ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Β.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ Β."

Ἀστάρτη Βουγιουκλάκης
5 χρόνια πριν
Προβολές:

2 Λοίμωξη και πρόωρος τοκετός Β. Παπαδόπουλος Περιγεννητικές Λοιμώξεις Αθήνα 2018

3 Πρόωρος Τοκετός - Ορισμοί Preterm Birth Τοκετός < 37 εβδομάδες κύησης (WHO) Preterm Labor Παρουσία συσπάσεων επαρκούς συχνότητας και έντασης που προκαλούν προοδευτική εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου πριν τις 37 εβδομάδες (ACOG)

4 Επιδημιολογικά Στοιχεία Η συχνότερη αιτία μαιευτικής εισαγωγής Συμμετοχή στο - 75% της περιγεννητικής θνησιμότητας - 50% απώτερων νευρολογικών προβλημάτων Οικονομικό Κόστος (Η.Π.Α ) 9 δισ. $/έτος 35% εξόδων για νεογέννητα 10% για παιδιά

5 Επιδημιολογικά Στοιχεία 10-12% όλων των κυήσεων Η.Π.Α. 5 9% Ευρώπη Πολύδυμες κυήσεις ( 20%) 50% διδύμων 90% τριδύμων πρόωρα Αύξηση ηλικίας επιτόκων Αλλαγές μαιευτικής πρακτικής - ιατρογενείς (υπέρηχοι προκλήσεις)

6 Πρόωρος Τοκετός Αιτιολογία πολυπαραγοντική & σύνθετη ΔΕΝ είναι ΦΤ πριν την ώρα του, αλλά διακριτό σύνδρομο με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά Συμμετέχουν ΜΗΤΕΡΑ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΕΜΒΡΥΟ Ακριβής μηχανισμός άγνωστος

7 Πρόωρος Τοκετός - Μηχανισμοί Ενεργοποίηση ορμονικού άξονα ΥΥΕ στη μητέρα ή/& στο έμβρυο (ψυχολογικό ή σωματικό stress) Φλεγμονώδης αντίδραση - τοπική ή συστηματική Αιμορραγία απο το φθαρτό Αυξημένη διάταση ενδομητρικής κοιλότητας (πολύδυμες, υδράμνιο) Ανεπάρκεια τραχήλου?

8 Πρόωρος Τοκετός - Φαινότυπος Lockwood et al; Lancet 2006

9 Λοίμωξη & πρόωρος τοκετός Ενδομήτρια λοίμωξη απο μικρόβια ή ιούς Αιματογενής Παλίνδρομη (retrograde) μόλυνση Ανιούσα φλεγμονή Απευθείας είσοδος (ΑΜΚ)

10 Πρόωρος τοκετός - Λοίμωξη

11 Λοίμωξη & ΠΤ Στοιχεία - Ι ΑΥ γυναικών με ΠΤ: επίπεδα μικροβίων & φλεγμονωδών κυτταροκινών σε σχέση τόσο με τελειόμηνα, αλλά & πρόωρα όχι σε τοκετό Ενδομήτρια ή συστηματική χορήγηση μικροβακών παραγόντων σε πειραματόζωα ΠΤ Μητρικές λοιμώξεις (πυελονεφρίτιδα, πνευμονία, περιοδοντική νόσος) σχετίζονται με ΠΤ

12 Λοίμωξη & ΠΤ Στοιχεία - ΙΙ Υποκλινικές ενδομήτριες λοιμώξεις σχετίζονται με ΠΤ. Συγκεκριμένα: Ασθενείς με ενδο-αμνιακή λοίμωξη ή ενδομήτρια φλεγμονή ( κυτταροκινών ή/& μεταλλοπρωτεϊνασών) στο 2 ο τρίμηνο έχουν κίνδυνο για ΠΤ

13 Λοίμωξη & ΠΤ Στοιχεία - ΙΙΙ Τοκετός στοιχεία φλεγμονώδους αντίδρασης δεν έχουν αποσαφηνισθεί οι μηχανισμοί ΠΡΕΥ υπάρχουν στοιχεία φλεγμονωδών διαδικασιών όπως επίσης και δράσης πρωτεασών που εξασθενούν τους υμένες

14 Λοίμωξη & ΠΤ Στοιχεία - ΙV Αμνιακή κοιλότητα στείρα μικροβίων Αποικισμός: < 1% σε τελειόμηνες που δεν είναι σε τοκετό ΠΤ με άθικτες μεμβράνες 13% + ΑΡΘ: 22% ΠΡΕΥ 32% (75% στην έναρξη του τοκετού) ΠΤ λόγω ανεπάρκειας τραχήλου 51% Τράχηλος < 25 mm - 9% κ/α ΟΧΙ PCR (υποεκτίμηση?) Romero et al

15 Μηχανισμός - Ι TLRs: Toll-Like Receptors πρωτεΐνες κυτταρικής μεμβράνης υπεύθυνες για αναγνώριση παθογόνων (βακτήρια, ιούς, σπόρους) TLRs ξεκινούν ανοσολογική απόκριση του ξενιστή που περιλαμβάνει κυττοκίνες (IL-1, TNF-α), χημοκίνες, προσταγλανδίνες, πρωτεάσες και άλλα ένζυμα

16 Μηχανισμός - ΙΙ Συμμετοχή και άλλων μηχανισμών (ενεργοποίηση συμπληρώματος, σχηματισμός θρομβίνης) Συντονισμένη αντίδραση Σειρά βιοχημικών και δομικών αλλαγών σε υμένες, μήτρα, τράχηλο συσπάσεις μήτρας - ΡΕΥ - εξάλειψη-διαστολή τραχήλου Γενετικά στοιχεία - πολυμορφισμοί

18 Λοίμωξη & πρόωρος τοκετός Φλεγμονή: ρυθμιστική αντίδραση σε «τραυματικά» ερεθίσματα ώστε να τα περιορίσει και να αποκαταστήσει τις βλάβες Πρόωρος Τοκετός: Δεν είναι παρενέργεια, αλλά «επιθυμητή» διαδικασία. Εκκένωση προσβεβλημένης κοιλότητας που θέτει σε κίνδυνο τη μητέρα και το έμβρυο.

20 Two-hit hypothesis - Συνέργεια Συνέργεια μεταξύ TLR2 (Gram+), TLR4 (Gram-) & TLR3 (ιοί) έχει αποδειχθεί Δικλείδα ασφαλείας για να αμβλύνει μητρική απόκριση σε ήπια ερεθίσματα (πχ υποκλινική λοίμωξη) Συνδετικά μόρια των TLRs που εκφράζονται «λανθασμένα» ( επίπεδα, λάθος χρόνος ή θέση)

21 Two-hit hypothesis - Συνέργεια Λανθασμένη έκφραση: το 1 ο βήμα 2 ο βήμα: κάποια προσβολή που φυσιολογικά δεν θα είχε επίπτωση Συνεργική δράση μεταξύ TLRs έναρξη ΠΤ Πιθανή εξήγηση για «ιδιοπαθή» ΠΤ

22 Two-hit hypothesis Surfactant (SP)-A (συνδετικό μόριο σε TLR2-TLR4) Μυομητρικά κύτταρα εκφράζουν περιοχές σύνδεσης SP-A, και αντιδρούν σε αυτή με την έναρξη γεγονότων που συνδέονται με ΠΤ Έκκριση SP-A απο πνεύμονες ενεργοποίηση και μετανάστευση εμβρυϊκών μακροφάγων στη μήτρα «σήμα» για ΠΤ

23 Two-hit hypothesis Υαλουρονικό οξύ: σημαντικός ρόλος στην ρύθμιση κυτταροκινών και κολαγεννολυτικών ενζύμων στον τράχηλο Προϊόντα αποδομής HA που παράγονται κατά τη φλεγμονή και είναι συνδετικά μόρια των TLR2 & 4

24 Λοίμωξη & Πρόωρος τοκετός Ιογενείς λοιμώξεις Βακτηριδιακή Κολπίτιδα (BV - Bacterial vaginosis) Ασυμπτωματική Μικροβιουρία Περιοδοντική νόσος Cervical Sludge (τραχηλικό ίζημα)

25 Ιοι και ΠΤ Πολύ λίγα στοιχεία Μελέτες σε πειραματόζωα Επιμόλυνση τροφοβλαστικού ιστού ενίσχυση αποπτωτικής διεργασίας φλεγμονώδης αντίδραση ΠΤ Χρόνια HBV λοίμωξη αύξηση ΠΤ - 16% HBsAg +/HbeAg - 21% HBsAg +/HbeAg +

26 Ιοι και ΠΤ Ιϊκό DNA 15% σε ασυμτωματικές χαμηλού κινδύνου έγκυες στο 2 ο τρίμηνο (αδενοϊοί, CMV, εντεροϊοί) -??? Λίγα δείγνατα - Αδυναμία ανίχνευσης

27 Βακτηριδιακή Κολπίτιδα Πολυμικροβιακή λοίμωξη κολπικές εκκρίσεις Χαρ/κη οσμή - χρώμα γαλακτοβακίλλων - αναερόβιων μικροβίων Gardnerella Vaginalis Mycoplasma Hominis Bacteroides Fusobacterium - πεπτοστρεπτόκοκκος

28 Βακτηριδιακή Κολπίτιδα κ/α μόνο δε θέτει διάγνωση (+ κλινική εξέταση) Κριτήρια Amsel (clue cells - ρh > 4,5 οσμή αμίνης ομοιογενής λευκοκίτρινη έκκριση) Κριτήρια Nugent (εργαστηριακά) 40% ασυμπτωματικές 30% υποτροπή

29 Odds Ratio BV - Risk Factor for PTB Del < 37 Leitich. AJOG 2003 * Del < 37 twins Scrn <16 Scrn <20 Scrn >=20 Del < 34 Del < 32 Tx τον κίνδυνο ΜΟΝΟ σε με ιστορικό ΠΤ

30 Ασυμτωματική Βακτηριουρία 3 10% των γυναικών RR: 1.8 E.coli 80%, Proteus, κόκκοι (εντερο-, στρεπτο-, σταφυλο-), Klebsiella ΣΔ, δρεπανοκκυταρική αναιμία, ανοσοκαταστολή, ανατομικές ανωμαλίες 25-30% πυελονεφρίτιδα Γεν. Ούρων ανά μήνα Tx κίνδυνο

31 Περιοδοντική Νόσος ουλίτιδα. Συμμετοχή και του οστού Αυξάνει τον κίνδυνο Αναγνώριση - θεραπεία εφικτή Θεραπεία δεν μειώνει τον κίνδυνο ΠΤ

32 Cervical Sludge

33 Cervical Sludge Τραχηλικό ίζημα Συλλογή υπερηχογενούς υλικού κοντά στο έσω τραχηλικό στόμιο Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για: - χοριοαμνιονίτιδα σε γυναίκες με ΠΤ (χωρις ΠΡΕΥ) - ΠΡΕΥ και ΠΤ Δεν υπάρχουν στοιχεία για βελτίωση πρόγνωσης αν συνδυαστεί με μήκος τραχήλου Αντιβίωση?

34 Επίλογος Ι Ασυμπτωματική βακτηριουρία: 3% * 2 ΠΤ Dx & Tx: μειώνει τον κίνδυνο BV στις 16 w * 3 ΠΤ Tx τον κίνδυνο μόνο σε με ιστορικό ΠΤ Περιοδοντική νόσος κίνδυνο Tx δεν βοηθά Cervical slludge: Συνδέεται με ενδομήτρια φλεγμονή Αντιβίωση?

35 Επίλογος - ΙΙ Λοίμωξη και πρόωρος τοκετός γνωστή σχέση Ενεργοποίηση μηχανισμών πολύ πριν την κλινική εμφάνιση του πρόωρου τοκετού Ιδιοπαθής ΠΤ: «λανθασμένη» ενεργοποίηση ενδογενών φλεγμονωδών μηχανισμών?

36 Επίλογος - ΙΙΙ Αν ναι μπορεί να αντιμετωπισθεί? (αντιβιοτικά? αντιφλεγμονώδη - προγεστερόνη) Βελτίωση προγνωστικών μεθόδων? (πριν την εκδήλωση συμτωμάτων)

Σχετικά έγγραφα

Νικόλαος Δ. Βραχνής. και Εμβρυομητρικής. Αρεταίειο Νοσοκομείο

Νικόλαος Δ. Βραχνής. και Εμβρυομητρικής. Αρεταίειο Νοσοκομείο Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενος επεμβατικός έλεγχος στη Μαιευτική Νικόλαος Δ. Βραχνής Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας και Εμβρυομητρικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο