«Διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας» «Κλινική εκτίμηση»

Transcript

1 «Διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας» «Κλινική εκτίμηση» ΔΡ ΜΙΧΑΗΛ Γ. ΨΑΛΛΑΣ ΑΡΧΙΑΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 424 ΓΣΝΕ

2 Conflict of Interest Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

3 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡYΝΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Σταθερή στηθάγχη Οξέα στεφανιαία σύνδρομα ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Υπέρταση Νεφρική ανεπάρκεια ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Διαλείπουσα χωλότητα Κριτική ισχαιμία άκρου

4 EΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΑSC II Consencus εκατομμύρια προσβεβλημένοι ασθενείς νοσηλείες ετησίως από τις οποίες για αρτηριογραφίες κάτω άκρων και για εμβολεκτομή ή θρομβεκτομή αρτηριών κάτω άκρων Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 Suppl S:S5.

5 Περιφερική Αγγειακή Νόσος Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της περιφερικής αγγειακής νόσου (ΠΑΝ): Σακχαρώδης διαβήτης Δυσλιπιδαιμία Κάπνισμα Αρτηριακή υπέρταση To 69% των περιπτώσεων με ΠΑΝ οφείλεται σε αυτούς τους παράγοντες Murabito JM, D'Agostino RB et al Circulation ;96:44-9. Hirsch AT, Criqui MH,et al JAMA 2001: 286: Meijer WT, Grobbee DE, Hunink MG et al, Arch Intern Med :

6 Η Περιφερική Αρτηριακή Νόσος αποτελεί ισοδύναμο Στεφανιαίας Νόσου National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143

7 I IIa ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΝ FONTAINE RUTHERFORD ΣΤΑΔΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΤΑΔΙΟ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Ασυμπτωματικός (Διάγνωση μόνο με Doppler) Ήπια διαλείπουσα χωλότητα (>250 μέτρα) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 0 0 Ασυμπτωματικός I 1 Ήπια διαλείπουσα χωλότητα IIb Μέτρια προς σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα (< 250 μέτρα) I 2 Μέτρια διαλείπουσα χωλότητα I 3 Σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα III Ισχαιμικό άλγος ηρεμίας II 4 Άλγος ηρεμίας IV Έλκος ή γάγγραινα (χωρίς ή με κρίσιμη ισχαιμία) III 5 Απώλεια ιστού μικρού βαθμού III 6 Απώλεια ιστού μεγάλου βαθμού βαθμού

8 Περιφερική Αγγειακή Νόσος (ΠΑΝ) υποδηλώνει και την ύπαρξη διαλείπουσας χωλότητας, δηλαδή το παραγόμενο άλγος κατά τη διάρκεια άσκησης, που υφίεται στην ηρεμία Τα συμπτώματα εκλύονται λόγω διαταραχής της ισορροπίας μεταξύ της άρδευσης και των αναγκών σε αιμάτωση των μυών European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2851.

9 άλγος

10 Διαλείπουσα Χωλότητα Ο ασθενής ξεκινάει να βαδίζει χωρίς πόνο

11 Διαλείπουσα Χωλότητα Βαδίζει κανονικά ορισμένη απόσταση που είναι ανάλογη με το βαθμό της αρτηριακής βλάβης Εμφανίζεται ο συσφικτικός πόνος συνήθως στη γαστροκνημία που υποχρεώνει τον ασθενή να βαδίσει μερικά μέτρα κουτσαίνοντας

12 Διαλείπουσα Χωλότητα Ο ασθενής αναγκάζεται να σταματήσει επειδή πονάει και κοιτάζει τις βιτρίνες για να αποφύγει τα σχόλια των γνωστών Μετά από 2-3 λεπτά ο πόνος εξαφανίζεται και ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει το βάδισμα

13 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗ ΑΛΓΟΥΣ Γλουτός και ισχίο Μηρός Ανώτερα δύο τριτημόρια κνήμης Κατώτερο τριτημόριο κνήμης Άκρος πόδας ΠΡΟΣΒΕΒΛΗΜΕΝΗ ΑΡΤΗΡΙΑ Αορτολαγόνιος Αορτολαγόνιος ή κοινή μηριαία Επιπολής μηριαία Ιγνυακή Κνημιαία ή περονιαία

14 Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; Μόνο 1 στους 10 ασθενείς με ΠΑΝ έχει τυπική εικόνα διαλείπουσας χωλότητας 1 στα 5 άτομα ηλικίας άνω των 65 έχει ΠΑΝ* Μόνο 1 στους 10 από αυτούς τους ασθενείς έχει τυπική εικόνα διαλείπουσας χωλότητας *Κνημοβραχιόνιος αρτηριακός δείκτης<0.9

