Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΝΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ ΣΤΟ ΜΗΚΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟΝ ΑΞΟΝΑ ΤΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Β ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥ Α.Π.Θ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. Ε. ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 2361 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΝΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ ΣΤΟ ΜΗΚΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟΝ ΑΞΟΝΑ ΤΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΒΡΕΤΤΑΚΟΥ Ν. ΑΡΙΣΤΕΙΔΗ ΙΑΤΡΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΣ ΣΑΒΒΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΣ ΣΑΒΒΑΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΣ ΣΑΒΒΑΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΠΕΣΛΙΚΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΙΛΙΠΠΟΠΟΥΛΟΣ ΜΙΧΑΛΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΑΤΣΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό του Ιατρικού Τμήματος του Α.Π.Θ, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» ( Νόμος 5243/32, άρθρο 202, παρ, 2 και νόμος 1268/82, άρθρο 50, παρ. 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4

5 Στους γονείς μου και την οικογένειά μου Σε όλους όσους μου προσέφεραν την πολύτιμη αρωγή τους

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 9 Σελ. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 15 ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 21 Α. ΚΝΗΜΗ 22 ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΝΗΜΗΣ 27 ΝΕΥΡΑ ΚΝΗΜΗΣ 28 ΟΣΤΕΩΣΗ ΚΝΗΜΗΣ 28 ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΝΩ ΕΠΙΦΥΣΗΣ ΚΝΗΜΗΣ 29 ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΑΝΩ ΕΠΙΦΥΣΗΣ ΚΝΗΜΗΣ 30 ΚΑΜΠΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΚΝΗΜΗΣ 31 Β. ΠΕΡΟΝΗ 32 ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΠΕΡΟΝΗΣ 33 ΟΣΤΕΩΣΗ ΠΕΡΟΝΗΣ 34 ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ 34 ΑΓΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ 35 ΝΕΥΡΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ 36 Η ΟΣΤΕΟΓΟΝΟΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ 36 ΠΕΡΙΟΣΤΕΟ ΚΑΙ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΕΠΙΦΥΣΕΩΝ 38 ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΣΥΖΕΥΚΤΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ 39 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΥΖΕΥΚΤΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ ΚΑΤΑ SALTER HARRIS (S-H) KATA B. WEBER KATA AITKEN 45 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ Ραιβογονία Βλαισογονία 46

8 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 51 ΠΡΩΤΗ ΟΜΑΔΑ (Κατάγματα Άνω Τριτημορίου Κνήμης εκτός του συζευκτικού χόνδρου) 54 ΔΕΥΤΕΡΗ ΟΜΑΔΑ (Επιφυσιολύσεις Άνω Επίφυσης Κνήμης) 57 ΘΕΡΑΠΕΙΑ 60 Α. ΠΡΩΤΗ ΟΜΑΔΑ 60 Β. ΔΕΥΤΕΡΗ ΟΜΑΔΑ 61 ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ 62 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 64 Α. ΠΡΩΤΗ ΟΜΑΔΑ 64 Β. ΔΕΥΤΕΡΗ ΟΜΑΔΑ 72 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 81 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 89 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 93 ABSTRACT 97 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 101

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα μακρά οστά οφείλουμε να τα θεωρούμε ως φυσιολογικές μονάδες που όμως, συνοδεύονται από διαφορετικούς ιστούς, με διαφορετικές λειτουργικές και μεταβολικές ιδιότητες, καθώς επίσης και με ποικιλία αλληλεπιδράσεων μεταξύ τους. Η γνώση των ιδιοτήτων αυτών των μακρών οστών και των αλληλεπιδράσεων των διαφορετικών ιστών τους είναι απαραίτητη, ιδιαίτερα τώρα που η αντιμετώπιση των ορθοπαιδικών προβλημάτων, η οποία οφείλει να είναι σύμφωνη με τις ανάγκες αυτές, γίνεται ολοένα και πιο πολύπλοκη. Πολλοί μηχανισμοί που δρουν στα μακρά οστά παραμένουν ακόμη άγνωστοι. Έτσι, ενώ η αυτόματη διόρθωση της ραιβογονίας στα παιδιά κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης είναι γνωστό φαινόμενο, Blount (1954) Sharrard (1979), οι μηχανισμοί με τους οποίους ελέγχεται αυτή η διόρθωση δεν είναι ακόμη γνωστοί, Houghton and Thompson (1983). Το ίδιο ερώτημα εξακολουθεί να προβληματίζει και σήμερα τους ερευνητές. Ο μηχανισμός της παραμόρφωσης σε γωνίωση μετά από κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης και των επιφυσιολύσεων της άνω επίφυσης της κνήμης στα παιδιά συνδυάζεται με έναν άλλο μηχανισμό ο οποίος προκαλεί διαταραχή στο μήκος του σκέλους, Weber (1977), Visser και Veldhuizen (1982). Ένα από τα χαρακτηριστικά στοιχεία του αναπτυσσόμενου σκελετού είναι ο συζευκτικός ή αυξητικός χόνδρος, η πολύπλοκη κατασκευή του οποίου είναι η αιτία για την ποικιλία των ιστοφυσιολογικών λειτουργιών του. Θεωρείται «το κλειδί» κάθε είδους μεταβολής των οστών, Rang (1969), και ελέγχει την κατά μήκος ανάπτυξη των μακρών οστών. 9

10 Τις τελευταίες 10ετίες η προσοχή των επιστημόνων στράφηκε και στο περιόστεο, ως σημαντικό παράγοντα των μηχανισμών ελέγχου της δραστηριότητας των συζευκτικών χόνδρων και επομένως και στο βαθμό ανάπτυξης των μακρών οστών, Crilly (1972), Houghton και Rooker (1979), γιατί σε αυτήν την ηλικία παρατηρείται η οστική ωρίμανση, οπότε και οι αντίστοιχες κακώσεις στο επίπεδο του συζευκτικού χόνδρου της κνήμης με την πολύπλοκη κατασκευή του αλλά και την ποικιλία των ιστοφυσιολογικών λειτουργιών του, δημιουργεί σοβαρότατες βλάβες στο επίπεδο κίνησης ή κάτω από αυτό, με διαταραχές του προσανατολισμού της άρθρωσης και του μήκους του σκέλους. Στη μελέτη αυτή γίνεται προσπάθεια να καταγραφεί η επίδραση του κατάγματος του άνω τριτημορίου της κνήμης και των επιφυσιολύσεων της άνω επίφυσης της κνήμης στο μήκος της κνήμης, καθώς και η δημιουργία παραμορφώσεων σε γωνίωση, ώστε τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης να αποτελέσουν στοιχεία τα οποία θα συμβάλλουν στην ουσιαστικά ορθότερη διάγνωση πρόγνωση αλλά και αντιμετώπιση αυτών και των επιπλοκών τους. Στο γενικό μέρος αναφέρονται στοιχεία ανατομικής και φυσιολογίας του περιοστέου, του συζευκτικού χόνδρου και περιγράφεται η πλήρης ανατομική της κνήμης, της άνω επίφυσης της κνήμης και της περόνης. Το ειδικό μέρος αναφέρεται στη μελέτη των παιδιών ασθενών με κατάγματα του άνω τριτημορίου της κνήμης και επιφυσιολύσεις της άνω επίφυσης της κνήμης που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά ή χειρουργικά και τα αποτελέσματά τους. Τέλος, η συζήτηση και η εξαγωγή γενικών συμπερασμάτων ολοκληρώνουν τη μελέτη. Στη διεθνή βιβλιογραφία δίνονται διαφορετικές εξηγήσεις οπότε και υπάρχει έντονος προβληματισμός ο οποίος τεκμηριώνεται και σε πειραματικές μελέτες. Η επίδραση των καταγμάτων του άνω τριτημορίου της κνήμης και των επιφυσιολύσεων της άνω επίφυσης της κνήμης είναι ιδιαίτερα σημαντική, τόσο στο μήκος όσο και για τον άξονα του σκέλους των παιδιών. 10

11 Για την αμέριστη συμβολή τους στην εκπόνηση της διατριβής ευχαριστώ θερμά : Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής του Α.Π.Θ. κ. Σάββα Νενόπουλο για την εμπιστοσύνη με την οποία με περιέβαλε, αναθέτοντάς μου την εκπόνηση της παρούσας διατριβής. Ως επιβλέπων της διατριβής, παρακολούθησε κάθε στάδιο της εκπόνησης συνεισφέροντας με την προσήνεια και τις πολύτιμες υποδείξεις του στην υπερκέραση διαφόρων δυσκολιών που ανέκυψαν κατά την πορεία της μελέτης. Το συνεχές ενδιαφέρον του, η διαρκής αρωγή του για την ενθάρρυνση που έτυχα κατά τη διάρκεια της μελέτης συνέβαλαν σημαντικά στην ολοκλήρωση του πονήματος. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ορθοπαιδικής του Α.Π.Θ. κ. Ιπποκράτη Χατζώκο για την αμέριστη συμβολή του κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της μελέτης. Τον Επίκουρο Καθηγητή του Α.Π.Θ. κ. Θεόδωρο Μπεσλίκα, που με τις χρήσιμες υποδείξεις και παρεμβάσεις του συνέτεινε στην ευόδωση της εργασίας. Επίσης, ευχαριστώ θερμά τους : Ιωάννη Χριστοφορίδη, Καθηγητή Ορθοπαιδικής του Α.Π.Θ. και Διευθυντή της Β Ορθοπαιδικής Κλινικής του Α.Π.Θ., Αντώνη Φιλιππόπουλο Μιχαλόπουλο Αναπληρωτή Καθηγητή Παιδοχειρουργικής του Α.Π.Θ., Κωνσταντίνο Νάτση Επίκουρο Καθηγητή Περιγραφικής Ανατομικής του Α.Π.Θ. και Γεώργιο Παρασκευά Λέκτορα Περγραφικής Ανατομικής του Α.Π.Θ. οι οποίοι με περιέβαλλαν με τιμή, αποδεχόμενοι να αποτελούν μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής. Τέλος, ευχαριστώ τους Απόστολο Τσάτσο, Ανέστη Δημητριάδη και Νικόλαο Χαυτίκη που συνεισέφεραν στην ολοκλήρωση της μορφής της παρούσας μελέτης. 11

12 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14 14

15 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τον 18 ο και 19 ο αιώνα οι Hales (1727), Duhamel (1742) και Hunter (1835), έκαναν γνωστές τις παρατηρήσεις τους που ήταν καθοριστικές για τις γνώσεις πάνω στην ανάπτυξη των μακρών οστών. Από τότε η σημασία της ενδοχονδρίου οστεοποίησης του συζευκτικού χόνδρου για την αύξηση σε μήκος ιδιαίτερα των μακρών οστών και για ορισμένες μεταβολές στη μορφή των οστών έχει επιβεβαιωθεί από πολλούς συγγραφείς (Trueta και Morgan 1960). Από τις αρχές του 20 ου αιώνα είναι γνωστή η ικανότητα του αναπτυσσόμενου σκελετού να διορθώνει αυτόματα τις οστικές παραμορφώσεις (remodeling) οι οποίες οφείλονται σε κατάγματα των μακρών οστών, (König 1908). Μια άλλη ιδιότητα του αναπτυσσόμενου σκελετού είναι η ικανότητα να διορθώνει τις μεταβολές του προσανατολισμού των αρθρώσεων, κάτι που δε μπορεί να πετύχει ο σκελετός των ενηλίκων. Όσο πιο μικρή είναι η ηλικία του παιδιού και η απόκλιση της αρθρώσεως, τόσο μεγαλύτερη είναι η διόρθωση. Μεγαλύτερη διόρθωση παρατηρείται όταν η απόκλιση της αρθρώσεως έχει γίνει στο επίπεδο της κίνησης αυτής (Aitken 1935, Attenborough 1935, Friberg 1979a, b, c). Επομένως στα παιδιά υπάρχει και ένας άγνωστος μηχανισμός ο οποίος συμβάλλει στη συνολική διόρθωση της οστικής παραμόρφωσης. Κατά τους Ryoppy και Karaharju (1974) οι πιθανοί διορθωτικοί μηχανισμοί που δρουν στην ανάπτυξη των μακρών οστών είναι: 1. Τοπική διόρθωση της οστικής παραμόρφωσης της διάφυσης με εναπόθεση απορρόφηση σε μικρό βαθμό. 2. Διόρθωση της οστικής παραμόρφωσης της μετάφυσης με : α) απορρόφηση περισσότερη από την κυρτή πλευρά και καθόλου από την κοίλη πλευρά λόγω δυνάμεων ελκυσμού (tension) ή β) εναπόθεση νέου οστού στην κοίλη πλευρά λόγω συμπιεστικών δυνάμεων (compression), (Συμεωνίδης 1996). 15

16 3. Ασύμμετρη ανάπτυξη των συζευκτικών χόνδρων ή αναστολή ανάπτυξής τους. 4. Διαταραχές της ανάπτυξης των επιφύσεων, ανάλογες με αυτές των μεταφύσεων (όπως στο δεύτερο μηχανισμό). Ο ρόλος του περιοστέου ως σημαντικού παράγοντα δραστηριοποίησης του συζευκτικού χόνδρου και επομένως της ανάπτυξης των μακρών οστών, για πρώτη φορά αναφέρθηκε από τον Lacroix (1951) και ακολούθησαν πολλές πειραματικές εργασίες που επιβεβαίωσαν το γεγονός αυτό, (Crilly 1972, Warrell και Taylor 1976, Houghton και Dekel 1979, Rooker 1980). Το περιόστεο επίσης θεωρήθηκε, Weber (1977), Houghton και Rooker (1979), ως αιτία της ιδιαίτερης αντίδρασης του οστού της κνήμης, στο κάταγμα της άνω μετάφυσης του οστού αυτού, στα παιδιά με την παραμόρφωσή του σε βλαισότητα που πρώτος περιέγραψε ο Irwin (1949). Διάφορα άρθρα έχουν δημοσιευθεί για την παθογένεση της μετακαταγματικής βλαισότητας της κνήμης και τη διαταραχή στο μήκος του σκέλους στα παιδιά. Το αποτέλεσμα είναι 7 θεωρίες οι οποίες έχουν ισχυρά κλινικά στοιχεία. Η ανισορροπία των μαλακών μορίων είναι η πρώτη (1 η ) θεωρία η οποία εισήχθη από τον Irwin (1949), αναλύοντας το ρόλο της λαγονοκνημιαίας ταινίας στην πρόκληση γωνιώσεων προς το μέρος των υγιών μαλακών μορίων. Η δεύτερη (2 η ) θεωρία είναι η ασύμμετρη ανάπτυξη της εγγύς επίφυσης της κνήμης από πρώιμη παύση σύγκλειση του έξω τμήματος του συζευκικού χόνδρου. Ο Cozen (1953) ανέφερε περιπτώσεις στις οποίες παρατηρήθηκε πρώιμη σύγκλειση τμήματος του άνω συζευκτικού χόνδρου μετά από κάταγμα της μετάφυσης της κνήμης. Ο προτεινόμενος μηχανισμός για την ανάπτυξη της βλαισής κνήμης είναι ότι κατά τον τραυματισμό, μια βλαισή κίνηση παράγει συμπιεστικές δυνάμεις προς τα έξω, προκαλώντας ένα κάταγμα Salter - Harris τύπου V στο έξω μέρος της επίφυσης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ασύμμετρη ανάπτυξη μεταξύ του έσω και έξω τμήματος της εγγύς κνήμης. Κατά την τρίτη (3 η ) θεωρία του Taylor (1963), δεν εμφανίζεται βλαισότητα όταν συνυπάρχει κάταγμα της περόνης. Η περόνη δρα επί τα εκτός της κνήμης σαν σχοινί που είναι σταθερά 16

17 δεμένο συμβάλοντας στην αύξηση του μήκους της κνήμης. Η θεωρία αυτή δέχθηκε την κριτική των Balthazar και Pappas (1984), που περιέγραψαν 3 περιπτώσεις εγγύς κνημιαίων μεταφυσιακών καταγμάτων που παρουσίασαν βλαισότητα παρά την παρουσία συνύπαρξης καταγμάτων της περόνης. Ένας άλλος προτεινόμενος μηχανισμός, τέταρτη (4 η ) θεωρία, αφορά στις παραμορφωτικές δυνάμεις που παράγονται από τη φόρτιση. Η θεωρία αυτή διατυπώθηκε αρχικά από τον Polen (1973) και υποστηρίχθηκε από τους Salter και Best (1973). Οι Bahnson και Lovell (1980) συμφώνησαν λέγοντας ότι η φόρτιση σε μια ήδη βλαισή κνήμη μπορεί να προκαλέσει συμπιεστικές δυνάμεις στο έξω τμήμα και απoσπαστικές δυνάμεις στο έσω τμήμα και έτσι αυξάνει την βλαισότητα της κνήμης. Η πέμτπη (5 η ) θεωρία της παγίδευσης μαλακών μορίων στο σημείο του κατάγματος και η παρεμπόδιση της ανάταξής του, υποστηρίχθηκε από τον Weber (1977). Ο Weber (1977) ανέφερε 2 περιπτώσεις οι οποίες διερευνήθηκαν χειρουργικώς και διαπιστώθηκε ο χήνειος πόδας να βρίσκεται παγιδευμένος στην εστία του κατάγματος. Μετά την αφαίρεση αυτού, το κάταγμα πωρώθηκε χωρίς επιπλοκές. Ο Coates (1977) παρατήρησε ότι παγιδεύτηκε ο έσω πλάγιος σύνδεσμος και όχι ο χήνειος πόδας. Ο μηχανισμός αυτός προτείνει ότι η παγίδευση μαλακών μορίων οδηγεί σε βλαισότητα. Οι Rooker και Salter (1980) παρατήρησαν ότι μετά από κάταγμα στην άνω κνημιαία μετάφυση, το περιόστεο το οποίο υφίσταται ρήξη μπορεί να εισέλθει στο χάσμα του κατάγματος ή όχι. Η ρήξη του περιοστέου και η μη είσοδός του στο κάταγμα, μπορεί να προκαλέσει μετακαταγματική κνημιαία βλαισότητα λόγω υπεραύξησης του έσω τμήματος του εγγύς κνημιαίου συζευκτικού χόνδρου, από την εξαφάνιση του μηχανικού περιορισμού που επιβάλλει αυτό στο οστό της κνήμης. Σύμφωνα με αυτούς, το περιόστεο είναι ανίκανο να ανασχηματιστεί φυσιολογικά. Χρησιμοποίησαν την πειραματική εργασία των Houghton και Rooker (1979), οι οποίοι κατάφεραν να προκαλέσουν βλαισότητα στην κνήμη κουνελιών με έσω ημικυκλοτερή διαχωρισμό του περιοστέου. Η παρατήρηση αυτή 17

18 εξηγεί επαρκώς τη βλαισότητα που συμβαίνει μετά από μη παρεκτοπισμένα κατάγματα της άνω μετάφυσης της κνήμης. Η έκτη (6 η ) θεωρία, που εξηγεί με τον πιο εύκολο τρόπο την κατάσταση αυτή, είναι η πλημμελής ανάταξη και διόρθωση της γωνίωσης των καταγμάτων αυτών, (Bahnson και Lovell 1980). Η τελευταία (7 η ) θεωρία, είναι αυτή της ασύμμετρης ανάπτυξης μεταξύ του έσω και έξω τμήματος της άνω κνημιαίας επίφυσης, δευτερογενώς, μετά από μια ασύμμετρη αγγειακή απάντηση. Ο Ogden (1982) μελέτησε το μηχανισμό αυτόν λεπτομερώς. Η αγγειογραφία παιδιού 5 ετών έδειξε πρωτογενή και παράπλευρη αγγείωση του γόνατος στην έσω σε σύγκριση με την έξω εγγύς κνήμη. Εξήγησε το εύρημα αυτό με το επιχείρημα ότι η αυξημένη αγγείωση, όπως η υπεραιμία λόγω κατάγματος, πιθανώς προκαλεί αυξημένη ροή στην έσω πλευρά και έτσι προκαλείται υπερανάπτυξη από την έσω πλευρά του συζευκτικού χόνδρου. Οι παρατηρήσεις αυτές δείχνουν ότι η αυξημένη αιματική ροή στην έσω εγγύς κνήμη στα παιδιά, ίσως προδιαθέτει σε παραμόρφωση γωνίωσης (βλαισότητα), ως αποτέλεσμα της υπεραιμίας του κατάγματος. Θέλοντας να μελετήσουμε πιο συστηματικά την επίδραση του κατάγματος του άνω τριτημορίου της κνήμης στο μήκος και τον άξονα του σκέλους στα παιδιά, ξεκινήσαμε αυτήν τη μελέτη. Συμπερασματικά σκοπός της μελέτης είναι: 1. Να μελετήσουμε την επίδραση του κατάγματος του άνω τριτημορίου της κνήμης στο μήκος και τον άξονα του σκέλους στα παιδιά. 2. Να αιτιολογήσουμε τις επιδράσεις αυτές. 3. Να ελέγξουμε: Πότε και αν παρατηρείται διαταραχή στο μήκος και τη γωνίωση του σκέλους, πότε και αν μπορεί να εμφανιστεί υποτροπή, αν σταθεροποιούνται οι διαταραχές και αν αυτοδιορθώνονται (μερικώς ή πλήρως) 18

19 Πάνω από πόσες μοίρες θα χρειασθεί χειρουργική παρέμβαση, ποιά θα είναι αυτή και ποιές οι επιπλοκές της (πρώιμες και απώτερες). Ποιά η πρωταρχική αντιμετώπιση, αν παρατηρείται διαταραχή της κίνησης στο επίπεδο της άρθρωσης. Εάν υπάρχει αλλαγή της φοράς του συζευκτικού χόνδρου (της κνήμης και της περόνης). 4. Ποιά θα είναι η ενημέρωση των γονέων του παιδιού σχετικά με την πιθανή ή ήδη υπάρχουσα διαταραχή στον άξονα και το μήκος του καταγματικού σκέλους. 5. Να διαπιστώσουμε την κλινική σημασία των καταγμάτων του άνω τριτημορίου της κνήμης, ώστε τα στοιχεία που θα προκύψουν να συμβάλλουν ουσιαστικά στην ορθότερη διάγνωση, πρόγνωση και θεραπεία των καταγμάτων αυτών. 19

20 20

21 ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΝΗΜΗ «Παρά το κινή, κινήσω, κινήμη και συγκοπή, κνήμη λέγεται δε και υγιή. Η παρά το ικνείσθαι, ικνήμη και κνήμη». Κυρίως δε κνήμη λέγεται και τα διαιρούντα ξύλα της χοινικίδας του τροχού. «Κνήμαι δε εισίν αι εντός του τροχού ράβδοι εμπεπηγμένοι προς τη χοινικίδι. Και τας εξοχάς και προβάσεις και καθύγρους τόπους των όρων κνημούς λέγουσιν». Ο Ιπποκράτης μεταξύ των άλλων αναφέρει «της κνήμης οστά παραπλήσια μήκος εστί» ή «ες νούνατα και κνήμας άλγημα». Ο Γαληνός αναφέρει τα ακόλουθα : «Η κνήμη καλείται μεν ούτω και όλου του σκέλους το μέρος, όσον εστί μεταξύ του γόνατος και αστραγάλου, καλείται δε και το μείζον οστούν εν αυτώ». Με τον όρο «κνήμη» ο Ιπποκράτης περιέγραφε και τα μαλακά μόρια τα περιβάλλοντα την κνήμη «Τω δε δικραίω τούτω τα οστέα η κνήμη καλεομένη», Γιγής και Παρασκευάς (2001). Η κνήμη είναι, μετά από το μηριαίο, το πιο ισχυρό από τα οστά του σκελετού, Σάββας (1979). Έχει ως οστικό υπόστρωμα το οστούν της κνήμης και της περόνης και περικλείεται ανάμεσα σε δύο νοητές οριζόντιες γραμμές, από τις οποίες η άνω διέρχεται αμέσως πάνω από το κνημιαίο κύρτωμα, ενώ η κάτω διέρχεται από τη βάση των σφυρών. Τα δύο οστά είναι επιμήκη και παράλληλα μεταξύ τους. Ανάμεσά τους υπάρχει μεσόστεο διάστημα το οποίο στον ενήλικα αποφράσσεται από μεσόστεο υμένα. Από τα δύο αυτά οστά η κνήμη είναι παχύτερη και υποβαστάζει το βάρος του σώματος, ενώ η περόνη είναι πολύ λεπτή, παριστά υπολειμματικό οστούν, δεν παρουσιάζει στηρικτική σημασία και χρησιμεύει μόνο για την πρόσφυση μυών. 21

22 Α. ΚΝΗΜΗ Η κνήμη (Tibia, Shin bone) συντάσσεται προς τα άνω με το μηριαίο οστούν, προς τα έξω με την περόνη και προς τα κάτω με τον αστράγαλο. Η κνήμη, καθώς φέρεται κατακόρυφα προς τα κάτω, σχηματίζει αμβλεία γωνία με το φερόμενο λοξά προς τα έσω και κάτω μηριαίο οστούν, ανοικτή προς τα έξω περίπου Όταν η γωνία αυτή είναι μικρότερη των δημιουργείται το βλαισό γόνατο (Genu Valgum, Knockknee), ενώ αντίθετα όταν η κνημομηριαία γωνία είναι ανοικτή προς τα έσω σχηματίζει το ραιβό γόνατο (Genu Varum, Bauleg). Ελαφρά μορφή ραιβού γόνατος υπάρχει κατά κανόνα στα βρέφη, η οποία εξαφανίζεται σταδιακά με τη βάδιση. Η κνήμη παρουσιάζει δύο άκρα, το άνω και κάτω, και μεταξύ των δύο άκρων το σώμα. α) Το άνω άκρο είναι πιο ογκώδες κατά τον οβελιαίο του άξονα και κλίνει ελαφρά προς τα πίσω. Παρουσιάζει δύο ογκώματα, τον έσω και έξω κνημιαίο κόνδυλο. Κάθε κόνδυλος εμφανίζει μια άνω επιφάνεια και μια περιφέρεια. Σχήμα 1 Άνω επιφάνεια κνημιαίων κονδύλων (Sobotta J. 1982) i) Η άνω επιφάνεια κάθε κνημιαίου κονδύλου εμφανίζει αρθρική επιφάνεια, την κνημιαία γλήνη, η οποία συντάσσεται με τον αντίστοιχο μηριαίο κόνδυλο. Η γλήνη του έσω κονδύλου είναι ωοειδής και συγχρόνως βαθύτερη και μεγαλύτερη από την έξω, ενώ η γλήνη του έξω κονδύλου είναι στρογγυλή, μικρότερη και σχεδόν επίπεδη. 22

23 Μεταξύ των δυο κνημιαίων γληνών και λίγο πίσω από το μέσον τους υπάρχει το μεσογλήνιο ή μεσοκονδύλιο έπαρμα το οποίο έχει δύο κορυφές και απολήγει σε δύο φύματα, το έσω και έξω γληνιαίο φύμα (Inter Condyloid tubercles). Τα φύματα χωρίζονται μεταξύ τους από αβαθές εντύπωμα. Το έσω γληνιαίο φύμα είναι μεγαλύτερο και προεξέχει. Από την έξω επιφάνεια του κάθε φύματος επεκτείνεται η σύστοιχη κνημιαία γλήνη. Μπροστά και πίσω από το μεσογλήνιο έπαρμα και μεταξύ των κνημιαίων γληνών, βρίσκονται δυο τριγωνικές ανώμαλες επιφάνειες, ο πρόσθιος και οπίσθιος μεσογλήνιος βόθρος (Anterior and Posterior Inter Condyloid Fossa). O πρόσθιος μεσογλήνιος βόθρος είναι πιο ευρύς και χρησιμεύει για την πρόσφυση των δυο μηνίσκων και του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Ο οπίσθιος μεσογλήνιος βόθρος είναι στενότερος, βαθύτερος και με κλίση προς τα κάτω. Χρησιμεύει για την πρόσφυση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 1). Σχήμα 2 Κνημιαίοι κόνδυλοι α. Πρόσθια όψη β. Οπίσθια όψη γ. Έξω όψη (Sobotta J. 1982) 23 ii) Η περιφέρεια κάθε κνημιαίου κονδύλου καλείται υπογλήνιο χείλος. Η περιφέρεια του έσω κνημιαίου κονδύλου είναι υψηλότερη και εμφανίζει προς τα πίσω μια οριζόντια αύλακα για την κατάφυση της εγκάρσιας μοίρας του τένοντα του ημιυμενώδους μυός, ενώ η περιφέρεια του έξω κνημιαίου κονδύλου, η οποία εμφανίζει ωοειδή και επίπεδη αρθρική επιφάνεια προς τα πίσω, συντάσσεται με την περονιαία αρθρική

24 επιφάνεια της κεφαλής της περόνης. Οι περιφέρειες των δύο κνημιαίων κονδύλων, ενώ χωρίζονται προς τα πίσω από τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο, προς τα εμπρός ενώνονται σε μια τριγωνική, πλατιά και πολύτροπο επιφάνεια, της οποίας η κορυφή προς τα κάτω καταλήγει σε ένα μεγάλο φύμα, το κνημιαίο κύρτωμα (Tuberosity of the tibia). Το άνω τμήμα του κνημιαίου κυρτώματος είναι λείο και αποστρογγυλεμένο, ενώ το κάτω είναι τραχύ και ανώμαλο. Χρησιμεύει για την κατάφυση του επιγονατιδικού συνδέσμου. Από το έξω χείλος του κνημιαίου κυρτώματος φέρεται προς τα έξω και άνω μια τραχεία ακρολοφία η οποία απολήγει στην πρόσθια μοίρα της περιφέρειας του έξω κνημιαίου κονδύλου, στο φύμα του πρόσθιου κνημιαίου μυός (φύμα του Gerdy). Το φύμα αυτό είναι ψηλαφητό και βρίσκεται στη μέση της απόστασης μεταξύ του κνημιαίου κυρτώματος και της περονιαίας αρθρικής επιφάνειας. Αποτελεί οδηγό σημείο για την αποκάλυψη της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Στο φύμα και την ακρολοφία καταφύεται ο τείνων την πλατεία περιτονία και εκφύεται ο πρόσθιος κνημιαίος μυς Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 2). β) Το σώμα της κνήμης προς τα πάνω είναι ογκώδες, λεπταίνει βαθμιαία προς τα κάτω, μέχρι τα όρια του μέσου και κάτω τριτημορίου, ενώ παχύνεται και πάλι προς τα κάτω. Εμφανίζει τρία χείλη (πρόσθιο, έσω, έξω) και τρεις επιφάνειες (έσω, έξω, οπίσθια). Σχήμα 3 Σώμα κνήμης με τις επιφάνειές του (έσω έξω οπίσθια) (Sobotta J. 1982) 24

25 Το πρόσθιο χείλος (κνημιαία ακρολοφία) χρησιμεύει για την πρόσφυση της κνημιαίας περιτονίας και παίζει σπουδαίο ρόλο στην στηρικτική ικανότητα της κνήμης. Το έσω χείλος εκτείνεται από τον έσω κνημιαίο κόνδυλο έως το οπίσθιο χείλος του έσω σφυρού. Το έξω ή μεσόστεο χείλος χρησιμεύει στην πρόσφυση του μεσόστεου υμένα. Η έσω επιφάνεια του σώματος της κνήμης χρησιμεύει για την κατάφυση του ραπτικού, του ισχνού και του ημιτενοντώδους μυός. Η έξω επιφάνεια χρησιμεύει για την έκφυση του πρόσθιου κνημιαίου μυός. Στην οπίσθια επιφάνεια φέρεται η ιγνυακή γραμμή (Poplited line), η οποία χρησιμεύει στην έκφυση του υποκνημιδίου μυός. Κάτω από την ιγνυακή γραμμή, η οπίσθια επιφάνεια της κνήμης χωρίζεται σε 2 μοίρες (έσω και έξω). Στην έσω μοίρα εκφύεται ο μακρός καμπτήρας μυς των δακτύλων, ενώ στην έξω εκφύεται ο οπίσθιος κνημιαίος μυς. Αμέσως κάτω και προς τα έξω της ιγνυακής γραμμής βρίσκεται ευρύ τροφοφόρο τρήμα που οδηγεί σε τροφοφόρο σωλήνα, που κατευθύνεται λοξά προς τα κάτω και εμπρός Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 3). γ) Το κάτω άκρο της κνήμης είναι μικρότερο και πιο πλατύ, έχει σχήμα ανώμαλο κυβοειδές και εμφανίζει πέντε επιφάνειες. Η κάτω επιφάνεια είναι τετράπλευρη και συντάσσεται με τον αστράγαλο Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 4). Σχήμα 4 Κάτω επιφάνεια κνήμης (Sobotta J. 1982) Η πρόσθια επιφάνεια είναι λεία και υπόκυρτη και καλύπτεται από τους τένοντες των εκτεινόντων μυών. 25

26 Η οπίσθια επιφάνεια είναι ανώμαλη και υποδέχεται τους τένοντες του οπίσθιου κνημιαίου και μακρού καμπτήρα των δακτύλων και του τένοντα του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου. Η έξω επιφάνεια εμφανίζει την άχονδρο περονιαία εντομή (Fibular notch) η οποία υποδέχεται το κάτω πέρας της περόνης. Η έσω επιφάνεια παρουσιάζει προς τα κάτω κωνική απόφυση, το έσω σφυρό (medial malleolus) Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 5). Σχήμα 5 Κάτω άκρο κνήμης α. Πρόσθια όψη β. Οπίσθια όψη γ. Έξω όψη (Sobotta J. 1982) 26

27 ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΝΗΜΗΣ Η κνήμη εμφανίζει άφθονη αιμάτωση και προέρχεται από τρεις κύριες πηγές. Η τροφοφόρος αρτηρία (κλάδος της οπίσθιας κνημιαίας) που παρέχει αιμάτωση του ενδοστέου και του μυελού των οστών, τα επιφανειακά αγγεία και τα αγγεία του περιοστέου. Η τροφοφόρος αρτηρία εισέρχεται στον οπίσθιο φλοιό του άνω τμήματος της κνήμης και στη Σχήμα 6 Αιμάτωση ώριμης κνήμης. Η τροφοφόρα αρτηρία και οι επιφυσιακές αρτηρίες εισέρχονται στο οστό δια μέσου τροφοφόρων τριμάτων. (Από M. Ross et al, 1995). συνέχεια διακλαδίζεται κεντρικά και περιφερικά για να αναστομωθεί με τα μεταφυσιακά αγγεία του ενδοστέου. Τα δύο εσωτερικά τρίτα της διάφυσης της κνήμης τροφοδοτούνται από την τροφοφόρο αρτηρία και το εξωτερικό ένα τρίτο από αναστομωμένα αγγεία του περιοστέου (Σχήμα 6). Το άνω άκρο της κνήμης δέχεται επιπλέον αιμάτωση από το αρτηριακό αρθρικό δίκτυο του γόνατος (από κλάδους της ιγνυακής και των παλίνδρομων κνημιαίων αρτηριών) και το κάτω άκρο από κλάδους της πρόσθιας και της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας καθώς και από κλάδους της περονιαίας και των σφυρίτιδων αρτηριών Άγιος Αλ. (2002). Σημείωση : Μετά από κάταγμα κνήμης τα περιφερικά αγγεία αναπτύσσονται και παρέχουν το κύριο μέρος της αιματικής ροής στο φλοιό, ώστε να επαναγγειώσουν τις νεκρωτικές περιοχές. 27

28 ΝΕΥΡΑ ΚΝΗΜΗΣ Τα νεύρα διανέμονται ελεύθερα στο περιόστεο και συνοδεύουν την τροφοφόρο αρτηρία στο εσωτερικό του οστού Σάββας Απ. (1961). ΟΣΤΕΩΣΗ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Η κνήμη οστεώνεται από έναν πρωτογενή και δύο δευτερογενείς πυρήνες οστέωσης. Ο πυρήνας της διάφυσης εμφανίζεται περίπου την 7 η εμβρυική εβδομάδα, λίγες μέρες μετά την εμφάνιση του αντίστοιχου πυρήνα του μηριαίου οστού. Ο πυρήνας της άνω επίφυσης εμφανίζεται συνήθως στην ηλικία των 2 μηνών, ενώ συνοστεώνεται κατά το 20ό έτος (18-24 ετών). Ο πυρήνας της κάτω επίφυσης εμφανίζεται στο 2 ο έτος και συνοστεώνεται με τη διάφυση κατά το 16 ο -18 ο έτος. Το κνημιαίο κύρτωμα άλλοτε διαπλάσσεται από τον άνω επιφυσιαίο πυρήνα και άλλοτε από δικό του πυρήνα, που εμφανίζεται κατά το 7 ο -13 ο έτος της ηλικίας και συνοστεώνεται με τη διάφυση μεταξύ 17 ου -20 ου έτους. Κνημομηριαίος δείκτης (Femorotibial Index). Έτσι καλείται η σχέση μεταξύ του μήκους της κνήμης και του μήκους του μηριαίου οστού. Εκφράζεται με τον τύπο : Μήκος κνήμης 100 Μήκος μηριαίου οστού Με τον δείκτη αυτό βρίσκουμε ότι η κνήμη είναι σχετικά μεγαλύτερη στην μαύρη φυλή από ότι στη λευκή και την κίτρινη Σάββας Απ. (1961). 28

29 ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΑΝΩ ΕΠΙΦΥΣΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Ο πυρήνας οστέωσης της εγγύς επίφυσης της κνήμης εμφανίζεται στην ηλικία των 2 μηνών, αλλά είναι δυνατό να υπάρχει και από τη γέννηση. Τοποθετείται περισσότερο κοντά στη μετάφυση παρά στην αρθρική επιφάνεια. Νωρίς, ο πυρήνας μπορεί να περικυκλωθεί από διασκορπισμένα οστέινα κοκκία. Αυτά ενώνονται με το κύριο κέντρο κατά το τέλος του πρώτου χρόνου. Περιστασιακά, ο πυρήνας οστέωσης είναι διπλός. Ένας δευτερογενής πυρήνας στο κνημιαίο κύρτωμα εμφανίζεται κατά το 7 ο -13 ο έτος. Κατά το 17 ο -20 ο έτος η άνω επίφυση με το κύρτωμα έχει οστεοποιηθεί. Η άπω επιφάνεια της επίφυσης είναι κοίλη ώστε να προσαρμοστεί με την κυρτή επιφάνεια της μετάφυσης. Το ύψος της επίφυσης είναι μεγαλύτερο στην έξω επιφάνεια από ό,τι στην έσω. Ο συζευκτικός χόνδρος κλίνει προς τα κάτω περισσότερο στην έξω πλευρά σε σχέση με την έσω. Στην οπίσθια - έξω γωνία, η επιφάνεια του συζευκτικού χόνδρου βρίσκεται ακριβώς κάτω από την άνω κνημοπερονιαία άρθρωση. Από το σημείο αυτό, η περίμετρος του συζευκτικού χόνδρου εκτείνεται κατά μήκος της οπίσθιας πλευράς της άνω κνήμης, κεντρικά της εκφύσεως του ιγνυακού μυός. Στην έσω πλευρά, ο συζευκτικός χόνδρος βρίκεται κεντρικά της προσφύσεως του έσω πλαγίου συνδέσμου. Στην πρόσθια έσω και πρόσθια έξω επιφάνεια της άνω κνήμης, η επιφυσιακή γραμμή ακολουθεί την τραχεία ακρολοφία μεταξύ της κάθετης επιφάνειας της επίφυσης και της κεκλιμένης επιφάνειας της μετάφυσης. Αυτή η τραχεία ακρολοφία είναι ψηλαφητή από το υπερκείμενο δέρμα και τον υποδόριο ιστό. Στη μέση γραμμή, προσθίως, η επιφυσιακή γραμμή εισέρχεται κάτω από το κνημιαίο κύρτωμα. Το έξω άκρο του συζευκτικού χόνδρου διαχωρίζεται από την άνω κνημοπερονιαία άρθρωση με μια λεπτή στιβάδα αρθρικού θυλάκου. Επικοινωνία μεταξύ της άνω κνημοπερονιαίας άρθρωσης και της άρθρωσης του γόνατος παρατηρείται σε μερικά άτομα. Αυτή είναι μια πιθανή οδός για ενδαρθρική 29

30 αιμορραγία από ένα διαχωρισμό της εγγύς κνημιαίας επίφυσης μέσα στην κοιλότητα της άρθρωσης του γόνατος. Ο ορογόνος και ινώδης θύλακος της άρθρωσης του γόνατος προσφύεται σταθερά στην εγγύς κνημιαία επίφυση, πάνω από το συζευκτικό χόνδρο. Παρατηρείται μια ατέλεια στο θύλακο όπου ο ιγνυακός τένοντας φέρεται από εκεί στην οπίσθια - έξω γωνία της κνήμης. Ο τοξοειδής τένοντας ανακάμπτει πάνω από τον ιγνυακό τένοντα από το εγγύς τμήμα της περόνης στην οπίσθια επιφάνεια της επίφυσης. Ο θυλακικός σύνδεσμος προσφύει τους μηνίσκους στην έσω και έξω κνημιαία επίφυση. Οι χιαστοί σύνδεσμοι προσφύονται στην άνω επιφάνεια της εγγύς επίφυσης της κνήμης. Ο έσω πλάγιος σύνδεσμος του γόνατος προσφύεται, κάτω από το συζευκτικό χόνδρο στην άνω μετάφυση της κνήμης. Ο επιγονατιδικός τένοντας προσφύεται στο μεγαλύτερό του μέρος, στο δευτερογενή πυρήνα οστέωσης του κνημιαίου κυρτώματος, επιφανειακά του κάτω τμήματος του συζευκτικού χόνδρου. Ο ημυμενώδης προσφύεται άνω και κάτω του συζευκτικού χόνδρου, στην οπίσθια - έσω γωνία. Ο τένοντας του ημυμενώδους, καθώς πλησιάζει στην πρόσφυσή του, διαχωρίζεται σε τέσσερα μέρη, τα οποία προσκολλώνται στον οπίσθιο θύλακο της άρθρωσης του γόνατος, στην οπίσθια επιφάνεια της κνημιαίας επίφυσης, στην έσω επιφάνεια της κνημιαίας επίφυσης και στην έσω επιφάνεια της κνημιαίας μετάφυσης Dias L.S. (1984). ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΑΝΩ ΕΠΙΦΥΣΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Το περιφερικό τμήμα της ιγνυακής αρτηρίας φέρεται πολύ κοντά στην οπίσθια επιφάνεια του άνω άκρου της κνήμης. Ο ιγνυακός μυς μεσολαβεί μεταξύ της αρτηρίας και του οστού. Η κάτω έξω αρτηρία του γόνατος φέρεται κατά μήκος της επιφάνειας του ιγνυακού μυός πρόσθια στην έξω κεφαλή του γαστροκνημίου και κάμπτεται πρόσθια κάτω από τον έξω πλάγιο σύνδεσμο. Η κάτω έσω αρτηρία του γόνατος περνά κατά μήκος του εγγύς τμήματος του ιγνυακού μυός προσθίως της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου και εκτείνεται κατά μήκος της έσω επιφάνειας του άνω άκρου της κνήμης. Κάτω από την υποκνημίδια καμάρα, 30

31 Σχήμα 7 Αιματική ροή της άνω επίφυσης της κνήμης (Harris WR: JB JS 40-B: 117, Febr. 1958) η ιγνυακή αρτηρία αποσχίζεται στην πρόσθια και οπίσθια κνημιαία. Η άνω κνημιαία επίφυση λαμβάνει μεγάλο μέρος της αιματικής ροής από μια αναστόμωση μεταξύ των αρτηριών του γόνατος πίσω από τον επιγονατιδικό τένοντα. Ένα πλούσιο δίκτυο από πολλαπλά μικρά αγγεία περνούν προς τα πίσω και κάτω από την πρόσθια επιφάνεια της επίφυσης, άλλα εισέρχονται στην πρόσθια επιφάνειά της, κοντά στην πρόσφυση του προσθίου χιαστού συνδέσμου, ενώ άλλα εισέρχονται από την έσω και έξω επιφάνειά της. Η διάχυτη αυτή αιματική παροχή την καθιστά λιγότερο ευάλωτη σε ισχαιμία από κάκωση (Σχήμα 7). ΚΑΜΠΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Σχήμα 8 Καμπές κνήμης (άνω και κάτω) (Sobbota 1982) 31 Η κνήμη εμφανίζει δύο καμπές, την άνω και κάτω, σχηματίζοντας το λατινικό S. Η άνω καμπή αντιστοιχεί στο άνω ημιμόριο του οστού και στρέφει το κυρτό της προς τα έσω, ενώ η κάτω, η οποία αντιστοιχεί στο κάτω ημιμόριο του οστού, στρέφει το κυρτό της προς τα έξω. Γι αυτό το λόγο το κάτω άκρο της κνήμης περιστρέφεται γύρω από τον επιμήκη άξονα

32 του οστού με κατεύθυνση προς τα έξω και πίσω ( ). Έτσι το πόδι δε φέρεται κατ ευθείαν προς τα εμπρός, αλλά έχει απόκλιση προς τα έξω. Για τον ίδιο λόγο το έξω σφυρό βρίσκεται πιο πίσω σε σχέση με το έσω. Η συστροφή αυτή της κνήμης (Torsion) αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα του ανθρώπου, ενώ λείπει από το έμβρυο Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 8). Β. ΠΕΡΟΝΗ Η περόνη (Fibula) είναι εξαιρετικά λεπτή και φέρεται έξω και όπισθεν της κνήμης με την οποία συντάσσεται σε όλο το μήκος της, ενώ προς τα κάτω διαμορφώνεται η αστραγαλοκνημική διάρθρωση. Παρ ότι έχει σχεδόν το ίδιο μήκος με την κνήμη, έχει μια κλίση προς τα κάτω, έτσι ώστε και τα δύο άκρα της είναι πιο κάτω από τα άκρα της κνήμης. Περιγραφικά, η περόνη εμφανίζει ένα σώμα και δύο άκρα, το άνω και το κάτω. Σχήμα 9 Άνω άκρο ή κεφαλή περόνης (Sobbota 1982) α) Το άνω άκρο ή κεφαλή της περόνης έχει κωνικό σχήμα η βάση του στρέφεται προς τα πάνω και η κορυφή του ενώνεται με το σώμα με μια στενή μοίρα, τον αυχένα Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 9). Στην άνω επιφάνεια της κεφαλής υπάρχει ωοειδής και επίπεδη επιφάνεια, η αρθρική επιφάνεια της κεφαλής, και χρησιμεύει στην ένωση με τον έξω κνημιαίο κόνδυλο, ενώ η οπίσθια επιφάνειά της λέγεται στυλοειδής απόφυση της περόνης και χρησιμεύει στην πρόσφυση του τένοντα του δικεφάλου μηριαίου μυός. Οι υπόλοιπες επιφάνειες της κεφαλής χρησιμεύουν στην έκφυση μυών. 32

33 β) Το σώμα είναι τριγωνικό και εμφανίζει τρία χείλη (πρόσθιο, έσω και έξω) και τρεις επιφάνειες (οπίσθια, έσω και έξω). Στο μέσον της οπίσθιας επιφάνειας του σώματος υπάρχει το τροφοφόρο τρήμα της περόνης που οδηγεί στον τροφοφόρο σωλήνα, ο οποίος κατευθύνεται προς τα κάτω Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 10). γ) Το κάτω άκρο ή έξω σφυρό εμφανίζει αρθρική επιφάνεια που συντάσσεται με την έξω σφυρίτιδα επιφάνεια της κνήμης Σάββας Απ. (1961) (Σχήμα 11). Σχήμα 10 Σώμα περόνης (Sobbota 1982) Σχήμα 11 Κάτω άκρο περόνης ή έξω σφυρό (Sobbota 1982) ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΠΕΡΟΝΗΣ Η τροφοφόρος αρτηρία προέρχεται από την περονιαία αρτηρία. Η κεφαλή της περόνης και το άνω άκρο της δέχεται κλάδους από την κάτω έξω αρτηρία του γόνατος, η οποία προέρχεται από την ιγνυακή, ενώ το κάτω άκρο αυτής και το έξω σφυρό από το αρτηριακό δίκτυο του έξω σφυρού το οποίο προέρχεται από την περονιαία αρτηρία (Σάββας Απ. 1961, Άγιος Αλ. 2002). 33

34 ΟΣΤΕΩΣΗ ΠΕΡΟΝΗΣ Η περόνη οστεώνεται από έναν πρωτογενή πυρήνα και από δύο δευτερογενείς πυρήνες. Ο πυρήνας της διάφυσης εμφανίζεται κατά την 8 η εμβρυική εβδομάδα, λίγες μέρες μετά την εμφάνιση του πυρήνα της κνήμης. Ο κάτω επιφυσιαίος πυρήνας εμφανίζεται κατά το 2 ο έτος και συνοστεώνεται με τη διάφυση στο 18 ο έτος της ηλικίας. Ο άνω επιφυσιαίος πυρήνας εμφανίζεται κατά το 3 ο -5 ο έτος και συνοστεώνεται με τη διάφυση κατά το 25 ο έτος. Η οστέωση της περόνης εμφανίζει το χαρακτηριστικό ότι, ενώ η τροφοφόρος αρτηρία κατευθύνεται προς τα κάτω, ο πυρήνας της κάτω επίφυσης εμφανίζεται πρώτος. Επίσης, η κάτω επίφυση συνοστεώνεται πρώτη με τη διάφυση παρά τον κανόνα που λέει ότι πρώτη συνοστεώνεται, η τελευταία εμφανιζόμενη επίφυση Σάββας Απ. (1961). ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ Η λεπτή μεμβράνη που περιβάλλει την εξωτερική επιφάνεια όλων των οστών, εκτός από τις αρθρικές επιφάνειές τους, ονομάζεται περιόστεο. Μικροσκοπικά διακρίνονται στο περιόστεο δύο στιβάδες, Τσούρας (1971), 1) η έξω ινώδης στιβάδα που είναι ο φορέας των αγγείων και των νεύρων και χρησιμεύει για την πρόσφυση των μυών και των τενόντων και 2) η έσω οστεογενετική (των οστεοβλαστών) στιβάδα ή στιβάδα του Ollier. 34

35 Σχήμα 12 Ίνες του Sharpey ως προέκταση των περιοστικών ινών (από W. Copenhaver et al, 1958) Στο περιόστεο που βρίσκεται σε ηρεμία, η έξω στιβάδα είναι παχύτερη και αποτελείται από ίνες κολλαγόνου και λίγους ινοβλάστες, ενώ η οστεογενετική στιβάδα είναι πολύ λεπτότερη, δεν είναι σταθερή και μόνο σε πολύ μεγάλη μεγέθυνση βλέπουμε τους πυρήνες πολύ λεπτών και σε σχήμα αδραχτιού κυττάρων, των οστεοβλαστών, Ham (1979). Στο περιόστεο διακρίνει κανείς και ελαστικές ίνες που πιστεύεται ότι προέρχονται από την παραγωγή ελαστίνης από τους πιο επιφανειακά ευρισκόμενους οστεοβλάστες της οστεογενετικής στιβάδας και έτσι κανείς μπορεί να δεχτεί και την ύπαρξη τρίτης στιβάδας στο περιόστεο, της ινοελαστικής στιβάδας, Σάββας (1958), από την οποία εκπορεύονται οι ίνες του Sharpey, (Σχήμα 12) Γιγής και Παρασκευάς (2004). ΑΓΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ Το περιόστεο περιέχει ένα δίκτυο τριχοειδών αγγείων ή αγγείων που μοιάζουν με τριχοειδή, Sevitt (1981). Μόνο σε ορισμένες περιοχές, όπως στην τραχεία γραμμή (linea aspera) του μηριαίου οστού και στις προσφύσεις μυών και τενόντων, υπάρχουν μεγαλύτερα περιοστικά αγγεία, μερικά από τα οποία διαπερνούν το φλοιό όπου και αναστομώνονται με αρτηρίδια προερχόμενα από το ενδομυελικό σύστημα, Rhinelander (1974). O Brookes (1971) πιστεύει ότι αυτά τα αγγεία είναι φλέβες, η δε ροή του αίματος γίνεται από τη μυελική κοιλότητα προς τα 35

36 περιοστικά αγγεία και ότι μόνο σε παθολογικές καταστάσεις (πτώση ενδομυικής πίεσης, καταστροφή αγγείων μυελικής κοιλότητας) έχουμε αναστροφή της κυκλοφορίας προς τη μυελική κοιλότητα. Συνήθως τα αγγεία βρίσκονται στην εξωτερική ινώδη στιβάδα, αλλά όταν η εσωτερική οστεογενετική στιβάδα βρίσκεται σε δραστηριότητα μπορεί κανείς να τα βρει και μεταξύ των οστεοβλαστών. Το περιόστεο περιέχει και τα μοναδικά λεμφαγγεία του οστού, Brookes (1971), αν και δεν έχει αποκλεισθεί η ύπαρξη και άλλων λεμφαγγείων στο οστούν, Seligher (1970). ΝΕΥΡΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ Η ευαισθησία στο άλγος και στην εφαρμογή πίεσης του περιοστέου, είναι αποδείξεις της ύπαρξης νεύρων σ αυτό. Πράγματι περιέχει νευρικές ίνες που προέρχονται από τα κεντρομόλα σωματοαισθητικά νεύρα, καθώς επίσης και εξειδικευμένα αισθητικά υποδεκτικά όργανα, τα σωμάτια των Vater Pacini (Pecinian Corpuscles). Τα νεύρα του περιοστέου φτάνουν μέχρι τα οστικά κύτταρα και πιθανό να παίζουν σπουδαίο ρόλο στην πώρωση των καταγμάτων και την αυτόματη διόρθωση της οστικής παραμόρφωσης (remodeling), κάτι που όμως ακόμη δεν έχει επιβεβαιωθεί και χρειάζεται περισσότερη μελέτη, Sevitt (1981). Αξίζει να σημειωθεί ότι το περιόστεο σε όλα τα μέρη του σώματος είναι αρκούντως ευαίσθητο σε αλγεινά ερεθίσματα, Γιγής και Παρασκευάς (2004). Η ΟΣΤΕΟΓΟΝΟΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΣΤΕΟΥ Ο ρόλος του περιοστέου στο σχηματισμό οστού ήταν το αντικείμενο έρευνας πολλών επιστημόνων για περισσότερο από έναν αιώνα. 36

37 Από τις πρωτοποριακές έρευνες του Duhamel (1742), έχει γίνει γενικά παραδεκτό ότι η κατά πάχος αύξηση των μακρών οστών γίνεται από το περιόστεο. O Ollier (1867) φαινόταν να αποδεικνύει ότι το περιόστεο αποχωριζόμενο από το οστούν, μπορούσε να παράγει οστούν στη νέα του θέση, ενώ αντίθετα ο MacEwen (1912) είχε πολλές αμφιβολίες γι αυτήν την ικανότητα του περιοστέου, θεωρώντας το ως τον υμένα εκείνον, που εμποδίζει τους οστεοβλάστες να ξεφύγουν από την επιφάνεια του οστού στα μαλακά μόρια, όπου η παρουσία τους θα ήταν βλαβερή. Ο Groves (1917), συγκρίνοντας τις προηγούμενες πειραματικές μελέτες του Ollier και MacEwen, δέχθηκε το περιόστεο ως μια περιοριστική μεμβράνη και ότι το οστούν μπορεί να ζήσει, να αναπτυχθεί και να δημιουργήσει καινούργιο περιόστεο στη θέση από όπου αφαιρέθηκε. Δέχθηκε ακόμη την οστεογόνο ικανότητα του περιοστέου σε νεαρά ζώα, μόνο αν γινόταν προσεκτική αποκόλλησή του (Sharp dissection), με διατήρηση μιας μικρής σύνδεσης με το οστούν από το οποίο αποκολλάται. Με την ονομασία «Επιόστεο» (epiosteum) χαρακτήρισε τη λεπτή μεμβράνη που πρέπει κανείς να αποκολλήσει μαζί με το περιόστεο για να διατηρήσει αυτό την οστεογόνο ικανότητά του. Οι Leriche και Policard (1928) θεώρησαν λανθασμένα τα συμπεράσματα του Groves, αποδίδοντας στο περιόστεο την οστεογόνο ικανότητά του. Οι Cohen και Lacroix (1955) αναφέρουν κάποια οστεογόνο δύναμη σε ελεύθερα κομμάτια του περιοστέου και ο Zucman και συν (1968), συμπέραναν ότι τα κύτταρα του περιοστέου διατηρούν την οστεογόνο ικανότητά τους κι αν ακόμα προσωρινά διακοπεί η αιμάτωσή τους. Κάνοντας αυτήν τη βιβλιογραφική αναδρομή, βλέπουμε ότι οι μελέτες για την οστεογόνο ικανότητα του περιοστέου κατέληγαν σε διαφορές που οφείλονταν στην ηλικία και το είδος του πειραματόζωου, στο οστούν και την περιοχή απ όπου γινόταν η λήψη του περιοστέου, στα διαφορετικά σημεία εφαρμογής του περιοστικού μοσχεύματος, Cohen και Lacroix (1955), Alhopuro (1978), και στον τρόπο λήψεως του περιοστέου, Poussa και Ritsila (1979). Πάντως, την αισιόδοξη πρόβλεψη του King (1976), που ήταν αποτέλεσμα της πειραματικής μελέτης, ότι δηλαδή ελεύθερα 37

38 περιοστικά μοσχεύματα θα μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τους ορθοπαιδικούς για να καλύψουν οστικά κενά, με την ευκολία που οι πλαστικοί χειρουργοί χρησιμοποιούν δερματικά μοσχεύματα και σωληνωτούς κρημνούς, ακολούθησαν πετυχημένες κλινικές εφαρμογές της οστεογόνου ικανότητας του περιοστέου, Snellman και συν (1977). ΠΕΡΙΟΣΤΕΟ ΚΑΙ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΕΠΙΦΥΣΕΩΝ Είναι γνωστό από παλιά ότι τα οστά μικρής ηλικίας ζώων μπορούν να εμφανίσουν, μετά από κάταγμα, σημαντική υπερεπιμήκυνση, οφειλόμενη γενικά σε αύξηση της δραστηριότητας των συζευκτικών χόνδρων. Αρχικά, από τον Von Langenbeck (1869), αποδόθηκε σε δευτεροπαθή περιοστική δραστηριότητα λόγω της κάκωσης ή στην ενέργεια χημικού παράγοντα, (osteogentin) Lacroix (1951). Αργότερα, ο Trueta (1963), θεώρησε ως αιτία της επιτάχυνσης της ανάπτυξης, την αύξηση της ροής του αίματος στην περιοχή των επιφύσεων. Η πρώτη πειραματική μελέτη τεκμηριωμένη, που απέδωσε στο περιόστεο την ευθύνη για τη δραστηριοποίηση των συζευκτικών χόνδρων και όχι στο κάταγμα, ήταν του Crilly (1972), που θεώρησε την αποσυμπίεσή τους μετά από διατομή του περιόστεου, την αιτία για την ανώμαλη υπερανάπτυξη των οστών. Είναι γνωστό ότι ισχυρή πίεση, εφαρμοζόμενη παράλληλα με την κατεύθυνση της ανάπτυξης, μπορεί να προκαλέσει διακοπή της ανάπτυξης των συζευκτικών χόνδρων, ενώ εφαρμογή σταθερών μικρών πιέσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα προκαλεί σημαντική (αναστολή) μείωση της κατά μήκος ανάπτυξης, Arkin και Katz (1956). Πιθανολογείται, λοιπόν, ότι το φυσιολογικό περιόστεο μπορεί να ασκεί τέτοιες συγκρατητικές πιέσεις στις επιφύσεις καθαρά μηχανικά, ενώ η διατομή του απελευθερώνει τις επιφύσεις και επομένως αυξάνει τη δραστηριότητά τους. 38

39 ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΣΥΖΕΥΚΤΙΚΟΥ Ή ΑΥΞΗΤΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ Μακροσκοπικά ο συζευκτικός χόνδρος μπορεί να διακριθεί σε επιφυσιακό και μεταφυσιακό τμήμα. Η πραγματική ζώνη οστεώσεως (ossification zone) βρίσκεται προς τη μετάφυση, ενώ στα όρια με την επίφυση βρίσκεται η ζώνη του ηρεμαίου χόνδρου (resting cartilage), η οποία μπορεί να γίνει πολύ παχιά ή αντίθετα να αποτελείται από λίγα μόνο κύτταρα, Ham (1979). Σχήμα 13 Οι ζώνες του συζευκτικού χόνδρου (Θεοδώρου Σ.Δ. 1992) σκελετική ωρίμανση. Μικροσκοπικά ο συζευκτικός χόνδρος παρουσιάζει τέσσερις περιοχές από την επίφυση προς την μετάφυση (Σχήμα 13). 1. Η ζώνη του ηρεμαίου χόνδρου 2. Η αυξητική ζώνη 3. Η ζώνη ωρίμανσης 4. Η ζώνη οστέωσης. Η βασική κυτταροαρχιτεκτονική του συζευκτικού χόνδρου έχει διαμορφωθεί κατά τον 4 ο εμβρυικό μήνα και παραμένει σχεδόν αμετάβλητη μέχρι τη 1. Η πρώτη ζώνη του ηρεμαίου χόνδρου βρίσκεται σε άμεση σχέση με την επίφυση. Σε μερικά σημεία ο χόνδρος αυτής της ζώνης χωρίζεται από την επίφυση από διαστήματα που περιέχουν αγγεία. Δε συμμετέχει στην αύξηση της επιφυσιακής πλάκας και χρησιμεύει: α) για τη συγκράτηση της πλάκας με την επίφυση 39

40 β) για τη διατροφή των κυττάρων των άλλωνζωνών της επιφυσιακής πλάκας με τα τριχοειδή που βρίσκονται μεταξύ αυτής της ζώνης και του οστού. 2. Η δεύτερη ζώνη (αυξητική) αποτελείται από νεαρά αυξητικά χονδρικά κύτταρα. Τα κύτταρα αυτά είναι λεπτά και σφηνοειδή (Wedge shaped), επικάθονται το ένα επί του άλλου σαν σωροί νομισμάτων και σχηματίζουν στήλες κάθετες προς την πλάκα. Η λειτουργία της ζώνης είναι η ωρίμανση των κυττάρων. Είναι η περιοχή όπου παράγεται ικανοποιητικός αριθμός νέων κυττάρων για να αντικαταστήσει εκείνα που νεκρώνονται στην προς τη διάφυση ευρισκόμενη επιφάνεια του δίσκου. 3. Η τρίτη ζώνη περιέχει χονδρικά κύτταρα σε διαφορετικούς βαθμούς ωρίμανσης, που είναι επίσης τακτοποιημένα σε στήλες. Τα λιγότερο ώριμα είναι αυτά που βρίσκονται πλησιέστερα προς τη μετάφυση. Τα κύτταρα αυτής της ζώνης ήταν αρχικά στην αυξητική ζώνη αλλά απομακρύνθηκαν απ αυτήν καθώς τα προς την επιφυσιακή πλευρά γειτονικά της κύτταρα, συνέχισαν να αυξάνονται. Σ αυτήν την πορεία τους γίνονται Σχήμα 14 Χονδρογενής οστέωση Paul R. Wheater, H. et al, 2002) μεγαλύτερα, συσσωρεύουν γλυκογόνο στο κυττόπλασμά τους και καταλαμβάνοντας μεγαλύτερο χώρο επεκτείνουν κατά μήκος τον επιφυσιακό δίσκο. Η επιφυσιακή πλάκα λοιπόν, επεκτείνεται κατά τον επιμήκη άξονα του οστού τόσο από την αύξηση των κυττάρων της δεύτερης ζώνης όσο και από την ωρίμανση των κυττάρων της τρίτης ζώνης, Sharrard (1979). Επί πλέον, τα κύτταρα αυτής της ζώνης εκκρίνουν αλκαλική φωσφατάση. Καθώς η τρίτη ζώνη καταδύεται στην επόμενη, η μεσοκυττάριος ουσία γύρω από τα χονδρικά κύτταρα ασβεστοποιείται 40

41 και με την ασβεστοποίηση η τρίτη ζώνη μεταπίπτει στην τέταρτη. 4. Η τέταρτη ζώνη της οστέωσης είναι πολύ λεπτή με πάχος ένα ή λίγα χονδρικά κύτταρα. Η ζώνη αυτή καταλήγει κατευθείαν στη μετάφυση και έτσι βρίσκονται εκεί τριχοειδή και οστεογόνα κύτταρα προερχόμενα από τη μετάφυση. Η κατά μήκος αύξηση των μακρών οστών μετά την εμφάνιση των πυρήνων οστέωσης και το σχηματισμό του συζευκτικού χόνδρου γίνεται με χονδρογενή οστεοποίηση (Σχήμα 14), δηλαδή αποκλειστικά από το συζευκτικό χόνδρο, Κανδρεβιώτης (1971), Γιγής και Παρασκευάς (2004). Σχήμα 15 Η σχηματοποίηση της μεταφύσεως κατά την ανάπτυξη των μακρών οστών. Με στικτές γραμμές: Το αρχικό σχήμα της μεταφύσεως. Με συνεχείς γραμμές: Το τελικό σχήμα της μεταφύσεως. 1. Απορρόφηση στο προς την μετάφυση τμήμα του συζευκτικού χόνδρου. 2. Απορρόφηση στην περιοστική επιφάνεια του φλοιού. Από το συζευκτικό χόνδρο αυξάνει μόνο η μετάφυση και όχι η επίφυση, επειδή οι παραγωγικές του στιβάδες βρίσκονται προς την επίφυση, ενώ οι στιβάδες οστέωσης προς τη μετάφυση. Είναι δηλαδή «μονοπολικής» εξέλιξης, εκτός από δύο περιοχές όπου είναι «διπολικής», τη βάση του κνημιαίου κυρτώματος και τη συμβολή των οστών του ανωνύμου, Θωμαΐδης (1980). Η τελική ανάπτυξη και σχηματοποίηση της μετάφυσης κατά τη διάρκεια της κατά μήκος ανάπτυξης των μακρών οστών γίνεται συνοπτικά: 1. Με απορρόφηση στο προς τη μετάφυση τμήμα του συζευκτικού 41

42 χόνδρου με τους χονδροβλάστες, με απορρόφηση στην περιοστική επιφάνεια του φλοιού με τη μεσολάβηση των οστεοβλαστών και με απορρόφηση στο μεταφυσιακό σπογγώδες οστούν κατά τη διάρκεια της διατάσεως της μυελικής κοιλότητας (Σχήμα 15). 2. Με εναπόθεση οστού στην ενδοστική επιφάνεια του φλοιού, Schenk (1980). ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΥΖΕΥΚΤΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ 1. ΚΑΤΑ SALTER HARRIS (S-H) Η ταξινόμηση κατά Salter Harris (1963), είναι η επικρατέστερα αποδεκτή ταξινόμηση, βοηθώντας πιο έυκολα στον καθορισμό της πρόγνωσης. Τύπος Ι Πλήρης διαχωρισμός της επίφυσης από τη μετάφυση με μετατόπιση, όταν υπάρχει ταυτόχρονη ρήξη περιοστέου. Αν δεν υπάρχει ρήξη του περιοστέου δεν παρατηρείται μετατόπιση, το τοπικό οίδημα είναι μικρό και συχνά η κάκωση εκλαμβάνεται σαν διάστρεμμα. Στο 50% των κακώσεων τύπου S- H I, στο άνω τριτημόριο της κνήμης δεν υπάρχει παρεκτόπιση. Η διάγνωση μπορεί εύκολα να ξεφύγει. Ακτινογραφίες τάσεως (υπό stress) αποκαλύπτουν την εστία του κατάγματος. Μπορεί να υπάρχει συνοδό κάταγμα του άνω τριτημορίου της περόνης ή ένας διαχωρισμός της άνω περονιαίας επίφυσης. Τύπος ΙΙ Διαχωρισμός της επίφυσης και μετατόπισή της μαζί με ένα τριγωνικό τμήμα του οστού, που αποσπάται από τη μετάφυση. Το περιόστεο ρήγνυται από τη μία πλευρά, παραμένει όμως ανέπαφο από την πλευρά της απόσπασης του τριγωνικού οστικού τμήματος. Στο 33% των κακώσεων του τύπου S - H II, στο άνω τριτημόριο της κνήμης δεν παρατηρείται παρεκτόπιση. 42

43 Μπορεί να συνοδεύεται με κάταγμα της περόνης δίκην χλωρού ξύλου (green stick fracture). Τύπος ΙΙΙ Η γραμμή του κατάγματος διαχωρίζει τμήμα του συζευκτικού χόνδρου και τμήμα της επίφυσης για να καταλήξει στην αρθρική επιφάνεια. Ο τύπος αυτός είναι συχνότερος στο έξω τμήμα της άνω επίφυσης της κνήμης από ό,τι στο έσω. Τύπος IV Το κάταγμα είναι ενδαρθρικό όπως και στον τύπο ΙΙΙ, αλλά εδώ μαζί με την επίφυση αποσπάται και τμήμα της μετάφυσης. Το κάταγμα μπορεί να αφορά τη μέση γραμμή ή να βρίσκεται στην περιφέρεια των κονδύλων. Τύπος V Σύνθλιψη τμήματος ή ολόκληρου του συζευκτικού χόνδρου σαν αποτέλεσμα συμπιεστικής κάκωσης που προκαλεί αναστολή της λειτουργίας του και διαταραχές της αύξησης του οστού. Μπορεί ο τύπος V να συμβεί σε συνδυασμό με κατάγματα της διάφυσης ή της μετάφυσης. Συνήθως η διάγνωση γίνεται αργότερα, μέχρι και ένα χρόνο μετά την κάκωση. O Ogden (1982) πρόσθεσε επίσης τις κακώσεις του συζευκτικού χόνδρου, τέσσερις ακόμη τύπους καταγμάτων των επιφύσεων, επιπλέον των πέντε τύπων που εισήγαγαν οι Shalter Harris (1963). Τύπος VΙ Η βλάβη αφορά το περιφερικό τμήμα του συζευκτικού χόνδρου και το περιχόνδριο, με δυνατότητα δημιουργίας οστικής γέφυρας. Ο Rang (1983) με πειραματική μελέτη παρατήρησε σχηματισμό εξόστωσης μετά από περιφερική μετάθεση τμήματος του περιχονδρίου. 43

44 Τύπος VΙΙ Στη βλάβη αυτή περιλαμβάνονται κατάγματα καθαρά των επιφύσεων που αρχίζουν από τον αρθρικό χόνδρο και επεκτείνονται μέχρι τον δευτερογενή πυρήνα οστέωσης. Στον τύπο αυτό υπάγονται τα οστεοχόνδρινα κατάγματα και οι σχαλιδωτική οστεοχονδρίτιδα (discecans). Τύπος VIII Το κάταγμα παρατηρείται στη μετάφυση, προκαλώντας βλάβη στην αγγείωση και επομένως στο μηχανισμό αύξησης και ανακατασκευής του οστού. Κατά την επαναγγείωση παρατηρείται ζώνη πύκνωσης. Τύπος ΙΧ Εδώ περιλαμβάνονται κακώσεις του περιοστέου, που έχουν σαν αποτέλεσμα ανωμαλίες του μηχανισμού περιοστικής οστεοποίησης, αύξησης του οστού και οστικής ανακατασκευής. 2. ΚΑΤΑ B. WEBER Οι Β. Weber και συν (1980) θεωρούν ότι η πιο χρηστική για τον ορθοπαιδικό ταξινόμηση αυτών των κακώσεων, που καθιστά πιο εύχερη την επιλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής προσέγγισης είναι η ακόλουθη: Τύπος Ι Χαλάρωση του συζευκτικού χόνδρου με ή χωρίς μετατόπιση αυτού. Τύπος ΙΙ Μερικός διαχωρισμός της επίφυσης μαζί με ένα μεταφυσιακό οστικό τεμάχιο τριγωνικού σχήματος. 44

45 Τύπος ΙΙΙ Κάταγμα της επίφυσης με επέκταση της γραμμής του κατάγματος στον συζευκτικό χόνδρο και ακολούθως στην περιοχή της μετάφυσης που πρόσκειται στον συζευκτικό χόνδρο. Τύπος IV Κάταγμα της επίφυσης με επέκταση της γραμμής του κατάγματος στον συζευκτικό χόνδρο και ακολούθως στη μετάφυση. 3. ΚΑΤΑ AITKEN Τύπος Ι Υπάγεται ο τύπος Ι και ΙΙ κατά B. Weber. Τύπος ΙΙ Υπάγεται ο τύπος ΙΙΙ κατά B. Weber. Τύπος ΙΙΙ Υπάγεται ο τύπος ΙV κατά B. Weber. Στον τύπο Ι κατά Aitken οι διαταραχές αύξησης του συζευκτικού χόνδρου είναι περιορισμένες, ενώ στους τύπους ΙΙ και ΙΙΙ η ανώμαλη ανάπτυξη του συζευκτικού χόνδρου είναι αναμενόμενη και τελικό αποτέλεσμα περισσότερο σοβαρό. 45

46 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ Ραιβογονία βλαισογονία Το πρωταρχικό χαρακτηριστικό της λειτουργικής κατασκευής και λειτουργικής προσαρμογής του οστού είναι η οικονομία υλικού. Και δεν είναι μόνο η κατασκευή του οστού που συμβάλλει στην οικονομία του υλικού, αλλά πάνω απ όλα είναι ο τρόπος με τον οποίο το οστούν συνεργάζεται με το υπόλοιπο κινητικό σύστημα. Τα οστά βρίσκονται συνεχώς κάτω από την επίδραση διαφόρων δυνάμεων (βαρύτητα, μυική συστολή, εξωτερική βία), στις οποίες παρουσιάζουν αξιόλογη προσαρμογή. Οι δυνάμεις αυτές είναι είτε δυνάμεις εφελκυσμού (tension), συμπίεσης (compression), κάμψης (bending), διαχωρισμού (shear), συστροφής (torsion), είτε τέλος συνδυασμοί (combined loading) των παραπάνω, Frankel και Nordin (1980), Χαρτοφυλακίδης Γαροφαλίδης (1981). Στις δυνάμεις αυτές το οστούν αντιδρά με σταδιακή μετασκευή της εσωτερικής του υφής, η οποία έχει σαν αποτέλεσμα νέα κατανομή των οστέινων δοκίδων, πιο πρόσφορη στις νέες συνθήκες (Νόμος του Wolff). Αλλά εκτός από τη μετασκευή της εσωτερικής υφής, το οστούν αλλάζει και στο σχήμα που κατά τον Pauwels (1980) οφείλεται σε μηχανικούς λόγους. Ως παράδειγμα αναφέρεται η μεταβολή της φυσιολογικής ραιβογονίας των βρεφών σε φυσιολογική βλαισογονία (Σχήμα 16). Το Σχήμα 16-Α δείχνει τις δυνάμεις που επιδρούν στους συζευκτικούς χόνδρους του γόνατος, πριν από τη βάδιση. Η συνισταμένη R των δύο δυνάμεων, δηλαδή του βάρους του σώματος και της δύναμης εφελκυσμού του έξω πλαγίου συνδέσμου, περνά από το κέντρο των συζευκτικών χόνδρων και η δύναμη συμπίεσής τους είναι παντού η ίδια. 46