ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery

2 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 2, Τεύχος 1-2, Ιούνιος 2001 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα Τηλ.: Fax: e-pail: Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικε'ρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευμαγολογ/α: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης. Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ( ) Γ. Πάνος, Πρόεδρος Δ. Καρακάσης, Α ' Αντιπρόεδρος Ν. Ζαχαριάδης, Β' Αντιπρόεδρος Ι. Ιατρού, Γεν. Γραμματέας Ε. Βαϊρακτάρης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μάρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης. Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα». Τηλ.: , Fax: Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: , Fax: Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mιχ. Ι. Παξινός, Τηλ.: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας Αθήνα Τηλ.: FAX: Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: δρχ. Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: δρχ. Η Στήλη της Σύνταξης. Περιεχόμενα Τα Πρώτα Γενέθλια. Πάνος Γ. 13 Η Διατατική Οστεογένεση σε Αντιπαράθεση με την Ορθογναθική Χειρουργική Καρακάσης Α., Βένετης Γ., Αντωνιάδης Β 14 Οι Μίνι Πλάκες στην Αντιμετώπιση των Καταγμάτων του Μέσου Τριτημορίου του Προσώπου Ζαχαριάδης Ν. 26 Μυοκροταφικός Κρημνός στη Στοματόγναθοπροσωπική Χειρουργική Ράπης Θ., Ζανάκης Σ., Γκάντζος Ε., Συμεώνογλου Ζ. 33 Ανοικτή Ανάταξη των Καταγμάτων της Γωνίας της Κάτω Γνάθου με Πλάκες Οστεοσυνθεσης. θεραπευτικές Προσεγγίσεις - Προβληματισμοί Τριανταφυλλίδου - Μπίκα Αικ 41 Εγχειρητική του Ιγμορείου Αντρου. Αρχές για μια Σύγχρονη θεραπευτική Προσέγγιση Ελευθεριάδης Ε 53 Νευρίνωμα Τρίδυμου Νεύρου: Παρουσίαση Περίπτωσης Σκουτέρης Χ., Τζώρτζης Γ., Ανδρεσάκης Α., Δατσέρης Γ., Αγγελόπουλος Α.Π. 61 Γνώση και Στάση των Ελλήνων Οδοντιατρικών Ασθενών, σχετικά με τη Μετάδοση του HIV στο Οδοντιατρικό Περιβάλλον Τριάντος Α., Scully C 65 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 74 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 75 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 78

3 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 2, No 1-2, June 2001 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens Tel.: Fax: apangel@ ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ) G. Panos, President D. Karakasis, First Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. Iatrou, Secretary General E. Vairaktaris, Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis, Member N. Lazaridis, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: , Fax: Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: , Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: , Production - Promotion MEDICON Ltd D. Plakentias Str., Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates Greece: Drs Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: Drs Guest Editorial. The First Birthday. Contents Panos G 13 Orthognathic Surgery Versus Distraction Osteogenesis. Karakasis DT.. Venetis G.. Antoniadis V. 14 The Use of Mini Plates in Midfacial Fractures. Zachariadis N. 26 The Temporalis Muscle Flap in Oral and Maxillofacial Surgery. Rapis T.. Zanakis S.. Gontzos E.. Symeonoglou Ζ 33 Rigid Plate Ostheosynthesis of Mandibular Angle Fractures. Treatment Considerations. Triantafillidou - Bika Kath 41 Surgery of the Maxillary Sinus. Principles for a Modern Therapeutical Approach. Eleftheriadis Ε 53 Neurinoma of the Trigeminal Nerve: Case Report. Skouteris C. Tzortzis G.. Andresakis D., DatserisG., Angelopoulos Α.Ρ 61 Dental Patients Knowledge of, and Attitudes to, Transmission of Human Immunodeficiency Virus (HIV) in Dental Practice; a Study in Greece. Triantos D., Scully C 65 Residents' Column 74 Current Literature - Abstracts 75 Association News - Announcements 78

4 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 2(1): 13, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ «Στο τεύχος αυτό φιλοξενείται άρθρο του Προέδρου της Ελληνικής Εταιρείας Στοματονναθοπροσωπικής Χειρουργικής κ. Γιώργου Πάνου, σχετικά με την έκδοση του περιοδικού μας». Τα Πρώτα Γενέθλια Eνας χρόνος πέρασε από τότε που το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Εταιρείας Στοματονναθοπροσωπικής Χειρουργικής αποφάσισε, για λόγους που δεν είναι του παρόντος, να προχωρήσει στην έκδοση ιδιόκτητου επιστημονικού περιοδικού με τον τίτλο «Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής». Η προσπάθεια αυτή δεν ήταν καθόλου εύκολη. Απαιτούσε πολύ δουλειά γιατί ούτε τα χρήματα υπήρχαν, ούτε και η κατάλληλη εκδοτική εμπειρία. Πρώτα έπρεπε να κατοχυρωθούν ο τίτλος του περιοδικού και ο τρόπος διοίκησης, ώστε να αποφευχθούν τα λάθη και οι αυθαιρεσίες του παρελθόντος και στη συνέχεια να γίνουν ο σχεδιασμός της έκδοσης και η πρόσκληση για αποστολή των επιστημονικών εργασιών. Το πρώτο τεύχος του 2000 ετοιμάστηκε το Σεπτέμβριο του περασμένου χρόνου με αποτέλεσμα παρά τις φιλότιμες προσπάθειες όλων των συντελεστών, να καθυστερήσουν οι εκδόσεις και των τεσσάρων τευχών του 2000 κατά 6 μήνες. Το γεγονός αυτό δε θα είχε καμία πρακτική σημασία, γιατί είναι σύνηθες στα επιστημονικά περιοδικά, αν δεν υπήρχε το πρόβλημα της ταχυδρομικής ατέλειας που υποχρέωνε την εταιρεία να επιβαρυνθεί με επιπλέον ταχυδρομικά τέλη. Η Συμβουλευτική Επιτροπή του περιοδικού για την κάλυψη αυτού του χρονικού κενού και την αποφυγή των οικονομικών επιβαρύνσεων αποφάσισε τη σύμπτυξη του 1ου και του 2ου τεύχους του 2001 σε μία βελτιωμένη έκδοση, ώστε από το επόμενο τεύχος να συνεχισθεί η κυκλοφορία του κανονικά. Αυτή η «αναγκαστική» τροποποίηση της έκδοσης δεν ήταν στις προθέσεις της σύνταξης, προέκυψε όμως στην πορεία και γι' αυτό ζητούμε την κατανόηση σας. Στα πρώτα γενέθλια που γιορτάζουμε, αντί κριτικής, ο κάθε καλόπιστος αναγνώστης θα μπορούσε να σημειώσει ότι το στήσιμο του περιοδικού και τα περιεχόμενα του αποτελούν μία σοβαρή προσπάθεια που γίνεται στη χώρα μας στο χώρο έκδοσης επιστημονικών περιοδικών ενώ οι ειδικές στήλες δίνουν μια ξεχωριστή σφαιρική ενημέρωση. Ο σκοπός της έκδοσης αυτού του περιοδικού δεν ήταν να πλουτίσει την Επιστημονική Κοινότητα με μια κακότεχνη και άκριτη συρραφή μεταφράσεων ξενόγλωσσων περιοδικών που είναι της μόδας να εκδίδονται από ιδιώτες, αλλά να προβάλλει το επιστημονικό γίγνεσθαι της ειδικότητας με τη δημοσίευση επιστημονικών άρθρων από όλους τους χώρους της Ελλάδας όπου ασκείται η Γναθοπροσωπική Χειρουργική ή οι άλλες συγγενείς Ιατρικές και Οδοντιατρικές ειδικότητες. Η Ελληνική Εταιρεία Στοματονναθοπροσωπικής Χειρουργικής και η Επιστημονική Επιτροπή αποτελούν την εγγύηση της ποιότητας και του κύρους του περιοδικού. Ως Πρόεδρος της ΕΕΣΓΠΧ έχω υποχρέωση να ευχαριστήσω από το βήμα αυτό το Διευθυντή Σύνταξης καθηγητή κ. Α. Αγγελόπουλο, τους Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης κ.κ. Χ. Σκουτέρη και Ν. Κατσικέρη, όλους τους συντάκτες τομέων, τον εκδοτικό οίκο Medicon, τους διαφημιζόμενους και εσάς που αγκαλιάζετε και στηρίζετε την προσπάθεια αυτή. Σύντομα εκτός από την εμφάνιση του περιοδικού στο Διαδίκτυο, το Περιοδικό «Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής» θα εμφανίζεται και στο MED-LINE. Γ. Πάνος

5 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 2(1): 14-25, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗΣ Η Διατατική Οστεογένεση σε Αντιπαράθεση με την Ορθογναθική Χειρουργική Καρακάσης Α. 1, Βένετης Γ. 2, Αντωνιάδης Β. 3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η συζήτηση αντιπαράθεσης περιστράφηκε σε πέντε ερωτήματα που τέθηκαν από το συντονιστή. Αυτά αναφέρονταν: α) στις ενδείξεις και στους περιορισμούς, β) στις ιστολογικές μεταβολές που λαμβάνουν χώρα στο οστούν και στους περιβάλλοντες ιστούς, γ) στη σταθερότητα του τελικού αποτελέσματος, δ) στο βαθμό υποτροπής και ε) στα ειδικά χαρακτηριστικά κάθε μιας από τις δύο μεθόδους. Τα υπέρ και τα κατά κάθε τεχνικής τονίσθηκαν από τους ομιλητές με βάση τα στοιχεία της σύγχρονης βιβλιογραφίας. Ο πλέον σημαντικός παράγων στη διατατική οστεογένεση φαίνεται να είναι η συνεπαγόμενη διάταση των περιβαλλόντων μαλθακών ιστών, που συμβάλλει στη σταθερότητα του τελικού αποτελέσματος στο σκελετό. Τέλος συμπεραίνεται ότι οι κλασικές οστεοτομίες της ορθογναθικής θα συνεχίσουν να αποτελούν το συνήθη τρόπο αντιμετώπισης των υποπλασιών των γνάθων, ενώ η διατατική οστεογένεση, όντας μια συνεχώς εξελισσόμενη και πολλά υποσχόμενη τεχνική, θα χρησιμοποιείται περισσότερο για τις συγκεκριμένες της ενδείξεις. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Συντονιστής: Η διατατική οστεογένεση, παρά την αρχική εφαρμογή της σης αρχές του αιώνα από τον Codivilla, ο οποίος το 1905 εφάρμοσε διάταση για να επιτύχει επιμήκυνση του μηριαίου, άρχισε να χρησιμοποιείται ευρέως στην Ορθοπεδική, από τον Ilizarov, στο Kurgan, στη διάρκεια της δεκαετίας του '50. Ο Ilizarov (1977, 1988) είναι ο γιατρός που έθεσε τους κανόνες και τις αρχές αυτής της τεχνικής, που δίκαια Συζήτηση αντιπαράθεσης που πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια του 14ου Συνεδρίου της Ε.Ε.Σ.Γ.Π.Χ. (Σάββατο 2 Δεκεμβρίου 2000) 1. Καθηγητής Γναθοχειρουργικής ΑΠΘ (συντονιστής) 2. Γναθοχερουργός (διατατική οστεογένεση) 3. Γναθοχερουργός (ορθογναθική χειρουργική) Λέξεις κλειδιά: Διατατική Οστεογένεση, Ορθογναθική Χειρουργική μπορεί να φέρει το όνομα του. Η εφαρμογή της τεχνικής στην Κρανιογναθοπροσωπική Χειρουργική είναι πρόσφατη και ξεκινά ουσιαστικά το 1992 από την κλινική του McCarthy στη Νέα Υόρκη. Η τεχνική αυτή έγινε δεκτή με μεγάλο ενθουσιασμό και κορυφαίοι επιστήμονες όπως οι Molina και Monasterio (1995) που αναφέρθηκαν σε «farewell to major osteotomies», διετύπωσαν προβλέψεις που σήμερα μπορεί να θεωρηθούν υπερβολικές. Όμως στο μεταξύ η τεχνική εξελίσσεται συνεχώς και σημαντικά αποτελέσματα παρουσιάζονται σε όλα τα τελευταία Γναθοχειρουργικά Συνέδρια παντού στον κόσμο. Είναι επόμενο ότι κάθε νέα τεχνική θα συγκριθεί με τις παλαιότερες και καθιερωμένες. Έτσι όταν η οργανωτική επιτροπή του Συνεδρίου μου ζήτησε να συντονίσω αυτή τη συζήτηση αντιπαράθεσης το βρήκα πολύ ενδιαφέρον. Θεωρώ ότι στη συζήτηση, που θα ακολουθήσει, θα μεταφερθούν απόψεις και

6 Δ. ΚΑΡΑΚΑΣΗΣ και συν. 15 επιχειρήματα που θα βασίζονται στη μέχρι σήμερα πειραματική και κλινική εμπειρία από όλη τη σύγχρονη βιβλιογραφία, έτσι ώστε τελικά να διαμορφώσουμε και κάποιες απόψεις για όσα αμφιλεγόμενα θέματα προκύψουν. 1. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Συντονιστής: Ποιες είναι οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις κάθε μιας από τις τεχνικές αυτές; Και αναλυτικώτερα που μπορεί ή πρέπει να χρησιμοποιούνται και που δεν μπορεί ή δεν πρέπει να χρησιμοποιηθούν; 1ο Ορθογναθική Χειρουργική: Η ορθογναθική χειρουργική ως τομέας της Γναθοχειρουργικής, ιδιαίτερα διαδοθείσα τις τελευταίες τέσσερεις δεκαετίες, ασχολείται με την αποκατάσταση των δυσπλαστικής αιτιολογίας, συγγενούς ή επικτήτου αρχής, συμμετρικών ή ασύμετρων, δυσαναλογιών των οστών του προσώπου. Αυτές συνήθως συνοδεύονται και από διαταραχές της οδοντικής σύγκλεισης (Henderson 1985). Έτσι λοιπόν η ορθογναθική χειρουργική ασχολείται με τη διόρθωση οδοντογναθοπροσωπικών δυσαρμονιών που αφορούν το μέσο και κάτω τριτημόριο του σπλαγχνικού κρανίου. Πιο συγκεκριμένα, αποτελεί μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση έντονων δυσπλασιών οβελιαίου, εγκάρσιου ή κάθετου τύπου, με ή χωρίς ανεωγμένη δήξη, σε ασθενείς με ιστορικό σχιστίας και υποπλασίας μέσου τριτημορίου, σε καταστάσεις αμφιγναθικής ή μη υπερπλασίας και προφατνιισμού. Επίσης σε περιπτώσεις ασυμμετριών που αφορούν τις γνάθους όπως είναι περιπτώσεις ετερόπλευρης αγκύλωσης ΚΓΔ. Τέλος και σε διαταραχές που αφορούν τη φάση σχηματισμού της βραγχιακής συσκευής. Τα σύνδρομα Treacher Collins, Konigsmark, Gorlin, ημιπροσωπική μικροσωμία, Goldnenhar κ.α., καθώς επίσης και σε ασθενείς με υπνική άπνοια με σκοπό τη διάταση του υποφαρυγγικού αεραγωγού (Riley και συν. 1986). 1β Διατατική Οστεογένεση: Κύρια ένδειξη είναι οι βαριές ελλειμματικές δυσπλασίες άνω και κάτω γνάθου, ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες. Εκεί αποδείχθηκε ότι η διατατική οστεογένεση εξασφαλίζει μετακινήσεις του περιφερικού κολοβώματος της οστεοτομίας μεγαλύτερες από αυτές που μπορούν να γίνουν με ορθογναθική χειρουργική (Polley και Figueroa 1997, Tatakoli και συν. 1998). Ασφαλώς όμως και οι ηπιώτερες μορφές δυσπλασιών που αντιμετωπίζονται με ορθογναθική χειρουργική μπορούν επίσης να αντιμετωπισθούν επιτυχώς και με διατατική οστεογένεση. Στα πλαίσια των δυσπλασιών, αλλά σαν ξεχωριστή κατηγορία ενδείξεων, αναφέρονται η άπνοια ύπνου και η φαρυγγοϋπερώια ανεπάρκεια όπου η διατατική οστεογένεση στοχεύει στην αντιμετώπιση προβλημάτων του αναπνευστικού ή της φώνησης, μολονότι ταυτόχρονα αντιμετωπίζεται και το αισθητικό πρόβλημα (Carls και συν. 1997, Cohen και συν. 1997), όπως και όταν επιχειρείται η δημιουργία κονδυλοειδούς απόφυσης σε Pruzanski II και III περιπτώσεις (Sawaki και συν. 1997, Stucki-McCormick και συν. 1998). Η συνεχώς διογκούμενη βιβλιογραφία σχετικά με την τεχνική θέτει ενδείξεις για εφαρμογή της διατατικής οστεογένεσης σε περιπτώσεις που αντιμετωπίζονταν «παραδοσιακά» με μοσχεύματα, ελεύθερα ή αγγειούμενα, όπως είναι τα μικρά ή μεγάλα ελλείμματα από εκτομές καλοηθών συνήθως όγκων, που συνηθίζεται να αποκαθίστανται σε πρώτο χρόνο (Friedrich και συν. 1997). Επίσης η αύξηση της φατνιακής απόφυσης για τοποθέτηση στη συνέχεια εμφυτευμάτων είναι μια από τις πολλά υποσχόμενες ενδείξεις της διατατικής οστεογένεσης. Τελευταία μάλιστα επινοήθηκαν εμφυτεύματα μεταβλητού μήκους που επιτυγχάνουν ταυτόχρονα διάταση της φατνιακής απόφυσης (Klein και συν. 1999β, Gaggl και συν. 1999), ενώ στη συνέχεια οστεοενσωματώνονται και τοποθετείται επ' αυτών προσθετική αποκατάσταση. Τέλος πρέπει να σημειωθεί ότι οι παραπάνω ενδείξεις δεν τίθενται οπωσδήποτε σε αντιδιαστολή με την ορθογναθική χειρουργική ή την οστική αυτομεταμόσχευση, αλλά κάποτε οι τεχνικές αυτές εφαρμόζονται σε συνδυασμό. Έτσι έχουν αναφερθεί περιπτώσεις διάτασης πλευροχονδρικού μοσχεύματος (Corcoran και συν. 1997) ή διάτασης αγγειούμε- ΤΟΜΟΣ2,Νο1.2001

7 16 ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΣΕ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΘΟΓΝΑΘΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ νου κερκιδικού οστεομυοδερματικού μοσχεύματος (Yonehara και συν. 1998, Friedrich και συν 1997) ή ακόμη διάτασης κάτω από δερματικούς κρημνούς (Odaκαι συν. 1998). Οι δυσπλασίες σης οποίες η διατατική οσιεογένεση δεν έχει καμμία ένδειξη είναι οι δυσπλασίες πλεονασμού. Σ' αυτές γίνεται απλά εκτομή των πλεοναζόντων ίσιων και είναι προφανές ότι μία τεχνική παραγωγής νεόπλαστου οστού δεν έχει καμία ένδειξη. 2. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΕ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Συντονιστής: Παρόλο ότι, καθώς αναφέρθηκε, οι δύο εγχειρητικές μέθοδοι έχουν διαφορετικές ενδείξεις, συναντώνται στην περιοχή των ετερόπλευρων ή αμφοτερόπλευρων ελλειμματικών δυσπλασιών του προσώπου. Αυτός είναι ο λόγος και της συζήτησης μας. Ας δούμε όμως ποια είναι η διαφορά των δύο τεχνικών στο επίπεδο των ιστολογικών μεταβολών που παρατηρούνται στο οσιούν που υφίσταται την επέμβαση, αλλά και στους περιβάλλοντες μαλακούς ιστούς. 2α. Ορθογναθίκή Χειρουργική Ι. Στον οστικό πώρο Η επούλωση του κατάγματος εξαρτάται από το είδος της ακινητοποίησης. Εάν η ανάταξη είναι ανατομική και η συγκράτηση είναι σταθερή επιτυγχάνεται η πρωτογενής πώρωση, όπου γίνεται απευθείας δημιουργία οστέϊνου πώρου. Εάν η ανάταξη δεν είναι ιδεώδης, αφήνοντας απόσταση ανάμεσα στα κατεαγότα άκρα, τότε επιτυγχάνεται η δευτερογενής πώρωση με παραγωγή αδρού ινώδη οστίτη ιστού. Η πώρωση εφόσον δεν επιδρούν ανασταλτικοί παράγοντες εξελίσσεται χωρίς διακοπή και διακρίνεται στα παρακάτω στάδια. 1) Στάδιο αιματώματος: Η ρήξη αγγείων προκαλεί αιμορραγία και σχηματισμό αιματώματος με διάταση του περιοστέου. Το αιμάτωμα σχηματίζει δίκτυο ινώδους που αποτελεί το ικρίωμα για τις επουλωτικές διεργασίες που θα ακολουθήσουν. Από την νέκρωση των κυττάρων απελευθερώνονται οι διαμεσολαβητές της φλεγμονής. Η οργάνωση του αιμοπήγματος σε κοκκιώδη ιστό ολοκληρώνεται σε 2 εβδομάδες. 2) Στάδιο μαλακού πώρου: Μετά από 48 ώρες από το κάταγμα κύτταρα πολλαπλασιάζονται από την εσωτερική στοιβάδα του περιοστέου δημιουργώντας περιφερικούς δακτυλίους πώρου. Το ίδιο αλλά με βραδύτερο ρυθμό γίνεται με τα κύτταρα του ενδοστέου, που με αρχέγονα κύτταρα σχηματίζουν συγκεντρικούς δακτυλίους πώρου. Ταυτόχρονα γίνεται πολλαπλασιασμός τριχοειδών του περιοστέου, αλλά και του ενδοστέου με βραδύτερο ρυθμό. Έτσι στα σημεία που η αιμάτωση είναι καλή τα βασικά κύτταρα περιοστέου και του ενδοστέου διαφοροποιούνται σε οστεοβλάστες, ενώ τα απομακρυσμένα τμήματα διαφοροποιούνται σε χονδροβλάστες. Προάγεται η παραγωγή του οστεοειδούς με την επασβεστίωση του οποίου παράγεται δικτυωτός οστίτης ιστός (την 3η - 4η εβδομάδα). 3) Στάδιο στερεού πώρου. Το τελικό στάδιο χαρακτηρίζεται από προοδευτική ενίσχυση του πώρου και την πρώιμη επαναδιαμόρφωση. Στη φάση αυτή παρατηρείται οστεοκλαστική δραστηριότητα, απορροφάται ο δυκτυωτός οστίτης ιστός, και ο καταλειπόμενος χώρος καταλαμβάνεται από νεοσχηματιζόμενα αγγεία που περιβάλλονται από οστεοβλάστες. Οι οστεοβλάστες τοποθετούνται ομόκεντρα των αγγ ει ' ων σχηματίζοντας τα Αβέρσια συστήματα του πεταλιώδους οστίτη ιστού. Σχηματίζεται έτσι ο συμπαγής φλοιός, ενώ η απορρόφηση του εσωτερικού πώρου οδηγεί στο σχηματισμό των οστικών δοκίδων (στο τέλος της 5ης εβδομάδας) (Hollinger 1999). II. Στα μαλακά μόρια Οι μεταβολές στους μυς εξαρτώνται: 1) από την αρχική σχέση των γνάθων μεταξύ τους, 2) από το μέγεθος και τη διεύθυνση της μεταβολής αυτών μετά την επέμβαση, 3) από την ύπαρξη και τη διάρκεια της διαγναθικής ακινητοποίησης και 4) από την εκτέλεση μυοτομίας σε ιδιαίτερα μεγάλες μετακινήσεις της κάτω γνάθου (Throckmorton 1980). Οι Carlson και Ellis (1989) αναφέρουν ότι στην επιμήκυνση της κάτω γνάθου οι άνωθεν του υοειδούς μύες ανταποκρίνονται με υπερτροφία τύπου Ι (υπερτροφία των ερυθρών ινών) χωρίς επιμήκυνση του σαρκομερίου, χωρίς αύξηση του μήκους τους, αλλά με αύξηση του συνδετικού ιστού που περιβάλλει την κατάφυση του μυός στο οστούν και στη σύνδεση του μυός με τον τένοντα του. Οι μασητήριοι μύες (μασητήρας, έσω πτερυγοειδής, κροταφίτης) ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

8 Δ. ΚΑΡΑΚΑΣΗΣ και συν. 17 κατά τη διάρκεια της διαγναθικής ακτινητοποίησης χαρακτηρίζονται από ατροφία ή οποία όμως αποκαθίσταται στη διάρκεια του χρόνου μετά την άρση της διαγναθικής ακινητοποίησης, με αύξηση της μασητηριακής δύναμης στους επόμενους 6 μήνες. Ο Throckmorton (1995) αναφέρει ότι σε οπισθογναθικούς ασθενείς αποκαθίσταται πλήρως η μέγιστη μασητηριακή δύναμη σε διάστημα 2 ετών. Ενώ, παρόμοια, ο Ellis (1996) σε προγναθικούς ασθενείς, αναφέρει μέγιστη μασητηριακή ικανότητα σε διάστημα 3 ετών. Επομένως οι μύες που η διεύθυνση τους είναι παράλληλη με την μετακίνηση της κάτω γνάθου ανταποκρίνονται με υπερτροφία και νευρομυϊκή προσαρμογή, ενώ μύες με διεύθυνση κάθετη προς τη μετακίνηση (μασητήριοι μύες) λόγω της διαγναθικής ακινητοποίησης χαρακτηρίζονται από ατροφία. (Carlson και Ellis 1989, Ellis και Carlson 1990). Ο Epker (1996) προτείνει σε πρόσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου, όπου προκαλείται αύξηση του μήκους των μυών πάνω από 30% (όπως συμβαίνει όταν η πρόσθια μετακίνηση είναι περισσότερο από 10-12mm), εκτέλεση μυοτομίας των άνωθεν του υοειδούς μυών και διαγναθική ακινητοποίηση τουλάχιστον 8 εβδομάδων για την πρόληψη της πιθανής υποτροπής. 2β. Διατατική Οστεογένεση: Ι. Στον οστικό πώρο Η κύρια ιστολογική διαφορά της διατατικής οστεογένεσης με όλες τις άλλες τεχνικές παραγωγής οστού προκύπτει από το ότι σε αυτήν παρατείνεται η φάση του μαλακού πώρου ή του ινοχόνδρινου ιστού καθώς αυτός διατείνεται. Καθώς όμως όλες οι φάσεις της οστεοποίησης εξελλίσσονται ταυτόχρονα σε διαφορετικές ζώνες μέσα στον πώρο διάτασης, αυτή η παράταση δεν οδηγεί τελικά σε ψευδάρθρωση, αλλά σε επασβέστωση του ινώδους πώρου που οι ίνες του είναι διατεγαγμένες κατά τη διεύθυνση της διάτασης. Έτσι μια χαρακτηριστική ιστολογική ιδαφορά είναι η παράλληλη με το διάνυσμα της αύξησης διευθέτηση των ινών κολλαγόνου, των αγγείων και τελικά των δοκίδων του οστίτη ιστού. Ειδικά ο παραλληλισμός των νεόπλαστων τριχοειδών γρήγορα μετασχηματίζεται σε πυκνό δίκτυο αγγείων, που θεωρείται 10 φορές πυκνότερο απ' ότι στη συνήθη πώρωση των οστεοτομιών και των καταγμάτων. Αυτό αποτελεί επίσης ουσιαστική ιστολογική διαφορά σύμφωνα με τον Samchukov (1999a) που συνόψισε τα συμπεράσματα από πολλές ιστολογικές μελέτες. Η ανεύρεση νησίδων χόνδρου μέσα σε αυτόν τον ιστό ίσως είναι συχνότερη απ' ότι στον πώρο που γεμίζει τις οστεοτομίες. Σύμφωνα όμως με τον Rachmiel και τους συνεργάτες του (1998) μετά από ένα χρόνο περίπου όλες αυτές οι εστίες του πώρου διάτασης έχουν οστεοποιηθεί και επιπλέον οι οστικές δοκίδες έχουν αναδιευθετηθεί σύμφωνα με τη λειτουργία του νεόπλαστου οστού, έτσι, ώστε χάνεται η παράλληλη τους διάταξη και το νέο οστούν δε διαφέρει πλέον από το οστούν καταγωγής (Rachmiel και συν. 1998). II. Στα μαλακά μόρια Ο όρος «διατατική ιστογένεση» επισημαίνει τις μεταβολές στους μύες και γενικά σία μαλακά μόρια κατά τη διατατική οστεογένεση (Samchukov και συν. 1999α). Οι μεταβολές αυτές έχουν χαρακτηρισθεί ως προσαρμογή (adaptation) των μαλακών ιστών στη νέα μορφολογία της περιοχής που διατείνεται. Σε μία πειραματική μελέτη σε σκύλους βρέθηκε ότι οι μύες που είναι παράλληλοι με το διάνυσμα της αύξησης υφίστανται τελικά υπερπλασία και αύξηση της πρωτεϊνοσύνθεσης (Fisher και συν. 1997). Ενώ σε άλλη μελέτη σε κουνέλια που έγινε με σήμανση με 5 βρωμο 2 δεοξυουριδίνη υποστηρίζεται ότι οι μύες αυτοί υφίστανται υπερτροφία αλλά και υπερπλασία (Schmacher και συν. 1994). Η έννοια της προσαρμογής πάντως για τους μύς δεν έχει διασαφηνισθεί απόλυτα κυρίως ως προς την κλινική της σημασία, δηλαδή ως προς την ηλεκτρομυογραφική τους δραστηριότητα που συνδέεται ευθέως με το ποσοστό των υποτροπών. Τέλος ο βλεννογόνος, οι υποδόριοι ιστοί και φυσικά, το δέρμα, προσαρμόζονται επίσης, χωρίς να είναι και εδώ σαφές αν πρόκειται για υπερπλασία ή υπερτροφία. Αποτελεί πάντως κοινή εμπειρία ότι όσο μικρότερη είναι η αντίσταση των μαλακών μορίων - επομένως όσο ευκολότερη η προσαρμογή - τόσο σταθερότερο το αποτέλεσμα και μικρότερη η εκτροπή του διανύσματος αύξησης από την αρχική του κατεύθυνση (Karakasis και συν. 1999). ΤΟΜΟΣ 2. No

9 18 ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΣΕ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΘΟΓΝΑΘΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ 3. ΠΡΟΒΛΕΨΙΜΟΤΗΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Συντονιστής: Μετά την περιγραφή των ιστολογικών μεταβολών η συζήτηση μας θα πρέπει να προχωρήσει σε κλινικές συγκρίσεις. Ποια μέθοδος δίνει ακριβέστερη προβλεψιμότητα αποτελέσματος; 3α. Ορθογναθική Χειρουργική: Η σωστή αρχική εκτίμηση της δυσμορφίας του ασθενή, το τι ο ίδιος ασθενής επιθυμεί, η προσεκτική μελέτη των σχέσεων επί των εκμαγείων, η χειρουργική των εκμαγείων με κατασκευή ενδιάμεσου και τελικού νάρθηκα σύγκλεισης, η κεφαλομετρική ανάλυση, ο κεφαλομετρικός σχεδιασμός με τα ιχνογραφήματα, ακόμα και η χρήση ψηφιακής τεχνολογίας μας δίνουν τη δυνατότητα της ολοκληρωμένης διάγνωσης ως προς το μέγεθος των αναγκαίων μεταβολών με το επιθυμητό ή το εφικτό αποτέλεσμα (Epker και συν. 1996). Η ακριβής διάγνωση και η αισθητική ανάλυση των δομών του προσώπου, μας καθοδηγεί σιο ποιες πρέπει να μετακινηθούν, ποια θα είναι η διεύθυνση της μετακίνησης και ποιο το μέγεθος της, ποια θα είναι η συνεπαγόμενη αντίστοιχη μετακίνηση των μαλακών μορίων (όπως η κορυφή της μύτης, η ρινοχειλική γωνία, η θέση των χειλέων, η θέση πώγωνα, η γενειοχειλική γωνία, η γωνία τραχήλου πώγωνα κ.α.), πως θα πρέπει να γίνει η σταθεροποίηση του μαθητικού επιπέδου. Τέλος η οδοντική κεφαλομετρική ανάλυση καθορίζει το εύρος των οδοντικών μετακινήσεων που απαιτούνται για την προεγχειρητική προετοιμασία με ορθοδοντικά μέσα. Έτσι λοιπόν η προβλεψιμότητα, στις μετακινήσεις σκελετικών δομών αλλά και την αντίστοιχη μεταβολή των μαλακών δομών στις διαστάσεις του χώρου, επιτρέπει έναν ακριβή προσδιορισμό των αναγκαίων μεταβολών. Στο σημείο αυτό η κλασσική ορθογναθική είναι σαφώς ανώτερη της διατατικής οστεογένεσης, η οποία εξαρτάται από τις δυνατότητες και την πολυπλοκότητα των διατατικών συσκευών (εξωγενείς παράγοντες), την αδυναμία ακριβούς πρόβλεψης στις τρεις διαστάσεις του χώρου, την αδυναμία προσδιορισμού σταθερού αποτελέσματος σιο χρόνο αλλά και την αδυναμία πρόβλεψης του μεγέθους και της κατεύθυνσης της υποτροπής, ώστε πολλοί χειρουργοί να καταφεύγουν στην υπερδιόρθωση (Gateno και συν. 2000). 3β. Διατατική Οστεογενεση: Είναι γεγονός ότι στη διατατική οστεογενεση συχνά σημειώνονται αποκλίσεις από το αρχικό σχέδιο θεραπείας. Η συμπεριφορά των ποικίλων συσκευών, ανάλογα με τη θέση συην οποία τοποθετούνται ή ανάλογα με το σχεδιασμό των στηρικτικών τους μερών, καθώς επίσης ο υπολογισμός και η κατανομή των αντιστάσεων στη δύναμη διάτασης, είναι στοιχεία που τώρα μόλις ερευνώνται στη βιβλιογραφία. Σε μία δική μας μελέτη (Καρακάσης και συν. 1999) διαπιστώσαμε πως όταν ο άξονας του διανύσματος αύξησης της κάτω γνάθου διέρχεται πολύ πίσω από την ΚΓΔ τότε ασκείται στο κεντρικό κολόβωμα ροπή στρέψης προς τη θέση της κατάσπασης, ενώ το αντίθετο συμβαίνει όταν ο άξονας διέρχεται μπροστά από την ΚΓΔ. Διαπιστώσαμε επίσης ότι αυτές οι αποκλίσεις μπορεί να μειωθούν όταν το διάνυσμα της αύξησης διέρχεται από την ΚΓΔ ή και απολύτως να προληφθούν αν ακινητοποιήσει κανείς στη διάρκεια της διάτασης το κεντρικό κολόβωμα. Σε όλες γενικώς τις περιπτώσεις μας οι παραπάνω αποκλείσεις συνέβησαν στο πρώτο διάστημα της διάτασης, πράγμα που υποδεικνύει μηχανισμούς προσαρμογής στα μαλακά μόρια, και μηχανισμούς αυτοπεριορισμού και ίσως - όπως και άλλοι συγγραφείς επισημαίνουν (McCormick και συν. 1995) - ανάταξης των μεταβολών στον κόνδυλο, την ΚΓΔ και τους συνδέσμους της. Αυτό σε αντιδιαστολή με την ορθογναθική χειρουργική, που η δημιουργία και ο εγκλωβισμός τάσεων και ροπών στον κόνδυλο - στην προσπάθεια του χειρουργού να επιτύχει άμεσα το αποτέλεσμα και όχι απλά να καθοδηγήσει την αύξηση προς το αποτέλεσμα εάν συμβεί μπορεί να οδηγήσει σε βέβαιη αποσταθεροποίηση του αποτελέσματος και άλλοτε άλλου βαθμού υποτροπή ακόμη και παρά την σταθερή ή και την διαγναθική ακινητοποίηση. Η δημιουργία πάντως συσκευών που κάνουν διάταση σε περισσότερες από μία διευθύνσεις έχει, ως ένα σημείο, δώσει λύση σε προβλήματα τέτοιων αποκλίσεων, αν και ο προσεκτικός αρχικός σχεδιασμός παραμένει ο σημαντικότερος τρόπος για την αποφυγή τους. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΑΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

10 Δ. ΚΑΡΑΚΑΣΗΣ και συν. 19 Παραδείγματα άλλων κανόνων σχεδιασμού της διατατικής οστεογένεσης αποτελούν τα ευρήματα του Samchukov και συνεργατών (1998, 1999β) ότι σε αμφοτερόπλευρη διάταση του σώματος της κάτω γνάθου οι διατατήρες στο εγκάρσιο επίπεδο θα πρέπει να τοποθετούνται παράλληλα μεταξύ τους και με το επιθυμητό διάνυσμα αύξησης και όχι παράλληλα με το σώμα της κάτω γνάθου. Η ίδια ερευνητική ομάδα επισημαίνει ότι στο οβελιαίο επίπεδο, οι διατατήρες πρέπει να τοποθετούνται παράλληλα με το μασητικό επίπεδο και όχι με αυτό του κάτω χείλους της κάτω γνάθου. Όμως, η βαθμιαία αλλαγή των σχέσεων στη διατατική οστεογένεση, παρέχει περιθώρια διορθώσεων για τις αποκλίσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω, όσο ο πώρος διάτασης είναι ακόμα μαλακός και ευένδοτος. Οι διορθώσεις αυτές, που μπορούν να γίνουν π.χ. με ελαστικές έλξεις, αναφέρονται από πολλούς συγγραφείς ως «callus manipulation» (Kuntz και συν. 2000). Συνοψίζοντας, οι κανόνες που πρέπει να διέπουν το σχέδιο θεραπείας στη διατατική οστεογένεση διαμορφώνονται στην τρέχουσα βιβλιογραφία από μια ευρεία επιστημονική προσπάθεια με πρωτοφανή δυναμική, η οποία εκφράζεται με τη γεωμετρική αύξηση της σχετικής αρθρογραφίας. Η βελτίωση των δυνατοτήτων των διατατικών συσκευών διευκολύνει σημαντικά τον επαναπροσδιορισμό του θεραπευτικού σχεδίου, ενώ ο χειρισμός του μαλακού πώρου δίνει πολλές φορές λύσεις σε περιπτώσεις αποκλίσεων από τον αρχικό σχεδιασμό. 4. ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Συντονιστής: Ποιο αποτέλεσμα μπορεί να θεωρηθεί σταθερότερο; Δηλαδή ποια μέθοδος έχει τις λιγότερες ή σε μικρότερο βαθμό υποτροπές; 4α. Ορθογναθική Χειρουργική Η σταθερότητα του αποτελέσματος στην ορθογναθίκή χειρουργική εξαρτάται: από το μέγεθος και τη σοβαρότητα της δυσμορφίας, από το μέγεθος και τη διεύθυνση των μεταβολών που πρέπει να επιτευχθούν στην άνω, στην κάτω γνάθο ή και στις δύο μαζί, από τη σωστή εγχειρητική τεχνική, τη σωστή διευθέτηση του περιφερικού και κεντρικού κολοβώματος, το είδος της ακινητοποίησης, τη χρησιμοποίηση ή όχι μοσχευμάτων, τη διαγναθική ακινητοποίηση, αλλά και τη νευρομυϊκή προσαρμογή των μυών και μαλακών μορίων στη μεταβολή του σχήματος και λειτουργίας των γνάθων (Moore και συν. 1991, Arnett 1990). Στον έλεγχο της υποτροπής τρεις παράγοντες πρέπει να αποσαφηνιστούν α) πότε (χρονολογικά) β) γιατί (αιτιολογικά), αλλά και γ) πόσο (το μέγεθος της υποτροπής). Το τελευταίο είναι σχετικά ανάλογο του μεγέθους των μεταβολών που προκαλούνται στις μετακινήσεις των γνάθων, ιδιαίτερα σε καταστάσεις ελλειμματικότητας (Hiranaka και Kelly 1987, Epker και συν. 1996). Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις σκελετικής υποτροπής που σχετίζονται με τη χειρουργική αποκατάσταση, παρουσιάζονται μέσα στους δύο πρώτους μήνες (έως ότου επιτευχθεί η οστική επούλωση). Οι οδοντικές υποτροπές εμφανίζονται αρκετούς μήνες αργότερα και μάλιστα μετά την αφαίρεση των ορθοδοντικών συσκευών (εδώ δεν αναφερόμαστε σε οδοντικές υποτροπές που αφορούν οδοντικές μετακινήσεις λόγω διαγναθικής ακινητοποίησης). Οι όψιμες σκελετικές υποτροπές (που παρουσιάζονται μετά από 6 μήνες ή και περισσότερο) μπορεί να οφείλονται σε απορρόφηση του κονδύλου, σε μειωμένη αιμάτωση των οστικών κολοβωμάτων, στην επαναδιαμόρφωση των οστών, στην ανεπαρκή οστεοσύνθεση, στο είδος της οστεοσύνθεσης, στην αύξηση του φορτίου στους κονδύλους, στη συνεχή δράση και τάση των μυών, καθώς και στην ανεπάρκεια οστικής επαφής των κολοβωμάτων κατά την οστεοσύνθεση (Bell και Proffit 1980, Bowman και συν. 1994, Hoppenreijs και συν. 1999). Έτσι λοιπόν η σωστή εγχειρητική τεχνική η ακριβής μετακίνηση των κολοβωμάτων, η τοποθέτηση του κονδύλου στη σωστή θέση στην κροταφική γλήνη, ο άμεσος έλεγχος των κεντρικών κολοβωμάτων, η πλήρης κινητοποίηση του περιφερικού κολοβώματος, η αρμονική σύνδεση των κεντρικών με το περιφερικό κολόβωμα για την κάτω γνάθο, κάθως και η πλήρης κινητοποίηση της άνω γνάθου, το είδος και η εφαρμογή της οστεοσύνθεσης καθώς και η διαγναθική ακινητοποίηση στις οστεοτομίες του μέσου τριτημορίου, όσο είναι κάτω από τον άμεσο έλεγχο του χειρουργού, καθορίζουν τη σταθερότητα ΤΟΜΟΣ 2, No 1,2001

11 20 ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΣΕ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΘΟΓΝΑΘΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ του αποτελέσματος. Άρα, λοιπόν, η σταθερότητα του αποτελέσματος, εξαρτάται κυρίως από το χειρουργό, και εάν ο προεγχειρητικός σχεδιασμός με το σωστό και ακριβή υπολογισμό των μετακινήσεων και με το νέο μασητικό επίπεδο, μεταφερθεί στις γνάθους τότε έχουμε σταθερό αποτέλεσμα απεριόριστης χρονικής διάρκειας (Ayoub και συν. 1997). Ο έλεγχος και τα ποσοστά υποτροπής δεν μπορούν να μπουν σε σταθερές τιμές λόγω της μεγάλης ετερογένειας των δυσμορφιών, της διαφορετικής εγχειρητικής τεχνικής, του είδους της ακινητοποίησης, καθώς και λόγω των διαφορετικών μετακινήσεων που απαιτούνται κάθε φορά (Proffit και συν. 1992, Bishara 1992, Turvey 1988). Πάρα ταύτα ορισμένα σταθερά συμπεράσματα μπορούν να εξαχθούν. 1) Η Le Fort Ι οστεοτομία είναι σταθερή στην πρόσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου (Epker 1981, Bell και συν. 1980, Ayoub και συν. 1995). 2) Η πρόσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου παρουσιάζει μεγαλύτερη τάση υποτροπής από την οπίσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου (Brammer και συν. 1980, Moore και συν. 1991, Proffit και συν. 1992). 3) Η προς τα επάνω τοποθέτηση της άνω γνάθου που συνοδεύεται από αυτοπεριστροφή της κάτω γνάθου, αυξάνει την προσαρμογή των ανασπώντων μυών και δίνει σταθερότερο αποτέλεσμα στην επιμήκυνση της κάτω γνάθου (Ellis 1985, Carlson 1989, Throckmorton και συν. 1980). 4) Οι αμφιγναθικές οστεοτομίες λόγω εμβιομηχανικών αιτιών έχουν σταθερότερο αποτέλεσμα από μεμονωμένες οστεοτομίες (Bell και συν. 1985). 5) Η υποτροπή έχει αναλογική σχέση με το μέγεθος της μετακίνησης κυρίως σε καταστάσεις πρόσθιας μετακίνησης (Arnett 1990, Epker 1981, Lakes και συν. 1980). 6) Η χρησιμοποίηση σταθερής ακινητοποίησης (rigid fixation) αυξάνει μακροχρόνια τη σταθερότητα του αποτελέσματος (Spiessl 1982, Satroma και συν. 1991). 7) Η διαγναθική ακινητοποίηση κυρίως σε μεγάλες επιμηκύνσεις κρίνεται απαραίτητη για τη νευρομυϊκή προσαρμογή (Lello 1987, Epker και συν. 1996). 8) Ασταθής οδοντική σύγκλειση, αυξάνοντας το φορτίο στους κονδύλους, επηρεάζει και τη σταθερότητα του αποτελέσματος (Arnett και συν. 1996, Gutbirth και συν. 1998, Hoppenreijs και συν. 1999, Throckmorton και συν. 2000). Συμπερασματικά από τα παραπάνω μπορούμε να πούμε ότι η θεραπεία κάθε δυσμορφίας εξατομικεύεται σε κάθε περίπτωση και ότι το ενδεχόμενο υποτροπής σχετίζεται με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε δυσμορφίας. Γϊ αυτό και τα μεγέθη που αναφέρονται σε μακροχρόνιες μελέτες, όπως π.χ. το 90% σε πρόσθια μετακίνηση της κάτω γνάθου (Freihofer ) δεν μπορούν να αποτελέσουν προγνωστικό δείκτη της κάθε περίπτωσης, αλλά μόνο ένδειξη της κλίμακας μεγέθους του προβλήματος. 4β. Διατατική οστεογένεση Δεν υπάρχει -προς το παρόν- ενιαία αντίληψη για το βαθμό υποτροπής μετά από διατατική οστεογενεση. Οι λίγες βιβλιογραφικές αναφορές βασίζονται σε μικρό αριθμό περιπτώσεων και είναι αλληλοσυγκρουόμενες, σε βαθμό ώστε οι ίδιοι συγγραφείς μπορεί να αναφέρουν άλλοτε ελάχιστα και άλλοτε σημαντικά ποσοστά υποτροπών (Mommaerts και Wreakes 1999, Susami και συν. 1999, Li και συν. 1987). Ξεκινώντας, πάντως με την παραδοχή ότι όπως κάθε τεχνική έτσι και η διατατική οστεογενεση βαρύνεται με υποτροπές, μπορούμε να αναγνωρίσουμε τέσσερεις παράγοντες που επηρεάζουν το βαθμό υποτροπής (Susami και συν. 1999): α. Η οδοντική σύγκλειση, που επηρεάζει ισοδύναμα, θα λέγαμε, την αποκατάσταση με κλασική ορθογναθική όσο και την αποκατάσταση με διατατική οστεογενεση. β. Η προσαρμογή των μυών που θεωρείται πληρέστερη στη διατατική οστεογενεση, για τους λόγους που προαναφέραμε, γ. Η ελαστικότητα των λοιπών μαλακών μορίων που επίσης θεωρούμε ότι πλεονεκτεί στη διατατική οστεογενεση γιατί αυξάνεται βαθμιαία, και τέλος δ. Η σταθερότητα του πώρου, στα ιστολογικά χαρακτηριστικά του οποίου αναφερθήκαμε ήδη και που είναι παράγοντας στον οποίο πρέπει να εστιάσουμε για λίγο τη συζήτηση. Η σταθερότητα του πώρου διάτασης εξαρτάται ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

12 Δ. ΚΑΡΑΚΑΣΗΣ και συν. 21 από το ρυθμό διάτασης, που, όταν είναι πολύ γρήγορος καταλείπει νησίδες χόνδρου (Rachmiel και συν. 1998, Li και συν. 1987). Εξαρτάται όμως επίσης και από την τήρηση της περιόδου ακινητοποίησης, αλλά και της λανθάνουσας περιόδου που είναι ιδιαίτερα σημαντική. Για παράδειγμα στη διατατική οστεογένεση του μέσου τριτημορίου όπου οι επιφάνειες πώρωσης είναι λεπτές και η οστεοτομία πολυεπίπεδη η λανθάνουσα περίοδος είναι αυτή που εξασφαλίζει πρωτογενή γεφύρωση ολόκληρου του οστικού χάσματος με οσιεογενετικό επανορθωτικό ισιό. Αντιδιαστέλλοντας τη διαδικασία αυτή με την πρόσθια μετακίνηση στην ορθογναθική χειρουργική κανείς θα μπορούσε να επαναδιατυπώσει ένα ερώτημα για προβληματισμό: Τι πράγματι συμβαίνει στις κατά LeFort οστεοτομίες όταν η άμεση πρόσθια μετακίνηση (στην ορθογναθική χειρουργική) υπερβαίνει το ένα εκατοστό; Γεφυρώνονται παντού και πάντοτε με οστούν ή κάπου και με ινώδη ισιό; Πόσο επηρεάζει αυτό τη σταθερότητα του αποτελέσματος; Υπερδιόρθωση Η υπερδιόρθωση, γενικά στην αποκατασιατική χειρουργική, αποτελεί παραδεκτή μέθοδο για καλύτερη προσέγγιση του τελικού αποτελέσματος (π.χ. στην οστική αυτομεταμόσχευση η πρόβλεψη της μερικής απορρόφησης του μοσχεύματος πολλές φορές οδηγεί στην υπερπλήρωση της δέκτριας θέσης). Ειδικά στη διατατική οσιεογένεση, που τα όρια των μεταβολών μπορούν να είναι ευρύτερα από την ορθογναθική χειρουργική, η υπερδιόρθωση είναι πρακτικά εύκολη, καθώς αρκούν γι' αυτό λίγες μέρες επιπλέον διάτασης. Γι' αυτό σιις σχετικές δημοσιεύσεις των αρχών της δεκαετίας συναντά κανείς συχνά αναφορές ή συστάσεις για υπερδιόρθωση. Από την άλλη πλευρά όμως η υπερδιόρθωση δεν παρέχει απολύτως ακριβή προσδιορισμό του τελικού αποτελέσματος. Έτσι καθώς βελτιώνεται σταδιακά η προβλεψιμότητα του αποτελέσματος στη διατατική οστεογένεση, οι βιβλιογραφικές αναφορές σιην υπερδιόρθωση γίνονται όλο και λιγότερες -χωρίς βεβαίως αυτή να αντενδείκνυται ρητά- και είναι χαρακτηρισιικιή της προσδοκίας για καλύτερο σχεδιασμό και πρόβλεψη, η φράση του Klein (1999α) ότι «δεν είναι δυνατό να κάνουμε σε όλες τις περιπτώσεις υπερδιόρθωση, περιμένοντας την υποτροπή στο επόμενο τρίμηνο». 5. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ Συντονιστής: Συγκρίνοντας τις δύο τεχνικές υπάρχουν ιδιαίτερα πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματα σε ειδικές περιπτώσεις που δε συζητήσαμε μέχρι τώρα; 5α. Ορθογναθική Χειρουργική: Η ορθογναθική χειρουργική είναι μια κλασική πλέον μέθοδος αντιμετώπισης πλεονασμού, ελλειμματικότητας αλλά και ασυμμετρίας με μεγάλη προβλεψιμότητα, με ελεγχόμενη σταθερότητα στο χρόνο, ενώ καθώς η υποτροπή οφείλεται κυρίως σε «τεχνικούς» λόγους, βρίσκεται κάτω από τον άμεσο έλεγχο του χειρουργού. Σε περιπτώσεις όμως βαριών ασυμμετριών (ημιπροσωπική μικροσωμία II και III κατά Pruzanski) όπου απαιτούνται η χρήση πλευροχόνδρινων μοσχευμάτων, η προβλεψιμότητα και η σταθερότητα του αποτελέσματος δεν είναι απόλυτα ελεγχόμενη και οι συμπληρωματικές επεμβάσεις καθίστανται αναγκαίες. Ο επηρεασμός του κάτω φατνιακού νεύρου, η σχετικά αυξημένη απώλεια αίματος, ο περιορισμός στις πολύ μεγάλες μετακινήσεις, η ενδεχόμενη αναγκαιότητα χρήσης μοσχεύματος, η απαιτούμενη στις περισσότερες περιπτώσεις διαγναθική ακινητοποίηση, η μείωση της προβλεψιμότητας σε περιπτώσεις όπου η σχέση σκληρών και μαλακών ιστών δεν είναι ευνοϊκή, καθώς και η αναγκαιότητα για συμπληρωματικές επεμβάσεις, είναι μερικά από τα σχετικά μειονεκτήματα της ορθογναθικής χειρουργικής, τα οποία όμως δεν είναι ικανά να αντικαταστήσουν μια κλασική σταθερή και προβλέψιμη μέθοδο με μέθοδο που δεν είναι ακόμα απόλυτα μελετημένη σε όλες της τις πτυχές, όπως η διατατική οστεογένεση. Η νοσηρότητα της διατατικής οστεογένεσης δεν είναι τόσο ελάχιστη όσο πιστεύουν μερικοί. Η δημιουργία δύσμορφων ουλών, η κάκωση του προσωπικού νεύρου από εξωστοματικές συσκευές, η υποχρέωση του να φέρει και να ζει ο ασθενής για μεγάλο διάστημα με τη συσκευή, το λύγισμα και η χαλάρωση των σταθεροποιητικών βιδών, η επιμόλυνση διαμέσου των βιδών, η δημιουργία ανεωγμένης δήξης, καθώς και η μη πλήρως αποδεδειγμένη σταθεροποίηση σε περιπτώσεις χειρισμών στον πώρο διάτασης (callus manipulation), θέτουν ερωτήματα προς διερεύνηση. ΤΟΜΟΣ 2, No 1, 2001

13 22 ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΣΕ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΘΟΓΝΑΘΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Αυτά, καθώς και οι τελευταίες ανακοινώσεις, όπως του Klein (1999α) που αναφέρει απορρόφηση του 1/3 του νεοσχηματιζόμενου οστού εντός 3 μηνών από τη συνεχή δράση των μυών, μετριάζουν τον αρχικό ενθουσιασμό της υποδοχής της διατατικής οστεογένεσης. 5β. Διατατική Οστεογενεση: Το σημαντικότερο γενικό πλεονέκτημα της διατατικής οστεογένεσης είναι η παραγωγή νέου οστού χωρίς μεταμόσχευση. Συνεπαγόμενο πλεονέκτημα είναι η χαμηλή νοσηρότητα της τεχνικής, αφού δεν υπάρχει «δότρια θέση». Αλλά και η «δέκτρια» θέση σε σύγκριση με την οστική αυτομεταμόσχευση δέχεται πολύ μικρότερη κάκωση στη διατατική οσυεογένεση και παρουσιάζει και αυτή μικρότερη νοσηρότητα, ιδιαίτερα καθώς κατασκευάζονται όλο και μικρότερες ενδοστοματικές συσκευές που η τοποθέτηση τους κάποτε γίνεται και με τοπική αναισθησία και που μειώνουν τη δυσανεξία από την παρουσία ενός μηχανήματος στο στόμα. Στην οστική αυτομεταμόσχευση, εξάλλου, σημαντικό ποσοστό του μοσχεύματος απορροφάται ενώ η απώλεια όγκου στον πώρο διάτασης είναι κατά πολύ μικρότερη. Ο χρόνος χειρουργείου είναι επίσης κατά κανόνα μικρότερος στη διατατική οστεογενεση, επιβαρύνοντας ακόμη λιγώτερο τον ασθενή που απολαμβάνει και του «προνομίου» ότι μένει χωρίς διαγναθική ακινητοποίηση. Ειδικά στο πεδίο της αύξησης της φατνιακής απόφυσης η διατατική οστεογενεση πλεονεκτεί σαφώς των λοιπών σχετικών τεχνικών καθώς παράγεται από την ίδια τη φατνιακή απόφυση νεόπλαστο οσιούν, χωρίς την ανάγκη μεταμόσχευσης. Έτσι δίνει άμεσα λύση σε προβλήματα προσθετικής και εμφυτευματολογίας. Ένα ακόμη ειδικό πλεονέκτημα της διατατικής οστεογένεσης υπάρχει στις περιπτώσεις κάθετης αύξησης του κλάδου της κάτω γνάθου, όπου η ορθογναθική χειρουργική αδυνατεί να δώσει ικανοποιητικές λύσεις, ενώ με τη διατατική οστεογενεση προσφέρονται εφικτές λύσεις και μάλιστα με σχετική σταθερότητα. Τέλος, η εξέλιξη των διατατικών συσκευών, η ταχύτατη αύξηση της εμπειρίας από τη χρήση της μεθόδου, η διαμόρφωση των κανόνων για βελτίωση της προβλεψιμότητας, δημιουργούν μία δυναμική διεύρυνση των πεδίων εφαρμογής της, που ίσως δώσει στο μέλλον ακόμη μεγαλύτερο προβάδισμα στη διατατική οστεογενεση, έναντι της ορθογναθικής χειρουργικής στις συγκεκριμένες ενδείξεις που αναφέρθηκαν. ΕΠΙΛΟΓΟΣ Συντονιστής: Όπως και οι αντιπαρατιθέμενοι συζητητές έτσι και όλοι μας θα συμφωνήσουμε ότι κανένας δεν μπορεί να ισχυρισθεί σήμερα «farewell to major osteotomies», αλλά συγχρόνως όμως είναι βέβαιο ότι η διατατική οστεογενεση αλλάζει τον τρόπο με τον οποίο σχεδιάζουμε και θεραπεύουμε πολλές από τις ελλειμματικές δυσπλασίες. Και πρώτα-πρώτα αλλάζει οπωσδήποτε ο τρόπος αντιμετώπισης εκείνων των περιπτώσεων τις οποίες κλασικά θεραπεύαμε με οστική αυτομεταμόσχευση. Ένας μάλιστα από τους περισσότερο σημαντικούς παράγοντες, που μπορεί να συμβάλει στη μακροχρόνια σταθερότητα του αποτελέσματος, είναι η διατατική ιστογένεση των μαλακών ιστών που περιβάλλουν το διατεινόμενο οστούν. Τέλος έχω τη γνώμη ότι η διατατική οστεογενεση, καθώς τώρα προστίθεται στις θεραπευτικές δυνατότητες της Γναθοχειρουργικής, θα παραμείνει για πολλά χρόνια στην εφαρμοσμένη άσκηση της ειδικότητας μας, με τις συνεχείς βέβαια τροποποιήσεις και βελτιώσεις των τεχνικών και των συσκευών που θα έχουμε. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 2(1): 14-25, 2001 SUMMARY Orthognathic Surgery Versus Distraction Osteogenesis Karakasis DT. 1, Venetis G. 2, Antoniadis V. 3 A debate during the 14th Congress of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (2nd December 2000) The debate was carried out on five points, placed by the coordinator. These were: a) indications and 1. Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, Aristotle University of Thessaloniki (Coordinator). 2. Oral and Maxillofacial Surgeon (Distraction Osteogenesis) 3. Oral and Maxillofacial Surgeon (Orthognathic Surgery) Key words: Distraction Osteogenesis, Orthognathic Surgery. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

14 Δ. ΚΑΡΑΚΑΣΗΣ και συν. 23 limitations of each method, b) histologic changes in bone and the surrounding soft tissues, c) stability of the final result, d) relapse rate and e) special features of each method. The pros and cons of the methods were emphasized by the speakers, current literature. based on the The most important factor in distraction osteogenesis is the expansion of the surrounding soft tissues, which may permit greater long-term skeletal stability. Finally, it was concluded that while, classic osteotomies will continue to be used in most cases of jaw deficiencies, distraction osteogenesis, as it is a rapidly developing and much promising technique, will be used increasingly for its specific indications. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Amett G, Tamborello J: Progressive class II development. Oral Maxillofac Surg. Clin Ν Am 2:699, 1990 Amett G, Milam S, Gottesman L: Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resoresion. AJ Orthod Dentofac Orthop 110:8, 1996 Ayoub A, Stirrups D, Moos K: Stability of sagittal split advancement osteotomy: Single versus double jaw surgery. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 10: 181, 1995 Ayoub A, Trotman D, Strirrups J: Stability of bimaxillary osteotomy following surgical correction of class II skeletal deformities. Br J Oral Maxillofac Surg. 35: 107, 1997 Bell W, Jacobs J, Quejeda J: Simultaneous repositioning of the maxilla mandible and chin. Am J Orthod 89: 28, 1985 Bell W, Proffit W, White R: Surgical correction of dentofacial deformities. Saunders. Philadelphia 1980, pp Bishara S, Chu G: Comparison of posturgical stability of the Le Fort I maxillary impaction and maxillary advancement. Am J Orhtod Dentofac Orthop 102: 335, 1992 Bouwman J, Derstens H, Tuinzing D: Condylar resorption in orthognathic surgery: the role of intermaxillary fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78: 138, Brammer J, Finn R, Bell W, Dana K: Stability after bimaxillary surgery to correct vertical maxillary excess and mandibular deficiency. J Oral Surg 38: 664, 1980 Carls F, Jacson I, Topf J: Distraction osteogenesis for lengthening of the hard palate. Part I. A possible new treatment for veopharyngeal incompetence. Plast Reconstr Surg 100(7): 1635, 1997 Carlson D, Ellis E: Stability and muscle adaptation after mandibular advancement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 68: 135,1989 Codivilla A: On the means of lengthening the lower limbs. The muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2: 353, 1905 Cohen Sr, Lefaivre JF, Burstein FD: Surgical treatment of obstructive sleep apnea in neurologically compromized patients. Plast Reconstr Surg 99(3): 638, 1997 Corcoran J, Hubli EH, Salyer KE: Distraction Osteogenesis of costochondral neomandibles: a clinical experience. Plastic Rec Surg 100 (2): 311, 1997 Ellis E, Carlson D: Neuro muscular adaptation after orthognathic surgery. Oral Maxillofac Surg Clin Ν Am 2:811, 1990 Ellis E, Mc Namara J: Components of adult class II open bite malocclusions. J Oral Maxillofac Surg 43: 92, 1985 Ellis E, Throckmorton GS, Sinn DP: Bite forces before and after surgical correction of mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg 54: 176, 1996 Epker BN, Stella Fish L: Dentofacial Deformities. Sec. edition. Mosby 1996, pp Epker B: Superior surgical repositioning of the maxilla long term results. J Max-Fac Surg 9: 237, 1981 Fisher E, Staffenberg D, McCarthy J: Histopathologic and biochemical changes in the muscles affected by distraction osteogenesis of the mandible. Plastic Reconstr Surg 99(2): 366, 1997 Friedrich RE, Hellner D, Plambeck K, Schmelzle R: Application of B-scan ultrasonography for analysis of callus distraction in vasularized fibular grafts of the mandible: a report of three patients. J Oral Maxillofac Surg 55(6): 635, 1997 Freihofer HPM, Petresevic D: Late Results after advancing the Mandible by Sagital Splitting of the Rami. J Max - Fac Surg 3: 250, 1975 Freihofer HPM: Results of Osteotomies of the Facial Skeleton in Adolescence. J Max-Fac Surg 5: 267, 1977 Gaggl A, Schultes G, Santler G, Karher H: DISSIS-distraction implants. A new possibility for alveolar ridge and dental implantation in a single step technique. 2nd International Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. Paris June Ed Diner PA, Vasquez MP, Monduzzi Editore 1999, pp Gateno J, Teichgraeber J, Aguilar E: Computer planning for distraction Osteogenesis. Plastic and Reconstr Surg 105 (3): 873, 2000 Gutbirth M, Van Sickels J, Trash W: Condylar resorption after bicortical screw fixation of mandibular advacement. J Oral Maxillofac Surg 56: 178, 1998 Henderson D: Orthognathic Surgery. Wolfe Medical Publications Ltd London pp 1985, Hiranaka D, Kelly S: Stability of simultaneous orthognathic surgery and the maxilla and mandible. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2: 193, 1987 Hollinger J, Buck P, Bruder S: Tissue Engineering. Quintessence Publishing Co 1999, pp Hoppenkeijs T, Freihofer H, Steogling P: Skeletal and dento alveolar stability of Le fort I intrusion osteotomies and ΤΟΜΟΣ 2, No 1, 2001

15 24 ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ ΣΕ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΘΟΓΝΑΘΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ bimaxillary osteotomies in anterior open bite deformities. Int J Oral Maxillofac Surg 26: 161, 1997 Hoppenreijs T, Stoeling P, Grace K, Robben C: Long term evaluation of patients with progressive condylar resorption following orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 28: 411, 1999 Ilizarov GA: Theoretical and Practical Aspects of Intraosseous Distractive Ostheosynthesis. Moscow, 1977 Ilizarov G A: The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp Joint Dis 48: 1, 1988 Karakasis D, Lazaridis N, Dimitrakopoulos I, Venetis G: The Vector of growth during mandibular distraction with intraoral devices. 2nd International Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. Paris June Ed Diner PA, Vasquez MP, Monduzzi Editore 1999, pp Καρακάσης Δ, Βένετης Γ, Δημητρακόπουλος Ι και Λαζαρίδης Ν: Μεταβολές στη διεύθυνση του διανύσματος διάτασης του πώρου κατά τη διατατική οστεογένεση στην κάτω γνάθο. Ανακοίνωση στο Συνέδριο της Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Αθήνα, 1999 Klein C, Howaldt HP: Mandibular distraction osteogenesis as first step in the early treatment of severe dysgnathia in childhood. J Orofac Orthop 57(1): 46, 1996 Klein C: Potentials and limitations of distraction osteogenesis in the craniofacial skeleton. 2nd International Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. Paris June Ed Diner PA, Vasquez MP, Monduzzi Editore, 1999, pp Klein C, Papageorge M, Kovacs A, Carchidi J: Initial experience using a new distraction implant system for alveolar ridge augmentation. Mund Kiefer Gesiechts Chir 3(1): S75, 1999 Kunz C, Hammer B, Prein J: Manipulation of callus after linear distraction: A lifeboat or an alternative to multivectorial distraction osteogenesis of the mandible? Plastic Reconstr Surg 105(2): 674, 2000 Lakes S, McNeill R, Little R: Surgical mandibular advancement Am J Orthod 80: 376, 1980 Lello G: Skeletal open bite correction by combined Le Fort I osteotomy and bilateral sagittal split of the ramus. J Cranio- Max.-Fac-Surg 15: 132, 1987 Li G, Simpson AH, Kenwright J, Triffitt JT: Assessment of cell proliferation in regenerating bone during distraction osteogenesis at different distraction rates. J Orthop Res 15(5): 765, 1987 McCarthy JG, Schreiber J, Karp Ν et. al.: Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 89:1, 1992 McCormick SU, McCarthy JG, Grayson BH, Staffenberg D, McCormack SA: Effect of mandibular distraction on the temporomandibular joint: Part II. Clinical study. J Craniofac Surg 6: 364, 1995 Molina F, Monasterio FO: Mandibular elongation and remodeling by distraction: A Farewell to Major Osteotomies. Plast Reconstr Surg 96: 825, 1995 Mommaerts M, Wreakes G: Report of the «Distraction in Bruges» meeting held under the auspices of the EACMFS. J Oral Maxillofac Surg 27: 387, 1999 Moore K, Stoelinga P, Cooris P: The contributing role of condylar resorption to skeletal relapse following mandibular advancement surgery. J Maxillofacial Surg 49: 448, 1991 Oda T. Sawaki Y. Fukuta K, Ueda M: Segmental mandibular reconstruction by distraction osteogenesis under skin flaps. Int J Oral Maxillofac Surg 27(1): 9, 1998 Polley JW. Figueroa AA: Distraction osteogenesis: Its application in severe mandibular deformities in hemifacial microsomia. J Craniofac Surg 8 (5): Proffit W. Forssell K. Turvery T.: Superior repositioning of maxilla combined with mandibular advancement. Am J Ortod Dentofac Orthoph 102: 342, 1992 Rachmiel A, Laufer D. Jackson IT, Lewinson D: Midface membranous bone lengthening: A one year histological and morphological follow up of distraction osteogenesis. Calcif Tissue Int 62(4): Riley R, Power N. Guleminault C: Cephalometric roentgenograms and commputerized tomographic scans in obstructive sleep apnoea. J Sleep 9: 54, 1986 Samchukov ML. Cherkasin AM, Cope JB: Distraction osteogenesis: History and biologic basis of new bone formation. In: Tissue engeneering, Quintessence Pub 1999, pp Samchukov M, Cope JB, Harper RP, Ross JD: Biomechanical considerations of mandibular lengthening and widening by gradual distraction using a computer model. J Oral Maxillofac Surg 56(1): 51, 1998 Samchukov M, Cope JB, Cherkashin AM: The effect of sagittal orientation of the distractor on the biomechanics of mandibular lengthening. J Oral Maxillofac Surg 57: 1214, 1999 Satroma K, Sinclair P, Wolford L: The stability of double jaw surgery. Rigid versus wire fixation. Am J Orthod 99: 550, 1991 Sawaki Y, Hagino H, Yamamoto Hueda M: Trifocal distraction osteogenesis for segmental mandibular defect: a technical innovation. J Craniomaxillofac Surg 25(6): 310, 1997 Schmacher B, Keller J, Hvid I: Distraction effects in muscle. Leg lengthening studied in rabbits. Acta Orthop Scand 65(6): 647, 1994 Spiessl B: The sagittal splitting osteotomy for correction of mandibular prognathism. Clin Plast Surg 9: 491, 1982 Stucki-McCormick SU, Winic R, Winick A: Distraction osteogenesis for the reconstruction of the temporomandibular joint. NY State Dent J 64(3): 36, 1998 Susami T, Takato T, Komiya TO: Stability after distraction osteogenesis in the mandible: follow up with special attention to the occlusal changes. 2nd International Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. Paris June ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

16 Δ. ΚΑΡΑΚΑΣΗΣ και συν Ed Diner PA, Vasquez MP ; Monduzzi Editore 1999, pp Tatakoli Κ, Stewart KJ, Poole MD: Distraction ostoegenesis in craniofacial surgery: a review: Ann Plastic Surg 40(1): 88, 1998 Throckmorton G, Finn R, Bell W: Biomechanics of differences in lower facial height. Am J Orthod 77: 410, 1980 Throckmorton G, Ellis E, Sinn DP.: Functional characteristics of retrognathic petients before and after mandibular advancement surgery. J Oral Maxillofac Surg 53: 898, 1995 Throckmorton G, Ellis E.: Morphologic and biomechanical correlates with maximum bite force in orthognathic surgery patients. J Oral Maxillofac Surg 58(5): 515, 2000 Turvey T, Phillips C, Proffit W: Simultaneous superior repositioning of the maxilla and mandibular advacement. Am J Orth Dentofacial Orthop 94: 372, 1988 Yonehara Y, Takato T, Harii K: Secondary lengthening of the reconstructed mandible using a gradual distraction technique - two case reports. Br J Plast Surg 51(5): 356, 1998 Διεύθυνση για ανάτυπα: Δ. Θ. Καρακάσης Τμήμα Οδοντιατρικής ΑΠΘ Θεσσαλονίκη Τηλ.: ΤΟΜΟΣ 2, No 1, 2001

17 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 2(1): 26-32, Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οι Μίνι Πλάκες στην Αντιμετώπιση των Καταγμάτων Μέσου Τριτημορίου του Προσώπου Ζαχαριάδης Ν. * Από την Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Γεν. Περιφ. Νοσ. Απικής, ΚΑΤ, Κηφισιά (Διευθυντής: Ν. Ζαχαριάδης). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αντιμετώπιση των καταγμάτων του μέσου τριτημορίου του προσώπου άλλαξε σημαντικά τα τελευταία χρόνια με την αντικατάσταση της κλασσικής μεθόδου της οστεορραφής με μίνι πλάκες. Οι πλάκες αυτές, που χρησιμοποιούνται από ετών πλέον αποκλειστικά από την Κλινική μας στο μέσο τριτημόριο, παρουσιάζουν καλύτερη και πιο ανένδοτη σταθεροποίηση, αλλά απαιτούν κάποια εμπειρία για την εφαρμογή τους. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια οι παραδοσιακοί τρόποι αντιμετώπισης των καταγμάτων (και των οσιεοτομιών) του μέσου τριτημορίου του προσώπου άλλαξαν με την εισαγωγή σιον κλάδο της «ημιανένδοτης σταθεροποίησης» (semi-rigid fixation). Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται (διεθνώς) σε αντιδιαστολή προς την «ανένδοτη σταθεροποίηση» (rigid fixation). Η τελευταία αναφέρεται βασικά στη συμπιεστική οστεοσύνθεση (που γίνεται με άλλου πάχους υλικό και με διαφορετική τεχνική) και αφορά σχεδόν πάντοτε την κάτω γνάθο. Η ημιανένδοτη σταθεροποίηση εκπροσωπείται κυρίως από τις μίνι πλάκες και σε μικρότερο βαθμό από τις μικροπλάκες που κυκλοφόρησαν μεταγενέστερα στο εμπόριο. Οι μίνι πλάκες παρέχουν καλύτερη σταθεροποίηση στην εστία του κατάγματος από τις κλασικές μεθόδους (λ.χ. της οστεορραφής), μπορούν εύκολα να προσαρμοστούν επάνω στο οστούν και τοποθετούνται παθητικά. Σε επιλεγμένα περιστατικά μπορεί ακόμη και να τοποθετηθούν με τοπική αναισθησία * Γναθοχειρουργός, Οδοντίατρος, Ιατρός Λέξεις κλειδιά: Κάταγμα Le Fort, οστεοτομίες Le Fort, κάταγμα ζυγωματοκογχικού συμπλέγματος, κάταγμα ζυγωματογναθιαίου συμπλέγματος, συρματορραφή, οστεορραφή, μίνι πλάκα, μικροπλάκα, πλάκα τιτανίου. ελαττώνοντας έτσι το χρόνο νοσηλείας και κατά συνέπεια το κόστος. (Στη Κλινική μας ωστόσο δεν έχουμε κάνει χρήση των πλακών με τοπική αναισθησία). Οι μίνι πλάκες δεν παρέχουν συμπίεση αλλά παρ' όλα αυτά η σταθεροποίηση που πετυχαίνουν είναι πιο ανένδοτη από αυτή των συρματορραφών εξ αιτίας της αυξημένης επιφάνειας επαφής μεταξύ του οστού και των βιδών, της τρισδιάστατης εφαρμογής τους και της ανένδοτης φύσης του ίδιου του μετάλλου. Το ζυγωματοκογχικό σύμπλεγμα είναι ένα βασικό στοιχείο του σπλαχνικού κρανίου που προέχει στο πλάι του μέσου τριτημορίου και κατά συνέπεια υπόκειται σε τραυματισμούς συχνότερα από οποιοδήποτε άλλο τμήμα του προσώπου με εξαίρεση τη μύτη. Αν και ορισμένα κατάγματα μπορεί να αφορούν μόνο ένα τοίχωμα του κόγχου ή μόνο το ζυγωματικό τόξο, η πλειοψηφία των κακώσεων συμπεριλαμβάνει το ζυγωματικό οστούν και μέρος του κόγχου, εξ ου και η ονομασία των ζυγωματοκογχικών καταγμάτων. Οι συνέπειες τέτοιων κακώσεων μπορεί να αφορούν στην οφθαλμική λειτουργία, στο σχήμα του κόγχου, στην αισθητική του προσώπου και στην κινητικότητα της κάτω γνάθου. Το είδος της αντιμετώπισης ποικίλλει και εξαρτάται από το είδος του κατάγματος, το χρόνο που πέρασε από τον τραυματισμό, τις σύνοδες κακώσεις (ιδίως από το μάτι), τη γενική κατάσταση του αρρώστου και το οπλοστάσιο και την πείρα του χειρουργού.

18 Ν. ΖΑΧΑΡΙΑΔΗΣ 27 Εικ. 1: Οστεοσύνθεση έξω και κάτω προσθίου χείλους του κόγχου με μίνι πλάκες. Εικ. 2: Οστεοσύνθεση με μίνι πλάκες του κροταφικού οστού, του μετωπιαίου και του έξω τοιχώματος του κόγχου με κροταφική προσπέλαση. Στο Νοσοκομείο Κ.Α.Τ. αντιμετωπίζουμε από τις αρχές της δεκαετίας του '60 τα περισσότερα από τα κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου που επισυμβαίνουν στην Ελλάδα και είχαμε τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσουμε κάθε δόκιμη μέθοδο. Τα πρώτα χρόνια χρησιμοποιούσαμε κυρίως τη προσπέλαση κατά Gillies, ενώ αργότερα προτιμήθηκαν οι οστεορραφές του έξω και του κάτω πρόσθιου χείλους του κόγχου, καθώς και οι καρφίδες Roger-Anderson. Τα τελευταία χρόνια εισαγάγαμε τις μίνι πλάκες, τις οποίες και χρησιμοποιούμε αποκλειστικά. Επειδή οι πλάκες εξασφαλίζουν σταθερότητα σε τρία επίπεδα δεν υπάρχει ανάγκη σταθεροποίησης του ζυγωματοκοχικού συμπλέγματος σε τρία ή τέσσερα σημεία εκτός από σύνθετα και συντριπτικά κατάγματα (Iatrou και συν. 1991, Ellis και συν. 1996, Παπαδογεωργάκης και συν. 1997, Ιατρού 2000). Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει όλα ή τα περισσότερα κομμάτια να συναρμολογηθούν και να σταθεροποιηθούν με πλάκες, δεδομένου ότι σταθεροποίηση μέσω του έξω τοιχώματος του κόγχου λχ. δεν εξασφαλίζει κατ' ανάγκη και σωστή ανάταξη του κάθε τμήματος. Στα συντριπτικά κατάγματα άλλωστε οι πλάκες παρουσιάζουν τεχνικά πλεονεκτήματα απέναντι στην παραδοσιακή μέθοδο της συρματορραφής (Ellis και συν. 1996). Οι Zigg και συν. (1992) ωστόσο δε χρησιμοποιούν πλάκες στο κάτω πρόσθιο χείλος του κόγχου επειδή δεν υπάρχουν στην περιοχή αυτή λειτουργικές δυνάμεις. Θεωρούν επίσης το οστούν και το περιόστεο πολύ λεπτά για τη σωστή κοχλίωση των βιδών και φοβούνται τη διαταραχή της αιμάτωσης. Εμείς αντιθέτως έχουμε βρει ότι είναι ευκολότερο από τεχνικής απόψεως η τοποθέτηση μίνι πλακών στο κάτω πρό- Εικ. 3: Ανάταξη με μίνι πλάκες (και πλάκες μολύβδου) του ρινοηθμοειδικού και ζυγωματοκογχικού συμπλέγματος με μετωπιαία προσπέλαση. σθιο χείλος του κόγχου σε σύγκριση με τις συρματορραφές που όχι σπάνια παρουσιάζουν προβλήματα όταν κανείς αναζητεί την άκρη του σύρματος μέσα στον κόγχο (Εικ. 1) (ή σε υψηλότερο επίπεδο στο έσω τοίχωμα του μετωπιαίου οστού) (Εικ. 2, 3). Σχετικά με την αποκόλληση του περιοστέου και τη διαταραχή της αιμάτωσης που συνεπάγεται, θα γίνει λόγος πιο κάτω. Πάντως στο πρόσθιο πλάγιο τοίχωμα του κόγχου, παρ' όλο που προτιμούμε τις μίνι πλάκες, υπάρχουν και περιπτώσεις που μια οστεορραφή μπορεί να επαρκέσει. Άλλωστε η οστεορραφή είναι απλούστερη για τον άπειρο ή ειδικευόμενο χειρουργό και φθηνότερη για τον άρρωστο ή τα ασφαλιστικά ταμεία, θα προσθέσουμε τέλος ότι η επαναλειτουργία του υποκογχίου νεύρου βρέθηκε ότι είναι συχνότερη όταν τα κατάγματα του ζυγωματικού συμπλέγματος αντιμετωπίζονται με μίνι πλάκες παρά με οποιαδήποτε άλλη μέθοδο ΤΟΜΟΣ 2, No 1, 2001

19 28 ΟΙ ΜΙΝΙ ΠΛΑΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Εικ. 4α: Οστεοτομία Le Fort Ι και εφαρμογή μίνι πλακών, προεγχειρητική κλινική εικόνα Εικ. 4γ: Οστεοτομία Le Fort Ι και εφαρμογή μίνι πλακών. Μετεγχειρητική κλινική εικόνα Εικ. 4β: Οσιεοτομία Le Fort Ι και εφαρμογή μίνι πλακών. Ορθοπαντομογρόφημα τπς περιπτώσεως 4α. (Taicher και συν. 1993). Στα κατάγματα του ζυγωματογναθιαίου συμπλέγματος η τοποθέτηση πλακών ασκεί μια ανένδοτη δύναμη που σταθεροποιεί τα κατεαγότα τμήματα σιη θέση που τοποθετήθηκαν κατά την επέμβαση. Οποιαδήποτε μετατροπή τυχόν χρειαστεί μετά την υποχώρηση του μετεγχειρητικού οιδήματος θα απαιτήσει καινούργια επέμβαση σε αντιδιαστολή με την παλαιότερη μέθοδο των καρφίδων τύπου Roger-Anderson, όπου παρείχετο η δυνατότητα κάποιας μετεγχειρητικής τροποποίησης χωρίς κανενός είδους νάρκωση (Zachariades και συν. 1998). Έχουμε εξ άλλου διαπιστώσει ότι σε εξαιρετικά περιορισμένο αριθμό περιστατικών η τοποθέτηση πλακών στο μέσο τριτημόριο μπορεί να απαιτήσει επιπλέον εξωκρανιακή στήριξη με καρφίδες ή μπαλόνι στο Ιγμόρειο, ιδίως σε συντριπτικά κατάγματα της άνω γνάθου, όπου είναι δύσκολο να συμπεριληφθούν όλα τα οστικά κομμάτια στις μίνι πλάκες (ιδίως τα λεπτά οστικά τμήματα του προσθίου τοιχώματος του ιγμορείου) και μπορεί επίσης να απαιτηθεί εκτεταμένη αποκόλληση του περιοστέου. Πράγματι, σε πολύ άσχημα κατάγματα με συμμετοχή της άνω γνάθου (ζυγωματογναθαία ή τύπου Le Fort) είναι συχνά δύσκολο να βρεθεί ικανοποιητικό οστούν για την τοποθέτηση των πλακών και στην προσπάθεια ανευρέσεως τέτοιου οστού μπορεί να γίνει μεγάλη αποκόλληση περιοστέου και απώλεια μικρών οστικών τμημάτων. Ανάλογες καταστάσεις μπορεί να δημιουργηθούν φυσικά και με τις οστεορραφές, οι οποίες παρουσιάζουν το επιπλέον μειονέκτημα σε σύγκριση με τις πλάκες ότι δεν μπορούν να συμπεριλάβουν περισσότερα από δύο οστικά τμήματα ανά οστεορραφή (Zachariades και συν. 1998). Ανάλογα προβλήματα, αλλά σε μικρότερο βαθμό, μπορεί να προκύψουν σε περιπτώσεις οστεοτομιών, όπου το βασικό πλεονέκτημα και πάλι είναι η στερεότητα του αποτελέσματος (Εικ. 4) ενώ η διαγναθική ακινητοποίηση δεν κρίνεται απαραίτητη. Ωστόσο η συνήθης πρακτική έρχεται συχνά σε αντίθεση με τη δογματική αυτή άποψη (που συχνά ξεκινά από τον πρώιμο ενθουσιασμό των πρωτοπόρων και ενισχύεται από τους κατασκευαστές των πλακών) και δεν είναι τελικά ασυνήθιστο να εφαρμό- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

20 Ν. ΖΑΧΑΡΙΑΔΗΣ 29 ζεται κάποιου βαθμού διαγναθική ακινητοποίηση για άλλοτε άλλο χρονικά διάστημα. Εξ άλλου οι μετωπιαίες και κροταφικές τομές, που τείνουν να γίνουν δημοφιλείς (Εικ. 2, 3), αφήνουν ουλές που σχεδόν πάντα στους άνδρες γίνονται ορατές είτε άμεσα είτε όταν περάσουν μερικά χρόνια, ενώ μια μικρή προσεγμένη (και καλορραμένη) τομή επί του ζυγωματικού τόξου, αν και θεωρείται ανορθόδοξη, κατά την άποψη μας μπορεί να δώσει άριστα αποτελέσματα χωρίς να τραυματίσει το προσωπικό νεύρο (Εικ. 5). Αν και σπειροτόμηση δεν θεωρείται απαραίτητη στην περίπτωση των μίνι πλακών (Bahr 1989) (ιδίως τελευταίου τύπου) διαπιστώσαμε σε περιορισμένα περιστατικά ότι χωρίς σπειροτόμηση οι βίδες μπορεί να σπάσουν. Εικ. 5: Ανάταξη ζυγωματικού τόξου και οστεοσυνθεση με μίνι πλάκες με τομή που έγινε επί του τόξου. Η χρήση των οστικών πλακών είναι σχετικά δύσκολη τεχνικά και απαιτείται αρκετή εμπειρία για να μπορέσει κανείς να μάθει ικανοποιητικά τη χρήση τους. Φυσικά είναι πολύ πιο εύκολη από τις χοντρές πλάκες που χρησιμοποιούνται στην κάτω γνάθο. Η εμπειρία αυτή δύσκολα αποκτάται σε μικρά Νοσοκομεία με περιορισμένο αριθμό ασθενών (Lindqvist 1992). Η μικρή εμπειρία εξ άλλου συνδέεται και με μεγάλο αριθμό επιπλοκών (Kellman 1984, Oikarinen και συν. 1989, Crofts και συν. 1989) και ίσως αυτό εξηγεί γιατί η μέθοδος πριν λίγα χρόνια ήταν δημοφιλής μόνο στο 30% των γναθοχειρουργών των Ηνωμένων Πολιτειών (Harman & Boering 1989). Ανάμεσα σία προβλήματα που έχουν σχέση με τις πλάκες αναφέρονται ο μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος που απαιτείται, οι μεγαλύτερες τομές, και το μεγαλύτερο κόστος (Kellman 1984, Ikemura και συν. 1988, Brown και συν. 1989, Levine 1989, Foley και συν. 1989, Hegtvedt & Zuniga 1990, Rix και συν. 1991) ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες η σχετικά αυξημένη σημασία του περιοστέου μπορεί να απειληθεί από την τοποθέτηση πλάκας (Brown και συν. 1989, Prein & Beyer 1990). Εμείς πιστεύουμε ωστόσο ότι παρ' όλο που η αποκόλληση του περιοστέου είναι κατ' αρχήν πιο εκτεταμένη με τις μίνι πλάκες απ' ό,τι με τις συρματορραφές, στην περίπτωση των πλακών η αποκόλληση γίνεται μόνο από τη μία πλευρά του οστού (την πλευρά που εφαρμόζει η πλάκα) ενώ στην περίπτωση των οστεορραφών η αποκόλληση είναι απαραίτητο να γίνει και από τις δύο πλευρές, ώσυε να αναζητηθεί το σύρμα και να δεθεί. Κατά συνέπεια στη δεύτερη περίπτωση (συρματορραφές) η αποκόλληση είναι τελικά πιο εκτεταμένη και πιο επικίνδυνη εφ' όσον απογυμνώνει το οστούν και από τις δύο πλευρές (Zachariades και συν. 1993). Εξ άλλου, σχετικά με τις μεγαλύτερες τομές που απαιτούνται για την τοποθέτηση πλακών υποστηρίχτηκε πρόσφατα (Ellis και συν. 1996) ότι πιθανόν να έχουν σαν αποτέλεσμα την καλύτερη επισκόπηση του κατάγματος και συνεπώς την καλύτερη ανάταξη του. Ένα άλλο πρόβλημα που συχνά ανακύπτει είναι η ανάγκη να αφαιρεθούν οι πλάκες, κάτι που προϋποθέτει δεύτερη επέμβαση, πιθανόν (σε επιλεγμένες περιπτώσεις) με τοπική αναισθησία. Η αφαίρεση γίνεται λόγω μόλυνσης (κάτι πολύ σπάνιο), αποκάλυψης της πλάκας στο στόμα (Εικ. 6) ή λόγω επιλογής του αρρώστου που δυσανασχετεί όταν ψηλαφεί το υλικό κάτω από το λεπτό δέρμα του μέσου τριτημορίου του προσώπου του (Bahr & Lessing 1992, Haug και συν. 1995) ή το βλεννογόνο του στόματος. Η εισαγωγή του συστήματος μικροπλακών ωστόσο τείνει να περιορίσει αυτό το πρόβλημα (Ιατρού & συν. 1997). Σε ψυχρές Εικ. 6: Ενδοστοματική αποκάλυψη μίνι πλάκας στην άνω γνάθο. ΤΟΜΟΣ 2. No 1,2001