Βρουκέλλωση. Κ. Πουλόπουλος Αγροτικός Ιατρός Ε. Βρυώνης Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος Γ.Ν. Καλαμάτας

Transcript

1 Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Βρουκέλλωση Κ. Πουλόπουλος Αγροτικός Ιατρός Ε. Βρυώνης Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος Γ.Ν. Καλαμάτας

2

3 Είδη βρουκέλλας (παθογόνα για τον άνθρωπο) Brucella abortus (βοοειδή) Br. suis (χοίροι) Br. canis (σκύλοι) Br. melitensis (αιγοπρόβατα)

4 Το μέγεθος του γονιδιώματος είναι 2,37 x 109 daltons Με βάση την 16S RNA ακολουθία του γονιδιώματος ταξινομούνται στην α-2 υποομάδα των Proteobacteria έχουν στενή φυλογενετική σχέση με τα είδη: ochrobactrum rhizobium rhodobacter agrobacterium bartonella rickettsia

5 Οι Βρουκέλλες είναι μικρά, Gram (-), μη σπορογόνα βακτηρίδια, χωρίς έλυτρο Αναπτύσσονται αερόβια σε θρεπτικά υλικά με πεπτόνη, με επώαση στους 37 0 C In vivo συμπεριφέρονται ως ενδοκυττάρια παράσιτα και είναι ευαίσθητες στο ηλιακό φως και την ιονίζουσα ακτινοβολία Φονεύονται με το βρασμό και την παστερίωση, αλλά είναι ανθεκτικές στην κατάψυξη και τη ξήρανση Παράγουν ουρεάση η οποία προστατεύει τις Βρουκέλλες από το όξινο PH του στομάχου και καθιστά τη βρώση μολυσμένων προϊόντων τον πιο συχνό τρόπο μετάδοσης της λοίμωξης

6 Είδη Βιότυποι Ζώα ξενιστές Περιέγραψαν Νόσος στον άνθρωπο B. melitensis 1-3 Αιγοπρόβατα Καμήλες Bruce, B. abortus 1-6,9 Βοοειδή Bang, B. suis 1-5 Χοίροι Traum, B. canis - Κυνοειδή Carmichael και Bruner, 1968 B. ovis - Πρόβατα Van Drimmelen, 1953 B. neotomae - Τρωκτικά Stoenner και Lackman, 1957 B. pinnipediae Β. cetaceae - Θαλάσσιοι οργανισμοί Ewalt και Ross, Mantur BG, Amarnath SK, Shinde RS. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis. Indian J Med Microbiol 2007; 25:

7 The Many Names of Brucellosis Human Disease Malta Fever Undulant Fever Mediterranean Fever Rock Fever of Gibraltar Gastric Fever Animal Disease Bang s Disease Enzootic Abortion Epizootic Abortion Slinking of Calves Ram Epididymitis Contagious Abortion Center for Food Security and Public Health, Iowa State University, 2008

8 Η Βρουκέλλα προσβάλει άτομα κάθε ηλικίας και φύλου Η λοίμωξη από B. melitensis αποτελεί την κυριότερη αιτία Βρουκέλλωσης και προκαλεί τη σοβαρότερη λοίμωξη στον άνθρωπο Μελέτες έδειξαν ότι διαφορετικοί βιότυποι της B. melitensis επικρατούν σε διαφορετικές περιοχές ο τύπος 1 στην Τουρκία ο τύπος 2 στην Νοτιοανατολική Ελλάδα ο τύπος 3 στην Ισπανία Η λοίμωξη από Β. abortus είναι συχνά υποκλινική και λιγότερο σοβαρή Ο επιπολασμός της ανθρώπινης λοίμωξης από B. suis είναι γενικά χαμηλός Η ανθρώπινη λοίμωξη από B. canis είναι εξαιρετικά σπάνια και μόνο ελάχιστες περιπτώσεις έχουν καταγραφεί (σε εργαζόμενους σε μικροβιολογικά εργαστήρια και σε ιδιοκτήτες μολυσμένων σκύλων) Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:

9 Χαρακτηριστικά Gram αρνητικά, καταλάση θετικά κοκκοβακτηρίδια Αερόβια Ενδοκυττάρια παράσιτα στα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος

10 Επιδημιολογικά στοιχεία

11 1861 περιγράφηκαν για πρώτη φορά τα συμπτώματα της νόσου στον άνθρωπο από τον J. A. Martson. Η νόσος ονομάστηκε Μεσογειακός πυρετός Μέχρι το 1887 ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου παρέμεινε άγνωστος O χειρουργός David Bruce απομόνωσε τις Βρουκέλλες από τους σπλήνες νεκρών στρατιωτών Εξαιτίας του μικρού μεγέθους του μικροβίου ο Bruce το ονόμασε μικρόκοκκο 1919, το μικρόβιο ονομάστηκε Brucella και η νόσος Βρουκέλλωση προς τιμήν του. Μέχρι τότε η ασθένεια ήταν γνωστή ως Πυρετός της Μάλτας, Κυματοειδής πυρετός και στην Ελλάδα ως Μελιταίος πυρετός 1897 οι Wright και Smith ανίχνευσαν αντισώματα κατά της B. melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων και ζώων 1905 ο Zammit και οι συνεργάτες του απομόνωσαν τη Βρουκέλλα στο γάλα μολυσμένων ζώων και αποκάλυψαν ότι η κατανάλωση μολυσμένων γαλακτοκομικών προϊόντων προκαλεί νόσο στον άνθρωπο

12 Σύμφωνα με τη WHO περιστατικά/έτος Επίπτωση <0,01 έως 200 περιστατικά / Ο πραγματικός επιπολασμός της Βρουκέλλωσης δεν είναι γνωστός λόγω της ανεπάρκειας των συστημάτων επιτήρησης και αναφοράς σε πολλές χώρες Πραγματική επίπτωση x10-25 μεγαλύτερη από την επίσημα καταγεγραμμένη Boschiroli ML, Foulongne V, O'Callaghan D. Brucellosis: a worldwide zoonosis. Curr Opin Microbiol 2001; 4:

13 «Ο παγκόσμιος χάρτης της Βρουκέλλωσης» Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6:

14 Η Ελλάδα είναι στη λίστα των 25 χωρών με τη μεγαλύτερη επίπτωση της Βρουκέλλωσης παγκοσμίως

15 Η καταγραφή των περιστατικών Βρουκέλλωσης στην Ελλάδα από το 1975 έως το 2001 σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία που δημοσίευσε το Υπουργείο Υγείας

16 Τρόποι μετάδοσης Επαφή με μολυσμένα ζώα (κτηνοτρόφοι, κτηνίατροι) Μολυσμένο κρέας (εργάτες σφαγείων) Κατανάλωση ωμού ή μισοψημένου κρέατος Κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή τυριού

17 ΜΕΤΑΔΟΣΗ Οι Βρουκέλλες εισέρχονται στον οργανισμό με την κατάποση μολυσμένων προϊόντων με την εισπνοή μέσω των βλεννογόνων και της λύσης της συνέχειας του δέρματος

18 Συνήθης τρόπος μετάδοσης της λοίμωξης είναι η κατανάλωση μολυσμένων γαλακτοκομικών προϊόντων o Τα απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα όπως το γάλα και το μαλακό τυρί είναι επικίνδυνα τρόφιμα για τη μετάδοση της Βρουκέλλωσης o Το σκληρό τυρί, το γιαούρτι και το ξινό γάλα είναι λιγότερο επικίνδυνα επειδή έχουν υποστεί προπιονική και γαλακτική ζύμωση Το βακτηριακό φορτίο στους ιστούς των μολυσμένων ζώων είναι χαμηλό, ωστόσο η κατανάλωση ήπατος και σπληνός μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη

19 Η Βρουκέλλα επιβιώνει : στη σκόνη, την κοπριά, το νερό, το χώμα το κρέας και τα γαλακτοκομικά προϊόντα Ο χρόνος επιβίωσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες : *φύση του υποστρώματος * μικροβιακό φορτίο *PΗ *θερμοκρασία *έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία οι εργαζόμενοι σε περιοχές που ενδημεί η νόσος o σε σφαγεία o σε εργοστάσια επεξεργασίας κρέατος o οι εργαζόμενοι του εργαστηρίου που χειρίζονται τις καλλιέργειες και τα μολυσμένα δείγματα o οι κτηνοτρόφοι, οι βοσκοί, οι κτηνίατροι είναι εκτεθειμένοι σε κίνδυνο

20 Όσοι λαμβάνουν αντιόξινα ή πάσχουν από γαστρική αχλωρυδρία είναι περισσότερο ευάλωτοι στη νόσο όταν καταναλώνουν απαστερίωτα γαλακτοκομικά προϊόντα Ελαττώνεται η γαστρική οξύτητα η οποία παρέχει αντιμικροβιακή προστασία Η μετάδοση από άτομο σε άτομο είναι πολύ σπάνια και γίνεται με τη δωρεά αίματος ή ιστού Η μετάδοση με τη σεξουαλική επαφή θεωρείται εξαιρετικά σπάνια (η Βρουκέλλα έχει απομονωθεί στο ανθρώπινο σπέρμα) Δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης επίπτωσης ή μεγαλύτερης βαρύτητας της λοίμωξης σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV ή με άλλες μορφές ανοσοανεπάρκειας ή ανοσοκαταστολής

21 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΩΝ Μικρός αριθμός μικροοργανισμών (10 Βρουκέλλες) είναι ικανός να προκαλέσει λοίμωξη Ο χρόνος επώασης της νόσου κυμαίνεται από 7 ημέρες έως 3 μήνες και σπάνια έως 10 μήνες Μετά την είσοδό τους στο ανθρώπινο σώμα οι Βρουκέλλες προσλαμβάνονται από τα λεμφοκύτταρα των προσβεβλημένων ιστών και μεταφέρονται στους επιχώριους λεμφαδένες Στη συνέχεια διασκορπίζονται αιματογενώς σε όλους τους ιστούς και προσβάλλουν κυρίως το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα Ο οργανισμός αντιδρά στην εγκατάσταση των μικροβίων με τη δημιουργία μικροσκοπικών κοκκιωμάτων που αποτελούνται από επιθηλιοειδή κύτταρα, πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και γιγαντοειδή κύτταρα Στα κοκκιώματα συχνά αναπτύσσεται ινώδης συνδετικός ιστός και αποτιτανώσεις

22 Schematic Representation of Major Events in the Pathogenesis of Brucellosis and the Host Immune Response Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, et al. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352:

23 Είσοδος της Βρουκέλλας στα μακροφάγα Ενδοκυττάρια επιβίωση Διασπορά στους ιστούς Ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας

24 Συστηματική λοίμωξη που μπορεί να μεταπέσει σε χρόνια

25 Περίοδος επώασης από λίγες ημέρες έως αρκετές εβδομάδες

26 Συμπτώματα Πυρετός -Διαλείπων απογευματινός 37,7⁰C έως και 41⁰C, Κυματοειδής σε χρόνιες περιπτώσεις Εφίδρωση Καταβολή, αδυναμία, ανορεξία και απώλεια βάρους Αρθραλγίες Κεφαλαλγία, κοιλιακό ή/και ραχιαίο άλγος, δυσκοιλιότητα

27 Λεμφαδενική διόγκωση (τραχηλικοί και μασχαλιαίοι συνήθως) Σπληνομεγαλία, Ηπατομεγαλία Η έναρξη μπορεί να είναι οξεία αλλά συχνότερα σταδιακή Στη χρόνια μορφή τα συμπτώματα μπορεί να είναι συνεχή ή διαλείποντα

28 Μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα και σημεία ενδοκαρδίτιδας (1%), μηνιγγίτιδας (1-2%), ορχεοεπιδιδυμίτιδας (2-40%) ή οστεομυελίτιδας (ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα, 20-30%)

29 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η εισβολή της νόσου είναι αιφνίδια ή σταδιακή H λοίμωξη από Βρουκέλλα εκδηλώνεται με πυρετό και δύσοσμους, νυκτερινούς ιδρώτες Ο πυρετός τυπικά είναι κυματοειδής και στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύεται από συμπτώματα και σημεία από το μυοσκελετικό σύστημα Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν μυαλγίες, αρθραλγίες, εύκολη κόπωση, φρίκια, κεφαλαλγία και απώλεια βάρους Δεν υπάρχουν τυπικά συμπτώματα και σημεία για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης προσβάλλει όλα τα όργανα και εκδηλώνεται με ποικιλία διαταραχών Συχνά η αιτία προσέλευσης του ασθενούς είναι τα συμπτώματα από τα προσβεβλημένα όργανα (εντοπισμένη νόσος)

