Ασθενής συνεχίζει να εμφανίζει θρομβοεμβολικές επιπλοκές παρότι λαμβάνει καλά ρυθμιζόμενη αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη

Transcript

1 Ασθενής συνεχίζει να εμφανίζει θρομβοεμβολικές επιπλοκές παρότι λαμβάνει καλά ρυθμιζόμενη αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη Δημήτριος Λυσίτσας, MD, PhD, MRCP Επεμβατικός Ηλεκτροφυσιολόγος, Θεσσαλονίκη Senior EP fellow, Royal Brompton and Harefield NHS Trust

2 Κλινική περίπτωση Γυναίκα 70 ετών Αρτηριακή υπέρταση μη καλά ελεγχόμενη με 2 φάρμακα Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο προ 2ετίας CHADSVasc: 4 (4%) HASBLED: 3(3.7%) Έναρξη κουμαρινικού αντιπηκτικού ΑΕΕ προ 4εβδομάδων (INR 2.3)

3 Οι επιλογές μας 1. Αύξηση του στόχου INR 2. Sintrom + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 3. NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban 4. NOACs + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 5. Σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου

4 Available data Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν μία επιλογή απέναντι στις άλλες

5 AFFIRM study strokes happened on therapeutic INR

6 Συμμόρφωση ασθενών

7 Thrombus can present in anybody with AF 42 year old PAF- on Aspirin CHADSVasc score 0 Guidelines AF ablation no preprocedural TOE necessary in low risk patients

8 In 10/430 (2.3 %), an LA thrombus was found despite therapeutic OAC (mean INR 2.6 ± 0.6; range, ) over the previous 4 weeks % when SEC was also considered Large LA diameter, high CHADSVasc score

9 Οι επιλογές μας 1. Αύξηση του στόχου INR 2. Sintrom + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 3. NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban 4. NOACs + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 5. Σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου

10 For patients with AF who have an ischemic stroke or TIA despite therapeutic anticoagulation, there are no data to indicate that either increasing the intensity of anticoagulation or adding an antiplatelet agent provides additional protection against future ischemic events. In addition, both of these strategies are associated with an increase in bleeding risk. Kernan et al, Stroke 2014

11 Οι επιλογές μας 1. Αύξηση του στόχου INR 2. Sintrom + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 3. NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban 4. NOACs + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 5. Σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου

12 The combination of oral anticoagulation (ie, warfarin or one of the newer agents) with antiplatelet therapy is not recommended for all patients after ischemic stroke or TIA but is reasonable in patients with clinically apparent CAD, particularly an acute coronary syndrome or stent placement (Class IIb; Level of Evidence C) Kernan et al, Stroke 2014

13

14 Οι επιλογές μας 1. Αύξηση του στόχου INR 2. Sintrom + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 3. NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban 4. NOACs + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 5. Σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου

15 our findings did not show any benefit of NOACs in secondary prevention of ischemic stroke. Sardar et al, PLOS ONE 2013

16 1. Patients with cerebral bleeding were excluded from the trials. 2. Stroke within 14 days and severe stroke within 6 months before screening were exclusion criteria in the trials investigating dabigatran and rivaroxaban. 3. There is no antidote for reversal and no reliable laboratory monitoring of the anticoagulant effect for emergency situations. Stollberger et al, 2013

17 Incidence of LAA thrombus-1.9% Resolution of thrombus in 80.1% of patients after 47±± 18 Jaber et al, AHJ 2000

18

19 Συμμόρφωση στα φάρμακα μετά από ΑΕΕ

20 Οι επιλογές μας 1. Αύξηση του στόχου INR 2. Sintrom + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 3. NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban 4. NOACs + μονή/διπλή ΑΑ αγωγή 5. Σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου

21 Event-free probability 1.0 Intent-to-Treat All Stroke Device Control Posterior probabilities Events Total Rate Events Total Rate RR Non- Superiority Cohort eve pt-yr (95% CI) (no.) pt-yr (95% CI) (95% CI) inferiority pt-yr (1.9, 5.5) (1.5, 6.3) (0.43, 2.57) pt-yr (1.5, 4.1) (1.7, 5.7) (0.36, 1.76) WATCHMAN Randomization allocation (2 device:1 control) patient-year analysis Control ITT cohort: Noninferiority criteria met Days

22 RB&H outcomes as compared with PROTECT-AF, CAP and PREVAIL

23 Royal Brompton & Harefield Results No stroke events ,8 46% / 37% (100%) 68% / 63% 7,3 7,1 6,4 6,2 5,9 Expected versus Observed TIA event rate ,7 2,3 Expected CHADS2 Expected CHA2DS2-VASc Observed 1 0 Warfarin DAPT All 0

24

25 Προσέγγιση ασθενούς με ΑΕΕ και θεραπευτικό INR Διαγνωστική διερεύνηση ΑΕΕ-συσχέτιση με θρόμβο LAA AEE- μη συσχέτιση με θρόμβο LAA Οργανωμένος θρόμβος Χαμηλές ταχύτητες ροής SEC στον ΑΚ/ωτίο Αθήρωμα αορτής Αθήρωμα καρωτίδας Ενδοκαρδίτιδα Θρόμβος αριστερής κοιλίας Μακροπρόθεσμη θεραπεία Σύγκελιση LAA Βραχυπρόθεσμη θεραπεία Εντατικοποίηση αντιπητικής θεραπείας

26 Ευχαριστώ πολύ

27

28 Αλλαγή αντιπηκτικού παράγοντα ROCKET AF- transition off of rivaroxaban onto warfarin significantly higher rates of stroke and thrombotic events when compared with patients who transitioned to openlabel warfarin (HR 3.72, 95% CI: 1.51 to 9.16, p = ) ARISTOTLE- transition from apixaban to open-label warfarin significantly higher rate of stroke or systemic embolism in the first 30 days compared with those who were on warfarin (4.02%/yr vs. 0.99%/yr

29 Hannon et al, Stroke 2013

30 Άλλες πηγες About one third of patients who present with AF and an ischemic stroke will be found to have other potential causes for the stroke such as carotid stenosis. For these patients, treatment decisions should focus on the presumed most likely stroke origin. In many cases, it will be appropriate to initiate anticoagulation, because of the AF, and additional therapy (such as CEA).