Ε. Χιωτακάκου-Φαλιάκου Γαστρεντερολόγος Υπεύθυνη τμήματος αντιμετώπισης Λειτουργικών Παθήσεων του ορθού Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Transcript

1 Ε. Χιωτακάκου-Φαλιάκου Γαστρεντερολόγος Υπεύθυνη τμήματος αντιμετώπισης Λειτουργικών Παθήσεων του ορθού Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

2 ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΣΥΧΝΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ 9-20% πληθυσμού Κυρίως γυναίκες Παρενέργεια ευρέως διαδεδομένων φαρμάκων Συχνή σε ηλικιωμένα άτομα και εγκύους ΔΥΣΚΟΛΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Δεν διαθέτουμε ικανοποιη - τικά tests Δεν διαθέτουμε ικανοποιητικούς biomarkers Δεν διαθέτουμε αντικειμενικά κριτήρια καθορισμού του νοσήματος Και τελικά καταλήγουμε σε consensus definition

3 Α. Συνύπαρξη δύο ή περισσοτέρων κριτηρίων από τα παρακάτω : -Σκύβαλα ή σκληρής σύστασης κόπρανα τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων - Αίσθημα ατελούς κένωσης τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων - Αίσθημα ορθοπρωκτικής από φραξης τουλάχιστον στο 25 % των κενώσεων -Χειρισμοί διευκόλυνσης της κένωσης τουλάχιστον στο 25 % των κενώσεων - Λιγότερες από τρεις κενώσεις τη βδομάδα

4 Β. Ύπαρξη σπανίων υδαρών κενώσεων και χωρίς την χρήση καθαρτικών Γ. Μη ύπαρξη επαρκών διαγνωστικών κριτηρίων για ορισμό συνδρόμου ευερεθίστου εντέρου

5

6 autointoxication μη αιτιολογικός παράγοντας δολιχόκολο μη αιτιολογικός παράγοντας ορμόνες κατά την διάρκεια του κύκλου κατά την εγκυμοσύνη υποθυρεοειδισμός Am J Gastroenterol 2005 Jan Myths and misconceptions about chronic constipation. Müller-Lissner SA 1, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A.

7 Διατροφή μη αιτιολογικός παράγοντας? θεραπευτική συμβολή Υγρά ένδειξη επί αφυδάτωσης Άσκηση

8 καθαρτικά διεγείροντα την κινητικότητα? Επιβλαβή? Αντοχή? Εξάρτηση rebound constipation OXI σπάνια OXI

9 ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ 1η ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΑ Δραστηριότητα-άσκηση Συνήθειες εντέρου Κατανάλωση υγρών Διατροφή πλούσια σε υπόλειμα Οσμωτικώς δρώντα σκευάσματα Μαλακτικά των κοπράνων Αυξάνοντα τον όγκο των κοπράνων

10 Levels of evidence and grades of recommendation of medical treatment in chronic constipation Life style Physical exercise V C Toilet training V C Increased fluid intake V C Bulking laxatives Insoluble fibre III C Soluble fibre: Psyllium I I B Osmotic laxatives Lactulose II B Sorbitol V C Magnesium hydroxide/magnesium salts V C Polyethylene glycol I A Stimulant laxatives Sodium picosulfate, bisacodyl I Ι Senna, aloe, cascara V C Softening laxatives Docusate V C Serotoninergic enterokinetics Tegaserod I A 1 Prucalopride I A Prosecretory agents Lubiprostone I B 2 Linaclotide I B 3 Gastrointestinal μ-opioid antagonists Methylnaltrexone I(no effect) A (not used) Alvimopan I(no effect) A (not used) 2 Probiotics V C Colchicine III C Procedures to empty the rectum-sigma Peristeen V C 1 Food and Drug Administration prescribing restrictions; 2 Not approved in Europe; 3 Phase II study. Adapted from: American College of Gastroenterology Chronic Constipation

11 Type of medication Drugs * Laxatives Bulking (insoluble and soluble fibres) : Bran, methylcellulose, psyllium * Osmotic : Lactulose, sorbitol, magnesium hydroxide, magnesium salts, polyethylene glycol Stimulant Anthraquinone derivatives: senna, aloe, cascara - - Diphenylmethane derivatives: bisacodyl, sodium picosulfate * Softening :Liquid paraffin (vaseline oil), docusate, glycerine Serotoninergic enterokinetic agents: Tegaserod, prucalopride, renzapride Prosecretory agents :Lubiprostone, linaclotide Gastrointestinal μ-opioid antagonists :Methylnaltrexone, alvimopan Probiotics: Bifidobacterium, lactobacillus Colchicine World J Gastroenterol. Sep 28, 2012; 18(36):

12

13 ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ -2 Η ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ? Ανθεκτική δυσκοιλιότητα Επανεκτίμηση Κριτήρια λειτουργικής δυσκοιλιότητας Απουσία πιθανού οργανικού αιτίου Προηγηθείσα δίαιτα υψηλού υπολείματος και λήψη συνήθων καθαρτικών Της ιατρικής πληροφορίας και της συμμόρφωσης του ασθενή Των προσδοκιών του ασθενή Του ιστορικού (φάρμακα, κοινωνικό ιστορικό ) Της διερεύνησης του ασθενή Των φαρμακευτικών επιλογών Gabrio Bassotti and Corrado Blandizzi World J Gastrointest Pharmacol Ther. May 6, 2014; 5(2):

14 επιλεκτικός και υψηλής συγγένειας αγωνιστής του υποδοχέα της σεροτονίνης (5-ΗΤ4) 8 εργασίες (Camillery p/tack p/quigley -641 p/ Asian pacific region 2012) 85% γυναίκες -12 βδομ Eur. Medιcines Agency : 2009 ένδειξη: γυναίκες με σοβαρή χρόνια δυσκοιλιότητα μετά από αποτυχία των άλλων καθαρτικών δοσολογία: 2 mgr x1 / 1 mgr x1 παρενέργειες : πονοκέφαλος, ναυτία,διάρροια * δεν έχει παρενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα Therap. Adv. Gastroenterol 2012 Jan Prucalopride: safety, efficacy and potential applications. Quigley EM 1.

15 μειώνει την δραστηριότητα των αισθητικών εντερικών νευρώνων, αυξάνει την δραστηριότητα των κινητικών εντερικών νευρώνων, αυξάνει τις εκκρίσεις εντός του αυλού απορροφάται ελάχιστα, έχει τοπική δράση έρευνα: U.S. 102 κέντρα 26 βδομ. ένδειξη: 2002 FDA Ευρώπη: Rao 12 βδομ. Χ.Ι.Δ. Σ.Ε.Ε. με δυσκοιλιότητα 2013 Ευρώπη IBS + constipation δοσολογία : 290 mcgx1 για Σ.Ε.Ε. με δυσκοιλιότητα 145 mcgx1 για χρόνια ιδιοπαθή δυσκοιλιότητα χορήγηση: 1 tabl τουλάχιστον 30 λεπτά πριν το πρώτο γεύμα της ημέρας παρενέργειες: Διάρροια Διάθεση : U.S., Γερμανία, Βρετανία, Σκανδιναβικές χώρες

16 αυξάνει την εντερική έκκριση πλούσια σε χλώριο με αποτέλεσμα να μαλακώνει τα κόπρανα και να βελτιώνει την κινητικότητα του εντέρου Έγκριση: 2006 Χ.Ι.Δ Γυναίκες με Σ.Ε.Ε. + δυσκοιλιότητα 2012 Δυσκοιλιότητα λόγω οπιοειδών Δοσολογία: 24 mcg X2 για Χ.Ι.Δ. 8 mcg X2 για Σ.Ε.Ε. με δυσκοιλιότητα Παρενέργειες: ναυτία 15%, κεφαλαλγία, διάρροια (11%, κοιλιακός πόνος και μετεωρισμός (5,8%) Δράση: Σε ώρες Διάθεση : U.S., Ιαπωνία, Ελβετία, Βρετανία

17 ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ 3 η ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΒΡΑΔΕΙΑΣ ΔΙΑΒΑΣΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ Συμπτωματολογία Transit time Συμπτωματολογία Μανομετρία -αφοδευόγραμμα

18 συνδυασμός καθαρτικών (οσμωτικώς δρώντα+διεγείροντα την κινητικότητα) νεώτερα φάρμακα προυκαλοπρίδη κυρίως συνδυασμός παλαιών και νεώτερων σκευασμάτων? Κολχικίνη,? Πυριδοστιγμίνη Gabrio Bassotti and Corrado Blandizzi. World J Gastrointest Pharmacol Ther. May 6, 2014; 5(2): Published online May 6, 2014.

19 φαρμακευτική αγωγή (και? νεώτερα φάρμακα) Βιοανάδραση An Update on Anorectal Disorders for Gastroenterologists Α. Ε. Bharucha, S. C. Rao Gastroenterology. Jan 2014; 146(1): e2. Published online Nov 6, 2013.

20 ΒΙΟΑΝΑΔΡΑΣΗ Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation World J Gastroenterol. Sep 28, 2012; 18(36):

21 -Ποιες οι ενδείξεις για βιοανάδραση Δυσσυνέργεια πυελικού εδάφους, πτώση πυελικού εδάφους, ορθοκήλη, ορθο-πρωκτικός εγκολεασμός, βλεν/κή πρόπτωση ορθού, μονήρες έλκος ορθού - Είναι αποτελεσματικότερη από τα φάρμακα ; (2007 Dis Colon Rectum) Όχι - Ποιοί παράγοντες επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα ; Δεν υπάρχει συμφωνία μεταξύ των μελετών (ένδειξη/ σκληρά κόπρανα, μικρότερη διάρκεια λήψης καθαρτικών, παρατεινόμενος χρόνος αποβολής του μπαλονιού / συνύπαρξη νευρολογικών ή ψυχιατρικών νοσημάτων, μη καλή επικοινωνία ιατρού-ασθενούς / μη καλή συνεργασία ασθενούς) -Ποιά τα βραχυπρόθεσμα και τα μακρoπρόθεσμα αποτελέσματα; 70% 50 %

22 - Η προοπτική της χειρ/κής αντιμετώπισης την καθιστά μη αναγκαία? Όχι (υποστηρικτική της θετικής έκβασης του χειρουργείου) - Πως θα αντιμετωπισθούν οι ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν; Μη ομοφωνία μελετών? Οργανικό αίτιο? Χειρουργική ένδειξη (ορθοκήλη, ορθο-πρωκτικός εγκολεασμός) - Πρέπει να συστηθεί πριν ή μετα από ορθο-πρωκτική επέμβαση; Βιοανάδραση - Χειρουργείο Βιοανάδραση Χειρουργείο Βιοανάδραση Χειρουργείο - Βιοανάδραση

23 μειωμένη δραστηριότητα μειωμένη λήψη τροφής και θερμίδων ψυχολογικά προβλήματα συνυπάρχοντα νοσήματα-σ.ε.ε. φαρμακευτική αγωγή slow transit time: 4-9 ημ.- Φ.Τ. < 3ημ. επηρεασμένη ορθο-πρωκτική αισθητικότητα δυσσυνέργεια κατά την αφόδευση

24 ? Υγρά και καθημερινή άσκηση Εκπαίδευση του εντέρου (επισκέψεις 30 min μετά τα γεύματα και διάρκειας όχι > από 5 min) Δίαιτα : gr κυτταρίνης Φάρμακα: - γάλα Μαγνησίας, λακτουλόζη, σορβιτόλη, σέννα, βισακοδύλη - υπόθετα, κλύσματα - νεώτερα φάρμακα: Lubiprostone,Prucalopride,Linaclotide Βιοανάδραση Clin Interv Aging. 2010; 5: Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options Satish SC Rao and Jorge T Go

25 ορμονολογικά αίτια (αυξημένη προγεστερόνη-μειωμένη μοτιλίνη) μειωμένη δραστηριότητα αυξημένη πρόσληψη σιδήρου και ασβεστίου διάταση της μήτρας

26 αύξηση υπολείματος και υγρών αύξηση καθημερινής άσκησης προβιοτικά φάρμακα : - αυξάνοντα τον όγκο των κοπράνων (psyllium) - μαλακτικά των κοπράνων (παραφίνη) - οσμωτικώς δρώντα (λακτουλόζη) - διεγείροντα την κινητικότητα (βισακοδύλη) Can Fam Physician. Aug 2012; 58(8): Treating constipation during pregnancy Magan Trottier, MSc, Aida Erebara, MD, and Pina Bozzo

27 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