30 Η ταξινόμηση της Βρουκέλλας σε οξεία (διάρκεια συμπτωμάτων <2 μήνες) υποξεία (2-12 μήνες) χρόνια (>1έτος) είναι περιορισμένου κλινικού ενδιαφέροντος Η διάκριση της υποτροπής και της επαναλοίμωξης είναι δυσχερής

31 Οστεοαρθρική προσβολή (σε 40%) Συχνά υπάρχει οστεομυελίτιδα των οσφυϊκών και των κατώτερων θωρακικών σπονδύλων και σπανιότερα των ανώτερων θωρακικών και των αυχενικών σπονδύλων Οι συνήθεις θέσεις σηπτικής αρθρίτιδας είναι οι σπόνδυλοι οι ιερολαγόνιες οι μεγάλες περιφερικές αρθρώσεις Η σηπτική αρθρίτιδα εντοπίζεται συχνότερα στο γόνατο, το ισχίο, τις ιερολαγόνιες, την πηχεοκαρπική, την ποδοκνημική, την άρθρωση του ώμου και τη στερνοκλειδική άρθρωση

32 Εκτός από την άμεση προσβολή των αρθρώσεων η λοίμωξη από Βρουκέλλα συχνά προκαλεί αντιδραστική αρθρίτιδα Επιπλέον οι αρθραλγίες είναι από τα συχνότερα συμπτώματα της Βρουκέλλωσης Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία για την οστεοαρθρική προσβολή υπάρχει γενετική προδιάθεση και συσχετισμός με το HLA (Human Leucocyte Antigen)-B39 * * Bravo MJ, Colmenero Jde D, Alonso A, et al. HLA-B*39 allele confers susceptibility to osteoarticular complications in human brucellosis. J Rheumatol 2003; 30:

33 Πιν.2 Ακτινολογική διάκριση Φυματίωσης και Βρουκέλλωσης Βρουκέλλωση Φυματίωση Θέση Οσφυϊκή μοίρα ΣΣ Οσφυϊκή, θωρακική μοίρα ΣΣ Σπόνδυλοι Πολλαπλοί ή συνεχόμενοι Συνεχόμενοι Δισκίτιδα Όψιμη Πρώιμη Σώμα Άθικτο Διαταραχή της αρχιτεκτονικής Συμπίεση νωτιαίου σωλήνα Επιφυσίτιδα Σπάνια Περιορισμένη: στις επιφύσεις της ανώτερης-πρόσθιας επιφάνειας των σπονδύλων (Pons s sign) Συνήθης Γενικευμένη: στις επιφύσεις της ανώτερης και κατώτερης επιφάνειας των σπονδύλων, στην περιοχή του δίσκου, κεντρικά και υποπεριοστικά Οστεόφυτα Πρόσθια και πλάγια εντόπιση Ασυνήθης παρουσία Παραμόρφωση Η σφηνοειδής παραμόρφωση είναι σπάνια Αποκατάσταση Σκλήρυνση Ποικίλη εξέλιξη Παρασπονδυλικό απόστημα Μικρό και σαφώς αφοριζόμενο Στην πρόσθια επιφάνεια-μορφολογία σφηνοειδής ή υβώδης Σύνηθες Απόστημα στον ψοΐτη Σπάνιο Πιθανό

34 Ουροποιογεννητικό Η ορχεοεπιδυδιμίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την επίδραση της λοίμωξης στη γονιμότητα Σπάνιες επιπλοκές της Βρουκέλλωσης πυελονεφρίτιδα υδροκήλη σαλπιγγίτιδα πυελικά αποστήματα προστατικό απόστημα

