Downloaded from koomeshjournal.semums.ac.ir at 14: on Wednesday January 2nd 2019 چکیده گردید. (RPGN) کراتینین.

Transcript

1 ه ب مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی سمنان- جلد 6 شماره 3 بهار 134 تعیین برخی عوامل پیشآگهیکننده در رسیدن به نارسایی انتهایی کلیه در مبتلایان به گلومرولونفریت سریعا پیشرونده در بیمارستان هاشمینژاد از تیر ماه 1 لغایت تیرماه *1 محمدرضا تمدن (M.D) علیرضا سلیمانی (M.D) جعفر طوسی (M.D) 1- دانشگاه علوم پزشکی سمنان بیمارستان فاطمیه گروه داخلی 2- دانشگاه علوم پزشکی کاشان گروه داخلی چکیده سابقه و هدف: گلومرولونفریت سریعا پیشرونده glomerulonephritis) (RPGN Rapidly progressive یکی از بیماریهای غیرشایع ولی مهم کلیوی است که در ظرف مدت کوتاهی میتواند سبب نارسایی برگشتناپذیر کلیه شود. این بیماری دارای علل مختلفی است. با توجه به این موضوع بر آن شدیم مطالعهای جهت بررسی فاکتورهای پیشآگهیکننده نارسایی کلیه (ESRD) در این بیماران بهعمل آوریم. هدف این مطالعه بررسی فاکتورهای پیشآگهیکننده در رسیدن بیماران به مرحله نارسایی انتهایی کلیه میباشد. مواد و روشها: در طی یک مطالعه Cohort به مدت 2 سال 23 بیمار که با انجام بیوپسی کلیه تشخیص RPGN برای آنها قطعی شده بود مورد شناسایی و بررسی قرارگرفتند. این بیماران از تیرماه سال 131 لغایت تیرماه 133 به بیمارستان شهید هاشمینژاد تهران مراجعه نموده بودند. سپس هر یک از این بیماران حداقل به مدت 9 ماه پیگیری شده و میزان بروز و یا عدم بروز ESRD در آنها با توجه به علایم بالینی و آزمایشگاهی بدو مراجعه ثبت گردید. یافتهها: میزان بروز ESRD در عرض 9 ماه پیگیری در بیمارانی که کراتینین بدو مراجعه بیش از 5/mg% داشتند بیشتر از بیمارانی بود که کراتینین کمتر و یا مساوی 5/mg% داشتند (%91/ در مقابل %40 0.0=p). همچنین میانگین کراتینین بدو مراجعه در بیماران مبتلا به ESRD طور معنیداری بیشتر از بیماران فاقد ESRD در عرض 9 ماه بود 6/59mg%) در مقابل 2/5mg% 0.00=p). این مسا له کاملا مطابق با مقالات مشابه انجام شده در گذشته بوده که بیانگر ارزش کراتینین بدو مراجعه بهعنوان یک فاکتور پیشبینیکننده در مبتلایان به RPGN است. سایر فاکتورهای پیشآگهیکننده در این مطالعه اختلاف معنیداری را نشان ندادند که با توجه به شیوع پایین بیماری RPGN در یک مطالعه بزرگتر و با حجم نمونه بالا شاید بتوان این اختلاف را نشان داد. نتیجهگیری: نتایج فوق نشان میدهد که کراتینین بدو مراجعه بالاتر از 5/mg% در بیماران مبتلا به RPGN میتواند به عنوان یک فاکتور پیشآگهی کننده مفید در پیشبینی رسیدن به ESRD حتی علیرغم درمان بهکار گرفته شود. واژههای کلیدی: پیشآگهی نارسایی انتهایی بیماری کلیه Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) کراتینین tamadon@sem-ums.ac.ir تاریخ دریافت: 4/2/20 تاریخ پذیرش: 4/4/ * نویسنده مسي ول. تلفن: نمابر:

2 ) جلد 6 شماره 3 بهار 134 پروپیلتیواوراسیل و هیدرالازین [5] و یا بهصورت اولیه به این معنی که کلیه تنها ارگان متا ثر شده در جریان بیماری بوده و سایر علایم خارج کلیوی ثانویه به اختلال عملکرد کلیه مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی سمنان مقدمه ازتمی گذرا اغلب همراه با الیگوری در گلومرولونفریت حاد یافته شایعی است که معمولا بعد از چند روز یا در طی چندین هفته دیورز برقرار شده و عملکرد کلیه به حد نرمال برمیگردد [6]. اما در بعضی از موارد گلومرولونفریت پیشرفت سریعی به سمت نارسایی کلیه داشته و طی چند هفته تا چند ماه در غیاب درمان به نارسایی برگشت ناپذیر کلیه ختم میشوند که از لحاظ کلینیکی ترم گلومرولونفریت سریعا پیشرونده (RPGN) به آن اطلاق میگردد. RPGN یک اختلال مصیبت بار نفرولوژیک بوده که بیمار میتواند در عرض چند هفته از عملکرد نرمال کلیه به سمت نارسایی انتهایی کلیه پیشرفت نماید. این بیماری سندرمی شامل علاي م ناگهانی و شدید اختلال عملکرد کلیه به همراه یافتههای پاتولوژیک در بیوپسی کلیه بهصورت تشکیل کرسنت گسترده که قسمت عمده گلومرول را احاطه میکند میباشد. کرسنت اولین بار در بیش از 0 سال قبل توسط لانگهانس شرح داده شد و ولهارد در سال 19 از ترم گلومرولونفریت اکستراکاپیلاری استفاده نمود [6]. RPGN یکی از بیماریهای غیرشایع ولی مهم کلیوی میباشد که شیوعی در حدود در میلیون دارد [5 6]. این بیماری اغلب به صورت از دست رفتن سریع عملکرد کلیه مشخص میگردد که با الیگوری یا آنوری شروع شده و با تابلوی گلومرولونفریت شامل وجود RBC دیسمورفیک در ادرار کاست RBC و پروتي یناوری گلومرولی کمپلیکه میگردد [4]. ضایعه پاتولوژیک اصلی در این گروه عبارت است از تشکیل ضایعات اکستراکاپیلاری Crescent) اگرچه ممکن است ضایعات دیگری بهصورت گلومرولونفریت نکروزان سگمنتال یا منتشره نیز وجود داشته باشد [4]. RPGN میتواند در زمینههای مختلف بهوجود آید: به عنوان عارضهای از بیماریهای عفونی حاد یا تحتحاد به عنوان عارضهای از بیماریهای مولتیسیستمیک مثل نفروپاتی دیابتی [] در همراهی با مصرف بعضی داروها مثل ایجاد میگردند (فرم ایدیوپاتیک). RPGN در تمام سنین دیده شده و نسبت ابتلا مردان بیشتر از زنان است. اگرچه علایم مشابه سرماخوردگی like) (Flu به عنوان پیشدرآمد بیماری ممکن است مشاهده شود اما علایمی مثل آرتریت واضح سینوزیت اوتیت راشهای جلدی نوریت و انسفالوپاتی ناشایع بوده و بیشتر علایم مربوط به درگیری مولتیسیستم زمینهای میباشند [4 6]. سمپتومهایی مثل ضعف تهوع و استفراغ (که نشاندهنده ازتمی است) معمولا تابلوی بالینی غالب را تشکیل میدهند. الیگوری درد فلانک یا درد شکم و هموپتیزی ممکن است وجود داشته باشند. فشارخون نرمال یا افزایش یافته است [9] و در کامل ادرار هماچوری دیسمورفیک و کاستهای RBC بهطور تیپیک مشاهده میشوند. پروتي یناوری تقریبا همیشه وجود داشته که میتواند در حد سندرم نفروتیک باشد و یا نباشد هرچند که علایم سندرم نفروتیک ناشایع است که احتمالا به علت سرعت پیشرفت بیماری و کاهش همزمان در فیلتراسیون گلومرولی میباشد. RPGN اولیه از نظر مطالعات ایمونوفلورسانس و سرولوژیک به سه دسته تقسیمبندی میشوند [ 6 4]: در تا %20 موارد رسوب خطی IgG وجود دارد که نشاندهنده درگیری Anti-GBM-Ab است. بیماران این گروه کمپلمان سرمی نرمال داشته و معمولا HLA-DR 2 مثبت میباشند. در تا %20 موارد بیماری ایمیون کمپلکس وجود دارد که رسوبات ایمنی به صورت گرانولر مشاهده میگردند. اغلب کمپلمان سرم کاهش یافته و در این گروه آنتیبادی ضدمامبران بازال گلومرولی منفی است. در این گروه رسوب ایمنی وجود نداشته و یا اگر وجود دارد بسیار مختصر و پراکنده است. اتوآنتیبادیهای در گردش علیه آنتیژنهای سیتوپلاسم 246

3 ] ه ب تعیین برخی عوامل پیشآگهیکننده در رسیدن به نارسایی... نوتروفیلها یا منوسیتها (ANCA) در %0-0 موارد مشاهده میگردند که در حقیقت فرمی از واسکولیت سیستمیک بهصورت محدود در کلیه تظاهر نموده است. در موارد محدودی ممکن است Anti-GBM-Ab و ANCA همزمان با هم در یک بیمار مثبت شوند. RPGN شدیدترین فرم گلومرولونفریت بوده و تا در درمان سبب افزایش ریسک نارسایی برگشتناپذیر کلیه خواهد شد [ هرچند که درمان خود میتواند ریسک عفونت را افزایش داده و منجر به افزایش مرگ و میر گردد.[ ] در مطالع های در چ ین ب ر روی بیم ار مب تلا ب ه RPGN %61/6 بیماران فشارخون بالا %50/6 الیگوری %45/3 سندرم نفروتیک %43 اورمی و %39/5 هماچوری گروس داشتند [9]. تشخیص سریع و درمان فوری جهت جلوگیری از ایجاد نارسایی برگشتناپذیر کلیه ضروری بوده و معیار استاندارد طلایی تشخیص بیماری بیوپسی کلیه میباشد [5 6] هرچند که در برخی موارد چک مجموعه آزمایشات ANCA C 3 Anti-GBM-Ab نیاز به بیوپسی کلیه را مرتفع میسازد.[3 1] یکی از معیارهایی که امروزه بهنظر میرسد در تعیین پیشآگهی مبتلایان به RPGN کمک عمدهای باشد میزان کراتینین بدو مراجعه مبتلایان به RPGN است [5]. مواد و روشها در طی مدت 2 سال بیماران مراجعه کننده به بیمارستان شهید هاشمینژاد تهران که توسط بیوپسی کلیه تشخیص قطعی RPGN داشتند مورد بررسی قرارگرفتند: ابتدا علایم بالینی و آزمایشگاهی پیشآگهیکننده در هنگام تشخیص ثبت گردید سپس هر یک از بیماران حداقل بهمدت 9 ماه پیگیری شده و بروز ESRD در آنها مورد بررسی قرار گرفت. محمدرضا تمدن و همکاران مطالعه بهصورت یک مطالعه همگروهی (Cohort) انجام شده و پس از جمعآوری اطلاعات بانک اطلاعاتی توسط نرمافزار SPSS 11.5 تهیه گردید و اطلاعات وارد شد. سپس جهت بررسی ارتباط بین متغیرهای کم ی و کیفی با وضعیت ESRD در عرض 9 ماه از آزمونهای chi-square و T-test در سطح معنیداری = 0.05 α استفاده گردید. متغیرهای مورد استفاده عبارت بودند از: نارسایی انتهایی کلیه (ESRD) در عرض 9 ماه (کراتینین بیشتر از 9-mg% مدت بیشتر از 3 ماه). متغیرهای مستقل شامل: کراتینین ESR (سرعت رسوب گلبولهای قرمز) وجود هماچوری گروس وجود سندرم نفروتیک تریگلیسیرید کلسترول و فشار خون زمان مراجعه. نتایج میزان بروز 9 ماهه ESRD در بیماران مورد مطالعه برابر با %6/2 بود ( بیمار از مجموع 23 بیمار مورد مطالعه در عرض 9 ماه پیگیری به ESRD رسیدند و یکی از بیماران فوت نمود). وضعیت متغیرهای سن و جنس در دو گروه ESRD و عدم ابتلا به ESRD در عرض 9 ماه مطابق جدول شماره 1 و 2 میباشد. در بررسی نقش کراتینین بدو مراجعه جهت پیشآگهی ESRD در عرض 9 ماه فرض بر این بود که بیماران دارای کراتینین بیشتر از 5/ میلیگرم درصد در بدو مراجعه با احتمال بالاتری در خطر ابتلا به ESRD میباشند که نتایج این موضوع در جداول 1 و 2 قابل مشاهده است. بحث و نتیجهگیری در مورد اثر کراتینین بدو مراجعه جهت پیشبینی بروز ESRD با توجه به جداول 1 و 2 مشاهده میگردد که ارتباط معنیداری بین بالا یا پایین بودن کراتینین (با معیار (5/mg% وجود داشته و همچنین میانگین کراتینین در دو گروه مبتلا به ESRD و عدم ابتلا به آن اختلاف معنیداری را نشان میدهد که این مطالب بیانگر اهمیت کراتینین بدو 24

4 جلد 6 شماره 3 بهار 134 مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی سمنان مراجعه در پیشآگهی بیماران RPGN میباشد. این مطلب با نام فاکتور مطالب مقالات موجود [ 5] مطابقت دارد. جدول 1. بررسی ارتباط فاکتورهای پیشآگهیکننده ESRD در بیماران مبتلا به RPGN تعداد کل تعداد موارد ابتلا به P value 0.0 Chi square 6. a RR 2.29 (%)ESRD 11(91.) 4 (40) 9 (5) > 5. mg % 5. mg % Cr جنس مذکر مو نث (60) TG بالا نرمال (66.) (0) Chol سندرم نفروتیک فشارخون بالا هماچوری بالا نرمال (5.1) (.5) 9 (64.3) 6 (5) 11 (3.3) 4 (5.1) (.5) (5.1) * NS= Not Significant α: RR= Relative Risk نام فاکتور جدول 2. بررسی ارتباط فاکتورهای پیشآگهیکننده ESRD در بیماران مبتلا به RPGN تعداد کل P value 0.00 T ± SD میانگین 6.59 ± ± 2.06 Cr(mg%) (سال) سن ± ± ± ± 25. ESR(%) * NS= Not Significant با توجه به اثر متغیرهای سن و جنس بر روی کراتینین احتمال مخدوشکنندگی این متغیرها در ارتباط با کراتینین و ESRD مطرح میگردد. با توجه به جدول 1 مشاهده میگردد که این متغیرها در دو گروه مبتلا به ESRD و فاقد ESRD در مطالعه ما اختلاف معنیداری نشان نداده و بنابراین نقش مخدوشکنندگی این متغیرها منتفی میباشد. همانگونه که در جداول مشاهده میگردد ارتباط معنیداری بین سایر متغیرهای پیشآگهیکننده شامل فشارخون بالا سندرم نفروتیک هیپرلیپیدمی هماچوری و ESR بالا با میزان بروز ESRD وجود نداشت اما اشاره به چند نکته در این نتایج ارزشمند است: بهنظر میرسد گرچه ارتباط بین هماچوری گروس و بروز ESRD در مطالعه ما معنیدار نشده است ولی با توجه به وجود 1/53= RR که نشاندهنده خطر بروز ESRD به میزان 1/53 برابر در بیماران با علامت هماچوری گروس بدو مراجعه میباشد این فاکتور نقش مهمی در پیشآگهی داشته باشد که در صورت افزایش حجم نمونه شاید بتوان این ارتباط را ثابت کرد. با توجه به جداول 1 و 2 مشاهده میشود که میزان بروز ESRD در افراد مبتلا به سندرم نفروتیک نه تنها بیشتر نبوده بلکه کاهش نیز نشان میدهد (%5 در افراد فاقد سندرم نفروتیک نسبت به %64/3 در مبتلایان به سندرم نفروتیک). در ضمن ارتباط میزان تریگلیسیرید و کلسترول با سندرم نفروتیک تا ییدکننده همین مطلب میباشد. به عبارت دیگر 24

5 تعیین برخی عوامل پیشآگهیکننده در رسیدن به نارسایی... مطالعه ما برای سندرم نفروتیک یک نقش محافظتی در ابتلا به ESRD در مبتلایان به RPGN نشان داده شده است (گرچه این ارتباط معنیدار نیست) شاید بتوان با یک مطالعه با حجم نمونه بیشتر این مطلب را اثبات نمود. منابع محمدرضا تمدن و همکاران [3] Bolton, WK. Treatment of glomerular diseases: ANCAnegative RPGN. Semin Nephrol, 2000; 20(3): [4] Falk RJ, Jenette C, Nachman PH. Primary glomerular diseases. In: by Brenner BM. (editor), Brenner and Rector's The Kidney. th ed. Philadelphia: WB. Saunders, 2004, p [5] Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney intern, 2003; 63(3): [6] Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 th ed. New York: McGraw-Hill, 2005, p [] Kitazawa M, Tomosugi N, Ishii T, Hotta F, Nishizawa M, Itou T, et al. Rapidly progressive glomerulonephritis concomitant with diabetic nephropathy. Intern Med, 199; 36(): [] Schrier RW. Diseases of the kidney and urinary tract. th ed. Lippincott Williams & Wilkins p [9] Tang Z, Wu Y, Wang Q, Zeng C, Yao X, Hu W, et al. Clinical spectrum of diffuse crescentic glomerulonephritis in Chinese patients. Chin Med J (Engl), 2003; 116(11): [] Yamagata K, Koyama A. Recent advances of clinical and basic research in RPGN. Nippon Rinsho, 2001; 59(9): [1] Arranz O, Ara J, Rodriguez R, Poveda R, Serra A, Sole- Amigo J, et al. Rapid-detection GBM-ANCA ELISA. An emergency tool for the early diagnosis of type I and II rapidly progressive glomerulonephritis. Nefrologia, 2001; 21(4): [2] Birck R, Van Der Woude FJ. Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenesis and clinical management. Internist (Berl), 2003; 44(9):