ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Η κλινική σκοπιά

Transcript

1 ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Η κλινική σκοπιά Ποιά άτομα κινδυνεύουν; Σταύρος Κ. Κάκκος MD, MSc, PhD, RVT Επίκουρος Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών Διευθυντής: Ι. Τσολακης

2 Ορισμός Διαβητικού Ποδιού Οποιαδήποτε παθολογική κατάσταση του άκρου πόδα ως αποτέλεσμα του ΣΔ

3 Παθοφυσιολογία διαβητικού ποδιού Ισχαιμία Συμπαθητική νευροπάθεια μειωμένη εφίδρωση ξηροδερμία Αυξημένη ευαισθησία στις λοιμώξεις (ΣΔ) Κινητική νευροπάθεια Διαταραχή αρχιτεκτονικής σκελετού άκρου πόδα Τυπικό σημείο εμφάνισης έλκους Γαμψοδακτυλία Αισθητική νευροπάθεια LoGerfo, 1995

4 Παθοφυσιολογία διαβητικού ποδιού

5 Παθοφυσιολογία διαβητικού ποδιού Ισχαιμία Νευροπαθητικό έλκος Νευροϊσχαιμικό έλκος Λοίμωξη Επιπλεγμένο διαβητικό έλκος

6 Η τριάδα του διαβητικού ποδιού Νευροπάθεια Διαβητικό πόδι Ισχαιμία Λοίμωξη

7 Φαύλος κύκλος

8 Φαύλος κύκλος Θρόμβωση των πελματιαίων και δακτυλικών αρτηριών οδηγεί σε γάγγραινα δακτύλων

9 Υγρή γάγγραινα Σήψη Σηψαιμία Σηπτικό shock Ανεπάρκεια πολλών οργάνων Θάνατος

10 Κίνδυνος απώλειας μέλους O διαβήτης αυξάνει 44 φορές τον κίνδυνο ακρωτηριασμού Λοίμωξη: 25-50% ελάσσωv ακρωτηριασμός 10-40% μείζων ακρωτηριασμός

11 Κίνδυνος απώλειας μέλους και ζωής του ασθενούς Κάθε 30 ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ

12 Θνητότητα μετά από ακρωτηριασμό στην Αγγλία ( ) Θνητότητα: Άνωθεν του γόνατος: 21,4% Κάτωθεν του γόνατος: 11,6% Moxey, Br J Surg 2010

13 Ο ρόλος του Αγγειοχειρουργού στο διαβητικό πόδι 1. Διάγνωση/διαφορική διάγνωση ισχαιμίας & λοίμωξης 2. Αντιμετώπιση λοίμωξης (αντιβίωση, ακρωτηριασμός δακτύλων/πόδα & φροντίδα τραύματος) 3. Ρύθμιση παραγόντων κινδύνου με θεραπευτικούς στόχους 4. Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών επί αποφρ. αρτηριοπάθειας 5. Ένδειξη επαναιμάτωσης 6. Προεγχειρητική διαστρωμάτωση κινδύνου 7. Επαναιμάτωση & μετεγχ. παρακολούθηση 8. Συνέχιση «συντηρητικής αγωγής» 9. Αποκλεισμός/αντιμετώπιση ΑΚΑ & στένωσης καρωτίδων 10.Παρακολούθηση αιμάτωσης του κάτω άκρου

14 Ο Διπλός Ρόλος του Αγγειοχειρουργού Διάγνωση & αντιμετώπιση της 1. Ισχαιμίας με επαναιμάτωση εφ όσον αυτή είναι αναγκαία αλλά και εφικτή 2. Λοίμωξης (± γάγγραινας) με αντιβίωση και/ή εκτομή ιστού εφ όσον αυτή είναι αναγκαία αλλά και εφικτή

15 Επαναιμάτωση Κριτήρια διάσωσης μέλους με ισχαιμία και λοίμωξη Αντιμετώπιση ιστικής νέκρωσης Εφικτή Εφικτή Μη εφικτή Μη εφικτή Εφικτή Μη εφικτή

16 Αποφρακτική αρτηριοπάθεια στο διαβητικό πόδι

17 Ιστορικό, φυσική εξέταση και έλεγχος με Doppler

18 Στάδια περιφερικής αποφρακτικής νόσου Fontaine Rutherford I Aσυμπτωματικός 0 Aσυμπτωματικός IIa Ήπια διαλείπουσα χωλοτητα (ΔΧ) IIb Μέτρια ΔΧ 1 Ήπια ΔΧ 2 Μέτρια ΔΧ Σοβαρή ΔΧ 3 Σοβαρή ΔΧ III Άλγος ηρεμίας ΚΡΙΣΙΜΗ 4 Άλγος ηρεμίας 5 Μικρές ιστικές βλάβες IV Έλκος-Γάγγραινα ΙΣΧΑΙΜΙΑ 6 Μεγάλες ιστικές βλάβες

