ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΜΟΝΟΙ ΤΟΥΣ Η ΚΑΙ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Β ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Δ. ΔΙΝΑΣ ΠΑΝ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ : 3811 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΜΟΝΟΙ ΤΟΥΣ Η ΚΑΙ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΟΥ ΠΡΟΩΡΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ Χ. ΠΑΝΤΕΛΗ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΙΝΑΣ ΛΕΩΝΙΔΑΣ ΖΕΠΕΙΡΙΔΗΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ ΕΠ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΔΙΝΑΣ ΛΕΩΝΙΔΑΣ ΖΕΠΕΙΡΙΔΗΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΣΩΤΗΡΙΑΔΗΣ ΕΠ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΞΙΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΜΑΜΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΑΥΡΟΜΑΤΙΔΗΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής σχολής του Α.Π.Θ. δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΙΣΑΑΚ ΚΕΣΙΣΟΓΛΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

4 4

5 Στη σύζυγό μου και την κόρη μου, Στη μνήμη του πρωτότοκου πρόωρου γιού μας, Στους γονείς μου 5

6 6

7 Στον Αναπληρωτή Καθηγητή Κωνσταντίνο Δ. Δίνα Με σεβασμό 7

8 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΚΕΦΑΛΑΙΟ : Πρόωρος τοκετός 1.1 Εισαγωγή Επιδημιολογία σπουδαιότητα Η επίπτωση της προωρότητας Περιγεννητική νοσηρότητα θνησιμότητα Προδιαθεσικοί παράγοντες πρόωρου τοκετού Παθοφυσιολογία πρόωρου τοκετού Λοίμωξη και πρόωρος τοκετός Μητροπλακουντιακή ισχαιμία και πρόωρος τοκετός Προγεστερόνη και πρόωρος τοκετός Το έμβρυο ως αλλομόσχευμα Υπερβολική διάταση της μήτρας Ανεπάρκεια τραχήλου Φλεγμονή και πρόωρος τοκετός ΚΕΦΑΛΑΙΟ : Η ρελαξίνη 2.1 Εισαγωγή Ιστορική αναδρομή Η δομή του μορίου της ρελαξίνης Ο ρόλος της ρελαξίνης στον καταμήνιο κύκλο και στα πρώιμα στάδια της κύησης Ο ρόλος της ρελαξίνης στην προχωρημένη κύηση και τον τοκετό Η ρελαξίνη ως προγνωστικός δείκτης πρόωρου τοκετού ΚΕΦΑΛΑΙΟ : Το μήκος τραχήλου 3.1 Εισαγωγή Δακτυλική εκτίμηση υπερηχογραφική μέτρηση μήκους τραχήλου Σύγκριση διακολπικής, περινεϊκής και διακοιλιακής υπερηχογραφικής εκτίμησης του μήκους τραχήλου Φυσιολογικό μήκος τραχήλου Αλλαγές στο μήκος τραχήλου στις γυναίκες που γεννούν πρόωρα Συχνότητα μέτρησης μήκους τραχήλου..72 9

10 3.7 Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε συμπτωματικές κυήσεις Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε ασυμπτωματικές κυήσεις με ιστορικό πρόωρου τοκετού Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε ασυμπτωματικές κυήσεις με αυξημένο κίνδυνο προωρότητας Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε κυήσεις με εικόνα απειλούμενου πρόωρου τοκετού Υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου σε γυναίκες με υπόνοια πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων Η χρήση της προγεστερόνης σε εκείνες τις κυήσεις με υπερηχογραφικά εκτιμώμενο βραχύ τράχηλο Υπερηχογραφική εκτίμηση μήκους τραχήλου και περίδεση τραχήλου Υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου μετά από περίδεση τραχήλου Υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου συνδυαζόμενο με την ανίχνευση της εμβρυικής φιμπρονεκτίνης στην πρόγνωση του πρόωρου τοκετού ΚΕΦΑΛΑΙΟ : Η χοριακή γοναδοτροφίνη 4.1 Εισαγωγή Βιολογική δράση χοριακής γοναδοτροφίνης...86 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εισαγωγή Σκοπός της εργασίας Υλικό και μέθοδος της έρευνας 3.1 Σχεδιασμός της μελέτης Υλικό της μελέτης Μεθοδολογία Δεδομένα μετρήσεις Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα 5.1 Κύρια αποτελέσματα Πρόβλεψη πρόωρου τοκετού πριν τις 37 εβδομάδες της κύησης

11 5.3 Πρόβλεψη πρόωρου τοκετού πριν τις 34 εβδομάδες της κύησης Συζήτηση Περίληψη και συμπεράσματα Summary and Conclusions Abstract δημοσίευσης των αποτελεσμάτων Βιβλιογραφία

12 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί αναμφισβήτητα ένα από τα σημαντικότερα σύγχρονα ιατροκοινωνικά προβλήματα, τόσο στις ανεπτυγμένες αλλά πολύ περισσότερο στις αναπτυσσόμενες χώρες. Παρόλο που τα τελευταία έτη έχει πραγματοποιηθεί αλματώδης εξέλιξη στην υποειδικότητα της νεογνολογίας, στις ανεπτυγμένες χώρες, ο πρόωρος τοκετός, ως νοσολογική οντότητα, συνεχίζει να απασχολεί τον Μαιευτήρα Γυναικολόγο στην καθημερινή του κλινική πράξη, μιας και η συχνότητα εμφάνισης του τείνει να εμφανίζει τα τελευταία έτη συνεχώς αυξανόμενη τάση, αποτελώντας, μέχρι σήμερα, την κύρια αιτία τόσο απωλειών ζωής, όσο και αναπηρίας στα βρέφη και στα παιδιά. Η πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού φαίνεται να έχει απασχολήσει στο πρόσφατο παρελθόν πλειάδα ερευνητών και επιστημόνων ανά τον κόσμο με κύριο στόχο την ασφαλή πρόγνωση της προωρότητας με τελικό στόχο την ελάττωση της εμφάνισης των περιστατικών πρόωρου τοκετού. Στην παρούσα διατριβή επιχειρήθηκε να διερευνηθεί και να εξακριβωθεί η προγνωστική αξία δύο βιοχημικών δεικτών και ενός υπερηχογραφικού δείκτη για την πρόγνωση της έκβασης του πρόωρου τοκετού. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον εισηγητή μου, Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας, Διευθυντή της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής και επιβλέποντα της διατριβής αυτής, κύριο Κωνσταντίνο Δ. Δίνα, για την ανάθεση του θέματος αλλά και για τη συνεχή στήριξη και ενθάρρυνσή του κατά τη διάρκεια της εκπόνησής της. Η ουσιαστική επιστημονική του καθοδήγηση αλλά και η εμπιστοσύνη και η 13

14 υπομονή με την οποία με περιέβαλε, κατέστησαν δυνατή την ολοκλήρωση της διατριβής αυτής και για τον λόγο αυτό τον ευχαριστώ θερμά. Επιθυμώ επίσης να ευχαριστήσω θερμά την Ομότιμη Καθηγήτρια Βιοπαθολογίας, κυρία Βασιλική Ζουρνατζή Κόϊου, για την πολύτιμη βοήθειά της κατά τη διενέργεια των εργαστηριακών μετρήσεων (προσδιορισμό των ορμονών των ασθενών) της παρούσας ερευνητικής εργασίας. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω επίσης στον Επίκουρο Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας και μέλος της Τριμελούς Επιτροπής, κύριο Αλέξανδρο Σωτηριάδη, χάρη στον οποίο πραγματοποιήθηκε η στατιστική ανάλυση των δεδομένων της παρούσας μελέτης αλλά και η βελτιστοποίηση της συγγραφής του επιστημονικού άρθρου προς δημοσίευση. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω και το έτερο μέλος της Τριμελούς Επιτροπής, Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας, κύριο Λεωνίδα Ζεπειρίδη, για τις πολύτιμες συμβουλές του κατά τον σχεδιασμό και την εκπόνηση της παρούσας επιστημονικής εργασίας. Οφείλω να ευχαριστήσω επίσης τον συνάδελφο Μαιευτήρα Γυναικολόγο, κύριο Κωνσταντίνο Λαθουρά, με τη βοήθεια του οποίου πραγματοποιήθηκε η συλλογή των δειγμάτων αίματος αλλά και η καταγραφή των περιστατικών κατά τη διετία μελέτης, αλλά και όλο το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της Β Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. χάρη στην ανοχή και τη βοήθεια των οποίων πραγματοποιήθηκε η λεπτομερής καταγραφή των υπό μελέτη περιστατικών. 14

15 Τέλος, ευχαριστώ θερμά από τα βάθη της καρδιάς μου την οικογένεια μου, και ιδιαίτερα τη σύζυγο μου Ελένη και την κόρη μου Κωνσταντίνα για την υπομονή που υπέδειξαν όλα αυτά τα έτη μέχρι να ολοκληρωθεί η παρούσα επιστημονική εργασία, αλλά και για την αδιάκοπη στήριξη τους σε κάθε βήμα της επιστημονικής μου πορείας. Περισσότερο από όλους όμως ευχαριστώ από τα βάθη της καρδιάς μου όλες εκείνες τις νοσηλευόμενες έγκυες γυναίκες που δέχτηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη καθώς και για την εμπιστοσύνη που έδειξαν στο πρόσωπο μου. 15

16 16

17 Γενικό Μέρος 17

18 18

19 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο : Πρόωρος τοκετός 1.1 Εισαγωγή Με τον όρο πρόωρο τοκετό διεθνώς περιγράφουμε κάθε τοκετό που συμβαίνει μεταξύ 24 ης και 37 ης εβδομάδας κύησης, ή καλύτερα, κάθε τοκετό που συμβαίνει πριν τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης ή τη συμπλήρωση 259 ημερών της κύησης. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας πρόωρος τοκετός θεωρείται κάθε τοκετός που συμβαίνει μεταξύ 23 ης και 37 ης εβδομάδας κύησης. Η έναρξη του τοκετού μπορεί να καθοριστεί είτε με την επιβεβαιωμένη καταγραφή των συσπάσεων της μήτρας (τουλάχιστον 1 σύσπαση ανά 10 λεπτά της ώρας), είτε με την αυτόματη ρήξη των εμβρυικών υμένων, είτε με την επιβεβαιωμένη βράχυνση του μήκους του τραχήλου της μήτρας (< 1 cm), ή τη διαστολή του τραχήλου της μήτρας (>2 cm). Ως απειλούμενος πρόωρος τοκετός ορίζεται η οποιαδήποτε επιβεβαιωμένη καταγραφή των συσπάσεων της μήτρας χωρίς όμως να συνοδεύεται από αντίστοιχες μεταβολές του τραχήλου. Εδώ και πολλά χρόνια, ο πρόωρος τοκετός θεωρείται η σημαντικότερη αιτία νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας και, ίσως, το σημαντικότερο πρόβλημα της περιγενετικής ιατρικής μιας και αποτελεί την αιτία του 75% των νεογνικών θανάτων αλλά και του 50% των νευρολογικών ανικανοτήτων της παιδικής ηλικίας. Παρόλο που σήμερα η πλειοψηφία των πρόωρων νεογέννητων επιβιώνουν, τα μακροπρόθεσμα προβλήματα, που ενδεχομένως προκύπτουν στα έμβρυα αυτά (νευρο-αναπτυξιακές βλάβες, αναπνευστικές και γαστρεντερολογικές επιπλοκές) καθώς και οι πολύ υψηλές οικονομικές συνέπειες προς τα συστήματα υγείας, καθιστούν επιτακτική την ανάγκη πρόληψης του πρόωρου τοκετού. 19

20 1.2 Επιδημιολογία σπουδαιότητα Ο πρόωρος τοκετός μπορεί να συμβεί με έναν από τους παρακάτω τρόπους: 1. Τοκετός με ενδείξεις από τη μητέρα ή το έμβρυο (είτε προκλητός κολπικός τοκετός είτε διενέργεια καισαρικής τομής). 2. Αυτόματη έναρξη τοκετού με ακέραιους τους εμβρυικούς υμένες. 3. Πρώιμη πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων ανεξαρτήτως από το αν ο τοκετός τελικά θα διεκπεραιωθεί κολπικά ή δια καισαρικής τομής 1. Από το σύνολο των τοκετών που διεκπεραιώνονται πρόωρα, σε ποσοστό 30-35% τίθεται ιατρική ένδειξη από τη μητέρα ή το έμβρυο, σε ποσοστό 40-45% ο τοκετός διενεργείται πρόωρα κατόπιν αυτόματης έναρξης των ωδινών και σε ποσοστό 25-30% η αιτία του πρόωρου τοκετού είναι η αυτόματη πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων. Σε ποσοστό 5% ο τοκετός συμβαίνει πολύ πρόωρα (σε ηλικία κύησης μικρότερη των 28 εβδομάδων), σε ποσοστό 15% ο τοκετός συμβαίνει μεταξύ 28 και 31 εβδομάδων, σε ποσοστό 20% μεταξύ 32 και 33 εβδομάδων και σε ποσοστό 60-70% συνήθως συμβαίνει πλησίον του τέρματος της εγκυμοσύνης δηλαδή μεταξύ 34 και 36 εβδομάδων κύησης. Ηλικία κύησης πρόωρου τοκετού < 28 εβδομάδες κύησης εβδομάδες κύσης εβδομάδες κύησης εβδομάδες κύησης Εικόνα 1. Επιδημιολογία του πρόωρου τοκετού με βάση την εβδομάδα της κύησης 1. 20

21 Σε μεγάλο ποσοστό η εμφάνιση των πρόωρων τοκετών σε μονήρεις κυήσεις οφείλεται σε διενέργεια τοκετού λόγω ιατρικών ενδείξεων από τη μητέρα ή το έμβρυο 2. Αντιθέτως, ο πρόωρος τοκετός πολύδυμων κυήσεων οφείλεται σε ένα μεγάλο ποσοστό στη συνεχώς όλο και περισσότερο αυξανόμενη χρήση των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Οι μονήρεις κυήσεις, που είναι αποτέλεσμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, είναι και αυτές πολύ συχνά αυξημένου κινδύνου για να τερματιστούν πρόωρα 3. Με τον όρο πρώιμη πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων περιγράφουμε την αυτόματη ρήξη αυτών που συμβαίνουν πριν τη συμπλήρωση της 37ης εβδομάδας κύησης και τουλάχιστον μια ώρα πριν την εμφάνιση των συσπάσεων της μήτρας. Η αιτία των πρόωρων ρήξεων των εμβρυικών υμένων σε μια κύηση σπανίως γίνεται γνωστή, αν και από πολλούς θεωρείται πως για να συμβεί αυτό απαραίτητη προϋπόθεση είναι κάποια ασυμπτωματική ενδομήτρια λοίμωξη. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την πρόωρη ρήξη των υμένων είναι οι ίδιοι για την εμφάνιση αυτόματου τοκετού πρόωρα, αν και οι ενδομήτριες λοιμώξεις καθώς και η κατάχρηση καπνού φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο 4. Η πληθώρα των γυναικών που βιώνει πρώιμη πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων, οδηγείται μετά από λίγες ημέρες στην αυτόματη έναρξη των ωδινών του τοκετού και μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό εξ αυτών καταφέρνει να καθυστερήσει την εξέλιξη του τοκετού για εβδομάδες ή και μήνα. Μιας και η ακεραιότητα των εμβρυικών υμένων αποτελεί ένα φραγμό για τις ανιούσες λοιμώξεις, η αυτόματη ρήξη του θυλακίου έχει, σχεδόν πάντα, ως συνέπεια τις ενδομήτριες λοιμώξεις και τον πρόωρο τοκετό 5. Ως πρόωρο τοκετό συνήθως χαρακτηρίζουμε τις ρυθμικές αλλά και επώδυνες συσπάσεις της μήτρας που συνοδεύονται με μεταβολές του τραχήλου και συμβαίνουν πριν την 37 η εβδομάδα κύησης. Η παθογένεια του πρόωρου τοκετού παραμένει, ως σήμερα, άγνωστη. Είτε πρόκειται για μια πρόωρη εκδήλωση της φυσιολογικής διαδικασίας του τοκετού, είτε 21

22 πρόκειται για το αποτέλεσμα κάποιας παθολογικής διαδικασίας. Ο ρόλος του εμβρύου είναι καθοριστικός στη διενέργεια του τοκετού και έχει επιβεβαιωθεί σε πειραματόζωα. Θερμική καταστροφή της εμβρυικής υπόφυσης ή των εμβρυικών επινεφριδίων ή και των δύο εξ αυτών σε πειραματόζωα έχει αποδείξει ότι προλαμβάνει τον πρόωρο τοκετό 6. Επομένως, είναι καθοριστικής σημασίας η συμβολή της εμβρυικής έκκρισης κορτιζόλης στο μηχανισμό του τοκετού. Σήμερα έχει επιβεβαιωθεί η συμβολή της εμβρυικής έκκρισης κορτιζόλης στην έναρξη του τοκετού και στον άνθρωπο μιας και γυναίκες που εγκυμονούν ανεγκέφαλα έμβρυα φαίνεται πως καθυστερούν πολύ στο να εμφανίσουν σημεία έναρξης τοκετού και χαρακτηρίζονται ως υπερ-παρατασιακές Η επίπτωση της προωρότητας. Ορισμοί : Πρόωρα νεογνά : Τα νεογνά που γεννιούνται πριν συμπληρωθούν οι 37 εβδομάδες της κύησης (ή αλλιώς οι 259 ημέρες από την πρώτη ημέρα της τελευταίας περιόδου της μητέρας, ή 245 ημέρες μετά τη σύλληψη). Χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (LBW): Τα νεογνά που ζυγίζουν λιγότερο από g κατά τη γέννηση, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης. Πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (VLBW): Τα νεογνά που ζυγίζουν λιγότερο από g κατά τη γέννησή τους. Εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (ELBW): Τα νεογνά που ζυγίζουν λιγότερο από g κατά τη γέννησή τους. Είναι προφανές ότι η ηλικία γέννησης ενός νεογνού με βάση τις εβδομάδες της κύησης δεν αντικατοπτρίζει και το μέγεθος του νεογνού. Για παράδειγμα, τα νεογνά, που γεννήθηκαν μετά τις 37 εβδομάδες της κύησης, των οποίων το βάρος γέννησης είναι κάτω από g είναι χαμηλού βάρους κατά τη γέννηση (SGA), αλλά σε καμιά περίπτωση τα 22

23 νεογέννητα αυτά δεν μπορούν να χαρακτηριστούν ως πρόωρα. Στο παρελθόν υπήρξε μεγάλη σύγχυση στον καθορισμό των ορισμών περί προωρότητας, κάτι που τα τελευταία χρόνια έχει επιλυθεί χάρη στην εκτεταμένη χρήση και διαθεσιμότητα ευαίσθητων ορολογικών αλλά κυρίως υπερηχογραφικών μέσων δεικτών, προκειμένου να καθοριστεί με ακρίβεια η ηλικία της κύησης. Σήμερα είναι πλέον εφικτό να καθοριστεί με ακρίβεια η ηλικία της κύησης χρησιμοποιώντας το ιστορικό της περιοδικότητας του κύκλου μιας γυναίκας σε συνδυασμό με τις ακριβείς υπερηχογραφικές μετρήσεις του εμβρύου από το πρώτο κιόλας μισό της κύησης. Επειδή η ηλικία της κύησης αλλά και το βάρος του νεογέννητου είναι δύο παράμετροι που συσχετίζονται άμεσα στις περισσότερες των κυήσεων, πολλές φορές το βάρος γέννησης από μόνο του στο παρελθόν έχει χρησιμοποιηθεί ως έμμεσος δείκτης της ηλικίας κύησης σε πολλές μελέτες. Συσχετισμοί μεταξύ των δυο αυτών παραμέτρων (της ηλικίας κύησης δηλαδή και του βάρους γέννησης του νεογνού) μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη ερμηνεία των κλινικών και επιδημιολογικών δεδομένων, διότι τα χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (LBW) μπορεί να είναι αποτέλεσμα άλλοτε προωρότητας, άλλοτε ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης εμβρύου αλλά ακόμη και συνδυασμού των παραπάνω καταστάσεων. Ομοίως, σε πρόωρα νεογνά των οποίων το βάρος γέννησης ξεπερνά τα 2500 gr, προβλήματα προωρότητας μπορεί να διαφύγουν λόγω της τελειόμηνης εμφάνισης αυτών. Το ποσοστό των χαμηλών βάρους γέννησης νεογέννητων μεταξύ πρόωρων και τελειόμηνων κυήσεων ποικίλει μεταξύ ανεπτυγμένων και αναπτυσσόμενων χωρών. Στις υπό ανάπτυξη χώρες τα περισσότερα χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (LBW) εκμαιεύονται μετά την ολοκλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης και το μικρό τους βάρος είναι απόρροια της κακής ενδομήτριας αιμάτωσης του εμβρύου, των χρόνιων ασθενειών της μητέρας ή/και του υποσιτισμού της εγκύου. Αντιθέτως, στις ανεπτυγμένες χώρες η πλειονότητα των μικρού βάρους γέννησης νεογνών 23

24 (LBW) είναι απόρροια προωρότητας ενώ σημειώνονται μεγάλες διακυμάνσεις όσων αφορά τα φυλετικά στοιχεία των εγκύων γυναικών, το φύλο του εμβρύου, τις έξεις της μητέρας όπως το κάπνισμα κ.α. 8. Το ποσοστό εμφάνισης του χαμηλού βάρους γέννησης νεογνών (LBW) και των πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνών (VLBW) ελάχιστα έχει τροποποιηθεί αρκετά τα τελευταία 30 έτη 9. Το ποσοστό γέννησης των LBW νεογνών ήταν 6% των γεννηθέντων ζώντων νεογέννητων το 1989, 5,93% το 1992, και 6,08% το Το ποσοστό γέννησης των VLBW νεογνών (με βάρος γέννησης <1.500 gr) ήταν 1,15% το 1980 και αυξήθηκαν αργά σε 1,42% το Αυτή η μικρή αύξηση είναι πολύ μεγαλύτερης σημασίας από ότι φαίνεται. Το 1996, τα πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογέννητα (VLBW) αποτελούσαν το 1% επί του συνόλου των γεννήσεων αλλά και το 50% των νεογνικών θανάτων. Τέλος, τα ποσοστά των χαμηλού και πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνών στη λευκή φυλή είναι πολύ χαμηλότερα από τη μαύρη φυλή (λιγότερες από τις μισές) ακόμα και όταν μιλούμε για γυναίκες λευκής και μαύρης φυλής του ιδίου κοινωνικοοικονομικού status, ηλικίας και μορφωτικού επιπέδου Περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα Στην Ευρώπη ως περιγεννητικός θάνατος ορίζεται αυτός που λαμβάνει χώρα μεταξύ της 24 ης εβδομάδας της κύησης μέχρι και την 28 η ημέρα μετά από τον τοκετό. Στις Ηνωμένες πολιτείες της Αμερικής ως περιγεννητικός θάνατος ορίζεται αυτός που συμβαίνει μεταξύ της 22 ης εβδομάδας κύησης μέχρι και την 28 η ημέρα μετά τον τοκετό. Ως πρώιμος νεογνικός θάνατος ορίζεται αυτός που λαμβάνει χώρα μεταξύ της 1 ης και της 7 ης ημέρας της ζωής του νεογέννητου, ως όψιμος νεογνικός θάνατος αυτός που συμβαίνει μεταξύ 8 ης και 28 ης ημέρας της ζωής του νεογνού, ενώ ως βρεφικός θάνατος ορίζεται αυτός που συμβαίνει μεταξύ 28 ης ημέρας μέχρι και την συμπλήρωση του πρώτου χρόνου της ζωής του νεογνού. Όπως είναι λογικό οι δείκτες περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας για τα 24

25 πρόωρα νεογνά, είναι αντιστρόφως ανάλογοι της ηλικίας κύησης και του βάρους γέννησης του νεογνού. Όσο πιο προχωρημένη είναι η ηλικία κύησης του νεογνού ή το βάρους αυτού τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα του περιγεννητικού θανάτου 10 ( Εικόνα 2). Εικόνα 2. Συσχέτιση περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας σύμφωνα με την εκατoστιαία θέση του βάρους γέννησης του νεογνού 10. Σημαντικές βελτιώσεις στα ποσοστά επιβίωσης για όλα τα πρόωρα νεογνά έχουν τεκμηριωθεί για τα τελευταία 40 χρόνια, και ιδιαίτερα για τα νεογνά που γεννήθηκαν πριν από τις 28 εβδομάδες της κύησης. Το 1970, τα περισσότερα Νοσοκομεία της Ευρώπης και της Αμερικής δεν ανέμεναν σε νεογνά που γεννήθηκαν πριν από τις 28 εβδομάδες της κύησης ή που ζύγιζαν λιγότερο από 1 kg να επιβιώσουν. Σημαντικές βελτιώσεις στην επιβίωση των εξαιρετικά πρόωρων νεογνών (<26 εβδομάδων) που ζυγίζουν λιγότερο από 1,000 g έχουν συμβεί κατά τη διάρκεια των τριών τελευταίων δεκαετιών. Στοιχεία της τετραετίας , και μάλιστα πριν από τη χρήση του επιφανειοδραστικού παράγοντα στα πρόωρα νεογνά που εμφάνιζαν το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών (ΣΑΔ), δείχνουν ποσοστά επιβίωσης μόλις 1,8% στις 23 25

26 εβδομάδες της κύησης, 9,9% στις 24 εβδομάδες, 15,5% στις 25 εβδομάδες, και 54,7% στις 26 εβδομάδες κύησης 11. Μετά την εισαγωγή της θεραπείας των νεογνών του επιφανειοδραστικού παράγοντα, τα ποσοστά επιβίωσης αλλά και εξόδου από το νοσοκομείο είναι μεγαλύτερα από 20% για τα νεογνά που γεννήθηκαν στις 23 εβδομάδες κύησης, 50% στις 24 εβδομάδες, 60% στις 25 εβδομάδες, και 80% στις 26 εβδομάδες της κύσης για τα βρέφη που γεννήθηκαν το 1993 ως το Σήμερα έχει γίνει σαφές πως η περιγεννητική φροντίδα μπορεί να επηρεάσει σαφώς τη περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα. Σε μια μελέτη 1126 νεογνών με βάρος γέννησης μεταξύ 501 και 800 gr επιβεβαιώθηκε η θετική συμβολή αλλά και η μείωση των παραπάνω στατιστικών δεικτών ότι είναι συνάρτηση όχι μόνο του βάρους γέννησης αλλά και του θήλεος φύλου του νεογνού, της χρήσης κορτικοστεροειδών 48 ώρες προ του τοκετού, της χρήσης επιφανειοδραστικού παράγοντα μετά τη γέννηση αλλά και της απουσίας ενδομήτριας λοίμωξης 13,14,15. Οι δίδυμες κυήσεις στο παρελθόν έχουν ενοχοποιηθεί για υψηλότερα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας από αντίστοιχες μονήρεις κυήσεις της ιδίας ηλικίας κύησης, αλλά πρόσφατες δημοσιεύσεις 16 και πολυκεντρικές μελέτες 17 δείχνουν ότι τα ποσοστά νεογνικής θνησιμότητας και νοσηρότητας για γεννηθέντα ζώντα δίδυμα δε διαφέρουν στατιστικώς σημαντικά από τις αντίστοιχες μονήρεις κυήσεις της ίδιας ηλικίας κύησης. Όσον αφορά την περιγεννητική νοσηρότητα, εδώ και 60 χρόνια η προωρότητα έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο για νευροαναπτυξιακά προβλήματα όπως σοβαρή νοητική υστέρηση, εγκεφαλική παράλυση, επιληπτικές διαταραχές, τύφλωση και κώφωση. Δυστυχώς με την πάροδο των ετών παρόλο που έχουν ελαττωθεί τα ποσοστά της θνησιμότητας ακόμη και για τα πολύ μικρού βάρους γέννησης νεογνά και τα πολύ πρόωρα, δεν έχει παρατηρηθεί όμοια πρόοδος στην ελάττωση της μακροπρόθεσμης νοσηρότητας 18,19,20. 26

