Πέντε κρίσιµες ερωτήσεις για την µετάγγιση πλάσµατος

Transcript

1 Πέντε κρίσιµες ερωτήσεις για την µετάγγιση πλάσµατος Μ. Πολίτου Επίκουρη Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Δ/ντρια Ν.Υ. Αιµοδοσίας ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ

2 Πρέπει να χρησιµοποιείται το πλάσµα για την αναστροφή της δράσης των κουµαρινικών Με ή χωρίς εγκεφαλική αιµορραγία

3

4 Βιταµίνη Κ ΦΚΠ PCC FII,VII,IX,X Ανθρώπινο Ανθρώπινο Όχι απενεργοποιηση ιών Μεγάλος όγκος 15ml/ kg ml Ξεπάγωµα ΑΒΟ απενεργοποίηση ιών Μικρός όγκος40-80 ml Λυοφιλοποιηµένο χρειαζεται ανασύσταση Όχι ΑΒΟ TACO TRALI αναφυλαξια Θρόµβωση αντενδειξη στο HIT

5 ασθενείς λαµβάνουν κουµαρινικα στις ΗΠΑ περιπτωσεις αιµορραγίας που σχετίζεται µε κουµαρινικά Η ετήσια επίπτωση της όποιας αιµορραγίας σχετίζεται µε κουµαρινικά 0% - 16%, και οδηγεί σε θάνατο 0% - 2.9%.

6 Το ΦΚΠ έχει µονο µερική δράση δεν είναι η ιδανική θεραπεία και δεν πρέπει να χρησιµοποιείται για την αναστροφή της δράσης της βαρφαρίνης σε απουσία σοβαρής αιµορραγίας (περιέχει ανεπαρκή συγκέντρωση βιταµινο Κ εξαρτώµενων παραγόντων ειδικά FIX) British Committee for Standards in Haematology Guidelines (BCSH, 2004). (grade B recommendation, level IIa evidence).

7 3<INR<6 µε στόχο 2.5 Ελάττωση ή διακοπή 4<ΙΝR<6 Στοχος 3.5 Ξεκινάµε όταν INR <5 6<ΙΝΡ<8 µη αιµορραγία ή ελάσσονα ΙΝR>8µη αιµορραγία ή ελάσσονα Μείζονα αιµορραγία Διακοπή Επανέναρξη όταν ΙΝR<5 Διακοπή Επανέναρξη όταν ΙΝR<5 Αν υπαρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου βιταµίνη Κ από του στόµατος mg p.ο Level III grade B Διακοπή Χορήγηση PCC/FFP 5mg Vitamin K p.o IV Level III grade B

8 Για ασθενείς που λαµβάνον κουµαρινικά µε INRs ανάµεσα σε χωρίς ένδειξη αιµορραγίας δε συστήνουµε τη χρήση της βιταµινης Κ (Grade 2B). Για ασθενείς που λαµβάνουν κουµαρινικά µε INRs > 10 χωρίς ένδειξης αιµορραγίας συστήνουµε τη χρήση της βιταµίνης Κ (Grade 2C). Σε ασθενείς µε µείζονα αιµορραγία που λαµβάνουν κουµαρινικά προτεινουµε την ταχεία αναστροφή της δράσης της αντιπηκτικής µε (PCC) σε σχέση µε το πλάσµα (Grade 2C). Συστήνουµε τη συµπληρωµατική χρήση βιταµίνης Κ 5-10 mg αργά ενδοφλέβια σε σχέση µε την αναστροφή µόνο µε παράγοντες πήξης (Grade 2C) ACCP2012.

9 87% ψηφισαν υπερ της µεταγγισης πλασµατος σε ασθενείς µε ενδοκρανια αιµορραγία αν και η πλειονότητα ηταν ασθενώς υπερ. Οι µισοί πίστευαν ότι η απόδειξη ήταν χαµηλης ποιότητας Παρα τις ενστάσεις για την ποιότητα των ενδείξεων το πάνελ πίστευε ότι η αποτελεσµατικότητα του πλάσµατος να ελαττώνει τη θνητότητα µπορούσε να ισοσκελίσει ή και να ξεπεράσει τους πιθανούς κινδύνους ασθενής σύσταση

10 62% του πανελ ψήφισαν εναντία στην µετάγγιση πλάσµατος αν οι ασθενείς δεν είχαν ενδοκρανια αιµορραγία και οι υπόλοποι δεν ήταν σίγουροι Επειδή η πρακτική ενάντια στην µετάγγιση δεν έφτασε το 70% δεν εξεδώθει καµµία σύσταση.. 75% πίστευαν ότι οι αποδείξεις για αυτή την ένδειξη ήταν πολύ χαµηλής ποιότητας.

11 ΦΚΠ-Βιταµίνη Κ σε ασθενείς µε µηχανικες βαλβίδες Am J Cardiol Feb 1;97(3): Comparison of the efficacy and safety profiles of intravenous vitamin K and fresh frozen plasma as treatment of warfarin-related over-anticoagulation in patients with mechanical heart valves. Yiu KH 1, Τυχαιοποιηµενη τυχαιοποιήθηκαν 102 ασθενείς (1) vitamin K or (2) FFP 6 ώρες µετα οι ασθενείς που έλαβαν ΦΚΠ µείωσαν χαµηλότερο. INR σε σχέση µε βιταµίνη Κ (2.75 +/ vs /- 0.10, p = 0.01). Στη 1 εδοµαδα δεν υπήρχαν διαφορές στο INR (2.7 +/ vs /- 0.12, p = 0.41). 58% που ελαβαν ΦΚΠ και 51% in the vitamin K είχαν το στόχο INR Ενδοφλεβια βιταµίνη Κ είναι ασφαλής εναλλακτική πρακτική.

12 Ενδοκράνια αιµορραγία ΦΚΠ-ΒιταµίνηΚ Stroke Nov;32(11): Management and prognostic features of intracerebral hemorrhage during anticoagulant therapy: a Swedish multicenter study. Sjöblom L 1, et al Αναδροµική. 151 ασθενείς µε ενδοκρανια αιµορραγία. Συχχνότητα θανάτου 53.6% στις 30 days, 63.6% στους 6 µήνες και 77.5% στην παρακολούθηση ( µέση 3.5 έτη)). Η θνητότητα στις 30ηµέρες ήταν 11% στην οµάδα που έλαβε ΦΚΠ (n=18), 30% στην οµάδα που έλαβε βιταµίνη Κ (n=23), και 39% στην οµάδα που έλαβε συµπυκνωµα παραγόντων (n=23 Η επιλογή της θεραπείας διέφερε ΣΣ ανάµεσα στα νοσοκοµεία όπως και το χρονικό διάστηαµα από ταπό την έναρξη των συµπτωµάτων µέχρι την έναρξη της θεραπείας (P<0.0001), Μονο 2 παράγοντες η ενδοκοιλιακή επέκταση της αιµορραγίας και ο όγκος της ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες για τη θνητοτητα και στις 30 ηµέρες και στους 6 µήνες Δεν υπήρχε ένδειξη ότι κάποια θεραπείa υπερείχε των άλλων Ανάγκη για τυχαιοποιηµένη

13 Crit Care Med Nov;33(11): Fresh frozen plasma transfusion in critically ill medical patients with coagulopathy. Dara SI1, et al προοπτική παρατήρησης 115 ασθενείς µε. (INR of > or = 1.5 χωρίς ενεργό αιµορραγία 44 ασθενείς(38.3%) έλαβαν FFP. Το INR διορθώθηκε στους 16/44 ασθενείς (36%) Δεν υπήρχε διαφορά στα νέα αιµορραγικά (6.8% στους µεταγγισµένους vs. 2.8% στους µη µεταγγισµένους p =. 369), η νέα εµφάνιση οξείας πνευµονικής βλάβης πιο συχνη στους µεταγγισµένους (18% vs. 4%, p =.021). Θνητότητα και χρόνος παραµονής στη µονάδα δεν ήταν διαφορετικός στις 2 οµάδες

14 Σύσταση για µετάγγιση ΦΚΠ µόνο σε µείζονα αιµορραγία ή ενδοκράνια αιµορραγία ή καθόλου Πραγµατικότητα το ΦΚΠ χρησιµοποιείται για να αναστρέψει υψηλά INR και κάθε είδους αιµορραγία

15

16

17 ΦΚΠ-PC επείγουσα αναστροφη βαρφαρίνης Circulation Jul 23;128(4): Outcomes of urgent warfarin reversal with frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in the emergency department. Hickey M 1, Gatien M, Taljaard M, Aujnarain A, Giulivi A, Perry.Αναδροµικά τον τρόπο αναστροφής της δράσης των κουµαρινικών στα επείγοντα ΦΚΠ a (September 2006-August 2008) Octaplex (September 2008-August 2010) 149 έλαβαν ΦΚΠ και 165 έλαβαν Octaplex. Octaplex γρηγορότερη αναστροφή Ο διάµεσος χρόνος για την αναστροφή ήταν 11.8 ώρες για το ΦΚΠ και 5.7 ωρες µε το Octaplex (P<0.0001)., µικρότερες ανάγκες µετάγγισης ΣΕ Μετάγγιση ΣΕs 3.2 µε ΦΚΠ και 1.4 µε το Octaplex (P<0.0001). και λιγότερα ανεπιθύµητα συµβάντα ( θάνατος, ΑΕΕ, έµφραγµα τουµυοκαρδίου, καριακη ανεπάρκεια θρόµβωση σε 7 ηµέρεs. ΦΚΠ 19.5% σε σχεση µε 9.7% Octaplex group (P=0.014; relative risk, 2.0; 95% confidence interval, ).

18 ΦΚΠ 4PCC µε µείζονα αιµορραγία irculation Sep 10;128(11): doi: /CIRCULATIONAHA Epub 2013 Aug 9.Efficacy and safety of a 4-factor prothrombin complex concentrate in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma-controlled, phase IIIb study. Sarode R 1, Milling TJ Jr, Refaai MA, Mangione A, Schneider A, Durn BL, Goldstein Αναστροφή της βαρφαίνης σε ασθενείς µε αιµορραγία µη χειρουργικούς.προοπτική τυχαιοποιηµένη µη κατωτερότητας 202 patients (4F-PCC, n=98; plasma, n=104) Kcentra πετυχε επαρκή αιµόσταση σε 72.4% σε σχέση µε 65.4% που έλαβαν ΦΚΠ στις 24 hours. Δεν υπολείπεται(difference, 7.1% [95% confidence interval, -5.8 to 19.9]). Ηταν καλύτεη από το ΦΚΠ για να επιτύχει ελάττωση του INR 1.3 στα 30 λεπτά µετά το τέλος της έγχυσης (62.2% and 9.6%, αντίστοιχα). 4F-PCC υπεροχή (difference, 52.6% [95% confidence interval, 39.4 to 65.9]). Οι παράγοντες πήξης ήταν υψηλότεροι στο 4F-PCC από ότι στο ΦΚΠ σε 0.5 έως 3 h µετά την έναρξη της έγχυσης (P<0.02). ΦΚΠµε 87% λιγότερο όγκο ανα δόση Ανεπιθύµητες ενέργειες οι ίδιες; 66 of 103 (4F-PCC group) and 71 of 109 (plasma group) patients experienced 1 adverse event. Οι πιο συχνές πονοκέφαλος, ναυτία / έµετος αρθραλγία και υπόταση. Τα πιο σβαρά ΑΕΕ, ΠΕ εdvt

19 ΦΚΠ PCC αναστροφή πριν από χειρουργείο ή επέµβαση 181 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να πάρουν patients (4F-PCC n=90; plasma n=91). αποτελεσµατική αιµόσταση επιτεύχθει σε 78 (90%) ασθενείς στο the 4F-PCC σε σύγκρισηµε 61 (75%)στο ΦΚΠ δείχνοντας και όχι κατωτερότητα αλλα και υπεροχή (difference 14 3%, 95% CI ). Ταχεία αναστροφή του INR επιτεύχθει σε 48 (55%) ασθενών στο 4F-PCC σε σύγκριση µε 8 (10%)των ασθενών στο ΦΚΠ δείχνοντας και µη κατωτερότητα και υπεροχή (difference 45 3%, 95% CI ). Το προφιλ ασφάλειας ήταν παρόµοια Ανεπιθύµητες ενέργειες 49 (56%) 4F-PCC 53 (60%)ΦΚΠ.σηµαντικές ΘΒΕ (six [7%] patients receiving 4F-PCC vs seven [8%] patients receiving plasma), υπερφόρτση µε υγρά (three [3%] patients vs 11 [13%] patients),και καθυστερηµένη αιµορραγία (three [3%] patients vs four [5%] patients).

20 ΦΚΠ- 4PCC σε ενδοκρανια Δεν ελαττώνει τη θνητότητα στις 30 ηµέρες σε σχέση µε το πλάσµα. αιµορραγία Thromb Haemost Feb;111(2): Mortality in vitamin K antagonist-related intracerebral bleeding treated with plasma or 4-factor prothrombin complex concentrate. Majeed A 1, Meijer K, Larrazabal R, Arnberg F, Luijckx GJ, Roberts RS, Schulman Πολυκεντρική αναδροµική µελέτη για το αν η αναστροφή µε 4-factor PCC βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς µε ενδοκράνια αιµορραγία. 135 ασθενείς. treated either with plasma (mainly in Canada) or 4-factor PCC (The Netherlands and Sweden) θνητότητα στις 30-day από κάθε αιτία στην οµάδα PCC ήταν 0.40 (95% confidence interval, ; p=0.021) σε σχέση µε το πλάσµα. Μετά από προσαρµογή για τον ογκο του αιµατώµατος, την περιοχή της αιµορραγίας την ηλικία η δράση έγινε µη σηµαντική

21 Ο κυριος στόχος είναι η αποτροπή της επέκτασης του αιµατώµατος που σχετίζεται µε νευρολογική επιδείνωση και φτωχή έκβαση. Ο κινδυνος επέκτασης είναι 20% to 40%. 1 Πιο πολλές αιµορραγιες µε INR range of 2.0 to 3.5, 1. ICH (WAICH) study, 80%των ασθενών είχαν φυσιολογικό INR <1.5 σε 1 ώρα θεραπείας µε PCC, όµως σε 47% των ασθενών παρατηρήθηκε επέκταση του αιµατώµατος µε ενδονοσοκοµειακή θνητότητα 44%. H διόρθωση του INR µόνη της δεν είναι επαρκής για να ελαττώσει τον κίδυνο θνητότητας.

22 Κόστος Του προϊόντος Κέρδος Από την επιτυχηµένη αναστροφή και αποτροπή επιπλοκών Κόστος Clin Ther Dec;32(14): doi: /j.clinthera Modeling the cost-effectiveness of prothrombin complex concentrate compared with fresh frozen plasma in emergency warfarin reversal in the United kingdom. Guest JF1, Watson HG, Limaye S. Η prothrombin complex concentrate (PCC) είχε καλύτερη σχέση κέρδους / αποτελεσµατικότητας σε σχεση µε το ΦΚΠ για αναστροφή της δράσης της βαρφαρίνης σε ασθενείς µε απειλητική για τη ζωή αιµορραγία ενδοκράνια, γαστρεντερικού ή ενδοπεριτοναική Το κόστος για κάθε χρόνο κερδισµένο µε την PCCκυµαινόταν από 1000 to 2000, Το κόστος ανά χρόνο κερδισµένο προσαρµοσµένο στην ποιότητα εκτιµήθηκε στις 3000 ή λιγότερο

23 προσβαση

24 Rivaroxaba n Xa Xarelto Apixaban Xa Eliquis Dabigatran IIa Pradaxa Perzborn et al., J Thromb Haemost Perzborn et al., J Thromb Haemost Kubitza et al., J Clin Pharmacol Kubitza et al., J Clin Pharmacol Perzborn et al., J Thromb Haemost Kubitza et al., J Clin Pharmacol 2007.

25 Αν και τα dabigatran και rivaroxaban δεν ελαττώνουν τον κίνδυνο για συνολικά αιµορραγικά επεισόδια έχουν λιγότερο κίνδυνο ενδοκράνιας αιµορραγίας RE-LY, ROCKET-AF, and ARISTOTLE trials, ο κίνδυνος ανάπτυξης ενδοκρανιας αιµορραγίας ελαττώνεται κατά 60% to 69% µε το dabigatran etexilate, 33% µε το rivaroxaban, 58% µε το apixaban, σε σχέση µε βαρφαρίνη Όχι στόχος ο VII που αλληλεπιδρά µε TF

26

27

28 Πρέπει να χρησιµοποιείται το ΦΚΠ σε άλλες οµάδες ασθενών (απουσία µαζικής µετάγγισης,αιµορραγίας ή υπερδοσολογίας κουµαρινικών? Η σύσταση είναι ενάντια στη µετάγγιση ΦΚΠ

29 50% του πανελ ήταν ισχυρά ενάντια σε αυτή την πρακτική. 81% ενάντια ισχυρά ή ασθενώς Αρα µια ασθενής σύσταση ενάντια στη µετάγγιση πλάσµατος. Η ποιότητα των ενδείξεων ήταν ή πολύ χαµηλή 62% ή χαµηλή 38%

30 Leese T, Holliday M, Heath D, Hall AW, Bell PR. Multicentre clinical trial of low volume fresh frozen plasma therapy in acute pancreatitis. Br J Surg 1987;74: Table IV. Clinical outcome Colloid FFP control Severe outcome 12/35 12/34 (%) (34) (35) NS* Death 7/35 6/34 NS* (%) (20) (18) Median hospital stay NSt (days) (range) (7-54) (6-9

31 Εγκαύµατα Μικρή µελέτη FP (n = 9) σύγκριση µε Gelofusine (a synthetic plasma substitute composed of succinylated gelatin; n = 11) εγκαύµατα τουλάχιστον 40% της επιφάνειας σώµατος Καµιά διάφορα στα εργαστηριακά ευρήµατα Δεν αναφερόταν θνητότητα και διάρκεια νοσηλείας.

32 Δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά ΦΚΠ σύγκριση µε αλβουµίνη και ορό 19 ασθενείς έλαβαν 8 ασκούς ΦΚΠ σε 3 ηµέρες, 20 ασθενείς 4 Χ100ml αλβουµίνης Θνητότητα η ίδια και 2 ασθενείς που έλαβαν ΦΚΠ παρουσίασαν παρενέργειες

33 Clin Neurol Neurosurg Feb;109(2): Epub 2006 Oct 9.The effect of fresh frozen plasma in severe closed head injury. Etemadrezaie H 1, Baharvahdat H, Shariati Z, Lari SM, Shakeri MT, Ganjeifar 90 ασθενείς, 44 ελαβαν FFP και 46 έλαβαν N/S. Η ανάπτυξη νέου ενδοκράνιου αιµατώµατος στην αξονική ήταν πιο συχνή στην οµάδα του ΦΚΠ από τον N/S group (p=0.012). Ασχηµη εξέλιξη η ίδια Both groups showed similar frequency of poor outcome (p=0.343). Θνητότητα πιο συχνή στο ΦΚΠ vs N/S (63% versus 35%, p=0.006). Chest May;131(5): Epub 2007 Mar 30.Fresh-frozen plasma and platelet transfusions are associated with development of acute lung injury in critically illmedical patients. Khan H 1, Η µετάγγιση σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο για την ανάπτυξη ALI/ARDS σε ασθενείς της µονάδας (odds ratio [OR], 2.14; 95% confidence interval [CI], 1.24 to 3.75). Ο κίνδυνος µεγαλύτερος από τη µετάγγιση ΦΚΠ (OR, 2.48; 95% CI, 1.29 to 4.74) σε σχέση µε ΣΕ (OR, 1.39;

34

35 Ελλειψη βιταµίνης Κ στη ΜΕΘ Το ΦΚΠ δεν πρέπει να χρησιµοποιείται για να διορθώνονται οι χρόνοι πήξης στους ασθενείς της ΜΕΘ αντίθετα πρέπει να χορηγείται βιταµίνη Κ (grade B recommendation, level IIa evidence).

36 Dan Med J Apr;60(4):A4606. The majority of patients in septic shock are transfused with fresh-frozen plasma. Reiter N1, Wesche N, Perner A. Author information Abstract INTRODUCTION: Fresh-frozen plasma (FFP) transfusion may be widely used in patients in septic shock, but the use is not well-described. Our aim was to describe the current use of FFP transfusion in medical patients with septic shock. MATERIAL AND METHODS: This was a prospective cohort study of medical patients with septic shock (n = 60) admitted to two general intensive care units (ICUs) during a three-month period. Patients were divided into two groups, one received FFP transfusion, the other did not. Baseline characteristics, transfusions and outcome were compared between the groups. Episodes of bleeding, procedures and coagulation parameters were compared between days with and without FFP transfusion. RESULTS: 57% of the patients received a median of six (interquartile range: 3-10) units of FFP during their ICU stay. The FFP-transfused patients had higher sequential organ failure assessment scores at admission (13 (9-15) versus 10 (7-11), p = 0.02) than the untransfused patients, but there were no differences in simplified acute physiology score II or mortality. On days of FFP transfusion, international normalized ratio levels (1.8 ( ) versus 1.3 ( ), p < ) were higher, and invasive procedures (p < ), episodes of bleeding (p < ), transfusion of red blood cells (p < ) and platelets (p < ) more frequent than on days without transfusion. Two thirds of FFP transfusions were given to patients with clinical evidence of bleeding and/or as prophylaxis before invasive procedures. CONCLUSION: Η πλειονότητα των ασθενών στη µονάδα µε σηπτικό σοκ έλαβε ΦΚΠ το 1/3 δωθηκε ανεξάρτητα από αιµορραγί ή επεµβατικές διαδικασίες

37 ΦΚΠ βελτιώνει τη φλεγµονή του ενδοθηλίου?

38

39 Μη κατάλληλη χρήση ΦΚΠ Στις Η.Π.Α. Dr. Dzik et al. το 2004 στο Massachusetts General Hospital, περίπου το 30% του πλάσµατος χορηγείται για την προετοιµασία του ασθενούς µε αυξηµένο INR πριν από µια επέµβαση ΙΝR, aptt >1.5 φυσιολογικού Crit Care Med Jul;35(7): Fresh frozen plasma transfusion in critically ill patients. Lauzier F et al 107 (47.6%)µη κατάλληλη διόρθωση παρατεταµένου INR απουσια αιµορραγίας

40

41

42 Αυξηµένο ΙΝR αυξάνει τον κίνδυνο αιµορραγίας Η µετάγγιση ΦΚΠ θα διορθώσει το INR H διόρθωση του ΙΝR θα ελαττώσει την αιµορραγία

43 Καµµία διαφορά αιµορραγίας µε φυσιολογικούς ή παθολογικούς χρόνους πήξης Transfusion Sep;45(9): Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding in the setting of invasive procedures: an evidence-based review.

44 Median 1.9( ) Median 20 (16-28)

45

46 Μικρή ένδειξη για αυξανόµενη δραστικότητα µε αυξανόµενη δόση

47 Λιγότερο από 1% των ασθενών είχε φυσιολογικό PT/INR µετά την µετάγγιση και µόνο 15% διόρθωση στο µισό του φυσιολογικού.

48 Καµία σχέση µε κλινική αιµορραγία

49 Τα ήπια αυξηµένα ΙΝR µπορούν να ελαττωθούν µε υποστηρικτική αγωγή και θεραπεία της υποκείµενης νόσου Αφυδάτωση-υποάρδευση του ήπατος Αναιµία,συστηµατική υποξία Μεταβολικές διαταραχές, αλλαγές στο ρη

50 Δράση της µετάγγισης του πλάσµατος στα επίπεδα παραγόντων. Plasma Dosage Volume of 1 Unit Plasma: ml 1 ml plasma contains 1 u coagulation factors 1 Unit contains 220 u coagulation factors Factor recovery with transfusion = 40% 1 Unit provides ~80 u coagulation factors 70 kg X.05 = plasma volume of 35 dl (3.5 L) 80 u = 2.3 u/dl = 2.3% (of normal 100 u/dl) 35 dl Σε ασθενή 70 kg 1 µονάδα ΦΚΠ αυξάνει τους περισσότερους παράγοντες ~2.5% 4 µονάδες ΦΚΠ αυξάνουν τους περισσότερους παράγοντες ~10%

51

52

53 Σφαιρικές δοκιµασίες αιµόστασης για την εκτίµηση της παθοφυσιολογικής δράσης του πλάσµατος

54 Η µετάγγιση πλάσµατος δεν επηρεάζει τους αιµοσταικούς δείκτες ούτε τις σφαιρικές δοκιµασίες J Thromb Haemost Mar 21. doi: /jth [Epub ahead of print] Fresh frozen plasma transfusion fails to influence the hemostatic balance in critically ill patients with a coagulopathy. Müller MC1, Straat M, Meijers JC, Klinkspoor JH, de Jonge E, Arbous MS, Schultz MJ, Vroom MB, Juffermans NP. χορήγη ΦΚΠ (12 ml kg-1 ) σε 38 ασθενείς της µονάδας που δεν αιµορραγούσαν µε αυξηµένο ( ).. Η µετάγγιση του ΦΚΠ αύξησε τα επίπεδα των παραγόντων (FII, 34% [interquartile range (IQR) 26-46] before vs. 44% [IQR 38-52] after; FV, 48% [IQR 28-76] before vs. 58% [IQR 44-90] after; and FVII, 25% [IQR 16-38] before vs. 37% [IQR 28-55] after), και τους φυσικούς αναστολέις Δεν επηρεάστηκε το δυναµικό γένεσης θροµβίνης (endogenous thrombin potential, 72% [IQR 51-88] before vs. 71% [IQR 42-89] after), και µικρές µεταβολές στο ROTEM EXTEM clotting time and maximum clot

55 Ιδιαιτερότητες της εργαστηριακής εξέτασης PT INR

56 Δράση του ποσοστού του παράγοντα στο PT/INR Paradoxic effect of multiple mild coagulation factor deficiencies on the prothrombin time and activated partial thromboplastin time. Burns et al. Am J Clin Pathol Aug;100(2):94-8 Οι εξετάσεις της πήξης έχουν ποικίλη ευαισθησία στην έλλειψη παραγόντων η ελάττωση δραστικότητας παραγόντων µπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για αιµορραγία όταν πέσουν κάτω από κάποιο ουδό <30%. Το ΙΝR και το ΑPΤΤ θα δείξουν παράταση αν ενας παράγοντας που λείπει πέσει κάτω από 25-40%. Όταν λείπουν πολλοί παράγοντες παρατάσεις ΙΝR και αpττ µπορεί να δούµε ακόµα και όταν η δραστικότητα των παραγόντων είναι >30% Λανθασµένα να ερµηνευτεί ως αιµορραγική διάθεση

57 ΡΤ ISI 2 PT 16.5s INR 2.5(µέτρια µε σοβαρή έλλειψη βιταµινο Κ εξαρτώµενων παραγόντων < 30% ISI 1 PT 15.5s INR 1.5! Ήπια έλλειψη βιταµινο Κ εξαρτώµενων παραγόντων >40% Deitcher et al INR διακύµανση παραγόντων 31% - 65% (FII), 40% - 70% (FV), 22% - 60% (FVII).

58 Παράταση ΙΝR δεν ανταποκρίνεται στον πραγµατικό κίνδυνο για αιµορραγία Ένα ΦΚΠ δεν διορθώνει το INR

59 Ηπατική νόσος INR>1.3 παράγοντας κινδύνου για αιµορραγία µετά από βιοψία ήπατος 6 από τους ασθενείς που αιµορράγησαν είχαν INR <1 ενώ κανένας µε INR >1.5 δεν παρουσίασε αιµορραγία INRliver ISI Νέα ισορροπία

60

61 Νέα ισορροπία προπηκτικών-αντιπηκτικών

62

63 Συµπεράσµατα Επανεκπαίδευση των ιατρών

64 TRIM

65

66 Plasma for transfusion is produced from volunteer donation of either whole blood or apheresis plasma and is labeled as fresh frozen plasma when frozen within 8 hours of collection or plasma frozen within 24 hours (FP24). Both products are considered clinically equivalent and are typically transfused using a weight-based dosing of 10 to 20 ml/kg of recipient weight. Once thawed, either product must be transfused within 24 hours or be relabeled as thawed plasma to allow for refrigerated storage for up to 5 days.30 Although degradation of the labile clotting factors V and VIII is observed during refrigerated storage, there is an overall maintenance of coagulation factors at sufficient levels for therapeutic use.30 Risks associated with plasma transfusion include allergic reactions, transfusion-related circulatory overload, transfusion-related acute lung injury, and transfusion-transmitted infections.31 Several pathogen-reduced plasma products are currently available for use outside of the United States and one has been recently approved for use in the United States.30 Currently, randomized, controlled clinical trial evidence to guide plasma transfusion practice is lacking. Published guidelines based on expert opinion support the transfusion of plasma for the following clinical indications: active bleeding in the setting of multiple coagulation factor deficiencies (massive transfusion, disseminated intravascular coagulation); emergency reversal of warfarin in a patient with active bleeding in settings where prothrombin complex concentrate with adequate levels of factor VII is not available; and for use as replacement fluid when performing plasma exchange, particularly in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura

67 Συµπεράσµατα Κλινικές µελέτες αποτελεσµατικότητας Πρακτική της µετάγγισης και κλινική αιτιολόγηση µε πολυκεντρικές µελέτες Δεν υπήρχαν ενδείξεις για περισσότερους από το 50% των ασθενών evidence-based transfusion practice

68 Kαλλικρείνη ΙΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ (TF) ΕΝΔΟΓΕΝΗΣ ΟΔΟΣ XII XI IX XIIa XIa IXa X VIIa VII ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΟΔΟΣ VIII VIIIa Σύµπλοκο Προθροµβινάσης Xa Va PL Ca ++ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ (ΙΙ) ΘΡΟΜΒΙΝΗ (ΙΙa) Κ Ο Ι Ν Η Ο Δ Ο Σ Ινωδογόνο ΑΜΠ,ΛΕΥΚΑ Ινώδες Σταθερός θρόµβος PL: Φωσφολιπίδια ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ XIII XIIIa

69 Apixaban8 1. No established reversal 2. Effects lasting at least 24 hours after last dose 3. Use of prothrombin complex concentrate (PCC), activated prothrombin complex concentrate (apcc), or recombinant factor VIIa (rfviia) may be considered (no evaluation in clinical studies) 4. Activated charcoal reduces absorption of Rivaroxaban 1. No specific antidote 2. Partial reversal of prothrombin time prolongation with PCC administration in healthy volunteers 3. Use of apcc or rfviia not evaluated 4. Consider activated charcoal in overdose ii. Dabigatran7 1. No specific reversal agent 2. Hemodialysis removes dabigatran but limited clinical experience in use 3. Use of apccs, rfviia, or concentrates of coagulation factors II, IX, or X may be considered (no clinical trial data) 4. If bleeding complications occur, stop dabigatran, provide clinical support, and look for source of bleeding

70 ApixabanSimilar to rivaroxaban, the strategy to reverse apixaban in AAICH is unclear, since there is a lack of experimental and clinical data. In addition to discontinuing apixaban, activated charcoal may be administered to patients who have taken their last apixaban dose within the previous 3 hours. 55 As with rivaroxaban, patients who require apixaban reversal are not candidates for dialysis, since a majority of apixaban is bound to plasma proteins. 55 To date, there are no human studies of reversal agents in patients who require rapid apixaban reversal. In a rabbit model of bleeding, apixaban treatment resulted in increased blood loss; lengthened bleeding time (BT), prothrombin time (PT), and clotting time; and decreased thrombin formation. 56 Subsequent treatment with PCC or rfviia helped reduce BT, PT, clotting time, and thrombin formation time; however, only PCC reduced blood loss. 56 Dabigatran etexilate Διακοπή και άνθακας αν η τελευταία δόση είχε ληφθει πριν από 2 ώρες Μπορεί να γίνει καθαρση /διάλυση Μπορεί η PCC να βοηθήσει την αναστροφή Όµως σε τυχαιοποιηµένη διπλή τυφλή µελέτη µε 12 άντρες η χορηγηση 4PCC µετά από λήψη για 2.5 ηµέρες δεν επανέφερε στο φυσιολογικό PTT, ECT, or TT to normal levels. 53 InΣε µοντέλο ποντικιού µε ενδοκρ ναι αιµορραγίαη ψρήση ΦΚΠ και τςη PCC ελάττωσε την επέκταση του αιµατώµατος Η PCC ήταν αποτελεσµατική σε πιο υψηλές δόσεις του dabigatran. αλλάκαι στη βελτίωση του τελικού αποτελέσµατος RivaroxabanΧρονος ηµσειας ζωης µικρος.αρα πρωτα σταµαταµε Ενεργοποιηµένος άνθρακας Υψηλή προσδεση µε πρωτείνες όχι διάλυση Σε τυχαιοποιηµένη µελέτη η 4Pcc οδηγησε σε γρηγορη και πλήρα αναστροφή του PTT compared to baseline (p < 0.001). 53 Therefore, 4PCC therapy may be a reasonable treatment option in patients on rivaroxaban therapy who present with AAICH.

71

72 Vitamin K Antagonists The INR=1.5 story Prothrombin time > 1.5 x upper limit normal: safe to perform surgery with normal hemostasis ISI developed to standardize tissue factor ISI in most labs was 1 1:1 relationship btw PT > 1.5 x ULM and INR=1.5 Now back calculation yield an INR normal hemostasis

73

74 44. Gazzard BG, Henderson JM, Williams R. Early changes in coagulation following a paracetamol overdose and a controlled trial of fresh frozen plasma therapy. Gut 1975;16: Leese T, Holliday M, Heath D, Hall AW, Bell PR. Multicentre clinical trial of low volume fresh frozen plasma therapy in acute pancreatitis. Br J Surg 1987;74: Leese T, Holliday M, Watkins M, Thomas WM, Neoptolemos JP, Hall C, Attard A. A multicentre controlled clinical trial of high-volume fresh frozen plasma therapy in prognostically severe acute pancreatitis. Ann R Coll Surg Engl 1991;73: Etemadrezaie H, Baharvahdat H, Shariati Z, Lari SM, Shakeri MT, Ganjeifar B. The effect of fresh frozen plasma in severe closed head injury. Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: Khan H, Belsher J, Yilmaz M, Afessa B, Winters JL, Moore SB, Hubmayr RD, Gajic O. Fresh-frozen plasma and platelet transfusions are associated with development of acute lung injury in critically ill medical patients. Chest 2007;131: Guven M, Sungur M, Eser B, Sari I, Altuntas F. The effects of fresh frozen plasma on cholinesterase levels and outcomes in patients with organophosphate poisoning.

75 Variation between different clinical reference laboratories in INR values on identical samples from patients with cirrhosis. High and low values for identical sample sets are shown. The variation is thought to result from differences in thromboplastin reagents. The values straddle the 1.5 cutoff in 8 of 19 cases. Aside from the substantial physiological limitations of this test (based on abnormalities of the hemostatic system in cirrhosis; see text), this degree of interlaboratory variation renders nonsensical the application of a universal clinical cutoff value as a measure of bleeding risk in cirrhosis patients although it remains a valid indicator in warfarin therapy for which the test was developed.

76 Clearly, the problem with INR as an index of bleeding risk in cirrhosis is more profound than simply marked interlaboratory variation. Because the test is derived from the prothrombin time, it is a reflection only of procoagulant factor activity and fails to account for the full breadth of both anti- and prohemostatic disturbances which are now known to exist in cirrhotic patients. It is especially notable that in stable cirrhosis patients the magnitude of procoagulant thrombin generation can be on the order of congenital protein C deficiency.[10] This results from a relative resistance to endothelial-derived thrombomodulin (a protein C cofactor) due itself to decreased protein C levels and increased factor VIII activity. Hypercoagulability in cirrhosis is also supported by increased von Willebrand factor and decreased antithrombin III the latter of which can also lead to heparin resistance in this group of patients.[11] Clinically, the presence of a hypercoagulable state is evident in the prevalence of deep vein thrombosis in this group.[12,13] On the other hand, bleeding is clearly a problem in these patients especially during episodes of decompensation requiring hospitalization. In a recent survey from our inpatient service, we observed 34 bleeding events (12 variceal and 22 nonvariceal) over a 42-day period about three fourths of which warranted transfusion of human blood products (Shah N, unpublished survey). Nonvariceal sources included mucosal bleeding, puncture wound bleeding, severe epistaxis, severe limb hematomas, and contusions and severe bleeding after dental extractions. Thus the issue is not an absence of bleeding risk but rather it is how to measure the risk and how to respond to a poorly balanced pro- and anti-hemostatic system. Other more discrete variables also contribute significantly to impaired hemostasis in this setting. These include hyperfibrinolysis seen in about 10% of cirrhosis patients and which should be suspected with delayed bleeding following a procedure,[14,15] renal insufficiency with uremic changes in platelets, and associated volume expansion which engorges the portal system,[16] infection and associated release of endogenous heparinoids, and the very poorly characterized condition of dysfibrinogenemia which occurs in cirrhosis. [16,17] These complicated interactions are not measured by conventional coagulation indices such as INR. On the other hand, although INR clearly is limited as a bleeding risk measure, it remains unknown whether or not it is useful as a marker of dose effect of hemostatic agents used when cirrhosis patients bleed and it remains as a useful indicator of prognosis albeit with some unresolved problems arising from interlaboratory variation.

77 Rebalanced Hemostasis

78 Liver disease (Section 10.8) Fresh-frozen plasma is advocated by some for the prevention of bleeding in patients with liver disease and a prolonged prothrombin time (PT), although the response may be unpredictable and complete normalization of the haemostatic defect does not always occur. If FFP is given, coagulation tests should be repeated postinfusion to guide decision-making. There is no evidence to substantiate the

79 A normal or near-normal aptt may be used in selected patients to evaluate whether dabigatran has been adequately cleared from the circulation prior to surgery a diluted plasma thrombin time may be preferable A normal or near-normal anti-factor Xa activity level may be used in selected patients to evaluate whether rivaroxaban has been adequately cleared from the circulation prior to surgery (eg, patients at high risk of surgical bleeding