19 Ιστορικό Διαλείπουσα χωλότητα & βαρύτητα Άλγος αναπαύσεως & εντόπιση Ιστορικό αγγειακής παράκαμψης ή αγγειοπλαστικής κάτω άκρων Παράγοντες κινδύνου

20 Φυσική Εξέταση Παρουσία, εντόπιση & βαθμονόμηση σφύξεων (μηριαίες/ιγνυακές/ραχ. ποδός/οπ. κνημιαία) Παρουσία & εντόπιση φυσημάτων Έλκη, γάγγραινα & άλλες τροφικές αλλοιώσεις και εντόπιση αυτών

21 Δοκιμασία Buerger Κατάρροπη θέση Ανάρροπη θέση Ερυθρότητα Ωχρότητα Uzun, NEJM, 2011

22 Εξέταση με Doppler Satomura, 1959

23 Ultrasonic transducer (Doppler) Satomura, 1959

24 Εξέταση με Doppler

25 Πίεση αρτηριών σφυρού οπίσθια κνημιαία

26 Πίεση αρτηριών σφυρού ραχιαία ποδός/πρόσθια κνημιαία

27 Πίεση αρτηριών σφυρού περονιαία

28 ΥΠΟΛΟΓΙςΜΟς ΣΦΥΡΟ- ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ (ΣΒΔ) Μέτρηση των πιέσεων με τη βοήθεια συσκευής Doppler Καταγραφή των υψηλότερων συστολικών πιέσεων στα σφυρά και τον βραχίονα ΣΒΔ = Συστολική πίεση στα σφυρά Συστολική πίεση στον βραχίονα Ερμηνεία του ΣΒΔ > 0.90 Φυσιολογικός Σφυρο-Βραχιόνιος Δείκτης Ήπια ή Μετρίου βαθμού Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Σοβαρού βαθμού Περιφερική Αρτηριακή Νόσος

29 Ανάλυση κυματομορφής Doppler

30 Προβλήματα στην λήψη πίεσης σφυρού Μη συμπιέσιμες αρτηρίες σε ΣΔ & ΧΝΑ λόγω αποτιτάνωσης του μέσου χιτώνα Τοπικό άλγος στη μέτρηση της πίεσης όταν υπάρχει έλκος ή φλεγμονή Συστηματική χρήση πίεση δακτύλου

31 Πίεση δακτύλου

32 Διαγνωστικά κριτήρια κρίσιμης ισχαιμίας Επιμένων υποτροπιάζων ισχαιμικός πόνος που απαιτεί χορήγηση αναλγητικών για > 2 εβδομάδες ή Έλκος ή γάγγραινα του άκρου πόδα ή των δακτύλων με περιοχική πίεση σφυρών < 50 mmhg και/ή (αναξιόπιστη σε ΣΔ) δακτύλων < 30 mmhg (Second European Consensus Document, Circulation 1991)

33 Υποκρίσιμη (subcritical) ισχαιμία Άλγος ηρεμίας και περιοχική πίεση σφυρών > 40 mmhg Καλύτερη πρόγνωση (ακρωτηριασμός στο 73%) Μεγαλύτερη ανταπόκριση στη συντηρητική αγωγή Κρίσιμη (critical) ισχαιμία Άλγος ηρεμίας και ιστικές βλάβες και/ή περιοχική πίεση σφυρών < 40 mmhg Χειρότερη πρόγνωση (ακρωτηριασμός στο 95%) Πτωχή ανταπόκριση στη συντηρητική αγωγή. Συνήθως χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση Wolfe JHN and Whyatt M, EJVS 1997

34 Ακρωτηριασμός στην κρίσιμη ισχαιμία Lepantalo, EJVES, 1996

35 Δοκιμασία στύλου (pole test) Βαθμονομημένος στύλος Ανύψωση του άκρου ως το σημείο εξαφάνισης της ροής στο Doppler Donnelly, BMJ, 2000

36 Δοκιμασία στύλου (pole test) Διαγνωστική ακρίβεια 88% Paraskevas N, EJVES, 2006

37 Δοκιμασία στύλου δακτύλου Pahlsson, EJVES, 1999

38 «Τροποποιημένος» ορισμός κρίσιμης ισχαιμίας στα έλκη Κατευθυντήριες γραμμές TASC II, 2007

39 Ασφαλή κριτήρια επούλωσης ελκών και λοιπών τραυμάτων, ακρωτηριασμών, κ.λ.π. Μη διαβητικοί: πίεση σφυρού 70 mmhg πίεση δακτύλου 50 mmhg Διαβητικοί: πίεση σφυρού 90 mmhg ψηλαφητές σφύξεις

40 Με λίγα λόγια... Στους διαβητικούς απαιτείται σφυγμική ροή αίματος για επίτευξη επούλωσης τραύματος...

41 Πίεση σφυρού και πιθανότητα επούλωσης International Working Group on the Diabetic Foot, 2000

42 Λοίμωξη

43 Λοίμωξη Μικροτραυματισμός

44 Νευρο-ισχαιμικό έλκος: αναγκαιότητα αποκλεισμού οστεομυελίτιδας και επαναιμάτωσης Επιμόλυνση προϋπάρχοντος έλκους: δυνητικά απώλεια άκρου

45 Νευροϊσχαιμικό έλκος, επιπλακέν 68 ετών με 100 m Απόφραξη ΔΕ κοινής μηριαίας Εν τω βάθει λοίμωξη από S. aureous Πίεση σφυρού 40 mmhg Ενδαρτηρεκτομή ΔΕ κοινής μηριαίας με τοποθέτηση εμβαλώματος

46 + διαμετατάρσιος ακρωτηριασμός 4 ου & 5 ου δακτύλου Δυο μήνες αργότερα... Πίεση σφυρού 90 mmhg

47 Σημεία λοίμωξης η οποία δυνητικά απειλεί τη βιωσιμότητα του άκρου 1. Παρουσία συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS) 2. Ταχεία επιδείνωση της λοίμωξης 3. Εκτεταμένη νέκρωση ή γάγγραινα 4. Κριγμός στην εξέταση ή αέρας εντός των ιστών στην απεικόνιση 5. Εκτεταμένες εκχυμώσεις ή πετέχειες 6. Φυσαλλίδες, ειδικά εάν είναι αιμορραγικές 7. Πρόσφατης έναρξης αναισθησία τραύματος 2012 IDSA guidelines

48 Σημεία λοίμωξης η οποία δυνητικά απειλεί τη βιωσιμότητα του άκρου 8. Άλγος δυσανάλογο με τα κλινικά ευρήματα 9. Πρόσφατη παράλυση 10.Κρίσιμη ισχαιμία 11.Εκτεταμένη απώλεια ιστού 12.Εκτεταμένη οστική προσβολή, ειδικότερα του μέσου/οπίσθιου τριτημορίου του άκρου πόδα 13.Αποτυχία βελτίωσης της λοίμωξης με την κατάλληλη αγωγή 2012 IDSA guidelines

49 Ταξινόμηση λοίμωξης διαβητικού ποδιού κατά IDSA (Infectious Diseases Society of America) Παρουσία λοίμωξης, όπως καθορίζεται από την παρουσία τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω: Τοπικό οίδημα Ερύθημα Τοπική ευαισθησία Τοπική θερμότητα Πυώδες εξίδρωμα 2012 IDSA guidelines

50 Ταξινόμηση λοίμωξης διαβητικού ποδιού κατά IDSA ΗΠΙΑ Τοπική λοίμωξη που αφορά μόνο το δέρμα και το υποδόριο, χωρίς σημεία γενικευμένης λοίμωξης. Εάν υπάρχει ερύθημα να επεκτείνεται >0.5 cm ως 2 cm πέριξ του έλκους. Αποκλεισμός άλλων αιτίων φλεγμονώδους αντίδρασης του δέρματος (π.χ. τραύμα, κρίση ουρικής αρθρίτιδας, οξεία νευροοστεοαρθροπάθεια Charcot, κάταγμα, θρόμβωση, φλεβική στάση) IDSA guidelines

51 Επιφανειακό έλκος χειρουργικός καθαρισμός

52 Απουσία σημείων γενικευμένης λοίμωξης 2012 IDSA guidelines Ταξινόμηση λοίμωξης διαβητικού ποδιού κατά IDSA ΜΕΤΡΙΑ Τοπική λοίμωξη ερύθημα > 2 cm, ή αφορά εν τω βάθει ιστούς απόστημα οστεομυελίτιδα σηπτική αρθρίτιδα λοίμωξη περιτονιών

53 Μετρίας σοβαρότητας λοίμωξη - Ερυθρότητα >2cm

54 Αντιμετώπιση της λοίμωξης Κυτταρίτιδα (Αντιβιοτική αγωγή )

55 Λοίμωξη Εκροή πύου = απόστημα

56 Λοίμωξη Παροχεύτευση πυώδους συλλογής

57 Νεκρωτική φλεγμονή πέλματος σε 52 ετών με ΣΔ/ΧΝΑ & ψηλαφ. ραχ. ποδός Μετά 8 μήνες

58 Λοίμωξη -- οστεομυελίτιδα Δοκιμασία μεταλλικής λαβίδας (+)

59 Rö άκρου ποδός Λοίμωξη

60 MRI άκρου ποδός Λοίμωξη

61 Λοίμωξη Ακρωτηριασμός δακτύλων -- το τραύμα παραμένει ανοικτό

62 Ταξινόμηση λοίμωξης διαβητικού ποδιού κατά IDSA ΣΟΒΑΡΗ Τοπική λοίμωξη με σημεία SIRS, εκδηλούμενη με 2 από τα παρακάτω: Θερμοκρασία >38 C ή <36 C Καρδιακή συχνότητα >90 σφύξεις/min Αναπνευστική συχνότητα >20 αναπνοές/min ή PaCO2 <32 mm Hg Λευκά αιμοσφαίρια > ή <4000 cells/μl ή 10% ανώριμες μορφές 2012 IDSA guidelines

63 Ταξινόμηση λοίμωξης διαβητικού ποδιού κατά IDSA ΣΟΒΑΡΗ Η συστηματική λοίμωξη ενίοτε εκδηλώνεται με άλλα κλινικά ευρήματα, όπως υπόταση σύγχυση έμεση μεταβολικές διαταραχές, όπως οξέωση, απορρύθμιση ΣΔ και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η παρουσία ισχαιμίας μπορεί να επιδεινώσει τη σοβαρότητα της λοίμωξης και η παρουσία κρίσιμης ισχαιμίας συχνά καθιστά την λοίμωξη σοβαρή IDSA guidelines

64 Υγρή γάγγραινα με κρίσιμη ισχαιμία (30 mmhg) Απόφραξη Επιπολής Μηριαίας Αρτηρίας

65 Μηροϊγνυακή παράκαμψη με αποκατάσταση σφύξεων στον άκρο πόδα 7 μήνες αργότερα Διαμετατάρσιος ακρωτηριασμός στον ίδιο χρόνο Ψηλαφητή οπίσθια κνημιαία

66 Υπεύθυνοι μικροοργανισμοί Συχνά πολυμικροβιακά και συνήθως πολυανθεκτικά στελέχη Lipsky, IDSA GUIDELINES, CIS, 2004

67 Λοίμωξη - Ερυθρότητα & ευαισθησία πέλματος Ψηλαφητές σφύξεις

68 Διαμετατάρσιος ακρωτηριασμός, ευρύς και επαναλαμβανόμενος χειρουργικός καθαρισμός: το τραύμα παραμένει ανοικτό Ικανοποιητικός ακρωτηριασμός μεταταρσίων

69 Σύγκλειση κατά δεύτερο σκοπό 1,5 μήνα αργότερα 4 μήνες αργότερα

70 Διαμετατάρσιος ακρωτηριασμός άκρου πόδα

71 Πρωτογενής ακρωτηριασμός Εν τω βάθει σήψη με προχωρημένη γάγγραινα άκρου ποδός Σήψη με αποσταθεροποίηση του αρρώστου Επαναιμάτωση μη εφικτή Κλινοστατισμός, αγκύλωση Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης λόγω σοβαρών συνοδών προβλημάτων Ισχαιμία ή λοίμωξη κεντρικής κνήμης μη επιδεχόμενα αντιμετώπιση

72 Ρύθμιση παραγόντων κινδύνου και λοιπή συντηρητική αγωγή.

73 Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007

74 Θεραπευτικός στόχος στατινών LDL-C < 100 mg/dl ΚΑΙ μείωση 30% LDL-C < 70 mg/dl σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου: καρδιαγγειακή νόσος ΚΑΙ (1) πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου, ιδίως ΣΔ (2) πολλαπλοί μείζονες, ανεπαρκώς ελεγχόμενους παράγοντες, κινδύνου (ιδίως κάπνισμα) (3) πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου του μεταβολικού συνδρόμου (4) ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update Circulation, November 29, 2011

75 Συνεργασία Αγγειοχειρουργός Ακτινολόγος-επεμβατικός Πυρηνικός Ιατρός Βιοπαθολόγο Λοιμωξιολόγος Παθολόγος-Διαβητολόγος Ειδικός αποκατάστασης

76 Ευχαριστώ