ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ AΠΟΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ. εφήβους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ. Νευρολογικά Νέα

Transcript

1

2 1 Διμηνιαία Διμηνιαία έκδοση έκδοση της της Ελληνικής Ελληνικής Νευρολογικής Νευρολογικής Εταιρείας Εταιρείας Αλκµάνος Αλκμάνος 10, 10, Αθήνα Αθήνα Τηλ. Τηλ Fax: - Fax: info@jneurology.gr info@enee.gr Περιεχόµενα Περιεχόμενα Τόμος 20, Τεύχος Τόµος 23, 1, Ιανουάριος Τεύχος 3, Μάιος-Ιούνιος - Φεβρουάριος ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ENE Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Πρόεδρος: Αντιπρόεδρος: Κ. Βαδικόλιας Ιωάννης Ευδοκιμίδης Αντιπρόεδρος: Γεν. Γραμματέας: Κ. Κυλιντηρέας Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Γ.Γραμματέας: Ταμίας: Θ. Αβραμίδης Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Ταμίας: Μέλη: Κ.Κουμάκης Ελευθέριος Σταμπουλής Μέλη: Ν.Αρτέμης Νικόλαος Τριανταφύλλου Κ Σιτζόγλου Γεώργιος Γεωργακάκης Ν Τριανταφύλλου ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καρλοβασίτου Άννα Ν. Αρτέμης Σιτζόγλου Κων/νος Ν. Γρηγοριάδης Γ. Ρούντολφ Γ. Τσιβγούλης ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γ. Δερετζή Σ. Κονιτσιώτης Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ Ρούντολφ Γιομπστ ΤΕΥΧΟΥΣ Σιτζόγλου Κων/νος Κ. Βαδικόλιας - Ν. Αρτέμης Τεχν. ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Υποστήριξη: Δ. Μαντζάρης Γραμματεία: Γ. Τιγκαράκη Ελληνική Νευρολογική μ. Συντροφιού Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ Τηλ Fax: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ info@enee.gr ΕΤΑΙΡΕΙΑ Διεύθυνση: Αλκμάνος 10, Αθήνα ΤΚ ΕΚΔΟΤΗΣ Έλενα Τσολάκου ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΕΝΤΥΠΗΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, Λυχνία 173 Α.Ε. 43, Άγιος Δημήτριος Ανδραβίδας Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr 71, Χαμόμυλο Αχαρνών Τηλ.: , Fax: ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν ΣΥΝ ΡΟΜΕΣ Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 AΠΟΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 6 s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ αντιμετώπιση της νόσου Α. Κερασνούδης 6 Διαγνωστική Προσέγγιση των Οπτικών Νευροπαθειών sηλιόπουλος H ασφαλής Ιωάννης, χρήση Πατούση νευροαπεικονιστικών Αθανασία, Τριανταφυλλά μεθόδων Μαγδαληνή, Δαρδαμπούνης (CT MRI Δούκας DSA) στην κλινική πράξη 10 Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 Προσεγγίζοντας τις κληρονομικές αταξίες sκούτσης Νευρολογικές Γεώργιος, Πάνας επιπλοκές Μάριος των ηλεκτρικών τραυματισμών 20 Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 Ίλιγγος: νεότερα δεδομένα σχετικά με τη διάγνωση sκαι Nευροδερματικές τη θεραπεία περιφερικών παθήσεις: τεκμηριωμένη και κεντρικών θεραπευτική αιθουσαίων συνδρόμων αντιμετώπιση Αναγνώστου Α. Παντελιάδου, Ευάγγελος Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης sνευροψυχολογικές Παράγοντες συσχέτισης δυσλειτουργίες της άνοιας στη νόσο σε παιδιά του Πάρκινσον και εφήβους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 Χρηστίδη Φωτεινή, Βάρβογλη Λίζα, Γκιάτα Αννίκα, Λυκούδη Ακριβή, Μπουγέα Αναστασία, Ζαλώνης Ιωάννης, Καραρίζου Ευαγγελία 33 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ Νευρολογικά Νέα ΕΙΚΟΝΕΣ 58 Peripheral Nerve Longitudinal section Lambropoulou Maria 42 Cerebellar cortex - Purkinje cells Lambropoulou Maria 43 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ: 7159 ISSN Κωδικός Διεύθυνσης 3106 Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , 6-14

3 Volume 23:3 May-June 2014 Official Journal of the Hellenic Neurological Society 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Tel Fax: info@jneurology.gr e-submission: submission@jneurology.gr Contents in memoriam 6 HNS BOARD OF DIRECTORS President: Vice President: Gen Secretary: Treasurer: Members: EDITORIAL BOARD N.Artemis N.Grigoriadis J. Rudolf G.Tsivgoulis G. Deretzi S. Konitsiotis ISSUE EDITORS K. Vadikolias - Ν. Artemis HNS secretariat: Τechical assist: OWNER K. Vadikolias K. Kilintireas T. Avramidis K. Koumakis N Artemis k. Sitzoglou N. Triantafillou G Tigaraki D Mantzaris M Sintrofiou HELLENIC NEUROLOGICAL SOCIETY 10 Alkmanos str, Athens Greece PRODUCTION - PRINTED EDITION Lychnia S.A. 7 Andravidas str., Athens , Hamomilo Aharnon Τel.: , Fax: REVIEW ARTICLES Diagnostic Approach of Optic NeuropathIES Heliopoulos I., Patousi A., Triantafylla M., Dardabounis D. 10 Approaching the hereditary ataxias Koutsis G., Panas M. 20 Vertigo: recent findings on diagnosis and treatment of peripheral and central vestibular syndromes Anagnostou E. 27 Neuropsychological dysfunctions in children and adolescents with type I diabetes mellitus Christidi, F., Varvogli, L., Gkiata A., Linkudi A., Bougea A., Zalonis I., Kararizou E. 33 NEUROLOGICAL IMAGES Peripheral Nerve Longitudinal section Lambropoulou M. 42 Cerebellar cortex - Purkinje cells Lambropoulou M. 43 NEWS SUBSCRIPTION FEES HNS Members Free

4 31 Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Περιεχόμενα Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Νικόλαος Τριανταφύλλου Γεώργιος Γεωργακάκης ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική Alexis Artzimanoglou αντιμετώπιση της νόσου Professor of Neurology & Child Neurology at the University Hospital of Lyon France Α. Κερασνούδης 6 Constantin Bouras Professor, University of Geneva, Geneva, Switzerland s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (CT George MRI Dellatolas DSA) στην κλινική πράξη Universite Paris Α. Σαφούρης, Descartes, Χ. Institute Καρακάσης, de Psychologie J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 Ludwig Kappos Professor, Neurology s and Νευρολογικές Research Group, επιπλοκές Department των of Biomedicine, ηλεκτρικών τραυματισμών University Κ. Γιαννοπούλου, Hospital, Basel, Ε. Μεϊδάνη, Switzerland Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 Spyros Kollias s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική Michalis αντιμετώπιση Koutroumanidis ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Professor, Institute of Neuroradiology, University Hospital of Zurich Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος MD, Dept. of Clinical Α. Neurophysiology Παντελιάδου, Κ. and Καλοκασίδης, Epilepsies Guy s Α. Πατσατσή, St Thomas Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 and Evelina NHS Foundation Trust London, UK s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Dimitrios S. Monos Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 Professor, Pathology and Laboratory Medicine, Perelman School of Medicine at the University ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ of Pennsylvania, Immunogenetics Laboratory at the Children s Hospital of Philadelphia ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Nikolaos Rombakis s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Anton Valavanis Νέα 58 Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Professor, Fax: Neuroscience and Psychiatry, Medical School Mount Sinai, Νew York ΕΚΔΟΤΗΣ Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr International Advisory Board Professor, Institute of Neuroradiology, University Hospital Zurich, Switzerland ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN

5 24 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Oδηγίες προς τους συγγραφείς Το περιοδικό ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ κυκλοφορεί κάθε δύο μήνες και αποτελεί το επίσημο όργανο της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας. Με την Υπουργική Απόφαση ΔΥ2α/Γ.Π.οικ /1/6/2006, που δημοσιεύθηκε στο Φ.Ε.Κ. 1034/Β/ , προστέθηκε στον κατάλογο των περιοδικών με Εθνική Αναγνώριση. Ύλη του Περιοδικού Bimonthly Publication 1. Ανασκοπικά of Hellenic Άρθρα : H έκταση τους δεν πρέπει να υπερβαίνει τις λέξεις. Association Of Neurology 2. Εργασίες: Κλινικές ή εργαστηριακές μελέτες. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις λέξεις (συμπεριλαμβανομένων έως 6 πινάκων και εικόνων). Δεν πρέπει να έχει προηγηθεί δημοσίευση τους σε άλλο έντυπο. 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Περιλαμβάνουν σελίδα Τel Fax: Contents τίτλου, δομημένη περίληψη, εισαγωγή, μέθοδο, αποτελέσματα, συζήτηση και βιβλιογραφία 3. Σύντομες ανακοινώσεις και Γράμματα προς τη σύνταξη. Σχόλια για εργασίες που έχουν δημοσιευθεί ή σύντομες αναφορές σε ένα θέμα. Δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις λέξεις και περιλαμβάνουν έως 2 πί- EXECUTIVE BOARD νακες ή εικόνες. REVIEW ARTICLES President: N. 4. Artemis Ενδιαφέροντα περιστατικά. Όριο λέξεων 1500, με τη σελίδα τίτλου, περίληψη και τις βιβλιογραφικές αναφορές. Επιτρέπονται s μέχρι Multiple 2 εικόνες Sclerosis ή πίνακες. - The multidisciplinary symptomatic Vice President: I. Evdokimidis Secretary: K. Sitzoglou Treasurer: K. 5. Voumvourakis Νευρολογικές Εικόνες με treatment εκπαιδευτικό of ενδιαφέρον. the disease Όριο 4 εικόνες για το ίδιο θέμα και 200 λέξεις Members: E. 6. Staboulis Επιλογές και σχολιασμός A. Kerasnoudis της βιβλιογραφίας 6 N. Triantafillou G. 7. Georgakakis Νευρολογικά Νέα Ειδήσεις Ενημερωτικές Σελίδες, όπως νέα της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας και συγγενών εταιρειών, s Safe ανακοινώσεις use of Neuroimaging συνεδρίων και άλλων (CT εκπαιδευτικών MRI DSA) δραστηριοτήτων. in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 EDITORS IN CHIEF Δομή της ύλης Karlovasitou Anna s Neurologic complications of electrical injuries Γίνονται δεκτές εργασίες στα ελληνικά ή αγγλικά. Υποβάλλεται πάντοτε ο τίτλος, K. Yiannopoulou, τα ονόματα E. των Meidani, συγγραφέων A. Pasioti, και K. Karidakis η περίληψη και στα αγγλικά. 28 Τα κείμενα θα πρέπει να αποστέλλονται σε μορφή Microsoft Word document. s Σελίδα τίτλου: Περιέχει τον Neurocutaneous τίτλο, τα πλήρη ονόματα disorders: των συγγραφέων, evidence το basic ίδρυμα therapy προέλευσης, τη διεύθυνση EDITORIAL BOARD A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 και το τηλέφωνο του υπευθύνου για την αλληλογραφία και τον καταμετρημένο αριθμό λέξεων. Artemis Nikolaos Περίληψη: Παρουσιάζει τα κυριότερα σημεία της εργασίας. Δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις. Στο τέλος της παρατίθενται 3-10 λέξεις ευρετηρίου. Karlovasitou Anna s Factors related to demendia in parkinson s disease Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou Αγγλική περίληψη: Παρουσιάζει σε συντομία την εργασία. H έκτασή της είναι ως 400 λέξεις. Στην αρχή της 47 γράφονται τα ονόματα των συγγραφέων και ο τίτλος της εργασίας στα αγγλικά. Λέξεις-κλειδιά: έως 6 λέξεις κλειδιά OWNER Βιβλιογραφία: Οι βιβλιογραφικές παραπομπές αριθμούνται με αύξοντα αριθμό ανάλογα με τη σειρά εμφάνισής Hellenic Association τους Of Neurology στο κείμενο (Vancouver) π.χ. O Smith1 ανέφερε ότι...και τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν από τον 10, Alkmanos str., ATHENS Adams και συν2. Αναγράφονται έως και οι 6 πρώτοι συγγραφείς. Στον πίνακα της βιβλιογραφίας περιλαμβάνονται - Fax: 210 μόνο εκείνες οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται στο κείμενο και ο πίνακας συντάσσεται GREECE Τel με αύξοντα αριθμό που αντιστοιχεί στη σειρά εμφάνισης των βιβλιογραφικών παραπομπών στο κείμενο π.χ. Πίνακες: Γράφονται σε ξεχωριστή σελίδα, μετά το τέλος των βιβλιογραφικών αναφορών. Αριθμούνται με τη PUBLISHER σειρά εμφάνισής τους στο κείμενο και συνοδεύονται από σύντομη επεξήγηση. Elena Tsolakou Εικόνες: Αποστέλλονται τα πρωτότυπα σχέδια ή φωτογραφίες καλής ποιότητας. Να υποβάλλονται σαν αρχεία 49 εικόνας ξεχωριστά από το κείμενο του MS Word. Αριθμούνται με τη σειρά εμφάνισης στο κείμενο. Στο Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios κείμενο θα πρέπει να υπάρχει σαφής παραπομπή στον τίτλο των ηλεκτρονικών αρχείων. Σε ξεχωριστή σελίδα αναγράφονται οι τίτλοι των εικόνων και οι τυχόν επεξηγήσεις. Τel.: , Fax: info@gemcom.gr Iατρική Δεοντολογία: Σε περιπτώσεις ερευνών που αφορούν ανθρώπους, η έρευνα πρέπει να έχει γίνει με βάση τη διακήρυξη του Eλσίνκι (1975). Σε περιπτώσεις φωτογραφιών ασθενών, θα πρέπει να υπάρχει έγγραφη συγκατάθεση. SUBSCRIPTION Members Free Not members 40 Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80 22: , 6-14

6 Πρωτοπαθής αγγειίτιδα κεντρικού νευρικού συστήματος-ανασκόπηση της βιβλιογραφίας 51 Συνοδευτικό έντυπο υποβαλλόμενης εργασίας Θα πρέπει να συμπληρωθούν ΟΛΑ τα σημεία του εντύπου. Άλλη συνοδευτική επιστολή δεν είναι απαραίτητη. Είδος άρθρου (σημειώστε μόνο ένα) Ερευνητική εργασία Βραχεία εργασία- ενδιαφέρον περιστατικό Ανασκόπηση Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 Διμηνιαία Βραχεία έκδοση ανασκόπηση της Ειδικό άρθρο Γράμμα στη σύνταξη Νευρο-εικόνες Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Τίτλος: Υπεύθυνος για την αλληλογραφία συγγραφέας: Περιεχόμενα Διεύθυνση: ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Τηλέφωνο: FAX: Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση της νόσου Επιβεβαιώστε Ταμίας: την Κωνσταντίνος πληρότητα Βουμβουράκης της υποβολής του χειρογράφου σας, σημειώνοντας ΟΛΑ τα παρακάτω Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής σημεία Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος Τριανταφύλλου Τίτλος του άρθρου Γεώργιος Γεωργακάκης στα Ελληνικά και στα Αγγλικά με μικρά γράμματα s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων Ονόματα συγγραφέων στα Ελληνικά και στα Αγγλικά (πλήρη ονόματα πχ. Νικόλαος Παπαδόπουλος) (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ Κέντρο προέλευσης ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ της ΚΑΙ εργασίας στα Ελληνικά Α. Σαφούρης, και Χ. στα Καρακάσης, Αγγλικά J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Δομημένη περίληψη στα Ελληνικά και στα Αγγλικά Καρλοβασίτου Έως πέντε Άννα λέξεις ευρετηριασμού (κατά s Νευρολογικές προτίμηση από το επιπλοκές MeSH Hellas-Βιοϊατρική των ηλεκτρικών Ορολογία) τραυματισμών στα Σιτζόγλου Κων/νος Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 Ελληνικά και στα Αγγλικά ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ Όλα τα ονόματα ΕΠΙΤΡΟΠΗ των συγγραφέων στις s Nευροδερματικές βιβλιογραφικές παραπομπές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική Αρτέμης (μέχρι Νικόλαος 6 και στη συνέχεια και συν. ή et αντιμετώπιση al ) Καρλοβασίτου Άννα Η βιβλιογραφία στις τελευταίες σελίδες Α. των Παντελιάδου, άρθρων Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 Δήλωση Δηλώνω ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ υπεύθυνα ότι: 1. Όλοι οι συγγραφείς της εργασίας συμφωνούν ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ με το περιεχόμενό ΣΕΛΙΔΕΣ της και με την υποβολή της Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος στη 10, Αθήνα Τηλ Fax: Το ίδιο κείμενο info@enee.gr ή τα αποτελέσματα της εργασίας δεν έχουν υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο Ελληνικό ή ξένο περιοδικό 3. ΕΚΔΟΤΗΣ Δηλώνω υπεύθυνα ότι δεν υπάρχει θέμα υποκλοπής πνευματικής ιδιοκτησίας (σε περίπτωση εικόνων, πινάκων Έλενα ή υλικού Τσολάκουαπό άλλες δημοσιεύσεις έχει ζητηθεί και ληφθεί η νόμιμη άδεια η οποία και συνυποβάλλεται) Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. 4. Δ. Χρήστου Δεν υπάρχουν Νικολάου 49, θέματα σύγκρουσης συμφερόντων - σε περίπτωση εξωτερικής χρηματοδότησης αυτό θα 173 πρέπει 43, Άγιος να Δημήτριος αναφέρεται στο τέλος της εργασίας Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , 6-14 Ο υπεύθυνος για την αλληλογραφία συγγραφέας (υπογραφή)

7 26 Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: EXECUTIVE BOARD Contents REVIEW ARTICLES Αποχαιρετισμός Με λύπη και μεγάλη συγκίνηση η Νευρολογική κοινότητα αποχαιρέτησε τον Συνάδελφο, Συντονιστή Διευθυντή ΕΣΥ και αγαπητό φίλο Νευρολόγο Κωνσταντίνο Σιτζόγλου. President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary Η Ελληνική Νευρολογική symptomatic Εταιρεία αποχαιρετά Secretary: K. Sitzoglou ένα εξέχων μέλος του σημερινού ΔΣ, πρώην Treasurer: K. Voumvourakis treatment of the disease Πρόεδρο του ΔΣ ( ), Αντιπρόεδρο Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. Triantafillou του ΔΣ ( & ), Γραμματέα G. Georgakakis του ΔΣ ( ), μέλος της Συντακτικής Επιτροπής (CT MRI του DSA) in clinical ( ) practice με πολ- s Safe use of Neuroimaging A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. λές Deretzi, δραστηριότητες I. Tsiptsios και πολύπλευρο έργο εντός 18της EDITORS IN CHIEF Εταιρείας αλλά και στην καθημερινή. Karlovasitou Anna s Neurologic complications of electrical injuries O Κώστας Σιτζόγλου γεννήθηκε K. Yiannopoulou, στην Κατερίνη E. Meidani, το 1950, A. Pasioti, όπου K. Karidakis και περάτωσε τις σπουδές της στοιχειώδους 28 και μέσης εκπαίδευσης το Έλαβε το πτυχίο της Ιατρικής από το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης το Δεκέμβριο του s Neurocutaneous Υπηρέτησε τη στρατιωτική disorders: θητεία evidence ως γιατρός basic στις Ελληνικές therapy Δυνάμεις της Κύπρου EDITORIAL BOARD (ΕΛΔΥΚ) και σε θέση βοηθού A. Panteliadou, ιατρού στην K. Kalokasidis, Παθολογική A. Patsatsi, Κλινική M. του Trakatelli, 424 ΓΣΝΕ D. Sotiriadis Θεσσαλονίκης. Στα πλαίσια 38 Artemis Nikolaos της υποχρεωτικής υπηρεσίας υπαίθρου υπηρέτησε ως αγροτικός ιατρός στον Κορινό Πιερίας ( ). Karlovasitou Anna s Factors related to demendia in parkinson s disease Potagas Kon/nos Rudolf Jobst Στα πλαίσια της άσκησης V. Stergiou, για την ειδικότητα M. Tsatali, M. ασκήθηκε Tsolaki, A. στην Karlovasitou Α Πανεπιστημιακή Ψυχιατρική Κλινική του Ψ.Ν.Θ. και στην Α Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ και έλαβε τον τίτλο 47τον Νοέμβριο του OWNER Εκπόνησε διδακτορική διατριβή στην Α Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική, με τίτλο: «Μελέτη της ωρίμανσης της σωματοαισθητικής οδού με την μέθοδο των Προκλητών Δυναμικών», η οποία έγινε δεκτή από Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE το τμήμα της Ιατρικής με το βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» (1983). Τel Fax: Από το 1981 μέχρι το 1984 διετέλεσε Διευθυντής του Ηλεκτροεγκεφαλογραφικού Εργαστηρίου στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Πέτρας Ολύμπου (Ψ.Ν.Π.Ο.), υπεύθυνος του νευροψυχιατρικού εξωτερικού ιατρείου, PUBLISHER Πρόεδρος του Επιστημονικού Συμβουλίου του Νοσοκομείου και Σύμβουλος Νευρολόγος Ψυχίατρος του Elena Tsolakou Ιδρύματος για παιδιά με ειδικές ανάγκες «Μέριμνα του παιδιού» στην πόλη της Κατερίνης (από το ). Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Το μετεκπαιδεύτηκε για 6 μήνες στο Ινστιτούτο ς του Πανεπιστημίου του Λονδίνου Τel.: , Fax: info@gemcom.gr (National Hospital for Nervous Diseases) και εργάστηκε για 6 μήνες στο Νευροφυσιολογικό Τμήμα του Ινστιτούτου Νευρολογικών Μελετών (Reta Lila Weston Institute of Neurological Studies) του Νοσοκομείου Middlesex Medical School. Παρακολούθησε τις εργασίες του Νευροφυσιολογικού τμήματος του Οφθαλμιατρείου του Bristol (Eye Hospital) και συμμετείχε στις δραστηριότητες του ερευνητικού Νευρολογικού Ινστι- SUBSCRIPTION Members τούτου (Burden Free neurological Institute), με αποτέλεσμα τη συμμετοχή του σε κλινική ερευνητική μελέτη, με Not members θέμα: «Αμφιβληστροειδικοί 40 παράγοντες οι οποίοι οδηγούν σε επιμήκυνση του χρόνου αγωγής πληροφοριών στον εγκεφαλικό 15 φλοιό». Τον Μάρτιο του 1987 έλαβε πιστοποιητικό άδειας ασκήσεως ιατρικού επαγγέλ- Students Companies - Libraries 50 ματος στη Μ. Βρετανία. All foreign countries US#80

8 71 Πρόεδρος: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Στο διδακτικό info@enee.gr του έργο περιλαμβάνονται Περιεχόμενα η εκπαίδευση των ειδικευόμενων ιατρών του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, η συμμετοχή στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα χορήγησης ειδικότητας Νοσηλευτικής στην Ψυχική Υγεία του Ψ.Ν.Θ. και η συμμετοχή του στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Νευροφυσιολογικού ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ Εργαστηρίου ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ της Α Νευρολογικής Πανεπιστημιακής Κλινικής. Παράλληλα από το 1994 συμμετείχε στο μετεκπαιδευτικό πρόγραμμα του Εργαστηρίου Αθλητιατρικής των Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης s ΤΕΦΑΑ Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική Γεν. Γραμματέας: του ΑΠΘ, Κωνσταντίνος διδάσκοντας Σιτζόγλουτο μάθημα «Κακώσεις του Νευρομυικού Συστήματος» σε φοιτητές και πτυχιούχους. Ταμίας: Επίσης Κωνσταντίνος από το 1997 Βουμβουράκης συμμετείχε στο αντιμετώπιση μετεκπαιδευτικό της πρόγραμμα νόσου της Αθλητιατρικής Εταιρείας Β. Ελλάδας Μέλη: με εισηγήσεις Ελευθέριος διαλέξεων Σταμπουλήςμε θέμα τις Α. Κερασνούδης «Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις». Έχει περισσότερες από 50 δημοσιεύσεις και ανακοινώσεις σε Ελληνικά και Διεθνή Συνέδρια, Ελληνικά και Διεθνή 6 Νικόλαος Τριανταφύλλου περιοδικά. s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη Συμμετείχε σε Υγειονομικές Επιτροπές, στην Επιτροπή Εξετάσεων για την Ειδικότητα της ς και ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ήταν μέλος πολλών Επιστημονικών Εταιρειών Α. Σαφούρης, εκτός της Χ. ΕΝΕ Καρακάσης, όπως η Ελληνική J. Rudolf, Γ. Εταιρεία Δερετζή, ΗΕΓ Ι. Τσίπτσιος και Κλινικής Νευροφυσιολογίας, η Νευρολογική και Ψυχιατρική Εταιρεία Νοτιοανατολικής Ευρώπης, η Ελληνική Ψυχιατρική 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Εταιρεία, Καρλοβασίτου η International Άννα Society of Greek s Νευρολογικές Neuroscientists, η επιπλοκές International των Organization ηλεκτρικών of Psychophysiology, τραυματισμών η Σιτζόγλου American Κων/νος Association for the Advancement Κ. Γιαννοπούλου, of Science Ε. (A.A.A.S.) Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ Συμμετείχε ΕΠΙΤΡΟΠΗ ως μέλος της Οργανωτικής Επιτροπής σημαντικού αριθμού επιστημονικών εκδηλώσεων, ήταν υπεύθυνος Αρτέμης Νικόλαος οργάνωσης εκπαιδευτικού σχολείου της ΕΝΕ το 2013, ενώ πιο πρόσφατα ήταν Πρόεδρος της Οργανωτικής Καρλοβασίτου Επιτροπής Άννα της Θεματικής Εκδήλωσης Α. Παντελιάδου, «Επιληψία» Κ. Καλοκασίδης, στα πλαίσια Α. Πατσατσή, του Ευρωπαϊκού Μ. Τρακατέλλη, Διασυνοριακού Δ. Σωτηριάδης 38 Προγράμματος Πάταγας Κων/νος «Epilepsy Spectrum» στις Φεβρουαρίου 2014 στη Θεσσαλονίκη. Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Ο Κώστας Σιτζόγλου κηδεύθηκε με την Β. παρουσία Στεργίου, Μ. συγγενών, Τσατάλη, συναδέλφων Μ. Τσολάκη, Α. και Καρλοβασίτου φίλων την Παρασκευή 47 6 Ιουνίου 2014 στην αγαπημένη του Θεσσαλονίκη. Θα λείψει πραγματικά ως πραγματικός φίλος στους συνεργάτες του αλλά ιδιαίτερα στην οικογένειά ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ του, την σύζυγό ΣΕΛΙΔΕΣ του Ράνια και τα δύο παιδιά του, για τα οποία ήταν Ελληνική πάντα Νευρολογική υπερήφανος. Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Καλό ταξίδι info@enee.gr ΕΚΔΟΤΗΣ Νικόλαος Αρτέμης Γεώργιος Γεωργακάκης Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 Εκ μέρους του ΔΣ της ΕΝΕ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN

9 52

10 Ε ρ γ α σ ί ε ς... "Η δημοσίευση άρθρων στο ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ δεν δηλώνει αποδοχή των απόψεων και θέσεων του συγγραφέα από την Συντακτική Επιτροπή ή την ΕΝΕ" "Το περιεχόμενο των καταχωρήσεων είναι ευθύνη των εταιρειών που αναφέρονται και οφείλει να ακολουθεί τις προβλεπόμενες νόμιμες προυποθέσεις"

11 210 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Ηλιόπουλος Ιωάννης 1, Πατούση Αθανασία 1, Τριανταφυλλά Μαγδαληνή 2, Δαρδαμπούνης Δούκας 2 EDITORS IN CHIEF Heliopoulos I., Patousi A. Triantafylla M., Dardabounis D. Karlovasitou Anna OWNER Διαγνωστική Προσέγγιση των Οπτικών Νευροπαθειών 1 Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική Δ.Π.Θ., 2 Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης Δραγάνα Αλεξανδρούπολη Περίληψη Bimonthly Publication of Hellenic Η οπτική νευροπάθεια είναι συχνή αιτία διαταραχής της όρασης στην καθημερινή κλινική πράξη. Το ιστορικό Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS και η κλινική εικόνα παρέχουν σημαντικές πληροφορίες που περιορίζουν σημαντικά τη διαφορική διάγνωση GREECE και κατευθύνουν την επιλογή των διαγνωστικών εργαλείων, ώστε να επιτευχθεί ακριβής διάγνωση. Οι κυριότερες - Fax: 210 παθήσεις που οφείλονται Contents σε βλάβη του οπτικού νεύρου είναι η οπτική νευρίτιδα απομυελινωτικής αιτι- Τel ολογίας, η πρόσθια ισχαιμική νευροπάθεια, οι τοξικές, οι πιεστικές διηθητικές και οι φλεγμονώδεις οπτικές νευροπάθειες καθώς και η κληρονομική οπτική νευροπάθεια Leber. Σε αυτή την ανασκόπηση δίνεται έμφαση στα κλινικά χαρακτηριστικά, τα οποία θα επιτρέψουν στον ιατρό μια αποτελεσματική και στοχευμένη εκτί- EXECUTIVE BOARD REVIEW ARTICLES μηση της οπτικής νευροπάθειας και τη συγκρότηση της διαφορικής διάγνωσης. President: N. Λέξεις-κλειδιά: Artemis οπτική νευροπάθεια, οίδημα θηλών, κλινική εξέταση Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic Secretary: K. Sitzoglou Treasurer: K. Voumvourakis treatment of the disease Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. Triantafillou G. Georgakakis Diagnostic Approach of Optic Neuropathies s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 s Neurologic complications of electrical injuries K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 Abstract Optic neuropathy is a common s Neurocutaneous cause of disturbance disorders: of vision evidence in everyday basic clinical therapy practice. The medical EDITORIAL BOARD history and physical examination A. Panteliadou, provide K. the Kalokasidis, clinician with A. Patsatsi, valuable M. Trakatelli, information, D. Sotiriadis which limits the differential 38 diagnosis and directs the choice of diagnostic tools in order to achieve accurate diagnosis. The main diseases Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna caused due to an optic nerve lesion are demyelinating optic neuritis, anterior ischaemic optic neuropathy, s Factors related to demendia in parkinson s disease Potagas Kon/nos toxic, infiltrating and inflammatory optic neuropathies and Leber s hereditary optic neuropathy. In this Rudolf Jobst V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou review, we emphasize on the clinical features which allow the neurologist to evaluate optic neuropathy 47 effectively and approach differential diagnosis. Keywords: Οptic Neuropathy, Papilloedema,Clinical Examination Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: ΓΕΝΙΚΑ Οι οπτικές νευροπάθειες προκαλούν διαταραχή όρασης - σύμπτωμα το οποίο απαντάται συχνά στην κλι- PUBLISHER Elena Tsolakou νική πράξη και μπορεί να αποτελούν συνέπεια νευρολογικού, ltd οφθαλμιατρικού ή συστηματικού νοσή- Gem Communications D. Hristou Nikolaou ματος. 49 Έτσι, το πρώτο βήμα στην κλινική προσέγγιση , Agios Dimitrios Τel.: ασθενούς 1, Fax: με 10 διαταραχή 844 της όρασης είναι η διάκριση info@gemcom.gr μεταξύ νευροοφθαλμολογικού, οφθαλμιατρικού ή άλλου προβλήματος. Ανατομικά στοιχεία. Η κλινική προσέγγιση των SUBSCRIPTION διαταραχών της όρασης απαιτεί γνώση των ανατομικών δομών Free που εμπλέκονται έμμεσα ή άμεσα με τη Members Not members λειτουργία 40 της όρασης και των δομών που γειτνιάζουν με αυτές: Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries Οπτική US#80 οδός: οφθαλμός, οπτικό νεύρο-οπτικό χίασμα & αγκύλη του Wilbrand- οπτικές ταινίες οπτική ακτινοβολία φλοιώδες κέντρο της όρασης Νευρικό κύκλωμα αντανακλαστικού της κόρης στο φως Αγγειακό δίκτυο της περιοχής: οφθαλμική αρτηρία, κύκλος του Willis και ιδιαίτερα η πρόσθια εγκεφαλική και η πρόσθια αναστομωτική αρτηρία Γειτονικές ανατομικές δομές: οφθαλμικός κόγχος, οσφρητική οδός, κογχική επιφάνεια μετωπιαίου λοβού, υπόφυση & τούρκικο εφίππιο Αιτιοπαθογετετικοί μηχανισμοί. Ο όρος «οπτική νευροπάθεια» χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις κλινικές εκδηλώσεις οι οποίες προκύπτουν από προσβολή του οπτικού νεύρου (νευράξονας μυελίνη), του περιβλήματός του (μήνιγγες ΕΝΥ) και του αγγειακού του δικτύου με ποικίλους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Η οπτική νευροπάθεια μπορεί να προκληθεί από ποικίλα αίτια, τα σημαντικότερα από τα οποία φαίνονται στον Πίνακα 1. 23: , 10-19

12 Διαγνωστική Προσέγγιση των Οπτικών Νευροπαθειών 111 Πίνακας 1: Αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί οπτικής νευροπάθειας και συνηθέστερα απαντώμενα νοσήματα. ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΤΟΞΙΚΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας ΛΟΙΜΩΔΗ Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΑ Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Περιεχόμενα Σύφιλη ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ s Σκλήρυνση Οπτική Νευρομυελίτιδα κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση Απομυελίνωση της νόσου μετά από λοίμωξη Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΠΟΛΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΑ Α. Κερασνούδης Σαρκοείδωση 6 Νικόλαος Τριανταφύλλου Γεώργιος Γεωργακάκης Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος s H ασφαλής Σύνδρομο χρήση Sjögrenνευροαπεικονιστικών μεθόδων ΔΙΗΘΗΤΙΚΑ (CT Γλοίωμα MRI οπτικού DSA) στην νεύρου κλινική (Νευρινωμάτωση πράξη τύπου Ι) ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Πολύμορφο γλοιοβλάστωμα οπτικού νεύρου Λέμφωμα Καρλοβασίτου Άννα s Νευρολογικές Λευχαιμία επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Σιτζόγλου Κων/νος Κ. Γιαννοπούλου, Καρκινωμάτωση Ε. Μεϊδάνη, μηνίγγων Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 Μετάσταση στο οπτικό νεύρο ή στο χίασμα ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΗΧΑΝΙΚΑ - ΠΙΕΣΤΙΚΑ s Nευροδερματικές Βλεννοκήλη παραρρίνιων παθήσεις: κόλπων τεκμηριωμένη θεραπευτική Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση Μηνιγγίωμα βάσης κρανίου (οσφρητικής ταινίας, σφηνοειδούς πτέρυγας) Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 Καρλοβασίτου Άννα Α. Παντελιάδου, Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Μηνιγγίωμα ελύτρου του οπτικού νεύρου Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες Κρανιοφαρυγγίωμα συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Όγκοι Μ. υπόφυσης, Τσατάλη, Μ. σύνδρομο Τσολάκη, Α. κενού Καρλοβασίτου εφιππίου 47 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Οστικές εξεργασίες (όπως σε Ινώδη Δυσπλασία) ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ Θυροειδική οφθαλμοπάθεια ΣΕΛΙΔΕΣ (Graves) Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Κοκκιωμάτωση Wegener Αλκμάνος 10, Αθήνα Ανευρύσματα Τηλ Fax: s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ s Νευρολογικά Οπτική ατροφία Νέα του Leber 58 Κληρονομική Νεανική Οπτική Ατροφία ΕΚΔΟΤΗΣ Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Πρόσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια Τοξίνες και φάρμακα (μεθανόλη, αιθαμβουτόλη, χλωροκίνη, στρεπτομυκίνη, χλωραμφενικόλη, εργοταμινικά παράγωγα) Ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, θειαμίνης ή άλλων βιταμινών του συμπλέγματος Β Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 Τοξική αμβλυωπία (καπνού αλκοόλ) Παραρρινοκολπίτιδα Νόσος Lyme Τοξοπλάσμωση Λοίμωξη από CMV Λοίμωξη από κρυπτόκοκκο Πολλαπλή σκλήρυνση Έλενα Τσολάκου Gem Κλινική ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ εικόνα. Ε.Π.Ε. Τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά της Δ. Χρήστου οπτικής Νικολάου νευροπάθειας 49, είναι: (α) απώλεια κεντρικής , Άγιος Δημήτριος όρασης, (β) διαταραχή στην αντίληψη των χρωμάτων, (γ) Τηλ.: , Fax: οίδημα info@gemcom.gr ή ωχρότητα της θηλής με καθαρή οφθαλμοσκοπική εικόνα του οπτικού δίσκου (clear view through to optic nerve) και (δ) διαταραχή του φωτοκινητικού αντανακλαστικού ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ (προσαγωγού σκέλους). Η συνύπαρξη των Μέλη τεσσάρων της ΕΝΕ αυτών χαρακτηριστικών Δωρεάν δηλώνει βέβαιη Μη μέλη προσβολή του οπτικού 40 νεύρου. Φοιτητές Ταξινόμηση και Διαφορική 15 διάγνωση. Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού Ένας πρακτικός τρόπος US#80 ταξινόμησης και διαφοροδιαγνωστικής προσέγγισης της οπτικής νευροπάθειας μπορεί να γίνει με βάση : Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , α) την προσβολή ενός ή και των δύο οπτικών νεύρων. β) τα ευρήματα της βυθοσκόπησης (παθολογικός ή φυσιολογικός οπτικός δίσκος). γ) τον τρόπο εγκατάστασης (οξεία, υποξεία, χρόνια). 2, 3 ΟΞΕΙΕΣ ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΕΣ ΟΠΤΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑ- ΘΕΙΕΣ Στις περισσότερες περιπτώσεις της ετερόπλευρης απώλειας όρασης η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση. Ο τρόπος εισβολής και εξέλιξης του συμπτώματος δίνει σημα-

13 212 Ιωάννης Ηλιόπουλος και συν. ντικές ενδείξεις για την υποκείμενη αιτιολογία. Έτσι, για παράδειγμα, γνωρίζουμε πως χαρακτηριστικό της οπτικής νευρίτιδας είναι ότι η απώλεια όρασης έχει αιφνίδια εισβολή και το έλλειμμα παρουσιάζει βραχεία (λίγες ώρες έως 1-2 ημέρες) επιδείνωση, ενώ στις ισχαιμικές οπτικές νευροπάθειες η απώλεια της όρασης έχει μεν αιφνίδια εισβολή αλλά συνήθως το έλλειμμα φτάνει στο μέγιστο σε λίγα λεπτά και δεν εξελίσσεται πε- Bimonthly Publication ραιτέρω of Hellenic (μη εξελισσόμενη απώλεια όρασης). Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS Α. Αιφνίδια απώλεια όρασης με βραχεία επιδείνωση GREECE Τel Fax: Contents Εικόνα 1. MRI των οφθαλμικών κόγχων με χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας (gadolinium) Οπτική νευρίτιδα (Ο.Ν.) Παρόλο που πολλές φλεγμονώδεις νόσοι μπορούν και με τεχνική καταστολής λίπους (fat να προσβάλλουν το οπτικό νεύρο, η συνηθέστερη αιτία είναι η οξεία απομυελίνωση, REVIEW που ARTICLES μπορεί να εμφα- EXECUTIVE BOARD suppression) δείχνει διόγκωση και εμπλουτισμό του οπτικού νεύρου. νιστεί είτε ως κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο, είτε ως President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis εκδήλωση της πολλαπλής s Multiple σκλήρυνσης. Sclerosis Η Ο.Ν. - εμφανίζεται Sitzoglou συνήθως σε νέους ενήλικες ηλικίας Ωστόσο τα ΟΠΔ δε συστήνονται ως εξέταση ρουτί- The multidisciplinary symptomatic Secretary: K. Treasurer: K. ετών Voumvourakis και εμφανίζεται στις γυναίκες treatment με συχνότητα of the disease τριπλάσινας, ενώ παθολογικά ευρήματα μπορεί να προκύψουν και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις (πίεση, Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. Triantafillou από ότι στους άντρες. 3,4,5 G. Georgakakis Οπτικά πεδία: Η εξέταση των οπτικών πεδίων μπορεί να αποβεί εξαιρετικά s χρήσιμη Safe use στη of διαφορική Neuroimaging διά- οπτικού (CT νεύρου). MRI DSA) in clinical practice διήθηση, μη απομυελινωτικού τύπου φλεγμονή του γνωση οιδήματος θηλής από A. Safouris, πιεστικές C. βλάβες Karakasis, (βλέπε J. Rudolf, G. Σε Deretzi, περίπτωση I. Tsiptsios που καμία από τις παραπάνω εξετάσεις δεν οδηγήσει σε βέβαιη διάγνωση επαναλαμβά- 18 EDITORS IN CHIEF παρακάτω στο τμήμα για τις αμφοτερόπλευρες οπτικές Karlovasitou Anna νευροπάθειες). Συνήθως s στη Neurologic οπτική νευρίτιδα complications υπάρχουν κεντρικά ή παρακεντρικά K. Yiannopoulou, σκοτώματα, E. διότι Meidani, προ- A. Pasioti, νεται of η electrical βυθοσκόπηση injuries του ασθενούς σε 2 4 εβδομάδες οπότε, K. Karidakis αν πρόκειται για οπτική νευρίτιδα διαπιστώνεται ατροφία της οπτικής θηλής συνήθως στο κρο- 28 σβάλλεται το θηλαιοωχρικό δεμάτιο. 3 Βυθοσκόπηση: Aν διαπιστωθεί s Neurocutaneous οίδημα της disorders: οπτικής θηλής, σε συνδυασμό A. με Panteliadou, κεντρικό ή παρακεντρι- K. Kalokasidis, A. ταφικό evidence τμήμα της basic (εικόνα therapy 2) και η αντίστοιχη παθολογία EDITORIAL BOARD Patsatsi, στην οπτική M. Trakatelli, τομογραφία D. Sotiriadis συνοχής. 38 κό σκότωμα στα οπτικά πεδία τότε πρόκειται για προσβολή της κεφαλής του οπτικού Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna s Factors νεύρου, related δηλαδή to demendia για in parkinson s disease Potagas Kon/nos θηλίτιδα. Το οίδημα είναι Rudolf Jobst V. ήπιο, Stergiou, χωρίς M. Tsatali, αιμορραγίες M. Tsolaki, A. Karlovasitou και εντοπίζεται στο κροταφικό τμήμα του οπτικού δίσκου. Στις περισσότερες περιπτώσεις η βυθοσκόπη- 47 ση είναι φυσιολογική («ο ασθενής δεν βλέπει τίποτα OWNER και ο γιατρός δεν βλέπει τίποτα») τότε πρέπει να διευκρινιστεί Of Neurology αν πρόκειται για οπισθοβολβική νευρίτι- Hellenic Association 10, Alkmanos str., ATHENS δα, δηλαδή για προσβολή του οπτικού νεύρου χωρίς συμμετοχή της θηλής GREECE Τel Fax: Επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική προσέγγιση της οπτικής νευρίτιδας είναι οι παρακάτω. 5 μού στην οποία παρατηρείται ατροφία του Eικόνα 2. Φωτογραφία βυθού δεξιού οφθαλ- PUBLISHER Η MRI των οφθαλμικών κόγχων με χορήγηση Elena Tsolakou οπτικού νεύρου, ιδιαίτερα έκδηλη στο κροταφικό ήμισυ. Gem Communications παραμαγνητικής ltd ουσίας (gadolinium) και με τεχνική D. Hristou Nikolaou καταστολής 49 λίπους (fat suppression) δείχνει διόγκωση και εμπλουτισμό του οπτικού νεύρου(εικόνα 1) , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr Η τεχνική αυτή είναι επίσης χρήσιμη για τη διάκριση της οπτικής νευρίτιδας από την οπτική περινευρίτιδα. Τα Οπτικά Προκλητά Δυναμικά (Visual Evoked SUBSCRIPTION Potentials VEP) μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμα σε Members περιπτώσεις Free στις οποίες αμφισβητείται η οξεία απομυελινωτική 40 οπτική νευρίτιδα. Παθολογικά ευρήμα- Not members Students τα (αύξηση 15 του λανθάνοντα χρόνου και ελάττωση Companies - Libraries 50 All foreign countries του δυναμικού) US#80 είναι συμβατά με απομυελίνωση του προσαγωγού σκέλους της οπτικής οδού και παρατηρούνται στο 65% των ασθενών με οπτική νευρίτιδα. Η Οπτική Τομογραφία Συνοχής (Optical Coherence Tomography OCT), είναι μια σχετικά νέα, μη επεμβατική μέθοδος, που προσδιορίζει το πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδή (retinal nerve fiber layer-rnfl). Σε ασθενείς με ιστορικό απομυελινωτικής οπτικής νευρίτιδας ή πολλαπλής σκλήρυνσης (εικόνα 3), ακόμα και χωρίς ιστορικό Ο.Ν., έχει αποδειχθεί με μελέτες λέπτυνση της παραπάνω στιβάδας ινών. 7 Η OCT αποτελεί επίσης μέθοδο εκλογής για την αποκάλυψη ωχροπάθει- 23: , 10-19

14 Διαγνωστική Προσέγγιση των Οπτικών Νευροπαθειών 131 ας. Η OCT δεν εφαρμόζεται προς το παρόν σε ευρεία κλίμακα στην κλινική πράξη, αλλά η χρήση της φαίνεται ότι θα καθιερωθεί στο μέλλον. Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Εικόνα ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ 3. Οπτική ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Τομογραφία Συνοχής RNFL στην οποία απεικονίζεται διάχυτη έκπτωση νευρικών ινών του αμφ/δούς σημαντικού βαθμού. Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Περιεχόμενα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ τα παρακάτω χαρακτηριστικά: (α) οπτική οξύτητα αντίληψης φωτός ή χειρότερη κατά την οξεία φάση της προσβολής, s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική λογική οντότητα που περιγράφηκε την προηγούμενη αντιμετώπιση της νόσου δεκαετία. Πρόκειται για μια φλεγμονώδη κατάσταση Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Αναζήτηση Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος της αιτιοπαθογένειας Τριανταφύλλου της οπτικής άγνωστης αιτιολογίας που προσβάλλει το οπτικό νεύρο και δε σχετίζεται με άλλη συστηματική φλεγμονώ- νευρίτιδας. Γεώργιος Γεωργακάκης s Πολλαπλή σκλήρυνση. Η MRI εγκεφάλου H ασφαλής ιδανικά διενεργείται εντός δύο εβδομάδων από (CT την έναρ- MRI ανταπόκριση DSA) στην στη κλινική θεραπεία πράξη με κορτικοειδή και υποδη χρήση νόσο. νευροαπεικονιστικών Παρουσιάζει εξάρσεις και μεθόδων υφέσεις, μεγάλη ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ξη των συμπτωμάτων και χρησιμεύει για την Α. Σαφούρης, ανάδειξη Χ. τροπή Καρακάσης, σε διακοπή J. Rudolf, τους. Γ. Δερετζή, Η νευροπάθεια Ι. Τσίπτσιος που προκαλείται είναι υποξείας έναρξης, ετερόπλευρη ή αμφο- 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) απομυελινωτικών εστιών στον εγκέφαλο. Η παρουσία χαρακτηριστικών Καρλοβασίτου Άννα απομυελινωτικών εστιών s Νευρολογικές στην περικοιλιακή τερόπλευρη. επιπλοκές Αρχικά των εμφανίζεται ηλεκτρικών πόνος τραυματισμών και στη συνέδές Σιτζόγλου Κων/νος λευκή ουσία, με διάμετρο 3mm Κ. Γιαννοπούλου, και ωοειχεια Ε. Μεϊδάνη, απώλεια Α. όρασης Πασιώτη, και Κ. άλλοτε Καρυδάκης άλλης βαρύτητας οί- 28 σχήμα δηλώνει αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη δημα οπτικής θηλής. 9 πολλαπλής ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ σκλήρυνσης. ΕΠΙΤΡΟΠΗ Η οσφυονωτιαία s Nευροδερματικές παρακέντηση (ΟΝΠ) και η ανίχνευση παρουσίας ολιγοκλωνι- γνωστή και ως κογχικός ψευδοόγκος Οπτική παθήσεις: Περινευρίτιδα τεκμηριωμένη Η οπτική θεραπευτική περινευρίτιδα, Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση, είναι φλεγμονή κών Καρλοβασίτου ζωνών στο Άνναεγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) μπορεί του ελύτρου του οπτικού νεύρου. Τα χαρακτηριστικά Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 να Πάταγας χρησιμοποιηθεί Κων/νος ως προγνωστικός δείκτης ανάπτυξης της και η διαφορική διάγνωση από την οπτική νευρί- Ρούντολφ πολλαπλής Γιομπστ σκλήρυνσης, κυρίως σε ασθενείς με τιδα αναφέρονται στον Πίνακα 2. Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον φυσιολογική MRI εγκεφάλου ή με παθολογική MRI, Περιπτώσεις απώλειας όρασης με άτυπα κλινικά χαρακτηριστικά. Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 αλλά όχι τυπική για απομυελινωτική νόσο. 5 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Οπτική νευρομυελίτιδα (Neuromyelitis Optica Τα παρακάτω χαρακτηριστικά θεωρούνται άτυπα - ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Ελληνική NMO). Περίπου Νευρολογική οι Εταιρεία μισοί από τους ασθενείς με NMO για οπτική νευρίτιδα και πρέπει να εγείρουν κλινική παρουσιάζουν Αλκμάνος 10, Αθήνα ως 115 αρχική 28 εκδήλωση της νόσου μεμονωμένα Τηλ. 210 ή υποτροπιάζοντα - Fax: επεισόδια οπτικής s Δραστηριότητες νευρίτές που της προαναφέρθηκαν: ΕΝΕ 54 υποψία (red flags) για υποκείμενη αιτία άλλη από αυτιδας. Τα αντισώματα info@enee.gr ορού έναντι ακουαπορίνης- s Νευρολογικά 4 Νέα επιδείνωση >2 εβδομάδες 58 (αquaporin - 4 ή NMO-IgG) ανευρίσκονται σε ποσοστό μη αποκατάσταση όρασης σε 1 μήνα ΕΚΔΟΤΗΣ 3-20%. Ο προσδιορισμός αυτών των αντισωμά- ασύνηθες σκότωμα των προτείνεται σε περιπτώσεις οπτική νευρίτιδας, με άτυπη οφθαλμοσκοπική εικόνα Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, Πίνακας , Άγιος 2: Δημήτριος Διαφορική διάγνωση της οπτικής νευρίτιδας από την οπτική περινευρίτιδα. Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr ΟΠΤΙΚΗ ΝΕΥΡΙΤΙΔΑ ΟΠΤΙΚΗ ΠΕΡΙΝΕΥΡΙΤΙΔΑ Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , (β) οπτική οξύτητα προσβεβλημένου οφθαλμού 20/50, μετά την αποδρομή του επεισοδίου οπτικής νευρίτιδας, (γ) συμπτωματική, αμφοτερόπλευρη απώλεια όρασης, (δ) υποτροπιάζοντα επεισόδια οπτικής νευρίτιδας, Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 (ε) ήπια συμπτώματα ή κλινικά ευρήματα μυελοπάθειας, (στ) ύπαρξη άλλης συστηματικής αυτοάνοσης νόσου, (ζ) MRI εγκεφάλου φυσιολογική ή μη τυπική για πολλαπλή σκλήρυνση, (η) μέσο πάχος RNFL (στιβάδας νευρικών ινών αμφιβληστροειδή) < 70μm, μετρούμενο με ΟCT. 8 Χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης νευροπάθεια (Chronic Relapsing Inflammatory Optic Neuropathy-CRION). Η CRION είναι μια σπάνια νοσο- Ηλικία Έναρξης Συνήθως νέοι ενήλικες Ευρύτερα ηλικιακά όρια ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Οπτικά Μέλη της πεδία ΕΝΕ (μόνο 15% > 50 ετών) Δωρεάν Συνήθως κεντρικά σκοτώματα (36% > 50 ετών) Παρακεντρικά/τοξοειδή σκοτώματα Εξέλιξη Μη μέλη της Νόσου 40 Εξέλιξη σε μέρες Εξέλιξη σε εβδομάδες Φοιτητές 15 Φυσική Εταιρίες - Βιβλιοθήκες Ιστορία 50 Αποκατάσταση της διαταραχής όρασης Προοδευτική απώλεια όρασης Εξωτερικού MRI US#80 Εμπλουτισμός οπτικού νεύρου και Εμπλουτισμός περινευρίου και ίσως ίσως βλάβες λευκής ουσίας των εξοφθάλμιων μυών

15 214 Ιωάννης Ηλιόπουλος και συν. Οι παθήσεις που πρέπει να ληφθούν υπόψη στη διαφορική διάγνωση αναφέρονται παρακάτω, στο τμήμα «Υποξείες Οπτικές Νευροπάθειες». Σε τέτοιες πε- ριπτώσεις προτείνεται ο περαιτέρω έλεγχος με: Εξετάσεις Αίματος: RPR, Lyme, Bartonella henselae, West Nile Virus, HIV, HSV, ACE Εξέταση του ΕΝΥ: με PCR για νόσο Lyme, HSV, WNV Γενετικός έλεγχος: μιτοχονδριακό DNA για νευροπάθεια of Leber Hellenic Bimonthly Publication Association Of Neurology Φλουροαγγειογραφία. 3,5 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Β. Αιφνίδια απώλεια όρασης μη εξελισσόμενη Τel Fax: Contents Ισχαιμική Οπτική Νευροπάθεια (ΙΟΝ) Πρόκειται για τη συχνότερη αιτία οξείας οπτικής νευροπάθειας στους ηλικιωμένους και διακρίνεται στις Εικόνα 4: Βυθοσκόπηση σε ΝΑΙΟΝ. Παρατηρούνται ασαφοποίηση του περιγράμματος του EXECUTIVE BOARD εξής κατηγορίες: REVIEW ARTICLES δίσκου και οίδημα της κεφαλής του οπτικού Πρόσθια Ισχαιμική Οπτική Νευροπάθεια, στην οποία President: N. Artemis νεύρου (α), γραμμοειδείς αιμορραγίες (β) και Vice President: I. Evdokimidis προσβάλλεται ο οπτικός δίσκος και η οποία διακρίνεται Sitzoglou σε αρτηριτιδική (arteritic) και σε μη αρτηριτιδι- s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary έντονη αιμάτωση της symptomatic κεφαλής του οπτικού νεύρου (γ). Secretary: K. Treasurer: K. Voumvourakis treatment of the disease κή (non arteritic). Members: E. Staboulis Οπίσθια Ισχαιμική Οπτική A. Νευροπάθεια, Kerasnoudis στην οποία 6 N. Triantafillou G. δε Georgakakis συμμετέχει ο οπτικός δίσκος και είναι πολύ πιο σπάνια από την πρόσθια. s Safe use of Neuroimaging χους (CT του RNFL, MRI συμβατή DSA) in με clinical το οίδημα practice του οπτικού οξεία φάση της ΝΑΙΟΝ παρατηρείται αύξηση του πά- Μη αρτηριτιδική ισχαιμική A. Safouris, οπτική C. Karakasis, νευροπάθεια (Νon Αrteritic Ischemic Optic Neuropathy- J. Rudolf, δίσκου G. Deretzi, και της I. Tsiptsios θηλής. 18 EDITORS IN CHIEF Η Συνεστιακή Βιομικροσκόπηση με Laser Karlovasitou Anna NAΙΟΝ). Η μη αρτηριτιδική s Neurologic νευροπάθεια complications είναι μια (Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy of electrical injuries σχετικά συχνή διαταραχή, K. που Yiannopoulou, τυπικά εμφανίζεται E. Meidani, σε CSLO), με την οποία επιτυγχάνεται αντικειμενική εκτίμηση της μορφολογίας της κεφαλής του οπτικού νεύ- A. Pasioti, K. Karidakis 28 άτομα μέσης ηλικίας ή σε ηλικιωμένους. Προκαλείται από ισχαιμία της κεφαλής s Neurocutaneous του οπτικού νεύρου λόγω ρου και του πάχους της RNFL. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται κυρίως για την εκτίμηση της ΝΑΙΟΝ σε disorders: evidence basic therapy EDITORIAL BOARD απόφραξης των τροφοφόρων A. Panteliadou, αγγείων του, K. κυρίως Kalokasidis, των A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 βραχέων οπίσθιων ακτινοειδών αρτηριών. Η κλινική χρόνια φάση. Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna εικόνα χαρακτηρίζεται από s Factors οξεία ανώδυνη related ετερόπλευρη απώλεια όρασης, συχνά Η Πολαρομετρία Σάρωσης με Laser (Scanning to demendia in parkinson s disease Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. κατά Stergiou, την M. αφύπνιση. Tsatali, M. 4,10 Laser Polarimetry SLP), με την οποία εκτιμάται το Tsolaki, A. Karlovasitou Οπτικά πεδία: συνήθως παρατηρείται οριζόντια κάτω πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών του οπτικού 47 ημιανοψία, ενώ η οπτική οξύτητα μπορεί να παραμείνει ανεπηρέαστη. Η διαταραχή της όρασης συνήθως είναι OWNER μη εξελισσόμενη αλλά σε ένα ποσοστό 20-30% των Hellenic Association ασθενών Of Neurology μπορεί να παρουσιάσει προοδευτική εξέλιξη 10, Alkmanos str., ATHENS τις πρώτες 10 μέρες (εξελισσόμενη ΝΑΙΟΝ). Μετά την GREECE αποδρομή του οιδήματος, μετά από μερικές εβδομάδες, η οπτική οξύτητα μπορεί να βελτιωθεί, αλλά Τel Fax: το έλλειμμα του οπτικού πεδίου συνήθως είναι μόνιμο. 4,6 PUBLISHER Η βυθοσκόπηση αποκαλύπτει οίδημα του οπτικού δίσκου (διάχυτο ή τμηματικό), που αφορά κυρίως το Elena Tsolakou Gem Communications άνω ltdτμήμα του. Παρατηρείται επίσης υπεραιμία και D. Hristou Nikolaou στένωση 49 των αρτηριολίων καθώς επίσης και γραμμοειδείς αιμορραγίες (εικόνα 4) , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr Η διάγνωση της ΝΑΙΟΝ είναι κυρίως κλινική. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται όλο και συχνότερα τεχνικές ποσοτικής εκτίμησης της μορφολογίας του οπτικού νεύρου για τη διάγνωση και την SUBSCRIPTION Members παρακολούθηση Free των ασθενών με ΝΑΙΟΝ. 11 Οι τεχνικές αυτές 40 είναι : Not members Students Η Οπτική 15 Τομογραφία Συνοχής (OCT), με την Companies - Libraries 50 All foreign countries οποία, όπως US#80προαναφέρθηκε, υπολογίζεται το πάχος της στιβάδας των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδή (Retinal Nerve Fibber Layer RNFL). Στην νεύρου. Aρτηριτιδική ισχαιμική οπτική νευροπάθεια (Αrteritic Ischemic Optic Neuropathy-ΑΙΟΝ). Το αίτιο είναι η κροταφική (γιγαντοκυτταρική) αρτηριίτιδα (ΚΑ), μια αυτοάνοση διαταραχή η οποία εμφανίζεται κατ αποκλειστικότητα σε άτομα της τρίτης ηλικίας. Εμφανίζεται πολύ σπάνια σε άτομα <60 ετών και πρακτικά δεν εμφανίζεται σε άτομα <50 ετών. Η αυτοάνοση διαταραχή προσβάλλει τον έσω ελαστικό χιτώνα των μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών προκαλώντας την απόφραξη του αυλού τους και συμπτώματα ισχαιμίας. Συνηθέστερα προσβάλλονται τα εξωκράνια αγγεία. Αποτελεί οξεία κατάσταση, η οποία αν δε διαγνωστεί και θεραπευτεί εγκαίρως μπορεί ταχέως να εξελιχθεί σε αμφοτερόπλευρη προσβολή των οφθαλμών. 12 Η κλινική εικόνα της ΚΑ περιλαμβάνει γενικά συμπτώματα (ανορεξία, πυρετός, νυχτερινή εφίδρωση, κακουχία) τα οποία προηγούνται κατά 1-2 μήνες της διαταραχής όρασης. Τα ειδικά συμπτώματα περιλαμβάνουν: α) αιφνίδια ετερόπλευρη απώλεια όρασης, ορισμένες φορές με μεγάλη ελάττωση της οπτικής οξύτητας (μπορεί να υπάρχει ακόμα και διαταρα- 23: , 10-19

16 Διαγνωστική Προσέγγιση των Οπτικών Νευροπαθειών 151 χή της αντίληψης του φωτός), β) άλγος στον οφθαλμό, στην κεφαλή, στο πρόσωπο ή στον αυχένα, γ) ευαισθησία στην ψηλάφηση και απουσία σφύξεων των επιπολής κροταφικών αρτηριών και σπανιότερα δ) νεκρωτικές εστίες στο τριχωτό της κεφαλής, στη γλώσσα, στο λαιμό ή στα ούλα. Ορισμένες φορές μπορεί να προηγούνται επεισόδια παροδικής ετερόπλευρης απώλειας όρασης τα οποία μπορεί Διμηνιαία να έκδοση εκληφθούν της ως καρδιοεμβολικά. Ύπαρξη των Ελληνικής επεισοδίων Νευρολογικής αυτών αποτελεί Εταιρείαςπρογνωστικό δείκτη επικείμενης Αλκμάνος 10, απώλειας Αθήνα όρασης. 13 Τηλ. Η βυθοσκόπηση Fax: αποκαλύπτει οίδημα του οπτικού Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , Περιεχόμενα ναι συνήθως μεγάλου βαθμού και όχι σπάνια αμφοτερόπλευρη. 4 ΥΠΟΞΕΙΕΣ ΟΠΤΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ Σε αυτή την κατηγορία των παθήσεων η απώλεια της όρασης επιδεινώνεται προοδευτικά σε χρονικό διάστημα ημερών ή μηνών και οφείλεται συνήθως σε πιεστικές βλάβες οι οποίες τυπικά προκαλούν βραδεία Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 προοδευτική και όχι οξεία απώλεια όρασης. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις το σύμπτωμα γίνεται αιφνίδια αντιληπτό από τον ασθενή, ενώ άλλοτε μπορεί να παρουσιασθεί οξεία μείωση της όρασης εξαιτίας ταχείας δίσκου, που στους περισσότερους ασθενείς προσβάλλει ολόκληρη την κεφαλή του Ο.Ν. και έχει χαρακτησης ή σε ρήξη ανευρύσματος. επέκτασης της μάζας, όπως σε αποπληξία της υπόφυριστική λευκή χροιά «σαν λευκή κιμωλία». Δεν παρατηρείται ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ συμφόρηση ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ των τριχοειδών, ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ενώ ανευρί- οπτική νευροπάθεια υποξείας έναρξης, με ετερόπλευ- Οι κυριότερες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν σκονται συχνά φλογοειδείς αιμορραγίες, βαμβακόμορφα Αντιπρόεδρος: εξιδρώματα Ιωάννης και Ευδοκιμίδης ισχαιμία του αμφιβληστροειρου παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. ρη ή αμφοτερόπλευρη προσβολή του οπτικού νεύ- Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική δή. Γεν. 11,14 Γραμματέας: Η διάγνωση Κωνσταντίνος υποστηρίζεται Σιτζόγλου από εργαστηριακά Συνοπτικά ένας αλγόριθμος για την προσέγγιση ευρήματα: Ταμίας: αιματολογικές Κωνσταντίνος Βουμβουράκης εξετάσεις (αυξημένη αντιμετώπιση Τ.Κ.Ε. ασθενούς της νόσου με ετερόπλευρη απώλεια όρασης παρουσιάζεται στο Σχήμα 1. Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής και CRP), υπερηχογράφημα Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος Τριανταφύλλου των κροταφικών αρτηριών και ανεύρεση Γεώργιος του Γεωργακάκης χαρακτηριστικού halo sign s H ασφαλής 15 και επιβεβαιώνεται με βιοψία των κροταφικών αρτηριών. Η βιοψία αμφότερων των κροταφικών (CT αρτηρι- MRI DSA) ΘΕΙΕΣ στην κλινική πράξη χρήση ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΕΣ νευροαπεικονιστικών ΟΠΤΙΚΕΣ μεθόδων ΝΕΥΡΟΠΑ- ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ών συχνά είναι απαραίτητη. 16 Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, Οίδημα Οπτικού J. Rudolf, Γ. Δίσκου Δερετζή, (Papilledema Ι. Τσίπτσιος ) 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Το αμφοτερόπλευρο οίδημα του οπτικού δίσκου Καρλοβασίτου ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΕΣ Άννα ΟΠΤΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ s Νευρολογικές προκαλείται επιπλοκές συνηθέστερα των ηλεκτρικών από αυξημένη τραυματισμών ενδοκράνια Σιτζόγλου ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Κων/νος ΟΠΤΙΚΟ ΔΙΣΚΟ Κ. Γιαννοπούλου, πίεση Ε. Μεϊδάνη, και μπορεί Α. Πασιώτη, να είναι Κ. ασύμμετρο Καρυδάκης λόγω ανατομικών διαφορών στα μηνιγγικά περιβλήματα του ενδο- 28 Τα πιο συχνά αίτια είναι η οπισθοβολβική νευρίτιδα και ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ οι πιεστικές ΕΠΙΤΡΟΠΗ βλάβες στο χίασμα. Υποξεία s Nευροδερματικές απώλεια κράνιου παθήσεις: τμήματος των τεκμηριωμένη δύο οπτικών νεύρων. θεραπευτική Άλλες όρασης με συνοδό άνω κροταφικό τεταρτοκυκλικό ημιανοπτικό Καρλοβασίτου έλλειμμα Άννα στον υγιή οφθαλμό (πίεση αγκύ- διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και η κακοήθης αρ- συνήθεις αιτίες αμφοτερόπλευρου οιδήματος είναι η Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 λης Πάταγας Wilbrand) Κων/νος δηλώνουν πιεστική βλάβη στο χίασμα. τηριακή υπέρταση. Στην οξεία φάση του παρατηρείται Ρούντολφ Η διαφορική Γιομπστδιάγνωση οπτικής νευρίτιδας από ωχροπάθεια είναι το κυριότερο πρόβλημα στην εκτίμηση οποίο δε συνοδεύεται ωστόσο από αντίστοιχης βα- συχνά εξεσημασμένο οίδημα του οπτικού δίσκου το Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 της ετερόπλευρης απώλειας όρασης στις περιπτώσεις ρύτητας διαταραχή της οπτικής οξύτητας, ή μπορεί που ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ η βυθοσκόπηση είναι φυσιολογική (οπτικός δίσκος ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ να εμφανίζεται παροδικό θάμβος όρασης σε δοκιμασία Valsava. (χαρακτηριστικό σύμπτωμα για το οίδη- Ελληνική και Νευρολογική ωχρά κηλίδα). Εταιρεία Στην ωχροπάθεια συνήθως υπάρχει Αλκμάνος απώλεια 10, Αθήνα όρασης με παραμόρφωση των αντικειμένων Τηλ και η όραση - Fax: αργεί να επανέλθει s μετά Δραστηριότητες από έκ- Αν της η αυξημένη ΕΝΕ ενδοκράνια πίεση παραμείνει χωρίς 54 μα από στάση). 3,4,6 θεση σε έντονο info@enee.gr φως, χαρακτηριστικά που s Νευρολογικά δεν υπάρχουν στην οπτική νευρίτιδα. Πόνος στο βολβό και ιδινων του οπτικού νεύρου και θα αναπτυχθούν ελλείμ- θεραπεία, Νέα τελικά θα προκληθεί βλάβη των νευραξό- 58 αίτερα ΕΚΔΟΤΗΣ στις οφθαλμικές κινήσεις και διαφυγή της κόρης (κόρη Marcus Gunn) αποτελούν παθογνωμονισει και ο δίσκος θα αποκτήσει ωχρή, ατροφική χροιά. ματα στα οπτικά πεδία, ενώ το οίδημα θα υποχωρή- Έλενα Τσολάκου κά Gem σημεία ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ οπτικής Ε.Π.Ε. νευρίτιδας. Η «δοκιμασία διαφυγής Δ. Χρήστου της κόρης» Νικολάου (swinging 49, flashlight test) είναι πολύ δίων παρατηρείται διεύρυνση της τυφλής κηλίδας, Οπτικά πεδία. Κατά την εξέταση των οπτικών πε- ευαίσθητη , Άγιος στην Δημήτριος αποκάλυψη ακόμα και ήπιας βλάβης γεγονός που βοηθά στη διαφορική διάγνωση του οιδήματος λόγω πίεσης του οπτικού νεύρου από αυτό Τηλ.: , Fax: του info@gemcom.gr οπτικού νεύρου. 5,16 Η οπίσθια ισχαιμική οπτική νευροπάθεια, που που οφείλεται σε βλάβη του από άλλη αιτία (απομυελίνωση, ισχαιμία, τοξική βλάβη) και στο οποίο πα- όπως προαναφέρθηκε είναι σπάνια νοσολογική οντότητα, ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ μπορεί να εμφανιστεί στα πλαίσια γιγαντοκυτταρικής Μέλη της αρτηρίτιδας ΕΝΕ (χωρίς Δωρεάν προσβολή της οπτικής θη- Βυθοσκόπηση: ο οπτικός δίσκος εμφανίζει υπερατηρούνται κεντρικά ή παρακεντρικά σκοτώματα. λής) Μη μέλη ή βαριάς παρατεταμένης 40 υπότασης (π.χ. κατά τη ραιμία, ασαφοποίηση των ορίων του και απώλεια των διάρκεια Φοιτητές χειρουργικής επέμβασης), 15 καρδιακής ανακοπής Εξωτερικού ή μεγάλης αιμορραγίας, US#80 συχνά σε ασθενείς με ραγίες στον αμφιβληστροειδή, ανύψωση του οπτι- φλεβικών σφύξεων. Αργότερα αναπτύσσονται αιμορ- Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 αναιμία. Είναι μια διάγνωση που τίθεται εξ αποκλεισμού και με μεγάλη προσοχή. Η απώλεια όρασης είκά ατροφία και ωχρότητα του δίσκου. Αξίζει να κού δίσκου και βαμβακόμορφα εξιδρώματα και τελι- ση-

17 216 Ιωάννης Ηλιόπουλος και συν. Πίνακας 3: Αιτίες υποξείας έναρξης οπτικής νευροπάθειας. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι λοιμώδους αιτιολογίας νευροπάθειες (και συχνότερα η προκαλούμενη από τη Bartonella henselae) συνοδεύονται συχνά και από αμφιβληστροειδοπάθεια (neuroretinitis), οπότε στη βυθοσκόπηση συνυπάρχουν το οίδημα του οπτικού δίσκου και εξιδρώματα της ωχράς κηλίδας. Φλεγμονώδεις νόσοι Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology Λοιμώδεις Νόσοι 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Νευροσαρκοείδωση Ερυθηματώδης Λύκος Σύνδρομο Sjögren Παραρρινοκολπίτιδα Νόσος εξ ονύχων γαλής (Bartonella henselae) Contents Νευροσύφιλη (Treponema pallidum) Νόσος του Lyme (Borrelia burgdoferi) Λοίμωξη HIV και ευκαιριακές λοιμώξεις (τοξοπλάσμωση, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, λοίμωξη από κρυπτόκοκκο) EXECUTIVE BOARD Πιεστικές Βλάβες REVIEW Βλεννοκήλη ARTICLES παραρρίνιων κόλπων President: N. Artemis Μηνιγγίωμα του ελύτρου του Οπτικού Νεύρου Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Μηνιγγίωμα Sclerosis της βάσης - The του multidisciplinary κρανίου symptomatic Secretary: K. Sitzoglou Treasurer: K. Voumvourakis treatment Ινώδης Δυσπλασία of the disease (οστικές εξεργασίες που πιέζουν το Ο.Ν.) Members: E. Staboulis A. Διόγκωση Kerasnoudis οφθαλμικών μυών (π.χ. θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια) 6 N. Triantafillou Ανευρύσματα G. Georgakakis Κοκκιωμάτωση Wegener s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice Νεοπλασίες A. Γλοίωμα Safouris, C. Οπτικού Karakasis, Νεύρου J. Rudolf, (Νευρινωμάτωση G. Deretzi, I. Tsiptsios τύπου Ι) 18 EDITORS IN CHIEF Πολύμορφο Γλοιοβλάστωμα Οπτικού Νεύρου Karlovasitou Anna Κρανιοφαρυγγίωμα s Neurologic complications of electrical injuries Λέμφωμα K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 Λευχαιμία Καρκινωμάτωση των μηνίγγων s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy EDITORIAL BOARD Μεταστάσεις στο Οπτικό Νεύρο ή στο Οπτικό Χίασμα A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 Όγκος υπόφυσης αποπληξία υπόφυσης Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Κληρονομικές Νόσοι s Factors Οπτική related ατροφία του to demendia Leber in parkinson s disease Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. Επικρατητική Stergiou, M. Tsatali, Νεανική M. Tsolaki, Οπτική A. Ατροφία Karlovasitou 47 OWNER μειωθεί ότι βυθοσκοπική εικόνα οιδήματος οπτικού Hellenic Association δίσκου Of Neurology αναπτύσσεται 24 ώρες μετά από την αύξηση 10, Alkmanos str., ATHENS της ενδοκράνιας πίεσης GREECE Σύνδρομο Foster Kennedy. Η παρουσία οιδήματος οπτικής θηλής στον έναν οφθαλμό και ατροφία Τel Fax: της οπτικής θηλής στον άλλο είναι γνωστή ως σύνδρομο Foster Kennedy και προκαλείται από όγκους PUBLISHER του μετωπιαίου λοβού ή από μηνιγγίωμα του οσφρητικού νεύρου (στην πλευρά της ατροφικής θηλής). Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou Στην 49 πλήρη μορφή του, η οποία απαντάται σπάνια, , Agios Dimitrios υπάρχει συνήθως ανοσμία από την πλευρά της ατροφικής θηλής. Τel.: , Fax: info@gemcom.gr 1 Παθήσεις με οίδημα οπτικής θηλής και κεφαλαλγία. SUBSCRIPTION Η ύπαρξη κεφαλαλγίας σε ασθενή με αμφοτερόπλευρο Free οίδημα οπτικής θηλής μπορεί να δηλώνει Members Not members ορισμένες 40 νοσολογικές οντότητες, οι συνηθέστερες Students από τις οποίες 15 είναι: Companies - Libraries Η Ιδιοπαθής 50 Ενδοκράνια Υπέρταση, η οποία παρατηρείται συνήθως σε νεαρές υπέρβαρες γυναίκες και All foreign countries US#80 δε συνοδεύεται από εστιακή νευρολογική σημειολογία. Ο πόνος περιγράφεται ως αμβλύς ή ως αίσθημα πίεσης και εντοπίζεται ινιακά ή διάχυτα σε όλο το κεφάλι. Σπανιότερα αναφέρονται συμπτώματα όπως ζάλη, θάμβος όρασης, αιμωδία στο πρόσωπο κ.τ.λ. Η Θρόμβωση Φλεβωδών Κόλπων, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με μόνα συμπτώματα την κεφαλαλγία και το οίδημα οπτικής θηλής. Μπορεί όμως να συνοδεύεται από θάμβος όρασης, επιληπτικές κρίσεις, εστιακή νευρολογική σημειολογία, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Οι Όγκοι του Οπίσθιου Κρανιακού Βόθρου, παρουσιάζεται συνηθέστερα σε νεαρούς ενήλικες, οι οποίοι συνοδεύονται κατά κανόνα από εστιακή νευρολογική σημειολογία. Παθήσεις με οίδημα οπτικής θηλής χωρίς κεφαλαλγία. Οι παθήσεις οι οποίες αναφέρονται στην επόμενη ενότητα («Αμφοτερόπλευρες Νευροπάθειες με Φυσιολογικό Οπτικό Δίσκο») παρουσιάζουν καθώς εξελίσσονται, οίδημα των οπτικών θηλών χωρίς να συνοδεύονται από κεφαλαλγία. 23: , 10-19

18 Διαγνωστική Προσέγγιση των Οπτικών Νευροπαθειών 171 Σχήμα 1 : Διαγνωστικός αλγόριθμος για ασθενή με ετερόπλευρη απώλεια όρασης. Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Περιεχόμενα Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Νικόλαος Τριανταφύλλου Γεώργιος Γεωργακάκης ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση της νόσου Α. Κερασνούδης 6 s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 s Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ. ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΕΣ Fax: ΟΠΤΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑ info@enee.gr Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ ΘΕΙΕΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΟΠΤΙΚΟ ΔΙΣΚΟ Κάποιες οπτικές νευροπάθειες μπορεί στα αρχικά ΕΚΔΟΤΗΣ στάδια της νόσου να παρουσιάζουν φυσιολογική οφθαλμοσκοπική εικόνα, παρά την διαταραχή της Έλενα Τσολάκου όρασης. Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Τοξική Χρήστου Νικολάου Οπτική 49, Νευροπάθεια. Η νευροπάθεια αυτή , εμφανίζεται Άγιος Δημήτριος συνήθως σε χρόνιους αλκοολικούς, info@gemcom.gr 1,3 καπνιστές και υποσιτισμένους ασθενείς και Τηλ.: , Fax: οφείλεται σε έλλειψη βιταμίνης Β12 και φολικού οξέος. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται συνήθως ως tobacco ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ alcohol amblyopia. Η διαταραχή της όρασης αφορά Μέλη και της τους ΕΝΕ δύο οφθαλμούς, Δωρεάν ξεκινά υποξέως και εξελίσσεται Μη μέλη σε μερικές μέρες 40 (ως 2 εβδομάδες). Στην κλινική Φοιτητές εξέταση αναδεικνύονται 15 αμφοτερόπλευρα, σχετικά Εξωτερικού συμμετρικά κεντρικά σκοτώματα US#80 που περιλαμβά- Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 νουν την ωχρά κηλίδα και το θηλαιοωχρικό δεμάτιο. Τα περιφερικά τμήματα των οπτικών πεδίων παραμένουν ανέπαφα. Στα αρχικά στάδια της νόσου η βυθο- s Δραστηριότητες σκόπηση της ΕΝΕ μπορεί να είναι τελείως φυσιολογική ή να 54 s Νευρολογικά αναδείξει Νέα ήπιο οίδημα του οπτικού δίσκου Επίσης ορισμένα φάρμακα και τοξίνες έχουν ενοχοποιηθεί για νευροπάθεια του οπτικού νεύρου, όπως φαίνεται στον Πίνακα 4. Κληρονομική Οπτική Νευροπάθεια του Leber. Η νόσος αυτή εκδηλώνεται στους περισσότερους ασθενείς στη νεαρή ενήλικη ζωή (18 25 ετών). Η απώλεια της όρασης ξεκινά συνήθως ύπουλα και παρουσιάζει υποξεία εξέλιξη, μπορεί όμως να ξεκινήσει αιφνίδια συνοδευόμενη από άλγος στον οφθαλμό ή στο μέτωπο, θυμίζοντας την οπισθοβολβική νευρίτιδα. Η έναρξη μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Στην πρώτη περίπτωση το δεύτερο μάτι προσβάλλεται μετά από μερικές εβδομάδες ή μήνες. Αρχικά προσβάλλεται η κεντρική όραση (κεντρικά σκοτώματα), ενώ στη συνέχεια προστίθεται περιορισμός των οπτικών πεδίων. Υπάρχει επίσης διαταραχή στην

19 218 Ιωάννης Ηλιόπουλος και συν. Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology Λινεζολίδη 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS Σιλδεναφινίλη GREECE Τel Fax: Τοξίνες PUBLISHER Μεθανόλη Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr Τολουένιο SUBSCRIPTION Members Not members 40 Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80 Μόλυβδος Πίνακας 4: Φάρμακα και τοξίνες που σχετίζονται με την εκδήλωση οπτικής νευροπάθειας ΑΙΤΙΟ ΣΗΜΕΙΟ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΟΠΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Φάρμακα Εθαμβουτόλη Οπισθοβολβική νευρίτιδα ή προσβολή του χιάσματος Θηλίτιδα ή οπισθοβολβική νευρίτιδα Contents Δοσοεξαρτώμενη αμφοτερόπλευρη ύπουλη έναρξη στην οξεία φάση ο οπτικός δίσκος συχνά φυσιολογικός σε μακροχρόνια χρήση του φαρμάκου αμφοτερόπλευρη στην οξεία φάση ο οπτικός δίσκος συχνά φυσιολογικός ή με οίδημα Διαλύτες Free Ποικίλη Δοσοεξαρτώμενη βελτίωση με τη διακοπή του φαρμάκου όχι πάντοτε πλήρης αποκατάσταση βελτίωση με τη διακοπή του φαρμάκου EXECUTIVE BOARD Δισουλφιράμη Συνήθως θηλίτιδα Αμφοτερόπλευρη στην οξεία αποκατάσταση με τη διακοπή REVIEW ARTICLESφάση οίδημα οπτικού δίσκου του φαρμάκου President: N. Artemis αμφοτερόπλευρα Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic Secretary: K. Sitzoglou Κυκλοσπορίνη Συνήθως θηλίτιδα Αμφοτερόπλευρη στην οξεία μη αναστρέψιμη απώλεια Treasurer: K. Voumvourakis Tacrolimus treatment of the φάση disease οίδημα και ωχρότητα οπτικού δίσκου αμφοτε- 6 όρασης Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis N. Triantafillou G. Georgakakis ρόπλευρα Σισπλατίνη Ποικίλες s Safe επιδράσεις use of Neuroimaging στην οξεία φάση (CT ο MRI οπτικός DSA) μερική in clinical αποκατάσταση practice με τη Καρβοπλατίνη A. Safouris, C. Karakasis, δίσκος J. Rudolf, συχνά G. Deretzi, φυσιολογικός I. Tsiptsios διακοπή του φαρμάκου 18 EDITORS IN CHIEF Βινκριστίνη ή με οίδημα ή με ωχρότητα Karlovasitou Anna s Neurologic complications of electrical injuries Ταμοξιφαίνη Θηλίτιδα ή οπισθοβολβική νευρίτιδα K. Yiannopoulou, E. Meidani, οπτικού A. δίσκου Pasioti, και K. Karidakis προϊού- του φαρμάκου 28 αμφοτερόπλευρο οίδημα αποκατάσταση με τη διακοπή σα ατροφία s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy Βιγκαμπατρίνη Θηλίτιδα και οπισθοβολβική νευρίτιδα μενη δράση όρασης, ακόμα και με τη δια- αθροιστική & δοσοεξαρτώ- μη αναστρέψιμη απώλεια EDITORIAL BOARD A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 Artemis Nikolaos ήπια διάχυτη ατροφία του κοπή του φαρμάκου Karlovasitou Anna s Factors related to οπτικού demendia νεύρου in και parkinson του RNFL s disease Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou Αμιωδαρόνη Συνήθως θηλίτιδα οξεία ετερόπλευρη νευροπάθεια, τύπου ΝΑΙΟΝ ή ύπου- Ποικίλει 47 λη αμφοτερόπλευρη, βραδείας εξέλιξης παρατεταμένη OWNER εξοίδηση του δίσκου Θηλίτιδα, σπανίως Οπισθοβολβική Νευρίτιδα Νευροτοξική δράση, στο Οπισθοβολβική οπτική νευροπάθεια Οπισθοβολβική οπτική νευροπάθεια συνήθως προκαλεί ΝΑΙΟΝ σπανίως μπορεί να προκαλέσει ΡΙΟΝ Στην οξεία φάση: αμφοτερόπλευρα υπεραιμία και οίδημα του οπτικού δίσκου με ή χωρίς οίδημα του αμφιβληστροειδή Στην οξεία φάση φυσιολογικός οπτικός δίσκος στην οξεία φάση ο οπτικός δίσκος συχνά φυσιολογικός ή με οίδημα ή με ωχρότητα Στην οξεία φάση φυσιολογικός οπτικός δίσκος Επανειλημμένες προσβολές, ανάλογα με τη συχνότητα χρήσης του φαρμάκου. Φτωχή πρόγνωση Σταδιακή απώλεια όρασης, εξεσημασμένη σε παρατεταμένη έκθεση Διαταραχή στην αντίληψη των χρωμάτων Ασυνήθιστη η βαριά έκπτωση οπτικής οξύτητας Ποικίλη, εξαρτάται από τη χρονική στιγμή έναρξης της θεραπείας 23: , 10-19

20 Διαγνωστική Προσέγγιση των Οπτικών Νευροπαθειών ΕΚΔΟΤΗΣ Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: Περιεχόμενα 8. Morrow and Wingerchuk. Neuromyelitis Optica. J Neuro-Ophthalmol. 2012;32: Kidd, D., Burton, B., Plant, G. T. & Graham, E. M.Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION). Brain. 2003;126: Arnold AC. Pathogenesis of non aretritic anterior ischemic optic neuropathy. J Neuroophthalmol ; 23: Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος O Neil E, Danesh Meyer HV, Connell PP, et al. The optic nerve head in acquired optic neuropathies. Nat. Rev. Neurol. 2010;6: Weyand C, Goronzy J. Mechanisms of disease: αντίληψη των χρωμάτων. Η βυθοσκόπηση αποκαλύπτεται αρχικά φυσιολογική ή με οίδημα και υπεραιμία του δίσκου και αργότερα ατροφία. Άλλες σπανιότερες καταστάσεις στις οποίες μπορεί να υπάρχει αμφοτερόπλευρη προσβολή των οπτικών νεύρων με φυσιολογικό οπτικό δίσκο είναι η αναιμία, το σύνδρομο υπεργλοιότητας, το σύνδρομο Pickwick και η οπτική νευρίτιδα στα παιδιά. Διμηνιαία Από την έκδοση παραπάνω της προσέγγιση, γίνεται κατανοητό ότι Ελληνικής το ιστορικό Νευρολογικής και η κλινική Εταιρείας εικόνα με ευκολία κατευθύνουν Αλκμάνος στη 10, διάγνωση Αθήνα της οπτικής νευροπάθειας. Επιπρόσθετες Τηλ σημαντικές - Fax: 210 πληροφορίες ως προς τον τρό- πο εγκατάστασης και εξέλιξης της απώλειας όρασης medium and large vessel vasculitis. N. Engl. J μπορεί να περιορίσουν μια εκτεταμένη διαφορική διάγνωση Med. 2003; 347: και να οδηγήσουν σε στοχευμένη διερεύνη- 13. Gonzalez Guy MA, Garcia - Porrua C, Llorca J ση ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ της υποκείμενης ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ αιτίας της οπτικής νευροπάθειας. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣet al. Visual manifestations of giant cell arteritis. Trends and clinical spectrum in 1612 patients. Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Ιωάννης Ευδοκιμίδης s Σκλήρυνση κατά Medicine. Πλάκας. 2001;79: Η πολυδιάστατη συμπτωματική 1. Γεν. Γραμματέας: Disturbances Κωνσταντίνος of Vision. Σιτζόγλου In Ropper AH, Samuels 14. Hayreh, S. S. Anterior ischaemic optic neuropathy. Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης αντιμετώπιση της νόσου MA.. Adams and Victor s Principles of Neurology. 9th Edition, Νικόλαος New Τριανταφύλλου York: McGraw Hill. 2009; giography. Br. J. Ophthalmol. 1974;58: II. Fundus on ophthalmoscopy and fluorescein an- Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 p Γεώργιος Γεωργακάκης 15. Tsivgoulis G, Heliopoulos I, Vadikolias K, Patousi s 2. Μυλωνάς Ι, Ηλιόπουλος Ι. Η διαφορική H διάγνωση ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών A, Giatromanolaki A, Sivridis μεθόδων E, Piperidou της απώλειας της όρασης ;4: (CT MRI 5-9. DSA) C.Ultrasound στην κλινική findings πράξη in giant-cell arteritis. Neurology. 2010;75(16):67-8. J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ 3. Prasad S, Volpe NJ and Balcer LJ. Approach Α. Σαφούρης, to Χ. Καρακάσης, ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) optic Neuropathies A clinical update. The Neurologist. Άννα 2010;16: s Νευρολογικές επιπλοκές unilateral temporal των ηλεκτρικών artery biopsy. τραυματισμών Ophthalmology. 16. Hall JK, Volpe N, Galetta SL. et al. The role of Καρλοβασίτου Σιτζόγλου Purvis Κων/νος V & Kawasaki A. Neuro ophthalmic Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, 2003;110:543 Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 Emergencies for the Neurologist. The Neurologist 17. Prasad S, Galetta S. Approach to the patient with 2005;11(4): ΕΠΙΤΡΟΠΗ s Nευροδερματικές acute παθήσεις: monocular τεκμηριωμένη visual loss. Neurology: θεραπευτική Clinical ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ 5. Balcer L. Optic Neuritis. N Engl J Med Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση 2006; Practice. 2012;2(1): Καρλοβασίτου 354: Άννα Α. Παντελιάδου, 18. Κ. Καλοκασίδης, Kerrison, J. B. Α. Optic Πατσατσή, neuropathies Μ. Τρακατέλλη, caused Δ. by Σωτηριάδης toxins and adverse drug reactions. Ophthalmol Clin Πάταγας Visual Κων/νος Pathways. In: Brazis P, Masdeu J, Biller J. Ρούντολφ Γιομπστ Localization in Clinical Neurology. 5th Edition. North Am. 2004;17: Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 19. Li J, Tripathi, RC, Tripathi BJ. Drug-induced ocular Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου ; p disorders. Drug Saf. 2008;31: ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Zaveri MS, Conger A, Salter A, et al. Retinal imaging Νευρολογική by laser polarimetry Εταιρεία and optical coherence arteritic anterior ischemic optic neuropathy: is 20. Hayreh, S. S. Erectile dysfunction drugs and non- ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Ελληνική Αλκμάνος tomography 10, Αθήνα evidence of axonal degeneration in there a cause and effect relationship? J Neuroophthalmol. της ΕΝΕ 2005;25: Τηλ. multiple sclerosis. - Fax: 210 Arch Neurol. 2008;65(7): s Δραστηριότητες 54 s Νευρολογικά Νέα 58 ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , 10-19

21 220 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna Προσεγγίζοντας τις κληρονομικές αταξίες Μονάδα Νευρογενετικής, Α Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο Κούτσης Γεώργιος, Πάνας Μάριος Περίληψη Bimonthly Publication Οι κληρονομικές of Hellenic αταξίες είναι σπάνια νοσήματα με μεγάλη κλινική και γενετική ετερογένεια, γεγονός που Association Of Neurology μπορεί να αποτελέσει διαγνωστικό πρόβλημα. Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να δώσει πρακτικές κατευθύνσεις στον κλινικό νευρολόγο που θα τον διευκολύνουν στον εντοπισμό μιας πιθανής κληρονομικής 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE αταξίας και στην επαρκή διερεύνησή της με βάση τις νεότερες διεθνείς διαγνωστικές κατευθύνσεις, αλλά και Τel πιο - Fax: ειδικά δεδομένα για Contents τον Ελληνικό πληθυσμό. Αναπτύσσεται αρχικά μια γενική προσέγγιση στον αταξικό ασθενή και αναλύονται τα ειδικά κλινικά χαρακτηριστικά που θέτουν την υποψία μιας κληρονομικής ατα- ξίας, με ειδική μνεία στον σποραδικό ασθενή που αποτελεί συχνά διαγνωστικό πρόβλημα. Στη συνέχεια γίνεται μια περιληπτική αναφορά EXECUTIVE BOARD REVIEW στις ARTICLES αυτοσωμικές υπολειπόμενες, αυτοσωμικές επικρατητικές, φυλοσύνδετες και μιτοχονδριακές αταξίες, εστιάζοντας στα κλινικά εκείνα χαρακτηριστικά που έχουν ιδιαίτερη διαγνωστική President: N. Artemis σημασία. Τέλος, προτείνεται ένας διαγνωστικός αλγόριθμος για την προσέγγιση ασθενών με βραδείας εγκατάστασης Sitzoglou παρεγκεφαλιδική αταξία. Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic Secretary: K. Treasurer: K. Λέξεις Voumvourakis κλειδιά: κληρονομικές treatment αταξίες, αυτοσωμικές of the disease επικρατητικές παρεγκεφαλιδικές αταξίες, αυτοσωμικές υπολειπόμενες Staboulis παρεγκεκφαλιδικές αταξίες, A. Kerasnoudis αταξία Friedreich, SCA 6 Members: E. N. Triantafillou G. Georgakakis s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 Approaching the hereditary ataxias s Neurologic complications of electrical injuries K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 Koutsis G., Panas M. Neurogenetics Unit, 1st Department of Neurology, University of Athens, Eginition Hospital s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Abstract Karlovasitou Anna Hereditary ataxias are rare s Factors disorders related characterized to demendia by significant in parkinson clinical and genetic s disease heterogeneity that can Potagas Kon/nos Rudolf Jobst pose a diagnostic challenge. V. Stergiou, The present M. Tsatali, paper M. aims Tsolaki, to A. provide Karlovasitou practical guidance to clinical neurologists that may assist them in identifying potential heredoataxias and investigating them according to the latest 47 international guidelines, but also recent data from the study of the Greek population. A general approach OWNER to the ataxic patient is initially presented, analyzing specifically any clinical features that may lead one to suspect a hereditary cause and focusing on the sporadic patient, who often poses a diagnostic challenge. Hellenic Association A Of brief Neurology outline of the autosomal recessive, autosomal dominant, X-linked and mitochondrial hereditary 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE ataxias follows, focusing on clinical features of diagnostic importance. Finally, a diagnostic algorithm is Τel proposed - Fax: for patients with slowly progressive cerebellar ataxia. Keywords: hereditary ataxia, autosomal dominant cerebellar ataxia, autosomal recessive cerebellar ataxia, Friedreich s ataxia, SCA PUBLISHER Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou 49 Εισαγωγή , Agios Dimitrios Τel.: , Οι Fax: κληρονομικές αταξίες είναι σπάνια νοσήματα με info@gemcom.gr μεγάλη κλινική και γενετική ετερογένεια, γεγονός που μπορεί να αποτελέσει διαγνωστικό πρόβλημα για τον SUBSCRIPTION κλινικό νευρολόγο. Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται γενετικά νοσήματα στα οποία η εκφύλιση της παρεγκεφαλίδας Free και ενίοτε του στελέχους ή των οπισθί- Members Not members 40 ων δεσμών αποτελούν το προεξάρχον κλινικό χαρακτηριστικό. 50 Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί ότι οι αμιγείς Students 15 Companies - Libraries All foreign countries κληρονομικές US#80αταξίες είναι ιδιαίτερα σπάνιες και ότι στις περισσότερες περιπτώσεις προσβάλλονται σε μικρότερο βαθμό και άλλα λειτουργικά συστήματα εντός ή και εκτός του κεντρικού νευρικού συστήματος [1]. Στο σύνολο τους οι κληρονομικές αταξίες δεν φαίνεται να ξεπερνούν σε συχνότητα το 1/ στους Ευρωπαϊκούς πληθυσμούς [1]. Ως μέτρο σύγκρισης παραθέτουμε τον επιπολασμό της μυοτονικής δυστροφίας, ο οποίος υπολογίζεται στο 1/8.000 [2]. Δηλαδή, όλοι μαζί οι γενετικοί τύποι κληρονομικών αταξιών που ξεπερνούν τους 100, είναι σπανιότεροι από μια αρκετά σπάνια κληρονομική μυϊκή δυστροφία. Συνέπεια αυτού είναι ότι ο μέσος νευρολόγος δεν τίθεται συχνά προ του διαγνωστικού διλήμματος που γεννά η υποψία μιας κληρονομικής αταξίας. Σκοπός 23: , 20-26

22 Προσεγγίζοντας τις κληρονομικές αταξίες 211 του παρόντος άρθρου είναι να δώσει πρακτικές κατευθύνσεις στον κλινικό νευρολόγο που θα τον διευκολύνουν να εντοπίσει μια πιθανή κληρονομική αταξία μέσα στο σύνολο των αταξικών ασθενών και να τη διερευνήσει επαρκώς με βάση τόσο τις νεότερες διεθνείς διαγνωστικές κατευθύνσεις, όσο και πιο ειδικά δεδομένα που πρόσφατα έχουν δημοσιευθεί από τη μελέτη του Ελληνικού πληθυσμού [3,4]. Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , Πότε τίθεται υποψία κληρονομικής αταξίας Μια σειρά στοιχείων από το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς μπορούν να οδηγήσουν τον κλινικό στην υποψία της γενετικής φύσης μιας αταξίας. Πρώτον, η παρουσία σαφούς οικογενειακού ιστορικού, το οποίο πρέπει να λαμβάνεται με μεγάλη προσοχή και να περιλαμβάνει τουλάχιστον τρεις γενιές. Στην περίπτωση επικρατητικής αταξίας, τις πε- Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 Διμηνιαία έκδοση της ρισσότερες φορές διαπιστώνεται ότι νοσούν άτομα σε Ελληνικής Γενική προσέγγιση Νευρολογικής του Εταιρείας αταξικού ασθενή κάθε γενιά, υπάρχει δηλαδή κάθετη κληρονομικότητα. Στην περίπτωση υπολειπόμενης αταξίας, μπορεί Αλκμάνος Η επιτυχημένη 10, Αθήνα διάγνωση του αταξικού ασθενή απαιτεί, Τηλ. ίσως περισσότερο - Fax: 210 απ ότι σε άλλα νευρολογικά κανείς διαπιστώσει άνω του ενός πάσχοντες στην Περιεχόμενα νοσήματα, μια συστηματική διαγνωστική προσέγγιση ίδια γενιά (οριζόντια κληρονομικότητα). Ωστόσο, σε που κατ αρχήν βασίζεται σε μια κλινικά χρήσιμη ταξινόμηση [1]. Η ταξινόμηση αυτή γίνεται με βάση την Δεύτερον, η σαφής παρουσία συγγένειας εξ αίμα- μικρές οικογένειες αυτή η πληροφορία συχνά λείπει. ηλικία ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ έναρξης ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ της νόσου, τον τρόπο εγκατάστασής ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ τος στους γονείς, δεδομένου ότι η ενδογαμία αυξάνει της και την κληρονομικότητα. Χωρίζονται έτσι οι αταξίες Αντιπρόεδρος: σε πρώιμης Ιωάννης έναρξης Ευδοκιμίδης (<25 έτη) και όψιμης σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης υπολειπόμενων Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης s Σκλήρυνση έναρξης Γεν. (>25 Γραμματέας: έτη), σε Κωνσταντίνος οξείας, υποξείας Σιτζόγλου ή βραδείας εγκατά- υπάρχει μακρινή συγγένεια εξ αίματος στους γονείς νοσημάτων. κατά Πλάκας. Επίσης, Η πολυδιάστατη η έμμεση ένδειξη συμπτωματική ότι μπορεί να Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης αντιμετώπιση της νόσου στασης και τέλος σε επίκτητες ή κληρονομικές, μολονότι το τελευταίο Νικόλαος στοιχείο Τριανταφύλλου συχνά δύσκολα μπορεί να από την ίδια ή κοντινές περιοχές αυξάνεται η πιθανό- είναι σημαντική. Όταν μητέρα και πατέρας κατάγονται Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 αποσαφηνισθεί Γεώργιος από το Γεωργακάκης ιστορικό (πίνακας 1). τητα εμφάνισης υπολειπόμενων αταξιών. Τρίτον, η παρουσία s Σε γενικές γραμμές, αταξίες οξείας ή υποξείας H ασφαλής εγκατάστασης είναι σχεδόν πάντα επίκτητες. Εξαίρεση (CT απο- MRI ξη DSA) πριν στην τα 25 έτη. κλινική Αυτή πράξη παραπέμπει συνήθως σε κά- χρήση μιας νευροαπεικονιστικών βραδέως επιδεινούμενης μεθόδων αταξίας με έναρ- ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ τελούν μόνο οι πολύ σπάνιες κληρονομικές Α. Σαφούρης, επεισοδιακές αταξίες και ορισμένες μεταβολικές αταξίες της μιας βραδέως επιδεινούμενης παρεγκεφαλιδικής και Χ. ποιο Καρακάσης, υπολειπόμενο J. Rudolf, νόσημα. Γ. Δερετζή, Τέλος, Ι. Τσίπτσιος η κλινική εικόνα 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) πρώτης Καρλοβασίτου παιδικής Άννα ηλικίας που μπορούν s να Νευρολογικές εγκατασταθούν Σιτζόγλου οξέως. Κων/νος Από τις αταξίες με βραδεία εγκατάσταση, Κ. Γιαννοπούλου, Babinski, Ε. Μεϊδάνη, σκολίωση Α. Πασιώτη, και κοιλοποδία, Κ. Καρυδάκης η οποία, ανεξαρ- 28 αισθητικής επιπλοκές αταξίας των με ηλεκτρικών καταργημένα τραυματισμών τενόντια, σημείο όσες έχουν πρώιμη έναρξη είναι σχεδόν πάντα κληρονομικής ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ αιτιολογίας, ΕΠΙΤΡΟΠΗενώ όσες έχουν s όψιμη Nευροδερματικές έναρξη διαγνωστική παθήσεις: σκέψη στην τεκμηριωμένη αταξία Friedreich, θεραπευτική τη συχνότήτως άλλων δεδομένων, οφείλει να κατευθύνει τη είναι πιο συχνά επίκτητες, μολονότι κάποιες Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση μπορεί να τερη κληρονομική αταξία. είναι Καρλοβασίτου και κληρονομικές Άννα (συνήθως επικρατητικές) Α. Παντελιάδου, [1]. Κ. Από Καλοκασίδης, τα παραπάνω Α. Πατσατσή, μπορεί Μ. κανείς Τρακατέλλη, να συμπεράνει Δ. Σωτηριάδης 38 Πάταγας Στη πλειονότητα Κων/νος των περιπτώσεων, οι επίκτητες αταξίες μπορούν να διαγνωσθούν επιτυχώς από τα ειδικά απαραίτητη προϋπόθεση για να υποψιαστεί κανείς μια ότι η παρουσία οικογενειακού ιστορικού δεν αποτελεί Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον κλινικά τους χαρακτηριστικά και έναν πρώτο παρακλινικό έλεγχο (μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, εξέταβλημα του σποραδικού ασθενή. κληρονομική αταξία, γεγονός που οδηγεί στο πρό- Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ση ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ ΕΝΥ, γενικές βιοχημικές, αιματολογικές και ανοσολογικές ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Ελληνική εξετάσεις). Νευρολογική Σε Εταιρεία σπανιότερες περιπτώσεις απαιτείται Αλκμάνος πιο 10, ειδικός Αθήνα παρακλινικός έλεγχος, όπως για πα- Η απουσία οικογενειακού ιστορικού δεν αποκλεί- Το πρόβλημα του σποραδικού ασθενή ράδειγμα Τηλ στις παρανεοπλασματικές - Fax: αταξίες, s Δραστηριότητες στην αταξία οφειλόμενη σε ανεπάρκεια βιταμίνης s Ε, Νευρολογικά στην αταγοι Νέα είναι πολλοί και χρήσιμο είναι να τους απαριθμή- 58 ει την της παρουσία ΕΝΕ μιας κληρονομικής αταξίας. Οι λό- 54 ξία που σχετίζεται με δυσανεξία στη γλουτένη ή στην σουμε περιληπτικά. Πρώτον, μπορεί να μην είναι σαφείς οι πληροφορίες ή να μην υπάρχουν πληροφο- αταξία ΕΚΔΟΤΗΣ που σχετίζεται με anti-gad αντισώματα [1,5]. Σε κάποιες περιπτώσεις, ο παρακλινικός έλεγχος μιας ρίες για το οικογενειακό ιστορικό ή να υφίσταται ψευδής πατρότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις έχουμε ψευ- Έλενα Τσολάκου επίκτητης Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ αταξίας Ε.Π.Ε. αναδεικνύει μόνο μη ειδικά ευρήματα Δ. Χρήστου (π.χ. παρεγκεφαλιδική Νικολάου 49, ατροφία). Χαρακτηριστικά 173 παραδείγματα 43, Άγιος Δημήτριος μπορεί να είναι η παρεγκεφαλιδική κρές οικογένειες, όπως προαναφέρθηκε, οι υπολειδώς αρνητικό οικογενειακό ιστορικό. Δεύτερον, σε μι- Τηλ.: , Fax: μορφή info@gemcom.gr της ατροφίας πολλαπλών συστημάτων και η πόμενες αταξίες μπορεί να εμφανίζονται ως σποραδικές. Τρίτον, οι επικρατητικές αταξίες μπορούν σπάνια ιδιοπαθής παρεγκεφαλιδική αταξία όψιμης έναρξης. Στις περιπτώσεις αυτές δεν μπορεί να αποκλεισθεί η να εμφανισθούν de novo (πρώτη εμφάνιση παθολογικής μεταλλαγής). Τέταρτον, σε αταξίες όψιμης έναρ- πιθανότητα ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ μιας κληρονομικής αταξίας που όμως παρουσιάζεται Μέλη της ΕΝΕ ως σποραδικό Δωρεάν περιστατικό [5]. Είναι άλλωστε Μη μέλη κλινικά διαπιστωμένο 40 ότι τέτοια περιστατικά πα- μην προλαβαίνουν να νοσήσουν και να αποβιώσουν ξης, ενδέχεται οι φορείς του παθολογικού γονιδίου να ραπέμπονται Φοιτητές συχνά για γενετικό 15 έλεγχο. Πότε όμως λόγω κάποιας άλλης πάθησης. Τέλος, σε περιπτώσεις κληρονομικών αταξιών που οφείλονται σε δυνα- Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 αλήθεια Εξωτερικού οφείλουμε να έχουμε US#80 ισχυρή υποψία για μια κληρονομική αταξία; μικές μεταλλαγές (επαναλήψεις τρινουκλεοτιδίων) στις οποίες παρατηρείται έντονα το φαινόμενο της επίσπευ-