15 ΑΤΥΠΗ ΝΟΣΟΣ Κλασική διαλείπουσα χωλότητα Κλινική εικόνα Ασθενείς (%) Άλγος προσπαθείας στην γασροκνημία, αναγκάζει τον ασθενή να σταματά το περπάτημα και υφίεται εντός 10 λεπτών ανάπαυσης 150 (33%) Μη τυπικό άλγος προσπαθείας τύπου Ι Παρόμοιο άλγος με την κλασική διαλείπουσα χωλότητα, αλλά δεν αναγκάζει τον ασθενή να σταματήσει να περπατά 41 (9%) Μη τυπικό άλγος προσπαθείας τύπου ΙΙ Παρόμοιο άλγος με την κλασική διαλείπουσα χωλότητα, αλλά δεν αφορά την γαστροκνημία και δεν υφίεται με 10 λεπτά ανάπαυσης 90 (20%) Άλγος τόσο στην προσπάθεια, όσο και στην ηρεμία Όχι άλγος προσπαθείας Σε ενεργά άτομα (που περπατήσαν τουλάχιστον έξι τετράγωνα την προηγούμενη εβδομάδα) 88 (19%) 63 (14%) Όχι άλγος προσπαθείας Σε μη ενεργά άτομα 26 (6%) McDermott MM, Greenland P, Liu K et al.jama. 2001; 13:

16 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ηλικία > 70 έτη Ηλικία έτη με ιστορικό καπνίσματος ή διαβήτη Ηλικία έτη με διαβήτη ή τουλάχιστον με ένα παράγοντα κινδύνου με αθηροσκλήρωση Κλινική εικόνα συμβατή με διαλείπουσα χωλότητα ή άλγος ηρεμίας Παθολογική εξέταση αρτηριών κάτω άκρων Γνωστό ιστορικό αθηροσκλήρωσης σε άλλα σημεία (στεφανιαία νόσος, στένωση καρωτίδων, νεφραγγειακή νόσος) Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113:e463.

17 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Επισκόπηση Ωχρότης δέρματος στο στάδιο ΙΙ, κυανέρυθρη χροιά στο στάδιο ΙΙΙ που επιτείνεται στην κατάρροπη θέση του σκέλους. Δυστροφία νυχιών, απόπτωση τριχών, ατροφία δέρματος και μυών, μυκητιάσεις στις δερματικές πτυχές, τραύματα που δεν επουλούνται, δέρμα ξηρό και εξελκώσεις. Θερμοκρασία του δέρματος: Στην αρτηριοπάθεια το άκρο είναι ψυχρό (στάδιο ΙΙ). Απουσία ψηλαφητών σφύξεων Παρουσία αισθητικότητας

18 Επισκόπηση Δέρμα ωχρό, λεπτό, λείο Εξαφάνιση πτυχών και απόπτωση τριχών

19 Επισκόπηση Μυκητίαση Μυκητίαση - δερματίτιδα Τοποθέτηση του άκρου χαμηλότερα

20 Γάγγραινα

21 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ψηλάφηση Ψηλάφηση σφύξεων: Γίνεται από τις περιφερικότερες αρτηρίες προς τις κεντρικότερες με τον εξεταζόμενο σε ύπτια θέση. Ψηλαφώνται κατά σειρά οι ακόλουθες αρτηρίες: Ραχιαία του άκρου ποδός: επί τα εκτός του τένοντος του εκτείνοντος το μεγάλο δάκτυλο. Οπισθία κνημιαία: Ένα εκατοστό επί τα εκτός του έξω σφυρού. Ιγνυακή αρτηρία: Ανευρίσκεται μετά κάμψη του γόνατος σε γωνία 120ο επί τα εκτός της μέσης γραμμής του ιγνυακού βόθρου. Κοινή μηριαία αρτηρία: Κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου, ελαφρά επί τα εκτός της μεσότητάς του. Κοιλιακή αορτή: Περιομφαλικά και αριστερά της μέσης γραμμής.

22 Ψηλάφηση Έλεγχος θερμοκρασίας δέρματος

23 Ψηλάφηση Ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών Ψηλάφηση ιγνυακής αρτηρίας

24 Ψηλάφηση Ψηλάφηση οπίσθιας κνημιαίας Ψηλάφηση ραχιαίας ποδός

25 Ψηλάφηση Σύγχρονη ψηλάφηση άλλης αρτηρίας

26 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ψηλάφηση Απουσία σφύξεων σε μια αρτηρία σημαίνει απόφραξη σε κεντρικότερο σημείο. Αδύνατες σφύξεις σημαίνουν την ύπαρξη στένωσης στο εξεταζόμενο σημείο ή κεντρικότερα. Παρουσία ροίζου: Σημαντική στένωση, ανεύρυσμα ή αρτηριοφλεβώδη επικοινωνία.