27 Εικόνα 3. Αίτια περιγενητικής θνησιμότητας σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ H συσχέτιση μεταξύ προωρότητας και μακροπρόθεσμης νεογνικής νοσηρότητας είναι όπως φαίνεται μια κατάσταση αρκετή πολύπλοκη. Μάλιστα φαίνεται πως δεν μπορεί να αποδοθεί αποκλειστικά και μόνο στην ανωριμότητα κάποιων οργάνων ή συστημάτων του πρόωρου νεογέννητου. Πρόσφατες κλινικές και παθολογοανατομικές μελέτες έχουν συσχετίσει τη χοριοαμνιονίτιδα και τη νεογνική νοσηρότητα και ειδικότερα Όσον αφορά τα νεογνά με σημεία εγκεφαλικής παράλυσης και βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας 21,22,23,24,25,26,27,28,29,30. Το σύνολο των εργασιών αυτών δείχνουν ότι μια χρόνια ενδομήτρια φλεγμονώδης διαδικασία είναι υπεύθυνη όχι μόνο για τα την παραδοσιακά περιγεννητική νοσηρότητα των πρόωρων νεογέννητων αλλά και για τη διεξαγωγή αυτού καθεαυτού του πρόωρου τοκετού 22. Οι κυτοκίνες του αμνιακού υγρού 21, έχουν ενοχοποιηθεί για τις εγκεφαλικές βλάβες των πρόωρων νεογέννητων, πιστεύεται ότι ευθύνονται σε ένα βαθμό για την εγκεφαλική παράλυση 22, τη βρογχοπνευμονική δυσπλασία 21,28. Τέλος τα αυξημένα επίπεδα της ιντερλευκίνης 6 στο αίμα του ομφαλίου λώρου του πρόωρου νεογέννητου, έχει βρεθεί ότι προβλέπουν νεογνικές βλάβες του εγκεφάλου του πρόωρου νεογνού 27

28 καθώς και αποτελούν εργαστηριακή ένδειξη για ανάπτυξη εγκεφαλικής παράλυσης Προδιαθεσικοί παράγοντες του πρόωρου τοκετού. Στην επιδημιολογία του πρόωρου τοκετού υπεισέρχονται πολλές καταστάσεις. Μία εξ αυτών είναι ότι ο πολύ πρόωρος τοκετός (< 32 εβδομάδες της εγκυμοσύνης ) και ο λιγότερο πρόωρος τοκετός (> 32 εβδομάδες της κύησης) έχουν διαφορετική επιδημιολογία και συχνά διαφορετική παθογένεια. Μία άλλη είναι ότι κάποιοι παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με καθ έξιν πρόωρο τοκετό ενώ κάποιοι άλλοι είναι μοναδικοί για κάποια εγκυμοσύνη. Γενικότερα ο πολύ πρόωρος τοκετός (πριν τις 32 εβδομάδες της εγκυμοσύνης) έχει την τάση να επαναλαμβάνεται σε κάθε επόμενη κύηση, σχετίζεται συχνότερα με βραχύ τράχηλο, με την παρουσία εμβρυικής φιμπρονεκτίνης στις κολποτραχηλικές εκκρίσεις, καθώς και με την ύπαρξη κλινικά και μη επιβεβαιωμένων ενδομήτριων λοιμώξεων θέτοντας κινδύνους περιγεννητικής νοσηρότητας στο νεογνό 31. Αντιθέτως ο όψιμος πρόωρος τοκετός (μετά την συμπλήρωση της 32 ης εβδομάδας της κύησης) φαίνεται να σχετίζεται συχνότερα με την αυξημένη μυομητρική δραστηριότητα της εγκύου (συστολές του μυομητρίου-συσπάσεις) που με τη σειρά της συχνά συνοδεύεται από την έκκριση οιστριόλης από την έγκυο, μια κατάσταση που γενικά ομοιάζει με το φυσιολογικό τελειόμηνο τοκετό. Σήμερα πιστεύεται ότι ο πρόωρος τοκετός είναι ένα σύνδρομο η εκκίνηση του οποίου έχει συσχετισθεί με μια πλειάδα φαινομένων όπως η λοίμωξη ή η φλεγμονή, η μητροπλακουντιακή ισχαιμία ή η αιμορραγία, η υπερδιάταση της μήτρας, το στρες καθώς και άλλοι αυτοάνοσοι μηχανισμοί 32. Όσον αφορά τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των γυναικών που εμφανίζουν πρόωρο τοκετό, έχει επιβεβαιωθεί ότι οι έγκυες γυναίκες της 28

29 μαύρης φυλής έχουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης πρόωρου τοκετού (16%-18%) σε σχέση με τη λευκή φυλή (5%-9%) αλλά και ότι η μαύρη φυλή διατρέχει 3πλάσιο έως και 4πλάσιο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη φυλή 33,34. Άλλα δημογραφικά χαρακτηριστικά της εγκύου που σχετίζονται με τον πρόωρο τοκετό είναι το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό προφίλ, το επίπεδο εκπαίδευσης, καθώς και οι ακραίες ηλικιακές αποκλίσεις της επιτόκου 35. Αυξημένος κίνδυνος για πρόωρο τοκετό έχει παρατηρηθεί σε γυναίκες τις οποίες δεν έχει μεσολαβήσει μεγάλο χρονικό διάστημα σε σχέση με τον προηγούμενο τοκετό τους. Περιγράφεται ότι διάστημα μικρότερο των 6 μηνών μεταξύ 2 διαδοχικών κυήσεων επιφέρει τουλάχιστον διπλάσιο κίνδυνο προωρότητας 36. Το διατροφικό status κατά τη διάρκεια της κύησης έχει επίσης συσχετισθεί με πρόωρο τοκετό. Γυναίκες με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) έχουν προδιάθεση για πρόωρο τοκετό ενώ αντιθέτως οι γυναίκες που ξεκινούν την κύηση ως υπέρβαρες ή παχύσαρκες φαίνεται να έχουν λιγότερες πιθανότητες προωρότητας 37. Επίσης, γυναίκες με πολύ χαμηλή συγκέντρωση φυλικού οξέος, ψευδαργύρου και σιδήρου στον ορό του αίματος περιγράφεται να είναι αυξημένου κινδύνου για πρόωρο τοκετό 38. Πιο συγκεκριμένα, οι γυναίκες με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος προ κύησης, έχουν συσχετισθεί με ελαττωμένη αιματική ροή στις μητριαίες αρτηρίες. Οι γυναίκες αυτές πιθανότατα προσλαμβάνουν χαμηλές συγκεντρώσεις βιταμινών και ιχνοστοιχείων μέσω της ελαττωμένης αιματικής ροής και εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα μητρικών λοιμώξεων 39, 40. Ο κίνδυνος υποτροπής ενός πρόωρου τοκετού ποικίλει από 15% μέχρι και 50% και συσχετίζεται άμεσα με τον αριθμό των πρόωρων τοκετών στο παρελθόν καθώς και την ηλικία κύησης κατά την οποία έλαβαν χώρα οι τοκετοί αυτοί. Ειδικότερα, έχει περιγραφτεί ότι μια γυναίκα με ιστορικό 29

30 πρόωρου τοκετού έχει 2,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής της προωρότητας σε μια επόμενη κύηση 41. Ο κίνδυνος υποτροπής για έναν πρόωρο τοκετό είναι αντιστρόφως ανάλογος της ηλικίας κύησης που διεκπεραιώθηκε ο προηγούμενος πρόωρος τοκετός. Πιο συγκεκριμένα όσο πιο πρόωρος υπήρξε ο προηγούμενος τοκετός τόσο πιο πιθανό είναι να επανεμφανιστεί σε μια επόμενη κύηση. Ο μηχανισμός της υποτροπής των πρόωρων τοκετών δεν έχει διαλευκανθεί μέχρι σήμερα αλλά φαίνεται πως η αιτία αυτών είναι επίμονες ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις της ενδομήτριας κοιλότητας 42. Οι πολύδυμες κυήσεις έχουν υψηλή επίπτωση προωρότητας και αποτελούν το 15-20% των τοκετών τελικά που διενεργούνται πρόωρα. Περίπου το 60% των δίδυμων νεογνών εκμαιεύονται τελικά πρόωρα. Περίπου το 40% των δίδυμων νεογνών θα εκμαιευθούν πρόωρα είτε λόγω συσπάσεων και αυτόματης έναρξης του τοκετού, είτε λόγω πρώιμης πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων, ενώ το υπόλοιπο 20% των δίδυμων νεογνών θα εκμαιευθεί τελικά πρόωρα λόγω μαιευτικών επιπλοκών, που προκύπτουν συχνά στις δίδυμες κυήσεις (όπως π.χ προεκλαμψία). Η υπερδιάταση της μήτρας στις πολύδυμες κυήσεις με συνοδό τις συσπάσεις και την πρόωρη ρήξη των υμένων πιστεύεται ότι είναι ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός με τον οποίο εκμαιεύονται τελικά πρόωρα 43. Η κολπική αιμόρροια οφειλόμενη σε αποκόλληση πλακούντα συνδέεται άμεσα με αυξημένο κίνδυνο προωρότητας αλλά και η κολπική αιμόρροια του 1 ου και 2 ου τριμήνου της κύησης χωρίς συνοδό αποκόλληση πλακούντα ή παθολογική πλακουντοποίηση (χαμηλή πρόσφυση πλακούντα), συνδέεται γενικότερα με απειλούμενο πρόωρο τοκετό στο 3 ο τρίμηνο της κύησης 44. Το πολυδράμνιο και το ολιγάμνιο σχετίζονται άμεσα με πρόωρο τοκετό είτε λόγω συσπάσεων, είτε λόγω πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων. Χειρουργικές επεμβάσεις της μητέρας κατά τη διάρκεια της 30

31 κύησης ειδικότερα στο 2 ο και στο 3 ο τρίμηνο αυτής συνδέονται άμεσα με πρόωρο τοκετό μέσω έναρξης συσπάσεων της μήτρας. Από το κλινικό ιστορικό της εγκύου γυναίκας, οι παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα, το βρογχικό άσθμα, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπέρταση συνδέονται άμεσα με κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Ιστορικό κωνοειδούς εκτομής της εγκύου, ή γενικότερα χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο, καθώς και οι ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες διενέργειας πρόωρου τοκετού 45. Το κάπνισμα έχει συσχετισθεί άμεσα με την πρόκληση πρόωρου τοκετού. Πιστεύεται πως η χρήση καπνού διπλασιάζει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού ανεξάρτητα από άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες. Ο μηχανισμός με τον οποίο η χρήση καπνού προκαλεί τον τοκετό πρόωρα δεν έχει μελετηθεί πλήρως αλλά πιστεύεται πως τόσο η νικοτίνη όσο και το μονοξείδιο του άνθρακα που είναι ισχυρές αγγειοσυσπαστικές ουσίες, σχετίζονται με πρώιμη καταστροφή γήρανση του πλακούντα καθώς και ελαττωμένη αιματική ροή. Επίσης, η χρόνια χρήση καπνού έχει συσχετισθεί άμεσα με την ανάπτυξη συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, που μπορεί να ενοχοποιηθεί για την αυτόματη πρόωρη έναρξη του τοκετού 46,47. Η ενδομήτρια λοίμωξη είναι ένας συχνός παθογενετικός μηχανισμός του πρόωρου τοκετού. Ο μηχανισμός με τον οποίο οι ενδομήτριες λοιμώξεις οδηγούν σε πρόωρο τοκετό φαίνεται να συσχετίζονται με την ενεργοποίηση του ανοσιακού μηχανισμού 48. Παθογόνοι μικροοργανισμοί φαίνεται να αναγνωρίζονται από ειδικούς υποδοχείς, οι οποίοι με τη σειρά τους επιτρέπουν την απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτοκινών όπως ιντερλευκίνη-8, ιντερλευκίνη-1β και TNF. Μικροβιακές ενδοτοξίνες και προφλεγμονώδεις κυτοκίνες ενεργοποιούν την παραγωγή προσταγλανδινών, καθώς και άλλων φλεγμονωδών διαμεσολαβητών. Η παραγωγή προσταγλανδινών έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της 31

32 συσταλτικότητας του ενδομητρίου, καθώς και η αποδομή του εξωκυττάριου παρεγχύματος στους εμβρυικούς υμένες οδηγεί στην πρόωρη ρήξη αυτών 49. Μικροβιολογικές μελέτες προτείνουν ότι οι ενδομήτριες λοιμώξεις αφορούν το 25-40% των περιστατικών πρόωρου τοκετού. Τελικά όμως το ποσοστό αυτό να είναι αρκετά υψηλότερο μιας και οι ενδομήτριες λοιμώξεις είναι δύσκολο να ανιχνευθούν με τις συνήθεις καλλιεργητικές τεχνικές 50. Πολλοί ερευνητές ισχυρίζονται ότι η ενδομήτρια λοίμωξη είναι μια χρόνια διαδικασία. Γυναίκες με θετικές καλλιέργειες αμνιακού υγρού έναντι του ουρεοπλάσματος ή με θετική την PCR αντίδραση έναντι του ουρεοπλάσματος κατά το μέσο της κύησης εμφανίζουν τελικά τον πρόωρο τοκετό εβδομάδες μετά την ανίχνευση του μικροβιακού παράγοντα 51. Οι συχνότεροι μικροοργανισμοί που ανιχνεύονται στην αμνιακή κοιλότητα γυναικών που γέννησαν πρόωρα είναι το Μυκόπλασμα και το Ουρεόπλασμα 52. Άλλοι παθογόνοι μικροοργανισμοί του κατώτερου γεννητικού συστήματος όπως ο Στρεπτόκοκκος πολύ σπάνια ανιχνεύονται σε καλλιέργειες αμνιακού υγρού, αν δεν έχει προηγηθεί πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων 53. Η ανάπτυξη των ενδομήτριων λοιμώξεων μπορεί να περιορίζεται στο φθαρτό χιτώνα, μεταξύ χόριου και αμνιακού σάκου. Η αμνιακή κοιλότητα είναι συνήθως στείρα μικροβίων αλλά και η σημασία των μικροβιακών παραγόντων, που ανιχνεύονται στους εμβρυικούς υμένες, δεν έχει διαλευκανθεί πλήρως μέχρι σήμερα. Ανοσοιστοχημικές μέθοδοι έχουν αποδείξει ότι η παρουσία των βακτηρίων και μόνο στους εμβρυικούς υμένες δεν μπορεί να κινήσει από μόνη της τη φλεγμονώδη απάντηση, τον πρόωρο τοκετό ή την πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων. Φαίνεται λοιπόν ότι ο αποικισμός με μικροβιακούς παράγοντες των εμβρυικών υμένων προδιαθέτει την κινητοποίηση του πρόωρου τοκετού 48,53. 32

33 Ο συνηθέστερος τρόπος μετάδοσης των λοιμογόνων παραγόντων στην αμνιακή κοιλότητα παραμένει η ανιούσα ουδός διαμέσου του κόλπου και του τραχήλου. Άλλοι γνωστοί τρόποι μετάδοσης μικροβίων στην εγκύμονο μήτρα είναι η αιματογενής διασπορά μικροοργανισμών διαμέσω του πλακούντα, η εισαγωγή μικροβίων κατά τη διενέργεια επεμβατικών διαγνωστικών εξετάσεων της αμνιακής κοιλότητας, όπως η αμνιοπαρακέντηση καθώς και η παλίνδρομη διάχυση μικροβίων από τις σάλπιγγες 54,55. Παρόλο που πολλοί ερευνητές ισχυρίζονται ότι η ανιούσα λοίμωξη συμβαίνει κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, δεν αποκλείεται αρκετές γυναίκες να έχουν ασυμπτωματικές ενδομήτριες λοιμώξεις πριν ακόμη κυοφορήσουν 56. Ανεξάρτητα από το πότε τελικά πραγματοποιείται ο αποικισμός με βακτήρια της αμνιακής κοιλότητας, υπάρχει γενική παραδοχή ότι πιθανότατα μετά την 20 η εβδομάδα της κύησης, όπου και οι εμβρυικοί υμένες έρχονται σε στενή συνάφεια με το φθαρτό, οι αποικισμένες τελικά γυναίκες γίνονται συμπτωματικές και εκδηλώνουν σταδιακά τον πρόωρο τοκετό 54. Η σημαντικότερη επιπλοκή της λοίμωξης στην εγκύμονο μήτρα είναι η ενδομήτριος λοίμωξη του εμβρύου. Η εμβρυική μικροβιαιμία φαίνεται να συνυπάρχει σε ποσοστό 33% των νεογνών με θετικές καλλιέργειες αμνιακού υγρού έναντι μόλις 4% των νεογνών που προέρχονται από μη αποικισμένους με βακτήρια εμβρυικούς υμένες 57. Επίσης, ο αποικισμός με Μυκόπλασμα σε καλλιέργειες που πάρθηκαν από ομφάλιο λώρο νεογνών που εκμαιεύθηκαν πριν την 32 η εβδομάδα της κύησης, άγγιζε το ποσοστό του 23% 49. Από τα παραπάνω φαίνεται λοιπόν πως οι υποκλινικές ενδομήτριες νεογνικές λοιμώξεις είναι πολύ συχνότερες από αυτές που τελικά αναγνωρίζονται. Επίσης, η διάχυση από μικρόβια της ενδομήτριας κοιλότητας πολύ συχνά συνδέεται με ενδοαμνιακή φλεγμονή αλλά και με την ανάπτυξη της φλεγμονώδους αντίδρασης του εμβρύου. Η φλεγμονώδης αντίδραση του εμβρύου, έχει συνδεθεί με την έναρξη του 33

34 τοκετού, με υψηλό ποσοστό νεογνικής θνησιμότητας αλλά και με ακόμη υψηλότερα ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας του νεογνού, όπως περικοιλιακή λευκομαλακία, εγκεφαλική παράλυση και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια του νεογνού 58,59. Η βακτηριακή κολπίτιδα μια διαταραχή της μικροβιακής χλωρίδας του κόλπου διαγιγνώσκεται κλινικά από την ύπαρξη των ειδικών κυττάρων clue cells, την αλκαλοποίηση του ph του κόλπου σε τιμές μεγαλύτερες του 4,5, την παρουσία υποκίτρινής ή λευκής έκκρισης υγρών από το κόλπο της γυναίκας και πολύ συχνά από την χαρακτηριστική οσμή των υγρών του κόλπου δίκην σεσιπώτος ιχθύος 60. Στο εργαστήριο η βακτηριακή κολπίτιδα καθορίζεται από τα κριτήρια του Nugent βάση των οποίων κολπικά επιχρίσματα χρωματισμένα με την κατά Gram μέθοδο ταξινομούνται βάση της ύπαρξης ή όχι των γαλακτοβάκιλων, οι οποίοι τείνουν να είναι λιγοστοί επί βακτηριακής κολπίτιδας, καθώς και την ανάπτυξη αποικιών από βακτηρίδια μικρόβια. Η ύπαρξη βακτηριακής κολπίτιδας αυξάνει την πιθανότητα πρόωρου τοκετού από 1,5 μέχρι και 3 φορές 61. Γυναίκες της μαύρης φυλής τόσο της Ευρώπης όσο και της Αμερικής, φαίνεται να έχουν 3πλάσιο επιπολασμό μικροβιακών λοιμώξεων του κόλπου σε σχέση με τις αντίστοιχες λευκές γυναίκες και πιθανότατα αυτή είναι και η αιτία της μεγαλύτερης εμφάνισης πρόωρων τοκετών στη μαύρη φυλή σε σχέση με τη λευκή. Ο μηχανισμός με τον οποίο η βακτηριακή κολπίτιδα σχετίζεται με τον πρόωρο τοκετό δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως μέχρι σήμερα, πάντως πιθανολογείται ότι το ενδομήτριο περιβάλλον αποικίζεται από μικρόβια διαμέσω ανιούσας λοίμωξης είτε κατά τη διάρκεια μιας κύησης είτε προγενέστερα αυτής 62,63. Ειδικές βακτηριακές λοιμώξεις των έσω γεννητικών οργάνων της γυναίκας που έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση του πρόωρου τοκετού είναι οι χλαμυδιακές, οι γονορροϊκές, οι τριχομοναδικές και οι συφιλιδικές λοιμώξεις, ενώ αντιθέτως λοιμώξεις από μυκόπλασμα, ουρεόπλασμα και 34

35 β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο δεν έχει αποδειχθεί να αυξάνουν τον κίνδυνο για πρόωρο τοκετό 64,65,66. Άλλες βακτηριακές μη γεννητικές λοιμώξεις, που έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, είναι η πυελονεφρίτιδα, η ασυμπτωματική βακτυριουρία, η πνευμονία αλλά και η σκωληκοειδίτιδα 64. Οι περιοδοντικές λοιμώξεις έχουν Επίσης, συσχετισθεί με την πρόκληση πρόωρου τοκετού με πιθανή εξήγηση την μικροβιαιμία και την διαπλακουντιακή μετάδοση της λοίμωξης στο κύημα και τους υμένες ενδομητρίως 67,68,69,. Δεκάδες επιστημονικών ανακοινώσεων έχουν συσχετίσει την αυξημένη μυομητρική δραστηριότητα με τον πρόωρο τοκετό. Παρόλα αυτά οι πρόωρες συσπάσεις της μήτρας, φαίνεται να μην αποτελούν προγνωστικό δείκτη προωρότητας στις μονήρεις κυήσεις λόγω της μεγάλης διακύμανσης αυτών στη συχνότητα εμφάνισης τους σε μια φυσιολογική κύηση 2. Φυσιολογικά με την πρόοδο μιας κύησης, ο τράχηλος σταδιακά εξαλείφεται, φέρεται σε πρόσθια θέση και τελικά διαστέλλεται με την εκκίνηση του τοκετού. Τόσο η κλινική εκτίμηση αυτού όσο και η υπερηχογραφική του εξέταση, έχουν αποδείξει ότι η εξάλειψη του τραχήλου, αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα πρόωρου τοκετού 70. Η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου θεωρείται πλέον απαραίτητη σε δύο περιπτώσεις: στην εκτίμηση των ασυμπτωματικών γυναικών αλλά και στην εκτίμηση των γυναικών που προσέρχονται με συσπάσεις της μήτρας. Στην πρώτη περίπτωση μέτρηση του μήκους τραχήλου, σε ασυμπτωματικές γυναίκες στην 24 η εβδομάδα κύησης, μικρότερο των 25 mm αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα εκδήλωσης πρόωρου τοκετού. Όσο βραχύτερος είναι ο τράχηλος σε αυτή την ηλικία κύησης, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα για εκδήλωση πρόωρου τοκετού 71,72. Στη δεύτερη περίπτωση, έγκυες με πρόωρες συσπάσεις της μήτρας, χρήζουν υπερηχογραφικής συνεκτίμησης του μήκους τραχήλου τους προκειμένου να παρθεί η απόφαση από το 35

36 θεράποντα ιατρό αν θα χορηγηθούν τοκολυτική φαρμακευτική αγωγή και κορτικοστεροειδή. Με το μήκος τραχήλου μπορεί να διαφοροποιηθεί η κλινική αντιμετώπιση της εγκύου γυναίκας που διατρέχει αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, από την έγκυο αυτή που είναι πραγματικά σε τοκετό. Μήκος τραχήλου μεγαλύτερο των 30 mm φέρει πιθανότητα πρόωρου τοκετού μικρότερο του 1% επομένως δε χρήζει φαρμακευτικής αγωγής ή νοσηλείας 73. Η ανεπάρκεια τραχήλου οφειλόμενη σε ιδιοπαθή-συγγενή αίτια, προγενέστερο χειρουργείο ή τραύμα, έχει χαρακτηριστεί ως προδιαθεσικός παράγοντας πρόωρου τοκετού. Παρόλα αυτά η διαφορική διάγνωση μεταξύ αληθούς ανεπάρκειας τραχήλου από την εξάλειψη αυτού, μπορεί πολύ δύσκολα να πραγματοποιηθεί. Συνοψίζοντας θα λέγαμε ότι ο πρόωρος τοκετός αποτελεί μια ιδιαίτερη ανομοιογενή κλινική οντότητα Όσον αφορά τα αίτια και τους προδιαθεσικούς παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε αυτό (Πίνακας 1). Το ακριβές αίτιο πρόωρου τοκετού δε γίνεται τελικά γνωστό στο 40% περίπου των περιπτώσεων, ενώ στο 25% η πρόωρη γέννηση του νεογνού επιβάλλεται και ενδείκνυται για ιατρικούς λόγους από το θεράποντα ιατρό (ιατρογενής πρόωρος τοκετός). Το 10% των πρόωρων τοκετών οφείλεται σε πολύδυμη κύηση και στην προκαλούμενη από αυτήν υπερδιάταση της μήτρας, ενώ μόνο στο υπόλοιπο 25% υπάρχει κάποιο σαφώς αναγνωρίσιμο αίτιο

37 Πίνακας 1. Προδιαθεσικοί αιτιολογικοί παράγοντες πρόωρου τοκετού Μητέρα Έμβρυο Πλακούντας Αμνιακό Μήτρα Ιατρογενής Συστηματι Πολύδυμη κά κύηση νοσήματα της μητέρας Τραύμα Χρωμοσωμικές χειρ. Επέμβαση ανωμαλίες στην κοιλιά Χρήση Ενδομήτρια ουσιών υπολειπό- (ναρκωτικά, ανάπτυξη μενη κάπνισμα, εμβρύου αλκοόλ) Ενδομήτρια λοίμωξη Ενδομήτριος θάνατος Αποκόλληση Ολιγάμνιο Ανωμαλίες διάπλασης Λάθος υπολογισμός ηλικίας κύησης Λοίμωξη Πολυδράμνιο Ινομυώματα Μαιευτική ή κοινωνική ένδειξη πρόκλησης τοκετού Ανεπάρκεια Πρόωρη Ιδιοπαθής πλακούντα ρήξη εμβρυικών υμένων Ανωμαλίες Χοριοαμνιονίτιδα Υπερδιεγερσιμό -τητα Ανεπάρκεια έσω τραχ. στομίου Λοίμωξη 37

38 1.6 Παθοφυσιολογία του πρόωρου τοκετού Ένας συνεχώς αυξανόμενος αριθμός πληροφοριών που αφορούν το παθοφυσιολογικό μηχανισμό του πρόωρου τοκετού, επιβάλει την εισαγωγή νέων διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών στη διαχείριση της προωρότητας. Επί του παρόντος η αιτιοπαθογένεια του πρόωρου τοκετού πιστεύεται ότι περιλαμβάνει τις ακόλουθες διεργασίες : λοίμωξη, μητροπλακουντιακή ισχαιμία, διαταραχές του μεταβολισμού των ορμονών, μειωμένη ανεκτικότητα της μήτρας για περαιτέρω φιλοξενία του εμβρύου (θεωρία το έμβρυο ως αλλομόσχευμα), υπερβολική διάταση της μήτρας και ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας Λοίμωξη και πρόωρος τοκετός Η ενδομήτριος λοίμωξη είναι μια διαδικασία η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη του συνδρόμου φλεγμονώδους απάντησης της μητέρας ή/και την ανάπτυξη του αντίστοιχου συνδρόμου φλεγμονώδους απάντησης του εμβρύου 75. Το σύνδρομο της φλεγμονώδους απάντησης του εμβρύου διατυπώθηκε από τους Romero και συν σύμφωνα με τους οποίους η εισβολή διαφόρων παθογόνων μικροοργανισμών στην αμνιακή κοιλότητα και η προσβολή του εμβρύου από αυτά έχει σαν αποτέλεσμα μια συστηματική φλεγμονώδη απάντηση εκ μέρους του, παρόμοια με αυτή των ενηλίκων 76,77. Έμβρυα που έχουν αναπτύξει το σύνδρομο της φλεγμονώδους απάντησης του εμβρύου, έχουν πολύ υψηλούς δείκτες περιγεννητικής νοσηρότητας λόγω πολύ συχνής ανάπτυξης ενδοκοιλιακής εγκεφαλικής αιμορραγίας, περικοιλιακής λευκομαλακίας, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, και νεογνικής σήψης με συνεπακόλουθο τον πρόωρο τοκετό, συγκρινόμενα με έμβρυα που δεν έχουν αναπτύξει το 38

39 σύνδρομο της φλεγμονώδους απάντησης του εμβρύου. Η άνοδος των επιπέδων της ιντερλευκίνης 6, στο ομφαλιδικό αίμα αμέσως μετά τον τοκετό συνδέεται με σημαντικότερα αυξημένα ποσοστά φλεγμονής της ομφαλίδας. Η ιστολογική διάγνωση φλεγμονής του ομφαλίου λώρου θέτει την επιβεβαίωση της ανάπτυξης του συνδρόμου φλεγμονώδους απάντησης του εμβρύου. Επί του παρόντος τα απαραίτητα κριτήρια για τη διάγνωση του τελευταίου αποτελούν η άνοδος των επιπέδων των κυτοκινών (ιδιαίτερα της ιντερλευκίνης 6), η άνοδος των άωρων μορφών των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων και η άνοδος της τιμής της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) στο ομφαλιδικό αίμα αμέσως μετά τον τοκετό, καθώς και η ιστολογική επιβεβαίωση της φλεγμονής στο παρασκεύασμα του ομφαλίου λώρου. Η παθογένεια του πρόωρου τοκετού είναι ιδιαίτερα συνδεδεμένη με τις κυτοκίνες, τις προσταγλανδίνες και τις μεταλλοπρωτεινάσες 78. Περιγράφεται μια σειρά ειδικών υποδοχέων αναγνώρισης προτύπων (pattern recognition receptors PRP), οι οποίοι υποδοχείς έχουν τη δυνατότητα να αναγνωρίζουν ειδικές μοριακές δομές κοινές για την πλειοψηφία των μικροβίων. Η πιο σημαντική ομάδα αυτών των υποδοχέων αποτελούν οι Toll-like υποδοχείς. Η σύζευξη ενός αντιγόνου με τους Tolllike υποδοχείς οδηγεί στην ενεργοποίηση ενός πυρηνικού παράγοντα του κβ παράγοντα (Kappa beta factor) ο οποίος με τη σειρά του οδηγεί στην απελευθέρωση των κυτοκινών, και των μεταλλοπρωτεινασών 79. Άλλες από τις κυτοκίνες έχουν προ-φλεγμονώδη δράση (όπως για παράδειγμα οι ιντερλευκίνες -6 και -8), και άλλες μετά-φλεγμονώδη δράση (όπως η ιντερλευκίνη -10). Η ιντερλευκίνη -10, πιστεύεται ότι συμμετέχει ως μια από τις σημαντικότερες κυτοκίνες για τη διατήρηση της κύησης, ενώ ο transforming growth factortgf-beta1 παριστά μια από τις κυτοκίνες που εμπλέκονται σε αρχόμενα στάδια μιας φλεγμονής και έχει συσχετισθεί με τη 39

40 διατήρηση της κύησης σύμφωνα με τη θεωρία το έμβρυο ως αλλομόσχευμα 80,81 (Εικόνα 4). Τα βασικά κλινικά συμπτώματα που εμφανίζει μια γυναίκα με λοίμωξη του πυελογεννητικού σωλήνα, είναι οι συσπάσεις της μήτρας και η εξάλειψη στο μήκος του τραχήλου που οδηγεί στον πρόωρο τοκετό ή/και στην πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων. Όλα εκ των προηγουμένων σχετίζονται άμεσα με την ανάπτυξη του συνδρόμου φλεγμονώδους απάντησης του εμβρύου. Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν χρήσιμα διαγνωστικά εργαλεία για την πρώιμη διάγνωση μιας ενδομήτριας/ενδοαμνιακής λοίμωξης. Ομοίως δεν υπάρχουν πρώιμα διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση και την πρόληψη του πρόωρου τοκετού. Μόνο δευτερογενής πρόληψη μπορεί να πραγματοποιηθεί σε έγκυες υψηλού κινδύνου με απώτερο στόχο την καθυστέρηση στην εκδήλωση του συνδρόμου του πρόωρου τοκετού. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ύπαρξη μιας ενδοαμνιακής λοίμωξης φαίνεται με την πρόοδο της κύησης και την εξέλιξη του πρόωρου τοκετού. Στόχος διεθνώς είναι η ανίχνευση ευαίσθητων δεικτών για τη πρώιμη διάγνωση μιας ενδοαμνιακής λοίμωξης. Η διαγνωστική ευαισθησία των διαθέσιμων μέχρι σήμερα διαγνωστικών δοκιμασιών (λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση της εγκύου, άνοδος της τιμής της C αντιδρώσας πρωτεΐνης) παραμένει πολύ χαμηλή μιας και μας δίνουν σαφείς κλινικές πληροφορίες μόνο για την ανάπτυξη του συνδρόμου φλεγμονώδους απάντησης της εγκύου γυναίκας. Δεκάδες εργασιών αποδεικνύουν ότι η ανάπτυξη του συνδρόμου εμβρυικής λοίμωξης μπορεί να εμφανιστεί μετά από αποικισμό της ενδομήτριας κοιλότητας με μικρόβια, χωρίς την απαραίτητη συνοδό φλεγμονώδη απάντηση της εγκύου 82. Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων από τις κολπικές καλλιέργειες είναι πολύπλοκη. Ο μικροβιακός αποικισμός του κόλπου φαίνεται να μην προηγείται πάντα μιας ενδοαμνιακής/ενδομήτριας λοίμωξης ή μπορεί και να έπεται αυτής. Τελικά 40

41 φαίνεται ότι ο αποικισμός με μικρόβια του κόλπου της γυναίκας κατά τη διάρκεια της κύησης δε συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Σχετίζεται μόνο με αυξημένη επίπτωση περιγεννητικής νοσηρότητας και ενίοτε θνησιμότητας. Εξάλλου πλειάδα δημοσιεύσεων έχει επιβεβαιώσει ότι η θεραπευτική προσέγγιση ασυμπτωματικών κολπικών λοιμώξεων δεν ελαττώνει τον κίνδυνο του πρόωρου τοκετού 83. Η διακολπική υπερηχογραφική μέτρηση του τραχήλου μπορεί ενδεχομένως να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση των λοιμώξεων του πλακούντα από αυτές του αμνιακού σάκου. Ο ενδοαμνιακός αποικισμός με μικρόβια συνδέεται άμεσα με ποσοτικές (εξάλειψη) αλλά και ποιοτικές (χοάνωση) αλλαγές του τραχήλου της εγκύου. Οι παραπάνω αλλαγές περιγράφονται με τον όρο ανεπάρκεια τραχήλου. Ενδοαμνιακός αποικισμός με μικρόβια φαίνεται να συνυπάρχει σε ποσοστό 80% περίπου των γυναικών με οξεία ανεπάρκεια τραχήλου 84. Πολύ υψηλότερης διαγνωστικής ευαισθησίας ως δοκιμασίες φαίνεται να είναι η ανίχνευση των αντιφλεγμονωδών κυτοκινών (ιντερλευκίνη -6, -8 και -18) και των μεταλλοπρωτεινασών (MMP -8,-9) στο αμνιακό υγρό. Παρόλα αυτά λόγω του επεμβατικού χαρακτήρα της μέτρησης αυτών, τυγχάνουν μικρής διάδοσης ως μέθοδοι ανίχνευσης μιας ενδοαμνιακής λοίμωξης. Φαίνεται μάλιστα πως η αύξηση της τιμής της ιντερλευκίνης 6 και της μεταλλοπρωτεινάσης -8 στο αμνιακό υγρό, αποτελούν πολύ πιο αξιόπιστους δείκτες ύπαρξης ενδομήτριας λοίμωξης παρά η καλλιέργεια του ιδίου αμνιακού υγρού 85,86. 41

42 Εικόνα 4. Σχηματική απεικόνιση του μηχανισμού μικροβιακής λοίμωξης με συνεπακόλουθο τον πρόωρο τοκετό Μητροπλακουντιακή ισχαιμία και πρόωρος τοκετός Η υπόθεση της μητροπλακουντιακής ισχαιμίας στην αιτιοπαθογένεια του πρόωρου τοκετού παριστά ένα σχετικά νέο αντικείμενο μελέτης. Υπάρχει μια συνεχώς αυξανόμενη τάση από πολλούς ερευνητές να προσπαθούν να συσχετίσουν τις θρομβοφιλικές διαταραχές της εγκύου με τη παθογένεια του πρόωρου τοκετού. Τόσο σε συγγενείς (θρομβοφιλικές μεταλλάξεις) όσο και σε επίκτητες (αντι-φωσφολιπιδικό σύνδρομο) θρομβοφιλικές καταστάσεις, έχει επιβεβαιωθεί μια διαδικασία αυξημένης πηκτικότητας του αίματος με αποδέκτη τη μικροκυκλοφορία του αίματος στον πλακούντα. Η συνεπακόλουθη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου πυροδοτεί έναν καταρράκτη αντιδράσεων και βιοχημικών διαδικασιών που οδηγεί τελικά στον πρόωρο τοκετό. Οι καλύτερα μελετημένες θρομβοφιλικές διαταραχές που έχουν συσχετισθεί με τη δημιουργία πρόωρου τοκετού είναι η μετάλλαξη του παράγοντα Leiden, η μετάλλαξη που κωδικοποιεί τη δημιουργία της 42

43 προθρομβίνης καθώς και το αντι-φωσφολιπιδικό σύνδρομο. Οι 3 προαναφερθείσες καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν σε θρομβοεμβολικά νοσήματα κατά την κύηση, σε ενδομήτριο θάνατο, σε ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου (Intra Uterine Growth Retardation - IUGR), σε αποκόλληση πλακούντα, σε σοβαρή προεκλαμψία καθώς και σε καθ έξιν αποβολές του πρώτου τριμήνου της κύησης. Οι γονιδιακοί πολυμορφισμοί του παράγοντα MTHFR δεν είχαν συσχετισθεί μέχρι πρόσφατα με την παθογένεια του πρόωρου τοκετού. Παρόλα αυτά νεότερες εργασίες έχουν καταφέρει να ενοχοποιήσουν ότι οι μεταβολικές διαταραχές του φυλικού οξέος μπορούν, σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες, να συσχετίζονται με την ανάπτυξη πρόωρου τοκετού. Τέλος η υπερομοκυστεϊναιμία έχει συσχετισθεί με δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας αρτηριοσκλήρυνσης και πρόωρου τοκετού γενικότερα 87,88,89, Προγεστερόνη και πρόωρος τοκετός Η μήτρα ανήκει στα σπλάγχνα που απαρτίζονται από λείες μυϊκές ίνες. Η βασική λειτουργία της μήτρας είναι οι συστολές συσπάσεις που οφείλονται στην αλληλεπίδραση της ακτίνης και της μυοσίνης των μυοκυττάρων. Για το μηχανισμό της συστολής ισχύει η θεωρία των εγκάρσιων γεφυρών και το μοντέλο της μυοσίνης με την κεφαλή που περιστρέφεται και διατείνει μία ευένδοτη περιοχή της μερομυοσίνης. Η διαδικασία κλειδί της αλληλεπίδρασης μεταξύ ακτίνης και μυοσίνης είναι η φωσφορυλίωση της μυοσίνης διαμέσου της κινάσης. Η ενεργοποίηση της κινάσης απαιτεί το σύμπλεγμα καλμοδουλίνης και ιόντων ασβεστίου. Τα ενδοκυττάρια επίπεδα των ιόντων ασβεστίου ρυθμίζονται με δύο μηχανισμούς: με την εισροή ιόντων ασβεστίου και την απελευθέρωση 43

44 αυτών στα μυοκύτταρα. Η εισροή των ιόντων ασβεστίου ενδοκυττάρια στο μυοκύτταρο της μήτρας ρυθμίζεται από συγκεκριμένους υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης του μυοκυττάρου με τη διαμεσολάβηση αγωνιστών ή ανταγωνιστών. Η δημιουργία αυτών των υποδοχέων στην κυτταρική μεμβράνη του μυοκυττάρου βρίσκεται υπό την επήρεια των ωοθηκικών και πλακουντιακών στεροειδών ορμονών. Η δράση της προγεστερόνης οδηγεί στη δημιουργία του τύπου 2-υποδοχέων (βήτα αδρενεργικοί υποδοχείς). Η δράση των οιστρογόνων της κύησης οδηγεί στη δημιουργία του τύπου 1- υποδοχέων (άλφα αδρενεργικοί υποδοχείς, μουσκαρινικοί, χοληνεργικοί, οξυτοκίνης και προσταγλανδινών). Η εισροή ιόντων ασβεστίου ενδοκυττάρια διεγείρεται από τους αγωνιστές του τύπου 1-υποδοχέων. Η σύσπαση επιτυγχάνεται με την επιστροφή των ιόντων ασβεστίου στις ενδοκυττάριες αποθήκες με τη διαμεσολάβηση μιας ATP αντλίας. Η επιστροφή των ιόντων ασβεστίου διεγείρεται από τους αγωνιστές του τύπου 2-υποδοχέων (β-αδρενεργικοί αγωνιστές και μαγνήσιο). Επιπρόσθετα μια πολύ σημαντική διαδικασία Όσον αφορά τη μυομητρική δραστηριότητα βιοχημικά είναι και η ρύθμιση της κινάσης της μυοσίνης από το camp (κυκλική αδενοσική μονοφωσφατάση). Τα επίπεδα του camp αυξάνονται με τη διέγερση των τύπου 1- β αδρενεργικών υποδοχέων (π.χ. β- μιμητικά). Η μεταφορά των ιόντων ασβεστίου ενδοκυττάρια στο μυϊκό κυτταρόπλασμα, επομένως και η ενεργοποίηση και η χάλαση των μυοκυττάρων του μυομητρίου εξαρτάται από το συνολικό αριθμό των υποδοχέων αλλά και τις συγκεντρώσεις των αγωνιστών και των ανταγωνιστών 91. Η συσταλτικότητα του μυομητρίου αλλάζει κατά τη διάρκεια της κύησης και ειδικότερα μετά την έναρξη του τοκετού. Η εκκίνηση της διαδικασίας του τοκετού είναι άμεσα συνδεδεμένη με την έκφραση γονιδίων που κωδικοποιούν την παραγωγή πρωτεϊνών συνδεδεμένων με τη μυϊκή συστολή - σύσπαση. Οι πρωτεΐνες αυτές είναι απαραίτητες για τη γένεση 44

45 μιας μυομυτρικής σύσπασης. Η έκφραση αυτών των γονιδίων λοιπόν ( CAP ) οδηγεί στη δημιουργία μιας σημαντικής πρωτεΐνης της Connexin-43, που αποτελεί το θεμέλιο λίθο των εγκάρσιων γεφύρων και των υποδοχέων. Η ρύθμιση της μυομητρικής δραστηριότητας κατά τη χάλαση των μυϊκών ινών του μυομητρίου έχει Επίσης, μελετηθεί εκτενώς. Οι πιο σημαντικοί διαμεσολαβητές για την παραπάνω λειτουργία θεωρούνται η προγεστερόνη, η ρελαξίνη, και η προστακυκλίνη (PGI2). Η δράση των παραπάνω βιοχημικών διαμεσολαβητών είναι να προκαλούν την άνοδο του ενδοκυττάριου camp το ποίο με τη σειρά του αφενός μεν αναστέλλει την έκκριση των ιόντων ασβεστίου από τις κυτταροπλασματικές αποθήκες, αφετέρου αναστέλει τη δράση της κινάσης της μυοσίνης. Η προγεστερόνη παριστά το πιο σημαντικό διαμεσολαβητή για τη διατήρηση της κύησης στην εγκύμονο μήτρα. Τόσο in vitro όσο και in vivo στοιχεία έχουν αποδείξει ότι η προγεστερόνη αναστέλλει τη μυομητρική δραστηριότητα. Μια μεγάλη μέτα ανάλυση το 1990 πρότεινε την ευεργετική βοήθεια της προγεστερόνης στον κίνδυνο του πρόωρου τοκετού 92. Παρόλα αυτά η πραγματική επανάσταση για τη χορήγηση προγεστερόνης δόθηκε από τους Meis, da Fonseca και de Franco οι οποίοι πρότειναν τη σημαντική ελάττωση του κινδύνου για πρόωρο τοκετό σε γυναίκες που χορηγήθηκαν προγεστερινοειδή από τον κόλπο ή από το στόμα 93,94,95, Το έμβρυο ως αλλομόσχευμα Η ύπαρξη παθολογικών ανοσιακών μηχανισμών έχει μελετηθεί εκτενώς ως η αιτία πρόωρου τοκετού. Η θεωρία του εμβρύου ως αλλομόσχευμα στην εγκύμονο μήτρα έχει δώσει στη βιβλιογραφία πληθώρα πληροφοριών (σε μοριακό και βιοχημικό επίπεδο ) που προσπαθεί να αιτιολογήσει το 45

46 μηχανισμό του πρόωρου τοκετού. Η βιοχημική εξήγηση για την κατανόηση του μηχανισμού της μητρικής ανοχής της μήτρας έναντι του εμβρύου που κυοφορεί έχει τη βάση του στο μείζον σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας (Major Histocompatibility Complex ) 97. Έτσι λοιπόν ενώ τα γονίδια που κωδικοποιούν τη δημιουργία των HLA-A και HLA-B αντιγόνων καταστέλλονται από τον συνεχώς αναπτυσσόμενο τροφοβλαστικό ιστό, τα γονίδια που κωδικοποιούν τα αντιγόνα HLA-G υπερεκφράζονται κατά τη διάρκεια μιας κύησης μιας και προστατεύουν το έμβρυο από κάποια ανοσιακή απάντηση της μήτρας 98. Ανεπάρκεια αναγνώρισης των τελευταίων από τη μήτρα μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία διατήρησης της κύησης. Επιβεβαίωση των παραπάνω αποτελεί η γνώση της αδυναμίας επίτευξης τελειόμηνης κύησης σε γυναίκες που νοσούν από αυτοάνοσα νοσήματα όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, οι αυτοάνοσες θυρεοειδίτιδες και η ελκώδης κολίτιδα Υπερβολική διάταση της μήτρας Συγγενείς διαμαρτίες της μήτρας, πολυδράμνιο και πολύδυμες κυήσεις έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Η ενδομήτρια πίεση έχει την τάση να παραμένει σχεδόν αμετάβλητη παρ όλες τις αλλαγές στο μέγεθος της κατά τη διάρκεια της κύησης. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται χάρη στη δράση της προγεστερόνης και του μονοξειδίου του αζώτου ως χαλαρωτικοί παράγοντες της μυομητρικής δραστηριότητας. Παρ όλα αυτά σε καταστάσεις που προκαλείται υπέρμετρη διόγκωση της μήτρας, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, αυξάνεται η ενδομήτρια πίεση και ξεκινά η μυομητρική δραστηριότητα. 46

47 1.6.7 Ανεπάρκεια τραχήλου Η μη ικανοποιητική ικανότητα σύγκλεισης του τραχήλου της μήτρας σε μια εγκύμονο μήτρα καλείται ανεπάρκεια τραχήλου. Η παραπάνω παθολογική οντότητα της κύησης συνοδεύεται συχνά από αποβολές του 2 ου τριμήνου της κύησης και πρόωρο τοκετό. Συγγενείς παράγοντες που προδιαθέτουν σε ανεπάρκεια τραχήλου είναι η ιδιοπαθής ανεπάρκεια αυτού και η προηγηθείσα έκθεση της μητέρας σε διαιθυλστοιλβεστρόλη. Επίκτητοι παράγοντες που προδιαθέτουν σε ανεπάρκεια τραχήλου είναι οι προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις του τραχήλου όπως η κωνοειδής εκτομή καθώς και οι επανειλημμένες διαστολές του τραχήλου κατά τη διενέργεια διαγνωστικών και θεραπευτικών αποξέσεων. Συνηθέστερη όμως αιτία ανεπάρκειας τραχήλου αποτελεί η υποκλινική ενδομήτρια λοίμωξη. Σε μια μεγάλη μετα-ανάλυση κάποιοι συγγραφείς προσπάθησαν να απαντήσουν στο ερώτημα πότε πρέπει να γίνεται προληπτική περίδεση του τραχήλου της μήτρας προκειμένου να αποφευχθεί νέος πρόωρος τοκετός. Στην μετα-ανάλυση αυτή οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η προληπτική περίδεση τραχήλου σε γυναίκα με ιστορικό πρόωρου τοκετού δεν προσφέρει στατιστικώς σημαντική πρόληψη για νέο περιστατικό πρόωρου τοκετού σε αυτές τις γυναίκες. Πρέπει να γίνει εκλεκτική επιλογή των περιστατικών αυτών που θα υποβληθούν σε περίδεση (π.χ. γυναίκες που στο παρελθόν έχουν υποβληθεί σε εκτεταμένη περίδεση τραχήλου), βάση υπερηχογραφικών μετρήσεων του τραχήλου της μήτρας. Αλλά ακόμη και αυτό από πολλούς αμφισβητείται μιας και έχει επιβεβαιωθεί η συνύπαρξη της ανεπάρκειας του τραχήλου σε υψηλό ποσοστό με υποκλινική ενδομήτρια λοίμωξη. Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχει τρόπος να διαγνώσουμε μη επεμβατικά ποιες είναι οι γυναίκες αυτές με υποβόσκουσα ενδομήτρια λοίμωξη και κίνδυνο πρόωρου τοκετού πέρα από την ποσοτική μέτρηση της ιντερλευκίνης 8 στο τραχηλικό υγρό σε 47

48 συνδυασμό με την υπερηχογραφική μέτρηση τραχήλου. Τέλος ο μόνος επιβεβαιωμένος μη επεμβατικός τρόπος πρόληψης της προωρότητας σε γυναίκα με ανεπάρκεια τραχήλου παραμένει η χορήγηση προγεστερόνης Φλεγμονή και πρόωρος τοκετός Όπως φαίνεται από τα παραπάνω ο μηχανισμός του πρόωρου τοκετού είναι πολυπαραγοντικός. Η τελική του εκδήλωση πιστεύεται ότι τελικά αντανακλά την αδυναμία αποτυχία των υπεύθυνων μηχανισμών που κρατούν τη μητριαία δραστηριότητα σε κατάσταση σιγής κατά τη διάρκεια της κύησης. Όπως αναφέρθηκε στο κεφάλαιο της παθοφυσιολογίας του πρόωρου τοκετού τα μονοπάτια που μπορούν να οδηγήσουν σε αυτόν είναι : Η φλεγμονή, η αιμορραγία από το φθαρτό (μητροπλακουντιακή ισχαιμία), η υπερδιάταση της μήτρας, η πρώιμη ενεργοποίηση των φυσιολογικών εναρκτών του τοκετού και η ανεπάρκεια τραχήλου. Φαίνεται όμως πως η φλεγμονή είναι η πιο συχνά συνδεδεμένη με τον πρώιμο πρόωρο τοκετό (πριν την 32 εβδομάδα της κύησης ) αλλά και συνήθως επιπλέκει και όλες τις άλλες περιπτώσεις παθοφυσιολογικού μηχανισμού της προωρότητας. Ως φλεγμονή περιγράφεται η τοπική αντίδραση του οργανισμού σε μια βλάβη ή σε μια μόλυνση και χαρακτηρίζεται από 3 στοιχεία : α. αύξηση της τοπικής αιματικής ροής που μεταφέρει κυτταρικά και διαλυτά στοιχεία του αίματος στην προσβεβλημένη περιοχή, β. αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών που επιτρέπει την εξίδρωση πρωτεινών του ορού, προκειμένου να συμμετέχουν στη διαδικασία της φλεγμονής και γ. αύξηση της μετανάστευσης των λευκοκυττάρων στον προσβεβλημένο ιστό. Αποτελεί μια πολύπλοκη διαδικασία στην οποία διαφορετικά κύτταρα συμμετέχουν στην περιοχή της φλεγμονής και στο αίμα και όπου μπορεί να εποπτεύεται 48

49 και να οργανώνεται από το ανοσοποιητικό σύστημα της εγκύου. Χαρακτηριστικά κύτταρα που συμμετέχουν είναι τα ουδετερόφιλα, τα μαστοκύτταρα, τα βασεόφιλα αλλά και τα αιμοπετάλια και τα κύτταρα του ενδοθηλίου. Όσον αφορά στις διαλυτές ουσίες του ορού και του πλάσματος, χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν οι χημειοκίνες και η ευρύτερη οικογένεια των κυττοκινών, ο Παράγοντας Διέγερσης των Αιμοπεταλίων (Platelet Activating Factor PAF), κυτταρικά μόρια προσκόλλησης όπως οι P-, E-, L-, selectins, οι ιντεγκρίνες και οι παράγοντες ICAM (Inter Cellular Adhesion Molecule 1 επίσης γνωστό ως CD54) και VCAM (Vascular Cell Adhesion Molecule 1 επίσης γνωστό ως CD 106), η ισταμίνη και οι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος. Ο τελικός σκοπός όλης αυτής της κινητοποίησης είναι η περιχαράκωση του βλαπτικού παράγοντα, είτε αυτός είναι μικρόβιο, είτε κάποια ιστική βλάβη, αλλά και η προστασία των πέριξ υγιών ιστών. Η διαδικασία αυτή περιλαμβάνει την αγκίστρωση των κυκλοφορούντων στα φλεβίδια λευκοκυττάρων με τη βοήθεια των σελεκτινών, των ιντεγκρινών και των μορίων προσκόλλησης των κυττάρων, την επιλογή και ενεργοποίηση τους με τη βοήθεια των χημειοκινών που παράγονται είτε από τα κύτταρα του ενδοθηλίου, είτε από τα κύτταρα του προσβεβλημένου ιστού και τη δίοδο των ενεργοποιημένων πια λευκών αιμοσφαιρίων προς τους ιστούς, είτε διαμέσου των ιδίων ενδοθηλιακών κυττάρων, είτε διαμέσου των κενών που υπάρχουν στις συνάψεις τους 100. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει προκύψει τα τελευταία χρόνια η σχέση του πρόωρου τοκετού με τη φλεγμονώδη αντίδραση και ειδικότερα με αυτή που επικρατεί στα στοιχεία της κύησης. Ο λόγος είναι ότι η ιστολογική διάγνωση της χοριοαμνιονίτιδας τίθεται σχεδόν στο σύνολο των περιπτώσεων πρόωρου τοκετού που συμβαίνει μεταξύ της 21 ης 24 ης εβδομάδας της κύησης, ενώ το ποσοστό αυτό ελαττώνεται όσο προχωρά η ηλικία της κύησης, φθάνοντας περίπου στο 10% στον τελευταίο μήνα. Το εύρημα 49

50 αυτό είναι ανεξάρτητο από την εμφάνιση ή όχι κλινικά χοριοαμνιονίτιδας στην έγκυο γυναίκα. Έτσι λοιπόν ενώ μόνο στο 12,5% των πρόωρων τοκετών επιβεβαιώνεται κλινικά χοριοαμνιονίτιδα στην έγκυο, ιστολογικά στοιχεία φλεγμονής ανευρίσκονται στο 40% των περιπτώσεων αυτών 101. Είναι γνωστή η σχέση του πρόωρου τερματισμού της κύησης με μια κλινικά εμφανή λοίμωξη των στοιχείων της κύησης ( π.χ. χοριοαμνιονίτιδα ). Επίσης, έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι η χορήγηση μικροβίων σε εγκύμονα θηλαστικά ζώα μπορεί να προκαλέσει πρόωρες συσπάσεις και τοκετό, ενώ η χορήγηση αντιβιοτικών, τουλάχιστον σε πειραματικά μοντέλα, φαίνεται να αναστέλλει αυτή τη διαδικασία. Παρόμοια αποτελέσματα φαίνεται να έχουν και οι συστηματικές λοιμώξεις της μητέρας (πυελονεφρίτιδα, πνευμονία, ελονοσία, περιοδοντίτιδα) που Επίσης, μπορούν να οδηγήσουν σε πρόωρο τοκετό 102. Φαίνεται ότι τον κεντρικό ρόλο σε αυτήν την απάντηση παίζει ένα εκτεταμένο δίκτυο κυτοκινών που εντοπίζεται στα κύτταρα των διαφόρων στοιχείων της κύησης. Οι κυτταροκίνες αυτές μπορεί να παράγονται από κύτταρα που αποτελούν δομικά στοιχεία της κύησης (κοκκιώδη λεμφοκύτταρα του φθαρτού, αμνιακά κύτταρα, κύτταρα κυτταροτροφοβλάστης), αλλά και από κύτταρα που ανευρίσκονται στη μήτρα μόνο σε περίπτωση φλεγμονής όπως είναι τα μακροφάγα 103. Οι κυτοκίνες που έχουν βρεθεί ότι μάλλον έχουν σχέση με τη διατήρηση ή τον τερματισμό της κύησης, τελειόμηνο ή πρόωρο, είναι η Ιντερλευκίνη-1β (IL-1β), ο Παράγοντας Νέκρωσης των Όγκων (Tumor Necrosis Factor TNF-a), η Ιντερλευκίνη-6 (IL-6), η Ιντερλευκίνη-8 (IL-8), η Ιντερλευκίνη-10 (IL-10) και ο ανταγωνιστής του υποδοχέα της Ιντερλευκίνης -1 (IL-1ra). Η Ιντερλευκίνη-1β (IL-1β), είναι ένα πεπτίδιο με ΜΒ 17 KDalton που παράγεται κυρίως από μονοκύτταρα και μακροφάγα, μετά από επίδραση λιποπολυσακχαριτών ή ενδοτοξινών μικροβίων. Στην κύηση παράγεται από μακροφάγα που βρίσκονται μόνιμα στο φθαρτό ή που έχουν 50

51 μεταναστεύσει εκεί για να αντιμετωπιστεί κάποιο φλεγμονώδες αίτιο. Επίσης,, παράγονται και από τα τροφοβλαστικά κύτταρα και ίσως και από πλακουντιακά κύτταρα (συγκυτιοτροφοβλάστες και κύτταρα Hofbauer). Ανιχνεύεται φυσιολογικά στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης και σε περίπτωση τελειόμηνου τοκετού η συγκέντρωση της ανέρχεται σημαντικά. Σε περίπτωση όμως χοριοαμνιονίτιδας, πρόωρου τοκετού, και ειδικά εκείνου που ανθίσταται στην τοκόλυση, η αύξηση αυτή είναι ιδιαίτερα δραματική 104. Ο TNF-α είναι επίσης ένα πεπτίδιο με ΜΒ 17KDalton που παράγεται από μονοκύτταρα και μακροφάγα, ως απάντηση σε ερέθισμα από πολυσακχαρίτες ή ενδοτοξίνες των gramαρνητικών μικροβίων. Αποτελεί και αυτός, όπως και η Ιντερλευκίνη-1β, πρωτεΐνη οξείας φάσης και προκαλεί την έκκριση άλλων κυτταροκινών ( IL-1β, IL-6, IL-8), αλλά και γενικότερα στοιχείων φλεγμονής, όπως ο PAF (Platelet Activating Factor) και η πρωτεϊνική κινάση C. Δεν αποτελεί στοιχείο της φυσιολογικής κύησης και ανιχνεύεται στο αμνιακό υγρό μόνο σε περίπτωση φλεγμονής 105. Η IL-6 παράγεται από μια πλειάδα κυττάρων που απαντώνται στα διάφορα στοιχεία της κύησης και ο ρόλος της φαίνεται να είναι οργανωτικός της φλεγμονώδους αντίδρασης. Αποτελεί συστατικό του αμνιακού υγρού μιας φυσιολογικής κύησης, αλλά αυξάνεται σημαντικά σε περιπτώσεις πρόωρων συσπάσεων της μήτρας, είτε έχει απομονωθεί κάποιο λοιμογόνο αίτιο, είτε όχι, ενώ αποτελεί και αρνητικό προγνωστικό παράγοντα για τη δυνατότητα αναστολής του πρόωρου τοκετού με τοκολυτικά φάρμακα. Επίσης, φαίνεται ότι τα νεογνά που θα προκύψουν από μια τέτοια εγκυμοσύνη, παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας 106,107. Το HIL-8 είναι ένα πεπτίδιο μικρού μοριακού βάρους που παρουσιάζει χαρακτηριστικά παραπλήσια με αυτά της IL-6: δηλαδή παράγεται από τα κύτταρα του φθαρτού και του χορίου και αποτελεί φυσιολογικό συστατικό 51

52 της κύησης στο 2 ο και 3 ο τρίμηνο της, ενώ αυξάνεται και αυτή, όπως και η IL-6 σε περιπτώσεις χοριοαμνιονίτιδας, Κλινικής και υποκλινικής. Ο βασικός της ρόλος είναι η χημειοταξία, η προσέλκυση δηλαδή στο σημείο της φλεγμονής των ουδετερόφιλων του αίματος και των ιστών και η ενεργοποίηση τους. Στο σημείο αυτό είναι φρόνιμο να τονιστεί η αλληλεπίδραση της IL-8 με τις στεροειδικές ορμόνες του φύλου και ειδικότερα με την προγεστερόνη που εμποδίζει την παραγωγή της (ενώ αντιπρογεστερονικές ουσίες όπως η μιφεπριστόνη την προάγουν), ενώ η διέγερση του γονιδίου και η παραγωγή του συνεχίζουν ατέρμονα μέχρι να δράσει κάποιος ανασταλτικός παράγοντας και ίσως αυτό να είναι μία αιτία για τους τοκετούς που ανθίστανται στην τοκόλυση 108. Η IL-10 είναι και αυτή ένα πεπτίδιο το οποίο παράγεται από μακροφάγα, μονοκύτταρα, Τ- λεμφοκύτταρα αλλά και από τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα. Φαίνεται να αποτελεί ένα φυσιολογικό συστατικό του αμνιακού υγρού και βοηθάει τόσο στην εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου όσο και στη διατήρηση της κύησης, εμποδίζοντας τη λειτουργία των μακροφάγων ως αντιγονοπαρουσιαστικά στα TH-1(Τ λεμφοκύτταρα βοηθείς) κύτταρα και ουσιαστικά καταστέλλοντας το κυτταρικό σκέλος της ανοσιακής απάντησης και προστατεύοντας το έμβρυο από τις δυνητικά βλαβερές επιδράσεις των Natural Killer cells (κύτταρα φονείς). Δρα ανταγωνιστικά ως προς τη δράση της IL-1β στο μυομήτριο που προκαλεί συσπάσεις, μάλλον ελαττώνοντας την παραγωγή προσταγλανδινών. Λειτουργώντας παράλληλα κατά της φλεγμονής ελαττώνουν την τοπική παραγωγή IL-8 και της IL-6 και η αύξηση της IL-10 είναι τόσο πιο έντονη στο αμνιακό υγρό, όσο μικρότερη είναι η κύηση, πιθανώς λόγω της προσπάθειας του οργανισμού να προστατέψει το κύημα 109. Άλλοι φλεγμονώδεις παράγοντες που φαίνεται να εμπλέκονται στη διαδικασία του πρόωρου τοκετού είναι ο PAF (Platelet Activating Factor) 52

53 που βρίσκεται στο αμνιακό υγρό μετά από την παραγωγή του από τους εμβρυικούς πνεύμονες και νεφρούς, ενώ η δράση του φαίνεται να ασκείται μέσω της διέγερσης παραγωγής της PGE2 αλλά και μέσω απευθείας της διεγερτικής δράσης στο μυομήτριο. Άλλες σημαντικές ουσίες είναι οι μεταλοπρωτεινάσες της διάμεσης ουσίας 8 και 9 ( MatrixMetaloproteinases, MMP-8 και MMP-9) που αποτελούν πρωτεολυτικά ένζυμα που διασπούν τη διάμεσο ουσία, απελευθερώνονται από τα κοκκία των πολυμορφοπύρηνων που προσελκύονται στην περιοχή μέσω της IL-8 και παίζουν σημαντικό ρόλο τόσο στην ΠΡΕΥ όσο και στη διαστολή του τραχήλου 110. Όλες οι παραπάνω ουσίες που προάγουν τη φλεγμονή φαίνεται να εμφανίζονται στα στοιχεία της κύησης μετά από κάποιο έναυσμα. Το έναυσμα αυτό συνήθως μια λοίμωξη κάποιου ή κάποιων από τα στοιχεία της κύησης ή μια συστηματική λοίμωξη της μητέρας. Η άποψη αυτή υποστηρίζεται από 3 ομάδες στοιχείων: Α. Η χορήγηση μικροβίων ή προϊόντων τους σε εγκύμονα πειραματόζωα κατέληξε σε πρόωρο τοκετό. Αυτό έχει αποδειχθεί σε διάφορες πειραματικές μελέτες, μετά από τοποθέτηση μικροβίων στην ενδομήτρια κοιλότητα είτε διακολπικά, είτε με αμνιοκέντηση 111. Β. Η συστηματική λοίμωξη της μητέρας προδιαθέτει και αυξάνει την πιθανότητα του πρόωρου τοκετού. Σε περίπτωση πνευμονίας η πιθανότητα πρόωρου τοκετού κυμαίνεται από 15-48%, ενώ ο σχετικός κίνδυνος είναι περίπου διπλάσιος και το ποσοστό αυτό δεν έχει αλλάξει παρά την χρήση αντιβιοτικών και την ελάττωση της μητρικής θνησιμότητας 112. Όμοια και άλλες εμπύρετες παθήσεις της μητέρας μπορούν να έχουν την ίδια δυσμενή έκβαση, όπως η πυελονεφρίτιδα, ο τυφοειδής πυρετός, η ελονοσία αλλά και η περιοδοντίτιδα όπου ο σχετικός κίνδυνος για πρόωρο τοκετό παραμένει σε υψηλά επίπεδα

54 Γ. Η ενδομήτρια λοίμωξη αυξάνει την πιθανότητα για πρόωρο τοκετό. Η λοίμωξη αυτή μπορεί να εντοπίζεται στην ενδοαμνιακή κοιλότητα, οπότε και συνήθως έχουμε θετική καλλιέργεια. Η πιθανότητα η καλλιέργεια να είναι θετική είναι τόσο υψηλότερη όσο μικρότερη είναι η ηλικία της κύησης που εμφανίζονται οι πρόωρες συσπάσεις, ενώ δεν είναι απαραίτητο να εκδηλώνεται κλινικά, αφού μόνο στο 12,5% αυτών των θετικών καλλιεργειών έχουμε ευρήματα, όπως η λευκοκυττάρωση, πυρετό και ευαισθησία στη μήτρα 114, 115. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθούμε στη λοίμωξη και τη φλεγμονή του εξωαμνιακού χώρου και συγκεκριμένα του χώρου μεταξύ αμνίου και χορίου όπου σε καλλιέργειες που έγιναν μετά τη γέννηση βρέθηκε ότι η χοριοαμνιονίτιδα απαντάται δύο φορές συχνότερα απ ότι στην αμνιακή κοιλότητα. Η λοίμωξη της αμνιακής κοιλότητας μπορεί να συμβεί με 4 διαφορετικούς τρόπους: από την ανιούσα οδό, αιματογενώς διαμέσου του πλακούντα, παλίνδρομα από την περιτοναϊκή κοιλότητα και μέσω των σαλπίγγων και ιατρογενώς μετά από ενδομήτριες επεμβάσεις. Από όλες τις οδούς αυτές, η συνηθέστερη και η επικρατέστερη φαίνεται να είναι η ανιούσα οδός και τα στοιχεία που υποστηρίζουν την άποψη αυτή είναι τα παρακάτω: -η ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα είναι πιο συχνή στο σημείο της ρήξης των υμένων, σε σύγκριση με άλλες περιοχές όπως είναι η πλακουντιακή άλλως ή ο ομφάλιος λώρος -τα μικρόβια που ανιχνεύονται σε περιπτώσεις συγγενών λοιμώξεων είναι παρόμοια με αυτά που απομονώνονται στον κόλπο -σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις συγγενούς πνευμονίας ανευρίσκεται φλεγμονή των χοριαμνιακών μεμβρανών. Τελικά η παρουσία μικροβίων στην ενδοαμνιακή κοιλότητα, μπορεί να πυροδοτήσει μια φλεγμονώδη αντίδραση, ενώ η ίδια αντίδραση μπορεί να προκληθεί και μετά από προσβολή του εξωαμνιακού χώρου και 54

55 συγκεκριμένα της σύναψης αμνίου χορίου ή/και χορίου φθαρτού. Στη φλεγμονώδη αντίδραση αυτή, κυρίαρχο ρόλο φαίνεται να παίζουν οι 4 κυτταροκίνες που προαναφέρθηκαν: οι IL-1β, TNF-α, IL-6 και IL-8. Οι IL- 1β και ο TNF-α φαίνεται να είναι οι πρώτες προφλεγμονώδεις ουσίες που παράγονται από τα μακροφάγα κύτταρα του φθαρτού, από τα κύτταρα του χορίου αλλά και από τα τροφοβλαστικά κύτταρα, μετά από την επίδραση τόσο των λιποπολυσακχαριτών όσο και της ενδοτοξίνης, ειδικά κάποιων Gram (-) μικροβίων. Η IL-6 αποτελεί ένα από τα συστατικά του αμνιακού υγρού σε μια φυσιολογική κύηση αλλά η συγκέντρωση της αυξάνεται δραματικά σε περίπτωση ενδομήτριας λοίμωξης, μετά από επίδραση του TNF-α και της IL-1β αλλά και της ίδιας της ενδοτοξίνης των μικροβίων. Φαίνεται να είναι η δεύτερη σε σειρά κυτταροκίνη που παράγεται και παίζει μάλλον οργανωτικό ρόλο στην ανάπτυξη της ενδομήτριας φλεγμονής. Η IL- 8 φαίνεται να είναι η τελευταία κυτταροκίνη στην παθοφυσιολογική αυτή αλυσίδα και, ασκώντας χημειοτακτική δράση στον τράχηλο και στο κατώτερο τριτημόριο της μήτρας, βοηθά στη διάσπαση της μεσοκυττάριας ουσίας του τραχήλου και τελικά στη διαστολή αυτού. Σημαντικός είναι τουλάχιστον θεωρητικά, και ο ρόλος της IL-10, η οποία ασκεί κυρίως αντιφλεγμονώδη δράση αναστέλλοντας την παραγωγή των IL-6 και IL-8, οπότε είναι φανερό ότι θα μπορούσε δυνητικά να λειτουργήσει ως αντιφλεγμονώδης παράγοντας. Στο τελευταίο σκαλοπάτι της παθοφυσιολογικής αλυσίδας βρίσκονται οι ουσίες που θα προκαλέσουν τελικά τις συσπάσεις του μυομητρίου και που δεν είναι άλλες από τις προσταγλανδίνες F2α και Ε2, την οξυτοκίνη και τις ενδοθηλίνες. Όσον αφορά τις PGE2 και PGF2a, η παραγωγή τους αυξάνεται από την επίδραση των IL-1β και ο TNF-α αφού οι τελευταίες διεγείρουν την παραγωγή τους από τα κύτταρα του αμνίου, του χορίου και του φθαρτού, αυξάνοντας έτσι τη δραστηριότητα του ενζύμου συνθετάση ενδοϋπεροξειδάση των προσταγλανδινών και των φωσφολιπασών των κυτταρικών μεμβρανών και τη σύνθεση και δραστηριότητα του ενζύμου 55

56 κυκλοξυγενάση-2 (COX-2). Επίσης, αυξάνουν την παραγωγή του αραχιδονικού οξέος από τα κύτταρα του μυομητρίου και τα κύτταρα του φθαρτού ενώ οι IL-1β και οι λιποπολυσακχαρίτες των μικροβίων αναστέλλουν τη δραστηριότητα της δευδρογονάσης της 15- υδροξυπροσταγλανδίνης. Παραπλήσια δράση εμφανίζει και η IL-6 αλλά πιο καθυστερημένα στη διαδικασία του πρόωρου τοκετού 116. Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι τόσο οι πρόωρες συσπάσεις όσο και η ανεπάρκεια τραχήλου με χοάνωση αυτού αλλά και η πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων, μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας αλυσίδας γεγονότων, που ξεκινά με την επίδραση μικροβίων στο περιεχόμενο της εγκυμόνου μήτρας με τρόπο που συχνά δεν είναι κλινικά αντιληπτός. Η αρχόμενη αυτή φλεγμονώδης αντίδραση στα όρια του φθαρτού εφόσον δεν αναχαιτισθεί, εξαπλώνεται και στα υπόλοιπα στοιχεία της κύησης με τελικό αποδέκτη το έμβρυο. Μεσολαβητικό ρόλο φαίνεται να παίζουν σε όλη αυτή τη διαδικασία οι κυτταροκίνες. Τελικό αποτέλεσμα είναι οι συσπάσεις του μυομητρίου και/ή η πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων που καταλήγουν στη διαστολή του τραχήλου με απώτερο σκοπό την απομάκρυνση του εμβρύου από το εχθρικό πια για αυτό ενδομήτριο περιβάλλον λόγω της υποβόσκουσας μικροβιακής λοίμωξης. 56

57 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο : Η ρελαξίνη 2.1 Εισαγωγή ιστορική αναδρομή Ο FrederickLHisaw το έτος 1926 ανακάλυψε την ορμόνη ρελαξίνη όταν παρατήρησε πως η παρεντερική χορήγηση ορού από εγκύμονα ινδικά χοιρίδια σε παρθένα ινδικά χοιρίδια, αμέσως μετά από την έναρξη του οίστρου, προκαλεί χάλαση του ηβικού τους συνδέσμου. Η ρελαξίνη ως ορμόνη παράγεται στο γεννητικό άξονα πολλών θηλαστικών κατά τη διάρκεια της κύησης. Η πηγή προέλευσης της παραγωγής της ρελαξίνης ποικίλει στα διάφορα θηλαστικά. Στα ποντίκια και στους χοίρους φαίνεται να παράγεται από το ωχρό σωμάτιο της ωοθήκης, στα κουνέλια από τον πλακούντα και στα ινδικά χοιρίδια από τη μήτρα. Στα τέλη της δεκαετίας του 1960, πειραματικές μελέτες σε πειραματόζωα απέδειξαν πολλαπλές δράσεις του μορίου της ρελαξίνης όπως: αναστολή της μυομητρικής δραστηριότητας, εξάλειψη του τραχηλικού σωλήνα, επιμήκυνση του ηβικού συνδέσμου καθώς και πολλαπλές επιδράσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης διαφόρων θηλαστικών που εδραιώθηκαν λίγα χρόνια αργότερα. Ακολούθησε μια παύση ενδιαφέροντος για 10 περίπου χρόνια για τη ρελαξίνη από τα μέσα της δεκαετίας του 1970 έως τα τέλη της δεκαετίας του 1980, όπου με τη χρήση της ανασυνδυασμένης DNA τεχνολογίας, πληθώρα επιστημονικών δημοσιεύσεων ανακοινώθηκε διεθνώς για τις δράσεις της ρελαξίνης. Σήμερα είναι εδραιωμένες 3 μείζονες δράσεις του μορίου της ρελαξίνης: η δράση της ορμόνης αυτής κατά τη διάρκεια της κύησης των θηλαστικών, η πρόσφατη ανακάλυψη μιας επιπρόσθετης μορφής της ρελαξίνης που δρα ως νευροδιαβιβαστής στον εγκέφαλο και η πρόσφατη ανακάλυψη των υποδοχέων της ρελαξίνης όχι μόνο στα 57

58 όργανα του γεννητικού συστήματος αλλά και στους νεφρούς και την καρδιά αρσενικών και θηλυκών θηλαστικών Δομή του μορίου της ρελαξίνης Η ρελαξίνη είναι μια πολύ-πεπτιδική ορμόνη που ανήκει στην υπεροικογένεια της ινσουλίνης / ρελαξίνης που στο ανθρώπινο γένος εμπεριέχει τις: ινσουλίνη, IGF-I, IGF-II, ρελαξίνη1, ρελαξίνη2, ρελαξίνη3, Leydig cell insulin-likepeptide (INSL3), early placenta insulin-likepeptide (INSL4) και τα INSL5, INSL6. Το ανθρώπινο γονιδίωμα κωδικοποιεί τρία γονίδια ρελαξίνης, τα Η1, Η2 που μοιράζονται σε ποσοστό 90-95% ομόλογη αλληλουχία γονιδίων και το Η3 που εκφράζεται κυρίως στον εγκέφαλο 118,119,120. Η βιολογική και εξελικτική σημασία των δύο τόσο ομόλογων μορίων ρελαξίνης Η1 και Η2 παραμένει μέχρι σήμερα άγνωστη μιας και τα 2 μόρια αυτά της ρελαξίνης, φαίνεται να δρουν στον ίδιο υποδοχέα, και μέχρι σήμερα έχει επιβεβαιωθεί ο ξεκάθαρα διακριτός ρόλος τους στον τοκετό 119,121. Έτσι στο ωχρό σωμάτιο της ωοθήκης εκφράζεται μόνο η παραγωγή της ρελαξίνης Η2, ενώ στο χόριο, στον πλακούντα, στο ενδομήτριο και στον προστάτη εκφράζεται τόσο η σύνθεση και παραγωγή της ρελαξίνης Η1 όσο και της ρελαξίνης Η2. Η γονιδιακή έκφραση των μορίων της ρελαξίνης Η1 και Η2 φαίνεται να είναι αυξημένη στο χόριο εγκύων γυναικών με πρώιμη πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων ακόμα και επί απουσίας λοίμωξης 122,123. Αυτό με τη σειρά του φαίνεται να διεγείρει την έκφραση των μέταλλοπρωτεινασών (matrix metallo proteinases MMPs), που και αυτές με τη σειρά τους αυξάνουν την αποδομή των εξωκυττάριων ιστών στους 58

59 εμβρυικούς υμένες οδηγώντας σε περαιτέρω αποδόμηση των ιστών, ρήξη των εμβρυικών υμένων και τελικά πρόωρο τοκετό 124. Το γεγονός ότι τα επίπεδα της κυκλοφορούσης ρελαξίνης στον ορό της εγκύου αγγίζουν τα ανώτερα επίπεδα τους κατά την ολοκλήρωση της 10 ης εβδομάδας της κύησης 125, ότι η γονιδιακή έκφραση της πλακουντιακής/χοριακής έκφρασης των γονιδίων της ρελαξίνης κορυφώνεται την ίδια περίοδο 124, ενώ τα επίπεδα της προγεστερόνης βρίσκονται σε σχετικά χαμηλά επίπεδα αλλά συνεχίζεται η αύξηση αυτών 126, πιθανολογείται ότι υπάρχει κάποιου είδους γονιδιακής ρύθμισης συσχέτισης στην έκφραση μεταξύ ρελαξίνης και προγεστερόνης. Η σχετικά πρόσφατη ανακάλυψη της πρόληψης του πρόωρου τοκετού με τη χορήγηση είτε από του κόλπου, είτε παρεντερικώς, προγεστερόνης 127, αλλά και τα πιθανά αυξημένα επίπεδα της ρελαξίνης στον ορό του αίματος αυτών των εγκύων γυναικών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό 128, παραπέμπουν σε μια περαιτέρω συσχέτιση μεταξύ ρελαξίνης και προγεστερόνης. Επιπρόσθετα η ωρίμανση του εμβρυικού άξονα υποθάλαμος υπόφυση ωοθήκες κατά το τέλος του 3 ου τριμήνου της κύησης με τη συνεπακόλουθη αύξηση της παραγωγής των εμβρυικών γλυκοκορτικοειδών αλλά και της ενδομήτριας παραγωγής προσταγλανδινών 129, κατά την ίδια περίοδο, θέτουν υπόνοιες συσχέτισης μεταξύ μητρικής κυκλοφορούσας ρελαξίνης και εμβρυικής κορτιζόλης. Τελικά φαίνεται πως τόσο η προγεστερόνη όσο και τα γλυκοκορτικοειδή είναι ικανά ώστε να προάγουν διαφορική ρύθμιση στη γονιδιακή έκφραση των μορίων της ανθρώπινης ρελαξίνης

60 2.3 Ο ρόλος της ρελαξίνης στον καταμήνιο κύκλο και στα πρώιμα στάδια της κύησης Φαίνεται πως στις γυναίκες η βασική πηγή παραγωγής κυκλοφορούσας ρελαξίνης είναι οι ωοθήκες, πέρα από τη περαιτέρω σύνθεση αυτής στο ενδομήτριο και τον πλακούντα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 131. Σήμερα ξέρουμε πως μια επιπλέον μικρή παραγωγή της κυκλοφορούσας ρελαξίνης προέρχεται από τους μαζικούς αδένες 132, γι αυτό και τα αυξημένα επίπεδα αυτής σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού 133. Πιο συγκεκριμένα σήμερα ξέρουμε πως η ρελαξίνη παράγεται από το ωχρό σωμάτιο της ωοθήκης και μάλιστα από τα κύτταρα της κοκκώδους στοιβάδας των μεγάλων ωοθυλακίων 134.Φαίνεται Επίσης, πως το γονίδιο της ρελαξίνης, εκφράζεται ιδιοσυστασιακά όταν τα κύτταρα της κοκκώδους στοιβάδας ακολουθούν ένα συγκεκριμένο στάτους ωχρινοποίησης. Αυτό σημαίνει ότι όταν κύτταρα της κοκκώδους στοιβάδας τοποθετηθούν σε καλλιεργητικό υλικό και τους χορηγηθεί εξωγενώς ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH), ή χοριακή γοναδοτροπίνη (hcg), απαιτούνται περίπου 6-10 ημέρες προκειμένου να επιτευχθεί ωχρινοποίση των κυττάρων τέτοια ώστε να ξεκινήσει η παραγωγή ρελαξίνης στο καλλιεργητικό υλικό σε ανιχνεύσιμα επίπεδα 135. Εξαιτίας αυτής της χρόνιας αλλά σημαντικής έκφρασης της ρελαξίνης, έχει χρησιμοποιηθεί ως ένας εξαιρετικός βιοδείκτης της κατάστασης της διαφοροποίησης των κυττάρων της κοκκώδους στοιβάδας. Έτσι λοιπόν τα επίπεδα της παραγόμενης ρελαξίνης σε επίπεδα κυτταρικών καλλιεργειών σε μονάδες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχουν συσχετισθεί με την ποιότητα των προς μεταφορά εμβρύων αλλά και με τα ποσοστά επιτυχίας μιας εγκυμοσύνης μετά την εμβρυομεταφορά. Επομένως τα επίπεδα της ρελαξίνης αντανακλούν την ποιότητα των κοκκωδών κυττάρων μετά την ωοληψία και την παρακέντηση των 60

61 ωοθυλακίων αλλά Επίσης, και την ποιότητα της ωχρινοποίησης προκειμένου να αποφασισθεί η περαιτέρω υποστήριξη της προσπάθειας με χορήγηση προγεστερόνης εξωγενώς 136. Όπως έχει προαναφερθεί η σημαντικότερη πηγή παραγωγής ρελαξίνης στο ανθρώπινο σώμα αποτελεί το ωχρό σωμάτιο της ωοθήκης. Τα κύτταρα της κοκκιώδους στοιβάδας του προ-ωοθυλακιορηκτικού ωοθυλακίου, ωχρινοποιείται και παράγει στεροειδείς ορμόνες όπως οιστραδιόλη και προγεστερόνη καθώς και ρελαξίνη τόσο ώστε να υποστηριχθεί μια αρχόμενη εγκυμοσύνη μέχρις ότου να αναλάβει την ορμονική υποστήριξη της κύησης ο πλακούντας. Τα επίπεδα της κυκλοφορούσης ρελαξίνης αντανακλούν την ωχρινοποίηση του ραγέντος ωοθυλακίου ενώ σε ανωοθυλακιορηκτικούς κύκλους η ρελαξίνη είναι μη μετρήσιμη 137. Η παρατήρηση αυτή ουσιαστικά υποδηλώνει ότι η ρελαξίνη, σε αντίθεση με τις λοιπές στεροειδείς ορμόνες, δεν υπόκειται στους κανόνες της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης, επομένως αποτελεί μια σημαντική πρωτεϊνική ορμόνη που αντανακλά μόνο στην ομαλή ωχρινοποίηση του ραγέντος ωοθυλακίου. Η κυκλοφορούσα ρελαξίνη φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην εμβρυική εμφύτευση και στη δημιουργία του αρχόμενου πλακούντα. Ο υποδοχέας της ρελαξίνης ο RXFP1 (Relaxin/Insulin Like Family Peptide Receptor) εκφράζεται στα κύτταρα του μυομητρίου και σε μερικά είδη (πιθανότατα και στον άνθρωπο) φαίνεται να σχετίζεται με την ηρεμία του μυομητρίου κάτι που θεωρείται απαραίτητο για την εμφύτευση του εμβρύου 138. Ο υποδοχέας της ρελαξίνης RXFP1 (Relaxin/Insulin Like Family Peptide Receptor) φαίνεται να εντοπίζεται και στα στρωματικά κύτταρα του ενδομητρίου όπου με τη σειρά τους προάγουν την παραγωγή του camp απαραίτητο για την ομαλή ανάπτυξη του τροφοβλαστικού ιστού στη μήτρα. Με τη σειρά τους ακολουθεί η πάχυνση του ενδομητρίου, η παραγωγή του αγγειακού αυξητικού 61

62 παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), και τη νέο-αγγείωση προκειμένου να ολοκληρωθεί η αρχόμενη πλακουντοποίηση 139. Η ρελαξίνη Επίσης, φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στα μητριαία αγγεία κατά τη διάρκεια της αρχόμενης κύησης με τελικό στόχο την αύξηση της αιματικής ροής και την επίτευξη της πλακουντοποίησης. Πληθώρα εργασιών υποδεικνύουν τη χρησιμότητα της ρελαξίνης σε πειραματικά μοντέλα διαμέσου της νεοαγγειογένεσης και της πάχυνσης του ενδομητρίου με απώτερο στόχο τη βελτίωση των ποσοστών της εμφύτευσης σε μια αρχόμενη εγκυμοσύνη 140,141. Σύμφωνα με όλα τα παραπάνω φαίνεται πως η ρελαξίνη διαδραματίζει σημαντικό ρόλο τόσο κατά την προ-εμφυτευτική όσο και κατά την περιεμφυτευτική περίοδο της κύησης των θηλαστικών. Αντικρουόμενα αποτελέσματα φαίνεται να δημοσιεύονται έως σήμερα Όσον αφορά τις αποβολές του πρώτου τριμήνου της κύησης ή ακόμα και σε κυήσεις με άλλες πλακουντιακές ανωμαλίες. Έτσι λοιπόν οι Stewart και συν. έδειξαν ότι γυναίκες με ιστορικό καθ έξιν αποβολών, φαίνεται να έχουν υψηλά ποσοστά κυκλοφορούσας ρελαξίνης συγκρινόμενες με γυναίκες με ανεπίπλεκτες εγκυμοσύνες 142. Οι Anumba και συν. τελευταία δημοσίευσαν το ακριβώς αντίθετο, ότι δηλαδή τα ποσά της κυκλοφορούσας ρελαξίνης στο αίμα εγκύων γυναικών με ιστορικό καθ έξιν αποβολών ήταν αρκετά ελαττωμένα εν συγκρίσει με γυναίκες χωρίς ιστορικό αποβολών και απεδόθη στην κακή πλακουντιακή αιματική ροή λόγω χαμηλών επιπέδων ρελαξίνης 143. Τέλος αν και έχει ειπωθεί από κάποιους ερευνητές ότι θεραπευτικά η ρελαξίνη μπορεί να χορηγηθεί σε έγκυες γυναίκες με προεκλαμψία, φαίνεται τελικά να μην επικρατεί ως θεωρία παρόλο που η νόσος φαίνεται να έχει τις ρίζες της στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, λόγω παθολογικής πλακουντοποίησης 62

63 και βλάβης στο ενδοθήλιο των αγγείων, περίοδος που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο η ρελαξίνη Ο ρόλος της ρελαξίνης στην προχωρημένη κύηση και τον τοκετό Η ρελαξίνη πήρε το όνομα της αρχικώς, από την ιδιότητα της ορμόνης αυτής να προκαλεί χάλαση των ηβικών συνδέσμων σε θηλαστικά προκειμένου να προετοιμαστούν για τον τοκετό 145. Επίσης, η ρελαξίνη φαίνεται να συμβάλει στην εξάλειψη του τραχήλου ενώ σε πειραματικά μοντέλα έχει αποδειχθεί η συμβολή της ρελαξίνης στη διατήρηση της ηρεμίας του μυομητρίου καθώς και στην αναστολή των πρώιμων συσπάσεων της μήτρας 146,147. Η προσπάθεια κάποιων ερευνητών να εντοπίσουν την πηγή προέλευσης της ανθρώπινης ρελαξίνης, οδήγησε στο συμπέρασμα ότι αυτή η ορμόνη τελικά παράγεται από τα κύτταρα του φθαρτού αλλά και από τα κύτταρα της συγκυτιο-τροφοβλάστης κατά τη διάρκεια της κύησης 148,καθώς και σε πολύ μεγαλύτερες ποσότητες από το ωχρό σωμάτιο της κύησης. Τα επίπεδα της κυκλοφορούσας ρελαξίνης στο αίμα της εγκύου γυναίκας, φαίνεται να αυξάνονται σταδιακά σε όλη τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης, προσεγγίζοντας τη μέγιστη τιμή τους μεταξύ 8 ης και 12 ης εβδομάδας της κύησης με μέσο όρο ανιχνεύσιμης τιμής pgr/ml. Παραμένουν αυξημένα σε όλη τη διάρκεια του 2 ου και 3 ου τριμήνου της εγκυμοσύνης με μια πολύ αργή σταδιακή πτώση μέχρι το τέλος του 3 ου τριμήνου της κύησης 149,150. Οι συγκεντρώσεις της ρελαξίνης παραμένουν σταθερές κατά τη διάρκεια του τοκετού και φαίνεται να πέφτουν πολύ χαμηλά σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα 3-5 ημέρες μετά τον τοκετό. 63

64 Η μεγαλύτερη ποσότητα της κυκλοφορούσης ρελαξίνης στην έγκυο γυναίκα φαίνεται να προέρχεται κυρίως από το ωχρό σωμάτιο. Η ρελαξίνη ως ορμόνη της κύησης φαίνεται να παίζει συνεργικό ρόλο στη δράση της προγεστερόνης Όσον αφορά τη χάλαση των μυϊκών ινών του μυομητρίου αλλά επίσης φαίνεται και να είναι η βασική ορμόνη που συμβάλει στη βράχυνση του τραχήλου προ του τοκετού. Στη συνέχεια από την ίδια ομάδα ερευνητών προτάθηκε η θεωρία ότι η ρελαξίνη, η παραγόμενη από τα κύτταρα της κοκκώδους στοιβάδας του ωοθυλακίου, αποτελεί έναν εσωτερικό διαμορφωτή του κυτταρικού τοιχώματος του ωοθυλακίου πριν επισυμβεί φυσιολογικά η ωορρηξία, αλλά και ότι η ίδια πεπτιδική ορμόνη, η παραγόμενη από τα κύτταρα του φθαρτού και της συγκύτιοτροφοβλάστης, αποτελεί ιστικό τροποποιητή στις εμβρυικές κυτταρικές μεμβράνες της κύησης πριν από τη ρήξη αυτών 151. Πιο συγκεκριμένα οι ερευνητές πειραματικά χρησιμοποίησαν σε κυτταρικές καλλιέργειες διασκορπισμένα κύτταρα φθαρτού και αμνιακά κύτταρα σε συνδυασμό με ρελαξίνη χοίρειας προέλευσης, η μόνη διαθέσιμη τότε. Με τη χρήση ανοσοιστοχημικών μεθόδων φάνηκε λοιπόν ότι στα κύτταρα αυτά ήταν παρών ο υποδοχέας της ρελαξίνης και ότι η έκκριση τόσο της κολλαγενάσης όσο και του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου αυξανόταν μετά από έκθεση 32ωρών σε ρελαξίνη in vitro. Μάλιστα κατέληγαν στο ότι οι εμβρυικοί ανθρώπινοι υμένες στην έγκυο γυναίκα, αποτελούν όργανο στόχος για την κυκλοφορούσα ενδογενή ρελαξίνη in vivo και ότι μπορεί να προκαλέσει μια παρόμοια απελευθέρωση των κολλαγονολυτικών ενζύμων που οδηγούν στην αποδυνάμωση και ρήξη των εμβρυικών υμένων 148,151. Πρόσφατες μελέτες επέκτειναν αυτές τις παρατηρήσεις και απέδειξαν τελικά ότι η ανθρώπινη ρελαξίνη αν προστεθεί σε μοσχεύματα από εμβρυικούς υμένες invitro προκαλεί μια δοσοεξαρτώμενη αύξηση στην 64

65 έκφραση ειδικών γονιδίων με αποτέλεσμα την παραγωγή των μεταλλοπρωτεϊνασών MMP-1, MMP-3, MMP-9, που με τη σειρά τους προκαλούν αποδόμηση των κυττάρων του εξωκυττάριου χώρου με τελικό αποτέλεσμα την αποδόμηση των εμβρυικών υμένων 124. Ο μηχανισμός με τον οποίο η ρελαξίνη προκαλεί την πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως μέχρι σήμερα. Η έκφραση των δύο ανθρώπινων γονιδίων της ρελαξίνης Η1, Η2 στη συνέχεια ποσοστικοποιήθηκε με στόχο να γίνει καλύτερα κατανοητός ο μηχανισμός δράσης της ρελαξίνης. Έτσι λοιπόν οποιαδήποτε περίπτωση μολυσμένου ιστού αποκλείσθηκε από τη μελέτη προκειμένου να γίνει κατανοητό το βιοχημικό μονοπάτι που οδηγεί στην παραγωγή των μεταλλοπρωτεϊνασών, το ανεξάρτητο μονοπάτι από αυτό της παραγωγής των κυτοκινών που επισυμβαίνει κατά τη διάρκεια της λοίμωξης. Έτσι λοιπόν επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη της υπερέκφρασης της ρελαξίνης σε γυναίκες με πρώιμη-πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων συγκρινόμενες με γυναίκες με άλλης αιτιολογίας πρόωρου τοκετού, ιατρογενή ή μη(πχ πρώιμες συστολές συσπάσεις της μήτρας ή ανεπάρκεια τραχήλου). Έτσι λοιπόν συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι η έκφραση των γονιδίων της ρελαξίνης συσχετίζεται με την πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων και όχι με την τελειόμηνη ρήξη αυτών που μπορεί να συμβεί λίγο πριν από τον τοκετό σε μια εν τέρματη εγκυμοσύνη 152,153,154. Τελικά ο ρόλος της ρελαξίνης στην ανθρώπινη εγκυμοσύνη φαίνεται να μην είναι τελείως γνωστός ως σήμερα. Σε αντίθεση με άλλα θηλαστικά, στον άνθρωπο δεν έχει επιβεβαιωθεί η αύξηση της ανιχνεύσιμης τιμής της 24 ώρες προ του τοκετού κάτι που φαίνεται να σχετίζεται με την εξάλειψη του τραχήλου και τη σταδιακή διαστολή αυτού 155. Επίσης, τα επίπεδα της κυκλοφορούσης ρελαξίνης στον ορό της εγκύου γυναίκας φαίνεται να μην είναι απαραίτητα για τη διατήρηση μιας κύησης. 65

66 Γυναίκες που κυοφορούν έμβρυο προερχόμενο από δωρεά ωαρίου δεν έχουν ανιχνεύσιμα επίπεδα ρελαξίνης αλλά γενούν φυσιολογικά και εν τέρματα με αυτόματη έναρξη τοκετού 156. Τέλος μέχρι σήμερα, δύο καταστάσεις έχουν συσχετισθεί επιβεβαιωμένα με αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούσης ρελαξίνης στην έγκυο γυναίκα: η πολύδυμη κύηση καθώς και το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών μετά από χορήγηση γοναδοτροφινών για πρόκληση ωορρηξίας 157, Η ρελαξίνη ως προγνωστικός δείκτης πρόωρου τοκετού Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί την κύρια αιτία νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Παρόλα αυτά πολλές εκ των εγκύων γυναικών που βιώνουν συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού (πρόωρες συσπάσεις, πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων και ανεπάρκεια τραχήλου), τελικά δεν ολοκληρώνουν τον τοκετό τους πρόωρα. Για την καθημερινή κλινική πράξη θα ήταν πολύ χρήσιμο λοιπόν να προβλέπεις τις υψηλού από τις χαμηλού κινδύνου έγκυες έτσι ώστε να επικεντρώνεται η προσοχή των ιατρών σε αυτές τις κυήσεις. Από την άλλη η χαμηλού κινδύνου ομάδα θα μπορούσε να αποφύγει τις υπερβολικές θεραπευτικές ιατρικές παρεμβάσεις καθώς και την πολυήμερη παραμονή στο νοσοκομείο. Έτσι λοιπόν η ρελαξίνη στον ορό της εγκύου γυναίκας (S relaxin), επιλέχθηκε να μελετηθεί ως προγνωστικός δείκτης πρόωρου τοκετού στις γυναίκες που προσέρχονται με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού, μιας και η ρελαξίνη σε διάφορα είδη βρέθηκε να έχει διάφορες δράσεις στον συνδετικό ιστό της αναπαραγωγικής οδού, συμπεριλαμβανομένης της χάλασης των πυελικών συνδέσμων και της εξάλειψης του τραχήλου. Επίσης, όπως έχει γραφτεί παραπάνω η ρελαξίνη προκαλεί 66

67 αποδυνάμωση των εμβρυικών υμένων in-vitro και αυξάνει τη διάμεση κολλαγενάση και τη μεταλοπρωτεϊνάση τόσο στους εμβρυικούς υμένες όσο και τον τράχηλο. Επίσης, είναι σήμερα γνωστό ότι η ρελαξίνη καταστέλλει τις συσπάσεις του μυομητρίου στην εγκύμονο μήτρα. Είναι πιθανό λοιπόν ότι και στο ανθρώπινο είδος ότι οι αλλαγές στον τράχηλο της μήτρας και τους εμβρυικούς υμένες κατά τη διάρκεια του τοκετού, θα μπορούσε να είναι μέρος μιας ελεγχόμενης ωρίμανσης και προετοιμασίας του γεννητικού συστήματος για το φυσιολογικό τοκετό. Η υπόθεση μας σε αυτή την μελέτη λοιπόν υπήρξε ότι ενδεχομένως η κυκλοφορούσα ρελαξίνη μπορεί να σηματοδοτεί ή να προκαλεί τον τοκετό τελικά στις γυναίκες με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού (συμπτωματικές). Έτσι λοιπόν σχεδιάσαμε μια προοπτική μελέτη γυναικών με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού και μετρήθηκε η ρελαξίνη στον ορό του αίματος τους με στόχο να αξιολογηθεί η διαγνωστική της αξία ως προγνωστικός δείκτης για την αποπεράτωση του τοκετού πριν από τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης αλλά και πριν τη συμπλήρωση της 34 ης εβδομάδας της κύησης. 67

68 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο : Το υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου 3.1 Εισαγωγή Παρόλο που τα τελευταία έτη έχει επιτελεστεί μεγάλη πρόοδος στην εξέλιξη της περιγεννητικής ιατρικής, η συχνότητα εμφάνισης του πρόωρου τοκετού συνεχίζει να αυξάνεται. Ίσως μια από τις αιτίες να αποτελεί και η αύξηση των πολύδυμων κυήσεων λόγω της αυξημένης συχνότητας συλλήψεων με τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής 159. Η ευρεία χρήση τοκολυτικών σκευασμάτων κατά τα τελευταία έτη φαίνεται ότι δεν επιμηκύνουν κατά πολύ την εξέλιξη του τοκετού, ειδικότερα αν ο τοκετός έχει ήδη ξεκινήσει, και μάλιστα πολλές φορές μπορεί να σχετίζονται με σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες τόσο από τη μητέρα όσο και από το έμβρυο 160. Προκειμένου να αντιμετωπιστεί το τεράστιο θέμα της προωρότητας είναι σημαντικό να προσδιοριστούν εκείνες οι κυήσεις οι οποίες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να εκδηλώσουν πρόωρο τοκετό. Παρακάτω καταγράφονται κάποιοι από τους παράγοντες κινδύνου για αυτόματο πρόωρο τοκετό: Ιστορικό αναπαραγωγής (προηγούμενο περιστατικό πρόωρου τοκετού ή σύλληψη με εξωσωματική γονιμοποίηση) 161 Κολπική αιμόρροια, ρήξη εμβρυικών υμένων, παράγοντες κινδύνου από τον τράχηλο ή τη μήτρα (ανεπάρκεια τραχήλου, συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, ινομυώματα και κωνοειδής εκτομή τραχήλου) 162,163 Εμβρυικοί / ενδομήτριοι παράγοντες κινδύνου (πολύδυμη κύηση, ανωμαλίες εμβρύου, πολυδράμνιο) 68

69 Λοιμώξεις (χοριοαμνιονίτιδα, ασυμπτωματική βακτηριουρία, φλεγμονή στοματικής κοιλότητας, ενεργός κολπική λοίμωξη) 164, 165, 166 Δημογραφικά χαρακτηριστικά (χαμηλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο, χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, άγαμη μητέρα, ηλικία της μητέρας < 18 ετών ή > από 35 έτη) Έξεις και συνήθειες ( Χρήση ναρκωτικών ουσιών, κάπνισμα) Πλημμελής φροντίδα εγκύου, χαμηλό βάρος σώματος εγκύου. Στις αρχές της δεκαετίας του 1980 πρώτη φορά επινοήθηκε ένας αντικειμενικός τρόπος προκειμένου να εκτιμηθεί ο κίνδυνος για απειλούμενο πρόωρο τοκετό, η υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους τραχήλου. Ήταν η πρώτη φορά που περιγράφηκε η θεώρηση ότι ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό είναι αντιστρόφως ανάλογος του υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου. Η θεώρηση αυτή με την πρόοδο των ετών, επιβεβαιώθηκε σε πολλαπλές μελέτες κάνοντας χρήση πολλών τεχνικών υπολογισμού του μήκους τραχήλου με τελική επικράτηση της διακολπικής μέτρησης αυτού 167,168,169,170.Έκτοτε ένας μεγάλος αριθμός από παρεμβάσεις βασιζόμενες σε αυτή την παρατήρηση έχει μελετηθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Σε μια πρόσφατη μέτα-ανάλυση μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα του υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου στην πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού Δακτυλική εκτίμηση υπερηχογραφική μέτρηση μήκους τραχήλου Η δακτυλική εκτίμηση του μήκους τραχήλου έχει χρησιμοποιηθεί εκτενώς στο παρελθόν, από πληθώρα μαιευτήρων γυναικολόγων, προκειμένου να εκτιμηθεί η εξέλιξη ενός πρόωρου τοκετού, ή να 69

70 διαγνωσθεί η έγκυος γυναίκα εκείνη που είναι σε αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Η δακτυλική εκτίμηση του μήκους τραχήλου είναι μια υποκειμενική μέθοδος εκτίμησης, ποικίλει με βάση τον εξετάζοντα και ενέχει τον κίνδυνο της υποεκτίμησης του αληθινού μήκους τραχήλου. Κατά τη δακτυλική εξέταση και την εκτίμηση του μήκους του τραχήλου, μιας και ο δείκτης του εξετάζοντος δεν μπορεί να εισέλθει εντός του τραχηλικού αυλού, εκτός και αν συνυπάρχει διαστολή τραχήλου μεγαλύτερη από 2 εκατοστά, είναι εύλογο να μην μπορεί να εκτιμηθεί ορθώς η ενδοκοιλιακή μοίρα του τραχήλου με αποτέλεσμα τη λανθασμένη εκτίμηση αυτού. Η πληθώρα των δημοσιευμένων εργασιών που συγκρίνουν τις δύο μεθόδους καταλήγουν ότι η υπερηχογραφική εκτίμηση σαφώς υπερτερεί έναντι της δακτυλικής εξέτασης, είναι πιο αξιόπιστη και μεγαλύτερης προγνωστικής αξίας για την εκτίμηση κινδύνου του πρόωρου τοκετού σε σχέση με την κλινική αξιολόγηση αυτού 172, Σύγκριση διακολπικής, περινεϊκής και διακοιλιακής υπερηχογραφικής εκτίμησης του μήκους τραχήλου Η υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου γινόταν αρχικώς διακοιλιακά, η ύπαρξη όμως συγκεκριμένων μειονεκτημάτων κατά τη μέτρηση αυτού, καθιέρωσε τη διακολπική μέτρηση πιο δημοφιλή. Κατά την διακοιλιακή υπερηχογραφική εξέταση, η ουροδόχος κύστη της εξετάζουσας πρέπει να είναι οπωσδήποτε γεμάτη προκειμένου να εκτιμηθεί σωστά το μήκος τραχήλου, όμως αυτό έχει σαν αποτέλεσμα πολλές φορές να οδηγεί ψευδώς σε λανθασμένη υπερεκτίμηση του μήκους τραχήλου, την απόκρυψη βράχυνσης ή χοάνωσης αυτού. Σε αντίθεση κατά την διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου, η ουροδόχος κύστη της εξετάζουσας εγκύου γυναίκας πρέπει να είναι μη πληρωμένη με ούρα. Επίσης, κατά την κοιλιακή 70

71 εκτίμηση του μήκους τραχήλου, παράγοντες όπως η παχυσαρκία της εγκύου και η σκίαση από τα μέλη του εμβρύου καθιστούν τη μέθοδο ελάχιστα αξιόπιστη 174,175. Η περινεϊκή υπερηχογραφία, φαίνεται να έχει την ίδια αξιοπιστία ως μέθοδος με τη διακοιλιακή υπερηχογραφία στην εκτίμηση του τραχηλικού μήκους και σε μόνο μια μελέτη οι ερευνητές παρουσιάζουν την περινεϊκή υπερηχογραφία ανώτερη διαγνωστικά της διακολπικής εκτίμησης 176,177. Άλλοι πάλι συγγραφείς παρουσιάζουν τη περινεϊκή εκτίμηση του μήκους τραχήλου εξίσου αξιόπιστη με τη διακολπική 178,179. Η περινεϊκή υπερηχογραφική εκτίμηση κατά άλλους πάλι θεωρείται πιο αξιόπιστη σε σχέση με τη δακτυλική κλινική εξέταση του μήκους τραχήλου όσον αφορά την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού αρκεί να καταφέρει ο διενεργήσας τον υπέρηχο να αποτυπώσει ιδανικά τον τράχηλο. Μάλιστα σε περίπτωση που ο διενεργήσας το περινεϊκό υπέρηχο είναι ιδιαίτερα έμπειρος, η διαγνωστική ευαισθησία της μεθόδου θεωρείται εξίσου αξιόπιστη με τη διακολπική αντίστοιχη υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους τραχήλου 180. Τελικά μιας και η διακολπική μέτρηση του μήκους τραχήλου είναι πιο κοινή για το μέσο υπερηχογραφιστή γυναικολόγο, σε σχέση με τη περινεϊκή εκτίμηση αυτού, η διακολπική μέθοδος είναι ο προτιμότερος τρόπος εκτίμησης του μήκους τραχήλου για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού, ενώ η περινεϊκή εκτίμηση μάλλον πρέπει να αποτελεί μέθοδο εκλογής μόνο για εκείνα τα περιστατικά στα οποία η διακολπική οδός εξέτασης αντεδύκνειται. 3.4 Φυσιολογικό μήκος τραχήλου Το μήκος τραχήλου στην εγκύμονο μήτρα παραμένει σχεδόν σταθερό κατά τη διάρκεια της κύησης μέχρι το 3 ο τρίμηνο αυτής 181,182. Εάν υπάρχει μια στατιστικώς σημαντική μείωση στο μήκος τραχήλου, δε 71

72 σημαίνει απαραίτητα ότι θα είναι και κλινικώς σημαντική (<0,5 mm / εβδομάδα κύησης) 181,182,183. Οι Heath και συν. βρήκαν ότι ο μέσος όρος του μήκους τραχήλου στις 23 εβδομάδες της κύησης είναι τα 38 mm 170. Οι Iams και συν. βρήκαν ότι το φυσιολογικό μήκος τραχήλου στις 24 εβδομάδες της κύησης είναι τα 38 mm και στις 28 εβδομάδες της κύησης τα 34 mm 167. Στις περιπτώσεις εκείνες που συνυπάρχει χοάνωση τραχήλου, η ακριβής μέτρηση του μήκους τραχήλου πρέπει να μη συμπεριλαμβάνει τη χοάνη αλλά να ξεκινά από το τέλος αυτής μέχρι το έξω τραχηλικό στόμιο 168. ΕΙΚΟΝΑ 5. ΟΡΘΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΑΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΜΗΚΟΥΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ Αλλαγές στο μήκος τραχήλου στις γυναίκες που γεννούν πρόωρα Σε εκείνες τις έγκυες γυναίκες, που ο τοκετός τους τελικά εξελίσσεται πρόωρα ή απαιτείται περίδεση τραχήλου, ο ρυθμός της μείωσης του μήκους τραχήλου μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμος στην πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού. Γενικά, είναι γνωστό πως ο ρυθμός της βράχυνσης του τραχήλου στη έγκυο εκείνη που θα αποπερατώσει τον τοκετό της πρόωρα είναι ταχύτερος σε σχέση με εκείνη που θα ολοκληρώσει τον τοκετό της εν τέρματα. Ο ρυθμός της βράχυνσης του τραχήλου ποικίλει μεταξύ 5 και 8 mm ανά εβδομάδα κύησης 183.Σε μία μεγάλη πολυκεντρική μελέτη οι Yoshizato και συνεργάτες μελέτησαν τις 72

73 μεταβολές του μήκους τραχήλου στις έγκυες γυναίκες αυτές στις οποίες το μήκος τραχήλου διαπιστώθηκε αρκετά βραχύ (μικρότερο των 25 mm), είτε πολύ πρόωρα (πριν τις 26 εβδομάδες της εγκυμοσύνης) είτε όψιμα πρόωρα (μεταξύ 26 και 30 εβδομάδες της κύησης). Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι ο τράχηλος υπόκειται σε ταχεία βράχυνση του μήκους του μεταξύ 16 και 20 εβδομάδων της κύησης και 21 έως 25 εβδομάδες της κύησης στην ομάδα του πολύ πρώιμου πρόωρου τοκετού, και μεταξύ 21 και 25 εβδομάδων αλλά και μεταξύ 26 και 30 εβδομάδων της κύησης στην ομάδα του όψιμα πρόωρου τοκετού. Συμπερασματικά, οι ερευνητές καταλήγουν ότι το μήκος τραχήλου μπορεί να είναι σταθερό σε μήκος για μεγάλο χρονικό διάστημα στη διάρκεια μιας κύησης και να ξεκινά μια αιφνίδια ελάττωση στο μήκος του λίγο πριν την έναρξη των συμπτωμάτων του πρόωρου τοκετού 184. Επομένως, η συχνή υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου αποτελεί τη χρυσή τομή στην παρακολούθηση εκείνων των κυήσεων που είναι σε αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό. 3.6 Συχνότητα μέτρησης μήκους τραχήλου Εδώ και πολλά έτη, οι ερευνητές έχουν καταλήξει στο ότι ο ρυθμός της βράχυνσης του τραχήλου κατά την υπερηχογραφική εκτίμηση αυτού μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός δείκτης στην εκτίμηση του κινδύνου για πρόωρο τοκετό. Πληθώρα επιστημονικών εργασιών καταλήγει ότι το όριο του υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου που χρήζει τακτικής υπερηχογραφικής εκτίμησης ποικίλει από 15 έως 25 mm 185,186,187. Επομένως, στηριζόμενοι στο αρχικό μήκος τραχήλου ο θεράπων ιατρός πρέπει να αποφασίσει πόσο συχνά και πότε πρέπει να συμβαίνει η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου. Είναι όμως επίσης γνωστό ότι όσο πιο συχνές είναι οι υπερηχογραφικές μετρήσεις του μήκους τραχήλου τόσο υψηλότερο είναι το ποσοστό 73

74 σφάλματος παρατήρησης στις κυήσεις αυτές. Αυτός είναι και ο λόγος που μέχρι σήμερα δεν έχει θεσπιστεί ένας ασφαλής τρόπος συχνότητας υπερηχογραφικής εκτίμησης του μήκους τραχήλου στις ασυμπτωματικές κυήσεις προκειμένου να τεθεί η διάγνωση του απειλούμενου πρόωρου τοκετού. 3.7 Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε ασυμπτωματικές κυήσεις Γνωρίζουμε ότι το μήκος τραχήλου είναι αντιστρόφως ανάλογο του κινδύνου για πρόωρο τοκετό στις ασυμπτωματικές κυήσεις. Οι Davies και συνεργάτες, σε μια πολύ μεγάλη Καναδικής προέλευσης, προοπτική τυφλή μελέτη, εκτίμησαν 964 κυήσεις (γενικός μαιευτικός πληθυσμός) και κατέληξαν ότι χρησιμοποιώντας ως όριο τα 30 mm μήκους τραχήλου, η διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου έχει διαγνωστική ευαισθησία της τάξης του 57% και ειδικότητα 82% για πρόωρο τοκετό 188. Η θετική προγνωστική αξία για πρόωρο τοκετό πριν τις 35 εβδομάδες της κύησης υπήρξε μόνο 4,5% λόγω της μικρής συχνότητας εμφάνισης του. Οι συγγραφείς εν κατακλείδι ισχυρίζονται ότι το υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου ως screening μέθοδος σε ασυμπτωματικές γυναίκες στο γενικό πληθυσμό δεν αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο εύρεσης εκείνων των κυήσεων που είναι σε αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό. Επίσης δε, φαίνεται από κάποια εργασία η προληπτική περίδεση του τραχήλου να δρα ευεργετικά στις γυναίκες εκείνες που διαπιστώνεται να έχουν βραχύ τράχηλο στο 2 ο τρίμηνο της κύησης 187,188, Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε ασυμπτωματικές κυήσεις με ιστορικό πρόωρου τοκετού 74

75 Φαίνεται πως το μήκος τραχήλου αποτελεί έναν καλό προγνωστικό δείκτη προωρότητας στις κυήσεις εκείνες που υπάρχει αυξημένος κίνδυνος όπως για παράδειγμα σε εκείνες τις κυήσεις με ιστορικό αυτόματου πρόωρου τοκετού. Έτσι λοιπόν μελέτες γυναικών με ιστορικό πρόωρου τοκετού σε προηγούμενη κύηση, κάνοντας χρήση το όριο των 25 και των 30 mm μήκους τραχήλου προκειμένου να προβλεφθούν εκείνες οι κυήσεις που έχουν κίνδυνο εκμαίευσης πριν τη 37 η εβδομάδα, η διαγνωστική ευαισθησία ήταν 60% και 80% αντίστοιχα, η θετική προγνωστική αξία ήταν 55% και 70% και η αρνητική προγνωστική αξία 89% και 94% αντίστοιχα. Επομένως, ο μακρύς τράχηλος (μεγαλύτερος των mm) διασφαλίζει σε ένα υψηλό ποσοστό τη τελειόμηνη κύηση, καθώς επίσης βοηθά στο να αποφεύγονται από τους θεράποντες ιατρούς και τα νοσηλευτικά ιδρύματα άσκοπες παρεμβάσεις όπως περιορισμός της κινητοποίησης της εγκύου, νοσηλεία της εγκύου, φαρμακευτική χορήγηση τοκολυτικών σκευασμάτων και στεροειδών 190,191. Σε μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2009 βρέθηκε ότι η ηλικία κύησης στην οποία πραγματοποιήθηκε ο προηγούμενος πρόωρος τοκετός, έχει αντίκτυπο στην επόμενη κύηση. Έτσι λοιπόν, αν η γυναίκα έχει ιστορικό πολύ πρόωρου τοκετού (πριν την 24 η εβδομάδα της κύησης), θέτει εαυτόν σε υψηλότατο κίνδυνο επανάληψης του πρόωρου τοκετού Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε ασυμπτωματικές κυήσειςμε αυξημένο κίνδυνο προωρότητας Σε αυτή την κατηγορία κυήσεων περιλαμβάνονται εκείνες οι γυναίκες με συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, κωνοειδή ή LOOP εκτομή τραχήλου για ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία, καθώς και οι γυναίκες εκείνες με ιστορικό πολλαπλών διαστολών και αποξέσεων της μήτρας. Παρόλα αυτά φαίνεται πως η προφυλακτική περίδεση τραχήλου κατά Shirodkar 75

76 σε αυτές τις κυήσεις δε προστατεύει από τον κίνδυνο της προωρότητας όταν διαπιστωθεί με διακολπικό υπερηχογράφημα βραχύς τράχηλος 193,194, Διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε κυήσεις με εικόνα απειλούμενου πρόωρου τοκετού Η χρήση της διακολπικής μέτρησης του μήκους τραχήλου έχει μελετηθεί μεμονωμένα και σε έγκυες εμφανιζόμενες με σημάδια απειλούμενου πρόωρου τοκετού. Ο στόχος σε αυτές τις μελέτες από τους διάφορους συγγραφείς υπήρξε η ανάγκη να απομονωθούν εκείνες οι κυήσεις που διατρέχουν αληθή κίνδυνο προωρότητας. Η ανεύρεση εκείνων των κυήσεων με αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό προφυλάσσει από άσκοπες παρεμβάσεις από τους θεράποντες ιατρούς όπως μακροχρόνιες νοσηλείες, χορήγηση τοκολυτικής αγωγής και παρατεταμένο κλινοστατισμό. Έτσι λοιπόν φαίνεται ότι ο πρόωρος τοκετός είναι σχετικά σπάνιο γεγονός σε εκείνες τις έγκυες που προσέρχονται με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού και έχουν υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου μεγαλύτερο ή ίσο με 30 mm 196,197,198. Oι Fuchs και συν διαπίστωσαν ότι μήκος τραχήλου βραχύτερο από 15 mm σε έγκυες προσερχόμενες στα επείγοντα μαιευτικά ιατρεία με επώδυνες συσπάσεις (και ηλικία κύησης μικρότερη των 32 εβδομάδων) έχουν 5,5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για τοκετό εντός 7 ημερών (44%), ενώ εκείνες με τράχηλο μεγαλύτερο ή ίσο με 15 mm μόλις 2% κίνδυνο για τοκετό εντός 7 ημερών 199. Το 2010 οι Sotiriades 200 και συν δημοσίευσαν μια μέτα-ανάλυση εργασιών που αφορούσε το υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου στις 76

77 γυναίκες με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι το υπερηχογραφικό μήκος του τραχήλου στις συμπτωματικές κυήσεις (έγκυες με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού) μπορεί να χρησιμοποιηθεί έτσι ώστε να διαχωριστούν οι κυήσεις σε αυτές με αυξημένο και σε αυτές με χαμηλό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, παρόλο που στις έγκυες εκείνες που μελετήθηκαν υπήρχε μεγάλη ετερογένεια όσον αφορά τα συμπτώματα της προωρότητας. Τέλος οι ίδιοι συγγραφείς καταλήγουν ότι η αρνητική προγνωστική αξία για πρόωρο τοκετό των 15 mm, 20 mm και 25 mm μήκους τραχήλου υπήρξε αντίστοιχα 94,8%, 96,3% και 95,8%. ΕΙΚΟΝΑ 6. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΜΗΚΗ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΤΗΝ ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΕΝΤΟΣ ΜΙΑΣ ΕΒΔΟΜΑΔΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ (A) ΚΑΙ ΠΡΙΝ ΤΗΝ 34 Η ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ (B). Σε μια προοπτική μελέτη κοορτή μεταξύ διαφόρων νοσηλευτικών ιδρυμάτων (που χρησιμοποιούσαν διαφορετικά πρωτόκολλα) για κυήσεις με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού, φάνηκε πως η υπερηχογραφική αξιολόγηση του μήκους τραχήλου μπορεί να βραχύνει τη νοσηλεία των εγκύων γυναικών αυτών

78 Σε μια άλλη μικρή μελέτη παρατήρησης(ν=41), οι συγγραφείς διαχώρισαν τις έγκυες εκείνες που προσήλθαν με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού σε δύο ομάδες. Στη μία ομάδα (control group ομάδα ελέγχου) οι γυναίκες νοσηλεύτηκαν και έλαβαν τοκολυτική ενδοφλέβια αγωγή καθώς και στεροειδή για την πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου σύμφωνα με το πρωτόκολλο της Κλινικής, και στην άλλη ομάδα την ομάδα μελέτης οι κυήσεις που καταχωρήθηκαν υπεβλήθησαν σε διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου. Όσες εξ αυτών είχαν μήκος τραχήλου μικρότερο από 15 mmέλαβαν τοκόλυση καθώς και στεροειδή όπως και οι κυήσεις εκείνες της ομάδας ελέγχου ενώ όσες εξ αυτών είχαν μήκος τραχήλου (διακολπικά εκτιμώμενο) μεγαλύτερο των 15 mm δεν έλαβαν ούτε ενδοφλέβια τοκόλυση ούτε κορτιζόνη για την πνευμονική ωρίμανση. Τελικά οι συγγραφείς καταλήγουν ότι κανένα νεογνό δε γεννήθηκε τελικά πρόωρα από την ομάδα χαμηλού κινδύνου και δεν έλαβε σχήμα πνευμονικής ωρίμανσης και τοκόλυση. Συμπερασματικά οι συγγραφείς καταλήγουν ότι το υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο προκειμένου να αποφύγουν κυήσεις με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού την άσκοπη νοσηλεία με κλινοστατισμό, τοκολυτική ενδοφλέβια αγωγή και στεροειδή, αλλά σίγουρα απαιτείται μελέτη με πολύ μεγαλύτερο αριθμό κυήσεων προκειμένου να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα 202. Σε μια μέτα-ανάλυση των Berghella και συνεργατών το 2009, αξιολογήθηκε η χρήση του διακολπικού υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου στην πρόληψη του πρόωρου τοκετού, θέτοντας το ερώτημα υπό ποιες συνθήκες η γνώση του υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου μπορεί να καθορίσει την εμφάνιση του πρόωρου τοκετού. Μελετήθηκαν λοιπόν 2 πληθυσμιακές ομάδες: μια ομάδα με κυήσεις προσερχόμενες με σημεία απειλούμενου πρόωρου και μια δεύτερη ομάδα με εικόνα πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων. Φάνηκε κατά τους συγγραφείς 78

79 ότι η προγενέστερη γνώση του μήκους τραχήλου δεν είχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στην ελάττωση των περιστατικών προωρότητας πριν τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης (22,3% και 34,7% αντίστοιχα) και καταλήγοντας προτείνουν ότι υπάρχει μη επαρκής ένδειξη να συστήνεται η υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχηλικού μήκους σε συμπτωματικές και μη κυήσεις, μιας και ναι μεν εντοπίζονται εκείνες οι εγκυμοσύνες που είναι σε αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό αλλά φαίνεται πως τελικά τα ποσοστά προωρότητας δεν επηρεάζονται στατιστικώς σημαντικά Υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου σε γυναίκες με υπόνοια πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων Η πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων είναι γνωστό ότι συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και χοριοαμνιονίτιδας. Σε τέτοιες συνθήκες κύησης, η αυξημένη μυομητρική δραστηριότητα που μπορεί να προκαλέσει βράχυνση του τραχήλου, είναι πρακτικά πολύ δύσκολο να αξιολογηθεί επειδή η δακτυλική κολπική εξέταση αντεδύκνειται μιας και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανιούσας λοίμωξης και γενικά αποφεύγεται από τους θεράποντες ιατρούς εκτός και αν επιβεβαιωθεί ότι η εν λόγω έγκυος γυναίκα έχει σημεία έναρξης του τοκετού. Υπάρχουν δημοσιεύσεις στη διεθνή βιβλιογραφία που δείχνουν ότι η διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου επιβεβαιώνει την καθυστέρηση της έναρξης του τοκετού στις κυήσεις εκείνες με εικόνα πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων 204,205. Υπάρχουν άλλες δημοσιεύσεις που περιγράφουν ότι η περινεϊκή υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχηλικού μήκους σε κυήσεις με ρήξη εμβρυικών υμένων δε συνδέονται με καθυστέρηση στην εκδήλωση του πρόωρου τοκετού 206, και τέλος άλλες δημοσιεύσεις στις οποίες η διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχηλικού μήκους σε 79

80 κυήσεις με πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων δε φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο ανιούσας φλεγμονής αλλά και χωρίς ιδιαίτερη προγνωστική αξία όσον αφορά την προωρότητα 207. Γενικότερα θα μπορούσαμε να πούμε ότι βάση της βιβλιογραφίας φαίνεται να είναι αρκετά ασφαλής η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου διακολπικά σε κυήσεις με πρόωρη ρήξη υμένων αλλά αμφισβητούμενης προγνωστικής αξίας Η χρήση της προγεστερόνης σε κυήσεις με υπερηχογραφικά εκτιμώμενο βραχύ τράχηλο. Πρόσφατες μελέτες αξιολόγησαν τη χρήση της προγεστερόνης σε εκείνες τις εγκυμοσύνες με βραχύ τράχηλο προκειμένου να αποφευχθεί ο πρόωρος τοκετός. Στη μελέτη των Fonseca και συνεργατών μονήρεις ασυμπτωματικές κυήσεις που διαπιστώθηκαν να έχουν βραχύ τράχηλο (μικρότερο των 15 mm) μεταξύ 24 ης και 34 ης εβδομάδας της κύησης, διαχωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Στη μια ομάδα έγινε η χρήση κολπικής προγεστερόνης (200 mgr ημερησίως) και στη 2 η ομάδα χορηγήθηκε σκεύασμα placebo. Ο στόχος από τους ερευνητές υπήρξε να εκτιμηθεί ο επιπολασμός του πρόωρου τοκετού πριν την 34 η εβδομάδα της κύησης. Φάνηκε τελικά πως ο πρόωρος τοκετός πριν τη συμπλήρωση της 34 ης εβδομάδας της κύησης ήταν σαφώς λιγότερα συχνός στην ομάδα της προγεστερόνης σε σχέση με την placebo ομάδα (19,2% έναντι 34,4% αντίστοιχα). Παρόλα αυτά δεν υπήρξε στατιστικώς σημαντική διαφορά όσον αφορά την περιγεννητική θνησιμότητα στις δύο υπό μελέτη ομάδες (8,1% έναντι 13,8% αντίστοιχα), καθώς επίσης δεν υπήρξαν και στατιστικώς αξιοσημείωτες παρενέργειες στις έγκυες εκείνες που έλαβαν προγεστερόνη. Σε μια δευτερογενή ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης διπλής τυφλής μελέτης, όπου μελετήθηκε από τους συγγραφείς η χρήση της προγεστερόνης για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού σε κυήσεις με ιστορικό 80

81 προωρότητας σε προηγούμενη κύηση, η εφαρμογή προληπτικά προγεστερόνης ή placeboσε εκείνες τις κυήσεις με μήκος τραχήλου μικρότερο των 28 mm έδειξε: ελάττωση στη συχνότητα εμφάνισης του πρόωρου τοκετού και μάλιστα πριν την 32 η εβδομάδα (0% έναντι 29,6% του placebo), μικρότερη συχνότητα νοσηλείας σε ΜΕΝΝ (15,8% έναντι 51,9% στην placebo ομάδα), καθώς και πιο σύντομη νοσηλεία στη ΜΕΝΝ των πρόωρων νεογνών (1,1 ημέρες έναντι 16,5 ημέρες στην ομάδα placebo) 208. Σε μια άλλη, πρόσφατα δημοσιευμένη, τυχαιοποιημένη μελέτη, στην οποία οι συγγραφείς σύγκριναν την περίδεση τραχήλου με την ενδομυϊκή χορήγηση 17 α-ύδροξυ προγεστερόνης σε εκείνες τις υψηλού κινδύνου κυήσεις που διαπιστώθηκε υπερηχογραφικά τράχηλος βραχύτερος από 25 mm, φάνηκε πως δεν υπήρξαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στις δύο υπό μελέτη πληθυσμιακές ομάδες, όσον αφορά τον επιπολασμό του πρόωρου τοκετού. Σε μια δευτερογενή ανάλυση της παραπάνω μελέτης φάνηκε ότι σε εκείνες τις κυήσεις με μήκος τραχήλου μικρότερο των 15 mmίσως να πλεονεκτεί η περίδεση τραχήλου σε σχέση με την προγεστερόνη 209. Το 2009 ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων των Ηνωμένων πολιτειών της Αμερικής (FDA) έθεσε κάποιους ενδοιασμούς όσον αφορά την τόσο διαδεδομένη και ευρεία χρήση της προγεστερόνης στις έγκυες με βραχύ τράχηλο, λόγω της υπόνοιας εν δυνάμει παρενεργειών για το έμβρυο, αλλά τελικά το Φεβρουάριο του 2011, η ενδομυϊκή χορήγηση προγεστερόνης έλαβε και επίσημα ένδειξη για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού

82 3.13 Υπερηχογραφική εκτίμηση μήκους τραχήλου και περίδεση τραχήλου Πληθώρα επιστημονικών εργασιών έχουν εκτιμήσει στο παρελθόν την αξία της περίδεσης τραχήλου σε εκείνες τις κυήσεις με βραχύ τράχηλο μετρημένο με διακολπικό υπερηχογράφημα. Σε μια προοπτική μελέτη οι συγγραφείς ανέδειξαν τα πλεονεκτήματα της περίδεσης τραχήλου καταλήγοντας σε στατιστικώς σημαντικά βελτιωμένα ποσοστά προωρότητας και νεογνικής θνησιμότητας σε σχέση με συντηρητικότερους τρόπους αντιμετώπισης 211. Επιπρόσθετα σε μια μετά-ανάλυση 3 τυχαιοποιημένων μελετών φάνηκε ότι σε έγκυες με ιστορικό αυτόματου πρόωρου τοκετού και μήκος τραχήλου μικρότερο από 25 mm πριν την 24 η εβδομάδα της κύησης, η περίδεση τραχήλου ευνόησε σημαντικά στην ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης της προωρότητας πριν την 35 η εβδομάδα της κύησης (από 39% σε 23%) 212. Επίσης, σε μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη επιβεβαιώνονται τα ίδια από τους συγγραφείς, τονίζοντας ιδιαίτερα τη σημαντική ελάττωση στον επιπολασμό του πρόωρου τοκετού πριν την 35 η εβδομάδα της κύησης ή/και τη βιωσιμότητα των πρόωρων εμβρύων σε κυήσεις με αυτόματο πρόωρο τοκετό στις οποίες πραγματοποιήθηκε περίδεση τραχήλου στο μέσο της κύησης με μήκος μικρότερο από 25 mmή ακόμη περισσότερο σε κυήσεις με ακόμη βραχύτερο τράχηλο (μικρότερο και από 15 mm) 213.Τέλος σε εκείνες τις κυήσεις με διαστολή τραχήλου και εμφανείς εμβρυικούς υμένες, φαίνεται να ευνοούνται από την επείγουσα περίδεση τραχήλου σε σχέση με συντηρητικότερους τρόπους αντιμετώπισης όπως η παρατεταμένη κατάκλιση και η χρήση προγεστερόνης 214,

83 3.14 Υπερηχογραφική εκτίμηση μήκους τραχήλου μετά από περίδεση τραχήλου Μέχρι σήμερα υπάρχει περιορισμένη γνώση όσον αφορά τη διαγνωστική ευαισθησία του υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου μετά την τοποθέτηση ράμματος περίδεσης τύπου Shirodkar. Οι μέχρι σήμερα δημοσιευμένες μελέτες συμπεριλαμβάνουν τόσο τις επείγουσες περιδέσεις όσο και τις εκλεκτικές με αποτέλεσμα τα δημοσιευμένα άρθρα να είναι αμφισβητούμενης αξίας. Μάλιστα παραμένει αβέβαιο αν η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου μετά από περίδεση πλεονεκτεί έναντι της δακτυλικής εξέτασης 216.Παρόλο που κάποια ενδεικτικά σημάδια, όπως για παράδειγμα η ύπαρξη χοάνωσης στο σημείο της τοποθέτησης του ράμματος, αποτελούν ένδειξη πρόωρης ρήξης των εμβρυικών υμένων και γενικότερα πρόωρου τοκετού, δεν έχει καθορισθεί η συχνότητα της διενέργειας υπερηχογραφικής εκτίμησης του μήκους τραχήλου μετά από περίδεση αυτού 217,218, Υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου συνδυαζόμενο με την ανίχνευση εμβρυικής φιμπρονεκτίνης στην πρόγνωση του πρόωρου τοκετού Πληθώρα επιστημονικών εργασιών ανέδειξαν συσχέτιση στατιστικώς σημαντική μεταξύ του υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου και την ανίχνευση εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης στον οπίσθιο κολπικό θόλο της εγκύου. Φαίνεται ότι αποτελούν δύο ανεξάρτητους δείκτες πρόγνωσης του πρόωρου τοκετού σε ασυμπτωματικές κυήσεις παρόλο που μερικές φορές φαίνεται να υπάρχει μια σχετική αλληλοκάλυψη 220,221,222,223. Απευθείας συσχέτιση μεταξύ των δύο αυτών δεικτών πρόγνωσης πρόωρου τοκετού φαίνεται πως είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί, μιας και τα όρια υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου, συγκέντρωσης 83

84 εμβρυικής φιμπρονεκτίνης, ευαισθησίας και ειδικότητας των παραπάνω δεικτών ποικίλουν. Φαίνεται πως οι παραπάνω προγνωστικοί δείκτες έχουν χαμηλή ευαισθησία στις κυήσεις χαμηλού κινδύνου και πρέπει να χρησιμοποιούνται κυρίως στις υψηλού κινδύνου κυήσεις (έγκυες με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού) παρά ως εργαλείο εκτίμησης κινδύνου στο γενικό πληθυσμό. Ανακεφαλαιώνοντας θα μπορούσαμε να πούμε ότι η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου είναι αρκετά ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος για την πρόγνωση του πρόωρου τοκετού σε επιλεγμένες κυήσεις. Η διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση φαίνεται να αποτελεί τη μέθοδο εκλογής μιας και είναι καλύτερα μελετημένη και καλά ανεκτή από τον υπό μελέτη πληθυσμόσε αντίθεση με τη διακοιλιακή ή την περινεϊκή εκτίμηση. Αντιθέτως η διακολπική υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου σε χαμηλού κινδύνου κυήσεις φαίνεται να μην υποστηρίζεται από επαρκή επιστημονικά δεδομένα για να καθιερωθεί ως εξέταση ρουτίνας στο γενικό πληθυσμό. Στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες φαίνεται να υποστηρίζουν την προφυλακτική περίδεση τραχήλου σε εκείνες τις κυήσεις με ιστορικό πρόωρου τοκετού και βραχύ τράχηλο. Τα υπερηχογραφικά όρια του μήκους τραχήλου με αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό ποικίλουν από 15 έως και 28 mm. Η χρήση της προγεστερόνης σε ασθενείς με βραχύ τράχηλο φαίνεται πολλά υποσχόμενη ενώ τέλος η συναξιολόγηση μήκους τραχήλου και φιμπρονεκτίνης χρήζει περαιτέρω μελέτης από τους ερευνητές. 84

85 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο : Η χοριακή γοναδοτροφίνη 4.1 Εισαγωγή Η ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται στην έγκυο γυναίκα από τον πλακούντα της κύησης αφού πραγματοποιηθεί η εμφύτευση του εμβρύου. Στην ουσία πρόκειται για μια γλυκοπρωτείνη 224 αμινοξέων που παράγεται από τα κύτταρα της συνκύτιο-τροφοβλάστης με συνολικό μοριακό βάρος 36,7kDa. Ανήκει σε μια ειδική ομάδα ορμονών όμοια με τη θυρεοτρόπο ορμόνη (Thyroid Stimulating Hormone TSH), την ωχρινοποιητική ορμόνη (Lutenizing Hormone LH) και την ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη (Follicular Stimulating Hormone FSH). Οι ορμόνες αυτές προκαλούν ποικίλες βιολογικές διεργασίες και έχουν μεταξύ τους σημαντικές δομικές ομοιότητες. Η ομάδα αυτών των ορμονών ανιχνεύονται σχεδόν σε όλα τα θηλαστικά και προκαλούν τη δράση τους δεσμευόμενοι από κατάλληλους υποδοχείς ενεργοποιώντας το camp. Κάθε μία από τις παραπάνω ορμόνες αποτελείται από δύο υπό-τμήματα, το άλφα και το βήτα. Το άλφα τμήμα και των τεσσάρων παραπάνω ορμονών είναι ακριβώς το ίδιο στη χημική του δομή, αποτελείται από 92 αμινοξέα και μάλιστα είναι σχεδόν το ίδιο όχι μόνο στον άνθρωπο αλλά και σε άλλα είδη θηλαστικών. Η διαφορετική βιολογική δράση της κάθε ορμόνης καθορίζεται από τη βήτα υποομάδα η οποία στην περίπτωση της χοριακής γοναδοτροπίνης περιέχει 145 αμινοξέα που κωδικοποιούνται από 6 ομόλογα γονίδια που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα 19. Οι δυο υποομάδες άλφα και βήτα δημιουργούν έναν μικρό υδροφοβικό πυρήνα περιβαλλόμενο από ένα πολύ μεγαλύτερο σε έκταση υδροφιλικό περίβλημα. 85

86 ΕΙΚΟΝΑ 7. ΧΗΜΙΚΗ ΔΟΜΗ ΜΟΡΙΟΥ ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗΣ 224. Η έκκριση της ορμόνης γίνεται από τα κύτταρα της συγκύτιοτροφοβλάστης και η παραγωγή της αρχίζει από πολύ νωρίς καθώς παρατηρείται βιοχημική ανίχνευση της σχεδόν από τη 12 μεθωορηκτική ημέρα, δηλαδή πριν ακόμη γίνει αντιληπτή η καθυστέρηση της εμμηνορρυσίας. Είναι επίσης ενδιαφέρον ότι το μέγιστο της παραγωγής της συμπίπτει με τη μέγιστη αναλογία κυτταροτροφοβλάστης προς συγκύτιοτροφοβλάστη. Φαίνεται ότι η πλακουντιακή GnRH διεγείρει την παραγωγή της χοριακής γοναδοτροπίνης με τρόπο ανάλογο της υποθαλαμικής διέγερσης της έκκρισης της LH

87 4.2 Βιολογική Δράση της χοριακής γοναδοτροφίνης Η αρχική εκτίμηση της δράσης της χοριακής γοναδοτροφίνης φαίνεται να περιγράφεται για πρώτη φορά περίπου τη δεκαετία του Κατά τη διάρκεια της κύησης, η χοριακή γοναδοτροφίνη προάγει την παραγωγή προγεστερόνης από τα κύτταρα του ωχρού σωματίου της κύησης με σκοπό την αποφυγή της αιμορραγίας από τη μήτρα. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η χοριακή γοναδοτροπίνη προάγει την παραγωγή προγεστερόνης για 3-4 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της εμβρυϊκής εμφύτευσης. Είναι επίσης γνωστό οτι η ποσοτική ανίχνευση της ορμόνης αυτής αγγίζει τα υψηλότερα ανιχνεύσιμα επίπεδα της περίπου στη 10 η εβδομάδα της κύησης, τότε δηλαδή που ουσιαστικά συμπίπτει με τη μέγιστη αναλογία κυτταροτροφοβλάστης προς συγκύτιοτροφοβλάστη. Καθώς η πρώτη εκκρίνει GnRH, θεωρείται πιθανό ότι η πλακουντιακή GnRH διεγείρει την παραγωγή της χοριακής γοναδοτροφίνης με τρόπο ανάλογο της υποθαλαμικής διέγερσης της έκκρισης της LH. Στη συνέχεια τα επίπεδα της πέφτουν παρόλο που συνεχίζεται να παράγεται καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Είναι επίσης ξεκάθαρο ότι η παραγωγή της προγεστερόνης δεν είναι η μόνη δράση της χοριακής γοναδοτροπίνης. Όπως φαίνεται και στον πίνακα 2 χοριακή έχει πολλαπλές δράσεις στον πλακούντα, στη μήτρα και πιθανότατα στο έμβρυο κατά τη διάρκεια μιας εγκυμοσύνης. 87

88 Πίνακας 2. Βιολογικές δράσεις της χοριακής γοναδοτροφίνης 1. Διέγερση των κυττάρων του ωχρού σωματίου της κύησης για παραγωγή προγεστερόνης 2. Προάγει την αγγειογένεση και τη δημιουργία χοριακών λαχνών στον αρχόμενο πλακούντα 3. Αναστέλει τη φαγοκυτταρική δράση των μακροφάγων στον αρχόμενο πλακούντα 4. Προάγει τη μυομητρική χάλαση των μυών του μυομητρίου 5. Διεγείρει και προάγει την ανάπτυξη των εμβρυικών οργάνων 6. Συμβάλλει στη δημιουργία του ομφαλίου λώρου Συμβάλει στην επίτευξη της διείσδυσης της βλαστοκύστης στο ενδομήτριο Συνεργικό ρόλο στην ολοκλήρωση της εμφύτευσης μέσω καταστολής της απόπτωσης των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων και της διέγερσης των μεταλλοπρωτεινασών Υπεύθυνη ορμόνη για τη ναυτία του πρώτου τριμήνου και την ανάπτυξη υπερέμμεσης της κύησης Οι Rao etal, Zygmunt etal και Lei et al έδειξαν στις εργασίες τους ότι η χοριακή γοναδοτροπίνη δρα με τέτοιο τρόπο ώστε να προάγει την αγγειογένεση στο τοίχωμα της μήτρας κατά τη διάρκεια της κύησης. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η εξασφάλιση αυξημένης αιματικής ροής κατά τη μητροπλακουντιακή κυκλοφορία του αίματος επομένως και την ιδανική διοχέτευση των απαραίτητων θρεπτικών στοιχείων για την ανάπτυξη του εμβρύου διαμέσου της δημιουργίας των χοριακών 88

89 λαχνών 225,226,227.Το γονίδιο του υποδοχέα hcg/lh εκφράζεται στις σπειροειδείς αρτηρίες της μήτρας και σε αυτούς τους υποδοχείς δεσμεύεται η κυκλοφορούσα χοριακή γοναδοτροπίνη προάγοντας την αγγειογένεση. Έτσι επιτυγχάνεται και ένας από τους βασικότερους ρόλους της χοριακής γοναδοτροπίνης στην αρχή της κύησης η εξασφάλιση δηλαδή όλων των απαραίτητων θρεπτικών υλικών μέσω αυξημένης αιματικής παροχής στον αρχόμενο πλακούντα. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναφορές σχετικά με τη ανοσοκατασταλτική δράση της χοριακής γοναδοτροπίνης. Φαίνεται πως αυτή η ορμόνη της κύησης προάγει την παραγωγή μιας κυτοκίνης που με τη σειρά της αναστέλει τη φαγοκυτταρική δράση των μακροφάγων σε επίπεδο μήτρας πλακούντα επιτρέποντας έτσι τη διείσδυση των τροφοβλαστικών κυττάρων στη μήτρα και την εξασφάλιση της μη απόρριψης του αρχόμενου τροφοβλαστικού ιστού, επομένως και του εμβρύου 228, 229. Μια άλλη σημαντική βιολογική δράση της χοριακής γοναδοτροπίνης φαίνεται να είναι η διασφάλιση της ανάπτυξης της μήτρας κατά τη διάρκεια της κύησης. Πληθώρα ερευνητών έχουν απομονώσει υποδοχείς της hcg/lh στο μυομήτριο της μήτρας. Φαίνεται ότι η παράλληλη ανάπτυξη της μήτρας με το συνεχώς αναπτυσσόμενο έμβρυο είναι μια λειτουργία της κύησης στην οποία μάλλον συμμετέχει η κυκλοφορούσα χοριακή γοναδοτροπίνη. Πιο συγκεκριμένα φαίνεται πως η δράση της χοριακής έγκειται στη μυομητρική χάλαση των μυών του μυομητρίου κατά τη διάρκεια της κύησης μέσω αποκλεισμού των αντλιών ιόντων ασβεστίου - καλίου στις κυτταρικές μεμβράνες των κυττάρων του μυομητρίου. Φαίνεται επίσης πως η πτώση των επιπέδων της κυκλοφορούσας χοριακής γοναδοτροπίνης στο τέλος της κύησης να προάγει την αύξηση της μυομητρικής δραστηριότητας με τη μορφή των συσπάσεων προετοιμάζοντας τη μήτρα για τον επερχόμενο τοκετό 230,

90 Τα τελευταία 20 έτη διάφοροι ερευνητές απομόνωσαν υποδοχείς της hcg/lh σε διάφορα εμβρυικά όργανα. Οι Goldsmith και συν απομόνωσαν υποδοχείς της hcg/lh στους εμβρυικούς νεφρούς και στο εμβρυικό ήπαρ 232, οι Raoκαι συν. στους εμβρυϊκούς νεφρούς αλλά και στον εμβρυϊκό σπλήνα, εμβρυϊκούς πνεύμονες και στο εμβρυϊκό λεπτό και παχύ έντερο 233. Επίσης, το γεγονός ότι οι υποδοχείς της hcg/lh σε εμβρυϊκά όργανα αλλά και η παντελής απουσία αυτών των υποδοχέων στα αντίστοιχα όργανα ενηλίκων επιβεβαιώνει την υπόθεση ότι η χοριακή γοναδοτροπίνη είναι μια ορμόνη που προάγει την ανάπτυξη των εμβρυϊκών οργάνων κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής. Βέβαια οι πολύ χαμηλότερες συγκεντρώσεις της κυκλοφορούσας χοριακής στο αίμα του εμβρύου (σε αντίθεση με τα αντίστοιχα επίπεδα ορμόνης στον ορό του αίματος της εγκύου γυναίκας) υποδηλώνει ότι η χοριακή γοναδοτροπίνη που κυκλοφορεί στην έγκυο δε διαπερνά τον αίματο-πλακουντιακό φραγμό επομένως και το εμβρυϊκό αίμα 234. Η χοριακή γοναδοτροπίνη φαίνεται να έχει βιολογική δράση και στην ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση του ομφαλίου λώρου. Είναι ενδιαφέρον ότι η χοριακή γοναδοτροπίνη και το υπεργλυκοζυλιωμένο μόριο αυτής, δρουν συνεργικά και από κοινού με στόχο να προάγουν την ανάπτυξη και τη διαφοροποίηση του πλακούντα, της μητριαίας αιματικής παροχής αλλά και τη δημιουργία του αρχόμενου ομφαλίου λώρου 235. Πληθώρα δημοσιεύσεων στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται στην απαραίτητη δράση της χοριακής γοναδοτροπίνης προκειμένου να επιτευχθεί η εμφύτευση της βλαστοκύστης στο ενδομήτριο. Φαίνεται ότι το έμβρυο στην 5 η ημέρα της βιολογικής του ζωής, στη φάση της βλαστοκύστης, παράγει χοριακή γοναδοτροπίνη η οποία δεσμεύεται από τους αντίστοιχους υποδοχείς του ενδομητρίου (υποδοχείς της hcg/lh) προκειμένου να ολοκληρωθεί η υποδεκτικότητα του 90

91 ενδομητρίου χάρη στην εξασφάλιση τοπικής ανοσοκαταστολής, αλλά και νέο-αγγειογένεσης σε επίπεδο εμβρύου ενδομητρίου 236.Η ανίχνευση των υποδοχέων hcg/lh στο ανθρώπινο σπέρμα αλλά και στο κροσσωτό επιθήλιο των σαλπίγγων ενισχύει τη θεώρηση για την εξίσου πολύτιμη βιολογική δράση της χοριακής γοναδοτροπίνης και κατά την προεμφυτευτική περίοδο προκειμένου να επιτευχθεί η διείσδυση της βλαστοκύστης στο προετοιμαζόμενο ενδομήτριο 237. Τα τελευταία έτη φαίνεται ότι ένα ανάλογο του μορίου της χοριακής γοναδοτροφίνης, το υπεργλυκοζυλιωμένο μόριο αυτής, το οποίο παράγεται απευθείας από τα κύτταρα της κυτταροτροφοβλάστης, (και όχι της συγκύτιοτροφοβλάστης) έχει συνεργικό ρόλο στην πραγματοποίηση ολοκλήρωση της εμφύτευσης του εμβρύου. Αυτό φαίνεται να επιτυγχάνεται χάρη στην άρση της απόπτωσης των κυττάρων της κυτταροτροφοβλάστης, τη δέσμευση του υπεργλυκοζυλιωμένου μορίου της χοριακής γοναδοτροφίνης από τον υποδοχέα TGFβ (Transforming Growth Factor β) και τελικά τη διέγερση των μεταλλοπρωτεϊνασών από τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα με βασικό στόχο όλων των παραπάνω την επίτευξη της διείσδυσης του αρχόμενου εμβρύου στη μήτρα 238,239. Τέλος η χοριακή γοναδοτροπίνη δεσμευόμενη από τους υποδοχείς του κεντρικού νευρικού συστήματος ( και πιο συγκεκριμένα από τον υποθάλαμο, την υπόφυση και το στέλεχος ) της μητέρας, φαίνεται να ευθύνεται τόσο για τις απλές ναυτίες και τον εμετό κατά τη διάρκεια της κύησης, όσο και για το βασανιστικό φαινόμενο της υπερέμμεσης της κύησης ( hyperemesis gravidarum). Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν μέχρι σήμερα 23 δημοσιευμένα άρθρα όσον αφορά την ποσοτική ανίχνευση της β χοριακής γοναδοτροπίνης ως παράγοντα πρόβλεψης πρόωρου τοκετού. Στα 19 εξ αυτών ( και σε ένα σύνολο 730 γυναικών), οι μετρήσεις από τους ερευνητές πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια του 2 ου τριμήνου της 91

92 κύησης , σε μια μόνο δημοσιευμένη εργασία 259 η μέτρηση της χοριακής πραγματοποιήθηκε στο πρώτο τρίμηνο της κύησης ενώ σε τρεις εργασίες (και σε ένα σύνολο 248 γυναικών) οι ερευνητές προσπάθησαν να συσχετίσουν τις μετρήσεις της χοριακής γοναδοτροπίνης στις κολπικές εκκρίσεις των κυήσεων εκείνων με εικόνα απειλούμενου πρόωρου τοκετό και τελικό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό Καμία από τις παραπάνω μελέτες δεν εκπλήρωσε ιδανικό ποιοτικά σχεδιασμό μελέτης. Από το σύνολο των προαναφερθέντων δημοσιεύσεων, οι εννέα ήταν εργασίες παρατήρησης σε ασυμπτωματικές κυήσεις και μόνο μια σε κυήσεις με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού. Υπήρξαν δεκατρείς αναδρομικές μελέτες σε ασυμπτωματικές γυναίκες, ενώ όλες οι εργασίες σε συμπτωματικές ήταν προοπτικές. Τέλος σε καμία από τις μελέτες σε ασυμπτωματικές γυναίκες δεν υπήρξε τυχαιοποίηση παρά μόνο σε μια εργασία σε κυήσεις με συμπτώματα πρόωρου τοκετού. 92

93 Ειδικό μέρος 93

94 94

95 1. Εισαγωγή Όπως είναι γνωστό μια τελειόμηνη εγκυμοσύνη ορίζεται διεθνώς με τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης. Με τον όρο πρόωρο τοκετό αναφερόμαστε σε εκείνες τις κυήσεις που συμβαίνουν πριν τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας, ανεξάρτητα από το βάρος γέννησης του νεογνού. Όπως είναι επίσης γνωστό ο πρόωρος τοκετός αποτελεί την κύρια αιτία της νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. Παρόλο που όλοι οι τοκετοί που ολοκληρώνονται πριν τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας θεωρούνται πρόωροι, η νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα αυξάνεται πολύ περισσότερο για εκείνες τις κυήσεις που πραγματοποιούνται πριν τη συμπλήρωση της 34 ης εβδομάδας. Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί ένα μείζον θέμα της δημόσιας υγείας όχι μόνο λόγω των πολλαπλών απωλειών ζωής που συνεπάγεται, αλλά και λόγω των πολλαπλών προβλημάτων υγείας που εγκαταλείπει η προωρότητα σε πολλά νεογνά που τελικά επιβιώνουν (π.χ. εγκεφαλική παράλυση, τύφλωση, κώφωση, χρόνια πνευμονικά νοσήματα, προβλήματα από το γαστρεντερικό σωλήνα αλλά και νοητική υστέρηση). Τα τελευταία έτη παρατηρείται αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης και τον επιπολασμό των πρόωρων τοκετών τόσο διεθνώς όσο και στη χώρα μας. Πιθανολογείται ότι μια από τις κυριότερες αιτίες αύξησης των πρόωρων τοκετών είναι η συνεχόμενη αύξηση των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στο γενικό πληθυσμό καθώς και η προοδευτική αύξηση της ηλικίας των γυναικών που τεκνοποιούν για πρώτη φορά στις αναπτυγμένες χώρες. Αυτή η συνεχόμενη αύξηση των περιστατικών προωρότητας αποτέλεσε εδώ και χρόνια το ερέθισμα για πλειάδα ερευνητών ανά τη γη, να προσπαθήσουν να διερευνήσουν τα αίτια του πρόωρου τοκετού, 95

96 καθώς και να καταφέρουν να απομονώσουν παράγοντες πρόβλεψης αυτής σε κάποιες κυήσεις με σκοπό την ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης του πρόωρου τοκετού. Η πρόγνωση του πρόωρου τοκετού μέχρι σήμερα ήταν πάντοτε διακυβευμένη από την έλλειψη ενός αξιόπιστου διαγνωστικού εργαλείου με δυνατότητα να μπορεί να ανιχνεύει με σχετική αξιοπιστία τον κίνδυνο για πρόωρο τοκετό στο γενικό πληθυσμό μιας και η πλειοψηφία των κυήσεων εκείνων που προσέρχονται με συμπτωματολογία προωρότητας, τελικά διεκπεραιώνει τον τοκετό τελειόμηνα. Η υπερηχογραφική εκτίμηση του μήκους τραχήλου μόνη της ή και σε συνδυασμό με την ανίχνευση της εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης, παραμένει ως σήμερα η κύρια μέθοδος ταξινόμησης και διαλογής των περιστατικών αυτών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού 263. Το υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου από μόνο του, έχει μέτρια διαγνωστική ακρίβεια στην πρόβλεψη της προωρότητας σε έγκυες γυναίκες με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού. Για παράδειγμα με όριο (cut-off) το υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου στα 25 mm, η διαγνωστική ευαισθησία της μεθόδου για πρόβλεψη πρόωρου τοκετού πριν τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης είναι σχεδόν 70%, με ψευδώς θετικά αποτελέσματα περίπου σε ποσοστό 30% 200. Η ρελαξίνη είναι μια πολυπεπτιδική ορμόνη, η οποία διαθέτει χημική δομή όμοια με την ινσουλίνη αλλά και τον όμοιο της ινσουλίνης αυξητικό παράγοντα ( insulin-like Growth Factor ). Κατά της διάρκεια της εγκυμοσύνης, η κυκλοφορούσα ρελαξίνη παράγεται από το ωχρό σωμάτιο της κύησης. Ο αρχόμενος πλακούντας και ο φθαρτός φαίνεται επίσης να συμμετέχουν στην παραγωγή της ρελαξίνης, όμως αυτά τα μόρια της παραγόμενης ρελαξίνης φαίνεται να μην εισέρχονται στη συστηματική 96

97 κυκλοφορία της εγκύου αλλά να δρουν τοπικά σε επίπεδο εμβρυικών υμένων - φθαρτού 139,140. Πέρα από τις πολλαπλές λειτουργίες του μορίου της ρελαξίνης κατά τη διάρκεια της εμβρυικής εμφύτευσης αλλά και τα πρώιμα στάδια αυτής όπως έχουν περιγραφεί στο γενικό μέρος, φαίνεται η συγκεκριμένη ορμόνη να εμπλέκεται και στο μηχανισμό του τοκετού είτε αυτός είναι τελειόμηνος, είτε πρόωρος 264,265. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν δημοσιευθεί αντιφατικές εργασίες σχετικά με τις μεταβολές των επιπέδων της ρελαξίνης κατά τη διάρκεια του πρόωρου τοκετού. Σε μια δημοσιευμένη εργασία του 1986, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι τα επίπεδα της ρελαξίνης είναι αρκετά χαμηλά στις γυναίκες αυτές που πρόκειται να γεννήσουν πρόωρα και μάλιστα εντός μιας εβδομάδας από την έναρξη των συμπτωμάτων, ενώ στις γυναίκες με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού που τελικά γεννούν πρόωρα, τα αντίστοιχα μετρήσιμα επίπεδα της ρελαξίνης είναι στα κατώτερα χαμηλά ανιχνεύσιμα επίπεδα 266. Αντιθέτως σε μεταγενέστερες δημοσιευμένες εργασίες οι συγγραφείς αναφέρουν ότι τα επίπεδα της ρελαξίνης είναι σημαντικά ανεβασμένα σε εκείνες τις έγκυες γυναίκες που πρόκειται να γεννήσουν πρόωρα 128,152,158. Τέλος σε προηγηθείσες μελέτες σε ασυμπτωματικές κυήσεις, έχει φανεί πως δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του μήκους τραχήλου και των μεταβολών των επιπέδων της ρελαξίνης 267 γεγονός που επιτρέπει στατιστικά το συνδυασμό τους ως πιθανούς προγνωστικούς δείκτες πρόωρου τοκετού. 97

98 2. Σκοπός της εργασίας Σκοπός της παρούσας ερευνητικής εργασίας ήταν να διερευνηθεί και να εκτιμηθεί η προγνωστική αξία της ρελαξίνης, μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλους δείκτες (υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου, ή/και β-χοριακή γοναδοτροφίνη), σε εκείνες τις κυήσεις που προσέρχονται με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού (ρυθμικές συστολές της μήτρας - συσπάσεις), στο 2 ο τρίμηνο της κύησης. 98

99 3. Υλικό και μέθοδος της έρευνας 3.1 Σχεδιασμός της μελέτης Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη (ασθενών - μαρτύρων) εγκύων γυναικών που διένυαν μονήρη εγκυμοσύνη, οι οποίες παρουσιάστηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. μεταξύ 24εβδ+0ημ έως και 26εβδ+6ημ, με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού (απρόκλητη - αυτόματη έναρξη πρόωρων συσπάσεων της μήτρας) χωρίς πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων. Οι γυναίκες που τελικά γέννησαν πρόωρα (<37 εβδομάδες, ομάδα ασθενών) συγκρίθηκαν με τις γυναίκες που γέννησαν τελικά εν-τέρματα, μετά την συμπλήρωση δηλαδή της 37 ης εβδομάδας της κύησης (ομάδα ελέγχου), σε αναλογία 2:3. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Βιοηθικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, ενώ έγγραφη συναίνεση δόθηκε από όλες τις συμμετέχουσες. Η μελέτη αυτή διεξήχθη μεταξύ του Δεκέμβρη του 2013 και του Δεκέμβρη του Τα αποτελέσματα των συμμετεχόντων ολοκληρώθηκαν και συγκεντρώθηκαν τον Σεπτέμβριο του Υλικό της μελέτης Γυναίκες με μονήρεις κυήσεις που εμφανίσθηκαν με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού μεταξύ 24εβδ+0ημ και 26εβδ+6ημ, με υπερηχογραφική επιβεβαίωση των εβδομάδων της κύησης, συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Γυναίκες με πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων, περίδεση τραχήλου λόγω ανεπάρκειας τραχήλου, χορήγηση κολπικής προγεστερόνης, προδρομικό πλακούντα, γνωστές συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας, ιστορικό 99

100 προεκλαμψίας, ιστορικό κωνοειδούς εκτομής τραχήλου, έμβρυα με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη, γνωστές συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου καθώς και πολύδυμες κυήσεις αποκλείστηκαν και δεν συμπεριελήφθησαν στη μελέτη (Πίνακας 1). Εξαιρέθηκαν επίσης, όλες οι περιπτώσεις εκείνες που οδήγησαν το θεράποντα ιατρό σε πρόωρη εκμαίευση του εμβρύου (ιατρογενή πρόωρο τοκετό) όπως προεκλαμψία, μη ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης της κύησης, παθολογικές διαταραχές στο καρδιοτοκογράφημα). Σύμφωνα με το πρωτόκολλο της Κλινικής, όλες οι γυναίκες που προσέρχονται με κλινική εικόνα απειλούμενου πρόωρου τοκετού (επώδυνες συσπάσεις της μήτρας) υπόκεινται σε κλινικόεργαστηριακό έλεγχο και νοσηλεία για τουλάχιστον 48 ώρες. Ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει για όλες τις νοσηλευόμενες την υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας, γενική αίματος, μέτρηση PTT και INR, μέτρηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), μέτρηση των ηπατικών ενζύμων και της γλυκόζης. Η χορήγηση τοκολύσης καθώς και τα κορτικοστεροειδή χορηγήθηκαν ανάλογα με το κλινικό θεραπευτικό πρωτόκολλο της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής κατά τη νοσηλεία του κάθε περιστατικού. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι στον αρχικό σχεδιασμό της παρούσας μελέτης είχαν συνυπολογιστεί και συμπεριληφθεί και εκείνες οι κυήσεις που προσέρχονταν με αυτόματη ρήξη εμβρυικών υμένων και ηλικία κύησης 24εβδ+0ημ έως και 26εβδ+6ημ. Στην πορεία όμως της μελέτης αποφασίσθηκε να αποκλειστούν και να μη συμπεριληφθούν στο υπό μελέτη δείγμα, για την αντικειμενικότερη ομοιογένεια του δείγματος μιας και η πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων φαίνεται πως παριστά ξεχωριστή νοσολογική οντότητα και 100

101 αίτιο προωρότητας σε σχέση με τις επώδυνες πρόωρες συσπάσεις της μήτρας. Πίνακας 3. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη 1.Πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων 2.Πολύδυμη κύηση 3.Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας 4.Ιστορικό κωνοειδούς εκτομής τραχήλου 5.Ενδομήτρια Υπολειπόμενη Ανάπτυξη εμβρύου ( IUGR ) 6.Ιστορικό προεκλαμψίας 7.Ιστορικό περίδεσης τραχήλου στην παρούσα κύηση 8.Κολπική χορήγηση προγεστερόνης 9.Προδρομικός πλακούντας 10.Ιστορικό προωρότητας σε προηγούμενη κύηση ( <34εβδ) 11. Ιατρογενής πρόωρος τοκετός Έτσι λοιπόν κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης, συνολικά παρουσιάστηκαν στα επείγοντα Μαιευτικά Γυναικολογικά Ιατρεία της Κλινικής μας 819 έγκυες γυναίκες με συμπτώματα σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού. Εκ του συνόλου των περιστατικών, οι 395 γυναίκες πληρούσαν τα κριτήρια για να συμπεριληφθούν στη μελέτη, ενώ οι λοιπές 424 συμπτωματικές γυναίκες, είτε αρνήθηκαν της εισαγωγής στη Β Μαιευτική Γυναικολογική κλινική, είτε ο τοκετός τους εξελίχθηκε πρόωρα μεν αλλά και σε διάστημα μικρότερο από 48 ώρες από την πρώτη εμφάνιση στα επείγοντα (πρόκειται δηλαδή για περιστατικά με σημεία έναρξης του τοκετού), είτε πρόκειται για συμπτωματικές μεν κυήσεις αλλά με κάποια από τα κριτήρια αποκλεισμού από τη 101

102 μελέτη όπως αυτά παραθέτονται στον πίνακα 3. Από το σύνολο των 395 γυναικών, οι 302 δέχθηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη ενώ οι 93 αρνήθηκαν. Από τις 302 συμπτωματικές μονήρεις κυήσεις που δέχθηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη, τελικά οι 192 εξ αυτών μετά από ολιγοήμερη νοσηλεία στην εμβρυομητρική μονάδα της Β μαιευτικής γυναικολογικής Κλινικής (3-8 ημέρες νοσηλείας) πήραν εξιτήριο, παραπέμφθηκαν για τακτικό επανέλεγχο και παρακολούθηση της κύησης στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου και τελικά σύμφωνα με τηλεφωνική επικοινωνία που πραγματοποιήθηκε μεταγενέστερα από την ομάδα έρευνας ο τοκετός τους πραγματοποιήθηκε εν τέρματα, μετά τη συμπλήρωση δηλαδή της 37 ης εβδομάδας της κύησης και αποτέλεσαν την πρωταρχική ομάδα ελέγχου (control group). Αντιθέτως στις υπόλοιπες 110 συμπτωματικές έγκυες γυναίκες που εισήχθησαν στη Β Πανεπιστημιακή Μαιευτική Γυναικολογική κλινική τελικά ο τοκετός τους πραγματοποιήθηκε πρόωρα (πριν τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης) εντός των δομών της Β Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής και αποτέλεσαν την πρωταρχική ομάδα ασθενών (patient group). Μάλιστα μελετώντας τη συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα των ασθενών διαπιστώθηκε ότι από τις 110 συνολικά κυήσεις που διεκπεραιώθηκαν πρόωρα (πριν τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας) οι 87 (79% εξ αυτών) ολοκληρώθηκαν πριν τη συμπλήρωση της 34 ης εβδομάδας της κύησης. Μελετώντας επίσης τις δύο πρωταρχικές πληθυσμιακές ομάδες (ασθενών και ελέγχου) διαπιστώθηκε ότι οι 133 από τις 302 συμπτωματικές κυήσεις προσήλθαν με εικόνα απειλούμενου πρόωρου τοκετού στο 2 ο τρίμηνο της κύησης (24εβδ+1ημ έως 28 εβδ+0 ημ), ενώ οι 169 ανήκαν στο 3 ο τρίμηνο της κύησης (28εβδ+1ημ έως 34 εβδ+0ημ) κατά την πρωτοεμφάνιση τους με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού. Παρακολουθώντας 102

103 επίσης την έκβαση του τοκετού, σε εκείνες τις εγκυμοσύνες που προσήλθαν στο 2 ο τριμηνο της κύησης με συμπτώματα και τελικά διεκπεραιώθηκαν πρόωρα, σε ποσοστό 97% (65 εκ των 67) ο τοκετός πραγματοποιήθηκε πριν την 34 η εβδομάδα της κύησης, ενώ σε εκείνες τις κυήσεις που προσήλθαν στο 3 ο τρίμηνο με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού, και τελικά διεκπεραιώθηκαν πρόωρα, σε ποσοστό 51% (22 εκ των 43) ο τοκετός πραγματοποιήθηκε πριν την 34 η εβδομάδα της κύησης. Στο σημείο αυτό λοιπόν όπως εικονίζεται και στο διάγραμμα ροής στην Εικόνα 8, επιλέχθηκαν από την ομάδα ερεύνης να μελετηθούν οι προς μελέτη δείκτες (υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου, ρελαξίνη και β χοριακή γοναδοτροφίνη) σε εκείνες τις συμπτωματικές κυήσεις που προσέρχονται με σημεία απειλούμενου πρόωρου τοκετού στο 2 ο τρίμηνο της κύησης, μιας και σε συντριπτική πλειοψηφία ο τοκετός τους διεκπεραιώνεται πολύ πρόωρα (πριν τη συμπλήρωση της 34 ης εβδομάδας της κύησης). Εξαιρώντας τελικά τα 24 περιστατικά (εκ των 67) που προσήλθαν με εικόνα πρόωρης ρήξης εμβρυικών υμένων, την ομάδα ασθενών την αποτέλεσαν 43 συμπτωματικές έγκυες γυναίκες, με πρώτη εμφάνιση σημείων πρόωρου τοκετού στο 2 ο τρίμηνο της κύησης και τελική έκβαση πρόωρο τοκετό. Ως ομάδα ελέγχου για την ομοιομορφία του δείγματος επιλέχθηκαν 66 συμπτωματικές έγκυες γυναίκες προσερχόμενες επίσης στο 2 ο τρίμηνο της κύησης με πρώτη εκδήλωση των συμπτωμάτων και με τελική έκβαση τον εν τέρματο τοκετό. 103

104 Συνολικά προσήλθαν 819 συμπτωματικές γυναίκες σημεία πρόωρου τοκετού 424 είτε αρνήθηκαν εισαγωγής, είτε γέννησαν πρόωρα εντός 48 ωρών 395 γυναίκες νοσηλεύθηκαν >48 ώρες με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού στη Β Μ/Γ 302 αποδέχθηκαν να συμμετάσχουν στην έρευνα (εξ αυτών οι 133 προσήλθαν με συπτώματα στο 2 ο τριμ και οι 169 στο 3 ο τριμ της κύησης). 93 Αρνήθηκαν να συμμετάσχουν στην έρευνα 192 περιστατικά εκ των 302 που νοσηλεύθηκαν πήραν εξιτήριο και γέννησαν >37W της κύησης 110 περιστατικά τελικά γέννησαν πρόωρα < 37 W της κύησης (οι 87 εξαυτών 79% πριν τις 34 W) Ν=66 ήταν εβδ της 126 ήταν εβδ της 67 ήταν εβδ της 43 ήταν εβδ της κύησης, όταν έκαναν εισαγωγή, ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ κύησης όταν έκαναν εισαγωγή κύησης στην εισαγωγή (οι 65 γέννησαν <34W) κύησης στην εισαγωγή (22 γέννησαν <34W) 5 ήταν 24 ήταν 8 ήταν ΡΕΥ ΡΕΥ ΡΕΥ 121 γέννησαν εν τέρματα Ν=43 τελικά γέννησαν πρόωρα ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΕΝΩΝ 35 τελικά γέννησαν πρόωρα 8/35 εντός 7 ημερών 9/35 εντός 14 ημερών Εικόνα 8. Διάγραμμα ροής (flowchart) του συνόλου των περιστατικών που καταγράφηκαν. Ομάδα ασθενών και ομάδα ελέγχου από το σύνολο των προσερχομένων με συμπτώματα πρόωρου τοκετού. 104

105 3.3 Μεθοδολογία Ως απειλούμενος πρόωρος τοκετός ορίζεται η ύπαρξη τεσσάρων ή και περισσοτέρων συσπάσεων της μήτρας σε χρονικό διάστημα 20 λεπτών ή και λιγότερο, είτε αναφερόμενες από τις ίδιες τις έγκυες γυναίκες είτε καταγεγραμμένες μετά τη διενέργεια καρδιοτοκογραφήματος, συνοδευόμενες από αναφερόμενο κοιλιακό άλγος, με ή χωρίς κολπική αιμορραγία ή αντικειμενική απώλεια βλέννης. Ως πρόωρος τοκετός ορίζεται η αυθόρμητη - αυτόματη (μη ιατρογενής) έναρξη του τοκετού και ολοκλήρωση του πριν από τη συμπλήρωση της 37 ης εβδομάδας της κύησης. Ως λανθάνουσα φάση (Latent phase) ορίζεται το χρονικό διάστημα μεταξύ της πρωταρχικής εμφάνισης στα επείγοντα μαιευτικά γυναικολογικά ιατρεία με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού μέχρι και την ολοκλήρωση της κύησης δηλαδή την τελική διεκπεραίωση του τοκετού. Οι εγγεγραμμένες μητρικές παράμετροι επιδημιολογικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων περιλάμβαναν ηλικία, προηγηθείσες κυήσεις, Δείκτη Μάζας σώματος (BMI), συνήθειες καπνίσματος, χρόνια νοσήματα αλλά και πρόσληψη χρόνιων φαρμάκων. Οι γυναίκες που έδωσαν τη συγκατάθεσή τους να συμμετάσχουν στη μελέτη έδωσαν ένα επιπλέον δείγμα αίματος για τη μέτρηση της ρελαξίνης και της β-χοριακής γοναδοτροφίνης, εκτός από τις τυποποιημένες αιματολογικές εξετάσεις που υποβλήθηκαν βάση το πρωτοκόλλου της Κλινικής στα πλαίσια της εισαγωγής τους για τη διερεύνηση και αντιμετώπισητων συμπτωμάτων του πρόωρου τοκετού. 105

106 3.4 Δεδομένα - Μετρήσεις Ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό συμπεριλαμβανομένου το μαιευτικό ιστορικό, το ατομικό αναμνηστικό και το οικογενειακό ιστορικό λήφθηκε, από τους θεράποντες ιατρούς της Κλινικής, από όλες τις έγκυες γυναίκες κατά την πρώτη προσέλευση τους στα Επείγοντα Μαιευτικά Γυναικολογικά ιατρεία. Κολπική εξέταση με τη χρήση αποστειρωμένου κολποδιαστολέα πραγματοποιήθηκε σε όλες εκείνες τις κυήσεις που προσήλθαν ισχυριζόμενες κολπική αιμόρροια ή κολπική εκροή υγρών. Οι τυπικές εξετάσεις αίματος του πρωτοκόλλου της Κλινικής περιλάμβαναν γενική εξέταση αίματος (μέτρηση αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη, αιμοπεταλίων και λευκών αιμοσφαιρίων),μέτρηση της C αντιδρώσας πρωτεΐνης ορού (CRP), μέτρηση των ηπατικών ενζύμων, και γενική εξέταση ούρων. Σε όλες τις γυναίκες προκειμένου να διασφαλιστεί η βιωσιμότητα του κυοφορούντος εμβρύου αλλά και για την εξακρίβωση της ηλικίας κύησης, πραγματοποιήθηκε διακοιλιακό υπερηχογράφημα. Η διενέργεια του διακοιλιακού υπερηχογραφήματος της κύησης πραγματοποιούνταν πάντα από εξειδικευμένο πιστοποιημένο ιατρό της Κλινικής. Το μήκος του τραχήλου μετρήθηκε διακολπικά σε όλες τις γυναίκες, όπως περιγράφεται από το Fetal Medicine Foundation, χρησιμοποιώντας διακολπικό ηχοβολέα 7MHz, 120 της συσκευής υπερήχων Aloka 3500 (Aloka Ltd., Tokyo, Japan) 267. Δείγματα αίματος συλλέχθηκαν αμέσως μετά την ολοκλήρωση της υπερηχογραφικής εξέτασης. Τα δείγματα για τη μέτρηση της ρελαξίνης και της β-χοριακής γοναδοτροφίνης, αφού συλλέχθηκαν, τοποθετήθηκαν σε ξηρούς αποστειρωμένους σωλήνες μιας χρήσεως, ψύχθηκαν σε θερμοκρασία δωματίου, φυγοκεντρήθηκαν (σε 1,6 x g για

107 λεπτά) και τελικά κρυοσυντηρήθηκαν στους -20 C μέχρι την ημέρα της ανάλυσης τους. Όλες εκ των παραπάνω αναλύσεων πραγματοποιήθηκαν με την ίδια παρτίδα υλικών. Τα επίπεδα ορού της ρελαξίνης μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας τη Μέθοδο Ενζυμικής Δοκιμασίας Ανοσοπροσρόφησης (Quantikine Colorimetric Sandwich Elisa). Σύμφωνα με αυτή την τεχνική, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα ειδικό για τη ρελαξίνη τύπου 2, έχει προ-επικαλυφθεί σε μια μικροπλάκα. Τα πρότυπα και τα δείγματα μέσα στα οποία βρίσκεται το επιθυμητό αντιγόνο προς μέτρηση (στην προκειμένη περίπτωση ο ορός του αίματος της εγκύου με την κυκλοφορούσα ορμόνη τη ρελαξίνη) τοποθετούνται με πιπέτα μέσα στα πηγαδάκια και οποιοδήποτε υπάρχον και ανιχνεύσιμο μόριο ρελαξίνης-2 δεσμεύεται από το ακινητοποιημένο ειδικό προς τη ρελαξίνη αντίσωμα. Μετά την απομάκρυνση των τυχόν μη δεσμευμένων ουσιών, προστίθεται ένα πολυκλωνικό αντίσωμα συνδεδεμένο με ένζυμο ειδικό για το Relaxin-2 στα πηγαδάκια. Ακολουθεί έκπλυση, για να απομακρυνθεί οποιοδήποτε αντιδραστήριο μη δεσμευμένου αντισώματος-ενζύμου,στη συνέχεια προστίθεται ένα διάλυμα υποστρώματος στα πηγαδάκια και το χρώμα αναπτύσσεται σε αναλογία με την ποσότητα της ρελαξίνης-2 που δεσμεύεται στο αρχικό στάδιο. Η ανάπτυξη χρώματος διακόπτεται και μετράται η ένταση του χρώματος η οποία είναι ανάλογη της συγκέντρωσης του βιομορίου που μελετάται στην προκειμένη της ρελαξίνης. Τα επίπεδα ορού της β χοριακής γοναδοτροφίνης μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας τη Μέθοδο Ενζυμικής Δοκιμασίας Ανοσοπροσρόφησης (Diametra Elisa). Η παραπάνω τεχνική βασίζεται στην σύγχρονη σύλληψη του μορίου της β χοριακής γοναδοτροφίνης από ένα μονοκλωνικό ακινητοποιημένο αντίσωμα επί του μικροπλακιδίου έναντι του κλάσματος της β-hcg και ενός άλλου μονοκλωνικού αντισώματος συζευγμένο με υπεροξειδάση 107

108 χρένου (Horseradish) έναντι του κλάσματος της α-hcg. Μετά την επώαση και την απομάκρυνση τυχόν δεσμευμένων ουσιών, πραγματοποιείται ο ελεύθερος διαχωρισμός των μορίων της χοριακής με πλύση σε στερεά φάση. Το μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της βhcg δεσμεύεται από τα μόρια της βhcg, και αφού προστεθεί το διάλυμα υποστρώματος, το χρώμα αναπτύσσεται σε αναλογία με της ποσότητα της ορμόνης. Σύμφωνα με την ανάπτυξη χρώματος μετράται με όμοιο τρόπο με τη ρελαξίνη, η ένταση αυτής η οποία είναι ανάλογη της συγκέντρωσης του υπό μελέτη βιομορίου που μελετάται στην προκειμένη περίπτωση της β-χοριακής γοναδοτροφίνης. Η μαιευτική διαχείριση των εγκύων γυναικών που συμμετείχαν σε αυτή την έρευνα, υπαγορευόταν από την κλινική και εργαστηριακή τους εικόνα. Αυτό σημαίνει ότι αφού ολοκληρώθηκε η συλλογή των δειγμάτων του αίματος, η διακοιλιακή και η διακολπική υπερηχογραφική εξέταση, στη συνέχεια τα περιστατικά αυτά νοσηλεύθηκαν για τουλάχιστον 3-4 ημέρες στις εγκαταστάσεις της Β γυναικολογικής Κλινικής. Όπου έκριναν απαραίτητη την οποιαδήποτε φαρμακευτική παρέμβαση οι θεράποντες ιατροί, αυτή πραγματοποιήθηκε κανονικά, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της Κλινικής (χορήγηση τοκολυτικής φαρμακευτικής αγωγής ενδοφλέβια ή από το στόμα, χορήγηση δισκίων προγεστερόνης για κολπική χρήση, ενδομυική χορήγηση κορτικοστεροειδών για την επιτάχυνση της παραγωγής του επιφανειοδραστικού παράγοντα των πνευμόνων του εμβρύου, αλλά και χορήγηση ενδοφλέβιας ή από του στόματος αντιβιωτικής αγωγής σε περίπτωση επιβεβαιωμένης ρήξης των εμβρυικών υμένων). Τα δείγματα αίματος της παρούσας έρευνας αναλύθηκαν στο Ορμονολογικό εργαστήριο της Β Μαιευτικής γυναικολογικής Κλινικής μετά την ολοκλήρωση της μελέτης και τα αποτελέσματα 108

109 τους δεν επηρέασαν την κλινική διαχείριση και την τελική έκβαση των περιστατικών. 4. Στατιστική ανάλυση Η περιγραφική ανάλυση των συνεχών μεταβλητών έγινε με χρήση της μέσης τιμής (mean) και της σταθερής απόκλισης (Standard Deviation SD). Η περιγραφική ανάλυση των κατηγορικών μεταβλητών πραγματοποιήθηκε με τη χρήση της αναλογίας (proportion) και της 95 ης εκατοστιαίας αναλογίας (95% διάστημα εμπιστοσύνης Confidence Interval).Για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν οι απόλυτες (Ν) αλλά και οι σχετικές (%) συχνότητες. To Τ-test χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να συγκριθούν οι μέσοι όροι δύο συνόλων τιμών που διαφέρουν, όσον αφορά ένα χαρακτηριστικό συνεχών μεταβλητών και το chi-square τεστ (χ 2 ) για συγκρίσεις κατηγορικών μεταβλητών μεταξύ των δύο υπό μελέτη ομάδων. Ένα μη παραμετρικό τεστ (Mann-Whitney U) πραγματοποιήθηκε για τη σύγκριση του αριθμού των προηγούμενων γεννήσεων, λόγω των περιορισμένων δυνατών τιμών. Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης Logistic Regression Analysis (Βackward, LR) εφαρμόσθηκε για να δημιουργηθεί ένα μοντέλο πρόγνωσης πρόωρου τοκετού πριν τις 37 αλλά και πριν τις 34 εβδομάδες της κύησης, με βάση τα χαρακτηριστικά κατά την εμφάνιση του περιστατικού. Οι πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες περιλάμβαναν την ηλικία της μητέρας, τις προηγούμενες γεννήσεις, το Δείκτη Μάζας Σώματος, τη συνήθεια του καπνίσματος, την ηλικία της κύησης κατά την πρώτη εμφάνιση του περιστατικού με την έναρξη των συμπτωμάτων, τον αριθμό λευκοκυττάρων, τη CRP και τα επίπεδα της ρελαξίνης. Οι προβλεπόμενες πιθανότητες του προκύπτοντος μοντέλου 109

110 αποθηκεύτηκαν ως ξεχωριστή μεταβλητή και εκτιμήθηκε η ακρίβεια της πρόβλεψης (δηλ. οι αντισταθμίσεις μεταξύ της ευαισθησίας και των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων για την πρόβλεψη της προωρότητας) χρησιμοποιώντας ανάλυση καμπύλης χαρακτηριστικών λειτουργίας δέκτη (Receiver Operating Curve). Η ανάλυση καμπύλης ROC χρησιμοποιήθηκε επίσης για να εκτιμηθεί χωριστά η διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου και της ρελαξίνης στον ορό για την πρόγνωση του πρόωρου τοκετού. 5. Αποτελέσματα Τα περιγραφικά χαρακτηριστικά των δύο πληθυσμιακών ομάδων που μελετήθηκαν (ομάδα ασθενών και ομάδα ελέγχου), εικονίζονται στον (πίνακα 4). Δεν υπήρξαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στα χαρακτηριστικά των δύο υπό μελέτη πληθυσμιακών ομάδων, όπως για παράδειγμα την ηλικία της γυναίκας που κυοφορούσε, το ιστορικό των προηγούμενων τοκετών της καθώς και την ηλικία της κύησης κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, εκτός από το Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) που ήταν ελαφρώς υψηλότερος στην ομάδα ασθενών πρόωρου τοκετού (p:0,031), αλλά και το κάπνισμα που ήταν οριακά συχνότερο στην ίδια πληθυσμιακή ομάδα (p: 0,048). Τα επίπεδα της C αντιδρώσας πρωτεΐνης αλλά και των λευκοκυττάρων δε διέφεραν στατιστικώς σημαντικά μεταξύ της ομάδας ασθενών και της ομάδας ελέγχου. Επίσης, όπως εικονίζεται στον πίνακα η μέση ηλικία κύησης κατά τον τοκετό ήταν 39,7 εβδομάδες (με SD=0,9 εβδομάδες) για την ομάδα ελέγχου και 30,7 εβδομάδες (με SD=2,3) για την ομάδα ασθενών. Τέλος όσον αφορά τον τρόπο διεκπεραίωσης του τοκετού, αυτός ήταν σε ποσοστό 71,2% δια φυσιολογικού τοκετού 110

111 και 28,8% δια καισαρικής τομής για την ομάδα ελέγχου, ενώ αντιθέτως 46,3% δια φυσιολογικού τοκετού και 53,7% δια καισαρικής τομής στην ομάδα ασθενών όπως εικονίζεται στο γράφημα της εικόνας

112 Πίνακας 4. Περιγραφικά χαρακτηριστικά των δύο προς μελέτη ομάδων (ασθενών ελέγχου). Παράμετρος Πρόωρος τοκετός ( Ν = 46 ) Ομάδα ελέγχου ( Ν = 66 ) Σημαντικότητα (Significance) p Ηλικία (έτη), μέσος όρος (SD) 27,3 (1,9) 27,5(1,7) 0,662 ΒΜΙ, μέσος όρος (SD) 27,1(4,5) 25,4(3,6) 0,031 Κάπνισμα, Ν (%) 13(28,3) 8(12,1) 0,048 Προηγούμενοι τοκετοί, median (range) Ηλικία κύησης (W) στην έναρξη των συμπτωμάτων,mean (SD) Ηλικία κύησης στον τοκετό(w), mean (SD) 0 (0-2) 0 (0-2) 0,372 25,4(0,8) 25,5(0,9) 0,519 30,7(2,3) 39,7(0,9) <0,0001 Λανθάνουσα φάση*(w), mean (SD) 5,3(2,2) 14,2(1,2) <0,0001 WBC (10.000/mL), mean (SD) 12,4(1,6) 11,9(1,7) 0,115 CRP> 5 mgr/dl, n (%) 0(0,0) 2(4,3) 0,167 Μήκος τραχήλου(mm), mean (SD) 23,2(9,5) 33,1(4,1) <0,0001 Ρελαξίνη (pgr/ml), mean (SD) 1853(1632) 613(300) <0,0001 *Με τον όρο λανθάνουσα φάση το χρονικό διάστημα μεταξύ της πρώτης εκδήλωσης των συμπτωμάτων και τον τοκετό. 112

113 Εικόνα 9. Γράφημα που απεικονίζει σε ποσοστό επί τοις εκατό τον τρόπο διεκπεραίωσης του τοκετού στις 2 πληθυσμιακές ομάδες 113

114 5.1 Κύρια αποτελέσματα Έγκυες γυναίκες λοιπόν που διένυαν το 2 ο τρίμηνο της κύησης και προσήλθαν στα επείγοντα Μαιευτικά Γυναικολογικά ιατρεία με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού, οι οποίες τελικά διεκπεραίωσαν, μη ιατρογενώς αλλά αυτόματα, τον τοκετό τους πρόωρα, φαίνεται να έχουν μικρότερο κατά μέσο όρο μήκος τραχήλου και υψηλότερη κατά μέσο όρο τιμή κυκλοφορούσας ρελαξίνης στον ορό του αίματος σε σχέση με εκέινες τις έγκυες γυναίκες που προσήλθαν με την ίδια συμπτωματολογία προωρότητας, στις ίδιες εβδομάδες της κύησης αλλά που τελικά διεκπεραίωσαν τον τοκετό τους εν τέρματα (με τη συμπλήρωση δηλαδή της 37 ης εβδομάδας της κύησης). Στις εικόνες 10 και 11 εικονίζονται σε διάγραμμα τύπου Boxplot τα μετρήσιμα επίπεδα ρελαξίνης καθώς και τα μήκη τραχήλου στις 2 πληθυσμιακές ομάδες που μελετήθηκαν στην ομάδα ασθενών και στην ομάδα ελέγχου. Όσον αφορά τις μετρήσεις των τιμών της β-χοριακής γοναδοτροφίνης φάνηκε όπως απεικονίζεται και στον πίνακα 5 πως δε διέφεραν στατιστικώς σημαντικά στις δύο πληθυσμιακές ομάδες που μελετήθηκαν (μη κανονική κατανομή p>0,05) επομένως ο συγκεκριμένος ορμονικός δείκτης δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αξιόπιστος δείκτης πρόβλεψης του πρόωρου τοκετού σε κυήσεις που προσέρχονται με συμπτώματα απειλούμενου πρόωρου τοκετού. 114

115 Εικόνα 10. Θηκόγραμμα (boxplot) των επιπέδων της ρελαξίνης στην ομάδα ασθενών και στην ομάδα ελέγχου. Το ανώτερο όριο αναπαριστά την 75 η εκατοστιαία θέση, το κατώτερο όριο την 25 η εκατοστιαία θέση και η έντονη οριζόντια γραμμή το μέσο όρο. Οι ακραίες τιμές εικονίζονται στα άκρα άνωθεν και κάτωθεν της κάθε ομάδας. 115

116 Εικόνα 11. Θηκόγραμμα (boxplot) του μήκους τραχήλου στην ομάδα ασθενών και στην ομάδα ελέγχου. Το ανώτερο όριο αναπαριστά την 75 η εκατοστιαία θέση, το κατώτερο όριο την 25 η εκατοστιαία θέση και η έντονη οριζόντια γραμμή το μέσο όρο. Οι ακραίες τιμές εικονίζονται στα άκρα άνωθεν και κάτωθεν της κάθε ομάδας. hcg (miu/ml) Ομάδα Ομάδα ελέγχου (Ν=66) Ομάδα ασθενών (Ν=46) Μέση τιμή (SD) 20737,1 Διάμεσος Μέσητιμή Διάμεσος (ενδ. εύρος) (SD) (ενδ. εύρος) ( ,8 (19479,5) 29530) (29422,7) (8799, ,5) P Mann- Whitney test 0,257 Πίνακας 5. Οι τιμές της β χοριακής γοναδοτροφίνης στις 2 ομάδες, p:0,

117 Επίσης, όπως εικονίζεται στα διαγράμματα διασποράς (scatterplot) που προέκυψαν από τη στατιστική ανάλυση, δε φαίνεται να υπάρχει κάποια στατιστική συσχέτιση ούτε μεταξύ ρελαξίνης και λανθάνουσας φάσης περιόδου για την εκδήλωση του τοκετού (Εικόνα 12), αλλά και ούτε μεταξύ ρελαξίνης και υπερηχογραφικού μήκους τραχήλου (Εικόνα 13). Εικόνα 12. Διάγραμμα διασποράς (scatterplot) μεταξύ των μεταβλητών ρελαξίνη και λανθάνουσα περίοδος ( Latency χρονική περίοδος που μεσολάβησε μεταξύ την έναρξης των συμπτωμάτων του πρόωρου τοκετού και την τελική εκδήλωση του τοκετού). 117

118 Εικόνα 13. Διάγραμμα διασποράς (scatterplot) μεταξύ των μεταβλητών ρελαξίνη και υπερηχογραφικό μήκος τραχήλου. Όταν οι δύο υπό μελέτη μεταβλητές δε συνδέονται ούτε με συναρτησιακή-προσδιοριστική σχέση ούτε με στοχαστική σχέση, τότε θεωρούνται ανεξάρτητες μεταξύ τους. 118