23 222 Γεώργιος Κούτσης και συν. Πίνακας 1. Ταξινόμηση των παρεγκεφαλιδικών αταξιών με βάση την ηλικία έναρξης, τον τρόπο εγκατάστασης και την κληρονομικότητα. Γενικά ο πίνακας δεν είναι εξαντλητικός και σημειώνονται μόνο οι σημαντικότερες ή συχνότερες από τις αταξίες. Ηλικία έναρξης Πρώιμη έναρξη (<25 έτη) Bimonthly Publication of Hellenic Ιογενής παρεγκεφαλίτιδα, ADEM, Association Of Neurology αγγειακά επεισόδια, οξεία φαρμακευτική τοξικότητα, σύνδρομο 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Miller-Fisher, ημικρανία βασικής EXECUTIVE BOARD President: Vice President: Secretary: Treasurer: Members: EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna Όψιμη έναρξη (>25 έτη) EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Potagas Kon/nos Rudolf Jobst OWNER Αυτοσωμικές επικρατείς N. ArtemisΕπεισοδικές αταξίες (ΕΑ1-7) I. Evdokimidis Αυτοσωμικές υπολειπόμενες K. Sitzoglou Εγγενείς διαταραχές του K. Voumvourakis μεταβολισμού E. Staboulis N. Triantafillou G. Georgakakis Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Οξεία εγκατάσταση με ή χωρίς διαλείπουσα πορεία Contents REVIEW ARTICLES Εγκατάσταση-πορεία Υποξεία εγκατάσταση με ή χωρίς προοδευτική επιδείνωση Βραδεία εγκατάσταση με προοδευτική s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary ΑΤ, ΑΟΑ1, ΑΟΑ2, symptomatic ARSACS treatment of the disease επιδείνωση Επίκτητες Όγκοι οπισθίου βόθρου Χρόνια φαρμακευτική τοξικότητα, (πρωτοπαθείς), αγγειακές δυσπλασίες, διαλείπουσα ΣΚΠ, Δηλητηρίαση από βαρέα μέταλλα SSPE, παρεγκεφαλιδικό απόστημα, σύνδρομο οψόκλονου-μυόκλονου Κληρονομικές Αυτοσωμικές υπολειπόμενες Αταξία Friedreich Μεταβολικές αταξίες (AVED, νόσος Refsum, χολεστανόλοση, αβηταλιπο-πρωτεϊναιμία, νόσος A. Kerasnoudis 6 Wilson) Φυλοσύνδετες s Safe use of Neuroimaging (CT Αδρενολευκοδυστροφία MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, Μιτοχονδριακές I. Tsiptsios 18 Οφειλόμενες σε μεταλλαγές στο γονίδιο POLG Αυτοσωμικές επικρατείς s Neurologic complications of electrical injuries Σπάνια, π.χ. SCA7 K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 Οξεία εγκατάσταση με ή χωρίς Υποξεία εγκατάσταση Βραδεία εγκατάσταση με προοδευτική διαλείπουσα πορεία με ή χωρίς προοδευτική επιδείνωση s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy επιδείνωση A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 Επίκτητες Αγγειακά επεισόδια, s οξεία Factors Διαλείπουσα related to demendia ΣΚΠ, όγκοι in Πρωτοπαθώς parkinson προϊούσα s disease ΣΚΠ, χρόνια φαρμακευτική τοξικότητα, οπισθίου βόθρου (δευτερο- φαρμακευτική τοξικότητα, δηλητηρίαση από V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou τραύμα-υποξαιμία- βαρέα μέταλλα, ένδοια βιταμίνης Ε ή Β12, 47 θερμοπληξία, επιπολής σιδήρωση, αταξία σχετιζόμενη με εγκεφαλοπάθεια Wernicke, δυσανεξία στη γλουτένη, αταξία με anti-gad, σύνδρομο Miller Fisher υποθυρεοειδισμός, ατροφία πολλαπλών παθείς), αγγειακές δυσπλασίες, παρανεοπλασματική παρεγκεφαλιδική εκφύλιση, φλεγμονώδη νοσήματα- αγγειίτιδες, παρεγκεφαλιδικό απόστημα, HIV, νόσος Whipple, σποραδική Jacob-Creutzfeld, εγκεφαλοπάθεια Hashimoto συστημάτων, ιδιοπαθής παρεγκεφαλιδική αταξία οψίμου ενάρξεως Κληρονομιικές PUBLISHER Αυτοσωμικές επικρατείς Elena Tsolakou Τύπου Ι (SCA1,2,3,17 κ.α.) Gem Communications ltd Τύπου ΙΙ (SCA7) D. Hristou Nikolaou 49 Τύπου ΙΙΙ (SCA6 κ.α.) , Agios Dimitrios Φυλοσύνδετες Τel.: , Fax: info@gemcom.gr FXTAS Μιτοχονδριακές Σπάνια, π.χ. οφειλόμενες σε μεταλλαγές στο SUBSCRIPTION γονίδιο POLG Αυτοσωμικές υπολειπόμενες Members Free Σπάνια, π.χ. αταξία Friedreich οψίμου ενάρξεως Not members 40 ΣΚΠ: Students σκλήρυνση κατά πλάκας, 15 ADEM: acute disseminated encephalomyelitis (οξεία διάσπαρτη εγκεφαλομυελίτιδα), SSPE: subacute sclerosing Companies panencephalitis - Libraries (υποξεία 50 σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα), ΑΤ: αταξία τηλαγγειεκτασία, ΑΟΑ1: αταξία με οφθαλμοκινητική απραξία τύπου All foreign 1, ΑΟΑ2: countries αταξία με US#80 οφθαλμοκινητική απραξία τύπου 2, ARSACS: autosomal recessive spastic ataxia of Charlevoix-Saguenay (αυτοσωμική υπολειπόμενη σπαστική αταξία του Charlevoix-Saguenay), AVED: ataxia with vitamin E deficiency (αταξία με ανεπάρκεια βιταμίνης Ε), SCA: spinocerebellar ataxia, 23: , 20-26

24 Προσεγγίζοντας τις κληρονομικές αταξίες 231 σης, ενδέχεται τα τέκνα να νοσήσουν πριν εμφανιστεί η νόσος στους γονείς (π.χ. SCA7). Ένας γενικός κανόνας ιδιαίτερα χρήσιμος κλινικά είναι ότι μια σποραδική αταξία με πρώιμη ηλικία έναρξης (25 έτη) συνήθως υποκρύπτει κληρονομικό νόσημα, ενώ μια σποραδική αταξία με όψιμη έναρξη κατά κανόνα οφείλεται σε επίκτητο νόσημα. Στηριζόμενος στις παραπάνω βασικές αρχές ο κλινικός Διμηνιαία ιατρός έκδοση μπορεί της να οδηγηθεί στην ισχυρή υποψία Ελληνικής μιας κληρονομικής Νευρολογικής αταξίας. Εταιρείας Αν το οικογενειακό ιστορικό Αλκμάνος δεν 10, Αθήνα δίνει 115 περισσότερες 28 πληροφορίες για τον τρόπο Τηλ. 210 μεταβίβασης Fax: της 210 νόσου, τότε η ηλικία έναρξης Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , Περιεχόμενα ξίας Friedreich στο δικό του γενεαλογικό δένδρο [8]. Ένας σημαντικός αριθμός υπολειπόμενων αταξιών είναι μεταβολικής αιτιολογίας και μπορούν να διαγνωσθούν με ειδικές μεταβολικές εξετάσεις χωρίς τη διενέργεια γονιδιακού ελέγχου. Οι σημαντικότερες από αυτέs είναι η κληρονομική αταξία με ανεπάρκεια βιταμίνης Ε, η νόσος Refsum, η χολεστανόλοση, η αβηταλιποπρωτεϊναιμία και η νόσος Wilson (στη σπάνια Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 αταξική της μορφή) [1,7]. Για τη διάγνωση των μεταβολικών αταξιών συστήνεται έλεγχος βιταμίνης Ε, χολεστανόλης, φυτανικού οξέος και σερουλοπλασμίνης στον ορό, καθώς και ηλεκτροφόρηση λιποπρωτεϊνών μπορεί να δώσει κάποιες έμμεσες ενδείξεις ως προς ορού και μέτρηση χαλκού ούρων 24ωρου. το θέμα αυτό. Σε γενικές γραμμές, κληρονομικές αταξίες με έναρξη πριν τα 25 έτη είναι υπολειπόμενες, δικό βιοχημικό έλεγχο οι μεταβολικές αταξίες, αλλά Στις περιπτώσεις όπου έχουν αποκλεισθεί με τον ει- και ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ με έναρξη ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ μετά τα 25 έτη είναι επικρατητικές ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ [1]. και με μοριακό γενετικό έλεγχο η αταξία Friedreich, Στο σημείο αυτό καλό είναι να αναφερθούμε σύντομα Αντιπρόεδρος: στις πιο σημαντικές Ιωάννης Ευδοκιμίδης κληρονομικές αταξίες, τότε η διάγνωση αφορά σε μια ομάδα σπάνιων γενετικών Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης s Σκλήρυνση ταξινομώντας Γεν. Γραμματέας: τες με βάση Κωνσταντίνος τον τρόπο Σιτζόγλουμεταβίβασης και ανανται μοριακά σε επίπεδο ρουτίνας, τουλάχιστον στη κατά αταξιών Πλάκας. που Η επί πολυδιάστατη του παρόντος δεν συμπτωματική διερευνώ- Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης αντιμετώπιση της νόσου δεικνύοντας κάποια κλινικά στοιχεία που μπορεί να συνήθη Ελληνική πραγματικότητα. Οι σημαντικότερες Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 τις χαρακτηρίζουν Νικόλαος και Τριανταφύλλου άρα να μας προσανατολίσουν από αυτές τις αταξίες είναι η αταξία-τηλαγγειεκτασία σωστά στη διάγνωση. Γεώργιος Γεωργακάκης (ΑΤ), η αταξία με οφθαλμοκινητική απραξία τύπου 1 s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (ΑΟΑ1), η αταξία με οφθαλμοκινητική απραξία τύπου DSA) 2 (ΑΟΑ2) στην κλινική και η σπαστική πράξη αταξία του Charlev- Οι υπολειπόμενες κληρονομικές αταξίες (CT MRI ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ Οι υπολειπόμενες κληρονομικές αταξίες Α. αποτελούν Σαφούρης, Χ. oix-saguenay Καρακάσης, J. Rudolf, (autosomal Γ. Δερετζή, recessive Ι. Τσίπτσιος spastic ataxia of 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) τη συχνότερη ομάδα κληρονομικών αταξιών με συνολικό Καρλοβασίτου επιπολασμό Άννα 7/ του γενικού s πληθυσμού Νευρολογικές χεία επιπλοκές που μπορεί των να μας ηλεκτρικών υποψιάσουν τραυματισμών για μία από τις Charlevoix-Saguenay-ARSACS) [1,7,9]. Κλινικά στοι- Σιτζόγλου Κων/νος [6]. Συνήθως είναι επιπλεγμένες αταξίες με Κ. Γιαννοπούλου, προσβολή και άλλων νευρικών και εξω-νευρικών συστημά- επιπεφυκότα (ΑΤ), η αύξηση α-φετοπρωτεΐνης στον παραπάνω Ε. Μεϊδάνη, διαγνώσεις Α. Πασιώτη, είναι Κ. Καρυδάκης οι τηλεαγγειεκτασίες στον 28 των ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ [7]. Η συχνότερη ΕΠΙΤΡΟΠΗαπό αυτές είναι s η Nευροδερματικές αταξία του ορό (ΑΤ, παθήσεις: ΑΟΑ2), η τεκμηριωμένη οφθαλμοκινητική θεραπευτική απραξία (ΑΤ, Friedreich που αποτελεί στους περισσότερους Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση πληθυσμούς Καρλοβασίτου άνω Άννα του 50% των υπολειπόμενων ΑΟΑ1, ΑΟΑ2) και η μικτή εικόνα πυραμιδικής συνδρομής Α. Παντελιάδου, αταξιών Κ. Καλοκασίδης, και παρεγκεφαλιδικής Α. Πατσατσή, Μ. αταξίας Τρακατέλλη, (ARSACS). Δ. Σωτηριάδης Αξίζει όμως να σημειωθεί ότι εικόνα σπαστικής αταξίας 38 [8]. Πάταγας Πρόσφατη Κων/νος μελέτη στον Ελληνικό πληθυσμό ανέδειξε ότι 51,3% των ασθενών με ισχυρή υποψία Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες υπολειπόμενης κληρονομικής αταξίας έπασχαν μπορεί συσχέτισης να εμφανίσει της άνοιας σπάνια στη και νόσο η αταξία του Friedreich Πάρκινσον Β. Στεργίου, από αταξία του Friedreich [4]. Η κλινική της εικόνα συνίστασεις GAA), αλλά και κάποιες υπολειπόμενες επιπλεγ- Μ. Τσατάλη, (όταν είναι Μ. όψιμης Τσολάκη, έναρξης Α. Καρλοβασίτου με σχετικά μικρές επεκτά- 47 ται ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ σε μια βραδέως επιδεινούμενη αλλά βαριά παρεγκεφαλιδικμένες σπαστικές παραπληγίες (SPG7) [10]. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Ελληνική Νευρολογική και αισθητική Εταιρεία αταξία με καταργημένα τενόντια, Αλκμάνος σημείο 10, Αθήνα Babinski, σκολίωση και κοιλοποδία Οι επικρατητικές κληρονομικές αταξίες με Τηλ. συνήθη ηλικία - Fax: έναρξης στην εφηβεία s Δραστηριότητες και σπάνια Οι επικρατητικές της ΕΝΕ κληρονομικές αταξίες, γνωστές ως 54 μετά το 25 ο έτος. Αξιοσημείωτο είναι ότι s η Νευρολογικά μαγνητική spinocerebellar Νέα ataxias (SCA), είναι σπανιότερες από 58 τομογραφία εγκεφάλου δεν αναδεικνύει ιδιαίτερη παρεγκεφαλιδική ΕΚΔΟΤΗΣ ατροφία, κάτι που βοηθά διαφοροδι- (επιπολασμός 1-3/ ) [11]. Μέχρι σήμερα έχουν τις υπολειπόμενες στους περισσότερους πληθυσμούς αγνωστικά. Πρέπει να τονισθεί ότι συχνά προσβάλλεται Gem ο ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ καρδιακός Ε.Π.Ε. μυς γεγονός που μπορεί να οδηγή- αυτών, οι οποίοι αριθμούνται ανάλογα με την χρονο- ανακαλυφθεί τουλάχιστον 37 υπο-τύποι των αταξιών Έλενα Τσολάκου σει Δ. Χρήστου σε βαριά Νικολάου καρδιοπάθεια. 49, Μπορούν επίσης να εμφανίστουν κώφωση, οπτική ατροφία και σακχαρώδης χρι SCA37). Η σχετική συχνότητα του κάθε γενετικού λογία γενετικής τυποποίησής τους (SCA1, 2, 3 κοκ μέ , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: διαβήτης info@gemcom.gr [7]. Οι ασθενείς είναι συνήθως ομοζυγώτες υπο-τύπου διαφέρει από πληθυσμό σε πληθυσμό για μια παθολογική επέκταση επαναλήψεων GAA σε [11,12]. Σε γενικές γραμμές όμως, οι συχνότεροι γενετικοί υπο-τύποι (SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7) μη-κωδικοποιούσα περιοχή του γονιδίου FXN. Σπάνια ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ είναι ετεροζυγώτες με επέκταση GAA στο ένα αλλήλιο Μέλη της και ΕΝΕ σημειακή μεταλλαγή Δωρεάν στο άλλο (σύνθετοι επικρατητικών αταξιών [11,12]. Πρόσφατη μελέτη συνολικά αντιπροσωπεύουν άνω του 50% όλων των ετεροζυγώτες). Μη μέλη Η συχνότητα 40 των φορέων στον γενικό στον Ελληνικό πληθυσμό ανέδειξε ως συχνότερες τις πληθυσμό Φοιτητές είναι περίπου 151/100, γεγονός με μεγάλη SCA1 και SCA7 με σπανιότερες τις SCA2, SCA6 και Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 κλινική Εξωτερικού σημασία διότι σε περιπτώσεις US#80 φορίας του ενός SCA17 [4]. Σημειώνεται ότι ο υπο-τύπος SCA3 (νόσος γονέα είναι απαραίτητο να ελέγχεται γονιδιακά και ο Machado-Joseph), συχνός σε ορισμένους Ευρωπαϊκούς πληθυσμούς, φαίνεται να είναι ιδιαίτερα άλλος γονέας ακόμα και αν δεν υπάρχει κρούσμα ατα- σπάνι-

25 224 Γεώργιος Κούτσης και συν. ος στην Ελλάδα [4]. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι οι συχνότερες SCA οφείλονται σε δυναμικές μεταλλαγές (επεκτάσεις τρινουκλεοτιδίων), όπως αναφέρθηκε και για την περίπτωση της αταξίας του Friedreich [11,12]. θεια, η εξωτερική οφθαλμοπληγία, η περιφερική νευροπάθεια, η οπτική ατροφία, η κώφωση, η μυοκλονι- Η κλινική προσέγγιση των επικρατητικών αταξιών στηρίζεται ακόμα και σήμερα σε μια ταξινόμηση που κή επιληψία, οι ενδοκρινοπάθειες κ.α. [15]. πρότεινε η Harding το 1982, η οποία τις διακρίνει στις τύπου Ι (επιπλεγμένες αταξίες χωρίς αμφιβληστροειδοπάθεια-συχνότεροι of Hellenic υπο-τύποι οι SCA1,2,3), τύση των κληρονομικών αταξιών Διαγνωστικός αλγόριθμος για την προσέγγι- Bimonthly Publication Association Of Neurology που ΙΙ (επιπλεγμένες αταξίες με αμφιβληστροειδοπάθεια-αποκλειστικός υπο-τύπος η SCA7) και τύπου ΙΙΙ γόριθμος για την διαγνωστική προσέγγιση του αταξι- Στην εικόνα 1 προτείνεται ένας διαγνωστικός αλ- 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE (αμιγείς αταξίες-συχνότερος υπο-τύπος ο SCA6) [13]. κού ασθενούς. Έχουμε περιοριστεί σε αταξίες με αργή-προοδευτική εγκατάσταση. Ο διαγνωστικός αυτός Τel Fax: Contents Ωστόσο, υπάρχει σημαντική επικάλυψη των φαινοτύπων με αποτέλεσμα να μην μπορεί ο κλινικός να αλγόριθμος στηρίζεται σε πρόσφατα δημοσιευμένα αποκλείσει με βεβαιότητα κάποιον γενετικό υπο-τύπο δεδομένα από τον Ελληνικό πληθυσμό αλλά και σε EXECUTIVE BOARD μόνο από την κλινική εξέταση. REVIEW Κατ ARTICLES επέκταση συνήθως ζητάμε τον μοριακό γενετικό έλεγχο των συχνό- σημειωθεί ότι λόγω του χαμηλού αριθμού τέκνων στη πρόσφατες διεθνείς οδηγίες του EFNS [3,4]. Αξίζει να President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis τερων επικρατητικών αταξιών s Multiple ως SCA Sclerosis panel (που - περιλαμβάνει Sitzoglou τις SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 και SCA7) υπολειπόμενες αταξίες εμφανίζονται συχνότερα ως The multidisciplinary σύγχρονη ελληνική οικογένεια symptomatic (μέσος όρος 1,14), οι Secretary: K. Treasurer: K. και Voumvourakis μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις treatment προχωράμε of the disease και σποραδικά παρά ως οικογενή περιστατικά [4]. Αξίζει Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. σε Triantafillou έλεγχο της SCA17 [3]. Κλινικά στοιχεία που μπορεί Georgakakis να κατευθύνουν πιο στοχευμένα είναι οι αργές πτώσεις δεν είναι δυνατό να καθορισθεί το πρότυπο επίσης, να τονισθεί ότι σε ορισμένες οικογενείς περι- G. σακκάδες (SCA2), η εικόνα s Safe Huntington use of Neuroimaging Disease-like κληρονομικής (CT MRI μεταβίβασης, DSA) in clinical οπότε στην practice κλινική πράξη G. πρέπει Deretzi, να I. διερευνάται Tsiptsios τόσο το ενδεχόμενο επικρα- 18 (SCA17, DRPLA) και η όψιμη A. Safouris, έναρξη (SCA6)[1,12,14]. C. Karakasis, J. Rudolf, EDITORS IN CHIEF τητικής όσο και το ενδεχόμενο υπολειπόμενης αταξίας. of Τέλος, electrical στην πλειονότητα injuries των σποραδικών αταξιών Karlovasitou Anna Φυλοσύνδετες και s μιτοχονδριακές Neurologic complications κληρονομικές αταξίες K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, οψίμου K. ενάρξεως Karidakis που δεν ανευρίσκεται σαφές επίκτη- 28 Οι φυλοσύνδετες κληρονομικές αταξίες είναι εξαιρετικά σπάνιες [1]. Η αταξική s Neurocutaneous μορφή της αδρενολευ- disorders: νητικός. evidence Συνήθως, basic τα περισσότερα therapy από αυτά τα περιτο αίτιο ο μοριακός γενετικός έλεγχος αποβαίνει αρ- EDITORIAL BOARD κοδυστροφίας, αν και πολύ A. Panteliadou, σπάνια, μπορεί K. Kalokasidis, να διαγνωσθεί με βιοχημικό έλεγχο [1]. Επίσης, το σύν- μορφή ατροφίας πολλαπλών συστημάτων ή ως ιδι- A. στατικά Patsatsi, τελικά M. Trakatelli, διαγιγνώσκονται D. Sotiriadis ως παρεγκεφαλιδική 38 Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna δρομο τρόμου-αταξίας σχετιζόμενο s Factors related με εύθραυστο to demendia Χ οπαθής in αταξία parkinson οψίμου s ενάρξεως. disease Potagas Kon/nos (fragile X tremor-ataxia syndrome-fxtas), Rudolf Jobst V. Stergiou, M. Tsatali, το οποίο M. Tsolaki, A. Συνοπτικά, Karlovasitou μοριακός γενετικός έλεγχος για αταξία παρατηρείται κυρίως σε άρρενες φορείς μικρής επέκτασης (premutation) στο γονίδιο FMR1, δε θεωρεί- του Friedreich προτείνεται ως έλεγχος πρώτης γραμ- 47 ται τόσο σπάνιο και καλό είναι να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση σε όψιμης έναρξης ατα- OWNER Hellenic Association ξίες, Of Neurology ιδίως αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό νοητικής 10, Alkmanos str., ATHENS καθυστέρησης σε άρρενα μέλη [1,5]. Η διάγνωση τίθεται με μοριακό γενετικό έλεγχο της επέκτασης CGG GREECE Τel Fax: στο γονίδιο FMR1. Οι μιτοχονδριακές αταξίες αποτελούν μια σημαντική, αν και σπάνια, υποομάδα των κληρονομικών ατα- PUBLISHER ξιών. Η αταξία μπορεί να προεξάρχει ως σύμπτωμα Elena Tsolakou Gem Communications σε αρκετά ltd μιτοχονδριακά νοσήματα, τόσο συνδρομικά D. Hristou Nikolaou (π.χ. 49 MELAS, MERRF, NARP) όσο και μη-συνδρομικά , Agios Dimitrios [15]. Στο σημείο αυτό, καλό είναι να επισημανθεί ότι η Τel.: , Fax: info@gemcom.gr κλασική μητρική κληρονομικότητα παρατηρείται μόνο σε μιτοχονδριακές παθήσεις που οφείλονται σε βλάβη του μιτοχονδριακού DNA, ενώ σε περιπτώσεις που η SUBSCRIPTION μιτοχονδριακή πρωτεΐνη κωδικοποιείται από πυρηνικό Members DNA, η κληρονομικότητα Free έχει αυτοσωμικό χαρακτήρα. Ίσως 40 η σημαντικότερη κλινικά ομάδα μιτοχονδρι- Not members Students ακών αταξιών 15 είναι αυτές που οφείλονται σε μεταλλαγές της US#80 μιτοχονδριακής πολυμεράσης POLG Companies - Libraries 50 All foreign countries (π.χ. mitochondrial recessive ataxia syndrome-miras), η οποία κωδικοποιείται από πυρηνικό γονίδιο [7]. Η υποψία πιθανής μιτοχονδριακής αταξίας μπορεί να ενισχυθεί από την παρουσία κλινικών ευρημάτων χαρακτηριστικών των μιτοχονδροπαθειών, όπως η μυοπά- μής σε οικογενείς αταξίες με υπολειπόμενη κληρονομικότητα και σε σποραδικές αταξίες με πρώιμη έναρξη. Οφείλει, όμως, να γίνεται σε δεύτερη φάση και σε οικογενείς αταξίες όταν δεν είναι επιβεβαιωμένος ο επικρατητικός χαρακτήρας της κληρονομικότητας, καθώς και σε σποραδικές αταξίες με όψιμη έναρξη. Μοριακός έλεγχος για SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 και SCA7 προτείνεται ως έλεγχος πρώτης γραμμής σε οικογενείς αταξίες με επικρατητική κληρονομικότητα. Οφείλει, όμως, να γίνεται σε δεύτερη φάση και σε οικογενείς αταξίες όταν δεν είναι επιβεβαιωμένος ο υπολειπόμενος χαρακτήρας της κληρονομικότητας, καθώς και σε σποραδικές αταξίες. Σε επικρατητικές αταξίες αρνητικές για SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 και SCA7 προτείνεται έλεγχος για SCA17 και σε περιπτώσεις Huntington-disease like προστίθεται γενετικός έλεγχος και για DRPLA. Σε υπολειπόμενες ή πρώιμες σποραδικές αταξίες αρνητικές για αταξία του Friedreich και για μεταβολικές αταξίες συνιστάται μοριακός έλεγχος για AT, AOA1, AOA2, ARSACS και MIRAS, έλεγχος που δύσκολα στέλνεται στην πράξη. Σε σποραδικές αταξίες οψίμου ενάρξεως αρνητικές για αταξία Friedreich συνιστάται, παράλληλα με τον έλεγχο για 23: , 20-26

26 Προσεγγίζοντας τις κληρονομικές αταξίες 251 Εικόνα 1. Διαγνωστικός αλγόριθμος για την προσέγγιση ασθενών με υποψία κληρονομικής αταξίας. Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Περιεχόμενα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ (σε όσους θέλουν και έχουν τη δυνατότητα να επωμιστούν το επιπλέον κόστος) ένα NGS screening ενός panel περίπου 50 «αταξικών» γονιδίων [16]. Η μεθο- Σημεία κλειδιά Η σωστή διάγνωση ενός αταξικού ασθενούς πρέ- s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική πει να έχει ως αφετηρία μια συστηματική κλινική αντιμετώπιση της νόσου προσέγγιση που βασίζεται κατ αρχήν στην ηλικία έναρξης, τον τρόπο εγκατάστασης και το οι- Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 Ενδεικτικά, μοριακός Νικόλαος έλεγχος Τριανταφύλλου για αταξία του Friedreich, SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, Γεώργιος SCA7, Γεωργακάκης SCA17 και DRPLA γίνεται στη Μονάδα Νευρογενετικής στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο. s H Ο ασφαλής μοριακός κογενειακό ιστορικό. χρήση Με σπανιότατες νευροαπεικονιστικών εξαιρέσεις, οι κληρονομικές μεθόδων αταξίες στην έχουν κλινική βραδεία πράξη εγκατάσταση και αργή προο- έλεγχος για FXTAS γίνεται στο Χωρέμειο, Νοσοκομείο (CT Παίδων MRI DSA) Αγ. ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ Σοφία. Μοριακός ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ έλεγχος ΚΑΙ για ΑΤ, ΑΟΑ1, ΑΟΑ2, Α. Σαφούρης, ARSACS Χ. Καρακάσης, δευτική εξέλιξη. J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 και ΣΥΝΤΑΞΗΣ MIRAS (μεταλλαγές (EDITORS IN στο CHIEF) γονίδιο POLG) δεν προσφέρεται Μια σποραδική αταξία βραδείας εγκατάστασης σε επίπεδο ρουτίνας στον Ελληνικό χώρο. Καρλοβασίτου Άννα s Νευρολογικές επιπλοκές με έναρξη πριν των τα ηλεκτρικών 25 έτη είναι συνήθως τραυματισμών κληρονομικής αιτιολογίας. Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 SCA: Σιτζόγλου spinocerebellar Κων/νος ataxia (νωτιαιοπαρεγκεφαλιδική αταξία), DRPLA: dentatorubral pallidoluysian atrophy Κ. (οδοντωτοερυθρά ωχρολουισιανή ατροφία), Μια σποραδική αταξία βραδείας εγκατάστασης με Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, OCB: ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ oligoclonal ΕΠΙΤΡΟΠΗ bands (ολιγοκλωνικά αντισώματα), s Nευροδερματικές όψιμη παθήσεις: έναρξη είναι τεκμηριωμένη συνήθως επίκτητη. θεραπευτική AT: αταξία τηλαγγειεκτασία, Μια κληρονομική αταξία με έναρξη πριν τα 25 Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση ΑΟΑ1: Καρλοβασίτου αταξία Άννα με οφθαλμοκινητική απραξία τύπου 1, έτη είναι συνήθως υπολειπόμενη. ΑΟΑ2: Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 Πάταγας αταξία Κων/νος με οφθαλμοκινητική απραξία τύπου 2, Μια κληρονομική αταξία με έναρξη μετά τα 25 ARSACS: Ρούντολφ Γιομπστ autosomal recessive spastic ataxia of Charlevoix- έτη είναι συνήθως επικρατητική. Saguenay Σιτζόγλου (αυτοσωμική Κων/νος υπολειπόμενη αταξία s του Παράγοντες Charlevoix- συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Η αταξία του Friedreich, η σημαντικότερη υπολειπόμενη αταξία, είναι η συχνότερη κληρονομική Saguenay), Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 MIRAS: ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ mitochondrial recessive ataxia syndrome (σύνδρομο υπολειπόμενης μιτοχονδριακής αταξίας), αταξία στον ελληνικό πληθυσμό. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ FXTAS: Ελληνική fragile Νευρολογική X tremor-ataxia Εταιρεία syndrome (σύνδρομο τρόμου-αταξίας Αλκμάνος 10, σχετιζόμενο Αθήνα με εύθραυστο Χ). ών είναι μεταβολικής αιτιολογίας και δεν απαιτούν Ένας σημαντικός αριθμός υπολειπόμενων αταξι- Τηλ Fax: s Δραστηριότητες μοριακό της ΕΝΕ γενετικό έλεγχο για τη διάγνωση τους. 54 s Νευρολογικά Νέα Στον ελληνικό πληθυσμό, συχνότερες αυτοσωμικές 58 SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 και SCA7 και έλεγχος για επικρατητικές αταξίες είναι οι SCA1 και SCA7 FXTAS.Μοριακός ΕΚΔΟΤΗΣ έλεγχος των κληρονομικών και σπανιότερες οι SCA2, SCA6 και SCA17. αταξιών: το μέλλον Από τις σπανιότατες φυλοσύνδετες αταξίες, άξια Έλενα Τσολάκου Gem Η ραγδαία ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ πρόοδος Ε.Π.Ε. που έχει επιτευχθεί τα τελευταία Δ. Χρήστου χρόνια Νικολάου στις μεθόδους 49, αλληλούχισης νέας γενιάς (fragile X tremor-ataxia syndrome-fxtas). μνείας είναι η αταξία σχετιζόμενη με εύθραυστο Χ (next , generation Άγιος Δημήτριος sequencing-ngs) θα επιτρέψει στο Τηλ.: , Fax: σχετικά info@gemcom.gr άμεσο μέλλον την μοριακή ταυτοποίηση και Βιβλιογραφία πολλών από τις σπανιότερες κληρονομικές αταξίες. Η 1. Koutsis G, Wood NW. Hereditary and acquired μοριακή διαγνωστική μεθοδολογία που πιθανότατα ataxias. In: Oxford Textbook of Movement Disorders. Burn DJ (Ed.). Oxford University Press 2013, θα ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ προταθεί, θα ξεκινάει με ένα αρχικό screening των συχνότερων Μέλη της ΕΝΕ κληρονομικών Δωρεάν αταξιών (αταξία Friedreich Oxford, UK, p και Μη SCA1,2,3,6,7,17) μέλη με 40 τεχνικές PCR και fragment 2. Udd B, Krahe R. The myotonic dystrophies: molecular, clinical and therapeutic challenges. Lancet analysis. Φοιτητές Αυτό θα ακολουθείται 15 από τον έλεγχο των Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 λίγων Εξωτερικού άλλων σπάνιων αταξιών US#80 που οφείλονται σε δυναμικές μεταλλαγές (DRPLA, SCA8, SCA10, SCA12), 3. Gasser T, Finsterer J, Baets J, Van Broeckhoven Neurol 2012;11: με τις ίδιες τεχνικές. Στη συνέχεια θα μπορεί να γίνει C, Di Donato S, Fontaine B et al. EFNS guidelines Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , δολογία αυτή θα ταυτοποιεί το μοριακό σφάλμα σε ένα επιπλέον 15% των ασθενών με κληρονομική αταξία [16]. Αυτό θα επιτρέπει να δίδεται γενετική συμβουλή και να προσφέρεται προγεννητικός έλεγχος. Συνεπώς, στο προσεχές μέλλον, άνω του 50% των Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 ασθενών με υποψία κληρονομικής αταξίας θα μπορεί να λάβει συγκεκριμένη μοριακή διάγνωση και έτσι να επωφελείται από τα πλεονεκτήματα μιας εξειδικευμένης γενετικής συμβουλής. Εξυπακούεται ότι η γενετική συμβουλή οφείλει να δίδεται από νευρολόγους με περαιτέρω εξειδίκευση στα κληρονομικά νοσήματα του νευρικού συστήματος.

27 226 Γεώργιος Κούτσης και συν. EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna on the molecular diagnosis of ataxias and spastic paraplegias. Eur J Neurol 2010;17: Koutsis G, Kladi A, Karadima G, Houlden H, Wood NW, Christodoulou K et al. Friedreich s 11. Durr A. Autosomal dominant cerebellar ataxias: and other hereditary ataxias in Greece: an 18- polyglutamine expansions and beyond. Lancet year perspective. J Neurol Sci 2014;336: Neurol 2010;9: Klockgether T. Sporadic ataxia with adult onset: 12. Schols L, Bauer P, Schmidt T, Schulte T, Riess O. classification and diagnostic criteria. Lancet Neurol of 2010;9: Hellenic cal features, genetics and pathogenesis. Lancet Autosomal dominant cerebellar ataxias: clini- Bimonthly Publication Association Of Neurology 6. Finsterer J. Ataxias with autosomal, X-chromosomal or maternal inheritance. Can J Neurol Sci 13. Harding A. Classification of the hereditary ataxias Neurol 2004;3: , Alkmanos str., ATHENS GREECE 2009;36: and paraplegias. Lancet 1983;8334: Τel Fax: Contents 7. Fogel B, Perlman S. Clinical features and molecular genetics of autosomal recessive cerebellar copy syndromes. Curr Opin Neurol 2007;20: Wild EJ, Tabrizi SJ. Huntington s disease pheno- ataxias. Lancet Neurol 2007;6: EXECUTIVE BOARD 8. Pandolfo M. Friedreich REVIEW ataxia: the ARTICLES clinical picture. 15. Finsterer J. Mitochondrial ataxias. Can J Neurol J Neurol 2009;256 (Suppl 1):3-8. Sci 2009;36: President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis 9. Anheim M, Tranchant s Multiple C, Koenig Sclerosis M. The autosomal recessive cerebellar ataxias. N Engl J Med Schnekenberg R, Becker EBE, Bera KD et al. Next - The multidisciplinary 16. Nemeth AH, Kwasniewska symptomatic AC, Lise S, Parolin Secretary: K. Sitzoglou Treasurer: K. Voumvourakis 2012;366: treatment of the disease generation sequencing for molecular diagnosis of Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. 10. Triantafillou De Bot ST, Willemsen MAAP, Vermeer S, Kre- neurological disorders using ataxias as a model. G. Georgakakis mer HPH, van de Warrenburg BPC. Reviewing the genetic causes of spastic-ataxias. Neurology 2012;79: s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 s Neurologic complications of electrical injuries K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Potagas Kon/nos Rudolf Jobst s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 s Factors related to demendia in parkinson s disease V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou 47 OWNER Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: PUBLISHER Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr SUBSCRIPTION Members Free Not members 40 Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80 23: , 20-26

28 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 271 Ίλιγγος: νεότερα δεδομένα σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία περιφερικών και κεντρικών αιθουσαίων συνδρόμων Αναγνώστου Ευάγγελος Α Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Περίληψη Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Σημαντική πρόοδος έχει σημειωθεί Περιεχόμενα τα τελευταία χρόνια τόσο στον διαγνωστικό όσο και στον θεραπευτικό τομέα των αιθουσαίων συνδρόμων. Η παρούσα ανασκόπηση θα παρουσιάσει τις κυ- ριότερες εξελίξεις στα συχνότερα σύνδρομα ιλίγγου περιφερικής και κεντρικής αιτιολογίας. Στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως νέοι αποτελεσματικοί θεραπευτικοί χειρισμοί περιγράφηκαν για ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ επανατοποθέτηση ωτοκονίας του οριζοντίου ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ και του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα. Επίσης δημοσιεύθηκε μελέτη Πρόεδρος: που διαφοροποιεί Νικόλαος Αρτέμης το χειρισμό Semont από το χειρισμό Epley όσον αφορά την ιατρογενή διαρροή της Αντιπρόεδρος: ωτοκονίας Ιωάννης από τον Ευδοκιμίδης οπίσθιο στον οριζόντιο s Σκλήρυνση ημικύκλιο κατά σωλήνα. Πλάκας. Στην αιθουσαία Η πολυδιάστατη νευρίτιδα συμπτωματική έχουν προκύψει Γεν. νέες Γραμματέας: θεραπευτικές Κωνσταντίνος οδηγίες, Σιτζόγλουενώ τείνουν Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης αντιμετώπιση να επικρατήσουν της νέες νόσου νευροφυσιολογικές διαγνωστικές τεχνικές. Στη Μέλη: νόσο Ménière Ελευθέριος υπάρχουν Σταμπουλής επίσης νέα θεραπευτικά Α. Κερασνούδης αλλά και διαγνωστικά δεδομένα. Όσον αφορά κεντρικά σύνδρομα ιλίγγου, Νικόλαος Τριανταφύλλου νέοι αλγόριθμοι βοηθούν στη διάγνωση ΑΕΕ με αιθουσαία συνδρομή και ακριβέστε- 6 ρες περιγραφές Γεώργιος δημοσιεύθηκαν Γεωργακάκης σχετικά με s H υπερσκηνίδιες ασφαλής χρήση βλάβες νευροαπεικονιστικών αιθουσαίων δομών. Στη μεθόδων σκλήρυνση κατά πλάκας υπάρχουν νεότερα επιδημιολογικά δεδομένα καθώς και περιγραφές περιστατικών που ενίοτε υποδύονται (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ περιφερικά ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ σύνδρομα. ΚΑΙ Επιπλέον, οι ειδικοί σε παθήσεις ιλίγγου φαίνεται να καταλήγουν και να έρχονται Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ σε συμφωνία (EDITORS με IN ειδικούς CHIEF) στον τομέα της κεφαλαλγίας όσον αφορά την ταξινόμηση συνδυασμένων συνδρόμων ιλίγγου και ημικρανίας. Τέλος, αναδιάρθρωση επίκειται στα κριτήρια του ιλίγγου μη-οργανικής αιτιολογίας Καρλοβασίτου που Άννα αφορά μεγάλο αριθμό ασθενών. s Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Σιτζόγλου Κων/νος Λέξεις ευρετηριασμού: ίλιγγος, ανασκόπηση, Κ. Γιαννοπούλου, νευροωτολογία, Ε. περιφερικός Μεϊδάνη, Α. ίλιγγος, Πασιώτη, κεντρικός Κ. Καρυδάκης ίλιγγος 28 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Vertigo: Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 Πάταγας Κων/νος recent findings on diagnosis and treatment of Ρούντολφ Γιομπστ peripheral Σιτζόγλου Κων/νος and central s Παράγοντες vestibular συσχέτισης syndromes της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Anagnostou E. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Department Ελληνική Νευρολογική of Neurology, Εταιρεία Eginition Hospital, University of Athens Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 Abstract s Νευρολογικά Νέα 58 Much progress has been made over the last years in the field of diagnosis and treatment of vestibular syndromes. ΕΚΔΟΤΗΣ Here we aimed to review the main developments in common peripheral and central vertigo syndromes. Έλενα Τσολάκου New therapeutic maneuvers have come to light considering horizontal and anterior semicircular canal Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. benign Δ. Χρήστου paroxysmal Νικολάου 49, positional vertigo. Furthermore, a differential potential for iatrogenic posterior-tohorizontal , Άγιος canal Δημήτριος conversion has been observed when comparing Epley to Semont maneuver for posterior Τηλ.: , Fax: canal positional vertigo. New therapeutic guidelines as well as novel and accurate diagnostic procedures info@gemcom.gr have emerged in the field of vestibular neuritis. Ménière s disease is another peripheral disorder that placed new treatment options and imaging findings in the center of focus. Regarding central vestibular syndromes, ΣΥΝΔΡΟΜΕΣnovel algorithms help in diagnosis of stroke with vertiginous symptoms and case series with better Μέλη της descriptions ΕΝΕ of supratentorial Δωρεάν vestibular damage have come to light. Improved epidemiological data as Μη well μέλη as case descriptions 40 with peripheral vestibular mimics have emerged in the field of multiple sclerosis. Furthermore, Φοιτητές consensus 15 has been reached among vertigo and headache experts regarding the clinical link and Εταιρίες diagnostic - Βιβλιοθήκες criteria in 50 migraine related vertigo. Finally, there is an ongoing scientific discussion on the Εξωτερικού US#80 criteria characterizing functional vertigo. Keywords: Vertigo, review, neurootology, peripheral vertigo, central vertigo

29 228 Ευάγγελος Αναγνώστου PUBLISHER Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: Νεώτερα δεδομένα με πρακτική σημασία έχουν προκύψει τα τελευταία χρόνια σε δύο τομείς: Στην αντιμετώπιση των πιο σπάνιων μορφών του συνδρόμου δη- Εισαγωγή Εάν ορίσουμε τον ίλιγγο ως την ψευδαίσθηση κίνησης (περιστροφικής ή μη) του εαυτού, του περιβάλλοντος ή και των δύο, ο επιπολασμός αυτού του αιθουσαίου συμπτώματος στη διάρκεια της ζωής αγγίκυκλίου σωλήνα, καθώς και στις πιθανές ανεπιθύμητες λαδή τον ΚΠΙΘ του οριζοντίου και του προσθίου ημιζει το 30% [1] και είναι μία από τις συχνότερες αιτίες ενέργειες των κλασσικών θεραπευτικών χειρισμών του προσέλευσης ασθενών σε νευρολογικά, ΩΡΛ και παθολογικά τμήματα επειγόντων περιστατικών. τελευταίο, πρόσφατη κλινική μελέτη έδειξε ότι παρά ΚΠΙΘ οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα. Όσον αφορά τον Bimonthly Publication Την of τελευταία Hellenic δεκαετία, η πρόοδος στην κατανόηση του νευροφυσιολογικού υποβάθρου του αιθου- αποτελεσματικότητά του από το χειρισμό Epley, οι δύο το γεγονός ότι ο χειρισμός Semont δεν διαφέρει στην Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS σαίου συστήματος, σε συνδυασμό με την εφαρμογή προηγμένων κλινικών ηλεκτροφυσιολογικών και ιατρογενή επιπλοκή: Ο χειρισμός Epley φαίνεται να έχει χειρισμοί διαφοροποιούνται ως προς μία συγκεκριμένη GREECE Τel Fax: Contents απεικονιστικών διαγνωστικών μεθόδων οδήγησε στην μεγαλύτερο κίνδυνο (7.8%) μετακίνησης της ωτοκονίας από τον οπίσθιο στον οριζόντιο ημικύκλιο σωλή- ακριβέστερη ταξινόμηση των συνδρόμων. Επιπλέον, σε αυτό το χρονικό διάστημα εμφανίσθηκαν οι πρώτες προσπάθειες διενέργειας REVIEW τυχαιοποιημένων ARTICLESελεγ- σωλήνα με γεωτροπικό νυσταγμό [4]. Καθησυχαστικό να μεταπίπτοντας έτσι σε ΚΠΙΘ οριζοντίου ημικυκλίου EXECUTIVE BOARD χόμενων θεραπευτικών μελετών σε διάφορες νοσολογικές οντότητες. είναι το γεγονός ότι αυτή η επιπλοκή αντιμετωπίστηκε President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary άμεσα σε όλα τα περιστατικά symptomatic με το χειρισμό Lempert. Secretary: K. Sitzoglou Η παρούσα εργασία αποσκοπεί στο να παρουσιάσει Voumvourakis νεότερα διαγνωστικά και Τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκαν οι πρώτες συστηματικές εργασίες επάνω στη θεραπεία του ΚΠΙΘ ορι- Treasurer: K. treatment θεραπευτικά of the δεδομένα disease Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. που Triantafillou αφορούν τις συχνότερες παθήσεις του περιφερικού Georgakakis και του κεντρικού αιθουσαίου συστήματος. Θα όσο και ο χειρισμός Lempert είναι αποτελεσματικοί ζοντίου σωλήνα. Φάνηκε ότι τόσο ο χειρισμός Gufoni, G. συζητηθούν μόνο νεώτερα s Safe στοιχεία use που of αφορούν Neuroimaging την ήδη (CT από την MRI πρώτη DSA) συνεδρία in clinical σε ποσοστό practice άνω του περίοδο μετά το Σπανιότερες A. Safouris, C. αιθουσαίες Karakasis, διαταραχές είναι πέραν του σκοπού αυτής της βραχείας πρώτη φορά μελετήθηκε συστηματικά χειρισμός ανά- J. Rudolf, 60% G. Deretzi, (60,9% I. Tsiptsios και 69,1% αντίστοιχα) [5, 6]. Τέλος, 18για EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna ανασκόπησης και δεν θα s παρουσιαστούν. Neurologic complications ταξης of electrical του ΚΠΙΘ του injuries προσθίου ημικυκλίου σωλήνα. K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, Ο αργεντινός K. Karidakis νευρολόγος Dario Yacovino, σε συνεργασία με τον Timothy Hain παρουσίασαν έναν απλό 28 Περιφερικά αιθουσαία σύνδρομα 1.1 Καλοήθης παροξυσμικός s Neurocutaneous ίλιγγος θέσεως disorders: χειρισμό evidence (εικόνα basic 1) που therapy αν και εφαρμόστηκε σε μικρό Patsatsi, δείγμα M. ασθενών Trakatelli, D. (ν=13) Sotiriadis έδειξε σημαντική ασφά- 38 EDITORIAL BOARD (ΚΠΙΘ) A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Είναι με διαφορά η πρώτη σε συχνότητα αιθουσαία λεια και αποτελεσματικότητα [7]. Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna πάθηση τόσο σε νευρολογικά s Factors όσο related και σε ΩΡΛ to ειδικά ιατρεία ιλίγγου. Στην Ελλάδα, demendia in parkinson s disease Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. Stergiou, ωστόσο, M. Tsatali, πολύ M. συχνά υποδιαγιγνώσκεται ενώ συχνά αποτελεί αφορ- Την κυριότερη εξέλιξη σε αυτή τη συχνή περιφερι- Tsolaki, A. 1.2 Karlovasitou Αιθουσαία νευρίτιδα 47 μή για άσκοπες εξετάσεις όπως ακτινογραφία αυχενικής σπονδυλικής στήλης και χορήγηση μη ενδεοποιημένη και ελεγχόμενη θεραπευτική μελέτη που κή αιθουσοπάθεια αποτελεί η πρώτη μεγάλη τυχαι- OWNER δειγμένων αντι-ιλιγγικών φαρμάκων [2], παρόλο άλλαξε τα δεδομένα της οξείας αντιμετώπισης: Η χορήγηση 100 mg μεθυλπρεδνιζολόνης για τρεις ημέ- Hellenic Association που Of Neurology η διάγνωση είναι εύκολη και αξιόπιστη ακόμα και σε περιπτώσεις που βρίσκονται σε ύφεση [3]. ρες με μετέπειτα σταδιακή μείωση 20 mg κάθε 3 ημέ- 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: SUBSCRIPTION Members Free Not members 40 Students Εικόνα 115 Companies - Libraries 50 Χειρισμός Yacovino για θεραπεία του ΚΠΙΘ του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα σε 4 βήματα. All foreign countries US#80 Σημαντικά σημεία είναι η υπερέκταση της κεφαλής (30-45 μοίρες) στο βήμα 2 καθώς και η κάμψη της κεφαλής στο βήμα 3. 23: , 27-32

30 Ίλιγγος: νεότερα δεδομένα σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία περιφερικών και κεντρικών αιθουσαίων συνδρόμων 291 Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: ΕΚΔΟΤΗΣ Περιεχόμενα αιώνα και ονομάζεται «Νόμος του Alexander» (εικόνα 2). Οι πρόσφατες εξελίξεις στις ηλεκτροφυσιολογικές τεχνικές διερεύνησης του αιθουσαίου συστήμα- ρες είναι σαφώς αποτελεσματικότερη του placebo και της μονοθεραπείας με βαλακυκλοβίρη στο καταληκτικό σημείο «αιθουσαία λειτουργία 12 μήνες μετά» [8]. Επίσης, η μεθυλπρεδνιζολόνη σε μονοθεραπεία είναι το ίδιο αποτελεσματική με το συνδυασμό μεθυλπρεδνιζολόνης-βαλακυκλοβίρης, καθιστώντας την μοναδικό φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση της αιθουσαίας νευρίτδας. Διμηνιαία Στο διαγνωστικό έκδοση της τομέα, σημαντική προσθήκη αποτελεί Ελληνικής η ποσοτικοποιημένη Νευρολογικής Εταιρείας μέτρηση του αιθουσοοφθαλμικού Αλκμάνος 10, Αθήνα αντανακλαστικού με κεφαλικούς παλμούς Τηλ. 210 (head impulse - Fax: test 210 ή head thrust test) που πρό- κειται για το ηλεκτροφυσιολογικό ανάλογο της κλινικής Δύο γραμμές προόδου έχουν χαρακτηρίσει τη δοκιμασίας Halmagyi [9]. Η μέθοδος έχει εξαιρε- νόσο του Ménière τα τελευταία χρόνια: Η καινοτομί- τική ακρίβεια και ευαισθησία και αναμένεται να συμπληρώσει ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ αν ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ όχι να αντικαταστήσει τον ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ παραδοσιαραπευτικών μελετών σε ικανά δείγματα ασθενών. ες στην απεικόνιση και η εμφάνιση των πρώτων θεκό θερμό-ψυχρό διακλυσμό του οπισθίου λαβυρίνθου Αντιπρόεδρος: [10]. Το κύριο Ιωάννης πλεονέκτημά Ευδοκιμίδης της είναι Πρώτος ο Nakashima το 2007 κατάφερε να οπτικοποιήσει Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης s Σκλήρυνση το ότι εξετάζει Γεν. Γραμματέας: τον κάθε ημικύκλιο Κωνσταντίνος Σιτζόγλου σωλήνα ξεχωριστά. Επιπλέκό ύδρωπα χρησιμοποιώντας υψηλής ευκρίνειας MRI κατά Πλάκας. τον παθογνωμονικό Η πολυδιάστατη για τη νόσο συμπτωματική ενδολεμφιον, Ταμίας: σε αντίθεση Κωνσταντίνος με τον διακλυσμό, Βουμβουράκης εκλύει αντιμετώπιση το αιθουσο-οφθαλμικό ύστερα της νόσου από ενδοτυμπανική έγχυση σκιαγραφικού μέσου [13]. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της με- Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος αντανακλαστικό Τριανταφύλλου με φυσικό τρόπο, δηλαδή με υψηλή Γεώργιος ταχύτητα Γεωργακάκης και με συμμετοχή του αντίπλευρου λαβυρίνθου ο οποίος αναστέλλεται θόδου τεκμηριώθηκε λίγα χρόνια αργότερα [14]. H s H ασφαλής τη στιγμή που διεγείρεται ο ομόπλευρος σωλήνας. (CT MRI βατική DSA) (ενδοφλέβια) στην κλινική χορήγηση πράξη σκιαγραφικού απέτυ- ανίχνευση χρήση νευροαπεικονιστικών της διαρροής ενδολέμφου μεθόδων ύστερα από συμ- ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ Ένα χαρακτηριστικό της αιθουσαίας νευρίτιδας Α. Σαφούρης, που Χ. χε Καρακάσης, να φτάσει J. την Rudolf, ευαισθησία Γ. Δερετζή, της Ι. Τσίπτσιος ενδοτυμπανικής έγχυσης [15], περιορίζοντας έτσι τη διαγνωστική αυτή 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) αποτελεί μυστήριο είναι η ιδιότητα του νυσταγμού να αυξάνει Καρλοβασίτου σε ένταση Άννα (δηλαδή σε εύρος και s ταχύτητα, Νευρολογικές όχι τεχνική επιπλοκές σε εξειδικευμένα των ηλεκτρικών κέντρα όπου τραυματισμών είναι δυνατή η όμως Σιτζόγλου σε Κων/νος συχνότητα) κατά τη στροφή του Κ. βλέμματος Γιαννοπούλου, συνεργασία Ε. Μεϊδάνη, ΩΡΛ Α. Πασιώτη, και Νευροακτινολόγου. Κ. Καρυδάκης 28 προς την κατεύθυνση της ταχείας φάσης. Το φαινόμενο Όσον αφορά τις per os θεραπείες, πρόσφατη με- ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ αυτό είναι ΕΠΙΤΡΟΠΗ γνωστό στους κλινικούς εδώ και έναν τα-ανάλυση έδειξε την έλλειψη αποτελεσματικότη- s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: Εικόνα 2 info@gemcom.gr Σχηματική παράσταση του νόμου του Alexander σε ασθενή με υποθετική ΔΕ αιθουσαία νευρίτιδα (άνω ηλεκτρονυσταγμογραφικό ίχνος) ή ΑΡ αιθουσαία νευρίτιδα (κάτω ηλεκτρονυσταγμογραφικό ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ίχνος). Στην πρώτη περίπτωση ο νυσταγμός κλιμακώνεται σε εύρος και Μέλη ταχύτητα της ΕΝΕ καθώς ο Δωρεάν ασθενής στρέφει το βλέμμα προς τα δεξιά, ενώ το αντίστροφο συμβαίνει στη Μη μέλη δεύτερη περίπτωση. 40 Σημειωτέον η ταχύτητα που αυξάνει είναι αυτή της βραδείας και όχι της ταχείας Φοιτητές νυσταγμικής φάσης, 15 δηλαδή θα μπορούσε να πρόκειται για μία γραμμική ενίσχυση του αιθουσο-οφθαλμικού Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 αντανακλαστικού συναρτήσει της θέσης του βολβού στον κόγχο. Αυτή Εξωτερικού US#80 ακριβώς η θεωρία καταρρίφθηκε με σύγχρονες ηλεκτροφυσιολογικές μεθόδους (Anagnostou et al. 2011) Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , τος έδειξαν ότι ο Νόμος του Alexander δεν οφείλεται σε εγγενείς ιδιότητες του αιθουσο-οφθαλμικού αντανακλαστικού όπως υποστηριζόταν από συγκεκριμένα νευροφυσιολογικά μοντέλα στο παρελθόν, καθότι το αντανακλαστικό δεν εξαρτάται ούτε από την οριζόντια ούτε από την κάθετη θέση του οφθαλμού στον Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 κόγχο [11, 12]. 1.3 Νόσος Ménière

31 230 Ευάγγελος Αναγνώστου τας των διουρητικών καθώς και της χαμηλής σε άλας δίαιτας [16]. Σημαντικής πρακτικής σημασίας σχετικά με τη χρήση της β-ιστίνης είναι η ανοιχτή προοπτική μελέτη του Strupp και συνεργατών [2008] που έδειξε ότι δόσεις αρκετά υψηλότερες από τις συνηθισμένες (144 έναντι 48 mg ημερησίως) είναι αποτελεσματικότερες στην πρόληψη των κρίσεων [17]. Σε εξέλιξη βρίσκεται διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη Bimonthly Publication με placebo of Hellenic μελέτη με αυτό το πρωτόκολλο. Επεμβατικές θεραπείες όπως οι ενδοτυμπανικές εγχύσεις γε- Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS νταμυκίνης ή κορτικοστεροειδών έχουν επίσης παρουσιάσει αποτελεσματικότητα σε κλινικές μελέτες, GREECE Τel Fax: Contents η ενσωμάτωσή τους όμως στην κλινική πρακτική δεν αφορά νευρολόγους. EXECUTIVE BOARD 2. Κεντρικά αιθουσαία REVIEW σύνδρομα ARTICLES 2.1 Ίλιγγος και ΑΕΕ President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis Ανάμεσα στα κεντρικής αιτιολογίας s Multiple Sclerosis αιθουσαία σύνδρομα, Sitzoglou η μεγαλύτερη κλινική πρόοδος αναμφισβήτητα ρολογική εξέταση θα αποκαλύψει το σύνδρομο, απο- - The multidisciplinary κτική λήψη ιστορικού symptomatic σε συνδυασμό με λεπτομερή νευ- Secretary: K. Treasurer: K. έχει Voumvourakis προκύψει στον ίλιγγο αγγειακής treatment αιτιολογίας. of the Η disease εξέτασφεύγοντας έτσι τη διενέργεια άσκοπων απεικονιστικών Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. Triantafillou του ασθενούς στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εξετάσεων καθώς και την άσκοπη χορήγηση κορτιζόνης. G. οφείλει Georgakakis πρώτα από όλα να είναι ταχεία. Τούτο έρχεται Η προσεκτική κλινική εξέταση, ωστόσο, θα βοηθήσει σε αντιδιαστολή με την s λεπτομερή Safe use νευρολογική of Neuroimaging εξέταση του αιθουσαίου συστήματος A. Safouris, η οποία C. Karakasis, συχνά είναι J. Rudolf, δας, G. Deretzi, όχι τόσο I. Tsiptsios σπάνιας στη Σκλήρυνση Κατά Πλάκας: 18 και (CT στην αποφυγή MRI μιας DSA) κλασσικής in clinical διαγνωστικής practice παγί- EDITORS IN CHIEF χρονοβόρα και πολύπλοκη. Σε έναν χώρο όπου ακρωνύμια όπως ABCD, CHADS, s Neurologic NIHSS είναι κοινός complications τόπος, όταν of παρουσιάζεται electrical injuries μεμονωμένο, οφείλεται σε πολύ Το σύνδρομο του κεντρικού ιλίγγου θέσεως το οποίο, Karlovasitou Anna ήταν σαφές ότι θα ήταν χρήσιμος K. Yiannopoulou, ένας ταχύς E. Meidani, διαγνωστικός αλγόριθμος που να μπορεί να εφαρμοστεί και παρεγκεφαλιδικό σκέλος [26, 27]. Τέτοιας διαμέτρου A. Pasioti, μικρού K. μεγέθους Karidakis ενεργές εστίες, συνήθως στο 28 άνω από νευρολόγους χωρίς s νευροωτολογική Neurocutaneous εξειδίκευση disorders: βλάβες evidence απαιτούν basic τη λήψη therapy λεπτών στελεχιαίων τομών EDITORIAL BOARD προκειμένου να ληφθεί στο A. τμήμα Panteliadou, επειγόντων K. Kalokasidis, τουλάχιστον η απόφαση εάν πρόκειται για περιφερικής ή κε- ίνες που συνδέουν δομές της αιθουσοπαρεγκεφαλίδας A. στο Patsatsi, μαγνητικό M. Trakatelli, τομογράφο D. Sotiriadis και αφορούν πιθανότατα 38 Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna ντρικής αιτιολογίας σύνδρομο. s Factors Με αυτό related το σκεπτικό, to demendia η (όπως in ο οροφαίος parkinson πυρήνας s disease [28]) και των αιθουσαίων Potagas Kon/nos ομάδα του Newman-Toker Rudolf Jobst V. δοκίμασε Stergiou, επιτυχημένα M. Tsatali, M. τον Tsolaki, πυρήνων A. Karlovasitou του στελέχους. Το κύριο κλινικό σημείο που αλγόριθμο HINTS σε ασθενείς με αιθουσαίο σύνδρομο εγείρει την υποψία ύπαρξης κεντρικού ιλίγγου θέσεως είναι η μη-αναμενόμενη φορά του νυσταγμού κατά 47 στο πλαίσιο πιθανού ΑΕΕ [18]. Το HINTS ήταν πιο ευαίσθητο στην ανίχνευση ΑΕΕ σε σύγκριση με την MRI την τοποθέτηση της κεφαλής. Όταν δηλαδή για παράδειγμα σε τοποθέτηση κατά Dix-Hallpike προς εξέταση OWNER της πρώιμης φάσης, χωρίς να μειονεκτεί σε ειδικότητα. Of Neurology Αξίζει να σημειωθεί ότι στις συγκεκριμένες μελέ- του δεξιού οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα ο εκλυόμε- Hellenic Association 10, Alkmanos str., ATHENS τες η αρχική MRI (συμπεριλαμβανομένης ακολουθίας νος νυσταγμός έχει κατεύθυνση προς τα κάτω (δηλαδή «προς το πηγούνι»), και όχι προς τα επάνω (δηλα GREECE Diffusion) ήταν ψευδώς αρνητική σε 12 20% των περιστατικών [19, 20]. HINTS προέρχεται από τις λέξεις δή «προς το μέτωπο») και γεωτροπικά, τότε ο άρρω- Τel Fax: στος οφείλει να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία. Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew και υποδηλώνει μία νευρο-οφθαλμολογική προσέγγιση τριών βη- PUBLISHER μάτων: α) την αξιολόγηση του αιθουσο-οφθλαμικού Elena Tsolakou Gem Communications αντανακλαστικού ltd με ταχείες παθητικές οριζόντιες D. Hristou Nikolaou στροφές 49 της κεφαλής («δοκιμασία Halmagyi»), β) , Agios Dimitrios την αναζήτηση νυσταγμού κεντρικού τύπου και γ) Τel.: , Fax: info@gemcom.gr την αναζήτηση λοξής απόκλισης (skew deviation). Τελικά, ένα ποσοστό 3,2% των ασθενών με μόνη αιτίαση τον ίλιγγο που επισκέπτονται τμήματα επειγόντων περιστατικών θα έχουν ΑΕΕ [21] και η μεγάλη SUBSCRIPTION Members πλειοψηφία Free αυτών θα οφείλεται σε παρεγκεφαλιδική Not members βλάβη [22] 40 και κάπως σπανιότερα σε έμφρακτα των Students δομών του 15 στελέχους. Για αρκετό καιρό ήταν υπό διερεύνηση US#80 εάν υπερσκηνίδια έμφρακτα μπορούν Companies - Libraries 50 All foreign countries να προκαλέσουν περιστροφικού τύπου ίλιγγο, δεδομένου ότι είναι πλέον γνωστό τόσο από μελέτες σε ανθρώπους όσο και σε μη-ανθρώπινα πρωτεύοντα ότι η βρεγματική (οπίσθια) νήσος φιλοξενεί βασικά τον «πρωτοταγή» αιθουσαίο φλοιό [23]. Σε μία προοπτική μελέτη 112 ασθενών με ΑΕΕ, συμπεριλαμβανομένων περιπτώσεων με έμφρακτα της οπίσθιας νήσου, φάνηκε ότι περιστροφικού χαρακτήρα (είτε εαυτού, είτε περιβάλλοντος) ιλιγγικές αισθήσεις δεν προκύπτουν σε βλάβες των ημισφαιρίων του εγκεφάλου, αντίθετα, επί περιστροφικού ιλίγγου η βλάβη οφείλει να αναζητείται σε υποσκηνίδιες δομές ή στην περιφερική αιθουσαία συσκευή [24]. 2.2 Ίλιγγος και Σκλήρυνση Κατά Πλάκας Παρόλο που 20% των ασθενών με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας θα παρουσιάσουν ίλιγγο κάποια στιγμή στην πορεία της νόσου, στην πλειοψηφία τους θα πρόκειται για ΚΠΙΘ μη-σχετιζόμενο με τη νόσο [25] και η προσε- 2.3 Ημικρανία και ίλιγγος Σε αντίθεση με τους ειδικούς σε θέματα κεφαλαλγίας/προσωπαλγίας οι οποίοι μέχρι σχετικά πρόσφατα δεν θεωρούσαν τον ίλιγγο ως ένα πιθανό ημικρανικό σύμπτωμα παρά μόνο στο πλαίσιο σπανιότατων συνδρόμων όπως η βασική ημικρανία (ή «ημικρανία της βασικής αρτηρίας»), νευρολόγοι ασχολούμενοι με το αιθουσαίο σύστημα είχαν επισημάνει εδώ και δύο δεκαετίες τη συνύπαρξη ημικρανικού τύπου κεφαλαλγίας και ιλίγγου σε συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Αρκετοί όροι έχουν χρησιμοποιηθεί προκειμένου να κατονομάσουν αυτό το σύνδρομο με επικρατέστερο αυτόν της «αιθουσαίας ημικρανίας», χωρίς ωστόσο να είναι σπάνια και η χρήση της επονομασίας «ημι- 23: , 27-32

32 Ίλιγγος: νεότερα δεδομένα σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία περιφερικών και κεντρικών αιθουσαίων συνδρόμων 311 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , τάθλιψης (στο βαθμό που αυτά συνυπάρχουν) ενώ η αιθουσαία συνδρομή καθεαυτή δεν ανταποκρίνεται επαρκώς. Η μόνη συστηματικά μελετημένη παρέμβα- κρανικός ίλιγγος» ή «ημικρανική ζάλη». Πρόοδος έχει τελευταία σημειωθεί όσον αφορά τα κριτήρια της νόσου για τα οποία υπάρχει συμφωνία τόσο της Barany Society όσο και της International ση με ικανοποιητική αποτελεσματικότητα είναι η εντατική Headache Society [29] και αναμένεται να παρατίθεται βραχεία συμπεριφορική-γνωσιακή ψυχοθεραπεία στην επόμενη επίσημη ταξινόμηση των κεφαλαλγιών (ICHD-3) της οποίας προσχέδιο έχει ήδη δη- για διάστημα άνω του ενός έτους [37]. [36] αλλά ακόμη και εδώ η βελτίωση δεν διατηρείται μοσιευθεί [30]. Όπως διαφαίνεται τα κριτήρια επιτρέπουν Διμηνιαία μεγάλη έκδοση της διακύμανση στην αιθουσαία συ- Βιβλιογραφία Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 μπτωματολογία, Ελληνικής Νευρολογικής τόσο Εταιρείας ως προς το είδος (περιστροφικός 1. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Αλκμάνος 10, ή Αθήνα μη-περιστροφικός ίλιγγος), την έντα- Opin Neurol 2007;20: ση Τηλ. αλλά και τη διάρκεια - Fax: με αποτέλεσμα παρέχουν μικρή μόνο βοήθεια στον κλινικό νευρολόγο. στασόπουλος Δ. Διαγνωστική προσέγγιση και θε- 2. Αναγνώστου Ε, Μαντέλλος Δ, Πατελάρου Α, Ανα- Περιεχόμενα Δεν υπάρχουν συστηματικές μελέτες σχετικά με την ραπεία ασθενών με καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θεραπεία, τόσο προφυλακτική όσο και επί κρίσης, της θέσεως: αποτελέσματα δεκαοκτάμηνης παρακολούθησης. 2006;15: αιθουσαίας ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ημικρανίας. ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Η μόνη δημοσιευμένη ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ θεραπευτική μελέτη έδειξε μέτρια (38%) αποτελεσματικότητα Αντιπρόεδρος: της ζολμιτριπτάνης Ιωάννης Ευδοκιμίδης έναντι placebo (22%) 3. Anagnostou E, Mandellos D, Patelarou A, Anastasopoulos Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης s Σκλήρυνση σε λήψη κατά Πλάκας. D. Benign Η πολυδιάστατη paroxysmal positional συμπτωματική vertigo του Γεν. φαρμάκου Γραμματέας: Κωνσταντίνος επί κρίσεως Σιτζόγλου [31]. Ωστόσο τα διαστήματα with and without manifest positional nystagmus: Ταμίας: εμπιστοσύνης Κωνσταντίνος ήταν Βουμβουράκης τόσο ευρέα που αντιμετώπιση δεν επιτρέπουν ασφαλή στατιστικά της An νόσου 18-month follow-up study of 70 patients. Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος Τριανταφύλλου συμπεράσματα. HNO 2007;55: Γεώργιος Γεωργακάκης 4. Anagnostou E, Stamboulis E, Kararizou E. Canal s 2.4 Ψυχογενής ίλιγγος H ασφαλής χρήση conversion νευροαπεικονιστικών after repositioning procedures: μεθόδων comparison στην of κλινική Semont and πράξη Epley maneuver. J Neurol Ο ψυχογενής ίλιγγος είναι μία από τις συχνότερες (CT MRI αιθουσαίες διαταραχές που συναντά ο νευρολόγος. Α. Σαφούρης, Τα Χ. Καρακάσης, 2014;261: J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 DSA) ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) τελευταία χρόνια υπάρχει έντονη συζήτηση τόσο ως 5. Lee JB, Han DH, Choi SJ, et al. Efficacy of the προς Καρλοβασίτου την παθογένεια Άννα όσο και ως προς s την Νευρολογικές ονομασία επιπλοκές bow and lean των test ηλεκτρικών for the management τραυματισμών of του Σιτζόγλου συνδρόμου. Κων/νος Όσον αφορά την τελευταία, Κ. Γιαννοπούλου, ο Staab Ε. Μεϊδάνη, horizontal Α. Πασιώτη, canal benign Κ. Καρυδάκης paroxysmal positional 28 (2012) επιχείρησε να μετονομάσει τον ψυχογενή ίλιγγο vertigo. Laryngoscope 2010; 120: ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ σε «Χρόνια ΕΠΙΤΡΟΠΗ Υποκειμενική Ζάλη» (CSD, s Nευροδερματικές chronic 6. Kim παθήσεις: JS, Oh SY, Lee τεκμηριωμένη SH, et al. Randomized θεραπευτική clinical subjective dizziness) [32], ενώ η μέχρι πρότινος χρησιμοποιούμενη Καρλοβασίτου Άνναεπονομασία ήταν «Φοβικός Ίλιγγος paroxysmal positional vertigo. Neurology 2010; trial for geotropic horizontal canal benign Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 Στάσης» Πάταγας Κων/νος (PPV, phobic postural vertigo) και προερχόταν 79: Ρούντολφ από Γιομπστ την ομάδα της νευρολογικής κλινικής του 7. Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Μονάχου που περιέγραψε πρώτη το σύνδρομο πριν therapeutic maneuver for anterior canal Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου χρόνια [33, 34]. Ενώ ο παλιός ορισμός (PPV) θεωρούσε ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ απαραίτητα φοβικά, αγχώδη και καταθλιπτικά 2009;256: benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol χαρακτηριστικά ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Ελληνική Νευρολογική καθώς Εταιρεία και ιδεοψυχαναγκαστικά στοιχεία Αλκμάνος στο χαρακτήρα 10, Αθήνα 115 προκειμένου 28 να τεθεί η διάγνω- Maag KP, Dieterich M, Bense S, Theil D, Jahn K, 8. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, ση, Τηλ. η 210 προσέγγιση Fax: του 210 Staab (2012) αναγνωρίζει s Δραστηριότητες και Brandt της ΕΝΕ T. Methylprednisolone, valacyclovir, the 54 την ύπαρξη ψυχογενούς info@enee.grιλίγγου ως αυτόνομης s Νευρολογικά συνδρομής Νέα combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 58 [32]. Έτσι, η CSD ακολούθησε την ταξινομη- 2004; 351: τική ΕΚΔΟΤΗΣ διαδρομή της Ινομυαλγίας και του Συνδρόμου 9. Weber KP, MacDougall HG, Halmagyi GM, Ευερέθιστου Εντέρου. Και οι δύο αυτές παθήσεις θεωρήθηκαν Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ αρχικά Ε.Π.Ε. ως άρρηκτα συνδεδεμένες με καcanal function using video-oculography. Ann N Curthoys IS. Impulsive testing of semicircular- Έλενα Τσολάκου τάθλιψη Δ. Χρήστου και Νικολάου αγχώδη 49, διαταραχή, γεγονός που δυσκόλευε Y Acad Sci 2009;1164: , τη Άγιος διάγνωση Δημήτριος σε ασθενείς που είχαν όλα τα συ- 10. MacDougall HG, Weber KP, McGarvie LA, Τηλ.: , Fax: μπτώματα info@gemcom.gr του συνδρόμου, χωρίς όμως να πάσχουν Halmagyi GM, Curthoys IS. The video head από κατάθλιψη ή άγχος. Βέβαια υπάρχουν πολλοί impulse test: diagnostic accuracy in peripheral ακόμα ειδικοί που δεν υιοθετούν τον όρο CSD και vestibulopathy. Neurology 2009;73: προτιμούν ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ να ονομάζουν ως PPV τα μη-οργανικά αιθουσαία 11. Anagnostou E, Heimberger J, Sklavos S, Anasta- Μέλη της ΕΝΕ σύνδρομα. Δωρεάν sopoulos D. Alexander s law during high accel- Μη Η μέλη φαρμακευτική αγωγή 40 του ψυχογενούς ιλίγγου με eration head rotations in humans. Neuroreport αγχολυτικά Φοιτητές και αντικαταθλιπτικά 15 δεν είναι ικανοποιητική Εξωτερικού [35], ακριβώς όπως και US#80 σε πολλά άλλα ψυχοσω- 12. Anastasopoulos D, Anagnostou E. Invariance of 2011;22: Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 ματικά σύνδρομα με νευρολογικές εκδηλώσεις: βελτίωση vestibulo-ocular reflex gain to head impulses in καταγράφεται μόνο σε δείκτες άγχους και κα- pitch at different initial eye-in-orbit elevations:

33 232 Ευάγγελος Αναγνώστου 24. Anagnostou E, Spengos K, Vassilopoulou S, Paraskevas GP, Zis V, Vassilopoulos D. Incidence of rotational vertigo in supratentorial stroke: A Implications for Alexander s law. Acta Otolaryngol. 2012;132: Nakashima T, Naganawa S, Sugiura M, Teranishi M, Sone M, Hayashi H, Nakata S, Katayama N, prospective analysis of 112 consecutive cases. Ishida IM. Visualization of endolymphatic hydrops Journal of the Neurological Sciences 2010; in patients with Meniere s disease. Laryngoscope 290: ;117: Frohman EM, Kramer PD, Dewey RB, Kramer 14. Fiorino F, Pizzini FB, Beltramello A, Mattellini L, Frohman TC. Benign paroxysmal positioning Bimonthly Publication B, of Barbieri Hellenic F. Reliability of magnetic resonance vertigo in multiple sclerosis: diagnosis, Association Of Neurology imaging performed after intratympanic pathophysiology and therapeutic techniques. 10, Alkmanos str., ATHENS administration of gadolinium in the identification Mult Scler 2003;9: GREECE of endolymphatic hydrops in patients with 26. Anagnostou E, Mandellos D, Limbitaki G, Papadimitriou A, Anastasopoulos D. Positional nys- Τel Fax: Contents Meniere s disease. Otol Neurotol 2011;32: tagmus and vertigo due to a solitary brachium 15. Nakashima T, Naganawa S, Teranishi M, Tagaya conjunctivum plaque. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2006;77: EXECUTIVE BOARDM, Nakata S, Sone REVIEW M, Otake ARTICLES H, Kato K, Iwata T, Nishio N. Endolymphatic hydrops revealed 27. Anagnostou E, Varaki K, Anastasopoulos D. A President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis by intravenous gadolinium s Multiple injection Sclerosis in patients - The multidisciplinary minute demyelinating symptomatic lesion causing acute positional vertigo. Journal of the Neurological Sci- Secretary: K. Sitzoglou with Meniere s disease. Acta Otolaryngol Treasurer: K. Voumvourakis 2010;130: treatment of the disease ences 2008;266: Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. 16. Triantafillou Thirlwall AS, Kundu S. Diuretics for Meniere s 28. Siebold C, Anagnostou E, Glasauer S, Glonti L, G. Georgakakis disease or syndrome. Cochrane Database Syst Kleine JF, Tchelidze T, Buttner U. Canal-otolith Rev 2006; 3:CD s Safe use of Neuroimaging (CT interaction MRI in DSA) the fastigial in clinical nucleus practice of the alert 17. Strupp M, Hupert D, Frenzel A. Safouris, C, Wagner C. Karakasis, J, Hahn J. Rudolf, G. monkey. Deretzi, I. Experimental Tsiptsios Brain Research 2001;136: 18 EDITORS IN CHIEF A, Jahn K, Zingler VC, Mansmann U, Brandt T Karlovasitou Anna Long-term prophylactic s Neurologic treatment of complications attacks of 29. of Lempert electrical T, Olesen injuries J, Furman J, et al.: Vestibular vertigo in Meniere s disease K. Yiannopoulou, comparison E. Meidani, of a A. Pasioti, migraine: K. Karidakis diagnostic criteria : Consensus 28 high with a low dosage of betahistine in an open document of the Barany Society and the trial. Acta Otolaryngol s Neurocutaneous 2008;128: disorders: International evidence basic Headache therapy Society. Nervenarzt 2013; EDITORIAL BOARD 18. Kattah JC, Talkad AV, A. Wang Panteliadou, DZ, Hsieh K. Kalokasidis, YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the 30. Ιnternational Headache Society. The International A. Patsatsi, 84: M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna acute vestibular syndrome: s Factors three-step related bedside to demendia Classification in parkinson of Headache s disease Disorders, 3rd edition Potagas Kon/nos oculomotor examinationmore Rudolf Jobst V. Stergiou, M. sensitive Tsatali, M. than Tsolaki, A. Karlovasitou (beta version). Cephalalgia 2013; 33: early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 31. Neuhauser H, Radtke A, von Brevern M 47 and 2009;40: Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh OWNER YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient Hellenic Association Of Neurology have a stroke? A systematic review of bedside 10, Alkmanos str., ATHENS diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ GREECE 2011;183:E571 E592 Τel Fax: Chen L, Lee W, Chambers BR, Dewey HM. Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome PUBLISHER at the bedside in a stroke unit. J Neurol 2011; 258: Elena Tsolakou Gem Communications 21. ltdkerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith D. Hristou Nikolaou 49 MA, Morgenstern LB.. Stroke among patients , Agios Dimitrios with dizziness, vertigo, and imbalance in the Τel.: , Fax: info@gemcom.gr emergency department: a population-based study. Stroke 2006;37: Lee H, Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, SUBSCRIPTION Park BR, Baloh RW. Cerebellar infarction Members presenting Free isolated vertigo: frequency and Not members vascular 40 topographical patterns. Neurology Students 2006;67: Companies - Libraries 50 All foreign countries 23. Dieterich US#80M, Brandt T. Functional brain imaging of peripheral and central vestibular disorders. Brain 2008;131: Lempert T. Zolmitriptan for treatment of migrainous vertigo: a pilot randomized placebocontrolled trial. Neurology 2003;60: Staab JP. Chronic subjective dizziness. Continuum 2012;18: Brandt T, Dieterich M. Phobischer Attacken- Schwank-schwindel, ein neues Syndrom? Munch Med Wochenschr 1986;28: Brandt T. Phobic postural vertigo. Neurology 1996;46: Staab JP, Ruckenstein MJ. Chronic dizziness and anxiety: effect of course of illness on treatment outcome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131: Holmberg J, Karlberg M, Harlacher U, Rivano- Fischer M, Magnusson M. Treatment of phobic postural vertigo A controlled study of cognitive behavioral therapy and self-controlled desensitization. J Neurol 2006;253: Holmberg J, Karlberg M, Harlacher U, Magnusson M. One-year follow-up of cognitive behavioral therapy for phobic postural vertigo. J Neurol 2007;254: : , 27-32

34 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ 331 Νευροψυχολογικές δυσλειτουργίες σε παιδιά και εφήβους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι Χρηστίδη Φωτεινή 1, Βάρβογλη Λίζα 2, Γκιάτα Αννίκα 3, Λυκούδη Ακριβή 4, Μπουγέα Αναστασία 1, Ζαλώνης Ιωάννης 1, Καραρίζου Ευαγγελία 1 1 Α Νευρολογική Κλινική, Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο 2 Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών 3 Τμήμα Εκπαίδευσης και Αγωγής στην Προσχολική Ηλικία, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Τόμος 20, Αθηνών Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος Παθολογική Διμηνιαία έκδοση Κλινική, της Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ΝΙΜΤΣ Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Περίληψη Τηλ Fax: Περιεχόμενα Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι (ΣΔ-Ι) είναι μία από τις πλέον κοινές χρόνιες νόσους σε παιδιά, εφήβους και νέους ενήλικες. Μεταξύ των πολλαπλών καταστρεπτικών συνεπειών, η διαβητική εγκεφαλοπάθεια εκδηλώνεται με ηλεκτροφυσιολογικές και δομικές αλλαγές στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ), νευροψυχολογικές-γνωστικές ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ δυσλειτουργίες καθώς ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ και συναισθηματικές διαταραχές. Οι γνωστικές δυσλειτουργίες αντανακλώνται στις επιδόσεις των ασθενών σε ψυχομετρικές-νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Αν και το γενικό Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: επίπεδο των Ιωάννης νοητικών Ευδοκιμίδης λειτουργιών φαίνεται να εμπίπτει στον αναμενόμενο για την ηλικία τους μέσο όρο, s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική εντούτοις Γεν. Γραμματέας: παρατηρείται Κωνσταντίνος εξασθένηση Σιτζόγλου σε επιμέρους γνωστικές λειτουργίες ή διεργασίες αυτών. Η ηλικία έναρξης Ταμίας: και η διάρκεια Κωνσταντίνος της νόσου, Βουμβουράκης η παρουσία αντιμετώπιση υπογλυκαιμικών της επεισοδίων, νόσου η χρόνια υπεργλυκαιμία, το φύλο Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής και ψυχοκοινωνικοί Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος παράγοντες Τριανταφύλλουσυσχετίζονται με την εμφάνιση των παραπάνω αλλαγών και δυσλειτουργιών. Η παρούσα Γεώργιος βιβλιογραφική Γεωργακάκης ανασκόπηση παρουσιάζει το νευροψυχολογικό προφίλ του ΣΔ-Ι στην παιδική και εφηβική ηλικία. s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων Λέξεις ευρετηρίου: σακχαρώδης διαβήτης τύπου (CT Ι ΣΔ-Ι, MRI παιδιά, DSA) έφηβοι, στην νευροψυχολογία, κλινική πράξη γνωστικές δυσλειτουργίες ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος s Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Neuropsychological dysfunctions in children and Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 adolescents ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ with type s Nευροδερματικές I diabetes παθήσεις: mellitus τεκμηριωμένη θεραπευτική Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση Καρλοβασίτου Άννα Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 Christidi, Πάταγας F., Κων/νος Varvogli, L., Gkiata A., Linkudi A., Bougea A., Zalonis I., Kararizou E. Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 Abstract Diabetes ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ mellitus type 1 (DM1) is a common chronic disease during childhood or early adulthood. Among its multiple disruptive effects on CNS, ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ diabetic encephalopathy, ΣΕΛΙΔΕΣ may present itself by electrophysiological Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία and Αλκμάνος structural 10, Αθήνα changes, impairment of cognitive functions and mood disorders. Lower performance on neuropsychological Τηλ Fax: tests (>1 SD from the mean performance) is a significant marker of cognitive impairment. The key info@enee.gr variables that impact on cognitive outcome are age of disease onset, duration (chronicity of effects), hypoglycemia or hyperglycemia, and, in lesser extent, demographic and psychosocial factors. In this ΕΚΔΟΤΗΣ paper, we review the literature on neuropsychological dysfunction in young patients with diabetes and summarize the extent to which diabetes-associated factors may affect cognitive functions. Key Έλενα words: Τσολάκου Type I diabetes mellitus, children, adolescents, neuropsychology, cognitive dysfunctions Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , 33-39

35 234 Φωτεινή Χρηστίδη και συν. Η εξασθένηση της επίδοσης σε δοκιμασίες που ελέγχουν επιμέρους γνωστικά πεδία (προσοχή, μνήμη-μάθηση, αντίληψη, οπτικοκινητικές δεξιότητες) και το γενικό νοητικό επίπεδο, μπορεί να οφείλεται σε εξασθένηση της ταχύτητας επεξεργασίας των νεοεισερχο- 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σε παγκόσμιο επίπεδο, υπάρχει μεγάλος αριθμός παιδιών και εφήβων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι (ΣΔ-Ι) [1]. Ο ΣΔ-Ι είναι αποτέλεσμα προοδευτικής καταστροφής των β-κυττάρων του παγκρέατος με συνέξεργασίας πληροφοριών και παραγωγής νοητικού έρμένων πληροφοριών. Επιβράδυνση του ρυθμού επεπεια την έλλειψη της ινσουλίνης που αποτελεί τη βασική ορμόνη ρύθμισης της γλυκόζης στα κύτταρα [2]. Υψηλή ταχύτητα επεξεργασίας πληροφοριών σε παιγου οδηγεί σε καθυστερημένο χρόνο αντίδρασης [4]. Ο εγκέφαλος, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος στις αλλαγές αυτές, of Hellenic καθώς χρειάζεται σταθερή και επαρκή πονότητα συγκράτησης πληροφοριών, συλλογισμού και διά χωρίς ΣΔ, συνδέεται με αποτελεσματικότερη ικα- Bimonthly Publication Association Of Neurology σότητα γλυκόζης. Αλλαγές στο επίπεδο των δομών επίλυσης γνωστικών προβλημάτων [5]. Ατομα με ιστορικό μειωμένου μεταβολικού ελέγχου χρειάζονται πε- 10, Alkmanos str., ATHENS του εγκεφάλου, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, επιφέρουν GREECE συνακόλουθες αλλαγές στο επίπεδο της λειτουργίας ρισσότερο χρόνο ολοκλήρωσης χρονομετρούμενων Τel Fax: Contents του, δηλαδή της έκφρασης της ανθρώπινης συμπεριφοράς μέσω των γνωστικών λειτουργιών. Οι αλλαγές ται κατά τη διάρκεια υπογλυκαιμικών επεισοδίων [6]. δοκιμασιών, ενώ η ταχύτητα επεξεργασίας μειώνε- στο ΚΝΣ είναι συχνά δευτεροπαθείς αλλαγών που εκδηλώνονται σε άλλα όργανα REVIEW του σώματος. ARTICLES ντας δύο ομάδες, την ομάδα Α με πρώιμη έναρξη (<5 Οι Kail και συν. εξέτασαν παιδιά με ΣΔ-Ι, διακρίνο- EXECUTIVE BOARD Η διαβητική εγκεφαλοπάθεια εκδηλώνεται με ηλεκτροφυσιολογικές και δομικές ετών) και μεγαλύτερη διάρκεια της νόσου (> 7 έτη) και President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis s Multiple αλλαγές, Sclerosis γνωστικές - δυσλειτουργίες Sitzoglou καθώς και συναισθηματικές διαταραχές διάρκεια του ΣΔ-Ι [7]. Χρησιμοποιώντας πέντε διαφο- The multidisciplinary την ομάδα Β με καθυστερημένη symptomatic έναρξη και μικρότερη Secretary: K. Treasurer: K. (καταθλιπτικόμορφες Voumvourakis ή αγχώδεις treatment εκδηλώσεις). of the Τα disease παιδιρετικές δοκιμασίες για τον έλεγχο της ταχύτητας επεξεργασίας πληροφοριών, βρήκαν ότι ο μέσος όρος της Members: E. Staboulis A. Kerasnoudis 6 N. Triantafillou και οι έφηβοι με ΣΔ-Ι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο Georgakakis να παρουσιάσουν αλλαγές στις εγκεφαλικές δομές ταχύτητας επεξεργασίας για την ομάδα Α δεν διαφέρει G. και να εμφανίσουν νευροψυχολογικές s Safe use of (ΝΨ) Neuroimaging δυσλειτουργίες, οι οποίες αντανακλώνται A. Safouris, στις C. Karakasis, βαθμολογίες J. Rudolf, και G. της Deretzi, ομάδας I. Tsiptsios ελέγχου. Εντούτοις, αναφορικά 18 με το σημαντικά (CT MRI από τον DSA) αντίστοιχο in clinical της ομάδας practice Β, καθώς EDITORS IN CHIEF των ασθενών σε ψυχομετρικές-νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Παρά το γεγονός s Neurologic ότι το γενικό complications επίπεδο των τα of παιδιά electrical με καθυστερημένη injuries έναρξη του ΣΔ εκδηλώ- ζεύγος «ταχύτητα-ακρίβεια», ο Ryan υποστηρίζει ότι Karlovasitou Anna νοητικών λειτουργιών φαίνεται K. Yiannopoulou, να παραμένει E. Meidani, εντός A. Pasioti, νουν έναν K. Karidakis πιο προσεκτικό τρόπο αντίδρασης, με 28 αποτέλεσμα την επιβράδυνση της ταχύτητας απάντησης των φυσιολογικών τιμών, παρουσιάζεται όμως εξασθένηση σε επιμέρους γνωστικές s Neurocutaneous λειτουργίες. Η disorders: ηλικία έναρξης, η διάρκεια της A. νόσου, Panteliadou, η παρουσία K. Kalokasidis, υπο- A. ενήλικες Patsatsi, με M. Trakatelli, έναρξη της D. Sotiriadis νόσου πριν την ηλικία των 38 7 και του evidence ρυθμού basic λήψης therapy αποφάσεων [6,8,9]. Νεαροί EDITORIAL BOARD γλυκαιμικών επεισοδίων, η χρόνια υπεργλυκαιμία, ετών παρουσιάζουν μειωμένη ταχύτητα επεξεργασίας Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna το φύλο και ψυχοκοινωνικοί s Factors παράγοντες related έχουν to ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση demendia πληροφοριών in parkinson σε σχέση s με disease έναρξη μετά τα 7 έτη [10]. Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. των Stergiou, παραπάνω M. Tsatali, αλλαγών M. Tsolaki, A. Karlovasitou και δυσλειτουργιών Νοητικές μεταβλητές, σύνθετη προσοχή 47 Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ανασκόπηση των συστηματικών ερευνών μετά το 1990 εως σήμερα και η διερεύνηση της επίδρασης παραγόντων που OWNER Hellenic Association συνδέονται Of Neurologyμε τη νόσο στις γνωστικές λειτουργίες παιδιών και εφήβων ασθενών. 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΑ ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ PUBLISHER ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΦΗΒΩΝ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ Ι Elena Tsolakou Gem Communications 2.1. ltd Ηλικία έναρξης, διάρκεια του ΣΔ-Ι και νευροψυχολογικά 49 ευρήματα D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Πρώιμη έναρξη της νόσου (μεταξύ 5 ή 7 ετών) επι- Τel.: , Fax: info@gemcom.gr δρά στις εγκεφαλικές δομές και τις γνωστικές λειτουργίες πολύ περισσότερο από την έναρξη μετά τα 5 ή 7 έτη (καθυστερημένη έναρξη), καθώς και η διάρκεια SUBSCRIPTION της νόσου αποτελούν σημαντικό παράγοντα κινδύνου Members για την εμφάνιση Free ΝΨ δυσλειτουργιών. Not members 40 Students Ταχύτητα επεξεργασίας των νεοεισερχομένων πληροφοριών Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80 Σε παιδιά με πρώιμη έναρξη του ΣΔ-Ι θίγεται η επιλεκτική-εστιασμένη προσοχή ενώ η ομάδα με έναρξη πριν την ηλικία των 6 ετών παρουσιάζει σοβαρότερες δυσκολίες σε πιο σύνθετες δοκιμασίες οπτικής επιλεκτικής προσοχής [11]. Οι Northam και συν. χορηγώντας τρεις δοκιμασίες οπτικής και ακουστικής προσοχής, βρήκαν ότι τα παιδιά με ηλικία έναρξης πριν τα 4 έτη, παρουσιάζουν χαμηλότερη επίδοση στη δοκιμασία Code Transmission που ελέγχει τη διατήρηση της προσοχής σε ακουστικά ερεθίσματα [12,13] Λειτουργίες μνήμης Η πρώιμη ηλικία έναρξης φαίνεται να επηρεάζει τη βραχυπρόθεσμη λεκτική μνήμη, την ικανότητα νέας μάθησης και την ανάκληση νέας λεκτικής μάθησης [14-16]. Η εξασθένηση της ικανότητας μνήμης-μάθησης μπορεί να μην οφείλεται αποκλειστικά στην ηλικία έναρξης του ΣΔ αλλά σε συνακόλουθους παράγοντες, όπως η παρουσία επεισοδίων υπογλυκαιμίας. Η πρώιμη ηλικία έναρξης του ΣΔ και η εμφάνιση γνωστικών ελλειμμάτων, μεταξύ των οποίων στη μακροπρόθεσμη οπτικοχωρική μνήμη, συνδέονται με την πρώιμη εμφάνιση σοβαρών επεισοδίων υπογλυκαιμίας. Παι- 23: , 33-39

36 Νευροψυχολογικές δυσλειτουργίες σε παιδιά και εφήβους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι 351 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , Περιεχόμενα ρουσιάζουν εξασθένηση του επιπέδου των οπτικοκινητικών δεξιοτήτων [12,15,24,25]. Το χαμηλότερο επίπεδο των λεκτικών νοητικών ικανοτήτων για άτομα νεαρής ηλικίας με έναρξη του ΣΔ μεταξύ των 8 και 13 ετών, ίσως συνδέεται με μειωμένη βραχυπρόθεσμη ή ενεργό μνήμη [25]. Μακροπρόθεσμα αθροιστική είναι η επίδραση διαταραγμένης οργάνωσης και ανάκλησης των πληροφοριών στην παρακολούθηση Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 των σχολικών μαθημάτων, απόκτηση γνώσεων που εντάσσονται στην «αποκρυσταλλωμένη νοημοσύνη» (επίπεδο λεκτικών νοητικών ικανοτήτων), «καθήλωσης» και χρήσης αυτών. διά που παρουσίασαν ΣΔ μετά τα 5 έτη εμφάνισαν σοβαρότερα ή και συχνότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας και εξασθένηση της μνημονικής ικανότητας [17,18]. Οι Kovacs και συν, βρήκαν ότι τα παιδιά με μεγαλύτερη διάρκεια της νόσου παρουσιάζουν εξασθένηση της ικανότητας απόκτησης και χρήσης λεκτικών γνώσεων, όπως αυτή ελέγχεται με τη δοκιμασία του Λεξιλογίου (Vocabulary WISC-R) [19]. Ανάλογα είναι και τα Διμηνιαία ευρήματα έκδοση των της Rovet&Ehrlich, που χορήγησαν τις υποδοκιμασίες Ελληνικής Νευρολογικής Μνήμη Αριθμών Εταιρείας (Digit Span) και Λεξιλόγιου Αλκμάνος (Vocabulary) 10, Αθήνα ότι 3 και 7 έτη μετά τη διάγνωση, Τηλ. τα 210 παιδιά με - ΣΔ-Ι Fax: 210 παρουσιάζουν, κατά την εφη- βεία, εξασθένηση της ενεργού μνήμης και της μακροπρόθεσμης λεκτικής μνήμης, λειτουργίες που αναμενόταν φυσιολογικά να βελτιώνονται [20]. Στην έρευνα των Kovacs και συν, τα παιδιά με ΣΔ-Ι Σχολική επίδοση ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ φαίνεται να έχουν προοδευτικά χαμηλότερη σχολική επίδοση [19,25] λόγω της μειωμένης ικανότητας Αντιληπτικές, οπτικοκινητικές και κατασκευαστικές Αντιπρόεδρος: δεξιότητες Ιωάννης Ευδοκιμίδης s Σκλήρυνση Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης ταχύτητας κατά Πλάκας. ανάγνωσης Η πολυδιάστατη και κατανόησης συμπτωματική γραπτού λόγου [3,26]. Για το χαμηλότερο επίπεδο λεκτικών νο- Γεν. Διαταραχή Γραμματέας: των Κωνσταντίνος αντιληπτικών, Σιτζόγλου οπτικοκινητικών και κατασκευαστικών Ταμίας: Κωνσταντίνος δεξιοτήτων Βουμβουράκης έχει συνδεθεί αντιμετώπιση με την ηλικία έναρξης και ητικών της νόσου ικανοτήτων έχουν ενοχοποιηθεί και ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, όπως οι περισσότερες απουσίες Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος τη διάρκεια Τριανταφύλλου του ΣΔ. Οι Rovet και συν. βρήκαν διαφορές Γεώργιος της Γεωργακάκης επίδοσης σε δοκιμασίες κατασκευής και συναρμολόγησης αντικειμένων κατά τη διάρκεια του σχολικού έτους. s H μεταξύ ασφαλής των χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων παιδιών που διαγνώσθηκαν πριν και μετά (CT την ηλικία MRI DSA) 2.2. Επεισόδια στην κλινική υπογλυκαιμίας πράξη και νευροψυχολογικά Καρακάσης, ευρήματα J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ των 4 ετών [21]. Σε περίοδο 2 ετών, παιδιά Α. Σαφούρης, και έφηβοι με έναρξη του ΣΔ πριν τα 5 έτη, εμφανίζουν μι- Ετησίως, ένα ποσοστό 5-10% των παιδιών με ΣΔ-Ι Χ. ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) κρότερη Καρλοβασίτου βελτίωση Άννα της επίδοσης στη δοκιμασία s Νευρολογικές των παρουσιάζει επιπλοκές σοβαρή των ηλεκτρικών υπογλυκαιμία τραυματισμών ενώ μεγάλο ποσοστό Ε. Μεϊδάνη, παιδιών Α. εκδηλώνουν Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης ασυμπτωματική υπογλυ- 28 κύβων Σιτζόγλου σε Κων/νος σύγκριση με την ομάδα με καθυστερημένη έναρξη και την ομάδα ελέγχου [15]. καιμία ή ήπια υπογλυκαιμία [27]. Ιδιαίτερα «επικίνδυ- Κ. Γιαννοπούλου, ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ s Nευροδερματικές νη» είναι παθήσεις: η νυχτερινή τεκμηριωμένη υπογλυκαιμία [28]. θεραπευτική Παιδιά και Ικανότητα συλλογισμού και επιτελικές οι έφηβοι με ΣΔ-Ι πριν την ηλικία των 5 ετών, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών υπο- Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση λειτουργίες Καρλοβασίτου Άννα Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 Πάταγας Η παραγωγή Κων/νος σύνθετου επιτελικού έργου και οι διεργασίες Ρούντολφ Γιομπστ που υποστηρίζουν τις επιτελικές λειτουργλυκαιμικών επεισοδίων. Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον γίες φαίνεται να επηρεάζονται από την ηλικία έναρξης του ΣΔ. Τα παιδιά με πρώιμη διάγνωση παρου- Οι Rovet και Alvarez σε ασθενείς ηλικίας 9-18 ετών, Νοητικές μεταβλητές, σύνθετη προσοχή Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 σιάζουν ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ περισσότερες δυσκολίες στη δοκιμασία Trail έδειξαν ότι σε σύγκριση με τα παιδιά χωρίς υπογλυκαιμικές κρίσεις, παρουσιάζουν χαμηλότερη επίδο- Making ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Ελληνική Test Νευρολογική (TMT), συγκεκριμένα Εταιρεία στο μέρος Β (TMT B) [22,23], Αλκμάνος όπως 10, Αθήνα και 115 στη 28 δοκιμασία Stroop Color-Word ση στις δοκιμασίες της επιλεκτικής και εστιασμένης Interference, Τηλ που - Fax: ελέγχει την αναστολή s Δραστηριότητες της αυθόρμητης απάντησης info@enee.gr σε συνθήκη με αλληλοσυγκρουό- s Νευρολογικά ντηρούμενης Νέα προσοχής [29,11]. Ακόμα και η ήπια ή 58 προσοχής, της ΕΝΕ με περισσότερα λάθη στη δοκιμασία συ- 54 μενα ερεθίσματα [11]. ασυμπτωματική υπογλυκαιμία συνδέονται με εξασθένηση της προσοχής [31]. ΕΚΔΟΤΗΣ Παιδιά με πρώιμη έναρξη ΣΔ, ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων, Gem εκδηλώνουν ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. χαμηλότερη επίδοση στη δοκιμασία Λειτουργίες μνήμης Έλενα Τσολάκου FAS Δ. Χρήστου λεκτικής Νικολάου ροής, 49, αλλά και στις δοκιμασίες COWA Βασικό κοινό εύρημα των ερευνών είναι η εξασθένηση της βραχυπρόθεσμης λεκτικής μνήμης, της λε- (Controlled , Άγιος Oral Δημήτριος Word Association test), αντιγραφής Τηλ.: , Fax: του info@gemcom.gr σύνθετου σχήματος Rey, Tower of London και κτικής σημασιολογικής μνήμης-ανάκλησης [16] αλλά Making Inferences, που ελέγχουν τις επιτελικές λειτουργίες [12]. νεται ότι στην ομάδα που δεν εμφανίζει υπογλυκαιμι- και της οπτικοχωρικής μνήμης [15-17,20,27]. Σημειώ- ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ κές κρίσεις, δεν παρατηρούνται διαφορές μεταξύ των Μέλη της ΕΝΕ Επίπεδο νοητικών Δωρεάν λειτουργιών παιδιών με και χωρίς σοβαρή υπογλυκαιμία, αλλά τα Μη Το μέλη γενικό επίπεδο των 40 νοητικών λειτουργιών των παιδιά με περισσότερα από 10 επεισόδια υπογλυκαιμίας μηνιαίως έχουν χαμηλότερη επίδοση από τα παι- παιδιών Φοιτητές και εφήβων με ΣΔ-Ι 15 φαίνεται να μην αποκλίνει Εξωτερικού από το αναμενόμενο εύρος US#80 των φυσιολογικών τιδιά με λιγότερα των 10 επεισοδίων [16]. Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 μών. Εντούτοις, δύο έτη μετά τη διάγνωση του ΣΔ-Ι, Οι Hershey και συν, μελέτησαν 51 παιδιά με ΣΔ-Ι, τα παιδιά με έναρξη πριν την ηλικία των 5 ετών πα- διακρίνοντας τρεις ομάδες με ΣΔ-Ι ανάλογα με τον

37 236 Φωτεινή Χρηστίδη και συν. αριθμό των επεισοδίων σοβαρής υπογλυκαιμίας (κανένα, ένα-δύο, τρία ή περισσότερα), και κατέληξαν ότι ο αριθμός των υπογλυκαιμικών επεισοδίων επηρεάζει την καθυστερημένη ανάκληση στη δοκιμασία Spatial εφήβων με ΣΔ-Ι σε δοκιμασία οπτικής προσοχής, στην Delayed Response για την οπτικοχωρική μνήμη [32]. οποία απαιτείται η αναστολή της αυθόρμητης απάντησης [11] Αντιληπτικές, οπτικοκινητικές και κατασκευαστικές δεξιότητες Λειτουργίες μνήμης Bimonthly Publication Tα παιδιά of Hellenic προσχολικής ηλικίας με συχνά επεισόδια ήπιας υπογλυκαιμίας, παρουσιάζουν χαμηλότε- υπεργλυκαιμίας στις λειτουργίες μνήμης-μάθησης. Η Έρευνες, επίσης, έχουν καταδείξει την επίδραση της Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS ρη της αναμενόμενης φυσιολογικής επίδοση σε δοκιμασίες αντιγραφής σχεδίου ενώ ο Frier αναφέρει ότι συσχετίζεται με εξασθένηση της λεκτικής μνήμης [16]. τιμή του δείκτη HbA1c δύο χρόνια πριν την εξέταση, GREECE Τel Fax: Contents χρόνια επεισόδια ήπιας υπογλυκαιμίας επιδρούν με Σε διάστημα δύο ετών μετά την έναρξη του ΣΔ-Ι, παιδιά και έφηβοι με χρόνια υπεργλυκαιμία έχουν χαμη- μειωμένο ρυθμό και η ταχύτητα παραγωγής οπτικοκινητικού έργου στις χρονομετρούμενες δοκιμασίες, λότερη επίδοση σε δοκιμασίες που ελέγχουν την ικανότητα μάθησης οπτικού υλικού και την οπτικοχωρι- EXECUTIVE BOARD [9] καθώς και σε εκείνες REVIEW που ελέγχουν ARTICLES τις οπτικοχωρικές-κατασκευαστικές δεξιότητες [21]. κή μνήμη,την ανάκληση νέας λεκτικής μάθησης καθώς και την καθυστερημένη ανάκληση λεκτικού υλι- President: N. Artemis Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic Secretary: K. Sitzoglou Ικανότητα συλλογισμού και επιτελικές κού μέσω της μακροπρόθεσμης λεκτικής μνήμης [40]. Treasurer: K. λειτουργίες Voumvourakis treatment of the disease Αντίθετα από την υπογλυκαιμία, η χρόνια υπεργλυκαιμία θίγει τα τελευταία στάδια της επεξεργασίας, Members: E. Staboulis Παιδιά με ΣΔ-Ι με οξέα A. επεισόδια Kerasnoudis υπογλυκαιμίας 6 με N. Triantafillou G. παρουσιάζουν Georgakakis δυσκολίες σχεδιασμού και λήψης αποφάσεων ενώ η πρώιμη ηλικία s Safe έναρξης use of και Neuroimaging το ιστορι- οπτικού (CT μνημονικού MRI DSA) υλικού in από clinical τη μακροπρόθεσμη practice αποτέλεσμα να περιορίζει την ανάκληση λεκτικού και κό επεισοδίων υπογλυκαιμίας A. Safouris, φαίνεται C. Karakasis, να επηρεάζουν την επίδοση στη δοκιμασία Trail Making part B J. Rudolf, μνήμη G. Deretzi, [40]. I. Tsiptsios 18 EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna [23,30]. Επιπροσθέτως, s συχνά Neurologic επεισόδια complications ασυμπτωματικής υπογλυκαιμίας φαίνεται K. Yiannopoulou, να επηρεάζουν E. Meidani, την A. σκευαστικές Pasioti, K. Karidakis δεξιότητες of electrical Αντιληπτικές, injuries οπτικοκινητικές και κατα- αφαιρετική σκέψη και την ικανότητα συλλογισμού με Οι Davis και συν βρήκαν ότι η υπεργλυκαιμία επιφέρει evidence εξασθένηση basic του therapy επιπέδου των οπτικοκινητι- χρήση οπτικών πληροφοριών. s Neurocutaneous disorders: EDITORIAL BOARD A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. κών Patsatsi, δεξιοτήτων M. Trakatelli, κατά D. 9,5 Sotiriadis % για τα 2/3 του δείγματος [20,40-41] Επίπεδο νοητικών λειτουργιών Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Τα παιδιά με έναρξη του s Factors ΣΔ-Ι μετά related τα 5 έτη με to ιστορικό υπογλυκαιμικών κρίσεων demendia in parkinson s disease Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. Stergiou, παρουσιάζουν M. Tsatali, εξασθέ- M. Tsolaki, A Karlovasitou Επίπεδο νοητικών λειτουργιών Οι McCarthy και συν υποστήριξαν ότι τα παιδιά 47 με νηση του λεκτικού νοητικού επιπέδου [12,20,27].Οι Matyka και συν, έδειξαν ότι επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της νύχτας δεν επιδρούν OWNER στις γνωστικές λειτουργίες 29 παιδιών με ΣΔ-Ι, την Hellenic Association επόμενη Of Neurology ημέρα [33]. Έρευνες με πειραματικώς προκαλούμενη υπογλυκαιμία τη νύχτα έχουν υποστηρίξει 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE επίσης ότι δεν παρατηρούνται αλλαγές στις γνωστικές Τel Fax: λειτουργίες [34]. Όμως, η νυχτερινή υπογλυκαιμία επιδρά αρνητικά στη διάθεση των παιδιών [35,37,38]. PUBLISHER 2.3. Μεταβολικός έλεγχος, υπεργλυκαιμία και Elena Tsolakou Gem Communications νευροψυχολογικά ltd ευρήματα D. Hristou Nikolaou 49Κατά την υπεργλυκαιμία, τα επίπεδα σακχάρου του , Agios Dimitrios αίματος αυξάνονται άνω των 14mmol/L ενώ ο φτω- Τel.: , Fax: info@gemcom.gr χός μεταβολικός έλεγχος συνδέεται με την υπεργλυκαιμία. Ο δείκτης γλυκοσυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της ποιότητας του μεταβολικού ελέγχου τους τελευταίους SUBSCRIPTION Members τρεις μήνες Freeπριν την εξέταση. Η τιμή HbA1c είναι παθολογικά 40 αυξημένη σε ασθενείς με χρόνια υπεργλυ- Not members Students καιμία και 15 επηρεάζει τις γνωστικές λειτουργίες παιδιών και εφήβων με ΣΔ-Ι, αν και σε μικρότερο βαθ- Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80 μό σε σύγκριση με τα υπογλυκαιμικά επεισόδια [39] Νοητικές μεταβλητές, σύνθετη προσοχή Οι Rovet και Alvarez παρείχαν ενδείξεις για την επίδραση της υπεργλυκαιμίας στην επίδοση παιδιών και φτωχό μεταβολικό έλεγχο τείνουν να έχουν χαμηλότερη σχολική επίδοση [22]. Οι McCarthy και συν, μελέτησαν τρεις ομάδες παιδιών με ΣΔ-Ι, με καλό μεταβολικό έλεγχο (HbA1c < 8%), σχετικά καλό μεταβολικό έλεγχο (HbA1c = 8-10%) και φτωχό μεταβολικό έλεγχο (HbA1c >10%). Χρησιμοποίησαν τη δοκιμασία GPA(δείκτης για τη σχολική επίδοση), τις δοκιμασίες Iowa Tests of Basic Skills και Iowa Tests of Educational Development. Η ομάδα με φτωχό μεταβολικό έλεγχο εκδηλώνει χαμηλότερη βαθμολογία GPA, την ικανότητα ανάγνωσης και τη γενική ικανότητα σε σύγκριση με την ομάδα με καλό μεταβολικό έλεγχο και παρουσιάζει χαμηλότερη σχολική επίδοση και ικανότητα ανάγνωσης [42-45]. 3. ΓΙΑΤΙ ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΕΦΗΒΟΙ ΜΕ ΣΑΚΧΑ- ΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ Ι ΕΚΔΗΛΩΝΟΥΝ ΝΕΥ- ΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ Η ανάπτυξη και η ωρίμανση του εγκεφάλου πραγματοποιείται εντατικά κατά την εμβρυϊκή περίοδο, μετά τη γέννηση, τους πρώτους 12 μήνες και μέχρι τα προσχολικά έτη, όπου συμβαίνει εντατική συναπτογένεση, οπότε ο εγκέφαλος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος σε 23: , 33-39

38 Νευροψυχολογικές δυσλειτουργίες σε παιδιά και εφήβους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι 371 εξωγενείς επιδράσεις που μπορούν να επηρεάσουν μόνιμα τη δομή και λειτουργία νευρωνικών κυκλωμάτων [46]. Εγκεφαλικές βλάβες που οδηγούν σε δυσλειτουργία της μνήμης είναι ιδιαίτερα «σοβαρές» για τα παιδιά, τα οποία βρίσκονται σε ένα στάδιο απόκτησης γνωστικών πόρων για το φυσικό και κοινωνικό τους περιβάλλον. Διαταραγμένες διεργασίες της μνήμης στην παιδική ηλικία, ιδιαίτερα μετά από επίκτητη εγκεφαλική Διμηνιαία έκδοση βλάβη της συνδέεται με χαμηλότερη ΝΨ επίδοση Ελληνικής σε πολλές Νευρολογικής δοκιμασίες, Εταιρείας χαμηλό λεκτικό νοητικό επίπεδο Αλκμάνος και 10, μη Αθήνα αναμενόμενη σχολική επίδοση [47]. Τηλ. Η πρώιμη ηλικία - Fax: έναρξης του ΣΔ-Ι (πριν την ηλικία Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , Περιεχόμενα Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. 4. Χρήστου ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Νικολάου 49, 173 Μέσω 43, Άγιος της Δημήτριος παρούσας πρώτης ανασκόπησης στην Τηλ.: , Fax: ελληνική info@gemcom.gr βιβλιογραφία η ηλικία έναρξης και η διάρκεια της νόσου, η παρουσία υπογλυκαιμικών επεισοδίων, η χρόνια υπεργλυκαιμία, το φύλο και ψυχοκοινωνικοί ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ παράγοντες συνδέονται με την εμφάνιση αλλαγών Μέλη των της ΕΝΕ εγκεφαλικών δομών Δωρεάν και γνωστικών δυσλειτουργιών Μη μέλη σε παιδιά και έφηβους 40 με ΣΔ-Ι. Ισχυρότεροι προγνωστικοί Φοιτητές παράγοντες 15 είναι η ηλικία έναρξης της Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 νόσου Εξωτερικού σε συνδυασμό με US#80 την επίδραση των σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων και της χρόνιας υπεργλυκαιμίας. Εγκαιρη ανίχνευση των γνωστικών δυσκολιών μπορεί να συμβάλλει καταλυτικά στην ουσιαστική και καθολική θεραπευτική αντιμετώπιση των παιδιών και εφήβων με σακχαρώδη διαβήτη. των 5 ή 7 ετών) συσχετίζεται με δυσκολίες σε δοκιμασίες που ελέγχουν την ταχύτητα επεξεργασίας, τη λειing and strategy use in children with insulin-de- Segal SS, Bacon G et al., Intellective functionτουργία της μνήμης-μάθησης και τις επιτελικές λειτουργίες, ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ εξασθενημένη ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ σύνθετη προσοχή που ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ευθύνεται 61: ,1990 pendent diabetes mellitus. Child Development για την επιβράδυνση της ταχύτητας επεξεργασίας και 4. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW., Neuropsychological Assessment. 4 Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης παραγωγής Αντιπρόεδρος: νοητικού Ιωάννης Ευδοκιμίδης έργου, καθώς και για τις μνημονικές Γεν. Γραμματέας: και επιτελικές Κωνσταντίνος δυσλειτουργίες Σιτζόγλου [9]. Σύμφωνα με το Press, New York, 2004 s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη th ed, Oxford University συμπτωματική Ryan, Ταμίας: η πρώιμη Κωνσταντίνος ηλικία έναρξης Βουμβουράκης του ΣΔ- Ι επηρεάζει αντιμετώπιση τις 5. της Fry νόσου AF, Hale S., Processing speed, working Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής γνωστικές λειτουργίες Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος Τριανταφύλλου των παιδιών μέσω της επίδρασης των επεισοδίων Γεώργιος σοβαρής Γεωργακάκης υπογλυκαιμίας [30]. Τα developmental cascade. Psychological Science memory, and fluid intelligence: Evidence for a s παιδιά κάτω των 5 ετών είναι πιθανότερο να H ασφαλής εκδηλώνουν σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια, (CT καθώς MRI δεν 6. DSA) Ryan στην CM, κλινική Williams πράξη TM., Effects of insulin-de- χρήση 7: ,1996 νευροαπεικονιστικών μεθόδων ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ είναι σε θέση να αντιληφθούν στους γονείς Α. τα Σαφούρης, πρώτα Χ. Καρακάσης, pendent J. diabetes Rudolf, Γ. on Δερετζή, learning Ι. Τσίπτσιος and memory efficiency in adults. J Clin Exp Neuropsychol 15: ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) συμπτώματα της υπογλυκαιμίας. Εντούτοις, έχει επισημανθεί Καρλοβασίτου ότι Άννα οξύ επεισόδιο υπογλυκαιμίας s Νευρολογικές σε ηλικία επιπλοκές 700,1993 των ηλεκτρικών τραυματισμών μικρότερη Σιτζόγλου Κων/νος των 6 ετών δεν συνεπάγεται απαραιτήτως Κ. Γιαννοπούλου, 7. Ε. Μεϊδάνη, Kail R, Wolters Α. Πασιώτη, CA, Κ. Yu Καρυδάκης SL, Hagen JW., Brief report: speed of information processing in children 28 εμφάνιση σοβαρών και μόνιμων γνωστικών ελλειμμάτων ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ [37]. Μήπως, ΕΠΙΤΡΟΠΗ όμως, η υπογλυκαιμία s Nευροδερματικές πριν την with παθήσεις: insulin-dependent τεκμηριωμένη diabetes mellitus. θεραπευτική J Pediatr Psychol 25: ,2000 ηλικία των 5 ετών δεν επιδρά τόσο στις γνωστικές λειτουργίες Καρλοβασίτου αλλά Άννα είναι η χρόνια υπεργλυκαιμία που ευ- 8. Ly TT, Anderson M, McNamara KA, Davis EA, Αρτέμης Νικόλαος αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 θύνεται; Πάταγας Κων/νος Οι Rovet και συν, υποστηρίζουν ότι η υπεργλυκαιμία Ρούντολφ Γιομπστ είναι μάλλον εκείνο το χαρακτηριστικό των adults with early-onset type 1 diabetes: a Jones TW., Neurocognitive outcomes in young Σιτζόγλου Κων/νος s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον παιδιών με ΣΔ, που καθιστά την πρώιμη ηλικία έναρξης της νόσου προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη 34(10): ,2011 prospective follow-up study. Diabetes Care Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 γνωστικών ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ δυσλειτουργιών [48]. Η χρόνια υπεργλυκαιμία ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ 9. Desrocher M, Rovet J., Neurocognitive correlates Ελληνική επιδρά Νευρολογική στη διαδικασία Εταιρεία μυελίνωσης των νευραξόνων Αλκμάνος με 10, αποτέλεσμα Αθήνα να θίγεται η ομαλή και φυσιο- Neuropsychology 10:36-52,2004 of type 1 diabetes mellitus in childhood. Child λογική Τηλ. 210 ανάπτυξη των Fax: 210 εγκεφαλικών δομών-περιοχών s Δραστηριότητες 10. Ferguson της ΕΝΕ SC, Blane A, Wardlaw J, Frier BM, 54 [48]. Έρευνες σε info@enee.gr πειραματόζωα παρέχουν s Νευρολογικά ενδείξεις ότι Νέα Perros P, McCrimmon RJ et al., Influence of an 58 ο ΣΔ-Ι επηρεάζει τη μυελίνωση λόγω της ελλειμματικής ΕΚΔΟΤΗΣ ενσωμάτωσης οξικού οξέος και γλυκόζης στα λιπίδια των νευρώνων. Βιβλιογραφία 1. Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M, Toumelehto J., Worldwide increase in incidence of type I diabetes the analysis of the idea on published incidence trends. Τόμος Diabetologia 20, Τεύχος 1, 42: ,1999 Ιανουάριος - Φεβρουάριος Campbell IW, Lebovitz H., Diabetes Mellitus. Health Press, Oxford, Hagen JW, Barclay CR, Anderson BJ, Feeman DJ, early-onset age of type 1 diabetes on cerebral structure and cognitive function. Diabetes Care 28: , Rovet JF, Alvarez M., Attentional functioning in children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 20: , Northam EA, Anderson PJ, Jacobs R, Hughes M, Warne GL, Werther GA., Neuropsychological profiles of children with type 1 diabetes 6 years after disease onset. Diabetes Care 24: , Tolu-Kendir O, Kiriς N, Temiz F, Gürbüz F, Onenli-Mungan N, Topaloglu AK et al., Relationship between metabolic control and neurocognitive functions in childrendiagnosed with type 1 diabetus mellitus before and after 5 years of age.

39 238 Φωτεινή Χρηστίδη και συν. Turk J Pediatr 54(4): , Lynch PA, Van Schaick KB, Soutor SA, Chen RS, Holmes CS., Cross modality memory and learning in youth with insulin dependent diabetes 28. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel mellitus. Diabetes 50:A394,2001 M, Bloch J, Czernichow P., Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulin- 15. Northam EA, Anderson PJ, Werther GA., Warne GL, Adler RG, Andrewes D., Neuropsychological dependent diabetes mellitus: prevalence and risk complications of IDDM in children 2 years after factors. J Pediatr 131:27-33,1997 Bimonthly Publication disease of Hellenic onset. Diabetes Care 21: , Gschwend, S., Ryan, C., Atchison, J., Arslanian S, Association Of Neurology 16. Kaufman FR, Epport K, Engilman R, Halvorson M., Becker D., Effects of acute hypoglycemia on mental efficiency and counterregulatory hormones 10, Alkmanos str., ATHENS Neurocognitive functioning in children diagnosed GREECE with diabetes before age 10 years. Journal of in adolescents with insulin-dependent diabetes Τel Fax: Contents Diabetes and its Complications 13:31-38,1999 mellitus. J Pediatr 126: , Hershey T, Perantie DC, Warren SL, Zimmerman 30. Ryan CM, Atchinson J, Puczynski S, Puczynski EC, Sadler M, White NH., Frequency and timing M, Arslanian S, Becker D., Mild hypoglycemia EXECUTIVE BOARDof severe hypoglycemia REVIEW affects ARTICLES spatial memory associated with deterioration of mental efficiency in children with type 1 diabetes. Diabetes Care in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 117:32-38,1990 President: N. Artemis 28: ,2005 Vice President: I. Evdokimidis s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic Secretary: K. 18. Sitzoglou Blasetti A, Chiuri RM, Tocco AM, Di Giulio C, 31. Topitsch D, Schober E, Wurst E, Kryspin-Exner I., Treasurer: K. Voumvourakis Mattei PA, Ballone E et treatment al., The effect of of the recurrent disease Changes in attention with hypo- and hyperglycaemia in children with insulin-dependent dia- 6 Members: E. Staboulis severe hypoglycemia on A. Kerasnoudis cognitive performance N. Triantafillou G. Georgakakis in children with type 1 diabetes: a meta-analysis. betes mellitus. European Journal of Pediatrics J Child Neurol 26(11): ,2011; s Safe use of Neuroimaging (CT 157: ,1998 MRI DSA) in clinical practice 19. Kovacs M, Goldston D, A. Safouris, Iyengar C. S., Karakasis, Intellectual J. Rudolf, 32. G. Hershey Deretzi, I. T, Tsiptsios Lillie R, Sadler M, White NH., Severe 18 EDITORS IN CHIEF development and academic performance of children with insulin-dependent s Neurologic diabetes complications mellitus: a of children electrical with injuries type 1 diabetes mellitus: a retro- hypoglycemia and long-term spatial memory in Karlovasitou Anna longitudinal study. Dev K. Psychol Yiannopoulou, 28: ,1992 E. Meidani, A. Pasioti, spective K. Karidakis study. JINS 9: , Rovet JF, Ehrlich RM., The effect of hypoglycemic 33. Matyka KA, Wigg L, Pramming S, Stores G, seizures on cognitive s Neurocutaneous function in children disorders: with Dunger evidence DB., basic Cognitive therapy function and mood after EDITORIAL BOARD diabetes: a 7-year prospective A. Panteliadou, study. K. Kalokasidis, J Pediatr A. Patsatsi, profound M. Trakatelli, nocturnal D. Sotiriadis hypoglycaemia in prepubertal children with conventional insulin treatment : ,1999 Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna 21. Rovet JF, Ehrlich RM, Czuchta s Factors D, related Akler M., to Psychoeducational characteristics demendia for in diabetes. parkinson Arch s Dis disease Child 81: ,1999 Potagas Kon/nos Rudolf Jobst V. Stergiou, of M. children Tsatali, M. and Tsolaki, 34. A. Karlovasitou Bendtson I, Gade J, Theilgaard A, Binder C. Cognitive function in type 1 (insulin-dependent) adolescents with insulin-dependent diabetes 47 dia- mellitus. Journal of Learning Disabilities 26:7-22,1993 OWNER 22. Osipoff JN, Dixon D, Wilson TA, Preston T., Prospective memory and glycemic control in children Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS with type 1 diabetes mellitus: a cross-sectional GREECE study. Int J Pediatr Endocrinol 3;2012:2029,2012 Τel Fax: Bjorgas M, Gimse Ρ, Vik T, Sand T., Cognitive function in type 1 diabetic children with and PUBLISHER without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr 86: ,1997 Elena Tsolakou Gem Communications 24. ltdnortham E, Anderson PJ, Werther GΑ, Adler RG, D. Hristou Nikolaou 49 Andrewes D., Neuropsychological complications , Agios Dimitrios of insulin dependent diabetes mellitus in children. Τel.: , Fax: info@gemcom.gr Child Neuropsychology 1:74-87, Kovacs M, Ryan C, Obrosky DS., Verbal intellectual and verbal memory performance of youths SUBSCRIPTION with childhood-onset insulin-dependent diabetes Members mellitus. Free J Pediatr Psychol 19: ,1994 Not members 26. McCarthy 40 AM, Lindgren S, Mengeling MA, Tsalikian 15 E, Engvall JC., Effects of diabetes on learning Students Companies - Libraries 50 in children. Pediatrics 109:E9,2002 All foreign countries US# Hannonen R, Tupola S, Ahonen T, Riikonen R., Neurocognitive functioning in children with type- 1 diabetes with and without episodes of severe hypoglycemia. Developmental Medicine and Child Neurology 45: , betic patients after nocturnal hypoglycaemia. Diabetologia 35: , Rankins, D., Wellard, R. M., Cameron, F., MCDonnell C, Northam E. The impact of acute hypoglycemia on neuropsychological and neurometabolite profiles in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 28: , SCHOENLE EJ, SCHOENLE D, Molinari L, LARGO RH. Impaired intellectual development in children with type 1 diabetes: association with HbA 1c, age at diagnosis and sex. Diabetologia 45: , Strudwick S, Carne C, Gardiner J, Foster J, Davis E, Jones T. Cognitive functioning n children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatrics 147: , Wysocki T, Harris MA, Mauras M, Fox L, Taylor A, Jackson S et al. Absence of adverse effects of severe hypoglycemia on cognitive function in school-aged children with diabetes over 18 months. Diabetes Care 26: , Gonder-Frederick LA, Cox DJ, Driesen NR, Ryan CM, Clarki WL. Individual differences in neurobe- 23: , 33-39

40 Νευροψυχολογικές δυσλειτουργίες σε παιδιά και εφήβους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι 391 havioral disruption during mild and moderate hypoglycemia in adults with IDDM. Diabetes 43: , Northam E, Anderson PJ, Werther GA, Warne GL, Andrewes D. Predictors of change in the neuropsychological profiles of children with T1DM 2 years after disease onset. Diabetes Care 22: , Διμηνιαία Patino-Fernandez έκδοση της AM, Delamater AM, Applegate EB, Νευρολογικής Brady E, Eidson Εταιρείας M,Nemery R, Gonzalez- Ελληνικής Αλκμάνος Mendoza 10, Αθήνα L et 115 al..neurocognitive 28 functioning in Τηλ. preschoolage Fax: children with type 1 diabetes mel- litus. Pediatr Diabetes 11(6): , Ghetti S, Lee JK, Sims CE, Demaster DM, Glaser NS. Diabetic ketoacidosis and memory dysfunction in children ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ with type 1 diabetes. J Pediatr ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ 156(1): ,2010 Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης 43. Αντιπρόεδρος: Perantie DC, Ιωάννης Lim Ευδοκιμίδης A, Wu J, Weaver P, Warren Γεν. Γραμματέας: SL, Sadler Κωνσταντίνος M et al. Effects Σιτζόγλου of prior hypoglyce- Ταμίας: Μέλη: ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Ελευθέριος Σταμπουλής Νικόλαος Τριανταφύλλου Γεώργιος Γεωργακάκης Περιεχόμενα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ mia and hyperglycemia on cognition in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 9(2):87-95, MCCarthy AM, Lindgren S, Mengeling MA, Tsalikian E, Engvall J. Factors associated with academic achievement in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 26: , Holmes CS, Dunlap WP, Chen RS, Cornwell JM. Gender Τόμος differences 20, Τεύχος in the learning 1, Ιανουάριος status of - diabetic children. Journal of Consulting and Clinical Φεβρουάριος 2011 Psychology 60: , Spreen O, Risser AH, Edgell D. Developmental Neuropsychology. Oxford University Press, New York, Ryan CM. Memory and metabolic control in children. Diabetes Care 22: , Rovet J, Czuchta D, Ehrlich R. Intellectual characteristics of diabetic children at diagnosis and s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική one year later. J Pediatr Psychol 15: ,1990 αντιμετώπιση της νόσου Α. Κερασνούδης 6 s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 s Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 ΕΚΔΟΤΗΣ Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN : , 33-39

41 Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Contents EXECUTIVE BOARD President: Vice President: Secretary: Treasurer: Members: EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Potagas Kon/nos Rudolf Jobst N. Artemis I. Evdokimidis K. Sitzoglou K. Voumvourakis E. Staboulis N. Triantafillou G. Georgakakis REVIEW ARTICLES s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic treatment of the disease A. Kerasnoudis 6 s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 s Neurologic complications of electrical injuries K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 s Factors related to demendia in parkinson s disease V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou 47 OWNER Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: PUBLISHER Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr SUBSCRIPTION Members Free Not members 40 Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80

42 Ν ε υ ρ ο λ ο γ ι κ έ ς Ε ι κ ό ν ε ς..

43 242 νν ε υ ρ ο λ ο γ ι κ έ ς Ε ι κ ό ν ε ς Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Contents EXECUTIVE BOARD President: Vice President: Secretary: Treasurer: Members: EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Potagas Kon/nos Rudolf Jobst N. Artemis I. Evdokimidis K. Sitzoglou K. Voumvourakis E. Staboulis N. Triantafillou G. Georgakakis REVIEW ARTICLES s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic treatment of the disease A. Kerasnoudis 6 s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 s Neurologic complications of electrical injuries K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 s Factors related to demendia in parkinson s disease V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou 47 OWNER Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: PUBLISHER Peripheral Nerve Longitudinal section Lambropoulou M. Laboratory of Histology-Embryology Elena Tsolakou Gem Communications ltd School of Medicine, Democritus University of Thrace, 68100, Alexandroupolis, Greece D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr Longitudinal section of a peripheral nerve immunostained by the mouse monoclonal anti-neuron Specific Enolase antibody (dilution 1:100) according to the manufacturer s protocol (Abcam, UK). The micrograph displays the wavy appearance of the nerve cell fibers (brown color) which are bounding SUBSCRIPTION together by connective tissue. A sheath of dense connective tissue surrounds the nerve (epineurium). Members Nodes Free of Ranvier (constricted areas) are also observed. Not members The evaluation 40 of the section was made using an optic microscope Nikon eclipse 50i with adapted Students camera 15 Nikon Digital sight DS-S1 (Nikon Corporation, Japan) at 200X magnification. Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80

44 νν ε υ ρ ο λ ο γ ι κ έ ς Ε ι κ ό ν ε ς 431 Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Περιεχόμενα Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Νικόλαος Τριανταφύλλου Γεώργιος Γεωργακάκης ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση της νόσου Α. Κερασνούδης 6 s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 s Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Cerebellar cortex - Purkinje cells s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 ΕΚΔΟΤΗΣ Lambropoulou M. Έλενα Laboratory Τσολάκου of Histology-Embryology Gem School ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ of Medicine, Ε.Π.Ε. Democritus University of Thrace, 68100, Alexandroupolis, Greece Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.:210 Human cerebellum 800-1, Fax: 210 section in a hematoxylene and eosin routine slide. It s well known that cerebellar info@gemcom.gr cortex contains three well-defined layers, which are, from inside to outside, the granular layer, the Purkinje cell layer, and the molecular layer. The Purkinje cell layer consists of a single row of Purkinje cells, large neurons with a single axon extending deep into the cerebellum and multiple dendrites ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ branching extensively in the molecular layer. Μέλη The της micrograph ΕΝΕ displays Δωρεάν the three layers of the cerebellar cortex, the molecular layer (bottom), the Μη μέλη 40 Purkinje cell layer (middle), and the granular layer (top). Note the large Purkinje cell body, nucleus, Φοιτητές 15 Εταιρίες and - branching Βιβλιοθήκες dendrites. 50 Εξωτερικού The evaluation of the US#80 section was made using an optic microscope Nikon eclipse 50i with adapted camera Nikon Digital sight DS-S1 (Nikon Corporation, Japan) at 400X magnification. Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN

45 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ AZILECT δισκία 1mg 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει 1 mg ρασαγιλίνη (ως μεσυλική ρασαγιλίνη). Για την πλήρη λίστα των εκδόχων, βλ. ενότητα Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στην δραστική ουσία ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα (βλέπε ενότητα 6.1). Συγχορηγούμενη θεραπεία με αναστολείς (ΜΑΟ) μονοαμινοξειδάσης (συμπεριλαμβανομένων των φαρμακευτικών και φυτικών προϊόντων που δεν χρήζουν συνταγής π.χ. St.John s Wort) ή πεθιδίνη (βλέπε ενότητα 4.5). Πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 14 ημέρες από την διακοπή της ρασαγιλίνης μέχρι την έναρξη της θεραπείας με αναστολείς ΜΑΟ ή με πεθιδίνη. Η ρασαγιλίνη αντενδείκνυται στους ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Η ταυτόχρονη χορήγηση της ρασαγιλίνης με φλουοξετίνη ή φλουβοξαμίνη θα πρέπει να αποφεύγεται (βλέπε ενότητα 4.5). Τουλάχιστον πέντε εβδομάδες θα πρέπει να παρέλθουν από την διακοπή της φλουοξετίνης μέχρι την έναρξη της θεραπείας με ρασαγιλίνη. Τουλάχιστον 14 ημέρες θα πρέπει να μεσολαβήσουν από την διακοπήτης ρασαγιλίνης μέχρι την έναρξη της θεραπείας με φλουοξετίνη ή φλουβοξαμίνη. Η ταυτόχρονη χρήση της ρασαγιλίνης με δεξτρομεθορφάνη ή συμπαθομιμητικά όπως αυτά που βρίσκονται στα ρινικά και από το στόμα χορηγούμενα αποσυμφορρητικά ή φαρμακευτικά προϊόντα κατά του κοινού κρυολογήματος που περιέχουν εφεδρίνη ή ψευδοεφεδρίνη δεν συνίστάται (βλέπε ενότητα 4.5). Κατά την διάρκεια του προγράμματος κλινικής ανάπτυξης οι περιπτώσεις εμφάνισης μελανώματος προκάλεσε το σκεπτικό της πιθανής συσχέτισης με την ρασαγιλίνη. Τα δεδομένα που συλέχθηκαν υποδεικνύουν ότι η νόσος του Parkinson και όχι κάποιο συγκεκριμένο φαρμακευτικό προϊόν, σχετίζεται με τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του δέρματος (όχι αποκλειστικά του μελανώματος). Κάθε ύποπτη δερματική βλάβη θα πρέπει να εξετάζεται από εξειδικευμένο ιατρό. Χρειάζεται προσοχή κατά την έναρξη της θεραπείας με ρασαγιλίνη στους ασθενείς με ήπια ηπατική ανεπάρκεια. Η χορήγηση ρασαγιλίνης σε ασθενείς με μέτρια ηπατική ανεπάρκεια θα πρέπει να αποφεύγεται. Στην περίπτωση ασθενών των οποίων η ηπατική ανεπάρκεια εξελίσσεται από ήπια σε μέτρια, η ρασαγιλίνη θα πρέπει να διακόπτεται (βλέπε ενότητα 5.2). 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Στο κλινικό πρόγραμμα της ρασαγιλίνης ένα σύνολο 1361 ασθενών έλαβαν θεραπεία με ρασαγιλίνη για έτη ασθενών. Στις διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, 529 ασθενείς έλαβαν θεραπεία με 1mg/ημέρα ρασαγιλίνης για 212 έτη ασθενών και 539 ασθενείς έλαβαν εικονικό φάρμακο για 213 έτη ασθενών. Μονοθεραπεία Η παρακάτω λίστα περιλαμβάνει ανεπιθύμητες ενέργειες οι οποίες αναφέρθηκαν με μεγαλύτερη συχνότητα σε μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο σε ασθενείς που ελάμβαναν 1mg/ημέρα ρασαγιλίνη (ομάδα ρασαγιλίνης n=149, ομάδα εικονικού φαρμάκου n=151).ανεπιθύμητες ενέργειες με τουλάχιστον 2% διαφορά πάνω από το εικονικό φάρμακο αναγράφονται με πλάγιους χαρακτήρες. Στις παρενθέσεις είναι οι συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών (% ασθενών) σε ρασαγιλίνη (vs.) έναντι εικονικού φάρμακου αντίστοιχα. Οι Ανεπιθύμητες ενέργειες κατατάσσονται ανάλογα με την συχνότητα εμφάνισης χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες μετατροπές: πολύ συχνές ( 1/10) συχνές, ( 1/100 με <1/10), όχι συχνές ( 1/1000 με <1/100), σπάνιες ( 1/10000 με <1/1000), πολύ σπάνιες (<1/10000). Λοιμώξεις και μολύνσεις Συχνές: γρίπη (4,7% vs 0,7%) Καλοήθεις, κακοήθεις και μη προσδιορισμένες νεοπλασίες (συμπεριλαμβανομένων των κυστών και των πολυπόδων) Συχνές: καρκίνωμα του δέρματος (1,3% vs 0,7%) Διαταραχές του αίματος και του λεμφικού ιστού Συχνές: λευκοπενία (1,3% vs 0%) Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Συχνές: αλλεργία (1,3% vs 0,7%) Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Όχι συχνές: μειωμένη όρεξη (0,7% vs 0%) Ψυχιατρικές διαταραχές Συχνές: κατάθλιψη (5,4% vs 2%), ψευδαισθήσεις (1,3% vs 0,7%) Διαραταραχές του νευρικού συστήματος Πολύ συχνές: Πονοκέφαλος (14,1% vs. 11,9%) Όχι συχνές: αγγειακό εγκεφαλικό (0,7% vs. 0%) Οφθαλμικές διαταραχές Συχνές: επιπεφυκίτιδα (2,7% vs 0,7%) Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου Συχνές: ίλιγγος (2,7% vs 1,3%) Καρδιακές διαταραχές Συχνές: στηθάγχη (1.3% vs 0%) Όχι συχνές: έμφραγμα του μυοκαρδίου (0.7% vs. 0%) Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου Συχνές: ρινίτιδα (3,4% vs 0,7%) Γαστρεντερικές διαταραχές Συχνές: μετεωρισμός (1,3% vs 0%) Διαταραχές του δέρματος και του υποδορίου ιστού Συχνές: δερματίτιδα (2,0% vs. 0%) Όχι συχνές: φυσσαλιδοφλυκταινώδες εξάνθημα (0,7% vs. 0%) Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Συχνές: μυοσκελετικός πόνος (6,7% vs. 2,6%), πόνος στον αυχένα (2,7% vs. 0%), αρθρίτιδα (1,3% vs. 0,7%) Διαταραχές των νεφρών και του ουροποιητικού Συχνές: επιτακτική ούρηση (1,3% vs. 0,7%) Γενικές διαταραχές και καταστάσεις ανάλογα με την οδό χορήγησης Συχνές: Πυρετός (2,7% vs. 1,3%), αδιαθεσία (2% vs 0%) Συμπληρωματική Αγωγή Η παρακάτω λίστα περιλαμβάνει ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες αναφέρθηκαν με μεγαλύτερη συχνότητα σε μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο σε ασθενείς που ελάμβαναν 1mg/ml ρασαγιλίνη (ομάδα ρασαγιλίνης n=380, ομάδα εικονικού φαρμάκου n=388). Στις παρενθέσεις είναι το ποσοστό (% ασθενών) στην ρασαγιλίνη (vs.)έναντι του εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα. Ανεπιθύμητες ενέργειες με τουλάχιστον 2% διαφορά πάνω από το εικονικό φάρμακο αναγράφονται με πλάγιους χαρακτήρες. Οι Ανεπιθύμητες ενέργειες κατηγοριοποιούνται σύμφωνα με την συχνότητα εμφάνισης χρησιμοποιώντας τις παρακάτω μετατροπές: πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100, <1/10), όχι συχνές ( 1/1000, <1/100), σπάνιες ( 1/10000, <1/1000), πολύ σπάνιες (<1/10000). συμπεριλαμβανομένων και των μεμονωμένων αναφορών. Καλοήθεις, κακοήθεις και μη προσδιορισμένες νεοπλασίες Όχι συχνές: δερματικό μελάνωμα (0,5% vs 0,3%) Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Συχνές: μειωμένη όρεξη (2,4% vs 0,8%) Ψυχιατρικές διαταραχές Συχνές: ψευδαισθήσεις (2,9% vs 2,1%), μη φυσιολογικά όνειρα (2,1% vs 0,8%), Όχι συχνές: σύγχυση (0,8% vs 0,5%), Διαραταραχές του νευρικού συστήματος Πολύ συχνές: δυσκινησία (10,5% vs. 6,2%) Συχνές: δυστονία (2,4% vs. 0,8%), σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (1,3% vs 0%), διαταραχές της ισσοροπίας (1,6% vs 0,3%), Όχι συχνές: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (0,5% vs 0,3%), Καρδιακές διαταραχές Όχι συχνές: στηθάγχη (0.5% vs. 0%) Αγγειακές διαταραχές Συχνές: Ορθοστατική υπόταση (3,9% vs. 0,8%) Γαστρεντερικές διαταραχές Συχνές: κοιλιακός πόνος (4,2% vs 1,3%), δυσκοιλιότητα (4,2% vs 2,1%), ναυτία και έμετος (8,4% vs 6,2%), ξηροστομία (3,4% vs 1,8%) Διαταραχές του δέρματος και του υποδορίου ιστού Συχνές: εξάνθημα (1,1% vs. 0,3%) Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Συχνές: αρθραλγία (2,4% vs. 2,1%), πόνος στον αυχένα (1,3% vs. 0,5%) Έρευνες Συχνές: απώλεια βάρους (4,5% vs. 1,5%) Τραυματισμός, δηλητηρίαση και διαδικαστικές επιπλοκές Συχνές: πτώση (4,7% vs. 3,4%) Η νόσος του Parkinson σχετίζεται με συμπτώματα ψευδαισθήσεων και σύγχυσης. Στην εμπειρία από την κυκλοφορία του φαρμάκου στην αγορά αυτά τα συμπτώματα επίσης έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με νόσο Parkinson που έλαβαν θεραπεία με ρασαγιλίνη. Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί κατά την συγχορήγηση με SSRIs, SNRIs, τρικυκλικά, τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά και αναστολείς ΜΑΟ. Στην μετεγκριτική περίοδο, περιπτώσεις σεροτονινεργικού συνδρόμου που συνδέθηκαν με διέγερση, σύγχυση, δυσκαμψία, πυρεξία και μυόκλονο έχουν αναφερθεί από ασθενείς που θεραπεύτηκαν με αντικαταθλιπτικά/snris σε συγχορήγηση με ρασαγιλίνη. Στις κλινικές μελέτες της ρασαγιλίνης δεν ήταν επιτρεπτή η ταυτόχρονη χορήγηση της ρασαγιλίνης με την φλουοξετίνη ή φλουβοξαμίνη αλλά τα παρακάτω αντικαταθλιπτικά και δόσεις επετράπησαν στις μελέτες με ρασαγιλίνη: αμιτριπτιλίνη 50 mg/ημερησίως, τραζοδόνη 100 mg/ ημερησίως, σιταλοπράμη 20 mg/ ημερησίως, σερτραλίνη 100 ημερησίως και παροξετίνη 30 mg/ ημερησίως. Στο κλινικό πρόγραμμα της ρασαγιλίνης στο οποίο συμμετείχαν 115 ασθενείς σε συγχορήγηση ρασαγιλίνης με τρικυκλικά και 141 ασθενείς σε συγχορήγηση ρασαγιλίνης και SSRIs/SNRIs, δεν υπήρξαν περιστατικά σεροτονινεργικού συνδρόμου. Στην μετεγκριτική περίοδο περιστατικά υψηλής αρτηριακής πίεσης, συμπεριλαμβανομένων σπανίων αναφορών υπερτασικής κρίσης η οποία συνδέθηκε με λήψη άγνωστης ποσότητας τροφών πλούσιων σε τυραμίνη, έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν ρασαγιλίνη. Με τους αναστολείς ΜΑΟ υπάρχουν αναφορές φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων κατά την συγχορήγηση συμπαθητικομιμητικών φαρμακευτικών προϊόντων. Στην μετεγκριτική περίοδο υπήρξε ένα περιστατικό υψηλής αρτηριακής πίεσης σε ασθενή που έκανε χρήση της υδροχλωρικής τετραϋδροζολίνης οφθαλμικού αγγειοσυστολέα, όταν λάμβανε ρασαγιλίνη. 4.9 Υπερδοσολογία Υπερδοσολογία: Τα συμπώματα που καταγράφηκαν σε υπερδοσολογία με Azilect σε δοσολογίες που κυμαίνονται από 3mg έως 100mg συμπεριλαμβανονται στα εξής: δύσπνοια, υπομανία, υπερτασική κρίση και σεροτονινεργικό σύνδρομο. Η υπερδοσολογία μπορεί να συνδέεται με σημαντική αναστολή των ΜΑΟ-Α και ΜΑΟ-Β. Σε μια μελέτη με εφάπαξ δόση, υγιείς εθελοντές έλαβαν 20mg/ημέρα και σε μια μελέτη δέκα ημερών υγιείς εθελοντές έλαβαν 10mg/ημέρα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ήπιες ή μέτριες και δεν συσχετίζονταν με την θεραπεία της ρασαγιλίνης. Σε μια μελέτη σταδιακής κλιμάκωσης της δόσης, όπου ασθενείς που βρίσκονταν σε χρόνια θεραπεία με λεβοντόπα έλαβαν θεραπεία 10mg/ημέρα ρασαγιλίνης, υπήρξαν αναφορές σχετικά με καρδιαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες (συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης και της ορθοστατικής υπότασης) οι οποίες υποχώρησαν όταν διεκόπη η θεραπεία. Αυτά τα συμπτώματα έχουν κοινά γνωρίσματα με αυτά που παρατηρήθηκαν με μη εκλεκτικούς αναστολείς ΜΑΟ. Δεν υπάρχει συγκεκριμένο αντίδοτο. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται και να εφαρμοστεί η κατάλληλη συμπτωματική και υποστηρικτική θεραπεία. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων Μανιτόλη Άμυλο καλαμποκιού Προζελατινοποιημένο άμυλο καλαμποκιού Κολλοειδές άνυδρο πυρίτιο Στεαρικό οξύ Τάλκη 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Teva Pharma GmbH Kandelstr 10 D Kirchzarten Γερμανία Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ ADV1/AZILECT/9-13 Για περισσότερες πληροφορίες και για το πλήρες φύλλο οδηγιών μπορείτε να απευθυνθείτε στην εταιρεία Lundbeck Hellas S.A., Λεωφόρος Κηφισίας 109 & Σίνα, 15124, Μαρούσι, Αθήνα Τηλ

46 Στους ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση 1 Το Aubagio είναι η νέα θεραπεία που προσφέρει Αποτελεσματικότητα Αποδεδειγμένη σε ένα εκτεταμένο πρόγραμμα κλινικών μελετών 1-3 NEO Ασφάλεια Καλά προσδιορισμένο και προβλέψιμο προφίλ ασφάλειας και ανοχής 1,3 Ευκολία Λαμβάνεται από το στόμα, ένα δισκίο μια φορά την ημέρα ανεξαρτήτως της λήψης φαγητού 1 1. Aubagio Περίληψη χαρακτηριστικών προϊόντος. 2. O'Connor P et al. N Engl J Med 2011;365: ;. 3. Confavreux C, et al. Lancet Neurol Published OnlineJanuary 23, S (13) O'Connor et al. Neurology 2006;66: Η Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος περιλαμβάνεται σε παρακάτω σελίδες του εντύπου Λ. Συγγρού Κτίριο Α, 17674, Καλλιθέα, Τηλ.: /888, Fax Genzyme Corporation, a Sanofi company. All rights reserved. GR.TER