27 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ακρόαση Εντοπισμένα συστολικά φυσήματα λόγω: στένωσης των αρτηριών. ύπαρξης ανευρύσματος ύπαρξης αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας ιατρογενή (από μεγάλη πίεση του ακουστικού) Όσο εντονότερο είναι το φύσημα τόσο μεγαλύτερη είναι η απόφραξη. Απουσία φυσήματος σημαίνει είτε υγιή είτε πλήρως αποφραγμένη αρτηρία.

28

29 Χρήση απλού ερωτηματολογίου Edinburgh Claudication Questionnaire Όλα πρέπει να είναι θετικά για την διάγνωση : Πόνος στο πόδι με την βάδιση. Ο πόνος δεν αρχίζει όταν κανείς στέκεται ή κάθεται. Ο πόνος εμφανίζεται με το γρήγορο βάδισμα και στην ανηφόρα. Ο πόνος υποχωρεί όταν κανείς σταματήσει να περπατά (παραμείνει ακίνητος). 91,3% Ευαισθησία 99,5% Ειδικότητα Leng GC, et al. J Clin Epidemiol. 1992;45:

30 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Στη διάγνωση της ΠΑ βοηθάει και η κλινική δοκιμασία του Ratschow. Ο ασθενής σε ύπτια θέση ανασηκώνει τα κάτω άκρα σε γωνία 90 μοιρών και περιστρέφει τα πέλματα για 2-3 min. Μετά τα κρεμάει κάθετα στο εξεταστικό κρεβάτι. Αν στην ανάρροπη θέση εμφανιστεί έντονη ωχρότητα ή πόνος η δοκιμασία θεωρείται θετική. Αν στην κάθετη θέση καθυστερήσει η εμφάνιση της (φυσιολογικής) αντιδραστικής υπεραιμίας ή της επαναπλήρωσης των φλεβών πάνω από sec η δοκιμασία θεωρείται παθολογική.

31 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Διαλείπουσα Χωλότητα Χωλότητα Φλεβικής αιτιολογίας Νευρογενής Χωλότητα Χαρακτηριστικά Πόνου Συσφιγκτικός, αίσθημα κράμπας Αίσθημα αυξημένης τάσης Αίσθημα εκκένωσης ηλεκτρικού ρεύματος Έναρξη Σταδιακά επιδεινούμενη, σταθερή Σταδιακά επιδεινούμενη, μπορεί να είναι και άμεση Ανακουφίζεται με Ακινησία Ανύψωση του σκέλους Άμεση, μη συνεχής Καθιστή θέση, κάμψη προς τα εμπρός Εντοπισμός Ομάδες Μυών (γλουτιαίοι, μηριαίοι, γαστροκνημία) Σε όλο το σκέλος Δύσκολα εντοπίζεται τοπικά, μπορεί να αντανακλά σε ολόκληρο το σκέλος Σκέλη που επηρεάζονται Συνήθως ένα Συνήθως ένα Συχνά και τα δύο

32 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΑΝ ΒΗΜΑ 1 Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου κάπνισμα διαβήτης ηλικία υπέρταση δυσλιπιδαιμία καρδιαγγειακό ιστορικό Εκτίμηση συμπτωμάτων BΗΜΑ 2 διαλείπουσα χωλότης κρίσιμη ισχαιμία Κλινική εξέταση Επί υποψίας ΠΑΝ έλεγχος με Doppler και κνημοβραχιόνιος αρτηριακός δείκτης πιέσεως (ΚΒΔ)

33 Κίνδυνος ΑΕΕ και ΟΕΜ Με ΠΑΝ Μετά ΟΕΜ Μετά ΑΕΕ Κίνδυνος ΟΕΜ 4 μεγαλύτερος κίνδυνος μεγαλύτερος κίνδυνος 1 (περιλαμβάνει θάνατο) 2-3 μεγαλύτερος κίνδυνος 2 (περιλαμβάνει στηθάγχη και αιφνίδιο θάνατο) Κίνδυνος ΑΕΕ 2-3 μεγαλύτερος κίνδυνος μεγαλύτερος κίνδυνος 2 9 μεγαλύτερος κίνδυνος 3 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

34 ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ 4 ος Αιώνας ΠΧ

35 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