το δύσκολο στη θεραπεία του ευερέθιστου εντέρου

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "το δύσκολο στη θεραπεία του ευερέθιστου εντέρου"

Λέανδρος Λούλης
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 το δύσκολο στη θεραπεία του ευερέθιστου εντέρου Σπυρίδων Ν. Σγούρος Γαστρεντερολόγος Γαστρεντερολογική Κλινική Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών

3 κριτήρια Rome IV * Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος (ή δυσφορία) κ.μ.ο. τουλάχιστον 1 ημ./εβδ. για τους προηγούμενους 3 μήνες, που σχετίζεται με δύο ή περισσότερα από τα εξής: σχετίζεται με την αφόδευση και συνδέεται με αλλαγή στη συχνότητα κενώσεων και συνδέεται με αλλαγή στην σύσταση των κοπράνων * τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται τους προηγούμενους 3 μήνες, με την έναρξη των συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν από τη διάγνωση

λειτουργική δυσκοιλιότητα (Rome ΙV) * δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω, για τουλάχιστον 12 εβδομάδες, με έναρξη συμπτωμάτων τους προηγούμενους 6 μήνες: δύσκολη κένωση σκληρά κόπρανα αίσθημα ατελούς

5 λειτουργική δυσκοιλιότητα (Rome ΙV) * δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω, για τουλάχιστον 12 εβδομάδες, με έναρξη συμπτωμάτων τους προηγούμενους 6 μήνες: δύσκολη κένωση σκληρά κόπρανα αίσθημα ατελούς κένωσης αίσθημα ορθοπρωκτικής απόφραξης χειρισμοί για τη διευκόλυνση της κένωσης } >25% των κενώσεων λιγότερες από 3 κενώσεις την εβδομάδα δεν πληρούνται τα κριτήρια ευερεθίστου εντέρου μαλακά/υδαρή κόπρανα δεν υπάρχουν χωρίς χρήση υπακτικών * τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται τους προηγούμενους 3 μήνες, με την έναρξη των συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν από τη διάγνωση.

κριτήρια Rome IV * Λειτουργικός Μετεωρισμός υποτροπιάζον αίσθημα μετεωρισμού, με ή χωρίς ορατή κοιλιακή διάταση, χωρίς πόνο, τουλάχιστον 1 ημ./εβδ.

6 κριτήρια Rome IV * Λειτουργικός Μετεωρισμός υποτροπιάζον αίσθημα μετεωρισμού, με ή χωρίς ορατή κοιλιακή διάταση, χωρίς πόνο, τουλάχιστον 1 ημ./εβδ. κριτήρια Rome IV * Λειτουργική Διάρροια υδαρείς ή πολτώδεις κενώσεις >25%, χωρίς πόνο ή μετεωρισμό * τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται τους προηγούμενους 3 μήνες, με την έναρξη των συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν από τη διάγνωση.

symptoms αίμα, αναιμία, απώλεια βάρους, ανορεξία χρονιότητα συμπτωμάτων κλινική εξέταση

9 ιστορικό: κοιλιακός πόνος συνοδά συμπτώματα δυσπεψία, ημικρανίες, ινομυαλγία, διάμεση κυστίτιδα, δυσπαρεύνεια νυκτερινή αφύπνιση οικογενειακό ιστορικό ca - ΙΦΝΕ alarm symptoms αίμα, αναιμία, απώλεια βάρους, ανορεξία χρονιότητα συμπτωμάτων κλινική εξέταση εργαστηριακός έλεγχος κοιλιοκάκη (;), δείκτες φλεγμονής, FOBT κολονοσκόπηση >50 έτη / alarm symptoms

10 κινητικότητα υπερευαισθησία φλεγμονή ψυχολογικοί παράγοντες

11 δεν έχει διαπιστωθεί ένας χαρακτηριστικός τύπος κινητικής δχης για όλους τους ασθενείς με IBS αυξημένη κινητική ανταπόκριση σε γεύμα, CCK, χολινεργικά, κοιλιακή διάταση, stress διαταραχή διαχείρισης αερίων (έγχυση αέρα περισσότερο πόνο σε IBS, οι ασθενείς δεν έχουν περισσότερο αέρα σε σχέση με φυσιολογικούς μάρτυρες)

έντερο & δεν αποτελεί ειδικό βιολογικό δείκτη της νόσου η σπλαγχνική

12 περίπου 2/3 ασθενών με IBS εμφανίζουν ελαττωμένη ανοχή στη διάταση ενδοορθικού μπαλονιού η σπλαγχνική υπερευαισθησία δεν περιορίζεται στο παχύ έντερο & δεν αποτελεί ειδικό βιολογικό δείκτη της νόσου η σπλαγχνική υπερευαισθησία ελέγχεται αποκλειστικά από το ΕΝΣ και επιδέχεται κεντρικής επεξεργασίας από το ΚΝΣ

μεταλοιμώδες IBS: 20% των ασθενών περιγράφουν έναρξη συμπτωμάτων μετά λοίμωξη, 4-30% συμβαίνει μετά βακτηριακή ή ιογενή γαστρεντερίτιδα, συνήθως ΙΒS-D, γυναίκες με αγχώδη ή καταθλιπτική διαταραχή

13 μεταλοιμώδες IBS: 20% των ασθενών περιγράφουν έναρξη συμπτωμάτων μετά λοίμωξη, 4-30% συμβαίνει μετά βακτηριακή ή ιογενή γαστρεντερίτιδα, συνήθως ΙΒS-D, γυναίκες με αγχώδη ή καταθλιπτική διαταραχή αυξημένα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα στο ορθό, αυξημένα χρόνια φλεγμονώδη διηθήματα (λεμφοκύτταρα, μαστοκύτταρα) ο αριθμός των μαστοκυττάρων < 5 μm από νευρικές ίνες, 3πλάσιος σε ασθενείς IBS all, ενώ ο αριθμός τους σχετίζονταν με τη σοβαρότητα & συχνότητα συμπτωμάτων Barbara, Gastro, 2004

Stomach 0-10 2 Lactobacillus Candida Streptococcus Helicobacter pylori Peptostreptococcus Duodenum 10 2 Streptococcus Lactobacillus Distal Ileum 10 7-10 8 Clostridium Bacteroides sp

14 Stomach Lactobacillus Candida Streptococcus Helicobacter pylori Peptostreptococcus Duodenum 10 2 Streptococcus Lactobacillus Distal Ileum Clostridium Bacteroides sp Coliforms Jejunum 10 2 Streptococcus Lactobacillus Colon Bacteroides Bifidobacterium Clostridium coccoides Clostridium lepium/fusobacterium Proximal Ileum 10 3 Streptococcus Lactobacillus

Cuoco, 2006 Glucose 46 Pimentel, 2000 Lactulose 76 Pimentel, 2003 Lactulose 57-84 Nucera, 2004

15 Συγγραφέας Τύπος Breath test Συχνότητα (%) Galatola, 1995 Xylose 56 McCallum, 2005 Glucose 36 ετερογένεια αποτελεσμάτων η γενικευμένη χρήση αντιβιοτικών πιθανώς προβληματική σε IBS/μετεωρισμό Cuoco, 2006 Glucose 46 Pimentel, 2000 Lactulose 76 Pimentel, 2003 Lactulose Nucera, 2004 Lactulose 75 Nucera, 2005 Lactulose 65 Posserud, 2007 καλλιέργεια υγρού νήστιδας 4 Walters, 2005 Lactulose 10

16 αυξημένη συχνότητα άγχους, κατάθλιψης, φοβιών και σωματοποίησης στους ασθενείς με IBS, αλλά σπάνια πληρούνται τα κριτήρια διάγνωσης επίσημης ψυχιατρικής διαταραχής οι ασθενείς με IBS που ΔΕΝ αναζητούν ιατρική βοήθεια, εμφανίζουν τις ίδιες ψυχολογικές δχες, επομένως οι ψυχολογικοί παράγοντες ενδεχομένως επηρεάζουν την επίδραση των συμπτωμάτων στην ποιότητα ζωής των ασθενών αλλά δεν προκαλούν αυτά τα συμπτώματα επίδραση συνέντευξης στην ορθοσιγμοειδική κινητικότητα

18 παθογενετικοί παράγοντες ΣΕΕ και άλλων λειτουργικών δχων Μικροσκοπική φλεγμονή Κεντρική επεξεργασία του πόνου Κοινωνικοί /περιβαλλοντικοί παράγοντες Μεταλοιμώδες ΣΕΕ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΠΟΝΟΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ -διαταραχή της κινητικότητας ΑΤΕΛΗΣ ΚΕΝΩΣΗ - σπλαγχνική ΦΟΥΣΚΩΜΑ υπερευαισθησία ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ - διαταραχή εντερικής έκκρισης ΒΛΕΝΝΗ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΙΝΟΜΥΑΛΓΊΑ Ανταπόκριση στο stress Μοριακοί μηχανισμοί Γενετική προδιάθεση Βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου

21 30 ασθενείς με IBS 8 μάρτυρες 21 d low FODMAP diet (<0,5 g/meal) 21 d wash-out 21 d cross-over 7 drop-out

23 IBS-D & δίαιτα ελεύθερη γλουτένης ευεργετική η ΔΕΓ κυρίως σε DQ2/DQ8 με ΙΒS-D Vazquez-Rocque MI, et al. Gastroenterology 2013

24 επίδραση σε συνολικά συμπτώματα/score κοιλιακού πόνου (ΝΝΤ = 7)

25 επίδραση σε score μετεωρισμού

26 προβιοτικά- πρεβιοτικά συμβιοτικά προβιοτικά: ζώντες ή διατηρημένοι μικροοργανισμοί πρεβιοτικά: άπεπτα συστατικά τροφών (φρουκτο-ολιγοσακχαρίδες, ινουλίνη) που προάγουν την ανάπτυξη μικροοργανισμών συμβιοτικά: συνδυασμός προ- & πρε-βιοτικών με πιθανή συνεργική δράση μηχανισμός δράσης: αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, επίδραση στη σπλαγχνική υπερευαισθησία ο συνδυασμός προβιοτικών πιο αποτελεσματικός της μονοθεραπείας σε IBS τάση για στατιστική υπεροχή Bifidobacterium, στα συνολικά συμπτώματα και το score κοιλιακού πόνου 2 RCTs για συνδυασμό προβιοτικών (E.Coli DSM1752 και S. faecium) δεν έδειξαν στατιστικά σημαντική υπεροχή vs placebo σχετικά σπάνιες οι ανεπιθύμητες ενέργειες (ΝΝΗ=35) συμβιοτικά όχι αποτελεσματικά σε IBS, πρεβιοτικά Ø

27 τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αμιτρυπτιλίνη, τριμιπραμίνη, ιμιπραμίνη, δεσιπραμίνη, δοξεπίνη αποτελεσματικότητα (συνολικά συμπτώματα, πόνος) 58,6% vs 29% placebo NNT=4 Ford, metanalysis, Gut, 2009

28 τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, αυξάνουν τη συγκέντρωση σεροτονίνης και νορ-αδρεναλίνης σε κεντρικές συναπτικές οδούς, ελάττωση κινητικότητας και αντίληψης σπλαγχνικού πόνου μεγαλύτερη εμπειρία σε IBS: μικρή δόση αμιτρυπτιλίνης (10 mg x 1) καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς σε συνοδά συμπτώματα όπως: συχνές ημικρανίες, ινομυαλγία, νευροπάθειες, κατάθλιψη ανεπιθύμητες ενέργειες: αντιχολινεργική δράση, παράταση QT συνιστάται κυρίως σε ανθεκτικό IBS-D και κατά προτίμηση εφόσον συνυπάρχουν καταθλιπτικές δχες

29 SSRIs σιταλοπράμη, φλουοξετίνη, παροξετίνη αποτελεσματικότητα (συνολικά συμπτώματα, πόνος) 56% vs 29% placebo NNT=3,5 Ford, metanalysis, Gut, 2009

30 SSRIs εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, αυξάνουν τη συγκέντρωση σεροτονίνης σε κεντρικές συναπτικές οδούς, αύξηση κινητικότητας σε IBS-C και ελάττωση αντίληψης σπλαγχνικού πόνου μεγαλύτερη εμπειρία σε IBS: σιταλοπράμη (20-40 mg x 1), φλουοξετίνη (20 mg x1) καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς σε συνοδές καταθλιπτικές ή αγχώδεις δχες ανεπιθύμητες ενέργειες: σεξ. δχες, δχες ύπνου, αύξηση βάρους συνιστάται κυρίως σε ανθεκτικό IBS-C

σπασμολυτικά μικρή βιβλιογραφική τεκμηρίωση ανασκόπηση Cochrane (2011) δείχνει σχετική αποτελεσματικότητα για trimebutine, pinaverium και dicyclomine/cimetropium κυρίως στον πόνο αντιδιαρροϊκά

31 σπασμολυτικά μικρή βιβλιογραφική τεκμηρίωση ανασκόπηση Cochrane (2011) δείχνει σχετική αποτελεσματικότητα για trimebutine, pinaverium και dicyclomine/cimetropium κυρίως στον πόνο αντιδιαρροϊκά (λοπεραμίδη) παράγοντες αύξησης όγκου κοπράνων Psyllium, bran, ispaghula, peppermint oil ανασκόπηση 12 μελετών δε δείχνει σημαντική βελτίωση στον πόνο, score συμπτωμάτων ή άλλες παραμέτρους υπακτικά ωσμωτικώς δρώντα PEG αποτελέσματα στη δυσκοιλιότητα, όχι σε πόνο, μετεωρισμό

32 550 mg x 3 x 14 ημ

33 Ketotifen σταθεροποιητής μαστοκυττάρων 1 RCT, 60 pts, όλοι οι τύποι IBS, έναρξη 2 mg x2, αύξηση ανά 2 εβδ. σε 6 mg x2, βελτίωση κυρίως σε φούσκωμα, όχι σε πόνο ή άλλες παραμέτρους Pregabalin (Lyrica) ανάλογο GABA, μη κατανοητός ο τρόπος δράσης, ελάττωση αντίληψης σπλαγχνικού πόνου 1 RCT, 26 pts, IBS all, 200 mg x 3 x 13 ημ, βελτίωση πόνου, μετεωρισμού Gabapentin (Neurontin) ανάλογο GABA, μη κατανοητός ο τρόπος δράσης, ελάττωση αντίληψης σπλαγχνικού πόνου 1 RCT, 40 pts, IBS-D, 200 mg x 3 x 3 ημ, βελτίωση πόνου, μετεωρισμού Lubiprostone ενεργοποιητής αντλιών Cl, αύξηση έκκρισης Cl και υγρών, αύξηση κινητικότητας, ελάττωση χρόνου διόδου, ελάττωση ευαισθητοποίησης & μικροσκοπικής φλεγμονής έγκριση για θεραπεία χρόνιας λειτουργικής δυσκοιλιότητας 2 RCT, IBS-C, 8 μg x 2, βελτίωση πόνου, μετεωρισμού ( ανεπιθ. ενεργ.: ναυτία & διάρροια) Linaclotide αγωνιστής C-guanylate cyclase, αύξηση ενδο- & εξω-κυττάριου c-gmp, αύξηση έκκρισης Cl, HCO3 και υγρών στον αυλό, ελάττωση χρόνου διόδου και αντίληψης σπλαγχνικού πόνου 4 RCT, IBS-C, >2000 pts, 290 μg x 4, βελτίωση όλων παραμέτρων ( ανεπιθ. ενεργ.: διάρροια)

34 σαφής, θετική διάγνωση (όχι εξ αποκλεισμού) αποφυγή υπερβολών στον παρακλινικό έλεγχο σχέση εμπιστοσύνης με τον ασθενή αφιέρωση χρόνου παρακολούθηση ενδοσκόπηση όπου/όταν ενδείκνυται αναζήτηση πρωταγωνιστικού παθοφυσιολογικού μηχανισμού; αποφυγή αυστηρότητας στις οδηγίες διατροφής έναρξη με σπασμολυτικά και προβιοτικά (ριφαξιμίνη σε IBS-D) ενδεχομένως αντικαταθλιπτικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις χρονιότητα προβλήματος επιβεβαίωση & καθησυχασμός

Σχετικά έγγραφα

Σύγχρονες απόψεις για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου

3η Επιστημονική Διημερίδα «Αιχμές στην Παθολογία», Μάρτιος 2013 Σύγχρονες απόψεις για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου Γεώργιος Π. Καραμανώλης Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας