ΙΑΤΡΕΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Transcript

1 ΙΑΤΡΕΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Δ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

2 Ορισμοί Ως Περιφερική Αποφρακτική Αρτηριακή Νόσος (ΠΑΝ) ορίζεται η στένωση ή απόφραξη των περιφερικών αρτηριών, που προκαλείται από την ενδοαυλική ανάπτυξη αθηρωματικών πλακών Ως Διαλείπουσα Χωλότητα (ΔΧ) ορίζεται το κλινικό στάδιο του άλγους βάδισης της ΠΑΝ

3 Ανώμαλη αθηρωματική πλάκα με στροβιλώδη ροή

4 Κλινική Ταξινόμηση ΠΑΝ

5 Παράγοντες Κινδύνου για ΠΑΝ Η νόσος αφορά ηλικιωμένους (άνω των 65 ετών) ή άτομα μικρότερης ηλικίας με παρουσία ενός ή περισσοτέρων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου

6 Παράγοντες Κινδύνου για ΠΑΝ Κάπνισμα Διαβήτης Υπέρταση Υπερχοληστερολαιμία Υπερομοκυστεϊναιμία CRP Σχετικός κίνδυνος Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192.

7 Ποιος πιστεύετε πως είναι ο επιπολασμός της ΠΑΝ στις ακόλουθες περιπτώσεις ασθενών

8

9

10 Επιπολασμός της ΠΑΝ NHANES 1 Ηλιικία >40 ετών San Diego 2 Μέση ηλικία 66 ετών NHANES 1 Ηλικία 70 ετών Rotterdam 3 Ηλικία >55 ετών Diehm 4 (GetABI) Ηλικία 65 ετών 4.3% 11.7% 14.5% PARTNERS 5 Ηλικία >70 ηλικία ή ετών με ιστορικό Σ.Δ ή καπνίσματος 19.1% 19.8% Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες με παράγοντες κινδύνου ο επιπολασμός της ΠΑΝ είναι περίπου ένας στους τρεις ασθενείς. 29% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% NHANES: National Health and Nutrition Examination Study PARTNERS: PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program] 1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110: Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71: Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172: Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18: Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:

11 Ποιά είναι περίπου η δωδεκαετής επιβίωση των ασθενών με διαλείπουσα χωλότητα; A. 70% B. 50% C. 10% D. 40%

12 Περιφερική Αποφρακτική Νόσος: Δωδεκαετής Επιβίωση Φυσιολογικοί Ασυμπτωματικοί Διαλείπουσα Χωλότητα Σοβαρή Διαλείπουσα Χωλότητα

13 Πενταετής Θνητότητα Περιφερικής Αρτηριοπάθειας σε σχέση με άλλες κοινές παθολογικές οντότητες Ασθενείς (%) Ca μαστού 1 Νόσος Hodgkin's 1 Περιφ. Αρτηρ/θεια 2 Ca παχέος εντέρου 1 Ca πνεύμονα 1 1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures Kampozinski RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed). Philadelphia, PA: WB Saunders: 1989;chap 53.

14

15 Ασθενής 65 ετών αναφέρει άλγος κατά τη βάδιση. Το άλγος εμφανίζεται στα 100 μέτρα, περνάει σε 15 λεπτά μετά την ανάπαυση και εμφανίζεται πολλές φορές και μετά τη νυκτερινή έγερση. Πρόκειται για διαλείπουσα χωλότητα; A. Ναι Όχι B. Όχι C. Θα μπορούσε D. Δεν μπορούμε να ξέρουμε

16 Τρεις βασικές ερωτήσεις: Πονάνε τα πέλματα, οι γάμπες, οι μηροί ή τα ισχία σας κατά το περπάτημα? ΝΑΙ Περνάει ο πόνος αφού σταματήσετε το περπάτημα? ΝΑΙ Αν ΝΑΙ σε πόσο χρόνο? <5 Νιώθετε παρόμοιο πόνο όταν δεν περπατάτε? ΟΧΙ

17 Πώς τίθεται συνήθως η Κλινική Υποψία της ύπαρξης ΠΑΝ σε έναν ασθενή A. Από την ηλικία και την παρουσία παραγόντων Από την ηλικία και την παρουσία παραγόντων κινδύνου κινδύνου B. Από τη ψηλάφηση των περιφερικών αρτηριών C. Από την αναφορά άλγους βάδισης D. Από τη μέτρηση του Σφυροβραχιόνιου Δείκτη

18 Ονυχοδυστροφία Ονυχομυκητίαση

19 Ονυχοδυστροφία, Ονυχογρύπωση σε έδαφος ισχαιμίας. Προελκωτική κατάσταση. Diabetic Foot Clinic, 4 th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital

20 Κλινικά Χαρακτηριστικά Διαβητικού Έλκους ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ Νευρο-Ισχαιμικό Ανώδυνο Φυσιολογικής χροιάς - Θερμό Πελματιαία εντόπιση έλκους Παρουσία κάλων Οστικές παραμορφώσεις ( π.χ. γαμψοδακτυλία εφίππευση δακτύλων ) Απώλεια αισθητικότητας Αρτηριακές σφύξεις ψηλαφητές Αυξημένη δερματική ροή Οστεοαρθροπάθεια Charcot Επώδυνο Ωχρό Ψυχρό, ξηρό με σχάσεις δέρματος Δακτυλική και ραχιαία εντόπιση βλάβης Όχι - Αλλά απουσία τριχοφυΐας Όχι - Αλλά δυστροφία ονύχων Όχι Αρτηριακές σφύξεις αψηλάφητες ή Ελαττωμένη δερματική και ολική ροή Όχι Diabetic Foot Clinic, 4 th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital

21 Νευροπαθητικά Ισχαιμικά Diabetic Foot Clinic, 4 th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital

22 Ισχαιμικό έλκος πτέρνης σε ασθενή με αποφρακτική αρτηριοπάθεια Diabetic Foot Clinic, 4 th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital

23 Ισχαιμικό έλκος με νέκρωση στη ραχιαία επιφάνεια του δεύτερου δακτύλου σε ασθενή με κρίσιμη ισχαιμία Diabetic Foot Clinic, 4 th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital

24 Πώς αποδεικνύεται η ύπαρξη ΠΑΝ σε έναν ασθενή A. Από την ύπαρξη διαλείπουσας χωλότητας B. Από τη ψηλάφηση των περιφερικών αρτηριών C. Από τον χαμηλό (<0.9) σφυροβραχιόνιο δείκτη δείκτη D. Είναι απαραίτητα όλα τα παραπάνω

25 Ποιος είναι ο ΔΣΠ αριστερά : A. 90/100 = 0,9 Β. B. 110/100 = 1,1 1, C. 90/95 = 0,95 D. 110/95 =1,16 Ο.Κ 110 Ρ.Π 90

26 Δείκτης Συστολικής Πίεσης Σφυρών ή Σφυροβραχιόνιος Δείκτης Α.Π Σφυρών Α.Π Βραχιονίου (Ankle-Brachial Index, ABI) ABI = = Φυσιολογικός ΑBI: >0.9 και <1.3 Roussin A, et al. Can J Cardiol 2005.

27 Ασθενής 65 ετών αναφέρει τυπική διαλείπουσα χωλότητα αριστεράς κνήμης, ιδιαίτερα σε ανηφορικό έδαφος, στα 50 μέτρα. Ο σφυγμός στην ΟΚ υπολείπεται. Οι τοπικές πιέσεις είναι όπως στο σχήμα. Πάσχει από ΠΑΝ? A. Πρόκειται για παγίδευση ιγνυακής B. Όχι γιατί ΑΒΙ>0.9 Πιθανά. Χρειάζεται Triplex C. Πιθανά. Χρειάζεται Triplex D. Ναι. Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχο. ΑΒΙ ΑΡ. = 130/140= 0.93 Ο.Κ 90 Ρ.Π 130

28 Γιατί είναι λοιπόν αναγκαίο να παρέμβουμε θεραπευτικά στο πρώιμο στάδιο της ΠΑΝ; Κυρίως επειδή οι ασθενείς βρίσκονται σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, αλλά και επειδή Η διαλείπουσα χωλότητα θα επιδεινωθεί στο 25% των ασθενών. Το 5-10% θα παρουσιάσει κρίσιμη ισχαιμία με άμεσο κίνδυνο απώλειας του σκέλους. Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D

29 Θεραπευτικοί στόχοι Αύξηση της διανυόμενης απόστασης Βελτίωση της ποιότητας ζωής Αναστολή της εξέλιξης σε κρίσιμη ισχαιμία Πρόληψη των ακρωτηριασμών Εξατομίκευση των θεραπευτικών στόχων ανάλογα με: - το στάδιο της νόσου (στάδιο 2 ή στάδια 3, 4) - το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς Εντατικοποιημένη δευτερογενής πρόληψη αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου NEJM 2001; 344:

30 Αντιμετώπιση Παραγόντων Καρδιαγγειακού Κινδύνου Διακοπή καπνίσματος Ρύθμιση των λιπιδίων LDL: < 100 mg/dl ( + ΣΝ <70 mg/dl ) Στατίνες Τριγλυκερίδια: < 150 mg/dl HDL: > 40 mg/dl Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης < 130 / 80 mm Hg αμεα, ARB Ρύθμιση του μεταβολισμού της γλυκόζης HbΑ 1C < 7.0 % Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων

31 Η Αντιαιμοπεταλιακή Θεραπεία Μειώνει τον Κίνδυνο Αγγειακών Συμβαμάτων σε Ασθενείς με ΠΑΝ Κατηγορία Διαλείπουσα Χωλότητα Περιφερικά μοσχεύματα Αντι- ΑΜΠ Θεραπεία (%) Ομάδα ελέγχου Μείωση (%) Περιφερική Αγγειοπλαστική Όλοι οι ασθενείς Υψηλού κινδύνου Σ. Διαβήτης p < Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: Καλύτερα Χειρότερα Αντιαιμοπεταλιακά

32 Εργοθεραπεία Συχνότητα: 3 5 επιβλεπόμενες συνεδρίες την εβδομάδα Διάρκεια: λεπτά Τύπος άσκησης: κυλιόμενος τάπητας ή βάδιση μέχρι την έκλυση του μέγιστου άλγους Διάρκεια προγράμματος: 6 μήνες Αποτελέσματα: - 100% 150% βελτίωση της μέγιστης διανυόμενης απόστασης και της ποιότητας ζωής. I IIa IIb III - Θετική επίδραση στους παράγοντες ΚΑΚ Stewart KJ et al. N Eng J Med. 2002;347:

33 Αντενδείξεις Εργοθεραπείας Ασταθής στηθάγχη Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA II, III, IV) ΠΑΑΝ σταδίου ΙΙΙ ή IV κατά Fontaine

34 Θεραπεία Χωλότητας : Επιλογές και Αποτελέσματα Όφελος στον Ασθενείς που Παρέμβαση Τάπητα/QoL Περιορισμοί Ενδείκνυται Άσκηση 100% / Βελτίωση Διαθεσιμότητα 50%-85% Κινητικά προβλ. Cilostazol 50% / Βελτίωση Καρδιακή αν. 50%-85% Ανεπιθύμητες δρ. Αγγειοπλαστική Βελτίωση Εγγύς 10%-15% αρτηρίες μόνο Χειρουργείο 150% / Βελτίωση Απόρριψη μοσχ/τος < 5% Νοσηρότητα/Θνητότητα ACC/AHA. Guidelines for the Management of Patients with PAD www. Americanheart.org

35 Ποια είναι η ένδειξη χορήγησης σιλοσταζόλης; A. Α. Η διαλείπουσα χωλότητα B. Η κρίσιμη ισχαιμία C. Η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια ανεξαρτήτως σταδίου D. Όλα τα παραπάνω

36 Φάρμακα στην αντιμετώπιση Φάρμακα ασθενών με ΠΑΝ Θεραπευτικός στόχος Μείωση ισχαιμικών επεισοδίων Βελτίωση συμπτωμάτων χωλότητας Κλοπιδογρέλη Ναι Όχι Σιλοσταζόλη Όχι Ναι

37 Ποιά είναι η αποτελεσματικότητα της πεντοξυφυλλίνης σε σχέση με την Σιλοσταζόλη και το placebo A. Διπλάσια B. Β. Ίδια με το placebo C. H ίδια D. Η υποτριπλάσια

38 Σιλοσταζόλη vs Πεντοξυφυλλίνη Επίδραση στη διανυόμενη απόσταση βάδισης Μεταβολές (%) Cilostazol 100 mg Χ 2 (n=227) Pentoxifylline 400 mg Χ 3 (n=232) Εικονικό φάρμακο (n=239) * από την αρχική 30 μέγιστη απόσταση βάδισης * P<0.001 vs pentoxifylline Διάρκεια Θεραπείας ( εβδομάδες ) Dawson DL, et al. Am J Med

39 Ποιό από τα παρακάτω ισχύει για τη Σιλοσταζόλη A. Διπλασιάζει την απόσταση βάδισης εκτός πόνου B. Το αποτέλεσμα εμφανίζεται από τη δεύτερη εβδομάδα C. Παρουσιάζει ικανοποιητικά αποτελέσματα και σε δόση 50mgrX2 D. Όλα τα ανωτέρω

40 Meters (mean) Cilostazol: Αποτελέσματα στην απόσταση βάδισης σε ασθενείς με Δ.Χ * * * * * * * * Weeks of Treatment * * * * * * * * * * P < 0.05 vs. placebo * * * Maximal Walking Distance Cilostazol 100 mg bid (n=140) Cilostazol 50 mg bid (n=139) Placebo (n=140) Pain-Free Walking Distance Beebe, et al. Arch Internal Medicine. 1999;159:

41 Ποια είναι η ποιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της Σιλοσταζόλης? A. Η κεφαλαλγία B. Το αίσθημα παλμών C. Οι μαλακές κενώσεις D. Όλα τα ανωτέρω D. Όλα τα ανωτέρω

42 Ανεπιθύμητες δράσεις Σιλοσταζόλης Cilostazol (n=1337) n (%) Aspirin (n=1335) P value * Headache 313 (23.4) 217 (16.3) <0.001 Diarrhea 164 (12.3) 85 (6.4) <0.001 Palpitations 156 (11.7) 71 (5.3) <0.001 Dizziness 129 (9.6) 97 (7.3) 0.03 Tachycardia 89 (6.7) 21 (1.6) <0.001 Hypertension 120 (9.0) 185 (13.9) <0.001 Constipation 110 (8.2) 155 (11.6) *:Fisher の正確検定

43 Απόλυτη αντένδειξη για τη χορήγηση Σιλοσταζόλης Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πρόσφατο οξύ στεφανιαίο επεισόδιο Βαρειά ηπατική ανεπάρκεια Βαρειά νεφρική ανεπάρκεια (CL <25) Αιμορραγική διάθεση Ιστορικό σοβαρών αρρυθμιών Κύηση - Γαλουχία

44 Όταν η σιλοσταζόλη προστέθηκε στη ασπιρίνη και την κλοπιδογρέλη δεν επηρεάστηκε ο χρόνος ροής Wilhite et al. J Vasc Surg 2003;38:710-13

45 Ανεπιθύμητες Ενέργειες: Hiatt et al. J Vasc Surg 2008;47:330-6

46 GDMT=guideline-directed management and therapy

47 Κλινικές περιπτώσεις προς συζήτηση

48 Ασθενής 70 ετών, ρυθμισμένος διαβητικός τύπου 2 υπό ινσουλίνη, διαπιστώνει σε τυχαίο έλεγχο την παρουσία αθηρωματικών πλακών στις μηριαίες. Τι προτείνετε? A. Άμεση έναρξη CLO+CILO B. Χορήγηση CLO και στατίνης αν LDL>70mgr/dl Β. Χορήγηση CLO και στατίνης αν LDL>70mgr/dl C. Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση D. Μέτρηση ΑΒΙ και έναρξη CILO αν ΑΒΙ<0.9

49 Ασθενής 58 ετών, αρρύθμιστος υπερτασικός, παρουσιάζει διαλείπουσα χωλότητα και ΑΒΙ Λαμβάνει συνδυασμό ARB+CCB+HCT, στατίνη και ASA. Τι προτείνετε? A. Προσθήκη β-αποκλειστή και CILO και CILO B. Προσθήκη Κλονιδίνης και CILO C. Αλλαγή ASA σε CLO D. Διακοπή ARB για να τεθεί σε CILO

50 Ασθενής πάσχων από χρόνια ηπατίτιδα C και XNA με κάθαρση Κρεατινίνης 32ml/min, παρουσιάζει ήπια τρανσαμινασαιμία και διαλείπουσα χωλότητα. Δύναται να λάβει CILO? A. Όχι γιατί έχει χαμηλή clearance κρεατινίνης B. Όχι γιατί πάσχει από ηπατοπάθεια C. Ναι σε κανονική δόση (100mgrX2) D. Ναι σε μειωμένη δόση (50mgrX2)

51 Ασθενής με ΔΧ ξεκινάει αγωγή με CILO 100mgrX2. Στην εβδομαδιαία επανεκτίμηση αναφέρει κεφαλαλγία και μαλακές κενώσεις. Τι θα συστήσετε? A. Διακοπή για μία εβδομάδα και επανέναρξη σε δόση Α. Διακοπή για μία εβδομάδα και επανέναρξη σε δόση 50mgrX2 50mgrX2 B. Οριστική διακοπή του φαρμάκου C. Συνέχιση στην ίδια δόση και προσθήκη αναλγητικών και λοπεραμίδης

52 Ασθενής 72 ετών έχει υποβληθεί σε αγγειοπλαστική στεφανιαίων με τοποθέτηση DES προ 6 μήνου και παρουσιάζει διαλείπουσα χωλότητα. Τι προτείνετε? A. ASA+CILO B. CLO+CILO C. ASA+CLO C. ASA+CLO

53 Ασθενής με κολπική μαρμαρυγή υπό OAC και αθηρωμάτωση καρωτίδων παρουσιάζει ΔΧ. Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές; A. ΟΑC+ASA ή ΟAC+CLO A. ΟΑC+ASA ή ΟAC+CLO B. OAC+ASA+CILO C. OAC+CLO+CILO D. OAC+CILO

54 Ασθενής σε αγωγή με σιλοσταζόλη 100Χ2 παρουσιάζει αιφνίδια μείωση της όρασης δεξιού οφθαλμού. Τι πρέπει να γίνει? A. Διακοπή CILO και έναρξη ASA B. Συνέχιση CILO και προσθήκη ASA C. Συνέχιση CILO και προσθήκη CLO D. Διακοπή CILO μέχρι να αποκλειστεί D. Διακοπή CILO μέχρι να αποκλειστεί αιμορραγία κερατοειδούς αιμορραγία κερατοειδούς

55 Ασθενής 65 ετών, έχει υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού προ τριετίας. Οι τιμές ουρίας και κρεατινίνης είναι ήπια αυξημένες. Παρουσιάζει ισχαιμικά έλκη άκρων ποδών. Χρήζει ή όχι σιλοσταζόλης? A. Όχι γιατί έχει χαμηλή clearance κρεατινίνης B. Ναι γιατί πάσχει από κρίσιμη ισχαιμία C. Όχι γιατί δεν έχει διαλείπουσα χωλότητα D. Όχι γιατί δεν έχει ένδειξη χορήγησης

56 Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης COMPASS οι ασθενείς με ΠΑΝ μείωσαν την επίπτωση των ακρωτηριασμών όταν έλαβαν Rivaroxaban 2.5mgrX2 + ASA. Τι προβληματισμό σας δημιουργεί η πιθανή υιοθέτηση των αποτελεσμάτων αυτών στις μελλοντικές κατευθυντήριες οδηγίες?

57 Η ΠΑΝ είναι μια ύπουλη νόσος που σπάνια προβάλλεται από τον ασθενή και πρέπει να την υποπτευόμαστε σε ηλικιωμένους και ασθενείς με παράγοντες κινδύνου. Η διάγνωσή της τίθεται με απλές μεθόδους όπως η σωστή λήψη ιστορικού, η απλή κλινική εξέταση και η μέτρηση του Σφυροβραχιόνιου Δείκτη. Περαιτέρω έλεγχος είναι απαραίτητος μόνο σε ασθενείς υποψήφιους για επαναιμάτωση

58 Η συντηρητική αντιμετώπιση των διαβητικών ασθενών με Περιφερική Αποφρακτική Αρτηριοπάθεια, πρέπει να προσαρμόζεται στο στάδιο της νόσου. Βασική προτεραιότητα αποτελεί η πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η ελεγχόμενη εργοθεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της συντηρητικής αγωγής.

59 Η Σιλοσταζόλη βελτιώνει την απόσταση βάδισης και μέσω των πλειοτροπικών της δράσεων μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των καρδιαγγειακών επιπλοκών. Η θεραπεία με Iloprost και Υπερβαρικό Οξυγόνο έχουν θέση σε επιλεγμένες περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας.