚΟΕΠΝ περιλαµβάνει το ινοσάρκωµα, το λειοµυοσάρκωµα καθώς και το µονοφασικό συνοβιακό σάρκωµα. Στο ΚΟΕΠΝ η χρώση της πρωτεΐνης S-100 είναι θετική σε ποσοστό 50-90% των περιπτώσεων 71. Ο ΚΟΕΠΝ είναι ένας απόλυτα κακοήθης όγκος κυρίως για τα άτοµα που φέρουν στίγµατα της νευρωµάτωσης. Η πενταετής επιβίωση 72 κυµαίνεται περί το 60% και η δεκαετής περί το 40% µε συχνότερη εντόπιση των µεταστάσεων στους πνεύµονες. Συνοβιακό Σάρκωµα Είναι ένας λίαν κακοήθης όγκος που εκδηλώνεται συνήθως σε άτοµα ηλικίας 15 και 35 ετών, αναπτύσσεται εγγύς των αρθρώσεων και έχει άµεση σχέση µε τους τένοντες, τις περιτονίες και τους θυλάκους των αρθρώσεων. Όµως η συνηθέστερη εντόπιση είναι εγγύς του γόνατος 73. Το συνοβιακό τοίχωµα διακρίνεται σε τέσσερις τύπους 74 : (α). ο κλασσικός διφασικός τύπος, (β). ο µονοφασικός ινώδης τύπος, (γ). ο σπάνιος µονοφασικός επιθηλιακός τύπος και (δ). ο χαµηλής διαφοροποίησης τύπος. Στον διφασικό τύπο ανιχνεύονται συγκεντρώσεις επιθηλιακών στοιχείων. Στην περίπτωση που δεν ανιχνεύονται επιθηλιακά στοιχεία τότε το συνοβιακό σάρκωµα κατατάσσεται στην κατηγορία του µονοφασικού. Η θεραπεία για αρχικού τύπου όγκο των αρθρώσεων µερικές φορές περιλαµβάνει χειρουργική εξαίρεση, ακτινοβολίες και µερικές φορές χηµειοθεραπεία. Το συνοβιακό σάρκωµα χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό υποτροπών. Η συνηθέστερη εντόπιση των µεταστάσεων είναι στους πνεύµονες. Έχει βρεθεί πως ο όγκος αυτός χαρακτηρίζεται από συγκεκριµένη χρωµοσωµική ανωµαλία και συγκεκριµένα µετάθεση του γονιδίου SYT από το χρωµόσωµα 18 στο χρωµόσωµα Χ σε ποσοστό άνω του 90% των περιπτώσεων 75.

40 Εξωσκελετικό Σάρκωµα EWING και Αρχέγονος Όγκος του Νευροεκτοδέρµατος (ΑΝΕΔ) 76 Είναι µία άλλη κατηγορία σαρκώµατος. Αυτή η οµάδα σαρκωµάτων απαντά κυρίως στα παιδιά και σε νεαρά άτοµα. Το σάρκωµα Ewing στα παιδιά εντοπίζεται κυρίως στα οστά ενώ στους ενήλικες εντοπίζεται εντός των µαλακών µορίων. Γενικότερα, όµως, οι συνηθέστερες εντοπίσεις είναι στην παρασπονδυλική περιοχή ή στα κάτω άκρα. Η ιστολογική εικόνα του σαρκώµατος Ewing προσοµοιάζει µε αυτή του αρχέγονου όγκου του νεύρου (ΑΝΕΔ). Εκτιµάται ότι στις ΗΠΑ περίπου 500 περιπτώσεις το χρόνο διαγιγνώσκονται µε σάρκωµα Ewing. Χωρίς χηµειοθεραπεία το ποσοστό ίασης φτάνει το 10% αλλά µε χηµειοθεραπεία το ποσοστό ίασης φτάνει το 75% για τα παιδιά και το 50% για τους ενήλικες. Η χειρουργική επέµβαση και η ακτινοβολίες είναι σηµαντικά όπλα για να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσµα στην θεραπεία ΟΓΚΟΙ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΑΚΟΘΟΡΙΣΤΟΥ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ Επιθηλιοειδές σάρκωµα Είναι το συχνότερο σάρκωµα των µαλακών µορίων των χειρών ή των δακτύλων 77. Συνηθέστερα προσβάλει άτοµα ηλικίας 10 έως 35 ετών. Η µορφολογική του εικόνα προσοµοιάζει της κοκκιωµατώδους βλάβης. Οι ασθενείς και των δύο περιπτώσεων µπορούν να ζήσουν για αρκετό χρονικό διάστηµα παρά την ύπαρξη µεταστάσεων. Σάρκωµα εκ διαυγών κυττάρων (Διαυγοκυτταρικό σάρκωµα) 78 Για πρώτη φορά περιγράφτηκε από τον Enzinger το Επίσης ονοµάζεται και µελάνωµα των µαλακών µορίων επειδή τα κύτταρα του έχουν την ικανότητα να παράγουν µελανίνη. Εντοπίζεται εν τω βάθει και επεκτείνεται προς την επιδερµίδα. Η χειρουργική επέµβαση και ακτινοβολία στον πρωτοπαθή όγκο συµβάλλουν σηµαντικά στην θεραπεία. Κυψελιδικό σάρκωµα των µαλακών µορίων 79 Κλινικά και µορφολογικά είναι µία διαφορετική νοσολογική οντότητα που εκδηλώνεται συνήθως στις γυναίκες. Εντοπίζεται κυρίως στα κάτω άκρα και κυρίως

41 στους µηρούς. Στη µικροσκοπική εικόνα έχει τυπική κυψελιδώδη µορφολογία. Παρότι εξελίσσεται βραδέως, η πρόγνωση του δεν είναι καλή. 41 Όγκος εκ των κοκκιωδών κυττάρων 80 Θεωρείται όγκος του ελύτρου των περιφερικών νεύρων. Μελέτες έχουν δείξει ότι αυτός ο όγκος έχει νευρογενή προέλευση. Εκδηλώνεται σε οποιοδήποτε σηµείο του σώµατος και κυρίως απαντά στη γλώσσα ή το θωρακικό τοίχωµα. Συνήθως αυτού του τύπου οι όγκοι είναι καλοήθεις και σπάνια έχουν περιγραφεί υποτροπές ή αποµακρυσµένες µεταστάσεις. 1.5 ΣΥΝΗΘΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΩΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΥΠΟΤΥΠΩΝ Η εντόπιση των υποτύπων του σαρκώµατος διαφέρει σύµφωνα µε την ηλικία και την ανατοµική θέση (βιολογική κατάσταση). Στους ενήλικες οι πιο συχνοί ιστοπαθολογικοί υπότυποι του σαρκώµατος είναι το πλειοµορφικό κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα (MFH), το λιποσάρκωµα και το λειοµυοσάρκωµα (LMS). Στα παιδιά, που αποτελούν το 10-15% όλων των περιπτώσεων, τα µικροκυτταρικά σαρκώµατα κυριαρχούν (π.χ. σάρκωµα Ewing, εµβρυϊκό ραβδοµυοσάρκωµα, αρχέγονοι όγκοι του νευροεκτοδέρµατος (PNET) ΑΚΡΑ: τα πιο συνηθισµένα σαρκώµατα των άκρων είναι το λιποσάρκωµα, το πλειοµορφικό κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα (MFH), το συνοβιακό (synovial), το ινοσάρκωµα (fibrosarcoma) και το επιθηλιοειδές σάρκωµα (epithelioid sarcoma) ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟ: στην πλειονότητά τους τα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώµατα είναι λιποσαρκώµατα ή λειοµυοσαρκώµατα (LMS) ΚΕΦΑΛΗ-ΤΡΑΧΗΛΟΣ: Στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, οι κυριότεροι ιστολογικοί υπότυποι είναι το ραβδοµυοσάρκωµα (στα παιδιά), το αγγειοσάρκωµα, τα συνήθη σαρκώµατα µαλακών µορίων των ενηλίκων (πλειοµορφικό κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα, λιποσάρκωµα, ινοσάρκωµα, λειοµυοσαρκώµατα) και οι κακοήθεις όγκοι του ελύτρου των περιφερειακών νεύρων (ΚΟΕΠΝ) (malignant periphal nerve sheath tumors (MPNST)). Οι δεσµοειδείς όγκοι και τα προέχοντα δερµατοϊνοσαρκώµατα [dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)] αποτελούν επίσης ένα µεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων µε όγκους κεφαλήςτραχήλου.

42 1.5.4 ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ: τα σαρκώµατα που προσβάλουν το θωρακικό τοίχωµα συνήθως είναι τα δεσµοειδή, τα λιποσαρκώµατα και τα µυογενετικά σαρκώµατα (myogenic sarcomas) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ (GI Track) : Η πλειοψηφία των σαρκωµάτων του γαστρεντερικού σωλήνα (gastrointestinal track sarcomas) δεν εκφράζει τους δείκτες της µυογενετικής (myogenic) διαφοροποίησης (π.χ. δεν είναι λειοµυοσάρκωµατα) και είναι καταλληλότερα ταξινοµηµένοι σαν όγκοι του γαστρεντερικού στρώµατος (gastrointestinal stromal tumors ή GIST), κάποιοι από τους οποίους εκφράζουν νευρική διαφοροποίηση (π.χ. Σβαννώµατα, gastrointestinal autonomic nerve tumors ή GANT) ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΕΤΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ (Genitourinary track): το πιο σύνηθες σάρκωµα του ουροποιογενετικού σωλήνα που προσβάλει ενήλικες είναι το λειοµυοσάρκωµα. Μπορεί να εµφανιστεί στην κύστη, τους νεφρούς ή στον προστάτη. Το λειοµυοσάρκωµα και τα άλλα σαρκώµατα µαλακών µορίων µπορούν να εµφανιστούν και στο αιδοίο. Σε νέους άνδρες εµφανίζεται το ραβδοµυοσάρκωµα στους όρχεις ΜΗΤΡΑ: Έχουν αναγνωριστεί δύο τύποι των σαρκωµάτων της µήτρας: το λειοµυοσάρκωµα που προέρχεται από το µυοµήτριο και τα σαρκώµατα του ενδοµητρίου (endometrial stromal sarcomas). Τα συνηθέστερα σαρκώµατα όπως έχει ήδη αναφερθεί αφορούν αυτά που εντοπίζονται στα άκρα. Το % των σαρκωµάτων των µαλακών µορίων εντοπίζονται στα άνω άκρα 81 και η χειρουργική αντιµετώπιση τους είναι ιδιαίτερα δύσκολη καθώς υπάρχουν σηµαντικά αγγειακά και νευρικά στελέχη σε επαφή µε τον όγκο. Η συνηθέστερη θέση εντόπισης των σαρκωµάτων των µαλακών µορίων είναι τα κάτω άκρα (40% των σαρκωµάτων) 82. Λόγω των µεγάλων µυϊκών µαζών στην περιοχή αυτή είναι πιθανότερη η ευρεία εκτοµή. Όσο περιφερικότερα εντοπίζεται ο όγκος στο άκρο τόσο δυσκολότερη η χειρουργική εξαίρεση του. Ο βαθµός κακοήθειας του όγκου παίζει πολύ σηµαντικό ρόλο στη φυσιολογική εξέλιξη της νόσου και στην θεραπεία. Επίσης η εντόπιση παίζει σηµαντικό ρόλο και η πρόγνωση εξαρτάται από το αν ο όγκος εντοπίζεται εξ ολοκλήρου εντός ενός µυϊκού διαµερίσµατος ή είναι εξωδιαµερισµατικός. Ο βαθµός διαφοροποίησης έχει αναδειχθεί από πολυάριθµες µελέτες ως ο πιο σηµαντικός και αξιόπιστος δείκτης της βιολογικής συµπεριφοράς των σαρκωµάτων των µαλακών µορίων 83, 84, 85, 86,

43 43 Πίνακας 9: Χαρακτηριστικά γνωρίσµατα σαρκωµάτων µαλακών µορίων των άκρων. 88 Τύπος σαρκώµατος Μέση ηλικία Συνήθης εντόπιση Μέσο µέγεθος Βάθος Αιµαγγειοπερικύττωµα 40 Μηρός 5 εν τω βάθει Αιµαγγειοσάρκωµα 45 Μηρός 4 Δεσµοειδής Όγκος 25 Ώµος 7 Διφασικό τενοντοορογονιακό Εµβρυικό ραβδοµυοσάρκωµα επιφ./εν τω βάθει επιφ./εν τω βάθει 30 Γόνατο 6 εν τω βάθει 10 Μηρός 5 εν τω βάθει Επιθηλιοειδές 30 Χέρι 2 επιφ./εν τω βάθει Ινοβλαστικό ινοσάρκωµα 35 Μηρός 7 εν τω βάθει Ινοβλαστικό λιποσάρκωµα 40 Μηρός 7 εν τω βάθει Κακ. ινοβλ. ινωδ. ιστιοκύττωµα Κακ. ιστιοκ. ινωδ. ιστιοκύτωµα 40 Ώµος 4 40 Χέρι 2 επιφ./εν τω βάθει επιφ./εν τω βάθει Κακ. ογκ. περιφ. νεύρων 40 Μηρός 6 εν τω βάθει Κακόηθες πλειοµ. ινώδες ιστιοκύττωµα 50 Μηρός 5 επιφ./εν τω βάθει Βάθος Κακ. Χαµηλός ή υψηλός Χαµηλός ή υψηλός 5ετής επιβί ωση (%) 90,50 75,25 Σηµειώσεις Αιµορραγικό, µε ψευδοκάψα Αιµορραγικό, πολυεστιακό Χαµηλός 95 Διηθητικό Χαµηλός ή υψηλός Χαµηλός ή υψηλός 90,60 Υψηλός 60 Χαµηλός ή υψηλός Χαµηλός ή υψηλός Πολυοζώδες, µε ψευδοκάψα 90,50 Διηθητικό Πολυοζώδες, δορυφορικές εστίες 90,50 Διηθητικό 90,50 Χαµηλός 95 Υψηλός ή χαµηλός Χαµηλός ή υψηλός Χαµηλός ή υψηλός Καλά διαφορ. λιποσάρκωµα 40 Γλουτός 8 εν τω βάθει Χαµηλός 99 Κaposi 40 Κνήµη 1 επιφ. Χαµηλός 95 Λεµφαγγειοσάρκωµα 50 Άνω άκρο 4 Λειοµυοσάρκωµα 50 Κνήµη 4 Λιποβλαστικό λιποσάρκωµα Μονοφασικό τενοντοορογονιακό επιφ./εν τω βάθει επιφ./εν τω βάθει Με ψευδοκάψα Με ψευδοκάψα 95,60 Πολυοζώδες 95,60 90,50 Υψηλός 15 Χαµηλός ή υψηλός 90,50 45 Μηρός 4 εν τω βάθει Υψηλός 50 Με ψευδοκάψα Με ψευδοκάψα Με ψευδοκάψα, πολυοζώδες Αµοραγικό, πολυεστιακό Πολυοζώδες, διηθητικό Με ψευδοκάψα, πολυοζώδες Με ψευδοκάψα, πολυοζώδες 25 Μηρός 6 εν τω βάθει Υψηλός 40 Διηθητικό Μυξ. Λιποσάρκωµα 40 Μηρός 8 εν τω βάθει Χαµηλός 95 Με ψευδοκάψα, πολυοζώδες Οστεοσάρκωµα 50 Μηρός 5 εν τω βάθει Υψηλός 20 Διηθητικό Πλειόµορφο ινοσάρκωµα 45 Μηρός 7 εν τω βάθει Υψηλός 40 Διηθητικό Πλειόµορφο λιποσάρκωµα 50 Μηρός 8 εν τω βάθει Υψηλός 40 Με ψευδοκάψα, πολυοζώδες Χονδροσάρκωµα 50 Μηρός 7 εν τω βάθει Υψηλός 90,60 Πολυοζώδες

44 ΑΙΤΙΑ Το 80% των σαρκωµάτων αναπτύσσονται από µαλακά µόρια ενώ το υπόλοιπο 20% από τα οστά 89. Τα σαρκώµατα είναι όγκοι που αναπτύσσονται συνήθως ιδιοπαθώς και αιτιολογικοί παράγοντες που να ευνοούν την ανάπτυξή τους υπάρχουν σε µικρό αριθµό περιπτώσεων. Σαφής συσχέτιση έχει βρεθεί µεταξύ της νευρινωµάτωσης (νόσος του von Recklinghausen) και της ανάπτυξης σαρκώµατος (νευρινωσαρκώµατος) 90, 91. Επίσης έχει διαπιστωθεί η ανάπτυξη σαρκώµατος σε ιστούς που έχουν ακτινοβοληθεί για άλλο νεόπλασµα 92, 93. Το χρόνιο λεµφοίδηµα προδιαθέτει στην ανάπτυξη λεµφαγγειοσαρκώµατος µετά πάροδο ικανού χρονικού διαστήµατος 94. Έχουν περιγραφεί σαφώς οι σχέσεις ακτινοβολίας για θεραπευτικούς σκοπούς σε ασθενείς µε καρκίνο του µαστού και η ανάπτυξη αγγειοσαρκώµατος σε έδαφος χρονίου λεµφοιδήµατος (σύνδροµο Stewart Treves) 95. Χηµικές ουσίες όπως το φενοξικό οξύ ή οι χλωροφενόλες καθώς και οι ρύποι τους στις καλλιέργειες όπως οι διοξίνες σχετίζονται ίσως µε την ανάπτυξη σαρκωµάτων 96, 97, 98, 99. Τα αναβολικά στεροειδή, το αρσενικό και το thorotrast έχουν ενοχοποιηθεί για αγγειοσαρκώµατα στο ήπαρ 30. Διάφοροι ογκοϊοί στα ζώα προκαλούν σαρκώµατα. Στον άνθρωπο έχει τεκµηριωθεί η σχέση ιών σαρκώµατος Kaposi το οποίο βρέθηκε ότι προκαλείται από τον ανθρώπινο ερπητοϊό 8 (HHV8 Human Herpes Virus 8) σε ασθενείς ανοσοκατασταλµένους πχ: ασθενείς µε AIDS 100. Ακόµη έχει τεκµηριωθεί η σχέση του ιού Epstein-Barr µε την ανάπτυξη λειοµυοσαρκώµατος σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς 101. Ερευνάται και η γενετική προδιάθεση όπως οι αντιµεταθέσεις µεταξύ χρωµοσώµατος 18 και Χ, η µετάλλαξη στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 (σύνδροµο Li Fraumeni), η µετάλλαξη στο γονίδιο RB1 του ρετινοβλαστώµατος, η ανάπτυξη δεσµοειδών όγκων σε ασθενείς µε σύνδροµο Gardner και η παρουσία ογκογονιδίων όπως τα γονίδια MDM2, N-myc, c-erbb2 που ανήκουν στην οικογένεια των γονιδίων ras 102, 103, 104, 105, ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τα σαρκώµατα παρουσιάζονται ως βραδέως αναπτυσσόµενες ογκωτικές εξεργασίες των µαλακών µορίων οι οποίες είναι περιγεγραµµένες και περιβάλλονται από ψευδοκάψα. Επειδή δεν καταλήγουν νευρικές απολήξεις στην κάψα συνήθως οι όγκοι αυτοί είναι ασυµπτωµατικοί εκτός αν λόγω µεγέθους πιέζουν παρακείµενα

45 όργανα ή δυσχεραίνουν κινήσεις ή στάσεις του σώµατος. Πολλά είδη είναι πολυεστιακά όπως το λεµφαγγειοσάρκωµα και το σάρκωµα Kaposi 107. Τα σαρκώµατα επεκτείνονται τοπικά µε διήθηση των ιστών και κατά µήκος των αγγείων και των νευρικών ελύτρων. Δεν είναι συνηθισµένες οι λεµφαδενικές µεταστάσεις παρά µόνο σε µικρό ποσοστό στο συνοβιακό σάρκωµα, στο κακόηθες ινώδες ιστοκύττωµα, στο ραβδοµυωσάρκωµα και στο αγγειοσάρκωµα 108, 109. O συχνότερος τρόπος διασποράς είναι δια της αιµατικής οδού 30, 31, µε συχνότερες εντοπίσεις τους πνεύµονες και το ήπαρ. Ασθενείς µε σαρκώµατα των άκρων που έχουν µεταστατική νόσο αυτή εντοπίζεται κατά 70% µε 80% στον πνεύµονα 110, 111. Για το λόγο αυτό συνιστάται ο προεγχειρητικός έλεγχος να περιλαµβάνει αξονική τοµογραφία θώρακος 112. Το ήπαρ είναι η συχνότερη εντόπιση µεταστάσεων όσων αναφορά τα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώµατα ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η διαφορική διάγνωση των όγκων µαλακών µορίων περιλαµβάνει τα σαρκώµατα, τους κακοήθεις όγκους, τις µεταστάσεις από άλλους καρκίνους, τα λεµφώµατα και τα µελανώµατα. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Απεικονιστική διερεύνηση: Η απλή ακτινογραφία είναι χρήσιµη ως µέσο διερεύνησης των σαρκωµάτων διότι ανιχνεύει τυχόν οστική συµµετοχή ή όχι και δύναται να αναδείξει εµµέσως το σάρκωµα από τις ασβεστώσεις (αποτιτανώσεις) που αυτό περιέχει. Η αξονική τοµογραφία αναδεικνύει καλύτερα τις προαναφερθείσες αποτιτανώσεις και έχει την δυνατότητα διάκρισης µεταξύ των ιστών και µπορεί να αναδείξει όγκους µεγέθους 1-2 εκατοστών. Αναδεικνύει την παρουσία νεκρώσεων του όγκου (tumor necrosis) που υποδηλώνει διαφοροποίηση υψηλού βαθµού (high grade) µε καλύτερη πρόγνωση. Η βασική όµως χρήση της αξονικής τοµογραφίας στην διερεύνηση των σαρκωµάτων είναι η µετά την έγχυση σκιαγραφικού εκτίµηση της έκτασης της βλάβης και η τυχόν επαφή του όγκου µε αγγεία. Ειδικά η spiral CT στον θώρακα και την κοιλιακή χώρα έχει µεγάλη αξία σε σχέση µε την µαγνητική τοµογραφία στην διαγνωστική των σαρκωµάτων γιατί στις περιοχές αυτές η ύπαρξη αέρα ή τα artifacts που συµβαίνουν στην MRI µπορεί να µειώσουν την ευκρίνειά της, ενώ και τα οστά αλλά και οι όγκοι αυτών αναδεικνύονται καλύτερα στην αξονική.

46 Είναι πολύ χρήσιµη λοιπόν στον σχεδιασµό της χειρουργικής παρέµβασης ή/και στην εκτέλεση κατευθυνόµενης βιοψίας. Την µεγαλύτερη όµως ευαισθησία στην ανάδειξη των µαλακών µορίων έχει η µαγνητική τοµογραφία, εξέταση εκλογής για κεφάλι, τράχηλο, άκρα, και πύελο, η οποία χρησιµοποιείται για να προσδιορίσει τα ακριβή όρια του όγκου και να είναι δυνατή µια αρχική σταδιοποίηση αυτού προ του χειρουργείου αφού µπορεί να ξεχωρίσει τον όγκο από τους µυς και το λίπος και να καθορίσει την σχέση του µε νευραγγειακά δεµάτια και τις περιτονίες. Ακόµη καθορίζει το µέγεθος του όγκου και τις ανατοµικές σχέσεις του µε τα ανατοµικά διαµερίσµατα. Η χρήση παραµαγνητικού υλικού αυξάνει της δυνατότητες της µαγνητικής τοµογραφίας και µπορεί να ξεχωρίσει τον παθολογικό από τον φυσιολογικό ιστό. Δεν µπορεί να ξεχωρίσει τους καλοήθεις από τους κακοήθεις όγκους. Σηµαντική βοήθεια στην µελέτη των όγκων αυτών προσφέρουν και οι υπέρηχοι οι οποίοι µε την βοήθεια της τεχνολογίας επιτρέπουν την µελέτη των σαρκωµάτων σε σηµαντικό βαθµό. Μπορούν να διακρίνουν αν ένα µόρφωµα είναι κυστικό ή συµπαγές, να προσδιορίσουν τα ανατοµικά όρια και τις συσχετίσεις µε αγγεία ή παρακείµενα όργανα και να βοηθήσουν σε κατευθυνόµενη βιοψία Τοµογραφία ποζιτρονίου (PET): Η τοµογραφία ποζιτρονίου (Pozitron emited tomography) µε fluorodeoxyglucose (FDG-PET) έχει χρησιµοποιηθεί στην διαγνωστική των σαρκωµάτων µε αµφιλεγόµενα αποτελέσµατα. Η ευαισθησία της για πρωτοπαθή σαρκώµατα είναι % 113, 114, 115, 116 και είναι µεγαλύτερη όσο µεγαλύτερο grade έχει ο όγκος. Η ειδικότητα είναι 67% 117, 118. Προτάθηκε η PET να χρησιµοποιείται για διαφοροδιάγνωση µεταξύ καλοήθων και κακοήθων όγκων όµως αν ο κακοήθης όγκος έναι χαµηλής διαφοροποίησης τότε η δυνατότητα διάκρισης είναι χαµηλή 54, 55. Επίσης χρησιµοποιείται στους µεταστατικούς όγκους σαρκωµάτων µε αµφιλεγόµενα αποτελέσµατα 119, 120, 121. Έτσι δεν συνιστάται προς το παρόν η χρήση PET στη διάγνωση σαρκωµάτων παρά µόνο επικουρικά στην CT ή MRI. Η χρησιµότητά της έχει µελετηθεί στην θεραπεία των σαρκωµάτων σαν προγνωστικός δείκτης µετά από χηµειοθεραπεία 122, Βιοψία: είναι σηµαντική στα σαρκώµατα γιατί καθορίζει την αναγκαιότητα ή όχι της προεγχειρητικής αγωγής µε ακτινοβολία ή/και χηµειοθεραπεία ανάλογα µε τον βαθµό κακοήθειας και τον τύπο του νεοπλάσµατος. Αναλόγως της εντόπισης και του τύπου µπορεί να πραγµατοποιηθεί µε µια εκ των παρακάτω µεθόδων 124 :

47 Βιοψία δια λεπτής βελόνης (Fine-needle Aspiration Biopsy) έχει διαγνωστική επιτυχία που κυµαίνεται από 60 έως 96 % 125, 126. Βιοψία δια βελόνης (Core-needle Biopsy) έχει διαγνωστική επιτυχία που κυµαίνεται περίπου στο 93 % 127. Βιοψία δια τοµής (Incisional Biopsy) στην περίπτωση που δεν µπορεί να πραγµατοποιηθεί ή ήταν αποτυχηµένη η βιοψία µε βελόνη. Βιοψία δια εκτοµής (Excisional Biopsy) έχει περιορισµένη αξία και µόνο σε επιφανειακούς µικρούς όγκους. Η ιστολογική εξέταση του υλικού βιοψίας πρέπει να γίνεται από εξειδικευµένο ιστοπαθολόγο στους όγκους µαλακών µορίων. Πολλές φορές είναι δύσκολη ιστοπαθολογική διάγνωση του σαρκώµατος και υπάρχει ασυµφωνία µεταξύ των ειδικών για τον ακριβή τύπο του όγκου 128, 129, Ανοσοϊστοχηµεία: διάφορες ανοσοϊστοχηµικές χρώσεις χρησιµοποιούνται για να βρεθεί ο τύπος του ιστού από τον οποίο προέρχεται ο όγκος. Μερικές τέτοιες χρώσεις είναι: Η Δεσµίνη: πολλή χρήσιµη για την ταυτοποίηση των όγκων µυϊκής προελεύσεως. S100 Αντιγόνο: πολύ χρήσιµο στην ταυτοποίηση όγκων από το περινεύριο. Κυτoκερατίνη: χρήσιµη στον διαχωρισµό µεταξύ συνοβιακού και επιθηλιακού σαρκώµατος (και τα δυο έχουν κυτοκερατίνη) από το ινοσάρκωµα (δεν έχει κυτοκερατίνη). Αντιγόνο του παράγοντα VIII: χρήσιµο για όγκο ενδοθηλιακής προέλευσης Μοριακές τεχνικές: ακόµα και µε την χρήση ανοσοϊστοχηµικών µεθόδων κάποια σαρκώµατα παραµένουν αταξινόµητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι µοριακές τεχνικές µπορεί να χρησιµοποιηθούν διαγνωστικά. Πολλοί όγκοι περιέχουν συγκεκριµένες χρωµοσωµικές αλλαγές, τυπικές του ιστολογικού τους τύπου που µπορεί να θέσουν την οριστική διάγνωση του ιστού προέλευσης. Συνήθως πρόκειται για χρωµοσωµικές µεταθέσεις στις οποίες γενετικό υλικό ανταλλάσεται µεταξύ των δύο αλύσεων του DNA και δηµιουργούν ένα γονίδιο σύντηξης (fusion gene). Αυτές οι µέθοδοι µέχρι πρόσφατα ήταν χρονοβόρες και απαιτούσαν πολύ εξειδικευµένα

48 άτοµα. Με τις νεότερες τεχνικές η διαδικασία γίνεται γρήγορα και µπορούν να χρησιµοποιηθούν για να εντοπίσουν τα µεταγραφόµενα γενετικά υλικά από τα γονίδια σύντηξης και να τεκµηριώσουν την ύπαρξή τους. Έτσι µε την αντίδραση πολυµεράσης ή την φλουοροσκοπία µπορούν να ελεγχθούν συγκεκριµένα γονίδια και να ταξινοµηθούν οι όγκοι των µαλακών µορίων µε βάση τα αποτελέσµατα αυτά. Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (polymerase chain reaction: PCR) 131 είναι µία µέθοδος βιοχηµείας και µοριακής βιολογίας για την αποµόνωση και τον πολλαπλασιασµό µίας αλληλουχίας DNA, µέσω της ενζυµικής αναπαραγωγής του DNA χωρίς τη χρήση ζωντανών µικροοργανισµών. Η PCR είναι µία in vitro µέθοδος και µπορεί να πραγµατοποιηθεί χωρίς περιορισµούς στη µορφή του χρησιµοποιούµενου DNA. Με την PCR µια συγκεκριµένη περιοχή του γονιδιώµατος µπορεί να πολλαπλασιαστεί µέχρι και δισεκατοµµύρια φορές, δεδοµένου ότι είναι γνωστή η νουκλεοτιδική του αλληλουχία. Ένας πλήρης κύκλος µιας PCR αντίδρασης περιλαµβάνει τρία στάδια: Αποδιάταξη του DNA (denaturation) Προσαρµογή των εκκινητήρων στο DNA εκµαγείο (annealing) Επιµήκυνση των εκκινητήρων (extension). Ένας πλήρης τέτοιος κύκλος περιλαµβάνει επώαση των δειγµάτων σε τρεις διαφορετικές θερµοκρασίες και γίνεται στις µέρες µας αυτόµατα από ειδικά µηχανήµατα τους θερµοκυκλωτές (thermal cyclers). Σε µια τυπική αντίδραση, το δίκλωνο DNA αποδιατάσσεται µε θέρµανση στους 95 C. Στη συνέχεια οι εκκινητήρες σε περίσσια προσαρµόζονται µε υβριδισµό στις συµπληρωµατικές αλληλουχίες του DNA εκµαγείου µε ψύξη του δείγµατος στους C. Ακολουθεί επώαση στους 72 C για την επιµήκυνση των εκκινητήρων από µία θερµοάντοχη πολυµεράση, παρουσία των τεσσάρων νουκλεοτιδίων. Καθώς η διαδικασία επαναλαµβάνεται, οι νεοσύστατοι κλώνοι µε τη σειρά τους χρησιµοποιούνται ως εκµαγεία για την in vitro σύνθεση του DNA. Μετά από µερικούς κύκλους το επικρατές προϊόν είναι ένα DNA θραύσµα που το µέγεθος του οποίου αντιστοιχεί στην µεταξύ των δύο αρχικών εκκινητήρων απόσταση. Στη πράξη 20 µε 30 κύκλοι της αντίδρασης είναι αρκετοί για την αποτελεσµατική ενίσχυση του DNA θραύσµατος. Σε κάθε κύκλο που διαρκεί περίπου πέντε λεπτά η ποσότητα του DNA διπλασιάζεται. Η όλη διαδικασία κλωνοποίησης ενός DNA θραύσµατος σε ένα in vitro σύστηµα (χωρίς κύτταρα) διαρκεί µερικές ώρες, σε σχέση µε τις µερικές 48

49 µέρες που απαιτούνται για τις in vivo διαδικασίες κλωνοποίησης. Η PCR είναι εξαιρετικά επιλεκτική και ευαίσθητη µέθοδος, έχει δυνατότητα ανίχνευσης και ενός µόνο DNA µορίου σε ένα µείγµα. Μικροποσότητες RNA µπορούν επίσης να αναλυθούν µε τον ίδιο τρόπο µετά τη µεταγραφή τους σε DNA από την ανάστροφη τρανσκριπτάση (RT-PCR reverse transcription PCR). Eνώ οι κλασσικές τεχνικές της µοριακής βιολογίας, όπως η Southern blot και η αλυσσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (Polymerase Chain Reaction, PCR), πιστοποιούν απλώς την παρουσία µιας αλληλουχίας DNA ή RNA, ο in situ υβριδισµός προσδιορίζει επιπλέον σε ποια και πόσα κύτταρα υπάρχει η αλληλουχία αυτή και σε ποιο υποκυτταρικό διαµέρισµα (κυτταρόπλασµα, πυρήνας) εντοπίζεται. Eπιπρόσθετα, πληροφοριοδοτεί εάν η παρουσία της αλληλουχίας αυτής σχετίζεται µε συγκεκριµένες ανωµαλίες σε κυτταρικό και ιστικό επίπεδο. 49 H τεχνική του in situ υβριδισµού 132 βασίζεται στη θεµελιώδη ιδιότητα των πυρηνικών οξέων να σχηµατίζουν σύµφωνα µε το νόµο της συµπληρωµατικότητας των βάσεων (αδενίνη-θυµίνη, γουανίνη-κυτοσίνη) σταθερά διµερή που ονοµάζονται υβρίδια. Tα τελευταία µπορεί να αποτελούνται από δύο αλύσους DNA ή συνδυασµό αλύσων RNA-DNA και RNA-RNA. O in situ υβριδισµός µπορεί να εφαρµοσθεί σε όλα τα είδη υλικού, όπως τα κυτταρικά επιχρίσµατα και οι τοµές παραφίνης και κρυοστάτη. Tα βασικά εργαλεία της τεχνικής ονοµάζονται δείκτες (probes) και αποτελούν κατάλληλα σηµασµένες δίκλωνες (DNA probes) ή µονόκλωνες (RNA probes) αλληλουχίες νουκλεοτιδίων, οι οποίες µπορούν να συνδεθούν σύµφωνα µε την αρχή της συµπληρωµατικότητας των βάσεων και εποµένως, να ανιχνεύσουν την αναζητούµενη αλληλουχία. H επιλογή του κατάλληλου δείκτη εξαρτάται από το είδος της εφαρµογής. Aν αυτή αφορά την αναζήτηση DNA (όπως ιοί DNA, αλληλουχίες γονιδίων ή χρωµατοσωµάτων) προτιµάται η χρήση δίκλωνων δεικτών DNA. Aν η εφαρµογή αφορά την ανίχνευση RNA τότε προτιµάται η χρήση δεικτών RNA (riboprobes), δεδοµένου ότι τα προκύπτοντα υβρίδια RNA-RNA είναι πιο σταθερά από τα υβρίδια DNA-RNA. Eναλλακτικά, για την ανίχνευση RNA σε αφθονία µπορούν να χρησιµοποιηθούν ολιγονουκλεοτίδια, µονήρη ή µίγµα περισσότερων του ενός. H παρουσία φθορίζουσας χρωστικής, είτε απ' ευθείας στο δείκτη είτε σε κάποιο αντιδραστήριο από τα επακόλουθα στάδια ανίχνευσης της αντίδρασης υβριδισµού, επιτρέπει την εφαρµογή της φθορίζουσας παραλλαγής της τεχνικής του in situ υβριδισµού διεθνώς γνωστής ως Fluorescent in situ Hybridization-FISH.

50 50 Σχήµα 1 : Η τεχνική FISH 133 Bασικά στάδια 1) Προετοιµασία του δείγµατος Aυτή περιλαµβάνει την επεξεργασία των κυττάρων του δείγµατος µε πρωτεολυτικά ένζυµα (πεψίνη ή πρωτεϊνάση K) ή µικροκύµατα, ώστε να επιτευχθεί η διαπερατότητα κυτταροπλάσµατος και πυρήνα στο δείκτη και η αλληλεπίδραση του µε τις αναζητούµενες αλληλουχίες DNA ή RNA (Eικόνα 1). H πρωτεόλυση είναι απολύτως απαραίτητη, όταν η µονιµοποίηση του δείγµατος έχει γίνει σε ουδέτερη φορµόλη, ενώ δεν απαιτείται σε µονιµοποίηση µε αλκοολούχα µονιµοποιητικά. 2) Aποδιάταξη και υβριδισµός Στο στάδιο αυτό επιτελείται αποµάκρυνση των δύο αλύσων DNA του δείκτη και κυττάρου, ώστε να επιτευχθεί ακολούθως η σύνδεση τους στο κατάλληλο χηµικό και θερµικό περιβάλλον. Aνίχνευση αντίδρασης υβριδισµού : µετά από τη µεθυβριδική έκπλυση των δειγµάτων ακολουθεί η ανίχνευση των σχηµατισθέντων υβριδίων που γίνεται, ανάλογα µε τη σήµανση του δείκτη, µε αυτοραδιογραφία, ιστοχηµικόανοσοενζυµατικό µηχανισµό ή φθορισµό. Με τις µεθόδους αυτές µπορούν να αναγνωριστούν γονιδιακές ανωµαλίες και από αυτές να κατηγοριοποιηθούν οι όγκοι σε κάποια συγκεκριµένη κατηγορία.

51 Microarray Analysis: η µικροανάλυση του DNA (microarray technology) είναι πολύ χρήσιµη στο να χαρακτηρίσει τους όγκους των µαλακών µορίων από την γενετική τους υπογραφή 134, 135. Η τεχνολογία αυτή επιτρέπει την ταυτόχρονη µελέτη χιλιάδων γονιδίων και µέσω της ψηφιακής τους υπογραφής την σύσταση «µοριακής υπογραφής» των όγκων ώστε στη συνέχεια να είναι εύκολη η ταυτοποίηση τους. Είναι µια νέα πολλά υποσχόµενη τεχνική που τώρα αρχίζει να χρησιµοποιείται και που θα βοηθήσει πιθανότατα και στην θεραπεία των όγκων αυτών όταν δηµιουργηθούν τα κατάλληλα µονοκλωνικά αντισώµατα που θα ενώνονται µε ειδικούς υποδοχής του κάθε όγκου (Σχήµα 2). 51 Σχήµα 2 : Η ανάλυση του γενετικού υλικού µε τεχνικές Microarray 136. Downloaded from the official site of Centre de Recherche Public de la Santé, ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών µε σάρκωµα πρέπει να γίνεται σε οργανωµένα κέντρα όπου υπάρχει και µεγάλη εµπειρία στις παθήσεις αυτές και εξειδικευµένο προσωπικό στον τοµέα της χειρουργικής, της ογκολογίας, της ακτινολογίας, της ακτινοθεραπευτικής και της παθολογικής ανατοµικής. Ο ασθενής αφού διεγνωστεί η εντόπιση και το είδος του όγκου, το στάδιο της νόσου και άλλα χαρακτηριστικά όπως ο βαθµός κακοήθειας, η ευαισθησία σε ακτινο- και χηµειοθεραπεία τότε θα αποφασιστεί η καταλληλότερη θεραπευτική αντιµετώπιση.

52 Ως βασική αρχή της αντιµετώπισης των σαρκωµάτων ισχύει ότι η θεραπεία εκλογής είναι η ευρεία χειρουργική εκτοµή όταν αυτό είναι εφικτό. Η πενταετής επιβίωση σε ασθενείς µε σάρκωµα κυµαίνεται ανάλογα µε τον βαθµό διαφοροποίησης αυτού. Σε µία µελέτη που δηµοσιεύτηκε το 2001 στο Cancer από τους Coindre και συν. η πενταετής επιβίωση φτάνει και το 94% (πίνακας 10) Πίνακας 10: 5ετής επιβίωση ελεύθερη µεταστάσεων σε συνάρτηση µε τον βαθµό κακοήθειας σε 1240 ασθενείς µε διάφορους ιστολογικούς τύπους σαρκώµατος ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 Κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωµα 90% (n=33) 77% (n=160) 48% (n=156) Λιποσάρκωµα 94% (n=85) 72% (n=71) 59% (n=32) Λειοµυοσάρκωµα 93% (n=16) 67% (n=65) 45% (n=67) ΚΟΕΠΝ 78% (n=5) 56% (n=26) 52% (n=41) Συνοβιακό σάρκωµα - 75% (n=69) 35% (n=56) Ραβδοµυοσάρκωµα - 75% (n=45) 42% (n=15) Αταξινόµητο σάρκωµα - 70% (n=43) 40% (n=97) Άλλο 82% (n=18) 69% (n=75) 37% (n=65) From: Coindre JM, Terrier P, Guillou L, Le Doussal V, Collin F, Ranchère D, Sastre X, Vilain MO, Bonichon F, N'Guyen Bui B.: Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas. Cancer 2001 May 15; 91(10): Σύµφωνα µε την American Cancer Society 138 : Η συνολική επιβίωση για ασθενείς µε νεοπλάσµατα των µαλακών µορίων είναι περίπου 50% στην πενταετία Για τα εντοπισµένα σαρκώµατα στην πενταετία είναι 83% Για τα τοπικής διήθησης σαρκώµατα είναι 54% Για τα µεταστατικά είναι 16% Για τα σαρκώµατα των άκρων η επιβίωση µε βάση το στάδιο του καρκίνου είναι η εξής: STAGE 5-YEAR OBSERVED SURVIVAL RATE I 90% II 81% III 56% IV NOT AVAILABLE Τέλος τα ποσοστά επιβίωσης αναφέρεται να είναι τα ίδια εδώ και πολλά χρόνια.

53 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: όπως ήδη αναφέρθηκε ο σηµαντικότερος κανόνας στην χειρουργική εξαίρεση των σαρκωµάτων είναι η ευρεία εκτοµή σε υγιή όρια. Μόνο τότε οι πιθανότητες ίασης είναι ικανοποιητικές. Όσο µικρότερα τα όρια εκτοµής, τόσο περισσότερες οι πιθανότητες τοπικής υποτροπής. Θα πρέπει να αφαιρεθεί ο όγκος σε υγιή όρια όπου αυτό είναι εφικτό. Λόγω της ψευδοκάψας που περιβάλλει τους όγκους αυτούς πολλές φορές οι χειρουργοί προδιατίθενται σε εκπυρήνιση του όγκου και δεν πραγµατοποιούν ριζική εκτοµή που είναι και το ορθό. Τα σαρκώµατα δεν έχουν αληθή κάψα αλλά ψευδοκάψα που αποτελείται από φυσιολογικούς ιστούς που συµπιέζονται και ατροφούν και δηµιουργείται µια αντιδραστική ζώνη που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη οιδήµατος και νεοαγγείωσης. Δια µέσου αυτής της ψευδοκάψας διεµβάλλονται µικροσκοπικές προσεκβολές του όγκου και αυτές είναι που παραµένουν µετά την εκπυρήνιση και υποτροπιάζει η νόσος. Γι αυτό απαιτείται ριζική ευρεία εκτοµή σε υγιή όρια. Η πρόγνωση φυσικά εξαρτάται από το βαθµό κακοήθειας του νεοπλάσµατος. Σε περίπτωση µη εξαίρεσης της ψευδόκαψας που το περιβάλει οι πιθανότητες υποτροπής είναι 90% χωρίς άλλη θεραπεία 139. Βεβαίως επειδή τα σαρκώµατα είναι όγκοι που µπορεί να αναπτυχθούν οπουδήποτε και να περιλαµβάνουν ευγενή όργανα, π.χ. µεγάλα αγγεία, είναι πολλές φορές δύσκολο ή ανέφικτο να εξαιρεθεί όλος ο όγκος. Τότε συνδυάζεται η χειρουργική εκτοµή µε ακτινοθεραπεία ή/και χηµειοθεραπεία ανάλογα µε τον τύπο του σαρκώµατος. Αναφέρεται πως αφήνοντας κάποιο τµήµα του ορίου εκτοµής για διάσωση ευγενούς οργάνου και συνδυάζοντας την κατάλληλη ακτινοθεραπεία, οι πιθανότητες υποτροπής είναι περίπου 4% 147. Περίπου το 1/3 των ασθενών µε χαµηλής-µέσης κακοήθειας όγκους και ευρέα χειρουργικά όρια εκτοµής δεν θα χρειαστούν συµπληρωµατική θεραπεία. Κάποιες φορές χρειάζεται να θυσιαστούν νεύρα ή αγγεία που είναι σε επαφή µε τέτοιους όγκους, οπότε στα πλαίσια της χειρουργικής αντιµετώπισης θα πρέπει να γίνει υποκατάστασή τους µε µοσχεύµατα αγγειακά ή νευρικά. Υπάρχουν µελέτες πρόσφατες που δείχνουν ότι στα χαµηλής και µέσης κακοήθειας σαρκώµατα έχει καλύτερα αποτελέσµατα η συντηρητική εκτοµή µε συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία από την ευρεία εκτοµή (π.χ. διαµερισµατεκτοµές) 140. Ακρωτηριασµός θα χρειαστεί τελικά στο 5-10 % των ασθενών µε σάρκωµα στα άκρα 141.

54 To δέρµα συνήθως δεν πάσχει σε ασθενείς µε σάρκωµα, παρόλα αυτά στην διάρκεια επεµβάσεων εξαιρέσεις τέτοιων όγκων θα απαιτηθεί σε ποσοστό 10-20% κάποιου είδους παρέµβασης στο δέρµα ή τα µαλακά µόρια µε τη µορφή δερµατοµυϊκού κρηµνού ή αισθητικής επέµβασης 142. Την χειρότερη πρόγνωση έχουν οι όγκοι κεφαλής-τραχήλου και οι οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι γιατί είναι σχεδόν αδύνατο να πραγµατοποιηθεί εκτοµή σε υγιή όρια. Οι περισσότεροι όγκοι υποτροπιάζουν και τελικά συνήθως οι ασθενείς καταλήγουν 143, 144. Οι παράγοντες λοιπόν που καθορίζουν το είδος της χειρουργικής θεραπείας είναι οι εξής: Ο ιστολογικός τύπος: ενώ στις άλλες νεοπλασίες ο ιστολογικός τύπος καθορίζει σε µεγάλο βαθµό την βιολογική συµπεριφορά του όγκου και συνεπώς και την αντίστοιχη θεραπευτική πρακτική, στα σαρκώµατα λόγω της µεγάλης ποικιλίας ιστολογικών τύπων (>50) και της δυσκολίας πολλές φορές στην ταυτοποίηση, ο ιστολογικός τύπος λαµβάνεται µεν υπόψη αλλά δεν έχει την βαρύτητα που έχει στα υπόλοιπα ογκολογικά χειρουργεία. 2. Ο βαθµός κακοήθειας: είναι πάρα πολύ σηµαντικός παράγοντας και αξιόπιστος δείκτης της βιολογικής συµπεριφοράς των σαρκωµάτων. Σαρκώµατα µε διαφορετικό ιστολογικό τύπο αλλά µε ίδιο βαθµό κακοήθειας έχουν παρόµοια βιολογική συµπεριφορά σε ότι αφορά την τοπική ανάπτυξη και την αποµακρυσµένη διασπορά. Η AJCC (American Joint Committee for Cancer) πρόσθεσε στο σύστηµα ΤΜΝ την προσθήκη του βαθµού κακοήθειας και κατέληξε σε ένα σύστηµα TNMG για τα σαρκώµατα µαλακών µορίων Μέγεθος και εντόπιση όγκου: Όσο µικρότερο το σάρκωµα τόσο καλύτερη η πρόγνωση 146. Όγκοι < 5cm διάµετρο έχουν τόσο καλή συµπεριφορά που δεν απαιτούν συµπληρωµατική θεραπεία πλην της χειρουργικής εξαίρεσης (5ετής επιβίωση 94%). Όσο πιο επιφανειακός είναι ο όγκος τόσο ευκολότερη η εκτοµή του και καλύτερη η πρόγνωση του. Επίσης όσο περιφερικότερος ο όγκος, τόσο καλύτερη πρόγνωση έχει. Σηµαντικό ρόλο παίζει και το αν ο όγκος εντοπίζεται εντός ενός µόνο µυϊκού διαµερίσµατος ή είναι

55 εξωδιαµερισµατικός. Στην πρώτη περίπτωση η χειρουργική εξαίρεση έχει πολύ καλύτερα αποτελέσµατα. 55 Όσον αφορά την χειρουργική εκτοµή σε υγιή όρια, αυτό όπως προαναφέρθηκε δεν είναι πάντοτε εφικτό. Συνεπώς ειδικά για τα σαρκώµατα οι Enneking και συν. 147 παρουσίασαν µια κατάταξη των ορίων εκτοµής που ακολουθείτε και σήµερα. Έτσι τα όρια εκτοµής διακρίνονται σε: Α. Ενδο-ογκικά (INTRALESSIONAL) : στην µακροσκοπική ή την µικροσκοπική εικόνα του όγκου διαπιστώνεται ότι ο όγκος αποτελεί τµήµα του εξαιρεθέντος ιστού, και στην ιστολογική έκθεση αναφέρεται ως «εξαίρεση επί µη υγιών ορίων». Β. Οριακά (MARGINAL): η περιφέρεια του εξαιρεθέντος ιστού αποτελείται από µέρος της ψευδόκαψας. Γ. Ευρέα (WIDE): η περιφέρεια του εξαιρεθέντος ιστού αποτελείται από φυσιολογικό ιστό. Δ. Ριζικά (RADICAL): έχει εξαιρεθεί όλος ο φυσιολογικός ιστός του διαµερίσµατος πέριξ του όγκου. Σήµερα γίνεται ευρεία εφαρµογή των Α,Β,Γ, ενώ το Δ χρησιµοποιείται σπανίως γιατί και µε την πρόοδο των συµπληρωµατικών θεραπειών (π.χ. ακτινοθεραπεία) οι διαµερισµατεκτοµές έχουν περιοριστεί πολύ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: Τα σαρκώµατα παρουσιάζουν ακτινοευαισθησία (radiosensitivity) δηλαδή ανταπόκριση των κακοήθων κυττάρων στην ακτινοβολία. Η ακτινοβολία εφαρµόζεται είτε εξωτερικά είτε εσωτερικά ως «βραχυθεραπεία» µε την τοποθέτηση εγχειρητικά ραδιοενεργών υλικών ενδοογκική. Ως µόνη θεραπευτική προσέγγιση η ακτινοθεραπεία έχει έλεγχο τοπικά της νεοπλασίας σε ποσοστό 30-60% 148, όµως εφόσον υπάρχει ένδειξη για χειρουργική θεραπεία τότε χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε αυτήν (πριν, µετά ή κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέµβασης) 149.

56 1. Προεγχειρητική Εξωτερική Ακτινοθεραπεία: τα πλεονεκτήµατα είναι η µείωση συνήθως των διαστάσεων του όγκου και εποµένως µικρότερης έκτασης επέµβαση, µε µείωση του κινδύνου εµφυτεύσεων ή διασποράς και η µετατροπή οριακών και µη εξαιρέσιµων όγκων σε εξαιρέσιµους. Τα µειονεκτήµατα είναι η καθυστέρηση της χειρουργικής επέµβασης, οι διαταραχές επουλώσεως και οι δυσκολίες σταδιοποίησης µετά την εφαρµογή της. 2. Διεγχειρητική Ακτινοθεραπεία: εφαρµόζεται στην διάρκεια του χειρουργείου µε δύο τρόπους : (α). εξωτερικά µε ειδικά µηχανήµατα στον χώρο του χειρουργείου όπου ακτινοβολείται η κοίτη του όγκου (β). µε ενδοϊστική βραχυθεραπεία. Τοποθετούνται διεγχειρητικά ειδικοί εύκαµπτοι πλαστικοί καθετήρες µέσω των οποίων εισέρχεται µικρών διαστάσεων ραδιενεργός πηγή τις άµεσες µετεγχειρητικές ηµέρες (ραδιενεργοί «σπόροι» ή σύρµατα συνήθως από Ιρίδιο-192). Πλεονεκτήµατα της µεθόδου αυτής είναι η άµεση χορήγηση ακτινοβολίας στην περιοχή που απαιτείται, η µείωση ακτινοβόλησης των υγιών ιστών, η µείωση του χρόνου θεραπείας. Τα µειονεκτήµατα της είναι το υψηλό κόστος, η απαιτούµενη υποδοµή και ο περιορισµός της ακτινοβολίας µόνον στην περιοχή του όγκου. 3. Μετεγχειρητική Εξωτερική Ακτινοθεραπεία: Η εφαρµογή της ακτινοθεραπείας µετεγχειρητικά επιτυγχάνει σαφή µείωση των τοπικών υποτροπών, των µεταστάσεων και την βελτίωση επιβιώσεως. Τα πλεονεκτήµατα της είναι ότι προηγείται η διεγχειρητική έρευνα και εκτιµάται καλύτερα η έκταση του όγκου, η ιστολογική του ταυτοποίηση και ο βαθµός κακοήθειας. Ακόµα δεν χάνεται χρόνος για την εξαίρεση του όγκου όπως απαιτείται µε την προεγχειρητική ακτινοβολία. Μειονεκτήµατα είναι η καθυστέρηση στην εφαρµογή ώστε να επουλωθούν πλήρως τα τραύµατα, η µεγαλύτερη έκταση του πεδίου θεραπείας και η επιβάρυνση των πέριξ υγιών ιστών. Σε ανεγχείρητους όγκους των µαλακών µορίων εφαρµόζεται είτε επιθετική εξωτερική ακτινοθεραπεία, είτε ανακουφιστική- παρηγορητική ακτινοθεραπεία. 56

57 Εκτός από την κλασική ακτινοθεραπεία µε ακτίνες Χ υπάρχουν και νεότερες µορφές ακτινοβολίας µε νετρόνια ή πρωτόνια και οι οποίες πλεονεκτούν της κλασικής µεθόδου ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: η χειρουργική θεραπεία και η ακτινοθεραπεία αποσκοπούν στην θεραπεία και τον έλεγχο της νόσου τοπικά. Η συστηµατική αντιµετώπιση των όγκων των µαλακών µορίων (για πρόληψη ή θεραπεία µεταστάσεων) γίνεται µε την χηµειοθεραπεία, στους τύπους των σαρκωµάτων που έχει βρεθεί ότι είναι χηµειοευαίσθητοι. Πάντως η βιβλιογραφία δεν έχει να επιδείξει σαφή βελτίωση των ασθενών που λαµβάνουν χηµειοθεραπευτική αγωγή και ο ρόλος της τελευταίας είναι αµφιλεγόµενος 151. Βέβαια υπάρχουν κατηγορίες σαρκωµάτων όπως του Ewing που η χηµειοθεραπεία βελτίωσε την επιβίωση από 10% σε 60% 152. Συνήθως χρησιµοποιούνται η κυκλοφωσφαµίδη, η ιφωσφαµίδη, η βινκριστίνη, η δοξορουβικίνη, η δακτινοµυσίνη, και η ετοποζίδη. Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται τα συνηθέστερα φάρµακα του 2012 σύµφωνα µε το NCCN.org: 153 ΠΙΝΑΚΑΣ 11 :ΤΑ ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΑ ΣΑΡΚΩΜΑΤΑ ΜΟΝΗΡΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ DOXORUBICIN AD (DOXORUBICIN, DACARBAZINE) IFOSFAMIDE AIM (DOXORUBICIN, IFOSFAMIDE, MESNA) EPIRUBICIN MAID (MESNA, DOXORUBICIN, IFOSFAMIDE, DACARBAZINE) GEMCITABINE IFOSFAMIDE, EPIRUBICIN, MESNA DACARBAZINE GEMCITABINE, DOCETAXEL LIPOSOMAL DOXORUBICIN GEMCITABINE, VINORELBINE TEMOZOLOMIDE VINORELBINE PAZOPANIB Downloaded from Στα σαρκώµατα των άκρων η ενδοαρτηριακή χορήγηση χηµειοθεραπείας στην προεγχειρητική περίοδο είναι µία εναλλακτική λύση που φαίνεται να έχει σαφή πλεονεκτήµατα: (α). αν συρρικνώσει τον όγκο θα επιτρέψει την αφαίρεση του µε διάσωση του σκέλους (β). µπορεί να χορηγηθεί σε υψηλότερες δόσεις από την συστηµατική χηµειοθεραπεία και να έχει µικρότερη τοξικότητα (γ). θα µειώσει τις πιθανότητες υποτροπής των µεταστάσεων. Ενώ λοιπόν στην θεωρία η µέθοδος αυτή έχει πολλά πλεονεκτήµατα στην πράξη φάνηκε από µελέτες ότι δεν ικανοποιεί σε

58 τόσο µεγάλο βαθµό όσο θα αναµενόταν. Συρρίκνωση του όγκου επιτυγχάνεται σε ποσοστό περίπου 40 % των ασθενών, το ποσοστό υποτροπών παραµένει υψηλό και οι παρενέργειες του φαρµάκου είναι µεν χαµηλότερες αλλά όχι στο αναµενόµενο επίπεδο λόγω διαφυγής του φαρµάκου στην συστηµατική κυκλοφορία 154. Πολύ καλά αποτελέσµατα έχει να δείξει η χηµειοθεραπεία µε συνδυασµό τοπικής υπερθερµίας, ανασυνδεδεµένου TNFa και χορήγηση IFN-gamma 155 που χρησιµοποιούνται σε ανεγχειρητικά σαρκώµατα και µελανώµατα των άκρων. Αναφέρεται δυνατότητα διατήρησης του σκέλους σε ποσοστό 87,3% 156 σε περιπτώσεις που θα χρειαζόταν ακρωτηριασµός του µέλους. Μειονέκτηµα της µεθόδου είναι το υψηλό ποσοστό συστηµατικών παρενεργειών και η ανάγκη για πολύ καλά οργανωµένο κέντρο ώστε να µπορούν να αντιµετωπιστούν ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: είναι ενθαρρυντική η χρησιµοποίηση γονιδιακών θεραπειών ενάντια σε συγκεκριµένα γονίδια-στόχους που σχετίζονται µε τα σαρκώµατα µαλακών µορίων. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγµα είναι το GIST (gastrointestinal stromal tumor) που οφείλεται σε µετάλαξη στο πρωτογκογονίδιο KIT (υποδοχέας κινάσης και τυροσίνης) 157. Με ιστοχηµικές µεθόδους ανευρίσκεται η πρωτεΐνη KIT και αναγνωρίζεται ο συγκεκριµένος όγκος. Η θεραπεία εκλογής σε ανεγχείρητα περιστατικά είναι η ιµατινίµπη (imatinib) (GLEEVEC ) που είναι αναστολέας της πρωτεΐνης KIT. Εκτός του γονιδίου KIT µετάλλαξη µπορεί να συµβεί και στον PDGFRA (platelet derived growth factor receptor a) που επίσης ευθύνεται για το GIST. Ο υποδοχέας αυτός αναστέλλεται επίσης µε την ιµατινίµπη 158. Στο δερµατοϊνοσάρκωµα και το γιγαντοκυτταρικό ινοσάρκωµα λαµβάνει χώρα µε µετάθεση γονιδίου που προκαλεί σύντηξη (fusion) του γονιδίου του κολλaγόνου I type 1 α και του γονιδίου PDGFRβ (platelet derived growth factor receptor β). Επίσης στην περίπτωση αυτή είναι δραστική η ιµατινίµπη η οποία αναστέλλει τον υποδοχέα του PDGFRβ 159. Στο συνοβιακό σάρκωµα συµβαίνει σύντηξη (fusion) των γονιδίων SYT και SSX1 ή SSX2 και εκφράζονται υποδοχείς του EGF (epidermal growth factor), τους οποίους αναστέλλει η γεφιτινίµπη (genfitinib) 160. Οι όγκοι µαλακών µορίων εκφράζουν τον VEGF (vascular-endothelial growth factor) για να προκαλέσουν νεοαγγειογένεση. Η αγγειογένεση λοιπόν αποτελεί πιθανό θεραπευτικό στόχο και ερευνάται µεταξύ άλλων η BEVACIZUMAB 161, 162

59 ένα αντίσωµα που εξουδετερώνει τον αυξητικό παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων (vascular endothelial growth factor neutralizing antibody). Ένα άλλο παράδειγµα γονιδιακής θεραπείας αποτελεί το λιποσάρκωµα που µετά την ανακάλυψη του GIST και των αναστολέων της κινάσης της τυροσίνης, είναι µια δεύτερη περίπτωση όπου ανακαλύπτοντας την λειτουργία των κυττάρων σε γονιδιακό επίπεδο µπορούµε να παρέµβουµε θεραπευτικά. Ανακαλύφθηκε λοιπόν ένα µόριο που εµπλέκεται στην διαδικασία διαφοροποίησης των λιποκυττάρων και ένας υποδοχέας PPAR-γ που ενώνεται µε συνθετικούς παράγοντες όπως οι θειαζολιδινεδιόνες (αντιδιαβητικά φάρµακα) και σχηµατίζοντας διµερές µε άλλους υποδοχείς (RXRα) δηµιουργεί ένα σύµπλοκο DNA που προωθεί την διαφοροποίηση στο λιποκύτταρο. Χορηγήθηκε λοιπόν τρογλιταζόνη (troglitazone) ένας αγωνιστής του PPAR-γ και τα αποτελέσµατα ήταν ενθαρρυντικά 163. Συνεπώς µε την ανακάλυψη των µοριακών οδών (molecular pathways) στα κύτταρα, είναι δυνατό να δηµιουργηθούν θεραπείες σε γονιδιακό επίπεδο στο µέλλον. 59

60 60 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 : ΠΥΡΗΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ 2.1 ΟΡΦΑΝΟΙ ΠΥΡΗΝΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Οι περισσότερες ορµόνες µε βάση των τρόπο δράσεώς τους µπορούν να ταξινοµηθούν σε δύο οµάδες. Η µία οµάδα περιλαµβάνει όλες εκείνες τις ορµόνες που µπορούν να περάσουν την κυτταροπλασµατική µεµβράνη και να µπουν µέσα στο κύτταρο και να δράσουν. Στην οµάδα αυτή ανήκουν π.χ. όλες οι στεροειδείς ορµόνες. Στην δεύτερη οµάδα υπάγονται οι ορµόνες που δεν µπαίνουν µέσα στα κύτταρα που αποτελούν το στόχο τους, αλλά ασκούν τη δράση τους µέσω υποδοχέων της κυτταροπλασµατικής µεµβράνης 164. Οι ορµόνες αυτές είναι πεπτίδια, πρωτεΐνες και γλυκοπρωτεΐνες. Σχήµα 3 : Τρόποι δράσεως των ορµονών στο κύτταρο (Από Giguere V. Orphan nuclear receptors: from gene to function, 1999, Endocrine Reviews 20(5): Με την βοήθεια της γενετικής µηχανικής ανακαλύφθηκε η δοµή των πυρηνικών υποδοχέων και βρέθηκε πως στο ανθρώπινο γονιδίωµα υπάρχουν 48 γονίδια που κωδικοποιούν ένα πυρηνικό υποδοχέα. Αυτά τα γονίδια αποτελούν µία «υπεροικογένεια πυρηνικών υποδοχέων» (the nuclear receptor superfamily), µέσα στην οποία υπάρχουν διάφορα είδη υποδοχέων 165. Μια οµάδα υποδοχέων συνδέονται µε ορµόνες που εκκρίνονται από τα επινεφρίδια (όπως αλατοκορτικοειδή και γλυκοκορτικοειδή που ρυθµίζουν την οµοιόσταση των αλάτων και του σακχάρου αντίστοιχα) ή ορµόνες που ανήκουν στην οικογένεια των στεροειδών (όπως

61 οιστρογόνα, προγεστερόνη και ανδρογόνα). Μία άλλη οµάδα υποδοχέων συνδέεται µε τις θυρεοειδικές ορµόνες, την βιταµίνη Α και την βιταµίνη D. Τέλος υπάρχει και µια τρίτη οµάδα υποδοχέων που αποτελείται στην ουσία από όσους δεν κατατάσσονται σε µία από τις παραπάνω οµάδες και που αποκαλούνται ορφανοί (orphan receptors). Η οµάδα αυτή είναι και η µεγαλύτερη 166. Οι ορφανοί πυρηνικοί υποδοχείς είναι στην ουσία οι υποδοχείς των οποίων οι ενεργοποιητές δεν είναι γνωστοί. Με την διαρκώς εξελισσόµενη γενετική µηχανική είµαστε σε θέση να ανακαλύψουµε τους υποδοχείς χωρίς να γνωρίζουµε τους ενεργοποιητές αυτών και στην συνέχεια η έρευνα προσανατολίζεται στην ανακάλυψη και των ενεργοποιητών. Ορίζονται έτσι ως ορφανοί πυρηνικοί υποδοχείς τα γονιδιακά προϊόντα που η δοµή τους περιλαµβάνει χαρακτηριστικά των πυρηνικών υποδοχέων και τα οποία ανακαλύφθηκαν χωρίς να είναι γνωστοί οι ενεργοποιητές τους 167. Όταν ανακαλυφθεί ο ενεργοποιητής ενός συγκεκριµένου υποδοχέα τότε αυτός παραµένει στην οµάδα αυτή (ορφανοί υποδοχείς) αλλά παίρνει συγκεκριµένη ονοµασία βάσει του ενεργοποιητή PPARs Όταν χορηγήθηκε στα πειραµατόζωα η φαρµακευτική ουσία κλοφιµπράτη (υπολιπιδαιµικό φάρµακο) παρατηρήθηκε ότι προκαλούσε τον πολλαπλασιασµό των υπεροξεισωµάτων στα µεσεγχυµατικά κύτταρα του ήπατος. Τα υπεροξεισωµάτια είναι οργανίδια που εµπλέκονται στην οξείδωση των µακρών αλύσεων των β- λιπαρών οξέων και στον καταβολισµό της χοληστερόλης σε χολικά οξέα 168. Υπάρχουν διάφορες χηµικές και φαρµακευτικές ουσίες που όταν χορηγηθούν στα πειραµατόζωα προκαλούν ηπατοµεγαλία, πολλαπλασιασµό (proliferation) των υπεροξεισωµάτων στα παρεγχυµατικά κύτταρα και αύξηση της β-οξείδωσης των λιπαρών οξέων 169. Στην οµάδα αυτή ανήκουν διάφορες ουσίες µεταξύ των οποίων υπολιπιδαιµικά, αντιδιαβητικά και αντιφλεγµονώδη φάρµακα και τους δόθηκε η χαρακτηριστική ονοµασία peroxisome proliferators (PP). Οι Isseman και Green ανακάλυψαν το έναν ορφανό πυρηνικό υποδοχέα πoυ ενεργοποιείται από τους peroxisome proliferators και τον ονόµασαν PPAR (peroxisome proliferator activated receptor). Οι PPARs είναι παράγοντες µεταγραφής (transcription factors) που ρυθµίζουν τα γονίδια στόχους (target genes) µέσω ένωσης τους µε χαρακτηριστικές αλληλουχίες βάσεων του DNA που ονοµάζονται PPREs (peroxisome proliferator response elements) 171, 172. Κάθε υποδοχέας ενώνεται στο

62 PPRE µε ετεροδιµερές µε τον υποδοχέα για το 9-cis-ρετινοϊκό οξύ (retinoid X receptor ή RXR). 62 Σχήµα 4 : Ενεργοποίηση του PPAR και δράσεις αυτού Δράσεις σε µοριακό βιοχηµικό επίπεδο όπως προώθηση της κυτταρικής απόπτωσης, αναστολή της κυτταρικής διαίρεσης, ρύθµιση της διαφοροποίησης του κυττάρου, ρύθµιση του µεταβολισµού των λιπών κλπ Τροποποίηση από Yasui Y, Kim M, and Tanaka T. PPAR Ligands for Cancer Chemoprevention. PPAR Res, 2008;2008: Το 1992 το εργαστήριο Wahli κλωνοποίησε το ανάλογο του PPARα στον Xenopus Laevis 173 και ανακάλυψε και δύο ακόµα ορφανούς υποδοχείς που κωδικοποιούνται µε διαφορετικά γονίδια και τους ονόµασαν PPARβ και PPARγ. Αργότερα πολλοί ερευνητές κλωνοποίησαν το ανθρώπινο ανάλογο του PPARβ και PPARγ. Οι PPARα και PPARγ βρίσκονται στα περισσότερα είδη ενώ ο PPARβ διαφέρει αρκετά από τον βάτραχο στα ανώτερα θηλαστικά. Έτσι ο κλώνος του στα ποντίκια ονοµάστηκε PPARδ για να δείξει αυτή την διαφορά. Σηµειούται ότι το φαινόµενο του πολλαπλασιασµού των υπεροξεισωµάτων δεν παρατηρείται στον άνθρωπο παρότι τα υπεροξεισώµατα είναι βασικά οργανίδια στην λειτουργία των κυττάρων 107. Συνεπώς η ονοµασία PPAR στον άνθρωπο είναι παράδοξη (misnomer). Όταν ο υποδοχέας ενωθεί µε το µόριο-ενεργοποιητή (ligand) η στερεοδοµή του αλλάζει και δηµιουργείται µία θέση δέσµευσης (binding cleft) για πρωτεϊνικά µόρια (coregulators) που είτε ενεργοποιούν τη µεταγραφή (transcriptional coactivators) 174 είτε την ανταγωνίζονται (transcriptional corepressors) 175. Το αποτέλεσµα αυτών των διεργασιών που αφορούν το κύτταρο είναι o

63 πολλαπλασιασµός, η διαφοροποίηση ή η απόπτωση αυτού. Οι ρυθµιστές (coregulators) δεν είναι αποκλειστικοί για τους PPRAs αλλά χρησιµοποιούνται και από άλλους παράγοντες µεταγραφής Σχήµα 5: τα ετεροδιµερή των PPAR/RXR ενώνονται µε το τµήµα PPRE στο γονίδιο στόχο. Ο PPAR χωρίς αγωνιστή (ligand) ασκεί ανασταλτική δράση(repression) στο µόριο στόχο (target gene) ενώ παρουσία του αγωνιστή του ενεργοποιεί το µόριο στόχο. Από Tachibana Κ,Υamasaki D, Ishimoto K, and Doi T. The Role of PPARs in Cancer. PPAR Res. 2008; 2008: Οι πυρηνικοί υποδοχείς αποτελούνται από τέσσερα 4 ανεξάρτητα τµήµατα που όµως αλληλεπιδρούν µεταξύ τους [σχήµα 6]. Σχήµα 6 : σχηµατική αναπαράσταση της δοµής των PPARs. Αναπαραγωγή από Boitier et al. Advances in understanding the regulation of apoptosis and mitosis by peroxisome-proliferator activated receptors in pre-clinical models: relevance for human health and disease.comparative Hepatology 2003 Jan 31;2(1):3. Αυτά τα τµήµατα είναι τα εξής : 1. MODULATOR DOMAIN (ή Α-Β DOMAIN): είναι το αµινοτελικό άκρο και παρουσιάζει µεγάλη ποικιλοµορφία όσον αφορά το µήκος και την αλληλουχία βάσεων. Περιέχει µια περιοχή που ονοµάζεται AF-1 από το activation function η οποία κωδικοποιεί µια περιοχή ενεργοποίησης της µετάφρασης πρωτεϊνικών αλύσων 177, 178, 179.

64 64 2. DBD: Το τµήµα αυτό των πυρηνικών υποδοχέων αποτελείται από δύο περιοχές δίκην δακτύλου που περιέχουν δύο µόρια ψευδαργύρου και κωδικοποιούνται από αµινοξέα και ένα τελικό τµήµα της καρβοξυλικής ρίζας που περιέχει 25 βάσεις [σχήµα 7]. Οι πυρηνικοί υποδοχείς ενώνονται µε το DNA είτε σαν µονοµερή είτε σαν ετεροµερή 180. Τα περισσότερα ετεροµερή δηµιουργούνται µε κάποιον RXR (retinoid X receptor) 181. Σχήµα 7 : Η αναπαράσταση της δοµής του DBD. Αναπαραγωγή από : Giguere V, Orphan nuclear receptors: from gene to function, 1999,Endocrine Reviews 20(5): HINGE REGION : παρουσιάζει ποικιλοµορφία όσον αφορά το µήκος και την αρχική ακολουθία βάσεων. Χρησιµεύει ως γέφυρα µεταξύ του DBD και του LBD και είναι πολύ εύκαµπτο για να µπορεί το DBD να παίρνει κλίσεις έως και 180 µοίρες ώστε να µπορούν κάποιοι υποδοχείς να συνδεθούν ως διµερή µε κανονικά αλλά και µε ανεστραµµένα HREs LBD: περιοχή µε πολλές λειτουργίες που χρησιµεύει για σύνδεση µε µόριααγωνιστές (ligands), µε διµερή, και άλλα. Περιέχει ένα µοτίβο που αποκαλείται activation function 2 (AF-2) και κωδικοποιεί µια περιοχή ενεργοποίησης της µετάφρασης πρωτεϊνικών αλύσων (εικόνα 1).

65 65 Εικόνα 1: το τµήµα LBD του PPARγ σε τρισδιάστατη απεικόνιση της κρυσταλλικής δοµής όπου διακρίνεται το αµινοτελικό και το καρβοξυτελικό άκρο και συγκεκριµένες άλυσοι όπως το AF-1. Αναπαραγωγή από : Kliewer S, Xu E, Lambert M and Willson T. Peroxisome Proliferator-Activated Receptors : From Genes to Physiology. Recent Prog Horm Res. 2001; 56: Σχήµα 8 : Οι ισότυποι των PPARs σε γράφηµα όπου αποτυπώνονται οι διαφορές τους σε µήκος βάσεων (αριθµοί εκτός πλαισίου) και το ποσοστό οµοιότητας κάθε τµήµατος (αριθµοί εντός των πλαισίων). Από Rosen E, Spiegelman B. PPARγ : a nuclear regulator of metabolism, differentiation, and cell Growth. J Biol Chem 2001 Oct 12; 276(41): Οι PPARs ενώνονται στους PPREs πάντοτε ως διµερή µε τους RXRs.

66 Όσον αφορά τους RXR υπάρχουν και εδώ τρεις υπότυποι RXRα, RXRβ και RXRγ, χωρίς να έχει διευκρινιστεί απόλυτα ο ρόλος τους 183, 184, 185, 186. Ως µόριοενεργοποιητής του RXR βρέθηκε το 9 cis-retinoid acid 187, 188. Άλλα τέτοια µόρια (ligands) του RXR είναι το φυτανικό οξύ και το µεθοπρενικό οξύ. Δύο τύποι RXR ετεροδιµερών συµπλόκων υπάρχουν: 1. Non permissive heterodimers: ενεργοποιούνται µόνο από τον ligand του έτερου υποδοχέα. 2. Permissive heterodimers: ενεργοποιούνται από τον ligand είτε του RXR είτε του έτερου υποδοχέα. Επειδή λοιπόν οι RXR έχουν διπλό ρόλο (υποδοχέας για το 9-cis-RA και ετεροδιµερές για διάφορους πυρηνικούς υποδοχείς) είναι δύσκολο να µελετηθεί η συµµετοχή τους στις κυτταρικές διεργασίες. Πάντως έχει αναδειχθεί πως όταν το 9- cis-ra δεσµευτεί στον RXR προκαλεί την δηµιουργία συµπλόκου δύο µορίων RXR (RXR homodimers) 189 και αυτό σηµαίνει πως οι RXRs µπορούν να λειτουργήσουν ανεξάρτητα από τους άλλους υποδοχείς 190. Θετικοί αγωνιστές για τους RxR (REXINOIDS) ενεργοποιούν το σύµπλοκο και προκαλούν αντιδιαβητική δράση παρόµοια µε αυτή την PPAR αγωνιστών PPAR α Το πρώτο µέλος αυτής της οµάδας πυρηνικών υποδοχέων κλωνοποιήθηκε στα πειραµατόζωα το 1990 από τους Issemann και Green 178. Το 1993 κλωνοποιήθηκε και ο ανθρώπειος PPARα και έχει προσδιοριστεί στο χρωµόσωµα 22 στην περιοχή 22q12-q Οι υποδοχείς αυτοί εκφράζονται κυρίως στο ήπαρ, την καρδιά, τα νεφρά, τους σκελετικούς µυς, και τον λιπώδη ιστό. Εκφράζεται δηλαδή σε ιστούς που είναι µεταβολικά πολύ ενεργείς. Αποδείχθηκε ότι οι υποδοχείς αυτοί σχετίζονται µε την υπολιπιδαιµική δράση των φιµπρατών 193, 194, 195, 196. Η ενεργοποίηση αυτών των υποδοχέων γίνεται από τα λιπαρά οξέα 197, τα εικοσανοειδή 198, τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη 199, και το λευκοτριένιο β Η µελέτη γενετικά τροποποιηµένων ποντικιών χωρίς υποδοχείς PPAR α έδειξε τις εξής δράσεις των υποδοχέων αυτών : i) είναι διαµεσολαβητές των ενεργοποιητών των υπεροξεισωµάτων ως προς την απάντηση από το ήπαρ ii) συντονίζουν την έκφραση γονιδίων που κωδικοποιούν µιτοχονδριακά, υπεροξεισωµιακά και ένζυµα του κυτοχρώµατος P450 σε τυχόν αλλαγές των λιπαρών οξέων ενδοκυττάρια. iii) αναστέλλουν την φλεγµονώδη αντίδραση των αρτηριακών

67 λείων µυϊκών κυττάρων και πιθανότατα έχουν προστατευτική δράση στην αθηροσκληρυντική νόσο των αγγείων 201, 202. Οι υποδοχείς αυτοί έχουν σηµαντικό ρόλο στην ρύθµιση της πρόσληψης, ενεργοποίησης και β-οξείδωσης των λιπαρών οξέων από τα κύτταρα, την σύνθεση των κετονών και τον µεταβολισµό της γλυκόζης 203. Οι PPAR α κωδικοποιούν δύο πρωτεΐνες που µεταφέρουν τα λιπαρά οξέα διαµέσου της βασικής µεµβράνης στον ενδοκυττάριο χώρο 204. Ακόµη έχει αναδειχθεί η αντιδιαβητική δράση των υποδοχέων αυτών 205, 206, 207, 208. Ο ρόλος του PPARα στην οξείδωση των λιπαρών οξέων στο ήπαρ είναι ζωτικής σηµασίας στην διάρκεια της νηστείας, κατάσταση κατά την οποία υπάρχει αυξηµένη απελευθέρωση λιπαρών οξέων από τον λιπώδη ιστό ώστε αυτά να χρησιµοποιηθούν ως ενεργειακό υπόστρωµα για τις ανάγκες του οργανισµού. Η στέρηση τροφής αυξάνει την έκφραση στο ήπαρ του υποδοχέα PPARα και συνεπώς και την β- οξείδωση των λιπαρών οξέων που ελευθερώνονται από τον λιπώδη ιστό. Τα ποντίκια PPARα -/- (γενετικά τροποποιηµένα ώστε να µην έχουν τους υποδοχείς PPARα) όταν βρίσκονται σε κανονική δίαιτα στο εργαστήριο παρουσιάζουν ελάχιστες και όχι σοβαρές ανωµαλίες του µεταβολισµού των λιπών. Όταν όµως τους στερήσουν την τροφή τότε αντιµετωπίζουν σοβαρές επιπλοκές και παρουσιάζουν υποκετοναιµία και σοβαρή υποθερµία και υπογλυκαιµία 209, 210, 211. Στην διάρκεια άσκησης η οξείδωση των λιπαρών οξέων λαµβάνει χώρα κυρίως σε σκελετικούς µυς 212. Οι µυς εκφράζουν τους υποδοχείς PPARα και µάλιστα σε άτοµα που ασκούνται συστηµατικά η έκφραση των υποδοχέων αυτών είναι αυξηµένη στους σκελετικούς µυς των ατόµων αυτών και υπάρχει αυξηµένη δυνατότητα οξείδωσης των λιπαρών οξέων 213. Τα PPAR -/- ποντίκια στην διάρκεια της άσκησης εξαντλούνται εύκολα 214. Ο καρδιακός µυς επίσης χρησιµοποιεί την οξείδωση των λιπαρών οξέων ως πηγή ενέργειας. Στην διάρκεια της εµβρυογένεσης υπάρχει µεταβατικό στάδιο που τα καρδιακά κύτταρα περνάνε από την εµβρυϊκή τους στην κανονική τους µορφή. Τότε αλλάζει και το υπόστρωµα παραγωγής ενέργειας των κυττάρων των καρδιακών µυών και από γλυκόζη και γαλακτικό οξύ αρχίζουν να χρησιµοποιούν τα λιπαρά οξέα, ενώ παράλληλα αυξάνεται η έκφραση των γονιδίων που κωδικοποιούν τους PPARα και του PPAR γ coactivator - 1 (PGC-1) που έχει σηµαντικό ρόλο στην βιογένεση των µιτοχονδρίων και συνεργάζεται µε τους PPARα s για την προαγωγή της οδού 67

68 (pathway) της οξείδωσης των λιπαρών οξέων 215, 216. Έχει παρατηρηθεί ότι σε υπερτροφία των καρδιακών µυών η έκφραση του PPARα µειώνεται και αυξάνεται η έκφραση ων γονιδίων που κωδικοποιούν την µεταβολική οδό που χρησιµοποιεί γλυκόζη ως ενεργειακό υπόστρωµα 217. Ίσως οι PPAR αγωνιστές (ligands) να έχουν θεραπευτική δράση στο σηµείο αυτό. Εκτός από ρυθµιστές του µεταβολισµού των λιπαρών οξέων, οι PPARα είναι ρυθµιστές και του µεταβολισµού των αµινοξέων 218, 219. Ρυθµίζουν την έκφραση γονιδίων που εµπλέκονται στην απαµίνωση, στον κύκλο της ουρίας, της οξείδωσης των α-κετονικών οξέων, της µετατροπής αµινοξέων σε άλλα αµινοξέα και στη σύνθεση άλλων προϊόντων από καταβολισµό αµινοξέων. Οι PPARα s αναστέλλουν την έκφραση των γονιδίων αυτών προκαλώντας µείωση του καταβολισµού των αµινοξέων 220. Ο καταβολισµός των αµινοξέων συµβαίνει σε περιόδους ανάγκης όπως η νηστεία και η σήψη 221, 222. Ο παράγων µεταγραφής C/EBPa 223 ενεργοποιεί την έκφραση των γονιδιών που κωδικοποιούν ένζυµα του κύκλου της ουρίας. Δηλαδή ο C/EBPa και ο PPARα έχουν αντίθετες δράσεις. Ενδεικτικό αυτού είναι το γεγονός ότι σε PPARα ποντίκια που είναι σε νηστεία αυξάνονται τα επίπεδα ουρίας στον ορρό σε αντίθεση µε τα νορµάλ ποντίκια. Έτσι τα λιπαρά οξέα (ενεργοποιητές των PPARα s) προκαλούν µείωση στα ένζυµα του κύκλου της ουρίας 224. Ο ίδιος παράγων που προκαλεί αύξηση της οξείδωσης των λιπαρών οξέων, προκαλεί και µείωση του καταβολισµού των αµινοξέων. Ο παράγων αυτός είναι ο PPARα. Έχει επίσης δειχθεί ότι ο PPARα ενεργοποιεί τα γονίδια που εµπλέκονται στην νεογλυκογένεση. Συνεπώς ο PPARα είναι ο κύριος ίσως ρυθµιστής του µεταβολισµού της ενέργειας στο ήπαρ που προσφέρει ενεργειακό υπόστρωµα στα κύτταρα ανάλογα µε την προσφορά τροφής. Ο PPARα συµµετέχει στην µεταφορά λιπαρών οξέων αφού ενεργοποιεί γονίδια που κωδικοποιούν την πρωτεΐνη µεταφοράς των λιπαρών οξέων (FATP) την τρανσλοκάση των λιπαρών οξέων (fatty acid translocase FAT/CD36) και την L- FABP (liver cytosolic fatty acid-binding protein) 225. Επίσης συµµετέχει στον µεταβολισµό των τριγλυκεριδίων αφού ενεργοποιεί την λιποπρωτεϊνική λιπάση που προωθεί την ελευθέρωση λιπαρών οξέων από τριγλυκερίδια και τον καταβολισµό της απολιποπρωτεΐνης C-ΙΙΙ 226. Ακόµη συµµετέχει στην παραγωγή απολιποπρωτεΐνης Α-Ι και Α-ΙΙ που αυξάνει την HDL χοληστερόλη στο πλάσµα. Ο PPARα εµπλέκεται στον µεταβολισµό στα µιτοχόνδρια των λιπαρών οξέων 227, 228, 229, στην κετογένεση 230, στην 68

69 υδροξυλίωση από ω-υδροξυλάσες του κυτοχρώµατος Ρ , στο µεταβολισµό των χολικών οξέων 232. Οι PPARα έχουν σχέση και µε τον έλεγχο του κύκλου ζωής του κυττάρου, και πιθανώς ασκούν ογκογενετική δράση αφού έχει βρεθεί ότι οι PP s ενεργοποιούν τα ογκογονίδια C-Ha-ras, jun, και c-myc 233, 234, 235. Έχει διαπιστωθεί ότι προκαλούν ηπατoκυτταρικά καρκινώµατα στα πειραµατόζωα αν και στον άνθρωπο δεν επιβεβαιώνεται (π.χ. οι πατίνες δεν φαίνεται να έχουν τέτοια δράση) PPAR β (δ) Ο ανθρώπειος PPARδ έχει εντοπιστεί στο χρωµόσωµα 6 p21.1-p Οι υποδοχείς αυτοί εκφράζονται σε πάρα πολλούς ιστούς και υπάρχουν σε µεγάλες συγκεντρώσεις στον εγκέφαλο, στο λίπος, στο δέρµα, στους νεφρούς, στην καρδιά και στο γαστρεντερικό σύστηµα 237, 238, 239, 240. Οι υποδοχείς αυτοί έχουν ρόλο στον µεταβολισµό των λιπιδίων 241 και δη της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων, και τα λιπαρά οξέα τους ενεργοποιούν. Τα ποντίκια µε έλλειψη PPARβ (PPARβ -/- ) παρουσιάζουν µειωµένο λιπώδη ιστό 242, µειωµένο βάρος σε σχέση µε τα υγιή ποντίκια 243 και αποµυελίνωση του µεσολοβίου. Όταν τους χορηγηθεί TPA παρουσιάζουν υπερπλασία της επιδερµίδας. Υποθέτουµε λοιπόν ότι οι υποδοχείς αυτοί εµπλέκονται στην ανάπτυξη του εγκεφάλου 244 και τις λειτουργίες του δέρµατος, ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι έχουν ρόλο και στην αθηροσκλήρυνση 245. Συνθετικοί αγωνιστές αυτών των υποδοχέων έχουν βρεθεί και δύο από αυτούς τα µόρια GW και GW 0742 παίζουν σηµαντικό ρόλο στην έρευνα 246, 247, 248 και έχει βρεθεί ότι προκαλούν αλλαγή στην παραγωγή ενέργειας 249 από την χρήση γλυκόζης στην χρήση των λιπιδίων ως βασικό υπόστρωµα 250. Φυσικοί αγωνιστές των PPARβ είναι τα λιπαρά οξέα (κορεσµένα και ακόρεστα) 251 και η προστακυκλίνη 252. Σε ποντίκια που στερούνται κυκλοοξυγενάσης 2 (COX 2 ) και η οποία εµπλέκεται στην βιοσύνθεση της προστακυκλίνης, παρουσιάζεται αδυναµία στην διαδικασία εµφύτευσης της βλαστοκύστης στην µήτρα κατά την κύηση.

70 PPAR γ Ο ανθρώπειος PPARγ κλωνοποιήθηκε το 1995 και έχει εντοπιστεί στο χρωµόσωµα 3 στην περιοχή 3p Στα ποντίκια έχουν βρεθεί 2 υπότυποι 254 ενώ στον άνθρωπο έχουν βρεθεί 3 υπότυποι PPARγ 1, PPARγ 2, και PPARγ 3 ανάλογα µε τον εκκινητή (promoter) που χρησιµοποιήθηκε. Τα mrna s των PPARγ 1 και PPARγ 3 κωδικοποιούν την ίδια ακριβώς πρωτεΐνη ενώ το PPARγ 2 δίνει µια πρωτεΐνη µε 28 παραπάνω αµινοξέα στο αµινοτελικό άκρο. Ο PPARγ1 εκφράζεται κυρίως στον λιπώδη ιστό και σε χαµηλότερα επίπεδα στην καρδιά, στους σκελετικούς µυς, στο έντερο, στους νεφρούς, στο πάγκρεας, στον σπλήνα, στα αιµοποιητικά κύτταρα. Ο PPARγ 2 εκφράζεται κυρίως στο λιπώδη ιστό 257, ενώ ο PPARγ 3 εκφράζεται στα µακροφάγα, στο παχύ έντερο και στο λιπώδη ιστό. Τα PPARγ -/- ποντίκια δεν είναι βιώσιµα γιατί οι PPARγ είναι απαραίτητοι για την λειτουργία του πλακούντα, της καρδιάς και του λιπώδους ιστού 258. Οι υποδοχείς αυτοί βρίσκονται σε µεγάλο βαθµό στα λιποκύτταρα 259 και έχουν ρόλο στην διαφοροποίηση των κυττάρων αυτών 260. Έχει βρεθεί ότι οι γλιταζόνες, φαρµακευτικές ουσίες βασισµένες στην θειαζολιδινεδιόνη µε αντιδιαβητική δράση οι οποίες «ευαισθητοποιούν» τους ιστούς στην ινσουλίνη χωρίς να αυξάνουν την έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας 261, χρησιµοποιούν τους υποδοχείς αυτούς 262 και µέσω της ενεργοποίησης των PPAR-γ ασκούν την υπογλυκαιµική τους δράση 263. Εξετάζεται αν η αντιδιαβητική δράση των PPAR-γ στους µυς και το ήπαρ οφείλεται σε απευθείας ενεργοποίηση υποδοχέων PPAR-γ που υπάρχουν στους ιστούς αυτούς ή αν η ενεργοποίηση των λιποκυττάρων προκαλεί µε κάποιο τρόπο (πχ µέσω διαµεσολαβητών όπως ο TNF tumor necrosis factor- ή η λεπτίνη) την αποµακρυσµένη δράση στους ιστούς αυτούς 264. Έχουν βρεθεί οι υποδοχείς αυτοί και σε αδενοκαρκινώµατα του µαστού 265, 266 και στο παχύ έντερο 267, 268, 269, 270 και µάλιστα προκαλούν διαφοροποίηση των όγκων των ιστών αυτών µε αποτέλεσµα πιθανή θεραπευτική δράση 271, 272, 273. Αντίθετα σε γενετικά προδιατεθειµένα ποντίκια για πολυποδίαση του παχέος εντέρου όταν χορηγήθηκαν ενεργοποιητές των PPAR-γ παρουσιάστηκε αυξηµένος αριθµός αδενοκαρκινωµάτων στο έντερο 274, 275, 276. Υποδοχείς PPAR-γ έχουν βρεθεί και στα µακροφάγα 277, 278. Οι ενεργοποιητές των υποδοχέων αυτών φαίνεται να ελαττώνουν τα επίπεδα των κυτοκινών και να προκαλούν µείωση της φλεγµονής 279.

71 Επίσης παίζουν ρόλο στην ωρίµανση των µονοκυττάρων και στην µετατροπή τους σε αφρώδη κύτταρα µετά την έκθεσή τους σε LDL χοληστερίνη. Υπάρχει λοιπόν το ενδεχόµενο οι PPAR-γ να εµπλέκονται στην παθοφυσιολογία της αθηροσκληρυντικής νόσου 280, 281. Ο λιπώδης ιστός είναι µια αποθήκη προ-λιποκυτάρων (pro-adipocytes) που µπορούν να διαφοροποιηθούν (differentiate) σε λιποκύτταρα εάν χρειαστεί να αποθηκεύσει ο οργανισµός λίπος. Ο λιπώδης ιστός έχει τις εξής λειτουργίες: λιποσύνθεση, σύνθεση τριγλυκεριδίων, αποθήκη λίπους, απελευθέρωση ελευθέρων λιπαρών οξέων και γλυκερόλης σην κυκλοφορία µέσω της λιπόλυσης. Επίσης εκκρίνει τις αδιποκίνες (adipokines) που παίζουν ρόλο στον µεταβολισµό. Ο PPAR-γ προκαλεί την µετατροπή των ινοβλαστών σε λιποκύτταρα και φαίνεται να έχει σηµαντικό ρόλο και στην διατήρησή τους στους ενήλικες 282, 283, 284. Εκτός από τα λιποκύτταρα οι PPAR s µπορούν να προκαλέσουν εναπόθεση λίπους και σε άλλους ιστούς. Ενεργοποίηση των PPAR s στα ηπατοκύτταρα προκαλεί στεάτωση 285 ενώ µπορεί να λάβει χώρα εναπόθεση λίπους και στα µακροφάγα και τα λεία µυϊκά κύτταρα PPARs και βιοχηµικές αλλαγές στο κύτταρο Οι ζωντανοί οργανισµοί χρησιµοποιούν ως βασικό ενεργειακό υπόστρωµα την γλυκόζη από την οξείδωση της οποίας τα κύτταρα παίρνουν την ενέργεια που χρειάζονται για τον µεταβολισµό τους. Κάποια κύτταρα χρησιµοποιούν αποκλειστικά την γλυκόζη (πχ ερυθροκύτταρα) ενώ άλλα σε περίπτωση ένδειας γλυκόζης οξειδώνουν άλλες ουσίες για να πάρουν ενέργεια όπως τα λιπαρά οξέα. Τα λιπαρά οξέα είναι αποθηκευµένα ως τριγλυκερίδια στον λιπώδη ιστό και ελευθερώνονται από την λιπάση στο αίµα σε περιόδους νηστείας για να χρησιµοποιηθούν ως ενεργειακό υπόστρωµα σε ιστούς που έχουν αυτήν την δυνατότητα [πχ: µυϊκός ιστός]. Για να συµβεί αυτό υπάρχει µια ισορροπία του µεταβολισµού που µεταβάλλεται σε περιόδους νηστείας, οπότε αυξάνονται τα ένζυµα ελευθέρωσης και µεταφοράς λιπαρών οξέων µέσω αύξησης της µετάφρασης πρωτεϊνών (σχήµα 9). Στην όλη διαδικασία φαίνεται ότι εµπλέκονται οι πυρηνικοί υποδοχείς. Σχήµα 9 : Οι PPARα και PPARγ είναι ρυθµιστές αντίθετων αλλά συµπληρωµατικών µηχανισµών στον µεταβολισµό των λιπών και την οµοιόσταση της ενέργειας στον οργανισµό.

72 72 Από Wahli W., Peroxisome Proliferator-Activated Receptors (PPARs): from metabolic control to epidermal wound healing SWISS MED WKLY 2002;132: PPARs και µιτοχόνδρια Το 1998 παρουσιάστηκε µια εργασία 287 που περιέγραψε ότι οι peroxisome proliferators προκαλούν απορρύθµιση στην λειτουργία των µιτοχονδρίων. Από τότε αρκετοί ερευνητές µελέτησαν την σχέση PPAR και µιτοχονδρίων. Η ανάλυση των ενζύµων της µιτοχονδριακής αναπνευστικής αλυσίδας έδειξε πως αγωνιστές (ligands) των υποδοχέων PPAR (και των τριών τύπων α, β και γ) µπορούν να αναστείλουν την οξείδωση του NADH στο επίπεδο του πρωτεϊνικού συµπλέγµατος Ι (complex Ι) µέσω του ενζύµου NADH-ubiquinone-10 reductase 288. Φαίνεται ότι επηρεάζεται µόνο το σύµπλεγµα Ι και πως η υπόλοιπη αναπνευστική αλυσίδα δεν επηρεάζεται, ενώ οι PPARα-ligands έχουν ηπιότερη δράση από τους PPAR-γ 289. Ο ακριβής µηχανισµός δεν είναι γνωστός όµως υπάρχουν ενδείξεις ότι µεταφέρονται ηλεκτρόνια από το σύµπλεγµα Fe-S στην Ubiquinone 290. Πάντως η αναστολή της οξείδωσης NADH στο Complex I από τους PPAR αγωνιστές προκαλεί ενεργειακό έλλειµα και το κύτταρο για να καλύψει τις ανάγκες

73 του ενεργοποιεί την οδό της γλυκόζης όπως φαίνεται από την αυξηµένη παραγωγή γαλακτικού οξέως και τα αυξηµένα επίπεδα γλυκόζης 291, 292. Επίσης παρατηρείται αλλαγή στην οδό παραγωγής κυτταρικής ενέργειας αφού η οδό της NADH οξείδωσης δεν λειτουργεί πλέον και έτσι χρησιµοποιείται η υπόλοιπη καλώς λειτουργούσα µιτοχονδριακή αναπνευστική αλυσίδα για οξείδωση µέσω της οδού της FADH 2. Αυτό πιθανώς συµβαίνει µε τον καταβολισµό της γλυκόζης από το ένζυµο FAD-dependent glycerol-3-phosphate dehydrogenase και την β- οξείδωση των λιπαρών οξέων µέσω του ενζύµου EFT (electron transferring flaroprotein). Έτσι η ενεργοποίηση της β-οξείδωσης και η αναστολή του κύκλου του KREBS (λόγω ελλείµµατος στην NADH οξείδωση) ίσως είναι η κυριότερη µεταβολική αλλαγή που αντιρροπεί την ελλειµµατική λειτουργία των µιτοχονδρίων που προκαλούν οι PPAR. Οι αλλαγές αυτές στις βιοχηµικές οδούς των κυττάρων που προκαλούνται τους αγωνιστές των PPAR s θα µπορούσαν να εξηγήσουν τις δράσεις και τις παρενέργειες των φαρµάκων αυτών. Οι PPARα αγωνιστές όπως οι φιµπράτες έχουν υπογλυκαιµική και υπολιπιδαιµική δράση που εξηγούνται µε την ενεργοποίηση της γλυκόλυσης και της β-οξείδωσης. Οι PPAR-γ αγωνιστές όπως οι θειαζολιδινεδιόνες που είναι αντιδιαβητικά φάρµακα ασκούν εντονότερη ανασταλτική δράση στην NADH οξείδωση (απ ότι οι φιµπράτες), οπότε έτσι εξηγείται και η εντονότερη υπογλυκαιµική δράση τους. Όσο εντονότερη είναι η αναστολή της δραστηριότητας του ενζύµου NADH cytochrome c reductase που µπλοκάρει την βιοχηµική οδό της NADH οξείδωσης, τόσο οδηγείται το κύτταρο στην βιοχηµική οδό της γλυκόλυσης. Η αλλαγή στην ενεργειακή κατάσταση του κυττάρου προς χαµηλότερα επίπεδα ενέργειας και η µετάθεση του µεταβολισµού των λιπών προς την β-οξείδωση εξηγούν και την αντιφλεγµονώδη δράση φιµπράτων και θειαζολιδινεδιόνων αφού µειώνεται η παραγωγή των εικοσανοϊδών (προσταγλαδίνες, λευκοτριένες, θροµβοξάνες) 293. Η αποδιοργάνωση των µιτοχονδρίων µπορεί να εξηγήσει και τις παρενέργειες αυτών των φαρµάκων, όπως οξεία ηπατική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, ραβδοµυόλυση. Οι αγωνιστές των PPARs όταν χορηγούνται προκαλούν µία απορρύθµιση στην οξειδωτική ισορροπία και προκαλούν οξειδωτικό στρες (oxidative stress) 294, 295. Το οξειδωτικό στρες και η παραγόµενες ελεύθερες ρίζες οξυγόνου προκαλούν πιθανότατα καρκινογένεση, κάτι για το οποίο υπάρχουν πολλές ενδείξεις 73

74 αλλά οι εµπλεκόµενοι µηχανισµοί είναι τόσοι πολλοί και τόσο πολύπλοκοι που δεν υπάρχει ξεκάθαρη απάντηση στο θέµα αυτό 296. Η απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου που συµβαίνει στην διάρκεια της αναστολής της µιτοχονδριακής β- οξείδωσης θα µπορούσε να εξηγήσει την καρκινογένεση στα πειραµατόζωα. Ο ρόλος των µιτοχονδρίων στον καρκίνο βρίσκεται σε σοβαρή µελέτη αυτόν τον καιρό λόγω των προαναφερθέντων και λόγω της παρατήρησης ότι τα περισσότερα καρκινικά κύτταρα χρησιµοποιούν την αερόβια γλυκόλυση ως κύριο µηχανισµό παραγωγής ενέργειας (το οποίο ονοµάζεται και Warburg effect) 297, 298. Έτσι ερευνάται µία πιθανή θεραπευτική παρέµβαση στο µιτοχονδριακό επίπεδο. 2.5 PPARS και ασθένειες στον άνθρωπο Μεταβολικό Σύνδροµο: επίσης γνωστό ως σύνδροµο Χ χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, δυσλιπιδαιµία, υπέρταση, και αντίσταση στην ινσουλίνη. Υπάρχουν αυξηµένα επίπεδα λιπαρών οξέων στην κυκλοφορία και δηµιουργείται συσσώρευση λίπους που είναι λιγότερο ευαίσθητο στην αντιλιπολυτική δράση της ινσουλίνης. Εφόσον υπάρχει πλέον αντίσταση στην ινσουλίνη, η λιπόλυση οδηγεί σε µεγάλη ροή λιπαρών οξέων προς το ήπαρ, αυξάνεται η παραγωγή VLDL και τριγλυκεριδίων. Παράλληλα αυξάνεται και η παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ και προκαλείται υπεργλυκαιµία. Οι γλιταζόνες έχουν µια δράση ευαισθητοποίησης στην ινσουλίνη µέσω των PPARγ, µειώνουν την υπεργλυκαιµία και µειώνουν τα επίπεδα ελεύθερων λιπαρών οξέων στο πλάσµα. Επίσης έχουν αντιϋπερτασική δράση και βελτιώνουν το λιποπρωτεϊνικό προφίλ 299. Ενεργοποιούν την διαφοροποίηση των λιποκυττάρων και προκαλούν έτσι αύξηση του κυτταρολιπώδους ιστού και αύξηση του σωµατικού βάρους 300. Οι γλιταζόνες φαίνεται πως προκαλούν αναδιανοµή των λιπών από τα όργανα (ήπαρ, πάγκρεας, µυς) προς το υποδόριο λίπος 301. Επίσης αυξάνουν την παραγωγή κυτοκινών από το λιπώδη ιστό. Η αδιπονεκτίνη (adiponectin) φαίνεται ότι έχει συνδετικό ρόλο µεταξύ της ενεργοποίησης των PPARγ στον λιπώδη ιστό και της µεταβολικής απάντησης από τους άλλους ιστούς 302. Όσον αφορά τους PPARα και τους PPARδ φαίνεται ότι αφού έχουν ρόλο και οι δύο στον µεταβολισµό θα µπορούσαν θεωρητικά να χρησιµοποιηθούν για την

75 αντιµετώπιση του µεταβολικού συνδρόµου. Όµως δεν έχει βρεθεί κάποιος συγκεκριµένος αγωνιστής που να έχει µεγάλη θεραπευτική και µικρή τοξική δράση Αθηροσκλήρυνση: Τα µακροφάγα του έσω χιτώνα των αρτηριών φαγοκυττώνουν τις λιποπρωτεΐνες και σχηµατίζουν αφρώδη κύτταρα (foam cells). Η δράση των PPARα αγωνιστών φαίνεται ότι εµποδίζει την διαδικασία της αθηροσκλήρυνσης και την δηµιουργία αφρωδών κυττάρων. Έτσι οι φιµπράτες που έχουν µελετηθεί αρκετά φαίνεται να δρουν σε δύο επίπεδα : ρυθµίζοντας τον µεταβολισµό των λιπών (υπολιπιδαιµική δράση) και σταθεροποιώντας την αθηρωµατική πλάκα (µέσω της φλεγµονής και των µακροφάγων) 303. Η αθηρωµατική δράση των PPAR έχει δειχθεί µε µελέτες όπου οι αγωνιστές των PPARγ ενεργοποίησαν τον υποδοχέα CD36 και αυτός ενεργοποίησε τον σχηµατισµό αφρώδων κυττάρων 304. Στον αντίποδα υπάρχουν και µελέτες που δείχνουν αντιαθηρωγενετική δράση των PPARγ 305, 306. Οι PPARδ επίσης έχουν δείξει ότι συµµετέχουν στην αθηροσκλήρυνση αφού οι PPARδ όταν ενεργοποιηθούν σε παχύσαρκους πιθήκους αυξάνουν τα επίπεδα της HDL 307, ενώ η απώλεια των PPARδ οδηγεί σε υπερ-τριγλυκεριδαιµία PPARs και καρκίνος Παρατηρήθηκε ότι όταν οι PPs (Peroxisome Proliferators) χορηγούνται στα ζώα στο εργαστήριο προκαλούν ηπατικά και παγκρεατικά νεοπλάσµατα 309, 310. Πάντως τα αποτελέσµατα αυτά δεν φαίνεται να ισχύουν και για το ανθρώπινο είδος 311, 312. Φαίνεται πως κάποιοι PPARs έχουν ρόλο στην φυσιολογία του καρκίνου και συγκεκριµένα µπορούν να καταστείλουν την ανάπτυξη διαφορετικών τύπων καρκίνου µε µηχανισµούς όπως η αναστολή ανάπτυξης, η απόπτωση και η διαφοροποίηση 313, 314, 315. Ο ρόλος των PPARs έχει συνδεθεί µε τον καρκίνο του παχέος εντέρου 316, 317, των ωοθηκών 318, του µαστού 319, 320, 321 του προστάτου 322, 323 της ουροδόχου κύστεως 324, του πνεύµονα 325, του στοµάχου 326, και στην εµφάνιση λιποσαρκωµάτων 327. Ενεργοποίηση του PPARγ µε πιογλιταζόνη µπλοκάρει τον κυτταρικό κύκλο και προκαλεί διαφοροποίηση των κυττάρων του λιποσαρκώµατος 328. Τα ΜΣΑΦ

76 έχουν αντινεοπλασµατική δράση στον καρκίνο του παχέος εντέρου που εξηγήθηκε µέσω των PPARδ PPARα και καρκίνος Οι peroxisome proliferators όταν χορηγούνται στα ποντίκια προκαλούν ηπατοκυτταρικά καρκινώµατα. Στον άνθρωπο δεν παρατηρείται αύξηση στον ηπατικό καρκίνο µε τη χορήγηση τέτοιων φαρµάκων. Σηµειούται η χορήγηση γεµφιµπροζίλης και κλοφιµπράτης στην κλινική πράξη για 15 και 30 χρόνια αντίστοιχα χωρίς να έχει βρεθεί στατιστικά σηµαντική διαφορά στους ηπατικούς καρκίνους µέχρι 8 έτη µετά έναρξης της χορήγησης 330. Αυτό µπορεί να συµβαίνει για διάφορους λόγους που δεν έχουν πλήρως διαλευκανθεί όµως υπάρχουν διαφορές ανάµεσα στα δύο είδη όπως η διαφορά στη έκφραση του PPARα στο ήπαρ. Μια εξήγηση είναι ότι τα επίπεδα έκφρασης (expression level) του PPARα στο ανθρώπινο ήπαρ είναι χαµηλότερα απ ότι στα πειραµατόζωα 331. Αναφέρεται πως είναι σε ποσοστό περίπου το 10% απ αυτό των ποντικιών 332. Εκχυλίσµατα από το ανθρώπινο ήπαρ περιέχουν λίγη ποσότητα PPARα που να µπορεί να συνδεθεί µε τους PPRE s. Χαµηλότερα επίπεδα έκφρασης των PPRE s και από άλλους πυρηνικούς υποδοχείς όπως οι RXR, COUP-TF I, COUP-TF II, HNF 4, RAR και ΤR, ώστε να επηρεάζεται η αποδοτικότητα των PP s. Μία άλλη εξήγηση γιατί οι PP s προκαλούν καρκίνο στο ήπαρ των πειραµατόζωων αλλά όχι στον άνθρωπο είναι ότι υπάρχουν κάποια είδη PPARα στα ανθρώπινα κύτταρα που περιέχουν µεταλλάξεις (π.χ. σε µερικά λείπει ολόκληρος ο exon 6) και τα οποία λειτουργούν ως αρνητικοί ρυθµιστές της µεταγραφής (όταν συµµετέχουν οι PPAR s). Το φαινόµενο αυτό δεν παρατηρείται στα ποντίκια 333. Μία τρίτη εξήγηση για την διαφορά καρκινογέννεσης από PP s σε ανθρώπους είναι οι διαφορές που υπάρχουν στην ακολουθία του PPRE που βρίσκεται στο γονίδιο της acyl-coa-οξειδάσης. Συγκεκριµένα έχει βρεθεί µία διαφορά βάσεων µεταξύ του ανθρώπινου PPRE και του PPRE του ποντικιού 334. Σειρές από ανθρώπινα ηπατοκύτταρα που τους χορηγήθηκαν PPARα αγωνιστές έδειξαν επαγωγή (induction) του mrnax της acyl-coa-οξειδάσης 335. Παρόµοιος µηχανισµός έχει βρεθεί και στην έκφραση του γονιδίου της απολιποπρωτεΐνης Α-Ι (Apo A-I gene), που διαφέρει ανάµεσα στους ανθρώπους και άλλα είδη και έχει αποδειχθεί ότι οι φιµπράτες αυξάνουν την έκφραση του στον άνθρωπο και την µειώνουν στα ποντίκια 336.

77 Για να µελετηθεί η διαφορά αυτή στην ογκογενετική δράση των PP s ανάµεσα στον άνθρωπο και τα πειραµατόζωα, πολλοί ερευνητές προσπαθούν να φτιάξουν ποντίκια PPARα -/- που να περιέχουν ανθρώπινο PPARα. Οι Gonzalez και συν έφτιαξαν µια τέτοια σειρά (hpparα Tetoff mice) στην οποία ο ανθρώπινος PPARα εκφράζεται στο ήπαρ PPARα -/- ποντικιών µε έλεγχο του λειτουργικού συστήµατος της τετρακυκλίνης (tetracycline responsive regulatory system) 337. Τα ποντίκια αυτά δεν παρουσιάζουν ηπατοκαρκινογένεση µε τους αγωνιστές PPARα 338. Οι Yang και συν επίσης δηµιούργησαν µία σειρά ποντικιών µε την πλήρη ακολουθία του ανθρώπινου PPARα συµπεριλαµβανοµένης της ακολουθίας του 5 και του 3 άκρου σε φάση P Οι διαφορές αυτές πρέπει να µελετηθούν προσεκτικά ώστε να ανακαλυφθεί πλήρως ο µηχανισµός καρκινογένεσης. Σε µία ερευνητική εργασία από τον Peters όπου χορηγήθηκε ο peroxisome proliferator Wy-14,643 στα wild type ποντίκια προκάλεσε αύξηση της σύνθεσης του DNA στα ηπατοκύτταρα και όγκους στο ήπαρ σε ποσοστό 100%. Όταν αντιθέτως χορηγήθηκε η ίδια ουσία στα PPAR -/- ποντίκια δεν προκάλεσε τίποτα από τα ανωτέρω 340. Όταν στα πειραµατόζωα χορηγηθούν φαρµακευτικές ουσίες όπως φιµπράτες που ανήκουν στην οµάδα που είναι γνωστή ως peroxisome proliferators, τότε προκαλούν αύξηση του όγκου και του αριθµού των υπεροξεισωµάτων (peroxisome proliferators), καθώς και µία αύξηση στην απελευθέρωση του υπεροξειδίου του υδρογόνου (H 2 O 2 ) 341. Αυτό συµβαίνει λόγω αυξηµένης έκφρασης των ενζύµων υπεροξεισωµάτων όπως η acyl-coa-οξειδάση 342. Η άνοδος του ενδοκυττάριου επιπέδου H 2 O 2 σε βλάβη του DNA µέσω µιας σειράς µηχανισµών 343. Το H 2 O 2 παρουσία σιδήρου διασπάται (αντίδραση FETON) και παράγονται ρίζες υδροξυλίου (-ΟΗ) 344. Το υδροξύλιο ενώνεται µε την γουανίνη και παράγει 8- οξύ-7,8-διϋδρογουανίνη (8-οξυγουανίνη). Αν η σύνθεση του DNA συµβεί πριν διορθωθεί η 8-οξυγουανίνη, τότε αυτή ενώνεται µε το νουκλεοτίδιο της αδενίνης και συµβαίνει τελικά µετάλλαξη στα νέα κύτταρα. Οι αντιοξειδωτικές ουσίες αναστέλλουν την καρκινογένεση στο ήπαρ µε την αποµάκρυνση του ενεργού οξυγόνου 345. Έτσι οι PP s µέσω του οξειδωτικού stress οδηγούν στην κακοήθεια. Υπάρχουν διαφορετικές εκφράσεις του PPARα σε κάθε είδος και φαίνεται πως στο ανθρώπινο είδος οι αγωνιστές PPARα προκαλούν υπολιπιδαιµία αλλά όχι πολλαπλασιασµό των υπεροξεισωµάτων και παρενέργειες όπως ο καρκίνος 346. Ο άνθρωπος δηλαδή φαίνεται πως έχει µία αντοχή ως προς την απαγωγή της µίτωσης 77

78 και την αναστολή της κυτταρικής αποτύπωσης από τους PPARα αγωνιστές και άρα δεν είναι ευαίσθητος σε ηπατικό καρκίνο από τα φάρµακα αυτά. Και όχι µόνον αυτό, αλλά υπάρχουν αναφορές ότι οι αγωνιστές PPARα αναστέλλουν τις κυτταρικές γραµµές του ανθρώπινου ηπατώµατος PPAR δ και καρκίνος Ο ρόλος των PPARδ στην ογκογένεση είναι αµφιλεγόµενος. Κάποιες µελέτες δείχνουν ότι προωθεί τον πολλαπλασιασµό των κυττάρων και οδηγεί στην καρκινογένεση, ενώ κάποιες άλλες µελέτες δείχνουν ότι ο PPARδ αναστέλλει την ανάπτυξη των καρκινοκυττάρων και προωθεί την διαφοροποίησή τους. Ο PPARδ είναι γονίδιο στόχος (target gene) στην βιοχηµική οδό της αδενοµατώδους πολυποδίασης του εντέρου (adenomatous polyposis coli-apc) γνωστή ως APC/b-Catenin/TCF Το APC είναι ένα γονίδιο που καταστέλλει τους όγκους (tumor suppressor gene) και το οποίο στην οικογενή πολυποδίαση αλλά και σε σποραδικούς καρκίνους του παχέως εντέρου έχει υποστεί µετάλλαξη. Η β- κατενίνη ενώνεται µε το γονίδιο APC και την αξίνη (axin) και σχηµατίζουν ένα µεγαλοµοριακό σύµπλεγµα πρωτεϊνών. Στην περίπτωση που υπάρχει µετάλλαξη στο γονίδιο APC, τότε δεν πραγµατοποιείται η σύζευξη αυτή και η αυξανόµενη ελεύθερη β-κατενίνη ενώνεται µε τον παράγοντα µεταγραφής TCF-4 (Τ-cell factor 4) 349. Το σύµπλεγµα β-catenin/tcf-4 ενεργοποιεί την µεταγραφή γονιδίων όπως το c-myc και το cyclin-d 1 που προκαλούν ανάπτυξη των κυττάρων (growth-promoting genes). Επίσης το σύµπλεγµα β-catenin/tcf-4 ενεργοποιεί στον άνθρωπο τον εκκινητή (promoter) του PPARδ µέσω TCF-4 binding sites ενώ το γονίδιο APC µειώνει την έκφραση των PPARδ µέσω καταβολισµού της β-κατενίνης 350. Στον καρκίνο του παχέους εντέρου έχει παρατηρηθεί και µία ακόµη µετάλλαξη στο γονίδιο K-RAS 351. Η µετάλλαξη αυτή οδηγεί στην ενεργοποίηση της βιοχηµικής οδού της MAPK (mitogen activated protein kinase) και οδηγούν στην επέκταση και την ανάπτυξη των όγκων 352. Ο PPARδ είναι γονίδιο στόχος και για την Ras/Raf/MAPK οδό 353 και φαίνεται πως έχει ρόλο στον καρκίνο του εντέρου. Σε ασθενείς µε οικογενή πολυποδίαση τα ΜΣΑΦ έχουν δείξει σε µελέτες ότι µειώνουν τον αριθµό και το µέγεθος των αδενωµάτων, ενώ σε υγιή άτοµα η συστηµατική χρήση ΜΣΑΦ µπορεί να οδηγήσει σε 40%-50% µείωση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του παχέως εντέρου 354. Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν την

79 δραστηριότητα της κυκλοοξυγενάσης (COX) και έτσι µειώνουν την σύνθεση της προσταγλανδίνης. Η κυκλοοξυγενάση είναι το ένζυµο κλειδί στην παραγωγή της προσταγλαδίνης και τον µεταβολισµό του αραχιδονικού οξέος. Υπάρχουν 2 τύποι: η COX1: που απαντάται στους περισσότερους ιστούς και η COX 2: που συνήθως απουσιάζει από τους ιστούς και παράγεται γρήγορα όταν υπάρχουν οι κυτοκίνες της φλεγµονής. Η έκφραση της COX-2 είναι επίσης αυξηµένη στον καρκίνο του παχέος εντέρου και στα αδενώµατα 355. Σε κλινική µελέτη µε ένα πειραµατόζωο-µοντέλο της οικογενής πολυποδίασης (το APC Δ mice) όταν χορηγήθηκαν ΜΣΑΦ παρατηρήθηκε µείωση των εντερικών όγκων. Οι αναστολείς της COX-2 θεωρούνται θεραπευτικοί παράγοντες για την πολυποδίαση και τον καρκίνο του παχέος εντέρου 356. Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν την µετεγραφική δραστηριότητα του PPARδ αφού εµποδίζουν την ένωση του ετεροδιµερούς PPAR/RXR µε το DNA. Στον καρκίνο του παχέως εντέρου αυξάνονται τα επίπεδα της PGE 2. H PGE 2 µέσω του PPARδ προκαλεί αύξηση των αδενωµάτων στο πειραµατικό ανάλογο της ανθρώπινης οικογενούς πολυποδίασης (APC min mice) 357. H PGE 2 ενεργοποιεί το ένζυµο cpla 2 α (cytosolic phospholipase A 2 α) µέσω της οδού MAPK και ενισχύει την δραστηριότητα του PPARδ στο ανθρώπινο χολαγγειοκαρκίνωµα 358. Ο PPARδ αυξάνει την έκφραση της COX-2 και την παραγωγή της PGE 2. Πρόκειται για ένα positive feedback loop που παίζει σηµαντικό ρόλο στο χολαγγειοκαρκίνωµα αλλά δεν είναι γνωστό αν τέτοιο «loop» υπάρχει και στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Πρόσφατες µελέτες έδειξαν επιδείνωση του καρκίνου από τους PPARδ. Σε ποντίκια APC min που χορηγήθηκε αγωνιστής των PPARδ (GW ) παρατηρήθηκε διπλάσιος αριθµός πολυπόδων στο λεπτό έντερο και πενταπλάσια αύξηση του µεγέθους τους 359. Ακόµα σε PPARβ -/- / APC min ποντίκια η χορήγηση αγωνιστή των PPARδ δεν είχε ως αποτέλεσµα αύξηση του αριθµού και του µεγέθους των πολυπόδων 360. Επίσης έχει δειχθεί ότι ο ίδιος αγωνιστής αυξάνει την έκφραση του VEGF (vascular endothelial growth factor) και εποµένως µέσω του PPARδ αυξάνεται ο πολλαπλασιασµός των ενδοθηλιακών κυττάρων και η αγγειογένεση (απαραίτητη στους καρκίνους). Σε αντίθεση µε τα όσα αναφέρθηκαν, υπάρχουν µελέτες που δείχνουν ότι οι ενεργοποιητές του PPARδ προωθούν την διαφοροποίηση των κυττάρων και

80 αναστέλλουν τον πολλαπλασιασµό των κυττάρων. Αναφέρονται επιγραµµατικά οι εξής: 80 Ο PPARδ βρέθηκε τόσο στο υγιές έντερο όσο και στα αδενώµατα των APC min ποντικιών 361. Η διαγραφή των γονιδίων APC στο έντερο ποντικιών, προκάλεσε µείωση του mrna του PPARδ και της πρωτεΐνης αυτού, ενώ η β-κατενίνη και το c-myc αυξήθηκαν 362. PPARδ αγωνιστές (GW και GW0742) ανέστειλαν τον πολλαπλασιασµό σειρών από ανθρώπινα εντερικά καρκινικά κύτταρα και ηπατικά καρκινικά κύτταρα, ενώ δεν παρατηρήθηκε αύξηση της έκφρασης των COX 2 ή VEGF 363. Όταν χορηγήθηκαν οι ίδιοι αγωνιστές (GW και GW0742) σε ΑPC min ποντίκια, δεν παρατηρήθηκε αύξηση του COX 2 ή του VEGF στο ήπαρ ή το έντερο αυτών 364. Μελετήθηκαν ποντίκια PPARβ +/+ / APC min, PPARβ +/- / APC min και PPARβ -/- / APC min και βρέθηκε ο ίδιος περίπου µέσος όρος εντερικών πολυπόδων 365. Σε PPARβ -/- / APC min ποντίκια που ο PPARδ είναι απών βρέθηκε αύξηση του σχηµατισµό εντερικών πολυπόδων 355. Υπάρχουν λοιπόν αντιφατικές ανακοινώσεις στην βιβλιογραφία και ενώ κάποιες δείχνουν ότι οι PPARδ προκαλούν εντερικό καρκίνο, κάποιες άλλες δείχνουν ότι καταπολεµούν τον εντερικό καρκίνο. Αντικρουόµενες µελέτες έχουν υπάρξει και για τον καρκίνο του µαστού, και του δέρµατος, όπου εκεί άλλοτε οι PPARδ κατηγορούνται για καρκινογένεση και άλλοτε για προφύλαξη 366, 367, 368, 369, 370. Ο λόγος για αυτήν την αντίφαση δεν είναι γνωστός. Υποθετικά θα µπορούσε η δραστηριότητα των υποδοχέων αυτών να αλλάξει σύµφωνα µε την παρουσία ή όχι των αγωνιστών τους, των cofactors και άλλων. Με λίγα λόγια ο ελεύθερος PPARδ δρα ως κατασταλτής (repressor) γονιδίων, ενώ ο συνδεδεµένος (ligand-activated) PPARδ δρα ως ενεργοποιητής γονιδίων 371, 372, 373, 374. Επίσης, µπορεί να παίζουν ρόλο οι προσταγλαδίνες οι οποίες (µερικές) δρουν ως ενεργοποιητές (ligands) των PPARδ.

81 2.6.3 PPARγ και καρκίνος Υπάρχουν δεδοµένα στην βιβλιογραφία που δείχνουν σαφή συσχέτιση του PPARγ και του καρκίνου. Ο PPARγ εκφράζεται σε µεγάλη ποικιλία καρκινικών κυττάρων, όπως δείχνουν οι µελέτες που συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα: 81 Πίνακας 12: η έκφραση του PPARγ σε διάφορους καρκίνους ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 272 ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 375 ΜΑΣΤΟΥ 376 ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ 377 ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ 378 ΝΕΦΡΟΥ 379 ΣΤΟΜΑΧΟΥ 380 ΜΕΛΑΝΩΜΑ 381 ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΣ 382 ΒΑΣΙΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ 383 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ 384 ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ 385 ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ 386 ΟΡΧΙΚΟΣ 387 ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ 388 ΝΕΥΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ 389 ΛΙΠΟΣΑΡΚΩΜΑ 163 ΥΠΟΦΥΣΕΩΣ 390 Από Tachibana et al, The role of PPAR in cancer, Hindawi Publishing Corporation, PPAR Research, Volume 2008, Article ID , 15 pages Έχει βρεθεί πως οι υποδοχείς PPARγ εκφράζονται τόσο στο φυσιολογικό βλεννογόνο του εντέρου, όσο και στους όγκους του εντέρου αλλά και σε σειρές εντερικών καρκινικών κυττάρων στο εργαστήριο 391, 392, 393, 394. Υπάρχουν πολλές µελέτες που δείχνουν ότι οι αγωνιστές των PPARγ µειώνουν την καρκινογένεση και ότι θα µπορούσαν να χρησιµοποιηθούν ως αντινεοπλασµατικά φάρµακα 395. Ενδεικτικά αναφέρονται οι εξής: Οι θειαλιδενεζιόνες (που είναι αγωνιστές των PPARγ όπως η τρογλιταζόνη και η ροζιγλιταζόνη) αναστέλουν την ανάπτυξη των κυττάρων και προκαλούν «πάγωµα» του κυτταρικού κύκλου στην φάση G1. Αυτό συµβαίνει λόγω µείωσης της έκφρασης της cyclin-d1 που είναι απαραίτητη για να µπει το κύτταρο στη φάση S 396. Η ροζιγλιταζόνη αναστείλει την έκφραση της cyclin-d1 που ελέγχεται από το γονίδιο K-Ras µέσω αναστολής της φωσφορυλίωσης του ΑΚt από το γονίδιο K-Ras Χορήγηση ροζιγλιταζόνης σε ανθρώπινη σειρά καρκινικών εντερικών κυττάρων προκαλεί µέσω τη οδού ERK αναστολή του κυτταρικού κύκλου και αναστολή της ανάπτυξης 398. Η σιγλιταζόνη προκαλεί την απόπτωση των κυττάρων µέσω αναστολής του πυρηνικού παράγοντα κβ (ΝF-KB) 399. Οι αγωνιστές PPARγ αναστέλλουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων µαστού σε σειρές στο εργαστήριο όπως η MCFZ, MDA-MB-231, BT474, και Τ47D 400.

82 Ο αγωνιστής GW7845 έχει προληπτική δράση στην καρκινογένεση του µαστού στα ποντίκια όταν τους χορηγείται νιτροσοµεθυλουρία σαν καρκινογόνο 401. Οι αγωνιστές PPARγ αναστέλλουν την ανάπτυξη σε σειρές καρκινικών κυττάρων του οισοφάγου λόγω αναστολής στην G1 φάση του κυτταρικού κύκλου 402. Επίσης προκαλούν απόπτωση σε ανθρώπινα παγκρεατικά καρκινικά κύτταρα σε φάση G1 403, 404, 405, καθώς και σε κύτταρα ηπατικού καρκίνου 406, 407. Παρόµοιες µελέτες υπάρχουν και για τον καρκίνο του προστάτου και τον καρκίνο του πνεύµονα 408, 409, Αντιθέτως υπάρχουν και µελέτες που δείχνουν ότι σε κάποιες περιπτώσεις οι PPAR-γ αγωνιστές ευνοούν την καρκινογένεση 411. Έτσι σε ποντίκια APC min (το ανάλογο της οικογενούς πολυποδίασης) η χορήγηση τρογλιταζόνης και ροζιγλιταζόνης αύξησε την συχνότητα και τον όγκο των εντερικών όγκων 412, 413. Επίσης έχει δειχθεί ότι παρόλο που σε φυσιολογικά µαστικά κύτταρα οι PPARγ δεν προκαλούν καρκινογένεση, σε περιπτώσεις που υπάρχει µαστικός καρκίνος οι PPARγ λειτουργούν ως ενισχυτές των όγκων (tumor promoters) 414. To 2005 η πιογλιταζόνη και πέντε από τους έξι αγωνιστές που δρούν διπλά σε PPARα και PPARγ (dual agonists) θεωρήθηκαν ως καρκινογόνα για την ουροδόχο κύστη στα ποντίκια και η FDA απαιτεί πλέον από το 2006 να γίνονται διετείς µελέτες στα πειραµατόζωα πριν την χορήγηση PPAR αγωνιστών σε ανθρώπους 415. Μία καθοριστική µελέτη που έδειξε την αντικαρκινική δράση των PPARγ έγινε το 1999 από τους DEMETRI και συν 163 οι οποίοι χορήγησαν τρογλιταζόνη σε 3 ασθενείς µε λιποσάρκωµα και παρατηρήθηκε αύξηση της διαφοροποίησης των κυττάρων σε λιποκύτταρα. Αυτή ήταν µία µελέτη φάσης ΙΙ που έδειξε θετικό αποτέλεσµα των TZD s ως αντινεοπλασµατικά φάρµακα. Υπάρχουν όµως και αρνητικές µελέτες φάσης ΙΙ. Σε µία από αυτές χορηγήθηκε τρογλιταζόνη σε ασθενείς µε µεταστατικό χηµειοανθεκτικό εντερικό καρκίνο (25 ασθενείς) και δεν υπήρξε θεραπευτικό αποτέλεσµα 416. Σε µία άλλη χορηγήθηκε τρογλιταζόνη σε ασθενείς µε ανθεκτικό µεταστατικό καρκίνο µαστού (22 ασθενείς) και η οποία επίσης δεν έδειξε θεραπευτικό αποτέλεσµα 417.

83 2.7 PPARs και σάρκωµα Υπάρχουν δύο σηµαντικές µελέτες που αρχικά συνέδεσαν τα σαρκώµατα µαλακών µορίων µε τους υποδοχείς PPAR. Η πρώτη δηµοσιεύθηκε το 1997 από τους Tontonoz και συν και µελέτησε την επίδραση των PPAR-γ και RXRα σε ανθρώπινα κύτταρα λιποσαρκώµατος 328. Σύµφωνα µε την µελέτη αυτή ο PPAR-γ εκφράζεται σε όλους τους σηµαντικούς ιστολογικούς υποτύπους του λιποσαρκώµατος στον άνθρωπο. Όταν χορηγήθηκε ο PPAR-γ αγωνιστής πιογλιταζόνη στις καλλιέργειες των όγκων, παρατηρήθηκε αύξηση της διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων προς λιποκύτταρα, αύξηση του ενδοκυτταρικού λίπους, προαγωγή γονιδίων που είναι ειδικά για τα λιποκύτταρα, και απόσυρση από τον κυτταρικό κύκλο. Το ίδιο συνέβη και µε αγωνιστές των RXRα και µάλιστα όταν χορηγηθούν ταυτόχρονα µε τους PPAR-γ αγωνιστές το αποτέλεσµα είναι εντονότερη διαφοροποίηση (υπάρχει συνέργεια). Σηµειούται πως όταν χρησιµοποιήθηκε ως υπόστρωµα καλλιέργεια κυττάρων από λειοµυοσάρκωµα, οι PPAR-γ αγωνιστές δεν είχαν το ίδιο αποτέλεσµα και δεν παρατηρήθηκε διαφοροποίηση. Η δεύτερη µελέτη δηµοσιεύτηκε το 1999 από τους DEMETRI και συν 163 όπου χορηγήθηκε σε ασθενείς µε λιποσάρκωµα ο PPAR-γ αγωνιστής τρογλιταζόνη ως πιθανό αντινεοπλασµατικό φάρµακο. Η χορήγηση της in vivo είχε ως αποτέλεσµα την πρόκληση διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων προς ώριµα λιποκύτταρα. Αν και µελετήθηκαν µόλις 3 ασθενείς τα αποτελέσµατα ήταν πολύ ενθαρρυντικά. Οι ασθενείς αυτοί είχαν ανεγχείρητα λιποσαρκώµατα µεσαίου και µεγάλου βαθµού (grade) µε µεταστάσεις. Μετά την χορήγηση της τρογλιταζόνης υπήρξε (σε διάστηµα 6-8 εβδοµάδων) διαφοροποίηση των κυττάρων του όγκου που αποδείχθηκε µε ιστολογικές, βιοχηµικές και µοριακές µεθόδους. Στον αντίποδα υπάρχουν µελέτες που δεν δείχνουν θεραπευτικό αποτέλεσµα στα σαρκώµατα. Σε µια τέτοια µελέτη φάσης ΙΙ χορηγήθηκε ροζιγλιταζόνη σε ασθενείς µε λιποσάρκωµα και από τους 12 ασθενείς ένας διέκοψε την αγωγή λόγω ηπατοτοξικότητας, ενώ στους υπόλοιπους δεν φάνηκε σηµαντική αλλαγή στην ιστολογική εικόνα. Σε δύο µόνο ασθενείς επηρρεάστηκε το επίπεδο της γονιδιακής έκφρασης χωρίς όµως αλλαγή στην κλινική τους εικόνα. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η ροζιγλιταζόνη πιθανότατα δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως αντινεοπλασµατικό φάρµακο για το λιποσάρκωµα

84 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ Σηµαντικό ρόλο έχει η τεχνολογία η οποία µε εξελιγµένες µεθόδους µελέτης και αποκωδικοποίησης του γενετικού υλικού αλλά και την οργάνωση όλης αυτής της γνώσης σε βάσεις δεδοµένων όπου µπορούν οι ερευνητές να έχουν πρόσβαση και να συνδυάσουν τα δεδοµένα τους µε αυτά που καθηµερινά προστίθενται από την παγκόσµια έρευνα θα οδηγήσει µε αλµατώδη ρυθµό την ιατρική στο επόµενο επίπεδο, αυτό της γονιδιακής διάγνωσης και θεραπείας. Επιγραµµατικά αναφέρονται οι βάσεις δεδοµένων : TRANSFAC βάση δεδοµένων που στηρίζεται σε όλα τα µελετηµένα PPRE s και χρησιµεύει στην αποκωδικοποίηση τµηµάτων DNA 419, PAZAR βάση δεδοµένων που χρησιµεύει στην ταξινόµιση γενετικού υλικού 420, ENCODE βάση δεδοµένων που «ενώνει» τα αποτελέσµατα ερευνών σε µεγάλες βιολογικές µελέτες 421, 422. Η έρευνα συνεχίζεται µε αµείωτο ρυθµό και σε συνδυασµό µε την εξέλιξη της τεχνολογίας είναι πολύ πιθανό στο άµεσο µέλλον να χρησιµοποιούνται φάρµακααγωνιστές των PPAR ως αντινεοπλασµατικά και να είναι εφικτή η θεραπεία των σαρκωµάτων σε µοριακό επίπεδο.

85 85 ΕΚΦΡΑΣΗ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ PPARγ ΣΕ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

86 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι όγκοι των µαλακών µορίων αποτελούν µια εξαιρετικά ανοµοιογενή οµάδα νεοπλασµάτων µε αβέβαιη πρόγνωση. Οι διάφοροι υποδοχείς που συµµετέχουν στην διέγερση του κυττάρου και προκαλούν µεταβολές που συσχετίζονται µε τις νεοπλασίες είναι ένα βασικό πεδίο της έρευνας στις µέρες µας. Η σχέση των υποδοχέων PPARγ µε τον ιστολογικό τύπο και το ρυθµό επιβίωσης σε σαρκώµατα δεν έχει διερευνηθεί. Η εργασία αυτή είναι µια αναδροµική µελέτη που θα διερευνίσει τη σχέση αυτή σε υλικό ασθενών που χειρουργήθηκαν µε σάρκωµα όπου µε ανοσοϊστοχηµικές µεθόδους θα µελετηθεί η έκφραση των υποδοχέων PPARγ στις ιστολογικές τοµές και θα συσχετιστεί µε τον ιστολογικό τύπο, τον βαθµό κακοήθειας και το ρυθµό επιβίωσης των ασθενών αυτών.

87 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΥΛΙΚΟ Πρόκειται για ασθενείς που χειρουργήθηκαν για όγκους µαλακών µορίων και ελήφθησαν ιστολογικές τοµές από τα παρασκευάσµατα των εξαιρεθέντων όγκων. Λόγω της σπανιότητος τέτοιων περιστατικών υπήρξε συνεργασία µε την παθολογική κλινική στο ογκολογικό νοσοκοµείο Institute Curie στο Παρίσι (Dr Jerzy Klijanienko). Συνολικά πρόκειται για τα ιστολογικά παρασκευάσµατα 44 ασθενών τα οποία κατατάσσονται ως εξής: ΠΙΝΑΚΑΣ 13: ιστολογικοί τύποι που αφορούν τα παρασκευάσµατα ασθενών ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ 2 ΑΓΓΕΙΩΜΑ 2 ΑΓΓΕΙΟΣΑΡΚΩΜΑ 3 ΧΟΝΔΡΟΣΑΡΚΩΜΑ 6 ΔΕΣΜΟΪΔΗΣ 1 ΕΠΙΘΗΛ ΑΓΓΕΙΟΣΑΡΚΩΜΑ 1 ΕΠΙΘΗΛ ΑΙΜΑΓΓΕΙΟΕΝΔΟΘΗΛΙΩΜΑ 1 ΕΠΙΘΗΛ ΣΑΡΚΩΜΑ 1 ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ 2 GIST 2 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΨΕΥΔΟΟΓΚΟΣ 8 ΛΕΙΟΜΥΟΣΑΡΚΩΜΑ 1 ΜΥΩΜΑ 1 ΝΕΥΡΟΙΝΩΜΑ 1 ΟΖΩΔΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΣ 6 ΟΣΤΕΟΣΑΡΚΩΜΑ 3 ΣΑΡΚΩΜΑ 1 ΣΑΡΚΩΜΑΤΟΕΙΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ 1 ΣΒΑΝΝΩΜΑ 1 ΣΥΝΟΒΙΑΚΟ ΣΑΡΚΩΜΑ Με βάση αυτό το δείγµα ασθενών θα µελετηθούν οι PPARγ και θα συσχετιστούν µε τα κλινικά δεδοµένα των ασθενών για να διερευνυθεί η πιθανή αξία των PPARγ ως εργαστηριακών ή κλινικών παραµέτρων ή προγνωστικών παραγόντων.

88 ΥΛΙΚΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ Χρησιµοποιήθηκαν τα εξής διαλύµατα: 1. Ρυθµιστικό διάλυµα PBS (Phosphate Buffer Saline) ph 7.4: {Διάλυση 32g NaCl, 5.76g Na 2 HPO 4, 0.8g KH 2 PO 4 (Merck, Darmstadt, Germany) σε 4 λίτρα απεσταγµένο νερό. Ανάδευση 30 λεπτά σε θερµοκρασία δωµατίου}. 2. Ρυθµιστικό διάλυµα κιτρικών 10 mm ph 6.0: Παρασκευή από δύο διαλύµατα Α και Β ως εξής : 9ml διαλύµατος Α + 41 ml διαλύµατος Β ml απεσταγµένο νερό = 500 ml τελικού διαλύµατος, όπου διάλυµα Α = διάλυση 1.921g κιτρικού οξέος (C6H8O7, Merck, Darmstadt, Germany) σε 100 ml απεσταγµένο νερό, και διάλυµα Β = διάλυση 2.941g κιτρικού νατρίου (C 6 H 5 O 7 Na 3, Merck, Darmstadt, Germany) σε 100ml απεσταγµένο νερό. 3. Διάλυµα Αιµατοξυλίνης: Αραίωση 100ml συµπυκνωµένου διαλύµατος αιµατοξυλίνης (Harris hematoxylin, Merck, Darmstadt, Germany) µε 300 ml απεσταγµένο νερό και διήθηση. 4. Διάλυµα υδροχλωρικής 3,3 -διαµινοβενζιδίνης: (Vector Laboratories, Peterborough, United Kingdom). 5. Αντιδραστήριο επικάλυψης των µη ειδικών αντιγονικών θέσεων: Blocking Reagent Snipper (Biocare Medical, Walnut Creek, CA, USA). 6. Μονοκλωνικό αντίσωµα από ποντίκι για PPARγ: mouse anti-human PPARgamma (E-8) antibody (Santa Cruz Biochemicals, Santa Cruz, CA, USA). 7. Δευτερογενές αντίσωµα : (Biocare Medical, Walnut Creek, CA, USA). 8. Τριτογενές αντίσωµα στρεπταβιδίνης συζευγµένης µε υπεροξειδάση : (Biocare Medical, Walnut Creek, CA, USA). 3.3 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Οι όγκοι µονιµοποιήθηκαν σε διάλυµα φορµόλης εµβαπτίστηκαν σε παραφίνη. Ελήφθησαν ιστολογικές τοµές πάχους 4µm και τοποθετήθηκαν σε γυάλινα πλακίδια super frost.

89 3.4 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ 1. Επώαση πλακιδίων που φέρουν τις ιστολογικές τοµές σε θερµοκρασία 37 ο για 12 ώρες. 2. Επώαση πλακιδίων σε θερµοκρασία 58 ο για 30 λεπτά. 3. Διαδικασία αποπαραφίνωσης και ενυδάτωση του ιστού ως εξής : Εµβαπτισµός 5 λεπτά σε διάλυµα καθαρής ξυλόλης (επανάληψη τρεις φορές), ενυδάτωση µε εµβάπτυνση σε διαδοχικά διαλύµατα αιθανόλης ως εξής: 3 λεπτά σε απόλυτη αιθανόλη Χ 2 φορές, 3 λεπτά σε διάλυµα αιθανόλης 95 ο, 3 λεπτά σε διάλυµα αιθανόλης 75 ο, 3 λεπτά σε διάλυµα αιθανόλης 50 ο και τέλος ξεπλένουµε σε τρεχούµενο νερό βρύσης για 5 λεπτά. 4. Εµβαπτίζουµε σε δοχείο κατάλληλο για µικροκύµµατα µε διάλυµα κιτρικών 10 mm ph6.0 και θερµαίνουµε στο φούρνο µικροκυµµάτων (740 watt για 5 λεπτά Χ 4 φορές) και τα αφήνουµε µετά σε θερµοκρασία δωµατίου για λίγο να κρυώσουν για να αποκαλυφθούν οι αντιγονικοί επίτοποι. 5. Ξέπλυµα µε απεσταγµένο νερό 5 λεπτά Χ Έκπλυση µε το διάλυµα PBS για 5 λεπτά Χ Επώαση σε υδατικό διάλυµα Η 2 Ο % (9ml διαλύµατος Η 2 Ο 2 σε 300ml νερό) σε θερµοκρασία δωµατίου (30 λεπτά στο σκοτάδι). 8. Έκπλυση µε απεσταγµένο νερό 5 λεπτά Χ 2 φορές. 9. Έκπλυση µε το διάλυµα PBS για 5 λεπτά Χ Επώαση για 5 λεπτά µε το Blocking Reagent Snipper για εξουδετέρωση των µη ειδικών αντιγονικών θέσεων. 11. Επώαση µε το αντίσωµα mouse anti-human PPAR-gamma για 1 ώρα σε θερµοκρασία δωµατίου. 12. Έκπλυση µε το διάλυµα PBS για 5 λεπτά Χ Επώαση µε το δευτερογενές αντίσωµα για 10 λεπτά. 14. Έκπλυση µε το διάλυµα PBS για 5 λεπτά Χ Επώαση για 10 λεπτά µε το τριτογενές αντίσωµα στρεπταβιδίνης συζευγµένης µε υπεροξειδάση για σχηµατισµό συµπλέγµατος µε βιοτιλιωµένο δευτερογενές αντίσωµα. 16. Έκπλυση µε το διάλυµα PBS για 5 λεπτά Χ Επώαση µε διάλυµα χρωµογόνου διαµινοβενζιδίνης για δέκα λεπτά. 18. Έκπλυση µε τρεχούµενο νερό βρύσης για 5 λεπτά. 19. Εµβαπτισµό σε διάλυµα αιµατοξυλίνης για ένα λεπτό. 89

90 20. Έκπλυση µε τρεχούµενο νερό βρύσης για 5 λεπτά. 21. Αφυδάτωση µε εµβαπτισµό σε διαλύµατα αιθανόλης ως εξής : 3 λεπτά σε διάλυµα αιθανόλης 50 ο, 3 λεπτά σε διάλυµα αιθανόλης 80 ο, 3 λεπτά σε διάλυµα αιθανόλης 90 ο και 3 λεπτά σε διάλυµα απόλυτης αιθανόλης. Μετά εµβάπτυνση σε διάλυµα ξυλόλης για 3 λεπτά Χ 3 φορές. 22. Τοποθέτηση της καλυπτρίδας στο πλακίδιο µε χρήση διαλύµατος Entollan. 23. Τοποθέτηση των πλακιδίων σε σκοτεινό χώρο (θερµοκρασία δωµατίου) ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΤΟ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ Τα πλακίδια αφού υπέστησαν της ως άνω διαδικασία ανοσοϊστοχηµικής χρώσης ελέγχθηκαν στο οπτικό µικροσκόπιο. Τα δεδοµένα που αναζητήθηκαν είναι δύο : 1. Η έκφραση των πρωτεϊνών PPARγ στα κύτταρα ως ποσοστό θετικών κυττάρων επί του συνολικού αριθµού κυττάρων του εν λόγω πλακιδίου. Έτσι για ιστολογικές τοµές µε θετική ανοσοϊστοχηµική χρώση 5% επί του συνόλου των κυττάρων καταγράφηκε ως θετικής έκφρασης και ανάλογα µε το ποσοστό έκφρασης θα αξιολογηθούν στην στατιστική επεξεργασία για να βρεθεί πιθανή σχέση του ποσοστού αυτού µε την επιβίωση των ασθενών. 2. Ανάλογα µε την ένταση της χρώσης οι όγκοι χωρίστηκαν σε τρεις κατηγορίες, χαµηλής έντασης (+), ενδιάµεσης έντασης (++) και υψηλής έντασης (+++). 3.6 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Θετική ανοσοχρώση για την πρωτεΐνη PPARγ βρέθηκε σε 33 από τους 44 όγκους µαλακών µορίων (ποσοστό 75%) ενώ σε 11 (ποσοστό 25%) δεν ανιχνεύτηκε η πρωτεΐνη αυτή. Από τους 11 όγκους που ήταν αρνητικοί για PPARγ οι 7 ήταν καλοήθεις (ποσοστό 63,6%) και οι 4 κακοήθεις (ποσοστό 36,4%). Όσον αφορά την ένταση της χρώσης ως υψηλής έντασης (+++) χαρακτηρίστηκαν 4 παρασκευάσµατα (12.1%), ως µεσαίας έντασης (++) χαρακτηρίστηκαν 16 παρασκευάσµατα (48.5%) και ως χαµηλής έντασης (+) χαρακτηρίστηκαν 13 παρασκευάσµατα (39,4%). Από τα

91 υψηλής έντασης το 50% αφορούσε επιθετικά νεοπλάσµατα ενώ το άλλο 50% αφορούσε νεοπλάσµατα κακοήθη αλλά µε καλή συµπεριφορά. Από τα µεσαίας έντασης τα 5 (31,25%) αφορούσαν νεοπλάσµατα µε καλή συµπεριφορά, ενώ τα 11 (68,75%) αφορούσαν επιθετικά νεοπλάσµατα. Από τα χαµηλής έντασης τα 6 (46,15%) αφορούσαν νεοπλάσµατα µε καλή συµπεριφορά, ενώ τα 7 (53,85%) αφορούσαν επιθετικά νεοπλάσµατα. 91 Για τον έλεγχο της διαφοράς ως προς την έκφραση των πρωτεϊνών PPARγ µεταξύ των παρασκευασµάτων των ασθενών και την πορεία της νόσου, έγινε στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων µε το λογισµικό πρόγραµµα SPSS for Windows (version 11.0; SPSS Inc, Chicago, IL,USA). Ελέγχθηκε η επιβίωση µε ανάλυση Kaplan-Meyer µε τελικό σηµείο τους θανάτους ως προς δύο οµάδες : αυτούς που είχαν θετική την έκφραση πρωτεϊνών PPARγ και αυτούς που ήταν αρνητικοί για την πρωτεΐνη αυτή. Επίσης ανάλυση Kaplan-Meier έγινε και µε βάση το ποσοστό έκφρασης της πρωτεΐνης PPARγ (3 οµάδες : 1-25%, 26-50% και >50%) και τελικό σηµείο τους θανάτους (DOD) και τους επιβιώσαντες µε ασθένεια (AWD). Στην συνέχεια µε βάση το ποσοστό έκφρασης της πρωτεΐνης (%) και τον βαθµό έντασης της χρώσης (+, ++, ή +++) έγινε ανάλυση µε έλεγχο Χ2 κατά Pearson και t-test έλεγχος αντίστοιχα. Οι όγκοι των µαλακών µορίων είναι µία οµάδα καρκίνων πολύ ετερογενής. Ανάλογα µε τον ιστολογικό τύπο και την εντόπιση η επιβίωση έχει µεγάλες αποκλίσεις. Λόγω του ότι οι όγκοι αυτοί είναι σπάνιοι δύσκολα συγκεντρώνεται ικανός αριθµός ασθενών για να γίνουν µεγάλες µελέτες. Το δικό µας δείγµα φαίνεται αναλυτικά στον παρακάτω πίνακα όπου φαίνονται συγκεντρωτικά όλοι οι ασθενείς, η πάθησή τους, η επιβίωση και η έκφραση του PPARγ σε ποσοστό όπως και η ένταση της χρώσης.

92 ΚΩΔΙΚΟΣ ΙΣΤΟΛ. ΤΥΠΟΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ GRADE ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΚΑΤΑΛΗΞΗ PPARγ ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΝΤΑΣΗ 92 0 = καλοήθεια AWD, ADF, 0=αρνητικό 1, 2, 3 ΜΗΝΕΣ % 1,2,3 1 = κακοήθεια DOD 1=θετικό schwannoma GIST AWD chondrosarcoma myoma desmoid desmoid LMS AWD chondrosarcoma AWD chondrosarcoma AWD LMS DOD LMS AWD epith hemangioendothelioma mal ADF epith angiosarcoma sarcoma NOS RT osteosarcoma RT DOD desmoid angioma angioma desmoid neurofibroma desmoid inflamm pseudotumor giant cell tumor ADF sarcoma NOS DOD osteosarcoma DOD epithelioid sarcoma DOD GIST DOD LMS DOD angiosarcoma ADF inflamm pseudotumor osteosarcoma AWD osteosarcoma DOD osteosarcoma AWD angiosarcoma AWD LMS RT AWD sarcomatoid carcinoma ADF LMS RT ADF desmoid synovialsarcoma ADF sarcoma NOS RT AWD LMS RT ADF LMS RT AWD osteosarcoma RT AWD nodular fasciitis ΠΙΝΑΚΑΣ 14 : συγκεντρωτικά ιστολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά των δειγµάτων

93 3.7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Πραγµατοποιήθηκε λοιπόν ανάλυση Kaplan-Meier για έλεγχο της επιβίωσης σε σχέση µε την έκφραση της πρωτεΐνης PPARγ. Με µπλε γραµµή είναι οι ασθενείς χωρίς έκφραση PPARγ και µε πράσινη γραµµή είναι οι ασθενείς οι θετικοί για PPARγ. Τελικό σηµείο οι θάνατοι. 93 Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 1,130 1,288 Test of equality of survival distributions for the different levels of PPARγ. Η διαφορά στην επιβίωση είναι αναµενόµενη αλλά δεν υπάρχει στατιστική σηµαντικότητα (P = 0,288).

94 94 και AWD) : Οι ίδιες οµάδες ασθενών αλλά µε τελικό σηµείο όλους τους ασθενείς (DOD Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 3,561 1,059 Test of equality of survival distributions for the different levels of PPARγ. Δηλαδή όπως και πριν λόγω χαµηλού αριθµού αρνητικών για PPARγ ασθενών η σηµαντικότητα είναι οριακή (P= 0,059) και η επιβίωση αναµενόµενη.

95 95 Όταν αναλύσουµε την επιβίωση µεταξύ τριών οµάδων ασθενών: ΟΜΑΔΑ Α = ασθενείς µε PPARγ 1-25%, ΟΜΑΔΑ Β= ασθενείς µε PPARγ 26-50% και οµάδα Γ= ασθενείς µε PPARγ > 50% και τελικό σηµείο το θάνατο έχουµε: Overall Comparisons Chi-Square df Sig. Log Rank (Mantel-Cox) 3,310 2,191 Test of equality of survival distributions for the different levels of VAR Όπου µπλε γραµµή = ΟΜΑΔΑ Α, πράσινη γραµµή = ΟΜΑΔΑ Β και γκρι γραµµή = ΟΜΑΔΑ Γ. Παρατηρούµε ότι δεν υπήρχε στατιστική σηµαντικότητα (P= 0,191). Λόγω ανοµοιογένειας του δείγµατος που από φύση της έχει αυτή η κατηγορία όγκων φαίνεται να έχει καλύτερη επιβίωση η οµάδα Β από τις άλλες.