47 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει τον ταχύ προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ AUBAGIO 14 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 14 mg τεριφλουνομίδης. Έκδοχο με γνωστές δράσεις: Κάθε δισκίο περιέχει 72 mg λακτόζης (ως μονοϋδρική). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο (δισκίο). Επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία, χρώματος ανοιχτού μπλε έως γαλάζιου, σχήματος πενταγώνου, με αποτύπωμα στη μία πλευρά («14») και χαραγμένο το λογότυπο της εταιρείας στην άλλη πλευρά. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το AUBAGIO ενδείκνυται για την αγωγή ενήλικων ασθενών με υποτροπιάζουσα διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ). (παρακαλείσθε να ανατρέξετε στην παράγραφο 5.1 για σημαντικές πληροφορίες για τον πληθυσμό στον οποίο η αποτελεσματικότητα έχει τεκμηριωθεί). 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Η αγωγή πρέπει να ξεκινά και να επιβλέπεται από ιατρό που έχει εμπειρία στην αντιμετώπιση της πολλαπλής σκλήρυνσης. Δοσολογία: Η συνιστώμενη δόση του AUBAGIO είναι 14 mg άπαξ ημερησίως. Ειδικοί πληθυσμοί: Ηλικιωμένος πληθυσμός: Το AUBAGIO πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω, λόγω μη επαρκών δεδομένων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα. Νεφρική δυσλειτουργία: Η προσαρμογή της δοσολογίας δεν είναι απαραίτητη σε ασθενείς με ήπια, μέτρια ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Οι ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση δεν αξιολογήθηκαν. Η τεριφλουνομίδη αντενδείκνυται στο συγκεκριμένο πληθυσμό (βλ. παράγραφο 4.3). Ηπατική δυσλειτουργία: Η προσαρμογή της δοσολογίας δεν είναι απαραίτητη σε ασθενείς με ήπια και μέτρια ηπατική δυσλειτουργία. Η τεριφλουνομίδη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.3). Παιδιατρικός πληθυσμός: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του AUBAGIO σε παιδιά ηλικίας 10 έως 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχει σχετική χρήση της τεριφλουνομίδης σε παιδιά ηλικίας από τη γέννηση έως μικρότερα των 10 ετών για την αντιμετώπιση της πολλαπλής σκλήρυνσης. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Τρόπος χορήγησης: Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία προορίζονται για από του στόματος χρήση. Τα δισκία πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα με λίγο νερό. Το AUBAGIO μπορεί να ληφθεί με ή χωρίς τροφή. 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1. Ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (κατηγορία C κατά Child-Pugh). Έγκυες γυναίκες ή γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, οι οποίες δεν χρησιμοποιούν αξιόπιστες μεθόδους αντισύλληψης στη διάρκεια της αγωγής με τεριφλουνομίδη και μετά την ολοκλήρωσή της, εφόσον τα επίπεδά της στο πλάσμα υπερβαίνουν τα 0,02 mg/l (βλ. παράγραφο 4.6). Η εγκυμοσύνη πρέπει να αποκλειστεί πριν από την έναρξη της θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.6). Γυναίκες που θηλάζουν (βλ. παράγραφο 4.6). Ασθενείς με σοβαρές καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, π.χ. AIDS. Ασθενείς με σημαντική δυσλειτουργία του μυελού των οστών ή σοβαρή αναιμία, λευκοπενία, ουδετεροπενία ή θρομβοπενία. Ασθενείς με σοβαρή ενεργή λοίμωξη, μέχρι αυτή να υποχωρήσει (βλ. παράγραφο 4.4). Ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, καθώς δεν υπάρχει διαθέσιμη επαρκής κλινική εμπειρία για τη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Ασθενείς με σοβαρή υποπρωτεϊναιμία, π.χ. νεφρωσικό σύνδρομο. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Παρακολούθηση Πριν την αγωγή: Πριν την έναρξη της αγωγής με την τεριφλουνομίδη πρέπει να αξιολογούνται τα ακόλουθα: Η αρτηριακή πίεση Η αμινοτρανσφεράση της αλανίνης (ALT/SGPT) Ο πλήρης αριθμός κυττάρων του αίματος περιλαμβανομένου του διαφορικού τύπου των λευκοκυττάρων του αίματος και του αριθμού αιμοπεταλίων. Κατά τη διάρκεια της αγωγής: Κατά τη διάρκεια της αγωγής με την τεριφλουνομίδη πρέπει να αξιολογούνται τα ακόλουθα: Η αρτηριακή πίεση Η αμινοτρανσφεράση της αλανίνης (ALT/SGPT) Η μέτρηση του πλήρους αριθμού κυττάρων πρέπει να πραγματοποιείται με βάση τα σημεία και τα συμπτώματα (π.χ. λοιμώξεις) κατά τη διάρκεια της αγωγής. Διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης Η τεριφλουνομίδη απομακρύνεται αργά από το πλάσμα. Χωρίς κάποια διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης, απαιτούνται κατά μέσο όρο 8 μήνες έως ότου η συγκέντρωση στο πλάσμα να φθάσει κάτω από 0,02 mg/l, αν και λόγω των διαφοροποιήσεων μεταξύ των ασθενών, η κάθαρση της ουσίας από το πλάσμα ενδέχεται να διαρκέσει έως και 2 χρόνια. Μια διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης μπορεί να εφαρμοστεί ανά πάσα στιγμή μετά τη διακοπή λήψης της τεριφλουνομίδης (βλ. παράγραφο 4.6 και 5.2 για τις διαδικαστικές λεπτομέρειες). Ηπατικές επιδράσεις Παρατηρήθηκε αύξηση των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων σε ασθενείς που λάμβαναν τεριφλουνομίδη (βλ. παράγραφο 4.8). Αυτές οι αυξήσεις εκδηλώθηκαν κυρίως εντός του πρώτου 6μήνου της αγωγής. Τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων πρέπει να αξιολογούνται πριν από την έναρξη της θεραπείας με τεριφλουνομίδη - κάθε δύο εβδομάδες κατά τους πρώτους 6 μήνες της αγωγής και στη συνέχεια κάθε 8 εβδομάδες ή όπως ενδείκνυται από τα παρατηρούμενα κλινικά σημεία και συμπτώματα, όπως ανεξήγητη ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος, κόπωση, ανορεξία, ίκτερος ή/και σκουρόχρωμα ούρα. Σε αυξήσεις της ALT (SGPT) μεταξύ 2- και 3-φορών του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, η παρακολούθηση πρέπει να πραγματοποιείται εβδομαδιαία. Η θεραπεία με τεριφλουνομίδη πρέπει να διακόπτεται εάν υπάρχει υποψία ηπατικής βλάβης πρέπει να εξετάζεται η διακοπή της θεραπείας με τεριφλουνομίδη εάν επιβεβαιωθούν αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων (τιμές υψηλότερες από 3 φορές το ULN). Οι ασθενείς με προϋπάρχουσα ηπατική νόσο ενδέχεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυξημένων επιπέδων των ηπατικών ενζύμων όταν λαμβάνουν τεριφλουνομίδη και πρέπει να παρακολουθούνται στενά για τυχόν σημεία ηπατικής νόσου. Το φαρμακευτικό προϊόν πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς, οι οποίοι καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες οινοπνευματωδών. Δεδομένου ότι η τεριφλουνομίδη δεσμεύεται σε μεγάλο βαθμό στις πρωτεΐνες και καθώς η δέσμευση εξαρτάται από τις συγκεντρώσεις της λευκωματίνης, οι μη δεσμευμένες συγκεντρώσεις τεριφλουνομίδης στο πλάσμα αναμένεται να είναι αυξημένες σε ασθενείς με υποπρωτεϊναιμία, π.χ. σε περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου. Η τεριφλουνομίδη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με καταστάσεις σοβαρής υποπρωτεϊναιμίας. Αρτηριακή πίεση Κατά τη διάρκεια της αγωγής με τεριφλουνομίδη ενδέχεται να παρατηρηθεί αύξηση της αρτηριακής πίεσης (βλ. παράγραφο 4.8). Η αρτηριακή πίεση πρέπει να ελέγχεται πριν από την έναρξη της αγωγής με τεριφλουνομίδη και στη συνέχεια ανά τακτά διαστήματα. Τόσο πριν όσο και κατά τη διάρκεια της αγωγής με τεριφλουνομίδη, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης πρέπει να αντιμετωπίζεται κατάλληλα. Λοιμώξεις Η έναρξη της θεραπείας με τεριφλουνομίδη πρέπει να καθυστερεί σε ασθενείς με σοβαρή ενεργή λοίμωξη, μέχρι την υποχώρησή της. Σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, δεν παρατηρήθηκε αύξηση των σοβαρών λοιμώξεων με την τεριφλουνομίδη (βλ. παράγραφο 4.8). Ωστόσο, δεδομένης της ανοσοτροποποιητικής δράσης του AUBAGIO, εάν ένας ασθενής εμφανίσει σοβαρή λοίμωξη, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας με AUBAGIO και να αξιολογηθούν εκ νέου τα οφέλη έναντι των κινδύνων πριν από την επανέναρξη της θεραπείας. Λόγω της παρατεταμένης ημίσειας ζωής, μπορεί να εξεταστεί η ταχεία απομάκρυνση με τη χορήγηση χολεστυραμίνης ή άνθρακα. Οι ασθενείς που λαμβάνουν AUBAGIO πρέπει να καθοδηγηθούν ώστε να αναφέρουν τυχόν συμπτώματα λοιμώξεων σε έναν ιατρό. Οι ασθενείς με ενεργές οξείες ή χρόνιες λοιμώξεις δεν πρέπει να ξεκινούν αγωγή με AUBAGIO μέχρι την υποχώρηση της λοίμωξης/των λοιμώξεων. Η ασφάλεια του AUBAGIO σε άτομα με λανθάνουσα φυματίωση δεν είναι γνωστή, καθώς στις κλινικές μελέτες δεν πραγματοποιήθηκε συστηματικά προσυμπτωματικός έλεγχος για φυματίωση. Στους ασθενείς που είναι θετικοί κατά τον προσυμπτωματικό έλεγχο για φυματίωση, πρέπει να εφαρμόζεται η καθιερωμένη ιατρική πρακτική πριν από τη θεραπεία με AUBAGIO. Αντιδράσεις από το αναπνευστικό σύστημα Δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις διάμεσης πνευμονοπάθειας (ILD) στις κλινικές δοκιμές με τεριφλουνομίδη. Ωστόσο, η ILD που είναι μια δυνητικά θανατηφόρος διαταραχή, έχει αναφερθεί κατά τη διάρκεια της αγωγής με λεφλουνομίδη, τη μητρική ουσία. Η ILD ενδέχεται να συμβεί οξέως κατά τη διάρκεια της θεραπείας ο κίνδυνος είναι αυξημένος σε ασθενείς, οι οποίοι είχαν ιστορικό ILD όταν αντιμετωπίστηκαν με λεφλουνομίδη. Πνευμονικά συμπτώματα, όπως επίμονος βήχας και δύσπνοια, ενδέχεται να αποτελέσουν αιτία διακοπής της θεραπείας και περαιτέρω διερεύνησης, όπως είναι κατάλληλο. Αιματολογικές επιδράσεις Έχει παρατηρηθεί μια μέση μείωση λιγότερο από 15% από τη μέτρηση έναρξης που επηρεάζει των αριθμό των λευκοκυττάρων (βλ. παράγραφο 4.8). Ως μέτρο προφύλαξης, πριν από την έναρξη της αγωγής με AUBAGIO πρέπει να υπάρχει διαθέσιμη πρόσφατη γενική εξέταση αίματος, στην οποία να περιλαμβάνεται λευκοκυτταρικός τύπος και αριθμός αιμοπεταλίων και να διενεργούνται γενικές εξετάσεις αίματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας με AUBAGIO, όπως ενδείκνυται από τα κλινικά σημεία και συμπτώματα (π.χ. λοιμώξεις). Ο κίνδυνος εμφάνισης αιματολογικών διαταραχών είναι αυξημένος σε ασθενείς με προϋπάρχουσα αναιμία, λευκοπενία ή/και θρομβοπενία, καθώς και σε ασθενείς με δυσλειτουργία του μυελού των οστών ή με κίνδυνο καταστολής του μυελού των οστών. Εάν εμφανιστούν τέτοιες επιδράσεις, θα πρέπει να εξεταστεί η εφαρμογή της διαδικασίας ταχείας απομάκρυνσης (βλ. παραπάνω) για τη μείωση των επιπέδων τεριφλουνομίδης στο πλάσμα. Σε περιπτώσεις σοβαρών αιματολογικών αντιδράσεων, συμπεριλαμβανομένης της πανκυτταροπενίας, πρέπει να διακοπεί η θεραπεία με AUBAGIO και άλλων μυελοκατασταλτικών αγωγών και να εξεταστεί η εφαρμογή μιας διαδικασίας ταχείας απομάκρυνσης της τεριφλουνομίδης. Δερματικές αντιδράσεις Δεν αναφέρθηκαν σοβαρές δερματικές αντιδράσεις στις κλινικές δοκιμές με τεριφλουνομίδη. Σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με λεφλουνομίδη, τη μητρική ουσία της τεριφλουνομίδης, αναφέρθηκαν πολύ σπάνιες περιπτώσεις συνδρόμου Stevens-Johnson ή τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης. Η χορήγηση τεριφλουνομίδης πρέπει να διακόπτεται σε περίπτωση ελκώδους στοματίτιδας. Εάν παρατηρηθούν αντιδράσεις στο δέρμα ή/και τους βλεννογόνους, οι οποίες θέτουν υποψία για σοβαρές γενικευμένες δερματικές αντιδράσεις (σύνδρομο Stevens-Johnson ή τοξική επιδερμική νεκρόλυση-σύνδρομο Lyell), η τεριφλουνομίδη και οποιαδήποτε άλλη πιθανόν σχετιζόμενη αγωγή πρέπει να διακοπεί και να αρχίσει άμεσα μια διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ασθενείς δεν πρέπει να επανεκτεθούν στην τεριφλουνομίδη (βλ. παράγραφο 4.3). Περιφερική νευροπάθεια Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις περιφερικής νευροπάθειας σε ασθενείς που λάμβαναν AUBAGIO (βλ. παράγραφο 4.8). Στους περισσότερους ασθενείς σημειώθηκε βελτίωση μετά τη διακοπή του AUBAGIO. Ωστόσο, υπήρξε μια ευρεία ποικιλομορφία στο τελικό αποτέλεσμα, δηλ. σε κάποιους ασθενείς η νευροπάθεια υποχώρησε και κάποιοι ασθενείς είχαν επίμονα συμπτώματα. Εάν ένας ασθενής που λαμβάνει AUBAGIO εμφανίσει επιβεβαιωμένη περιφερική νευροπάθεια, εξετάστε το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας με AUBAGIO και εφαρμογής της διαδικασίας ταχείας απομάκρυνσης. Εμβολιασμός Σε μια κλινική μελέτη, οι ασθενείς που αντιμετωπίζονταν θεραπευτικά με τεριφλουνομίδη ανέπτυξαν την προσδοκώμενη ανοσολογική απάντηση με ένα εμβόλιο κατά της εποχικής γρίπης, όπως αναμενόταν για τη διατήρηση της απάντησης σε αναμνηστικό εμβολιασμό. Μετά τον εμβολιασμό, οι ασθενείς ανέπτυξαν τίτλους αντισωμάτων σε επίπεδα που παρέχουν οροπροστασία. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα κλινικά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των εμβολιασμών όσον αφορά την πρωτογενή ανοσολογική απάντηση σε νέους παθογόνους παράγοντες. Η χρήση εμβολίων με ζώντες εξασθενημένους ιούς ενέχει τον κίνδυνο λοιμώξεων και, επομένως, πρέπει να αποφεύγεται. Ανοσοκατασταλτικές ή ανοσοτροποποιητικές θεραπείες Δεδομένου ότι η λεφλουνομίδη αποτελεί τη μητρική ουσία της τεριφλουνομίδης, δε συνιστάται η συγχορήγηση τεριφλουνομίδης με λεφλουνομίδη. Η συγχορήγηση με αντινεοπλασματικές ή ανοσοκατασταλτικές θεραπείες που χρησιμοποιούνται για την αγωγή της ΠΣ δεν έχει αξιολογηθεί. Κατά τη διάρκεια μελετών ασφάλειας, στις οποίες η τεριφλουνομίδη χορηγήθηκε ταυτόχρονα με ιντερφερόνη β ή οξική γλατιραμέρη για διάστημα ενός έτους, δεν προέκυψαν συγκεκριμένα ζητήματα ασφάλειας, αλλά παρατηρήθηκε υψηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία τεριφλουνομίδης. Η μακροχρόνια ασφάλεια αυτών των συνδυασμών στην αγωγή της πολλαπλής σκλήρυνσης δεν έχει τεκμηριωθεί. Αλλαγή της θεραπείας από ή σε AUBAGIO Βάσει των κλινικών δεδομένων σχετικά με την ταυτόχρονη χορήγηση τεριφλουνομίδης με ιντερφερόνη β ή με οξική γλατιραμέρη, δεν απαιτείται περίοδος αναμονής κατά την έναρξη της τεριφλουνομίδης μετά από χορήγηση ιντερφερόνης β ή οξικής γλατιραμέρης, ή κατά την έναρξη της ιντερφερόνης β ή οξικής γλατιραμέρης, μετά από τεριφλουνομίδη. Λόγω του μεγάλου χρόνου ημίσειας ζωής της ναταλιζουμάμπης, ενδέχεται να προκύψει ταυτόχρονη έκθεση και, συνεπώς, ταυτόχρονες ανοσολογικές επιδράσεις έως και 2-3 μήνες μετά τη διακοπή της ναταλιζουμάμπης, εφόσον το AUBAGIO άρχισε αμέσως μετά. Επομένως, απαιτείται προσοχή αλλαγής από ναταλιζουμάμπη σε AUBAGIO. Βάσει της ημίσειας ζωής της φινγκολιμόδης, χρειάζεται διάστημα 6 εβδομάδων χωρίς θεραπεία προκειμένου να επιτευχθεί κάθαρση από την κυκλοφορία και περίοδος 1 έως 2 μηνών προκειμένου τα λεμφοκύτταρα να επανέλθουν σε φυσιολογικές τιμές μετά τη διακοπή της φινγκολιμόδης. Η έναρξη χορήγησης του AUBAGIO μέσα σε αυτό το χρονικό διάστημα θα έχει ως αποτέλεσμα την ταυτόχρονη έκθεση στη φινγκολιμόδη. Αυτό ενδέχεται να οδηγήσει σε αθροιστική επίδραση στο ανοσοποιητικό σύστημα και, επομένως, ενδείκνυται προσοχή. Σε ασθενείς με ΠΣ, η διάμεση τιμή t 1/2z ήταν περίπου 19 ημέρες μετά από επαναλαμβανόμενες δόσεις των 14 mg. Εάν ληφθεί η απόφαση να διακοπεί η αγωγή με AUBAGIO, μέσα σε διάστημα 5 ημίσειων ζωών (περίπου 3,5 μήνες, αν και ενδέχεται να είναι μεγαλύτερο σε ορισμένους ασθενείς), η έναρξη άλλων θεραπειών θα έχει ως αποτέλεσμα την ταυτόχρονη έκθεση στο AUBAGIO. Αυτό ενδέχεται να οδηγήσει σε αθροιστική επίδραση στο ανοσοποιητικό σύστημα και, επομένως, ενδείκνυται προσοχή. Λακτόζη Δεδομένου ότι τα δισκία AUBAGIO περιέχουν λακτόζη, οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, έλλειψη λακτάσης Lapp ή κακή απορρόφηση γλυκόζης- γαλακτόζης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις άλλων ουσιών με την τεριφλουνομίδη Η κύρια οδός βιομετασχηματισμού της τεριφλουνομίδης είναι η υδρόλυση, με δευτερεύουσα οδό την οξείδωση. Ισχυροί επαγωγείς του κυτοχρώματος P450 (CYP) και των μεταφορέων: Η συγχορήγηση επαναλαμβανόμενων δόσεων (600 mg άπαξ ημερησίως για 22 ημέρες) ριφαμπικίνης (επαγωγέας των CYP2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A), καθώς και ενός επαγωγέα των μεταφορέων εκροής P-γλυκοπρωτεΐνη [P-gp] και πρωτεΐνη αντίστασης στον καρκίνο του μαστού [BCRP], σε συνδυασμό με τεριφλουνομίδη (70 mg εφάπαξ δόση) είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση της έκθεσης στην τεριφλουνομίδη κατά 40% περίπου. Η ριφαμπικίνη και άλλοι γνωστοί ισχυροί επαγωγείς του κυτοχρώματος CYP και επαγωγείς μεταφορέων, όπως η καρβαμαζεπίνη, η φαινοβαρβιτάλη, η φαινυτοΐνη και το υπερικό (βάλσαμο St. John), πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή κατά τη διάρκεια της αγωγής με τεριφλουνομίδη. Χολεστυραμίνη ή ενεργοποιημένος άνθρακας Συνιστάται οι ασθενείς που λαμβάνουν τεριφλουνομίδη να μην αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με χολεστυραμίνη ή ενεργοποιημένο άνθρακα, διότι αυτό προκαλεί ταχεία και σημαντική μείωση της συγκέντρωσης στο πλάσμα, εκτός εάν επιδιώκεται ταχεία απομάκρυνση. Πιστεύεται ότι ο μηχανισμός αφορά στη διακοπή της εντεροηπατικής ανακύκλωσης ή/και στη γαστρεντερική διαπίδυση της τεριφλουνομίδης. Φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις της τεριφλουνομίδης με άλλες ουσίες Επίδραση της τεριφλουνομίδης στο υπόστρωμα του CYP2C8: ρεπαγλινίδη Σημειώθηκε αύξηση της μέσης Cmax και της μέσης AUC της ρεπαγλινίδης (κατά 1,7 φορές και 2,4 φορές, αντίστοιχα), έπειτα από επαναλαμβανόμενες δόσεις τεριφλουνομίδης, γεγονός που υποδηλώνει ότι η τεριφλουνομίδη είναι αναστολέας του CYP2C8 in vivo. Επομένως, τα φαρμακευτικά προϊόντα που μεταβολίζονται από το CYP2C8, όπως η ρεπαγλινίδη, η πακλιταξέλη, η πιογλιταζόνη ή η ροσιγλιταζόνη, πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή κατά τη διάρκεια της αγωγής με τεριφλουνομίδη. Επίδραση της τεριφλουνομίδης στο από του στόματος αντισυλληπτικό: 0,03 mg αιθινυλοιστραδιόλη και 0,15 mg λεβονοργεστρέλη Υπήρξε αύξηση της μέσης C max και της μέσης AUC 0-24 της αιθινυλοιστραδιόλης (κατά 1,58 και 1,54 φορά, αντίστοιχα) καθώς και της C max και της AUC 0-24 της λεβονοργεστρέλης (κατά 1,33 και 1,41 φορά, αντίστοιχα) έπειτα από επαναλαμβανόμενες δόσεις τεριφλουνομίδης. Παρά το γεγονός ότι αυτή η αλληλεπίδραση της τεριφλουνομίδης δεν αναμένεται να επηρεάσει δυσμενώς την αποτελεσματικότητα των από του στόματος αντισυλληπτικών, πρέπει να ληφθεί υπόψη ο τύπος ή η δόση των από του στόματος αντισυλληπτικών που χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με την τεριφλουνομίδη. Επίδραση της τεριφλουνομίδης στο υπόστρωμα του CYP1A2: καφεΐνη Οι επαναλαμβανόμενες δόσεις

48 τεριφλουνομίδης επέφεραν μείωση της μέσης C max και της μέσης AUC της καφεΐνης (υπόστρωμα του CY- P1A2) κατά 18% και 55%, αντίστοιχα, γεγονός που υποδηλώνει ότι η τεριφλουνομίδη ενδέχεται να είναι ασθενής επαγωγέας του CYP1A2 in vivo. Επομένως, τα φαρμακευτικά προϊόντα που μεταβολίζονται από το CYP1A2 (όπως η δουλοξετίνη, η αλοσετρόνη, η θεοφυλλίνη και η τιζανιδίνη) πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή κατά τη διάρκεια της αγωγής με τεριφλουνομίδη, αφού μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της αποτελεσματικότητας αυτών των προϊόντων. Επίδραση της τεριφλουνομίδης στη βαρφαρίνη Οι επαναλαμβανόμενες δόσεις τεριφλουνομίδης δεν είχαν καμία επίδραση στη φαρμακοκινητική της S-βαρφαρίνης, γεγονός που υποδεικνύει ότι η τεριφλουνομίδη δεν είναι αναστολέας ή επαγωγέας του CY- P2C9. Ωστόσο, παρατηρήθηκε μείωση κατά 25% της μέγιστης τιμής της διεθνούς ομαλοποιημένης σχέσης (INR) όταν η τεριφλουνομίδη συγχορηγήθηκε με βαρφαρίνη σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη μόνο. Επομένως, όταν η βαρφαρίνη συγχορηγείται με τεριφλουνομίδη, συνιστάται στενή παρακολούθηση και έλεγχος του INR. Επίδραση της τεριφλουνομίδης στα υποστρώματα του μεταφορέα οργανικών ανιόντων 3 (ΟΑΤ3): Υπήρξε αύξηση της μέσης C max και της μέσης AUC της κεφακλόρης (κατά 1,43 και 1,54 φορά, αντίστοιχα) έπειτα από επαναλαμβανόμενες δόσεις τεριφλουνομίδης, γεγονός που υποδηλώνει ότι η τεριφλουνομίδη είναι αναστολέας του OAT3 in vivo. Επομένως, συνιστάται προσοχή όταν η τεριφλουνομίδη συγχορηγείται με υποστρώματα του OAT3, όπως η κεφακλόρη, η βενζυλοπενικιλλίνη, η σιπροφλοξασίνη, η ινδομεθακίνη, η κετοπροφαίνη, η φουροσεμίδη, η σιμετιδίνη, η μεθοτρεξάτη, η ζιδοβουδίνη. Επίδραση της τεριφλουνομίδης στα υποστρώματα της BCRP ή/και των πολυπεπτιδίων μεταφοράς οργανικών ανιόντων B1 και B3 (OATP1B1/ B3): Υπήρξε αύξηση της μέσης C max και της μέσης AUC της ροσουβαστατίνης (κατά 2,65 και 2,51 φορές, αντίστοιχα) έπειτα από επαναλαμβανόμενες δόσεις τεριφλουνομίδης. Ωστόσο, δεν σημειώθηκε έκδηλη επίδραση αυτής της αύξησης της ροσουβαστατίνης στο πλάσμα στη δράση της αναγωγάσης HMG-CoA. Για τη ροσουβαστατίνη, συνιστάται μείωση της δόσης κατά 50% σε περίπτωση συγχορήγησης με τεριφλουνομίδη. Για άλλα υποστρώματα της BCRP (π.χ. μεθοτρεξάτη, τοποτεκάνη, σουλφασαλαζίνη, δαουνορουμπικίνη, δοξορουμπικίνη) και της οικογένειας των OATP, ειδικά των αναστολέων της αναγωγάσης HMG-Co (π.χ. σιμβαστατίνη, ατορβαστατίνη, πραβαστατίνη, μεθοτρεξάτη, νατεγλινίδη, ρεπαγλινίδη, ριφαμπικίνη), η ταυτόχρονη χορήγηση τεριφλουνομίδης πρέπει επίσης να γίνεται με προσοχή. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημεία και συμπτώματα υπερβολικής έκθεσης στα φαρμακευτικά προϊόντα και να εξετάζεται η μείωση της δόσης των φαρμακευτικών αυτών προϊόντων. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Χρήση σε άνδρες Ο κίνδυνος εμβρυοτοξικότητας οφειλόμενης στον άνδρα λόγω της αγωγής με τεριφλουνομίδη θεωρείται χαμηλός (βλ. παράγραφο 5.3). Εγκυμοσύνη Είναι περιορισμένα τα δεδομένα από τη χρήση της τεριφλουνομίδης στις έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει αναπαραγωγική τοξικότητα (βλ. παράγραφο 5.3). Η τεριφλουνομίδη ενδέχεται να προκαλέσει σοβαρές συγγενείς ανωμαλίες όταν χορηγείται κατά τη διάρκεια της κύησης. Η τεριφλουνομίδη αντενδείκνυται κατά την κύηση (βλ. παράγραφο 4.3). Οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να χρησιμοποιούν αποτελεσματικές μεθόδους αντισύλληψης κατά τη διάρκεια και μετά την αγωγή, εφόσον τα επίπεδα συγκέντρωσης της τεριφλουνομίδης στο πλάσμα είναι πάνω από τα 0,02 mg/l. Στο διάστημα αυτό, οι γυναίκες πρέπει να συζητούν με το θεράποντα ιατρό τυχόν προθέσεις διακοπής ή αλλαγής της μεθόδου αντισύλληψης που χρησιμοποιούν. Η ασθενής πρέπει να πληροφορείται ότι, σε περίπτωση καθυστέρησης της εμμήνου ρύσης ή οποιασδήποτε άλλης αιτίας που εγείρει υποψίες εγκυμοσύνης, πρέπει να ενημερώνεται άμεσα ο ιατρός, προκειμένου να διενεργηθεί εξέταση εγκυμοσύνης, και εάν είναι θετική, ο ιατρός και η ασθενής πρέπει να συζητήσουν τους κινδύνους για την κύηση. Η ταχεία μείωση των επιπέδων τεριφλουνομίδης στο αίμα μέσω της εφαρμογής της διαδικασίας ταχείας απομάκρυνσης που περιγράφεται παρακάτω, κατά την πρώτη καθυστέρηση της εμμήνου ρύσης, ενδέχεται να μειώσει τον κίνδυνο για το έμβρυο. Στις γυναίκες που λαμβάνουν αγωγή με τεριφλουνομίδη, οι οποίες επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, η λήψη του φαρμάκου πρέπει να διακόπτεται και συνιστάται να γίνει η διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης για την ταχύτερη μείωση της συγκέντρωσης της ουσίας σε επίπεδα κάτω των 0,02 mg/l (βλ. παρακάτω): Εάν δεν εφαρμοστεί διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης, τα επίπεδα τεριφλουνομίδης στο πλάσμα αναμένεται να υπερβαίνουν τα 0,02 mg/l για μέσο διάστημα 8 μηνών, ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να απαιτούνται έως και 2 χρόνια για τη μείωση της συγκέντρωσης της ουσίας στο πλάσμα σε επίπεδα κάτω των 0,02 mg/l. Συνεπώς, οι συγκεντρώσεις τεριφλουνομίδης στο πλάσμα πρέπει να μετρηθούν πριν η γυναίκα ξεκινήσει τις προσπάθειες για επίτευξη εγκυμοσύνης. Αφού διαπιστωθεί ότι η συγκέντρωση τεριφλουνομίδης στο πλάσμα είναι κάτω των 0,02 mg/l, ο έλεγχος πρέπει να επαναληφθεί μετά από ελάχιστο διάστημα 14 ημερών. Εάν και στις δύο μετρήσεις η συγκέντρωση στο πλάσμα είναι κάτω των 0,02 mg/l, δεν αναμένεται κίνδυνος για το έμβρυο. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την εξέταση δειγμάτων, απευθυνθείτε στον Κάτοχο της Άδειας Κυκλοφορίας ή στον τοπικό αντιπρόσωπό του (βλ. παράγραφο 7). Διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης Μετά τη διακοπή της αγωγής με τεριφλουνομίδη: χολεστυραμίνη 8 g χορηγείται 3 φορές ημερησίως για διάστημα 11 ημερών ή χολεστυραμίνη 4 g, τρεις φορές την ημέρα, εάν η δόση των 8 g, τρεις φορές την ημέρα, δεν είναι καλώς ανεκτή, εναλλακτικά, χορηγείται 50 g πόσιμη κόνις ενεργοποιημένου άνθρακα κάθε 12 ώρες για διάστημα 11 ημερών. Ωστόσο, ανεξάρτητα από τη διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης που θα εφαρμοστεί, θα πρέπει στη συνέχεια να γίνει επιβεβαίωση με δύο χωριστές εξετάσεις με ελάχιστο μεσοδιάστημα 14 ημερών, ενώ απαιτείται περίοδος αναμονής ενάμιση μήνα από την πρώτη μέτρηση συγκέντρωσης της ουσίας κάτω των 0,02 mg/l έως τη γονιμοποίηση. Τόσο η χολεστυραμίνη όσο και η κόνις ενεργοποιημένου άνθρακα ενδέχεται να επηρεάσουν την απορρόφηση οιστρογόνων και προγεσταγόνων, με αποτέλεσμα να μην εξασφαλίζεται η αξιοπιστία των από του στόματος αντισυλληπτικών κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ταχείας απομάκρυνσης με χολεστυραμίνη ή κόνι ενεργοποιημένου άνθρακα. Συνιστάται η χρήση εναλλακτικών μεθόδων αντισύλληψης. Θηλασμός Μελέτες σε ζώα έδειξαν απέκκριση της τεριφλουνομίδης στο μητρικό γάλα. Συνεπώς, οι γυναίκες που θηλάζουν δεν πρέπει να λαμβάνουν τεριφλουνομίδη. Γονιμότητα Τα αποτελέσματα μελετών σε ζώα δεν καταδεικνύουν καμία επίδραση στη γονιμότητα (βλ. παράγραφο 5.3). Αν και δεν υπάρχουν στοιχεία από μελέτες σε ανθρώπους, δεν αναμένεται επίδραση στην ανδρική και στη γυναικεία γονιμότητα. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Το AUBAGIO δεν έχει καμία ή έχει αμελητέα επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Σε περίπτωση ανεπιθύμητων αντιδράσεων όπως η ζάλη, η οποία έχει αναφερθεί με τη λεφλουνομίδη, τη μητρική ουσία της τεριφλουνομίδης, η ικανότητα συγκέντρωσης και ορθής αντίδρασης του ασθενούς ενδέχεται να επηρεαστεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν την οδήγηση και το χειρισμό μηχανών. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Περίληψη του προφίλ ασφάλειας Συνολικά ασθενείς εκτέθηκαν στην τεριφλουνομίδη (539 σε τεριφλουνομίδη 7 mg και 525 σε τεριφλουνομίδη 14 mg) μία φορά ημερησίως για διάμεσο διάστημα 2 ετών σε δύο ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες (429 και 415 ασθενείς στις ομάδες τεριφλουνομίδης 7 mg και 14 mg, αντίστοιχα) και μία μελέτη σύγκρισης με άλλη δραστική ουσία (110 ασθενείς σε καθεμία από τις ομάδες θεραπείας με τεριφλουνομίδη) που πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες μορφές πολλαπλής σκλήρυνσης (ΥΠΣ). Η τεριφλουνομίδη είναι ο κύριος μεταβολίτης της λεφλουνομίδης. Το προφίλ ασφάλειας της λεφλουνομίδης σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή ψωριασική αρθρίτιδα ενδέχεται να έχει σημασία όταν συνταγογραφείται τεριφλουνομίδη σε ασθενείς με ΠΣ. Η συγκεντρωτική ανάλυση των ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο μελετών βασίστηκε σε 844 ασθενείς με Υποτροπιάζουσα Πολλαπλή Σκλήρυνση που λάμβαναν τεριφλουνομίδη μία φορά ημερησίως. Εντός αυτού του πληθυσμού ασφάλειας, οι συχνότερα αναφερόμενες ανεπιθύμητες αντιδράσεις στους ασθενείς που λάμβαναν τεριφλουνομίδη ήταν οι εξής: γρίππη, λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, ουρολοίμωξη, παραισθησία, διάρροια, αυξημένες τιμές ALT, ναυτία και αλωπεκία. Γενικά, η διάρροια, η ναυτία και η αλωπεκία ήταν ήπιας έως μέτριας μορφής, παροδικές και δεν οδήγησαν συχνά σε διακοπή της αγωγής. Κατάλογος ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε μορφή πίνακα Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις που αναφέρθηκαν με το AUBAGIO σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες παρουσιάζονται παρακάτω. Οι συχνότητες ορίστηκαν σύμφωνα με την παρακάτω συνθήκη: πολύ συχνές ( 1/10) συχνές ( 1/100 έως <1/10) όχι συχνές ( 1/1.000 έως <1/100) σπάνιες ( 1/ έως <1/1.000) πολύ σπάνιες (<1/10.000) μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Σε κάθε κατηγορία συχνότητας, οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις ταξινομούνται με σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Κατηγορία/ οργανικό σύστημα Λοιμώξεις και παρασιτώσεις (βλ. παράγραφο 4.4) Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Ψυχιατρικές διαταραχές Διαταραχές του νευρικού συστήματος Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Διαταραχές του γαστρεντερικού Παρακλινικές εξετάσεις Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικών χειρισμών Πολύ συχνές Γρίππη, Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, Ουρολοίμωξη Παραισθησία Διάρροια, Ναυτία Διαταραχές του δέρματος Αλωπεκία και του υποδόριου ιστού Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Αύξηση αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) (βλ. παράγραφο 4.4) Συχνές Βρογχίτιδα, Παραρρινοκολπίτιδα, Φαρυγγίτιδα, Κυστίτιδα, Ιογενής γαστρεντερίτιδα, Στοματικός έρπης, Οδοντική λοίμωξη, Λαρυγγίτιδα, Τριχοφυτία των ποδιών Ουδετεροπενία (βλ. παράγραφο 4.4) Ήπιες αλλεργικές αντιδράσεις Άγχος Ισχιαλγία, Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, Υπεραισθησία, Νευραλγία, Περιφερική νευροπάθεια Υπέρταση (βλ. παράγραφο 4.4) Έμετος, Οδονταλγία Εξάνθημα, Ακμή Μυοσκελετικός πόνος, Μυαλγία Πολυουρία Μηνορραγία Άλγος Αύξηση της γ- γλουταμυλτρανσφεράσης (GGT) (βλ. παράγραφο 4.4), Αύξηση ασπαρτικής αμινοτρα-νσφεράσης (βλ. παράγραφο 4.4), Απώλεια βάρους, Μείωση αριθμού ουδετεροφίλων (βλ. παράγραφο 4.4), Μείωση αριθμού λευκοκυττάρων (βλ. παράγραφο 4.4) Μετα-τραυματικός πόνος *: Μόνο βάσει των δεδομένων για τη λεφλουνομίδη Όχι συχνές Αναιμία, Ήπιας μορφής θρομβοπενία (αιμοπετάλια <100 G/l) Σπάνιες Πολύ σπάνιες Διάμεση πνευμονοπάθεια Παγκρεατίτιδα

49 Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων αντιδράσεων Αλωπεκία Η αλωπεκία αναφέρθηκε ως λέπτυνση των τριχών, μειωμένη πυκνότητα της τριχοφυΐας, απώλεια μαλλιών, σχετιζόμενη ή όχι με την αλλαγή της υφής των τριχών, στο 15,2% των ασθενών που λάμβαναν θεραπεία με τεριφλουνομίδη 14 mg, έναντι 4,3% των ασθενών που λάμβαναν το εικονικό φάρμακο. Οι περισσότερες περιπτώσεις περιγράφηκαν ως διάχυτες ή γενικευμένες σε ολόκληρο το τριχωτό της κεφαλής (δεν αναφέρθηκε πλήρης απώλεια μαλλιών) και εκδηλώθηκαν κυρίως κατά τους πρώτους 6 μήνες και υποχώρησαν στους 57 από τους 63 ασθενείς (90%) που αντιμετωπίστηκαν με τεριφλουνομίδη 14 mg. Τα ποσοστά διακοπής της θεραπείας λόγω αλωπεκίας ήταν 1,4% στην ομάδα τεριφλουνομίδης 14 mg, έναντι 0% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Επιδράσεις στο ήπαρ Από ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες προέκυψαν τα εξής: Αύξηση της ALT (βάσει εργαστηριακών δεδομένων) σύμφωνα με την κατάσταση κατά την εισαγωγή - Πληθυσμός ασφάλειας σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες εικονικό φάρμακο (N=420) Τεριφλουνομίδη 14 mg (N=413) >1-3 ULN 124/420 (29,5%) 205/413 (49,6%) >3-5 ULN 15/420 (3,6%) 16/413 (3,9%) >3 ULN 26/420 (6,2%) 25/413 (6,1%) >5 ULN 11/420 (2,6%) 9/413 (2,2%) >10 ULN 6/420 (1,4%) 4/413 (1,0%) >5-20 ULN 9/420 (2,1%) 7/413 (1,7%) >20 ULN 2/420 (0,5%) 2/413 (0,5%) ALT >3 ULN και TBILI >2 ULN 1 1 Ήπιες αυξήσεις της τρανσαμινάσης ALT σε τιμές χαμηλότερες ή ίσες με 3x ULN παρατηρήθηκαν πιο συχνά στις ομάδες που λάμβαναν τεριφλουνομίδη απ ότι στις ομάδες του εικονικού φαρμάκου. Η συχνότητα των αυξήσεων άνω των 3x ULN ήταν παρόμοια σε όλες τις ομάδες αγωγής. Αυτές οι αυξήσεις στις τιμές της τρανσαμινάσης εμφανίστηκαν κυρίως κατά τους πρώτους 6 μήνες της αγωγής και ήταν αναστρέψιμες μετά την παύση της αγωγής. Ο χρόνος υποχώρησης κυμάνθηκε από μήνες έως και χρόνια. Επιδράσεις στην αρτηριακή πίεση Σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες τεκμηριώθηκαν τα εξής: - η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν >140 mmhg στο 18,6% των ασθενών που λάμβαναν τεριφλουνομίδη 14 mg/ημέρα, σε σύγκριση με το 17,8% των ασθενών που λάμβαναν το εικονικό φάρμακο - η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν >160 mmhg στο 4,1% των ασθενών που λάμβαναν τεριφλουνομίδη 14 mg/ημέρα, σε σύγκριση με το 2,6% των ασθενών που λάμβαναν το εικονικό φάρμακο - η διαστολική αρτηριακή πίεση ήταν >90 mmhg στο 20,3% των ασθενών που λάμβαναν τεριφλουνομίδη 14 mg/ημέρα, σε σύγκριση με το 17,1% των ασθενών που λάμβαναν το εικονικό φάρμακο. Λοιμώξεις Σε μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, δεν παρατηρήθηκε αύξηση των σοβαρών λοιμώξεων με την τεριφλουνομίδη 14 mg (2,2%) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (2,1%). Σοβαρές ευκαιριακές λοιμώξεις συνέβησαν στο 0,2% της κάθε ομάδας. Αιματολογικές επιδράσεις Μια μέση μείωση που επηρεάζει τον αριθμό των λευκοκυττάρων (WBC) (<15% από τα επίπεδα κατά την έναρξη, κυρίως μείωση των ουδετερόφιλων και των λεμφοκυττάρων) παρατηρήθηκε σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές με το AUBAGIO, αν και μεγαλύτερη μείωση παρατηρήθηκε σε κάποιους ασθενείς. Η μείωση στο μέσο αριθμό από την έναρξη συνέβη κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 εβδομάδων, μετά σταθεροποιήθηκε με την πάροδο του χρόνου κατά τη διάρκεια της αγωγής, αλλά σε μειωμένα επίπεδα (μικρότερη από 15% μείωση από την έναρξη). Η επίδραση στον αριθμό ερυθροκυττάρων (RBC) (<2%) και στον αριθμό των αιμοπεταλίων (<10%) ήταν λιγότερο έκδηλη. Περιφερική νευροπάθεια Σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, η περιφερική νευροπάθεια, περιλαμβανομένης της πολυνευροπάθειας και της μονονευροπάθειας (π.χ. σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα), αναφέρθηκε συχνότερα σε ασθενείς που λάμβαναν τεριφλουνομίδη σε σχέση με ασθενείς που λάμβαναν το εικονικό φάρμακο. Στις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο βασικές μελέτες, η επίπτωση της περιφερικής νευροπάθειας, όπως αυτή επιβεβαιώθηκε από δοκιμασίες αγωγιμότητας νεύρου, ήταν 2,2% (15 από τους 685 ασθενείς) στην ομάδα τεριφλουνομίδης 14 mg, σε σύγκριση με 0,6% (4 από τους 708 ασθενείς) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η αγωγή διακόπηκε σε 7 ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια και 4 από την ομάδα τεριφλουνομίδης 14 mg. Μετά τη διακοπή της αγωγής, αναφέρθηκε βελτίωση σε 2 από αυτούς τους ασθενείς. Νεοπλάσματα καλοήθη, κακοήθη και μη προσδιορισμένα (περιλαμβάνονται κύστεις και πολύποδες) Δεν φαίνεται να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κακοήθειας με την τεριφλουνομίδη από την εμπειρία των κλινικών δοκιμών. Ο κίνδυνος κακοήθειας, ιδιαίτερα λεμφοϋπερπλαστικών διαταραχών, είναι αυξημένος με τη χρήση κάποιων άλλων παραγόντων που επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα (επιδράσεις κατηγορίας). Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς Ελλάδα Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 28 Φαξ: Ιστότοπος: Υπερδοσολογία Συμπτώματα Δεν υπάρχει εμπειρία σχετικά με την υπερδοσολογία ή τη δηλητηρίαση από τεριφλουνομίδη σε ανθρώπους. Τεριφλουνομίδη 70 mg ημερησίως χορηγήθηκε για μέγιστο διάστημα 14 ημερών σε υγιή άτομα. Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις συμφωνούσαν με το προφίλ ασφάλειας της τεριφλουνομίδης σε ασθενείς με ΠΣ. Αντιμετώπιση Σε περίπτωση σχετικής υπερδοσολογίας ή τοξικότητας, συνιστάται η χορήγηση χολεστυραμίνης ή ενεργοποιημένου άνθρακα για την επιτάχυνση της αποβολής. Η συνιστώμενη διαδικασία απομάκρυνσης είναι η χορήγηση χολεστυραμίνης 8 g, τρεις φορές την ημέρα, για διάστημα 11 ημερών. Εάν αυτό δεν είναι καλώς ανεκτό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί δόση χολεστυραμίνης 4 g, τρεις φορές την ημέρα, για διάστημα 11 ημερών. Εναλλακτικά, όταν η χολεστυραμίνη δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ενεργοποιημένος άνθρακας 50 g, δύο φορές την ημέρα, για διάστημα 11 ημερών. Επιπλέον, η χολεστυραμίνη ή ο ενεργοποιημένος άνθρακας δεν χρειάζεται απαραίτητα να χορηγούνται σε διαδοχικές ημέρες, εάν απαιτείται κάτι τέτοιο για λόγους ανοχής (βλ. παράγραφο 5.2). 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Εκλεκτικά ανοσοκατασταλτικά, κωδικός ATC: L04AA31. Μηχανισμός δράσης Η τεριφλουνομίδη είναι ένας ανοσοτροποποιητικός παράγοντας με αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες που εκλεκτικά και αναστρέψιμα αναστέλλει το μιτοχονδριακό ένζυμο διϋδροοροτική αφυδρογονάση (DHO-DH), που απαιτείται για τη de novo σύνθεση της πυριμιδίνης. Ως συνέπεια, η τεριφλουνομίδη μειώνει τον πολλαπλασιασμό των διαιρούμενων κυττάρων που χρειάζονται τη de novo σύνθεση της πυριμιδίνης για να επεκταθούν. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η τεριφλουνομίδη ασκεί τη θεραπευτική της δράση στην ΠΣ δεν είναι πλήρως κατανοητός, αλλά διαμεσολαβείται από ένα μειωμένο αριθμό λεμφοκυττάρων. Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις Ανοσοποιητικό σύστημα Επιδράσεις στον αριθμό των κυττάρων του ανοσοποιητικού στο αίμα: Στις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, η τεριφλουνομίδη 14 mg μία φορά την ημέρα οδήγησε σε ήπια μείωση του μέσου αριθμού των λεμφοκυττάρων, της τάξης του 0,3 x 109 /l, η οποία σημειώθηκε κατά τους πρώτους 3 μήνες της αγωγής και τα επίπεδα αυτά διατηρήθηκαν μέχρι το τέλος της αγωγής. Δυνατότητα παράτασης του διαστήματος QT Σε μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο ενδελεχή μελέτη του διαστήματος QT που πραγματοποιήθηκε σε υγιή άτομα, η τεριφλουνομίδη σε μέσες συγκεντρώσεις σταθερής κατάστασης δεν έδειξε δυνατότητα παράτασης του διαστήματος QTcF σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο: η μεγαλύτερη μέση διαφορά μεταξύ τεριφλουνομίδης και εικονικού φαρμάκου μετά από χρονική αντιστοίχιση ήταν 3,45 ms, με το ανώτατο όριο του 90% CI να βρίσκεται στα 6,45 ms. Επίδραση στη λειτουργία των νεφρικών σωληναρίων Στις ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, μέση μείωση του ουρικού οξέος του ορού σε μια κλίμακα 20% έως 30% παρατηρήθηκε σε ασθενείς που λάμβαναν τεριφλουνομίδη έναντι του εικονικού φαρμάκου. Η μέση μείωση του φωσφόρου ορού ήταν κοντά στο 10% στην ομάδα τεριφλουνομίδης συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Οι επιδράσεις αυτές θεωρείται ότι σχετίζονται με την αύξηση στη νεφρική σωληναριακή απέκκριση και δεν σχετίζονται με μεταβολές στη λειτουργία της σπειραματικής διήθησης. Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια Η αποτελεσματικότητα του AUBAGIO καταδείχτηκε σε δύο μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, στη μελέτη TEMSO και την TOWER, στις οποίες αξιολογήθηκαν οι άπαξ ημερήσιες δόσεις τεριφλουνομίδης 7 mg και 14 mg σε ασθενείς με ΥΠΣ. Συνολικά 1088 ασθενείς με ΥΠΣ τυχαιοποιήθηκαν στη μελέτη TEMSO να λάβουν 7 mg (n=366) ή 14 mg (n=359) τεριφλουνομίδης ή εικονικού φαρμάκου (n= 363) για διάστημα 108 εβδομάδων. Όλοι οι ασθενείς είχαν επιβεβαιωμένη διάγνωση ΠΣ [βάσει των κριτηρίων McDonald (2001)], παρουσίαζαν υποτροπιάζουσα κλινική πορεία, με ή χωρίς εξέλιξη της νόσου, και είχαν εμφανίσει τουλάχιστον 1 υποτροπή κατά το έτος πριν τη διεξαγωγή της δοκιμής ή τουλάχιστον 2 υποτροπές κατά τα δύο έτη πριν τη διεξαγωγή της δοκιμής. Κατά την είσοδό τους, οι ασθενείς είχαν βαθμολογία 5,5 στη Διευρυμένη Κλίμακα Κατάστασης Αναπηρίας (EDSS). Η μέση ηλικία του πληθυσμού της μελέτης ήταν 37,9 έτη. Η πλειοψηφία των ασθενών είχαν υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση (91,5%), αλλά μια υποομάδα ασθενών είχε δευτερεύουσα εξελισσόμενη (4,7%) ή εξελισσόμενη υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση (3,9%). Ο μέσος αριθμός υποτροπών εντός του έτους πριν την εισαγωγή στη μελέτη ήταν 1,4 με 36,2% των ασθενών να έχουν βλάβες που προσλαμβάνουν γαδολίνιο κατά την έναρξη. Η διάμεση βαθμολογία EDSS κατά την αρχική αξιολόγηση ήταν 2, ασθενείς (22,9%) είχαν βαθμολογία EDSS > 3,5 κατά την αρχική αξιολόγηση. Η μέση διάρκεια της νόσου, από τα πρώτα συμπτώματα, ήταν 8,7 έτη. Η πλειοψηφία των ασθενών (73%) δεν είχε λάβει θεραπεία τροποποιητική της νόσου κατά τη διάρκεια των 2 ετών πριν από την εισαγωγή στη μελέτη. Τα αποτελέσματα της μελέτης παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Συνολικά 1169 ασθενείς με ΥΠΣ τυχαιοποιήθηκαν στη μελέτη TOWER να λάβουν 7 mg (n=408) ή 14 mg (n=372) τεριφλουνομίδης ή εικονικού φαρμάκου (n= 389) για μεταβλητό διάστημα αγωγής που ολοκληρώθηκε 48 εβδομάδες μετά την τυχαιοποίηση του τελευταίου ασθενούς. Όλοι οι ασθενείς είχαν επιβεβαιωμένη διάγνωση ΠΣ [βάσει των κριτηρίων McDonald (2005)], παρουσίαζαν υποτροπιάζουσα κλινική πορεία, με ή χωρίς εξέλιξη της νόσου, και είχαν εμφανίσει τουλάχιστον 1 υποτροπή κατά το έτος πριν τη διεξαγωγή της δοκιμής ή τουλάχιστον 2 υποτροπές κατά τα δύο έτη πριν τη διεξαγωγή της δοκιμής. Κατά την είσοδό τους, οι ασθενείς είχαν βαθμολογία 5,5 στη Διευρυμένη Κλίμακα Κατάστασης Αναπηρίας (EDSS). Η μέση ηλικία του πληθυσμού της μελέτης ήταν 37,9 έτη. Η πλειοψηφία των ασθενών είχαν υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα πολλαπλή σκλήρυνση (97,5%), αλλά μια υποομάδα ασθενών είχε δευτερεύουσα εξελισσόμενη (0,8%) ή εξελισσόμενη υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση (1,7%). Ο μέσος αριθμός υποτροπών εντός του έτους πριν την εισαγωγή στη μελέτη ήταν 1,4. Βλάβες που προσλαμβάνουν γαδολίνιο κατά την αρχική αξιολόγηση: χωρίς δεδομένα. Η διάμεση βαθμολογία EDSS κατά την αρχική αξιολόγηση ήταν 2, ασθενείς (25,5%) είχαν βαθμολογία EDSS > 3,5 κατά την αρχική αξιολόγηση. Η μέση διάρκεια της νόσου, από τα πρώτα συμπτώματα, ήταν 8,0 έτη. Η πλειοψηφία των ασθενών (67,2%) δεν είχε λάβει θεραπεία τροποποιητική της νόσου κατά τη διάρκεια των 2 ετών πριν από την εισαγωγή στη μελέτη. Τα αποτελέσματα της μελέτης παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1 Κύρια Αποτελέσματα (για την εγκεκριμένη δόση, πληθυσμός ITT) Μελέτη TEMSO Μελέτη TOWER Τεριφλουνομίδη Εικονικό Τεριφλουνομίδη Εικονικό 14 mg φάρμακο 14 mg φάρμακο N Κλινικές Εκβάσεις Ετησιοποιημένο ποσοστό υποτροπών Διαφορά κινδύνου (CI95%) Ελεύθεροι υποτροπών εβδομάδα 108 Λόγος κινδύνου (CI95%) 3μηνη Διατηρούμενη Εξέλιξη Αναπηρίας εβδομάδα 108 Λόγος κινδύνου (CI95%) 6μηνη Διατηρούμενη Εξέλιξη Αναπηρίας εβδομάδα 108 Λόγος κινδύνου (CI95%) Τελικά σημεία MRI Μεταβολή στο BOD εβδομάδα 108 (1) Μεταβολή σε σχέση με το εικονικό φάρμακο Μέσος Αριθμός βλαβών που προσλαμβάνουν γαδολίνιο την εβδομάδα 108 Μεταβολή σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (CI95%) Αριθμός μοναδικών ενεργών βλαβών/απεικόνιση Μεταβολή σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (CI95%) ,17 (-0,26, -0,08)*** 56,5% 45,6% 0,72, (0,58, 0,89)** 20,2% 27,3% 0,70 (0,51, 0,97)* 13,8% 18,7% 0,75 (0,50, 1,11) 0,72 2,21 67%*** 0,38 1,18-0,80 (-1,20, -0,39)**** 0,75 2,46 69%, (59% 77%)**** ,18 (-0,27, -0,09)**** **** p<0,0001 *** p<0,001 ** p<0,01 * p<0,05 συγκρινόμενο με το εικονικό φάρμακο (1) BOD: φορτίο νόσου: συνολικός όγκος βλαβών (υπόπυκνες στις T2 και T1) σε ml 57,1% 46,8% 0,63, (0,50, 0,79)**** 15,8% 19,7% 0,68 (0,47, 1,00)* 11,7% 11,9% 0,84 (0,53, 1,33) Δεν μετρήθηκε Αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με υψηλή δραστηριότητα της νόσου: Παρατηρήθηκε μια σταθερή επίδραση της αγωγής στις υποτροπές και το χρόνο έως την 3μηνη διατηρούμενη εξέλιξη της αναπηρίας σε μια υποομάδα ασθενών στην TEMSO (n=127) με υψηλή δραστηριότητα της νόσου. Λόγω του σχεδιασμού της μελέτης, υψηλή δραστηριότητα της νόσου ορίστηκε ως 2 ή περισσότερες υποτροπές σε ένα έτος και με μία ή περισσότερες βλάβες που προσλαμβάνουν γαδολίνιο σε MRI εγκεφάλου. Δεν πραγματοποιήθηκε παρόμοια ανάλυση υποομάδας στην TOWER αφού δεν ελήφθησαν δεδομένα MRI. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σε ασθενείς που απέτυχαν να ανταποκριθούν σε ένα πλήρες και επαρκές σχήμα (κανονικά τουλάχιστον ένα έτος αγωγής) ιντερφερόνης β, έχοντας τουλάχιστον μία υποτροπή το προηγούμενο έτος ενώ ήταν σε θεραπεία και τουλάχιστον 9 υπόπυκνες βλάβες στις Τ2 σε MRI κρανίου ή τουλάχιστον 1 βλάβη που προσλαμβάνει γαδολίνιο ή ασθενείς που έχουν ένα μη μεταβληθέν ή αυξημένο ποσοστό υποτροπών το προηγούμενο έτος όπως συγκρίνονται με τα προηγούμενα 2 έτη. Η αποτελεσματικότητα της τεριφλουνομίδης συγκρίθηκε με αυτή της υποδόριας ιντερφερόνης β-1α (στη συνιστώμενη δόση των 44 μg τρεις φορές την εβδομάδα) σε 324 τυχαιοποιημένους ασθενείς, σε μια μελέτη (TENERE) με ελάχιστη διάρκεια αγωγής 48 εβδομάδες (μέγιστη διάρκεια 114 εβδομάδες). Ο κίνδυνος αποτυχίας (επιβεβαιωμένη υποτροπή ή μόνιμη

50 διακοπή αγωγής, όποιο από τα δύο προηγείται χρονικά) ήταν το πρωτεύον τελικό σημείο. Ο αριθμός των ασθενών με μόνιμη διακοπή της αγωγής στην ομάδα τεριφλουνομίδης 14 mg ήταν 22 από τους 111 (19,8%), με αιτίες να είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες (10,8%), έλλειψη αποτελεσματικότητας (3,6%), άλλος λόγος (4,5%) και εγκατάλειψης της θεραπείας (0,9%). Ο αριθμός των ασθενών με μόνιμη διακοπή της αγωγής στην ομάδα ιντερφερόνης β1α ήταν 30 από τους 104 (28,8%), με τις αιτίες να είναι ανεπιθύμητες ενέργειες (21,2%), έλλειψη αποτελεσματικότητας (1,9%), άλλος λόγος (4,8%) και χαμηλή συμμόρφωση προς το πρωτόκολλο (1%). Η τεριφλουνομίδη 14 mg/ημέρα δεν ήταν ανώτερη σε σχέση με την ιντερφερόνη β1α ως προς το πρωτεύον τελικό σημείο: το εκτιμώμενο ποσοστό των ασθενών με αποτυχία αγωγής στις 96 εβδομάδες με χρήση της μεθόδου Kaplan-Meier ήταν 41,1% έναντι 44,4% (τεριφλουνομίδη 14 mg έναντι ιντερφερόνης β-1α, p=0,595). Παιδιατρικός πληθυσμός Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει δώσει απαλλαγή από την υποχρέωση υποβολής των αποτελεσμάτων των μελετών με το AUBAGIO σε παιδιά ηλικίας από τη γέννησή τους έως μικρότερα των 10 ετών στην αντιμετώπιση της πολλαπλής σκλήρυνσης (βλέπε παράγραφο 4.2 για πληροφορίες στην παιδιατρική χρήση). Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει δώσει αναβολή από την υποχρέωση υποβολής των αποτελεσμάτων των μελετών με το AUBAGIO σε μία ή περισσότερες υποκατηγορίες του παιδιατρικού πληθυσμού στην πολλαπλή σκλήρυνση (βλέπε παράγραφο 4.2 για πληροφορίες σχετικά με την παιδιατρική χρήση). 5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Απορρόφηση Ο διάμεσος χρόνος έως την επίτευξη μέγιστων συγκεντρώσεων στο πλάσμα κυμαίνεται από 1 έως 4 ώρες μετά τη δόση, έπειτα από επαναλαμβανόμενη από του στόματος χορήγηση τεριφλουνομίδης, με υψηλή βιοδιαθεσιμότητα (περίπου 100%). Η τροφή δεν έχει κλινικώς σημαντική επίδραση στη φαρμακοκινητική της τεριφλουνομίδης. Σύμφωνα με τις μέσες προβλεπόμενες παραμέτρους φαρμακοκινητικής που υπολογίστηκαν από την πληθυσμιακή φαρμακοκινητική ανάλυση (PopPK) με τη χρήση δεδομένων από υγιείς εθελοντές και ασθενείς με ΠΣ, η συγκέντρωση σταθερής κατάστασης προσεγγίζεται αργά [δηλαδή περίπου 100 ημέρες (3,5 μήνες) μέχρι την επίτευξη του 95% των συγκεντρώσεων σταθερής κατάστασης] και ο εκτιμώμενος λόγος άθροισης της AUC είναι περίπου 34 φορές επιπλέον. Κατανομή Η τεριφλουνομίδη δεσμεύεται σε μεγάλο βαθμό σε πρωτεΐνες του πλάσματος (>99%), πιθανότατα στη λευκωματίνη και κατανέμεται κυρίως στο πλάσμα. Ο όγκος κατανομής είναι 11 l μετά από μία ενδοφλέβια (IV) χορήγηση. Ωστόσο, αυτό αποτελεί πιθανότατα υποεκτίμηση, δεδομένου ότι παρατηρήθηκε εκτεταμένη κατανομή στα όργανα αρουραίων. Βιομετασχηματισμός Η τεριφλουνομίδη μεταβολίζεται σε μέτριο βαθμό και αποτελεί το μόνο συστατικό που ανιχνεύεται στο πλάσμα. Η κύρια οδός βιομετασχηματισμού της τεριφλουνομίδης είναι η υδρόλυση, με δευτερεύουσα οδό την οξείδωση. Οι δευτερεύουσες οδοί είναι η οξείδωση, η N-ακετυλίωση και η σύζευξη με θειικά. Αποβολή Η τεριφλουνομίδη απεκκρίνεται στη γαστρεντερική οδό, κυρίως μέσω της χολής, ως αμετάβλητο φαρμακευτικό προϊόν και πιθανότατα με άμεση έκκριση. Η τεριφλουνομίδη είναι ένα υπόστρωμα του μεταφορέα εκροής BCRP, ο οποίος πιθανόν να συμβάλλει στην άμεση έκκριση. Σε διάστημα 21 ημερών, το 60,1% της χορηγούμενης δόσης απεκκρίνεται με τα κόπρανα (37,5%) και τα ούρα (22,6%). Μετά τη διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης με χολεστυραμίνη, ανακτήθηκε επιπλέον ποσοστό 23,1% (κυρίως στα κόπρανα). Βάσει μεμονωμένης πρόβλεψης των φαρμακοκινητικών παραμέτρων με χρήση του μοντέλου PopPK της τεριφλουνομίδης σε υγιείς εθελοντές και σε ασθενείς με ΠΣ, η διάμεση τιμή t 1/2z ήταν περίπου 19 ημέρες μετά από επαναλαμβανόμενες δόσεις των 14 mg. Μετά από εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση, η συνολική κάθαρση της τεριφλουνομίδης είναι 30,5 ml/h. Διαδικασία ταχείας απομάκρυνσης: Χολεστυραμίνη και ενεργοποιημένος άνθρακας Η αποβολή της τεριφλουνομίδης από την κυκλοφορία μπορεί να επιταχυνθεί με τη χορήγηση χολεστυραμίνης ή ενεργοποιημένου άνθρακα, πιθανότατα μέσω της διακοπής των διαδικασιών επαναπορρόφησης σε επίπεδο εντέρου. Οι συγκεντρώσεις τεριφλουνομίδης που μετρήθηκαν στο πλαίσιο μιας διαδικασίας 11 ημερών με σκοπό την επιτάχυνση της απομάκρυνσης της τεριφλουνομίδης με 8 g χολεστυραμίνης, τρεις φορές την ημέρα, 4 g χολεστυραμίνης, τρεις φορές την ημέρα ή 50 g ενεργοποιημένου άνθρακα, δύο φορές την ημέρα, έπειτα από διακοπή της αγωγής με τεριφλουνομίδη κατέδειξαν ότι τα συγκεκριμένα δοσολογικά σχήματα ήταν αποτελεσματικά στην επιτάχυνση της απομάκρυνσης της τεριφλουνομίδης, οδηγώντας σε πάνω από 98% μείωση των συγκεντρώσεων τεριφλουνομίδης στο πλάσμα και με τη χολεστυραμίνη να επιδεικνύει ταχύτερη δράση από τον άνθρακα. Μετά τη διακοπή της τεριφλουνομίδης και τη χορήγηση χολεστυραμίνης 8 g τρεις φορές την ημέρα, η συγκέντρωση τεριφλουνομίδης στο πλάσμα μειώθηκε κατά 52% στο τέλος της ημέρας 1, κατά 91% στο τέλος της ημέρας 3, κατά 99,2% στο τέλος της ημέρας 7 και κατά 99,9% με την ολοκλήρωση της ημέρας 11. Η επιλογή μεταξύ των 3 διαδικασιών αποβολής εξαρτάται από την ανοχή του ασθενούς. Εάν η χορήγηση χολεστυραμίνης 8 g, τρεις φορές ημερησίως, δεν είναι καλώς ανεκτή, μπορεί να χορηγηθεί δόση χολεστυραμίνης 4 g τρεις φορές την ημέρα. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενεργοποιημένος άνθρακας (οι 11 ημέρες δεν χρειάζεται απαραίτητα να είναι διαδοχικές, εκτός εάν επιβάλλεται η ταχεία μείωση των συγκεντρώσεων τεριφλουνομίδης στο πλάσμα). Γραμμικότητα/μη γραμμικότητα Η συστηματική έκθεση αυξάνεται αναλογικά με τη δόση μετά την από του στόματος χορήγηση τεριφλουνομίδης 7 έως 14 mg. Χαρακτηριστικά σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών Φύλο, Ηλικιωμένοι, Παιδιατρικοί ασθενείς Ορισμένες πηγές ενδογενούς μεταβλητότητας αναγνωρίστηκαν σε υγιή άτομα και σε ασθενείς με ΠΣ βάσει της ανάλυσης PopPK: ηλικία, σωματικό βάρος, φύλο, φυλή και επίπεδα λευκωματίνης και χολερυθρίνης. Εντούτοις, η επίδραση αυτών των παραγόντων παραμένει περιορισμένη ( 31%). Ηπατική δυσλειτουργία Η ήπια και μέτρια ηπατική δυσλειτουργία δεν είχε επίδραση στη φαρμακοκινητική της τεριφλουνομίδης. Συνεπώς, δεν προβλέπεται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια και μέτρια ηπατική δυσλειτουργία. Ωστόσο, η τεριφλουνομίδη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.3). Νεφρική δυσλειτουργία Η σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία δεν είχε επίδραση στη φαρμακοκινητική της τεριφλουνομίδης. Συνεπώς, δεν προβλέπεται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια, μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. 5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια Η επαναλαμβανόμενη από του στόματος χορήγηση τεριφλουνομίδης σε ποντικούς, αρουραίους και σκύλους για διάστημα 3, 6 και 12 μηνών, αντίστοιχα, έδειξε ότι η τοξικότητα εντοπίζεται κυρίως στο μυελό των οστών, στα λεμφοειδή όργανα, στη στοματική κοιλότητα/γαστρεντερική οδό, στα αναπαραγωγικά όργανα και στο πάγκρεας. Παρατηρήθηκαν επίσης ενδείξεις οξειδωτικής δράσης στα ερυθροκύτταρα. Αναιμία, μειωμένοι αριθμοί αιμοπεταλίων και επιδράσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα, μεταξύ άλλων λευκοπενία, λεμφοπενία και δευτερογενείς λοιμώξεις, συσχετίστηκαν με τις επιδράσεις στο μυελό των οστών ή/και στα λεμφοειδή όργανα. Οι περισσότερες από τις επιδράσεις αντανακλούν τον βασικό τρόπο δράσης της ουσίας (αναστολή των διαιρούμενων κυττάρων). Τα ζώα επιδεικνύουν μεγαλύτερη ευαισθησία σε σχέση με τον άνθρωπο στη φαρμακολογία, επομένως και στην τοξικότητα της τεριφλουνομίδης. Συνεπώς, η τοξικότητα στα ζώα διαπιστώθηκε σε επίπεδα έκθεσης αντίστοιχα ή χαμηλότερα από τα θεραπευτικά επίπεδα στον άνθρωπο. Η τεριφλουνομίδη δεν ήταν μεταλλαξιογόνος in vitro ή κλαστογόνος in vivo. Η κλαστογονικότητα που παρατηρήθηκε in vitro θεωρήθηκε έμμεση επίδραση οφειλόμενη στην ανομοιογένεια της δεξαμενής νουκλεοτιδίων που προκύπτει από τη φαρμακολογία της αναστολής της DHO-DH. Ο ελάσσων μεταβολίτης TFMA (4-τριφθορομεθυλανιλίνη) προκάλεσε μεταλλαξιογένεση και κλαστογένεση in vitro αλλά όχι in vivo. Δεν παρατηρήθηκαν ενδείξεις καρκινογένεσης σε αρουραίους και ποντικούς. Η γονιμότητα δεν επηρεάστηκε στους αρουραίους, παρά τις ανεπιθύμητες ενέργειες της τεριφλουνομίδης στα ανδρικά αναπαραγωγικά όργανα, οι οποίες περιλαμβάνουν το μειωμένο αριθμό σπερματοζωαρίων. Δεν υπήρξαν εξωτερικές δυσπλασίες στους απογόνους αρσενικών αρουραίων στους οποίους είχε χορηγηθεί τεριφλουνομίδη πριν από το ζευγάρωμα με θηλυκούς αρουραίους που δεν είχαν λάβει την ουσία. Η τεριφλουνομίδη ήταν εμβρυοτοξική και τερατογόνος σε αρουραίους και κουνέλια σε δόσεις που εμπίπτουν στο θεραπευτικό εύρος τιμών για τον άνθρωπο. Ανεπιθύμητες ενέργειες στους απογόνους παρατηρήθηκαν επίσης όταν η τεριφλουνομίδη χορηγήθηκε σε έγκυους αρουραίους κατά την κύηση και τη γαλουχία. Ο κίνδυνος εμβρυοτοξικότητας οφειλόμενης στον άνδρα λόγω της θεραπείας με τεριφλουνομίδη θεωρείται χαμηλός. Η εκτιμώμενη έκθεση του πλάσματος των θήλεων ατόμων μέσω του σπέρματος ενός άνδρα που έλαβε θεραπεία αναμένεται πως είναι 100 φορές χαμηλότερη από ότι με την έκθεση του πλάσματος μετά τη λήψη 14 mg τεριφλουνομίδης από του στόματος. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων Πυρήνας δισκίου Επικάλυψη δισκίου λακτόζη μονοϋδρική άμυλο αραβοσίτου κυτταρίνη μικροκρυσταλλική αμυλο καρβοξυμεθυλιωμένο νατριούχο (τύπου A) υδροξυπροπυλοκυτταρίνη μαγνήσιο στεατικό υπρομελλόζη τιτανίου διοξείδιο (E171) τάλκης πολυαιθυλενογλυκόλη 8000 λάκα αργιλούχου ινδικοκαρμινίου (E132) 6.2 Ασυμβατότητες Δεν εφαρμόζεται. 6.3 Διάρκεια ζωής 3 χρόνια 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος Δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες διατήρησης για το προϊόν αυτό. 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη Κυψέλες από αλουμίνιο τοποθετημένες σε καρτέλες (14 και 28 επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία) και συσκευασμένα σε κουτιά που περιέχουν 14, 28, 84 (3 καρτέλες των 28) και 98 (7 καρτέλες των 14) επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία. Κάθε καρτέλα είναι τοποθετημένη σε προστατευτικό περίβλημα. Διάτρητες κυψέλες, μονάδων δόσης από αλουμίνιο, σε κουτιά που περιέχουν 10x1 επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία. Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ sanofi-aventis groupe 54, rue La Boétie F Paris Γαλλία 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/13/838/001 EU/1/13/838/002 EU/1/13/838/003 EU/1/13/838/004 EU/1/13/838/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 26 Αυγούστου ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ 12/2013 Ενδεικτική λιανική τιμή 1347,95 Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων: Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ GR.TER

51 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ AVONEX 30 μικρογραμμάρια/0,5 ml ενέσιμο διάλυμα. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε προγεμισμένη σύριγγα των 0,5 ml περιέχει 30 μικρογραμμάρια (6 εκατομμύρια IU) ιντερφερόνης βήτα-1a. Η συγκέντρωση είναι 30 μικρογραμμάρια ανά 0,5 ml. Χρησιμοποιώντας το Διεθνές Πρότυπο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) για την Ιντερφερόνη, 30 μικρογραμμάρια AVONEX περιέχουν 6 εκατομμύρια IU αντι-ιικής δραστικότητας. Η δραστικότητα έναντι άλλων προτύπων δεν είναι γνωστή. 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ενέσιμο διάλυμα. Διαυγές και άχρωμο διάλυμα. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το AVONEX ενδείκνυται για τη θεραπεία Ασθενών που έχουν διαγνωστεί με υποτροπιάζουσα σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ). Σε κλινικές μελέτες, αυτή χαρακτηρίσθηκε από δύο ή περισσότερες παροξύνσεις (υποτροπές) στα προηγούμενα τρία χρόνια χωρίς ένδειξη για συνεχή εξέλιξη της νόσου μεταξύ των υποτροπών. Το AVONEX επιβραδύνει την εξέλιξη της αναπηρίας και ελαττώνει τη συχνότητα των υποτροπών. Ασθενών με ένα μόνο απομυελινωτικό επεισόδιο με ενεργό εξεργασία φλεγμονής, εφόσον είναι αρκετά σοβαρό ώστε να απαιτεί θεραπεία με ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή, εφόσον έχουν αποκλεισθεί οι εναλλακτικές διαγνώσεις και εφόσον έχει προσδιορισθεί ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης κλινικώς επιβεβαιωμένης σκλήρυνσης κατά πλάκας. Η χορήγηση του AVONEX θα πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς που αναπτύσσουν προοδευτική σκλήρυνση κατά πλάκας. 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Η έναρξη της αγωγής θα πρέπει να γίνεται υπό την επίβλεψη ιατρού πεπειραμένου στην αγωγή της νόσου. Ενήλικες: Η προτεινόμενη δοσολογία για την αγωγή της υποτροπιάζουσας σκλήρυνσης κατά πλάκας είναι 30 μικρογραμμάρια (0,5 ml διαλύματος) χορηγούμενα με ενδομυϊκή ένεση (ΙΜ) μία φορά την εβδομάδα. Δεν έχει παρατηρηθεί πρόσθετο όφελος με τη χορήγηση υψηλότερης δόσης (60 μικρογραμμαρίων) μία φορά την εβδομάδα. Τιτλοποίηση: Προκειμένου να μειωθεί η συχνότητα και η σοβαρότητα των προσομοιαζόντων με γρίπη συμπτωμάτων στους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.8), μπορεί να πραγματοποιηθεί τιτλοποίηση κατά την έναρξη της θεραπείας. Τιτλοποίηση με τη χρήση του BIOSET ή της προγεμισμένης σύριγγας μπορεί να επιτευχθεί ξεκινώντας τη θεραπεία με σταδιακή αύξηση της δόσης κατά 1/4 την εβδομάδα ώστε η πλήρης δόση (30 μικρογραμμάρια/εβδομάδα) να επιτευχθεί έως την τέταρτη εβδομάδα. Εναλλακτικό σχήμα τιτλοποίησης μπορεί να επιτευχθεί με την έναρξη της θεραπείας με λήψη περίπου του 1/2 της δόσης AVONEX μία φορά την εβδομάδα πριν από την αύξηση έως την πλήρη δόση. Προκειμένου να επιτευχθεί επαρκής αποτελεσματικότητα, η δόση θα πρέπει να φθάσει και να διατηρηθεί στα 30μg μία φορά την εβδομάδα, μετά την αρχική περίοδο τιτλοποίησης. Η συσκευασία τιτλοποίησης AVOSTARTCLIP είναι σχεδιασμένη για χρήση μόνο με την προγεμισμένη σύριγγα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σταδιακή αύξηση της δόσης κατά 1/4 ή 1/2. Κάθε AVOSTARTCLIP θα πρέπει να χρησιμοποιείται μία φορά και, στη συνέχεια, να απορρίπτεται μαζί με την ποσότητα AVONEX που τυχόν παραμένει στη σύριγγα. Συνιστάται να χορηγείται ένα αντιπυρετικό αναλγητικό πριν από την ένεση και επιπλέον σε 24 ώρες μετά από κάθε ένεση, προκειμένου να μειωθούν τα προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα, που σχετίζονται με τη χορήγηση AVONEX. Τα συμπτώματα αυτά συνήθως παρουσιάζονται κατά τους πρώτους μήνες της θεραπείας. Παιδιατρικός πληθυσμός: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του AVONEX σε εφήβους ηλικίας 12 έως 16 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί ακόμα. Τα παρόντα διαθέσιμα δεδομένα περιγράφονται στην παράγραφο 4.8 αλλά δε μπορεί να γίνει σύσταση για τη δοσολογία. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του AVONEX σε παιδιά κάτω των 12 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί ακόμα. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Ηλικιωμένοι: Στις κλινικές μελέτες δεν συμπεριλήφθηκε επαρκής αριθμός ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών προκειμένου να προσδιοριστεί αν αυτοί ανταποκρίνονται διαφορετικά από νεότερους ασθενείς. Ωστόσο, βάσει του τρόπου κάθαρσης της δραστικής ουσίας δεν υπάρχουν θεωρητικοί λόγοι για οποιαδήποτε απαίτηση προσαρμογής της δόσης στους ηλικιωμένους. Θα πρέπει να επιλέγεται ένα διαφορετικό σημείο κάθε εβδομάδα για την ενδομυϊκή ένεση. Οι ιατροί έχουν τη δυνατότητα να συνταγογραφήσουν μια βελόνα 25 mm, 25 gauge σε ασθενείς για τους οποίους η βελόνα αυτή ενδείκνυται για τη χορήγηση ενδομυϊκής ένεσης. Προς το παρόν, δεν είναι γνωστό για πόσο χρονικό διάστημα ενδείκνυται να δίδεται αγωγή στους ασθενείς. Πρέπει να γίνεται κλινική αξιολόγηση των ασθενών μετά τα δύο έτη αγωγής και ο θεράπων ιατρός θα πρέπει κατά περίπτωση να αποφασίζει αν θα χορηγηθεί πλέον μακροπρόθεσμη αγωγή. Η αγωγή θα πρέπει να διακοπεί εάν ο ασθενής αναπτύξει χρόνια προοδευτική σκλήρυνση κατά πλάκας. 4.3 Αντενδείξεις Έναρξη θεραπείας κατά την κύηση (βλέπε παράγραφο 4.6). Ασθενείς με ιστορικό υπερευαισθησίας στη φυσική ή ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη βήτα ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Ασθενείς με υπάρχουσα σοβαρή κατάθλιψη ή/και ιδέες αυτοκτονίας (βλέπε παραγράφους 4.4 και 4.8). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Το AVONEX θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με παλαιότερες ή υπάρχουσες καταθλιπτικές διαταραχές, ιδιαίτερα σε εκείνους με προηγούμενο ιδεών αυτοκτονίας (βλέπε παράγραφο 4.3). Είναι γνωστό ότι η κατάθλιψη και οι ιδέες αυτοκτονίας εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στον πληθυσμό με σκλήρυνση κατά πλάκας και σε συνδυασμό με τη χρήση ιντερφερόνης. Θα πρέπει να προτρέπονται οι ασθενείς να αναφέρουν αμέσως στο συνταγογραφούντα ιατρό την εμφάνιση τυχόν συμπτωμάτων κατάθλιψης και/ή ιδεών αυτοκτονίας. Ασθενείς που εμφανίζουν κατάθλιψη θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη διάρκεια της θεραπείας και να τυγχάνουν της κατάλληλης αγωγής. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της αγωγής με Avonex (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.8). Το Avonex θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, σε εκείνους που λαμβάνουν θεραπεία με αντιεπιληπτικά, ιδιαίτερα αν η επιληψία τους δεν ελέγχεται επαρκώς με αντιεπιληπτικά (βλέπε παραγράφους 4.5 και 4.8). Προσοχή καθώς και στενή παρακολούθηση των ασθενών απαιτείται κατά τη χορήγηση του AVONEX σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια, όπως επίσης και σε ασθενείς με σοβαρή μυελοκαταστολή. Ηπατική βλάβη συμπεριλαμβανομένων αυξημένων επιπέδων των ηπατικών ενζύμων του ορού, ηπατίτιδας, αυτοάνοσης ηπατίτιδας και ηπατικής ανεπάρκειας έχουν αναφερθεί με την ιντερφερόνη βήτα μετά την κυκλοφορία της στην αγορά (βλέπε παράγραφο 4.8). Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι αντιδράσεις αυτές παρουσιάστηκαν παρουσία και άλλων φαρμακευτικών προϊόντων, τα οποία έχουν σχετιστεί με ηπατικές βλάβες. Η πιθανότητα αθροιστικής δράσης από την πολλαπλή χορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων ή άλλων ηπατοτοξικών παραγόντων (π.χ. αλκοόλ) δεν έχει καθοριστεί. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία ηπατικής βλάβης και θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή κατά την ταυτόχρονη χρήση ιντερφερονών με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που σχετίζονται με ηπατική βλάβη. Ασθενείς με καρδιακή νόσο, όπως στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή αρρυθμία, θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά, για επιδείνωση της κλινικής τους κατάστασης κατά την αγωγή με AVONEX. Τα προσομοιάζοντα με γρίππη συμπτώματα, τα οποία σχετίζονται με την αγωγή με AVONEX, δυνατόν να αποδειχθούν στρεσογόνα σε ασθενείς με υποκείμενες καρδιακές παθήσεις. Με τη χρήση ιντερφερονών παρατηρούνται ανωμαλίες στις τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων. Ως εκ τούτου, επιπρόσθετα προς τις εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται συνήθως για την παρακολούθηση των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας, κατά τη διάρκεια της αγωγής με AVONEX, συνιστάται μέτρηση του αριθμού και τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων, μέτρηση των αιμοπεταλίων και διενέργεια βιοχημικών εξετάσεων του αίματος, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας. Ασθενείς με μυελοκαταστολή δυνατόν να απαιτήσουν μια πιο εντατική παρακολούθηση της γενικής αίματος, συμπεριλαμβανομένου του καθορισμού του τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων και του αριθμού των αιμοπεταλίων. Oι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν αντισώματα έναντι του AVONEX. Τα αντισώματα σε ορισμένους ασθενείς μειώνουν τη δραστικότητα της ιντερφερόνης βήτα-1a in vitro (εξουδετερωτικά αντισώματα). Τα εξουδετερωτικά αντισώματα σχετίζονται με μείωση in vivo των βιολογικών δράσεων του AVONEX και μπορεί δυνητικά να σχετιστούν με μείωση της κλινικής αποτελεσματικότητας. Εκτιμάται ότι το plateau σχηματισμού εξουδετερωτικών αντισωμάτων επιτυγχάνεται μετά από 12 μήνες θεραπείας. Πρόσφατες κλινικές μελέτες με ασθενείς που υπεβλήθησαν σε θεραπεία μέχρι τρία χρόνια με AVONEX δείχνουν ότι περίπου 5% έως 8% αναπτύσσουν εξουδετερωτικά αντισώματα. Η χρήση διαφορετικών δοκιμασιών για την ανίχνευση των αντισωμάτων του ορού έναντι των ιντερφερονών, περιορίζει τη δυνατότητα σύγκρισης της αντιγονικότητας μεταξύ διαφορετικών προϊόντων. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Δεν έχουν διεξαχθεί επίσημες μελέτες αλληλεπίδρασης σε ανθρώπους. Δεν έχει μελετηθεί συστηματικά η αλληλεπίδραση του AVONEX με κορτικοστεροειδή ή φλοιοεπινεφριδιοτρόπο ορμόνη (ACTH). Οι κλινικές μελέτες υποδεικνύουν ότι οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας είναι δυνατόν να λαμβάνουν ταυτόχρονα αγωγή με AVONEX και κορτικοστεροειδή ή ACTH κατά τη διάρκεια των υποτροπών. Έχει αναφερθεί ότι οι ιντερφερόνες μειώνουν, στους ανθρώπους και στα ζώα, τη δραστηριότητα των ενζύμων των εξαρτώμενων από το ηπατικό κυτόχρωμα P450. Αξιολογήθηκαν οι επιπτώσεις της χορήγησης υψηλής δόσης AVONEX επί του μεταβολισμού του εξαρτώμενου από το Ρ450 σε πιθήκους και δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στις μεταβολικές ικανότητες του ήπατος. Απαιτείται προσοχή όταν το AVONEX χορηγείται σε συνδυασμό με φαρμακευτικά προϊόντα, τα οποία έχουν «στενό» θεραπευτικό δείκτη και εξαρτώνται κατά πολύ από το σύστημα του ηπατικού κυτοχρώματος Ρ450 για την κάθαρσή τους, όπως π.χ. τα αντιεπιληπτικά και ορισμένες κατηγορίες αντικαταθλιπτικών. 4.6 Kύηση και γαλουχία Κύηση Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τη χρήση του AVONEX κατά την κύηση. Τα διαθέσιμα στοιχεία υποδηλώνουν ότι ενδέχεται να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αυθόρμητης αποβολής. Η έναρξη της θεραπείας αντενδείκνυται κατά την κύηση (βλέπε παράγραφο 4.3). Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία Οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να λαμβάνουν κατάλληλα αντισυλληπτικά μέτρα. Εάν η ασθενής μείνει έγκυος ή σκοπεύει να μείνει έγκυος ενώ λαμβάνει το AVONEX, θα πρέπει να ενημερώνεται σχετικά με τους πιθανούς κινδύνους και θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας. Σε ασθενείς με υψηλό βαθμό υποτροπών πριν από την έναρξη της θεραπείας, θα πρέπει να σταθμίζεται ο κίνδυνος σοβαρής υποτροπής μετά τη διακοπή του AVONEX σε περίπτωση κύησης έναντι του πιθανού αυξημένου κινδύνου αυθόρμητης αποβολής. Γαλουχία Δεν είναι γνωστό εάν το AVONEX απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Εξαιτίας της δυνατότητας εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών στα βρέφη που θηλάζουν, θα πρέπει να ληφθεί η απόφαση διακοπής είτε του θηλασμού είτε της θεραπείας με το AVONEX. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις του AVONEX στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Ανεπιθύμητες αντιδράσεις σχετικές με το κεντρικό νευρικό σύστημα, ενδέχεται να έχουν ελάχιστη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χρήσης μηχανών σε ευαίσθητους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.8). 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Οι πλέον συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με την αγωγή με ΑVONEX σχετίζονται με προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα. Τα πιο συχνά προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα περιλαμβάνουν μυαλγία, πυρετό, ρίγη, εφίδρωση, εξασθένιση, κεφαλαλγία και ναυτία. Η τιτλοποίηση του AVONEX κατά την έναρξη της θεραπείας κατέδειξε μείωση της σοβαρότητας και της συχνότητας των προσομοιαζόντων με γρίπη συμπτωμάτων. Τα προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα τείνουν να είναι πιο έντονα κατά την έναρξη της αγωγής και μειώνονται ακολούθως σε συχνότητα με τη συνέχιση της αγωγής. Παροδικά νευρολογικά συμπτώματα τα οποία μπορεί να προσομοιάζουν με παροξύνσεις της σκλήρυνσης κατά πλάκας μπορεί να προκύψουν μετά τις ενέσεις. Παροδικά επεισόδια υπερτονίας ή/και σοβαρής μυϊκής αδυναμίας, τα οποία παρεμποδίζουν τις εκούσιες κινήσεις, μπορεί να προκύψουν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Τα επεισόδια αυτά είναι περιορισμένης διάρκειας, σχετίζονται χρονικά με τις ενέσεις και μπορεί να επαναληφθούν σε επόμενες χορηγήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα συμπτώματα αυτά σχετίζονται με τα προσομοιάζοντα με γρίπη συμπτώματα. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών εκφράζεται σε χρόνια ασθενών, σύμφωνα με τις ακόλουθες κατηγορίες: Πολύ συχνές ( 1/10 ασθενείς - έτη), Συχνές ( 1/100 έως <1/10 ασθενείς - έτη), Όχι συχνές ( 1/1.000 έως <1/100 ασθενείς - έτη), Σπάνιες ( 1/ έως <1/1.000 ασθενείς - έτη), Πολύ σπάνιες (<1/ ασθενείς - έτη), Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Ασθενής χρόνος είναι το άθροισμα των ανεξάρτητων μονάδων χρόνου που ο υπό εξέταση ασθενής έχει εκτεθεί στο AVONEX πριν την εμφάνιση της ανεπιθύμητης ενέργειας. Για παράδειγμα 100 ασθενείς-έτη μπορεί να παρατηρηθούν σε 100 ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία για ένα χρόνο ή σε 200 ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία για μισό χρόνο. Στον παρακάτω πίνακα αναφέρονται ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν επισημανθεί από μελέτες (κλινικές μελέτες και μελέτες παρατήρησης, με περίοδο παρακολούθησης από δύο ως έξι χρόνια) καθώς και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, άγνωστης συχνότητας, που έχουν επισημανθεί μέσω αυθαίρετων αναφορών από την κυκλοφορία στην αγορά. Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.έρευνες συχνές: αριθμός λεμφοκυττάρων μειωμένος, αριθμός λευκοκυττάρων μειωμένος, αριθμός ουδετεροφίλων μειωμένος, αιματοκρίτης μειωμένος, κάλιο αίματος αυξημένο, άζωτο ουρίας αίματος αυξημένο όχι συχνές: αριθμός αιμοπεταλίων μειωμένος μη γνωστές: βάρος μειωμένο, βάρος αυξημένο, εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας μη φυσιολογικές Καρδιακές διαταραχές μη γνωστές: καρδιομυοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (βλέπε παράγραφο 4.4), αίσθημα παλμών, αρρυθμία, ταχυκαρδία Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος μη γνωστές: πανκυτταροπενία, θρομβοπενία Διαταραχές του νευρικού συστήματος πολύ συχνές: κεφαλαλγία 2 συχνές: μυϊκή σπαστικότητα, υπαισθησία μη γνωστές: νευρολογικά συμπτώματα, συγκοπή 3, υπερτονία, ζάλη, παραισθησία, σπασμοί, ημικρανία Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου συχνές: ρινόρροια σπάνιες: δύσπνοια Διαταραχές του γαστρεντερικού συχνές: έμετος, διάρροια, ναυτία 2 Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού συχνές: εξάνθημα, αυξημένη εφίδρωση, μώλωπες όχι συχνές: αλωπεκία μη γνωστές: αγγειονευρωτικό οίδημα, κνησμός, φλυκταινώδες εξάνθημα, κνίδωση, επιδείνωση ψωρίασης Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού συχνές: μυϊκές κράμπες, αυχεναλγία, μυαλγία 2, αρθραλγία, πόνος στα άκρα, οσφυαλγία, μυϊκή δυσκαμψία, μυοσκελετική δυσκαμψία μη γνωστές: συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, μυϊκή αδυναμία, αρθρίτιδα Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος μη γνωστές: υποθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης συχνές: ανορεξία Λοιμώξεις και παρασιτώσεις μη γνωστές: απόστημα της θέσης ένεσης 1 Αγγειακές διαταραχές συχνές: έξαψη μη γνωστές: αγγειοδιαστολή Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης πολύ συχνές: προσομοιάζοντα με γρίππη συμπτώματα, πυρεξία 2, ρίγη 2, εφίδρωση 2 συχνές: άλγος της θέσης ένεσης, ερύθημα της θέσης ένεσης, μώλωπας της θέσης ένεσης, εξασθένιση 2, άλγος, κόπωση 2, αίσθημα κακουχίας, νυχτερινοί ιδρώτες όχι συχνές: αίσθημα καύσου της θέσης ένεσης μη γνωστές: αντίδραση της θέσης ένεσης, φλεγμονή της θέσης ένεσης, κυτταρίτιδα της θέσης ένεσης 1, νέκρωση της θέσης ένεσης, αιμορραγία της θέσης ένεσης, θωρακικό άλγος Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος μη γνωστές: αναφυλακτική αντίδραση, αναφυλακτική καταπληξία, αντιδράσεις υπερευαισθησίας (αγγειοοίδημα, δύσπνοια, κνίδωση, εξάνθημα και κνησμώδες εξάνθημα,) Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων μη γνωστές: ηπατική ανεπάρκεια (βλέπε παράγραφο 4.4), ηπατίτιδα, αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού όχι συχνές: μητρορραγία, μηνορραγία Ψυχιατρικές διαταραχές συχνές: κατάθλιψη (βλέπε παράγραφο 4.4), αϋπνία μη γνωστές: αυτοκτονία, ψύχωση, άγχος, σύγχυση, συναισθηματική αστάθεια 1 Έχουν αναφερθεί αντιδράσεις της θέσης ένεσης, συμπεριλαμβανομένων άλγους, φλεγμονής και πολύ σπάνιων περιπτώσεων αποστήματος ή κυτταρίτιδας που μπορεί να απαιτούν χειρουργική επέμβαση. 2 Η συχνότητα εμφάνισης είναι υψηλότερη κατά την έναρξη της αγωγής. 3 Συγκοπτικό επεισόδιο μπορεί να εμφανιστεί μετά την ένεση του AVONEX, αποτελεί κατά κανόνα μεμονωμένο επεισόδιο που εμφανίζεται συνήθως με την έναρξη της θεραπείας, και δεν επαναλαμβάνεται στις επόμενες χορηγήσεις. Παιδιατρικός πληθυσμός: Περιορισμένα δημοσιευμένα δεδομένα δεικνύουν ότι το προφίλ ασφάλειας σε εφήβους από 12 έως 16 ετών, οι οποίοι λαμβάνουν AVONEX 30 μικρογραμμάρια ενδομυϊκά μία φορά την εβδομάδα, είναι παρόμοιο με αυτό που παρατηρείται στους ενήλικες. 4.9 Υπερδοσολογία Δεν αναφέρθηκε καμία περίπτωση υπερδοσολογίας. Σε περίπτωση όμως υπέρβασης της δοσολογίας, οι ασθενείς θα πρέπει να εισάγονται σε νοσοκομείο για παρακολούθηση και θα πρέπει να χορηγείται η κατάλληλη υποστηρικτική αγωγή. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ BIOGEN IDEC LIMITED Innovation House 70 Norden Road Maidenhead Berkshire SL6 4AY Ηνωμένο Βασίλειο 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/97/033/003, EU/1/97/033/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 13 Μαρτίου 1997 Ημερομηνία της πιο πρόσφατης ανανέωσης: 13 Μαρτίου ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ 10/2011 Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το προϊόν είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΜΑ) europa.eu. Τρόπος Διάθεσης: Περιορισμένη ιατρική συνταγή. Η διά γνωση και/ή η έναρξη της θεραπείας γίνεται σε νοσοκομείο και μπορεί να συνεχίζεται εκτός νοσοκομείου υπό νοσοκομειακή παρακολούθηση. Ενδεικτική Ν.Τ.( ): AVONEX INJ.SOL 4 PF SYRx30MCG/0,5ML: 623,66

52 Θέλω να έχω ενεργό ρόλο στη ζωή μου. Γι αυτό είναι σημαντικό για εμένα να έχω υποστήριξη και να λαμβάνω μια αποτελεσματική θεραπεία. Η Merck Serono με το Rebif, τις συσκευές αυτοχορήγησης και τη νοσηλευτική υπηρεσία με βοηθάει να ζω καλύτερα με την Πολλαπλή Σκλήρυνση BRENDA ΖΕΙ ΜΕ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΕΔΩ ΚΑΙ ΕΠΤΑ ΧΡΟΝΙΑ ΜΑΖΙ ΜΕ ΗΛΙΟ Ή ΒΡΟΧΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΠΟΥ ΕΜΠΙΣΤΕΥΕΣΤΕ ΕΙΜΑΣΤΕ Ε Ω ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΥΚΟΛΕΣ ΚΑΙ ΥΣΚΟΛΕΣ ΣΤΙΓΜΕΣ ΙΜΜ/11/03.14 Λεωφόρος Κηφισίας (Κτίριο Β), Μαρούσι, Αθήνα. Τηλ: Η Merck Serono είναι ένας κλάδος της Merck

53 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Α. Rebif 22 μικρογραμμάρια ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα Β. Rebif 44 μικρογραμμάρια ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα Γ. Rebif 22 μικρογραμμάρια/0,5 ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο Δ. Rebif 44 μικρογραμμάρια/0,5 ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ. Κάθε προγεμισμένη σύριγγα (0,5 ml) περιέχει 22 μικρογραμμάρια (6 MIU*) ή 44 μικρογραμμάρια (12 MIU*) ιντερφερόνης βήτα 1α**. Κάθε προγεμισμένο φυσίγγιο περιέχει 66 μικρογραμμάρια (18 MIU*) ή 132 μικρογραμμάρια (36 MIU*) ιντερφερόνης βήτα 1α** σε διάλυμα του 1,5 ml, που αντιστοιχεί σε 44 μικρογραμμάρια/ml ή σε 88 μικρογραμμάρια/ml. * Εκατομμύρια διεθνείς μονάδες, μετρούμενα βάσει της βιομεθόδου της κυτοπαθητικής δράσης (CPE) σε σύγκριση με το εσωτερικό πρότυπο IFN βήτα 1α που είναι βαθμονομημένο προς το ισχύον διεθνές πρότυπο ΝΙΗ (GB ). ** παρασκευάζεται με την τεχνολογία ανασυνδυασμένου DNA σε κύτταρα ωοθηκών κινεζικών κρικητών (Chinese hamster ovary cells) (CHO K1). Έκδοχο: Α.,Β. 2,5 mg βενζυλική αλκοόλη, Γ., Δ. 7,5 mg βενζυλική αλκοόλη, Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ. Α&Β Ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα. Διαυγές ως ιριδίζον διάλυμα, με ph 3,5 έως 4,5 και οσμωμοριακότητα 250 ως 450 mosm/l. Γ&Δ Ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο. Διαυγές ως ιριδίζον διάλυμα, με ph 3,7 έως 4,1 και οσμωμοριακότητα 250 ως 450 mosm/l. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ. 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις. Το Rebif ενδείκνυται για τη θεραπεία. Β& Δ ασθενών με ένα μεμονωμένο απομυελινωτικό συμβάν με ενεργή φλεγμονώδη διαδικασία, εάν έχουν αποκλειστεί εναλλακτικές διαγνώσεις, και εάν έχει καθοριστεί ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν κλινικά οριστική Σκλήρυνση κατά πλάκας (MS) (βλ. παράγραφο 5.1) Α,Β,Γ,Δ υποτροπιάζουσας Σκλήρυνσης κατά πλάκας (MS). Σε κλινικές μελέτες, έχει χαρακτηρισθεί με δύο ή περισσότερες υποτροπές τα προηγούμενα δύο χρόνια (βλέπε παράγραφο 5.1). Η αποτελεσματικότητα δεν έχει αποδειχθεί σε ασθενείς με δευτερογενώς προϊούσα μορφή Σκλήρυνσης κατά πλάκας χωρίς υποτροπές (βλ. παράγραφο 5.1). 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης. Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει υπό την επίβλεψη ιατρού με πείρα στη θεραπεία της νόσου. Το Rebif διατίθεται σε τρεις περιεκτικότητες: 8,8 μικρογραμμάρια, 22 μικρογραμμάρια και 44 μικρογραμμάρια. Για τους ασθενείς που αρχίζουν θεραπεία με το Rebif, το Rebif 8,8 μικρογραμμάρια και το Rebif 22 μικρογραμμάρια είναι διαθέσιμα σε συσκευασία που ανταποκρίνεται στις ανάγκες του ασθενούς για τον πρώτο μήνα της θεραπείας. Δοσολογία. Η συνιστώμενη δοσολογία του Rebif είναι 44 μικρογραμμάρια χορηγούμενα τρεις φορές την εβδομάδα με υποδόρια ένεση. Συνιστάται η χορήγηση χαμηλότερης δόσης των 22 μικρογραμμαρίων τρεις φορές την εβδομάδα με υποδόρια ένεση σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχτούν την υψηλή δόση. Όταν αρχίζει για πρώτη φορά θεραπεία με Rebif, η δόση πρέπει να αυξάνεται σταδιακά για να είναι δυνατή η ανάπτυξη ταχυφύλαξης ώστε να μειωθούν οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Η συσκευασία έναρξης του Rebif αντιστοιχεί στις ανάγκες του ασθενούς για τον πρώτο μήνα θεραπείας. Β & Δ (44 mcg). Όταν αρχίζει για πρώτη φορά θεραπεία με Rebif, για να είναι δυνατή η ανάπτυξη ταχυφύλαξης ώστε να μειωθούν οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις, συνιστάται οι ασθενείς να αρχίζουν με τη δόση των 8,8 μικρογραμμαρίων υποδορίως και η δόση να αυξάνεται κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 4 εβδομάδων μέχρι τη δόση στόχο, σύμφωνα με το ακόλουθο πρόγραμμα: Συνιστώμενη τιτλοποίηση (% της τελικής δόσης) Δόση τιτλοποίησης για το Rebif 44 μικρογραμμάρια τρεις φορές την εβδομάδα (tiw) Εβδομάδες % 8,8 μικρογραμμάρια tiw Εβδομάδες % 22 μικρογραμμάρια tiw Εβδομάδες % 44 μικρογραμμάρια tiw Πρώτο απομυελινωτικό συμβάν. Η δοσολογία για ασθενείς που έχουν υποστεί ένα πρώτο απομυελινωτικό συμβάν είναι 44 μικρογραμμάρια Rebif χορηγούμενα τρεις φορές την εβδομάδα με υποδόρια ένεση. Υποτροπιάζουσα Σκλήρυνση κατά πλάκας. Η συνιστώμενη δοσολογία του Rebif είναι 44 μικρογραμμάρια χορηγούμενα τρεις φορές την εβδομάδα με υποδόρια ένεση. Συνιστάται η χορήγηση χαμηλότερης δόσης των 22 μικρογραμμαρίων επίσης τρεις φορές την εβδομάδα με υποδόρια ένεση σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχτούν την υψηλή δόση. Παιδιατρικός πληθυσμός. Δεν έχουν πραγματοποιηθεί επίσημες κλινικές δοκιμές ή φαρμακοκινητικές μελέτες σε παιδιά ή εφήβους. Ωστόσο, μια παιδιατρική αναδρομική μελέτη κοόρτης συγκέντρωσε δεδομένα ασφάλειας με το Rebif από ιατρικά αρχεία σε παιδιά (n=52) και εφήβους (n=255). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης υποδεικνύουν ότι το προφίλ ασφάλειας στα παιδιά (ηλικίας 2 έως 11 ετών) και στους εφήβους (ηλικίας 12 έως 17 ετών) που λαμβάνουν Rebif 22 μικρογραμμάρια ή 44 μικρογραμμάρια υποδορίως τρεις φορές την εβδομάδα είναι παρόμοιο με εκείνο που παρατηρείται στους ενήλικες. Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του Rebif σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί. Το Rebif δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Τρόπος χορήγησης για το ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα. Το Rebif χορηγείται με υποδόρια ένεση. Πριν την ένεση και για ένα επιπλέον 24 ωρο μετά από κάθε ένεση, συνιστάται ένα αντιπυρετικό αναλγητικό, προκειμένου να μειωθούν τα γριππώδη συμπτώματα που σχετίζονται με τη χορήγηση του Rebif. Δεν είναι γνωστό σήμερα για πόσο χρόνο πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία οι ασθενείς. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Rebif δεν έχουν αποδειχθεί για περισσότερα από 4 χρόνια θεραπείας. Συνιστάται να αξιολογούνται οι ασθενείς, τουλάχιστον κάθε δεύτερο χρόνο κατά τη διάρκεια της περιόδου 4 χρόνων από την έναρξη της θεραπείας με Rebif και να λαμβάνεται τότε μια απόφαση για πιο μακροχρόνια θεραπεία, σε ατομική βάση από το θεράποντα γιατρό. Τρόπος χορήγησης για το ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο. Το ενέσιμο διάλυμα για υποδόρια χρήση χρήση Rebif σε φυσίγγιο προορίζεται για πολλαπλές χρήσεις με την ηλεκτρονική συσκευή χορήγησης RebiSmart ή με τη χειροκίνητη πένα έγχυσης RebiSlide μετά από επαρκή εκπαίδευση του ασθενούς ή/και του προσώπου που φροντίζει τον ασθενή. Ο ιατρός πρέπει να συζητήσει με τον ασθενή ποια συσκευή είναι η καταλληλότερη. Ασθενείς με μειωμένη όραση δεν πρέπει να χρησιμοποιούν το RebiSlide εκτός εάν κάποιο άτομο με καλή όραση μπορεί να παρέχει υποστήριξη. Για τη χορήγηση, πρέπει να ακολουθούνται οι οδηγίες που παρέχονται στο φύλλο οδηγιών χρήσης του φαρμακευτικού προϊόντος και τα αντίστοιχα εγχειρίδια οδηγιών χρήσης (Οδηγίες χρήσης) που συνοδεύουν το RebiSmart και το RebiSlide. Πριν την ένεση και για ένα επιπλέον 24 ωρο μετά από κάθε ένεση, συνιστάται ένα αντιπυρετικό αναλγητικό, προκειμένου να μειωθούν τα γριππώδη συμπτώματα που σχετίζονται με τη χορήγηση του Rebif. Δεν είναι γνωστό σήμερα για πόσο χρόνο πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία οι ασθενείς. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Rebif δεν έχουν αποδειχθεί για περισσότερα από 4 χρόνια θεραπείας. Συνιστάται να αξιολογούνται οι ασθενείς, τουλάχιστον κάθε δεύτερο χρόνο κατά τη διάρκεια της περιόδου 4 χρόνων από την έναρξη της θεραπείας με Rebif και να λαμβάνεται τότε μια απόφαση για πιο μακροχρόνια θεραπεία, σε ατομική βάση από το θεράποντα γιατρό. 4.3 Αντενδείξεις. Έναρξη της θεραπείας κατά τη διάρκεια της κύησης (βλ. παράγραφο 4.6). Υπερευαισθησία στη φυσική ή ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη β, ή σε οποιαδήποτε από τα έκδοχα. Ενεργή σοβαρή κατάθλιψη και/ή ιδεασμός αυτοκτονίας (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τις πιο συχνές ανεπιθύμητες αντιδράσεις που συνδέονται με τη χορήγηση ιντερφερόνης βήτα, συμπεριλαμβανομένων των συμπτωμάτων του γριππώδους συνδρόμου (βλ. παράγραφο 4.8). Αυτά τα συμπτώματα έχουν την τάση να είναι εντονότερα κατά την έναρξη της θεραπείας και η συχνότητα και η βαρύτητά τους μειώνεται με τη συνέχιση της θεραπείας. Το Rebif πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με προγενέστερες ή ενεργές καταθλιπτικές διαταραχές και πιο συγκεκριμένα σε αυτούς με προηγούμενα ιδεασμού αυτοκτονίας (βλ. παράγραφο 4.3). Είναι γνωστό ότι η κατάθλιψη και ο ιδεασμός αυτοκτονίας εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στον πληθυσμό με Σκλήρυνση κατά πλάκας και σε σχέση με τη χρήση ιντερφερόνης. Στους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με Rebif πρέπει να γίνονται συστάσεις να αναφέρουν αμέσως κάθε καταθλιπτικό σύμπτωμα και/ή ιδεασμό αυτοκτονίας στον ιατρό που συνταγογράφησε το φάρμακο. Οι ασθενείς που εμφανίζουν κατάθλιψη θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Rebif και να λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία. Θα πρέπει να εξετάζεται η διακοπή της θεραπείας με Rebif (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.8). Το Rebif πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό σπασμών, σε αυτούς που λαμβάνουν θεραπεία με αντιεπιληπτικά, ιδιαίτερα αν η επιληψία τους δεν ελέγχεται επαρκώς με αντιεπιληπτικά (βλ. παραγράφους 4.5 και 4.8). Οι ασθενείς με καρδιακές παθήσεις, όπως στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή αρρυθμία, θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για επιδείνωση της κλινικής κατάστασής τους κατά την έναρξη της θεραπείας με ιντερφερόνη βήτα 1α. Τα συμπτώματα του γριππώδους συνδρόμου που σχετίζονται με τη θεραπεία με ιντερφερόνη βήτα 1α μπορεί να αποδειχθούν αγχογόνα για τους ασθενείς με καρδιακές παθήσεις. Νέκρωση στο σημείο της ένεσης έχει αναφερθεί σε ασθενείς που χρησιμοποιούν Rebif (βλ. παράγραφο 4.8). Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος νέκρωσης στο σημείο της ένεσης οι ασθενείς θα πρέπει να: χρησιμοποιούν άσηπτη τεχνική ένεσης, εναλλάσσουν τα σημεία της ένεσης σε κάθε δόση. Η διαδικασία αυτοχορήγησης από τον ασθενή θα πρέπει να επανεξετάζεται περιοδικά ειδικά εάν έχουν συμβεί ανεπιθύμητες αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης. Εάν ο ασθενής έχει παρουσιάσει ασυνέχεια του δέρματος, η οποία μπορεί να σχετίζεται με οίδημα ή παροχέτευση υγρού από το σημείο της ένεσης, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευτεί το θεράποντα ιατρό πριν συνεχίσει τις ενέσεις Rebif. Εάν ο ασθενής έχει πολλαπλές αλλοιώσεις, η χρήση του Rebif θα πρέπει να ανασταλεί έως ότου επέλθει επούλωση. Ασθενείς με μεμονωμένες αλλοιώσεις μπορούν να συνεχίσουν τη χρήση εφόσον η νέκρωση δεν είναι πολύ εκτεταμένη. Σε κλινικές δοκιμές με Rebif, υπήρχε συχνά ασυμπτωματική αύξηση των ηπατικών τρανσαμινασών [ιδιαιτέρως της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ΑLT)] και στο 1 3% των ασθενών αυξήθηκε 5 φορές πάνω από το ανώτατο φυσιολογικό όριο (ULN). Επί απουσίας κλινικών συμπτωμάτων, τα επίπεδα της ΑLT ορού πρέπει να ελέγχονται πριν την έναρξη της θεραπείας, στον πρώτο, τρίτο και έκτο μήνα της θεραπείας και αργότερα σε περιοδικά διαστήματα. Πρέπει να εξεταστεί η μείωση της δόσης του Rebif σε περίπτωση που η τιμή της ALT αυξηθεί πάνω από 5 φορές της ULN και στη συνέχεια να γίνεται σταδιακή αύξηση της δόσης όταν τα επίπεδα των ενζύμων σταθεροποιηθούν στις φυσιολογικές τιμές. Η θεραπεία με το Rebif πρέπει να ξεκινάει με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό σημαντικής ηπατικής νόσου, με ενεργό ηπατική νόσο με κλινικά ευρήματα, με κατάχρηση αλκοόλ ή με αυξημένη τιμή ΑLT ορού (>2,5 φορές της ULN). Η θεραπεία με Rebif πρέπει να διακόπτεται σε περίπτωση εμφάνισης ίκτερου ή άλλων κλινικών συμπτωμάτων ηπατικής δυσλειτουργίας (βλ. παράγραφο 4.8). Το Rebif όπως άλλες ιντερφερόνες βήτα, δυνητικά μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ηπατική βλάβη (βλ. παράγραφο 4.8) συμπεριλαμβανομένης της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας. Ο μηχανισμός για τη σπάνια συμπτωματική ηπατική δυσλειτουργία δεν είναι γνωστός. Δεν έχουν προσδιορισθεί συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου. Η ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ χρήση ιντερφερονών συνδέεται με εργαστηριακές διαταραχές. Γι αυτό, εκτός από τις εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούνται ως έλεγχος ρουτίνας για την παρακολούθηση των ασθενών με Σκλήρυνση κατά πλάκας, συνιστώνται έλεγχος των ηπατικών ενζύμων και πλήρεις και διαφορικές μετρήσεις των κυττάρων του αίματος και των αιμοπεταλίων σε τακτικά διαστήματα (1, 3 και 6 μήνες) μετά την έναρξη της θεραπείας με Rebif και στη συνέχεια περιοδικά επί απουσίας κλινικών συμπτωμάτων. Οι ασθενείς υπό θεραπεία με Rebif ενίοτε πρωτοεμφανίζουν διαταραχές του θυρεοειδούς ή παρουσιάζουν επιδείνωση αυτών. Ο έλεγχος της λειτουργίας του θυρεοειδούς συστήνεται κατά την έναρξη και κάθε 6 12 μήνες της θεραπείας όταν αυτός είναι μη φυσιολογικός. Στην περίπτωση που αρχικά είναι φυσιολογικός δεν απαιτείται τακτικός έλεγχος αλλά θα πρέπει να διενεργείται εφόσον εμφανιστούν κλινικά συμπτώματα δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς (βλ. παράγραφο 4.8). Πρέπει να καταβάλλεται προσοχή και να εξετάζεται το ενδεχόμενο στενής παρακολούθησης όταν η ιντερφερόνη βήτα 1α χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια και σε ασθενείς με σοβαρή μυελοκαταστολή. Μπορεί να αναπτυχθούν εξουδετερωτικά αντισώματα ορού κατά της ιντερφερόνης βήτα 1α. Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης των αντισωμάτων είναι ακόμη αβέβαιη. Κλινικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι μετά από 24 έως 48 μήνες θεραπείας με Rebif 22 μικρογραμμάρια, περίπου το 24% των ασθενών αναπτύσσουν μόνιμα αντισώματα ορού κατά της ιντερφερόνης βήτα 1α. Η παρουσία των αντισωμάτων έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει τη φαρμακοδυναμική ανταπόκριση στην ιντερφερόνη βήτα 1α (Βήτα 2 μικροσφαιρίνη και νεοπτερίνη). Παρόλο που η κλινική σημασία της επαγωγής των αντισωμάτων δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί πλήρως, η ανάπτυξη των εξουδετερωτικών αντισωμάτων σχετίζεται με μειωμένη αποτελεσματικότητα σε κλινικές και εργαστηριακές MRI (μαγνητική τομογραφία) μεταβλητές. Εάν ένας ασθενής έχει πτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία με Rebif και παρουσιάζει εξουδετερωτικά αντισώματα, ο θεράπων ιατρός πρέπει να επανεκτιμήσει τη σχέση κινδύνου/οφέλους της συνεχιζόμενης θεραπείας με Rebif. Η χρήση διαφόρων τεχνικών ανίχνευσης των αντισωμάτων στον ορό καθώς και οι διαφορετικοί ορισμοί της ύπαρξης των αντισωμάτων περιορίζει την ικανότητα σύγκρισης της αντιγονικότητας μεταξύ των διαφόρων προϊόντων. Υπάρχουν μόνο ελάχιστα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια στους μη περιπατητικούς ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας. Το Rebif δεν έχει ακόμα διερευνηθεί σε ασθενείς με πρωτογενή προοδευτική σκλήρυνση κατά πλάκας και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει 2,5 mg βενζυλικής αλκοόλης ανά δόση των 0,5 ml. Πρέπει να μην χορηγείται σε πρόωρα βρέφη ή νεογέννητα. Μπορεί να προκαλέσει τοξικές αντιδράσεις και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε βρέφη και παιδιά ηλικίας μέχρι 3 ετών. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης. Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες αλληλεπιδράσεων με ιντερφερόνη βήτα 1α σε ανθρώπους. Έχει αναφερθεί ότι οι ιντερφερόνες μειώνουν τη δράση των ενζύμων που εξαρτώνται από το ηπατικό κυτόχρωμα Ρ450 σε ανθρώπους και ζώα. Πρέπει να καταβάλλεται προσοχή όταν το Rebif χορηγείται σε συνδυασμό με φαρμακευτικά προϊόντα που έχουν στενό θεραπευτικό εύρος και εξαρτώνται ευρέως από το σύστημα του ηπατικού κυτοχρώματος Ρ450 για την απομάκρυνσή τους, π.χ. αντιεπιληπτικά και μερικές κατηγορίες αντικαταθλιπτικών. Η αλληλεπίδραση του Rebif με τα κορτικοστεροειδή ή την φλοιοεπινεφριδιοτρόπο ορμόνη (ACTH) δεν έχει μελετηθεί συστηματικά. Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι ασθενείς με Σκλήρυνση κατά πλάκας μπορούν να λαμβάνουν Rebif και κορτικοστεροειδή ή ACTH κατά τις υποτροπές. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία. Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία. Οι γυναίκες με αναπαραγωγική δυνατότητα πρέπει να λαμβάνουν κατάλληλα μέτρα αντισύλληψης. Εάν η ασθενής μείνει έγκυος ή προγραμματίζει να μείνει έγκυος όσο λαμβάνει Rebif, πρέπει να ενημερωθεί για τους ενδεχόμενους κινδύνους και πρέπει να εξεταστεί η διακοπή της θεραπείας (βλ. παράγραφο 5.3). Σε ασθενείς με υψηλό ποσοστό υποτροπής πριν την έναρξη της θεραπείας, ο κίνδυνος σοβαρής υποτροπής μετά από διακοπή του Rebif στην περίπτωση εγκυμοσύνης, πρέπει να σταθμιστεί έναντι του πιθανού αυξημένου κινδύνου αυτόματης αποβολής. Εγκυμοσύνη. Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες όσον αφορά τη χρήση του Rebif στην εγκυμοσύνη. Τα διαθέσιμα δεδομένα καταδεικνύουν ότι μπορεί να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αυτόματης αποβολής. Για το λόγο αυτό η έναρξη της θεραπείας αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης (βλ. παράγραφο 4.3). Θηλασμός. Δεν είναι γνωστό κατά πόσον το Rebif αποβάλλεται στο ανθρώπινο γάλα. Λόγω του ενδεχομένου σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε βρέφη που θηλάζουν, πρέπει να ληφθεί απόφαση είτε να διακοπεί ο θηλασμός ή η θεραπεία με Rebif. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Ανεπιθύμητα συμβάματα συνδεόμενα με το κεντρικό νευρικό σύστημα και σχετίζονται με τη χρήση ιντερφερόνης βήτα (π.χ. ζάλη) θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ικανότητα του ασθενούς να οδηγεί ή να χειρίζεται μηχανές (βλ. παράγραφο 4.8). 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες. Περίληψη του προφίλ ασφάλειας. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων που συνδέονται με τη θεραπεία με Rebif, σχετίζεται με το γριππώδες σύνδρομο. Τα γριππώδη συμπτώματα τείνουν να είναι πιο εμφανή κατά την έναρξη της θεραπείας και μειώνονται ως προς τη συχνότητα με τη συνέχιση της θεραπείας. Περίπου 70% των ασθενών υπό θεραπεία με Rebif αναμένεται να παρουσιάσουν το τυπικό γριππώδες σύνδρομο των ιντερφερονών εντός του πρώτου εξαμήνου μετά την έναρξη της θεραπείας. Περίπου 30% των ασθενών θα παρουσιάσουν αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης, κυρίως ήπια φλεγμονή ή ερύθημα. Είναι επίσης συχνές οι ασυμπτωματικές αυξήσεις στις εργαστηριακές παραμέτρους της ηπατικής λειτουργίας και οι μειώσεις του αριθμού των λευκοκυττάρων. Η πλειονότητα των ανεπιθύμητων αντιδράσεων που παρατηρούνται με ιντερφερόνη βήτα 1α είναι συνήθως ήπιες και αναστρέψιμες και ανταποκρίνονται καλά σε μειώσεις της δόσεως. Σε περίπτωση σοβαρών ή επίμονων ανεπιθύμητων ενεργειών, η δόση του Rebif μπορεί να μειωθεί προσωρινά ή να διακοπεί, κατά την κρίση του γιατρού. Κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι παρατιθέμενες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναγνωριστεί από κλινικές μελέτες καθώς και από αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου στην αγορά (ένας αστερίσκος [*] υποδεικνύει ανεπιθύμητες ενέργειες που αναγνωρίστηκαν κατά τη διάρκεια της μετεγκριτικής παρακολούθησης). Οι ακόλουθοι ορισμοί εφαρμόζονται στην ορολογία συχνότητας που χρησιμοποιείται παρακάτω: Πολύ συχνές ( 1/10), Συχνές ( 1/100 έως <1/10), Όχι συχνές ( 1/1.000 έως <1/100), Σπάνιες ( 1/ έως <1/1.000), Πολύ σπάνιες (<1/10.000). Συχνότητα μη γνωστή (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα) Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος. Πολύ συχνές: Ουδετεροπενία, λεμφοπενία, λευκοπενία, θρομβοπενία, αναιμία. Σπάνιες: Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα/αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο*, πανκυτταροπενία* Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος. Όχι συχνές: Δυσλειτουργία του θυρεοειδούς συχνότερα εμφανιζόμενη ως υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Σπάνιες: Αναφυλακτικές αντιδράσεις* Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων. Πολύ συχνές: Ασυμπτωματική αύξηση των τρανσαμινασών Συχνές: Μεγάλη αύξηση των τρανσαμινασών, Όχι συχνές: Ηπατίτιδα με ή χωρίς ίκτερο*, Σπάνιες: Ηπατική ανεπάρκεια* (βλ. επίσης παράγραφο 4.4), αυτοάνοση ηπατίτιδα* Ψυχιατρικές διαταραχές. Συχνές: Κατάθλιψη, αϋπνία. Σπάνιες: Απόπειρα αυτοκτονίας* Διαταραχές του νευρικού συστήματος. Πολύ συχνές: Κεφαλαλγία. Όχι συχνές: Σπασμοί*. Συχνότητα μη γνωστή: Παροδικά νευρολογικά συμπτώματα (π.χ. υπαισθησία, μυϊκός σπασμός, παραισθησία, δυσκολία στο βάδισμα, μυοσκελετική ακαμψία) που μπορεί να προσομοιάζουν με εξάρσεις πολλαπλής σκλήρυνσης* Οφθαλμικές διαταραχές. Όχι συχνές: Αγγειακές διαταραχές του αμφιβληστροειδούς (π.χ. αμφιβληστροειδοπάθεια, βαμβακόμορφα εξιδρώματα, απόφραξη της αμφιβληστροειδικής φλέβας ή αρτηρίας)* Αγγειακές διαταραχές. Όχι συχνές: Θρομβοεμβολικά επεισόδια* Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος,του θώρακα και του μεσοθωράκιου. Όχι συχνές: Δύσπνοια* Διαταραχές του γαστρεντερικού. Συχνές: Διάρροια, έμετος, ναυτία Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Συχνές: Κνησμός, εξάνθημα, ερυθηματώδες εξάνθημα, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, αλωπεκία*, Όχι συχνές: Κνίδωση*, Σπάνιες: Οίδημα του Quincke (αγγειοοίδημα)*, πολύμορφο ερύθημα*, δερματικές αντιδράσεις τύπου πολύμορφου ερυθήματος*, σύνδρομο Stevens Johnson* Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού. Συχνές: Μυαλγία, αρθραλγία Σπάνιες: Επαγόμενος από φάρμακα ερυθηματώδης λύκος* Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης. Πολύ συχνές: Φλεγμονή στο σημείο της ένεσης, αντίδραση στο σημείο της ένεσης, γριππώδη συμπτώματα. Συχνές: Άλγος στο σημείο της ένεσης, κόπωση, ρίγη, πυρετός, Όχι συχνές: Νέκρωση στο σημείο της ένεσης, μάζα στο σημείο της ένεσης, απόστημα στο σημείο της ένεσης, λοιμώξεις στο σημείο της ένεσης*, αυξημένη εφίδρωση*, Σπάνιες: Κυτταρίτιδα στο σημείο της ένεσης* Παιδιατρικός πληθυσμός. Δεν έχουν πραγματοποιηθεί επίσημες κλινικές δοκιμές ή φαρμακοκινητικές μελέτες σε παιδιά ή εφήβους. Περιορισμένα δεδομένα ασφάλειας υποδεικνύουν ότι το προφίλ ασφάλειας στα παιδιά και στους εφήβους (ηλικίας 2 έως 17 ετών) που λαμβάνουν Rebif 22 μικρογραμμάρια ή 44 μικρογραμμάρια τρεις φορές εβδομαδιαίως είναι παρόμοιο με εκείνο που παρατηρείται στους ενήλικες. Επιδράσεις κατηγορίας. Η χορήγηση ιντερφερονών έχει συνδεθεί με την εμφάνιση ανορεξίας, ζάλης, ανησυχίας, αρρυθμιών, αγγειοδιαστολής, αισθήματος παλμών, μηνορραγίας και μητρορραγίας. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ιντερφερόνη βήτα μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση του σχηματισμού αυτο αντισωμάτων. 4.9 Υπερδοσολογία. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας οι ασθενείς πρέπει να εισάγονται σε νοσοκομείο για παρακολούθηση και να τους δίνεται κατάλληλη υποστηρικτική θεραπεία. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ. 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες. Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ανοσοδιεγέρτες, Iντερφερόνες, κωδικός ATC: L03AB07. Οι ιντερφερόνες (IFNs) είναι μία ομάδα ενδογενών γλυκοπρωτεϊνών που είναι προικισμένες με ανοσορυθμιστικές, αντι ιικές και αντιϋπερπλαστικές ιδιότητες. Το Rebif (ιντερφερόνη βήτα 1α) έχει την ίδια ακολουθία αμινοξέων με την ενδογενή ανθρώπινη ιντερφερόνη βήτα. Παράγεται σε κύτταρα θηλαστικών (ωοθήκη κινέζικου κρικητού) και επομένως είναι γλυκοζυλιωμένη όπως και η φυσική πρωτεΐνη. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης του Rebif στη Σκλήρυνση κατά πλάκας βρίσκεται ακόμη υπό έρευνα. Υποτροπιάζουσα Διαλείπουσα Σκλήρυνση κατά πλάκας. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Rebif έχει αξιολογηθεί σε ασθενείς με Υποτροπιάζουσα Διαλείπουσα Σκλήρυνση κατά πλάκας σε δόσεις που κυμαίνονται από 11 μέχρι 44 μικρογραμμάρια (3 12 εκατομμύρια IU), χορηγούμενες υποδορίως τρεις φορές την εβδομάδα. Στην εγκεκριμένη δοσολογία, το Rebif 22 μικρογραμμάρια απεδείχθη ότι μειώνει τη συχνότητα (κατά 30% σε 2 χρόνια) και τη σοβαρότητα των κλινικών υποτροπών σε ασθενείς με τουλάχιστον 2 υποτροπές τα προηγούμενα 2 χρόνια και EDSS 0 5,0 κατά την έναρξη. Το ποσοστό των ασθενών με εξέλιξη της αναπηρίας, όπως αυτή καθορίζεται από αύξηση κατά τουλάχιστον ένα βαθμό στην κλίμακα EDSS η οποία επιβεβαιώθηκε τρεις μήνες μετά, μειώθηκε από 39% (εικονικό φάρμακο) σε 30% (Rebif 22 μικρογραμμάρια). Κατά τη διάρκεια 4 χρόνων, η μείωση του μέσου ρυθμού παρόξυνσης ήταν 22% σε ασθενείς υπό θεραπεία με Rebif 22 μικρογραμμάρια και 29% σε ασθενείς υπό θεραπεία με Rebif 44 μικρογραμμαρίων συγκριτικά με μια ομάδα ασθενών υπό θεραπεία με εικονικό φάρμακο για 2 χρόνια που έλαβαν στη συνέχεια είτε Rebif 22 ή 44 μικρογραμμάρια για 2 ακόμη χρόνια. Δευτερογενώς προϊούσα μορφή Σκλήρυνσης κατά πλάκας. Σε μελέτη διάρκειας 3 χρόνων σε ασθενείς με δευτερογενώς προϊούσα μορφή Σκλήρυνσης κατά πλάκας (EDSS 3 6,5) με ενδείξεις κλινικής εξέλιξης τα περασμένα δύο χρόνια και οι οποίοι δεν βίωσαν υποτροπές τις περασμένες 8 εβδομάδες, το Rebif δεν είχε σημαντική επίδραση στην εξέλιξη της αναπηρίας, αλλά η συχνότητα υποτροπών μειώθηκε περίπου κατά 30%. Όταν ο πληθυσμός χωρίστηκε σε 2 υποομάδες (σε ασθενείς με και χωρίς υποτροπές κατά τη διάρκεια 2 χρόνων προ έναρξης μελέτης), δεν υπήρχε επίδραση στην εξέλιξη της νόσου στους ασθενείς χωρίς υποτροπές, αλλά στους ασθενείς με υποτροπές μειώθηκε η αναλογία ασθενών με εξέλιξη της νόσου από 70% (εικονικό φάρμακο) σε 57% (Rebif 22 μικρογραμμάρια και Rebif 44 μικρογραμμάρια συνδυασμένα) στο τέλος της μελέτης. Αυτά τα αποτελέσματα που ελήφθησαν εκ των υστέρων από μια υποομάδα ασθενών πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Πρωτογενώς προϊούσα μορφή Σκλήρυνσης κατά πλάκας. Το Rebif δεν έχει ακόμη μελετηθεί σε ασθενείς με πρωτογενώς προϊούσα μορφή Σκλήρυνσης κατά πλάκας και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε αυτούς τους ασθενείς. Β & Δ (44 mcg) Μεμονωμένο κλινικό συμβάν ενδεικτικό Σκλήρυνσης κατά πλάκας. Μία ελεγχόμενη κλινική δοκιμή διάρκειας 2 ετών με το Rebif πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς με ένα μεμονωμένο κλινικό συμβάν ενδεικτικό απομυελίνωσης λόγω Σκλήρυνσης κατά πλάκας. Οι ασθενείς που εντάχθηκαν στη δοκιμή είχαν τουλάχιστον δύο κλινικά σιωπηρές βλάβες στην T2 σταθμισμένη σάρωση MRI, με μέγεθος τουλάχιστον 3 mm, εκ των οποίων μία τουλάχιστον είναι ωοειδής ή περικοιλιακή ή υποσκηνιδιακή. Κάθε νόσος άλλη από τη Σκλήρυνση κατά πλάκας που θα μπορούσε να εξηγήσει καλύτερα τα σημεία και συμπτώματα του ασθενούς έπρεπε να αποκλειστεί. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν με διπλά τυφλό τρόπο σε Rebif 44 μικρογραμμάρια χορηγούμενα τρεις φορές την εβδομάδα, σε Rebif 44 μικρογραμμάρια μία φορά την εβδομάδα, ή σε εικονικό φάρμακο. Εάν έλαβε χώρα ένα δεύτερο κλινικό απομυελινωτικό συμβάν που επιβεβαίωσε οριστική Σκλήρυνση κατά πλάκας, η θεραπεία των ασθενών τροποποιήθηκε στη συνιστώμενη δοσολογία Rebif 44 μικρογραμμάρια τρεις φορές την εβδομάδα με τρόπο ανοικτής επισήμανσης (open label), ενώ διατηρήθηκε η απόκρυψη ως προς την αρχική τυχαιοποίηση. Τα αποτελέσματα αποτελεσματικότητας για το Rebif 44 μικρογραμμάρια χορηγούμενο τρεις φορές την εβδομάδα σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο από αυτήν τη μελέτη έχουν ως εξής: Στατιστικά παραμέτρων Θεραπεία Εικονικό φάρμακο (n=171) Rebif 44 μg tiw* (n=171) Σύγκριση θεραπειών Rebif 44 μg tiw έναντι εικονικού φαρμάκου Μείωση κινδύνου Δείκτης αναλογικού Log-Rank κινδύνου Cox Τιμή p [95% CI] Μετατροπή McDonald (2005) Αριθμός συμβάντων ,49 [0,38 0,64] 51% Εκτίμηση KM 85,8% 62,5% <0,001 Μετατροπή CDMS Αριθμός συμβάντων ,48 [0,31 0,73] 52% Εκτίμηση KM 37,5% 20,6% <0,001 Μέσος CUA - Βλάβες ανά άτομο ανά σάρωση κατά τη διάρκεια της διπλά-τυφλής περιόδου Μέσος ελαχίστων 2,58 0,50 τετραγώνων (SE) (0,30) (0,06) 81% 0,19 [0,14 0,26] <0,001 * tiw τρεις φορές την εβδομάδα Επί του παρόντος δεν υπάρχει καλά καθιερωμένος ορισμός του ασθενούς υψηλού κινδύνου, αν και μια πιο συντηρητική προσέγγιση αποδέχεται τουλάχιστον εννέα T2 υπερέντονες βλάβες στην αρχική σάρωση και τουλάχιστον μία νέα T2 ή μία νέα ενισχυμένη με Gd βλάβη σε μια σάρωση παρακολούθησης λαμβανόμενη τουλάχιστον 1 μήνα μετά την αρχική σάρωση. Σε κάθε περίπτωση, η θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται μόνο για ασθενείς που έχουν ταξινομηθεί ως υψηλού κινδύνου. 5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Σε υγιείς εθελοντές μετά από ενδοφλέβια χορήγηση, η ιντερφερόνη βήτα 1α εμφανίζει απότομη πολυεκθετική πτώση, με επίπεδα στον ορό ευθέως ανάλογα προς τη δόση. Ο αρχικός χρόνος ημίσειας ζωής είναι της τάξης των λεπτών και ο τελικός χρόνος ημίσειας ζωής είναι αρκετές ώρες, με πιθανή παρουσία εν τω βάθει διαμερίσματος. Όταν χορηγείται υποδορίως ή ενδομυϊκώς, τα επίπεδα ιντερφερόνης βήτα στον ορό παραμένουν χαμηλά, αλλά εξακολουθούν να είναι μετρήσιμα μέχρι ώρες μετά τη δόση. Οι υποδόριες και ενδομυϊκές χορηγήσεις Rebif προκαλούν ισοδύναμη έκθεση στην ιντερφερόνη βήτα. Μετά από μία δόση 60 μικρογραμμαρίων, η μέγιστη κορυφή συγκέντρωσης, όπως μετριέται με ανοσομέτρηση είναι περίπου 6 έως 10 IU/ml και εμφανίζεται κατά μέσο όρο περίπου 3 ώρες μετά τη δόση. Μετά την υποδόρια χορήγηση στην ίδια δόση επαναλαμβανόμενη κάθε 48 ώρες επί 4 χορηγήσεις, λαμβάνει χώρα μετρίου βαθμού συσσώρευση (περίπου 2,5 x AUC). Ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης, έντονες φαρμακοδυναμικές μεταβολές συνδέονται με τη χορήγηση του Rebif. Μετά από μια δόση, η δράση μέσα στα κύτταρα και στον ορό της 2 5Α συνθετάσης και οι συγκεντρώσεις στον ορό της βήτα 2 μικροσφαιρίνης και νεοπτερίνης αυξάνονται εντός 24 ωρών και αρχίζουν να μειώνονται εντός 2 ημερών. Οι ενδομυϊκές και υποδόριες χορηγήσεις προκαλούν πλήρως συγκρίσιμες αποκρίσεις. Μετά από επανειλημμένη υποδόρια χορήγηση κάθε 48 ώρες επί 4 χορηγήσεις, αυτές οι βιολογικές αποκρίσεις παραμένουν αυξημένες και δεν υπάρχουν σημεία ανάπτυξης αντοχής. Η ιντερφερόνη βήτα 1α μεταβολίζεται και αποβάλλεται κυρίως από το ήπαρ και τους νεφρούς. 5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια. Τα μη κλινικά δεδομένα δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας επαναλαμβανόμενων δόσεων και γονιδιοτοξικότητας. Το Rebif δεν έχει μελετηθεί για καρκινογόνο δράση. Μία μελέτη εμβρυοτοξικότητας σε πιθήκους δεν έδειξε συμπτώματα διαταραχών στην αναπαραγωγή. Βάσει παρατηρήσεων με άλλες άλφα και βήτα ιντερφερόνες, δε μπορεί να αποκλειστεί αυξημένος κίνδυνος αποβολής. Δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες για τις επιδράσεις της ιντερφερόνης βήτα 1α στην ανδρική γονιμότητα. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ. 6.1 Κατάλογος εκδόχων. Μαννιτόλη, Πολοξαμερές 188, L Μεθειονίνη, Βενζυλική αλκοόλη, Οξικό νάτριο, Οξικό οξύ για ρύθμιση του ph, Υδροξείδιο του νατρίου για ρύθμιση του ph, Ύδωρ για ενέσιμα 6.2 Ασυμβατότητες. Δεν εφαρμόζεται. 6.3 Διάρκεια ζωής. 18 μήνες. Γ. Δ. Ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο. Μετά την πρώτη ένεση, χρησιμοποιήστε εντός 28 ημερών. 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος. Φυλάσσετε σε ψυγείο (2 C 8 C), αποφεύγετε την τοποθέτησή του κοντά στο τμήμα της καταψύξεως του ψυγείου. Μην καταψύχετε. Φυλάσσετε στην αρχική συσκευασία για να προστατεύεται από το φως. Για το σκοπό περιπατητικής χρήσης, ο ασθενής μπορεί να βγάλει το Rebif από το ψυγείο και να το αποθηκεύσει όχι πάνω από τους 25 C για μία μόνο περίοδο που δε θα υπερβαίνει τις 14 ημέρες. Το Rebif έπειτα πρέπει να επανατοποθετηθεί στο ψυγείο και να χρησιμοποιηθεί πριν από την ημερομηνία λήξης. Γ. Δ. Ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο. Η συσκευή (RebiSmart ή RebiSlide) που περιέχει ένα προγεμισμένο φυσίγγιο Rebif πρέπει να φυλάσσεται στο κουτί φύλαξης της συσκευής σε ψυγείο (2 C 8 C). 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη. Α. Β. Ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα. Ενός ml τύπου Ι γυάλινη σύριγγα με βελόνα από ανοξείδωτο χάλυβα που περιέχει 0,5 ml διαλύματος. Το Rebif 22 και 44 μικρογραμμάρια διατίθεται υπό μορφή μιας συσκευασίας 1, 3 ή 12 συριγγών. Γ. Δ. Ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο. Φυσίγγια (γυαλί τύπου 1) με πώμα εισχώρησης (ελαστικό) και περίβλημα σύσφιξης (αλουμίνιο και αλοβουτυλικό ελαστικό) που περιέχουν 1,5 ml ενεσίμου διαλύματος. Μέγεθος συσκευασίας 4 ή 12 φυσιγγίων. Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός. Α. Β. Ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα. Το ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένη σύριγγα είναι έτοιμο για χρήση. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί με μια κατάλληλη συσκευή αυτο χορήγησης. Για εφάπαξ χρήση μόνο. Πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο διαυγές ως ιριδίζον διάλυμα χωρίς σωματίδια και χωρίς ορατά σημεία φθοράς. Γ. Δ. Ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο. Το ενέσιμο διάλυμα σε προγεμισμένο φυσίγγιο είναι έτοιμο για χρήση με την ηλεκτρονική συσκευή χορήγησης RebiSmart ή με τη χειροκίνητη πένα έγχυσης RebiSlide. Για τη φύλαξη της συσκευής με το φυσίγγιο, βλ. παράγραφο 6.4. Μπορεί να μην διατίθενται όλες οι συσκευές χορήγησης. Για πολλαπλή χρήση. Πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο διαυγές ως ιριδίζον διάλυμα χωρίς σωματίδια και χωρίς ορατά σημεία φθοράς. Κάθε προϊόν που δεν έχει χρησιμοποιηθεί ή υπόλειμμα πρέπει να απορριφθεί σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. Merck Serono Europe Limited, 56, Marsh Wall, London E14 9TP, Ηνωμένο Βασίλειο 8. ΑΡΙΘΜΟΙ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. Α. EU/1/98/063/01 03, Β. EU/1/98/063/04 06, Γ. EU/1/98/063/008, 018, Δ. EU/1/98/063/009, ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ. Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 4 η Μαΐου Ημερομηνία της πιο πρόσφατης ανανέωσης της άδειας: 4 η Μαΐου ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ. Δεκέμβριος Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το προϊόν είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων Τρόπος διάθεσης: Περιορισμένη ιατρική συνταγή. Η διάγνωση και / ή η έναρξη της θεραπείας γίνεται σε νοσοκομείο και μπορεί να συνεχίζεται εκτός νοσοκομείου υπό νοσοκομειακή παρακολούθηση. Λιανική Τιμή: Rebif 22 MCG BT X 3 PFSYR X 0,5 ML: e Rebif 44 MCG BT X 3 PFSYR X 0,5 ML: 226,59e Rebif INJ.SOL 66 MCG / 1,5 ML BT X 4 CARTR: e Rebif INJ.SOL 132 MCG / 1,5 ML BT X 4 CARTR: e Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ» ΙΜΜ/11/03.14

54 Λ. Συγγρού Κτίριο Α 17674, Καλλιθέα - Αθήνα, Ελλάδα, Τηλ.: /888, Fax Genzyme Corporation, a Sanofi company. All rights reserved. GR.AGA

55 52

56 52 ΕΤΗΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΕΝΕ Η τακτοποίηση της ετήσιας συνδρομής στην ΕΝΕ (μειωμένη τιμή μετά απόφαση του ΔΣ) παρέχει τα παρακάτω: Παράλληλη εγγραφή (εμπεριέχεται στη συνδρομή) στην e-learning platform ebrain του EFNS, δικαίωμα αίτησης για τα προγράμματα του EFNS Department- Department programme, Fellowship programme, Spring School, μειωμένη εγγραφή στα προσεχή Συνέδρια της EAN (European Academy of Neurology) και ελεύθερη πρόσβαση στην online έκδοση του European Journal of Neurology Ελεύθερη πρόσβαση στην πλήρη έκδοση της ιστοσελίδας της ΕΝΕ που περιλαμβάνει - δωρεάν πρόσβαση στις νέες υπηρεσίες ΕΝΕΕ.ΤV και video on demand με τις οποίες επιτρέπεται η παρακολούθηση των σεμιναρίων της ΕΝΕ σε πραγματικό χρόνο αλλά και μεταγενέστερα Πλήρης πρόσβαση στα ανανεωμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα Ενεργός συμμετοχή στη διαμόρφωση απόψεων των ενεργών μελών της ΕΝΕ επί γνωμοδοτήσεων σε θέματα που τίθεται από άλλους φορείς και τίθεται σε ευρύτερη συζήτηση από το ΔΣ της ΕΝΕ. Πλήρης συμμετοχή στις καταστατικές διαδικασίες της ΕΝΕ Δωρεάν ή μειωμένη συμμετοχή στις εκπαιδευτικές εκδηλώσεις (συνέδρια, θεματικές συναντήσεις, εκδηλώσεις των κλάδων, σχολεία) της ΕΝΕ Δωρεάν συνδρομή στην ηλεκτρονική και έντυπη έκδοση του Τακτική ενημέρωση για δραστηριότητες και θέματα που αφορούν τους Νευρολόγους

57 52

58

59 258 Σ υ ν έ δ ρ ι α - Η μ ε ρ ί δ ε ς - Σ υ μ π ό σ ι α - Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ έ ς Ε κ δ η λ ώ σ ε ι ς Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: EXECUTIVE BOARD President: Vice President: Secretary: Treasurer: Members: EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Potagas Kon/nos Rudolf Jobst OWNER N. Artemis I. Evdokimidis K. Sitzoglou K. Voumvourakis E. Staboulis N. Triantafillou G. Georgakakis Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Σεπτεμβρίου 2014: 1st Genetics-of-Parkinsons-disease-and- Mediterranean Contents Congress -other-parkinsonian-syndromes-in- Auricular Neuromodulation, clinical-practice-/genetics-of-pd- Athens, Greece REVIEW ARTICLES Course-Program.htm index-gr.html 9-11 Oκτωβρίου 2014: 2ο s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary Συνέδριο «Νεότερες symptomatic Εξελίξεις στη 4-7 Σεπτεμβρίου treatment 2014: World of the disease και στα Συναφή πεδία», Congress on NeuroTherapeutics: A. Kerasnoudis Θεσσαλονίκη 6 Dilemmas, Debates & Discussions neurology.html (DDDN), Switzerland. s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 congressmed.com/neurology/ Οκτωβρίου 2014: 2o Πανελλήνιο Συνέδριο για s Neurologic complications of electrical injuries Σεπτεμβρίου K. Yiannopoulou, 2014: European την Πολλαπλή Σκλήρυνση E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 Committee for Treatment and της Ελληνικής Ακαδημίας Research in Multiple s Neurocutaneous Sclerosis 2014, disorders: evidence Νευροανοσολογίας basic therapy (ΕΛΛΑΝΑ), Boston. A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, Θεσσαλονίκη M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 org/ s Factors related to demendia in parkinson Οκτωβρίου s disease 2014: 9ο V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou Πανελλήνιο Συνέδριο Επιληψίας, 47 Αθήνα Σεπτεμβρίου 2014: Ημέρες ς 2014, Ερέτρια, Σεπτεμβρίου 2014: 21ο Σεμινάριο ΕΝΕ Θεσσαλονίκη, Ξενοδοχείο Meditteranean Palace Οκτωβρίου 2014: 11o Παμπελοποννησιακό Ιατρικό Συνέδριο, Πάτρα peloponnisiako-synedrio.gr PUBLISHER Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr SUBSCRIPTION Members Free Not members 40 Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80 27 Σεπτεμβρίου 1 Οκτωβρίου 2014: 1ο Πενθήμερο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Ηλεκτροεγκεφαλογραφίας, Τρίκαλα Οκτωβρίου 2014: Genetics of Parkinson s Disease and Other Parkinsonian Symptoms in Clinical Practice Athens, Greece Education/Upcoming-Courses/ Οκτωβρίου 2014: 9th World Stroke Congress, Istanbul, Turkey. pages/home.aspx Oκτωβρίου 2014: 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Κλινικής Νευροφυσιολογίας, Αλεξανδρούπολη 1 Νοεμβρίου 2014: 22ο Σεμινάριο ΕΝΕ

60 591 Σ υ ν έ δ ρ ι α - Η μ ε ρ ί δ ε ς - Σ υ μ π ό σ ι α - Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ έ ς Ε κ δ η λ ώ σ ε ι ς Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Ιανουαρίου 2015: 5o Τηλ Νοεμβρίου - Fax: : 12th Πανελλήνιο Ψυχιατρικό Συνέδριο Περιεχόμενα International Congress of στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Neuroimmunology, Mainz, Germany Υγείας, Ναύπλιο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ confdet.php?id=543 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Νικόλαος Αρτέμης Ιωάννης Νοεμβρίου Ευδοκιμίδης 2014 : 5ο s Σκλήρυνση κατά Πλάκας Φεβρουαρίου Η πολυδιάστατη 2015: συμπτωματική ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΕΝΕαντιμετώπιση της νόσου International Stroke Conference Κωνσταντίνος Βουμβουράκης ΝΕΥΡΟΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Ελευθέριος Σταμπουλής Α. Κερασνούδης 6 Νικόλαος Τριανταφύλλου org/professional/sessions/ Γεώργιος Γεωργακάκης 4-7 Δεκεμβρίου 2014: Conference s H ασφαλής χρήση InternationalStrokeConference/ νευροαπεικονιστικών μεθόδων of Non Motor Dysfunction in (CT MRI DSA) στην Programming/Programming- κλινική πράξη Parkinson s Disease and Related Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, International-Stroke-Conference_ J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 Disorders (NMDPD), Νίκαια. www. UCM_316971_Article.jsp s gkad.gr/index.php/item/101-_6gknews Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης Μαρτίου 2015: The 12th Δεκεμβρίου 2014: 1ο s Nευροδερματικές παθήσεις: International τεκμηριωμένη Conference θεραπευτική on Πενθήμερο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο αντιμετώπιση Alzheimer s and Parkinson s Ηλεκτρομυογραφίας, Τρίκαλα Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Diseases Α. Πατσατσή, Nice, France Μ. Τρακατέλλη, adpd@ Δ. Σωτηριάδης 38 kenes.com Web: www2.kenes.com/ s Παράγοντες συσχέτισης adpd της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου Δεκεμβρίου 2014: International Conference on ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ Μαρτίου 2015: 9th World Neurology and Epidemiology, Congress on Controversies in Bangkok,Thailand. s Δραστηριότητες της Neurology ΕΝΕ (CONy), Budapest 54 org/conferences/2014/bangkok/icne/ info@enee.gr s Νευρολογικά Νέα 58 Default.aspx Πρόεδρος: Αντιπρόεδρος: Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Μέλη: ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: ΕΚΔΟΤΗΣ Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US# Απριλίου 2015: 30th Annual International Conference of Alzheimer s Disease International Perth, Australia Web: org Aπριλίου 2015: The European Stroke Organisation Conference Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN

61 260 Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: EXECUTIVE BOARD President: Vice President: Secretary: Treasurer: Members: EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Potagas Kon/nos Rudolf Jobst OWNER Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: PUBLISHER Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr SUBSCRIPTION N. Artemis I. Evdokimidis K. Sitzoglou K. Voumvourakis E. Staboulis N. Triantafillou G. Georgakakis Members Free Not members 40 Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries US# Aπριλίου 2015: American Academy of Neurology, Washington Contents Μαϊου 2015: 14th World Congress of the EAPC org REVIEW ARTICLES Ιουνίου 2015: Μαϊου 2015: 9th World Alzheimer s Disease Congress s Congress on Controversies Multiple Sclerosis in - The multidisciplinary London, UK symptomatic enquiries@ Neurology (CONy) treatment Budapest, of the disease euroscicon.com Web: A. Kerasnoudis 6 Hungary http: // co.uk/alz2015 com/crc.nsf/congresses/0c0b14f7a1 s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice 8A21E885257C880067D2F3 A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios Αυγούστου 2015: 25th 18 Meeting of the International 8-11 Μαϊου 2015: s Neurologic The 20th complications of electrical Society for injuries Neurochemistry www. Meeting of the K. European Yiannopoulou, Society E. Meidani, A. Pasioti, K. neurochemistry.org/biennial-meeting/ Karidakis 28 of Neurosonology & Cerebral isn-2015-biennial-meeting.html s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy Hemodynamics A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 Events_1176.html 6-10 Σεπτεμβρίου 2015: s Factors related to demendia in 31st parkinson International s disease Epilepsy Mαϊου 2015:24th V. Stergiou, European M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou Congress Istanbul 2015 www. Stroke Conference Vienna, Austria epilepsyistanbul2015.org 47 meeting.html Μαϊου 2015: 5th International Congress on Neuropathin Pain (NeuPSIG) website: neupsig Ioυνίου 2015: 27ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελλήνων Νευρολόγων Ioυνίου 2015: 9th World Congress of the International Society for Physical and Rehabilitation Medicine www. isprm2015.org Ιουνίου 2015: 1st Congress of the European Academy of Neurology org/berlin2015/first-congress-of-the- European-Academy-of-Neurology- Berlin html 31 Oκτωβρίου -5 Νοεμβρίου 2015: 22th World Congress of Neurology, Santiago com/

62 σσ η μ ε ι ώ σ ε ι ς 611 Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Περιεχόμενα Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Νικόλαος Τριανταφύλλου Γεώργιος Γεωργακάκης ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση της νόσου Α. Κερασνούδης 6 s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 s Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 ΕΚΔΟΤΗΣ Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN

63 262 σσ η μ ε ι ώ σ ε ι ς Bimonthly Publication of Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: Contents EXECUTIVE BOARD President: Vice President: Secretary: Treasurer: Members: EDITORS IN CHIEF Karlovasitou Anna EDITORIAL BOARD Artemis Nikolaos Karlovasitou Anna Potagas Kon/nos Rudolf Jobst N. Artemis I. Evdokimidis K. Sitzoglou K. Voumvourakis E. Staboulis N. Triantafillou G. Georgakakis REVIEW ARTICLES s Multiple Sclerosis - The multidisciplinary symptomatic treatment of the disease A. Kerasnoudis 6 s Safe use of Neuroimaging (CT MRI DSA) in clinical practice A. Safouris, C. Karakasis, J. Rudolf, G. Deretzi, I. Tsiptsios 18 s Neurologic complications of electrical injuries K. Yiannopoulou, E. Meidani, A. Pasioti, K. Karidakis 28 s Neurocutaneous disorders: evidence basic therapy A. Panteliadou, K. Kalokasidis, A. Patsatsi, M. Trakatelli, D. Sotiriadis 38 s Factors related to demendia in parkinson s disease V. Stergiou, M. Tsatali, M. Tsolaki, A. Karlovasitou 47 OWNER Hellenic Association Of Neurology 10, Alkmanos str., ATHENS GREECE Τel Fax: PUBLISHER Elena Tsolakou Gem Communications ltd D. Hristou Nikolaou , Agios Dimitrios Τel.: , Fax: info@gemcom.gr SUBSCRIPTION Members Free Not members 40 Students 15 Companies - Libraries 50 All foreign countries US#80

64 σσ η μ ε ι ώ σ ε ι ς 631 Διμηνιαία έκδοση της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: Περιεχόμενα Τόμος 20, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2011 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος: Νικόλαος Αρτέμης Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Ευδοκιμίδης Γεν. Γραμματέας: Κωνσταντίνος Σιτζόγλου Ταμίας: Κωνσταντίνος Βουμβουράκης Μέλη: Ελευθέριος Σταμπουλής Νικόλαος Τριανταφύλλου Γεώργιος Γεωργακάκης ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ (EDITORS IN CHIEF) Καρλοβασίτου Άννα Σιτζόγλου Κων/νος ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Αρτέμης Νικόλαος Καρλοβασίτου Άννα Πάταγας Κων/νος Ρούντολφ Γιομπστ Σιτζόγλου Κων/νος ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ Ελληνική Νευρολογική Εταιρεία Αλκμάνος 10, Αθήνα Τηλ Fax: ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ s Σκλήρυνση κατά Πλάκας. Η πολυδιάστατη συμπτωματική αντιμετώπιση της νόσου Α. Κερασνούδης 6 s H ασφαλής χρήση νευροαπεικονιστικών μεθόδων (CT MRI DSA) στην κλινική πράξη Α. Σαφούρης, Χ. Καρακάσης, J. Rudolf, Γ. Δερετζή, Ι. Τσίπτσιος 18 s Νευρολογικές επιπλοκές των ηλεκτρικών τραυματισμών Κ. Γιαννοπούλου, Ε. Μεϊδάνη, Α. Πασιώτη, Κ. Καρυδάκης 28 s Nευροδερματικές παθήσεις: τεκμηριωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Παντελιάδου, Κ. Καλοκασίδης, Α. Πατσατσή, Μ. Τρακατέλλη, Δ. Σωτηριάδης 38 s Παράγοντες συσχέτισης της άνοιας στη νόσο του Πάρκινσον Β. Στεργίου, Μ. Τσατάλη, Μ. Τσολάκη, Α. Καρλοβασίτου 47 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΕΣ ΣΕΛΙΔΕΣ s Δραστηριότητες της ΕΝΕ 54 s Νευρολογικά Νέα 58 ΕΚΔΟΤΗΣ Έλενα Τσολάκου Gem ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ε.Π.Ε. Δ. Χρήστου Νικολάου 49, , Άγιος Δημήτριος Τηλ.: , Fax: info@gemcom.gr ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Μέλη της ΕΝΕ Δωρεάν Μη μέλη 40 Φοιτητές 15 Εταιρίες - Βιβλιοθήκες 50 Εξωτερικού US#80 Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ:7159 ISSN

65

66