35 ηπατομεγαλία (25%) ήπια τρανσαμινασαιμία Προσβολή του ήπατος Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει κοκκιώματα Η ανάπτυξη κίρρωσης λόγω ηπατικής προσβολής από Βρουκέλλωση είναι εξαιρετικά σπάνια Συχνό κλινικό εύρημα Σπληνομεγαλία (25%) Λεμφαδενοπάθεια (10-20%) Σπάνιες επιπλοκές Το ηπατικό απόστημα ο ίκτερος η χολοκυστίτιδα η ασκιτική συλλογή η περιτονίτιδα

36 Συχνότερα ΚΝΣ 5-7% των περιπτώσεων λοίμωξης από Βρουκέλλα μηνιγγίτιδα εγκεφαλίτιδα μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Σπανιότερα εγκεφαλικό απόστημα αγγειίτιδα απομυελινωτική νόσος ανευρύσματα Στη Βρουκέλλωση του ΚΝΣ οι Βρουκέλλες απομονώνονται σπάνια Στην πλειοψηφία των περιστατικών ανιχνεύονται τα ειδικά αντισώματα κατά των Βρουκελλών στον ορό στο ΕΝΥ

37 Καρδιαγγειακό Η ενδοκαρδίτιδα από Βρουκέλλα είναι σπάνια (<2%) Σοβαρότερη επιπλοκή Μπορεί να είναι θανατηφόρα Αποτελεί ένδειξη για άμεση αντικατάσταση της βαλβίδας Η Βρουκέλλα προσβάλει φυσικές και τις προσθετικές βαλβίδες συχνότερα την αορτική βαλβίδα Επιπλέον η λοίμωξη από Βρουκέλλα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό ανευρυσμάτων και ενδαρτηριίτιδας

38 Πνευμονία Εμπύημα Απόστημα Αναπνευστικό σύστημα Πυλαία ή παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια Διάμεση πνευμονίτιδα Οι Βρουκέλλες σπάνια απομονώνονται από τα πτύελα

39 Δεν είναι συχνές Δερματικές εκδηλώσεις μη ειδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα φυσαλίδες οζώδες ερύθημα σύνδρομο Stevens- Johnson Ακόμη σπανιότερες δερματικές εκδηλώσεις συσχετίζονται με λοίμωξη από B. suis τα δερματικά έλκη τα αποστήματα η λεμφαγγειίτιδα

40 Σπάνια Οφθαλμοί Ραγοειδίτιδα η συχνότερη επιπλοκή Σπανιότερα οπτική νευρίτιδα αντιβιοτικά + κορτικοστεροειδή

41 Υποτροπή Συμβαίνει σε ποσοστό 10% μέσα στον πρώτο χρόνο οφείλεται σε ατελή θεραπεία συσχετίζεται με τα χαρακτηριστικά της πρώτης λοίμωξης Η πιθανότητα υποτροπής είναι μεγαλύτερη στους άντρες όταν τα συμπτώματα της πρώτης λοίμωξης διαρκούν περισσότερο από 10 μέρες πριν την έναρξη της θεραπείας θρομβοπενία βακτηριαιμία Η Βρουκέλλωση στα παιδιά έχει συνήθως ήπια πορεία και απαντά ικανοποιητικά στη θεραπεία

42 Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοπενία, Αναιμία Λεμφοκυττάρωση Απομόνωση μικροοργανισμού σε καλλιέργειες αίματος, ούρων, ΕΝΥ, μυελού (Αργή ανάπτυξη, μέχρι και 2 μήνες!)-σε χρόνια νόσο πιθανότερο αρνητικές Θετικές ορολογικές αντιδράσεις Wright και Rose-Bengal

43 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

44 Ο εργαστηριακός έλεγχος τυπικά δείχνει ήπια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση αναιμία θρομβοπενία ήπια τρανσαμινασαιμία Όταν υπάρχει εντοπισμένη νόσος προσβολή στα σωματικά υγρά πχ. στο ΕΝΥ και το αρθρικό υγρό λεμφοκυττάρωση χαμηλά επίπεδα γλυκόζης

45 Τα επίπεδα της δεαμινάσης της αδενοσίνης αυξάνονται στο ΕΝΥ στο πλευριτικό υγρό δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάκριση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και της μηνιγγίτιδας από τη Βρουκέλλα Οι βιοψίες από τους προσβεβλημένους ιστούς μπορεί να αποκαλύψουν μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα

46 Η διάγνωση της Βρουκέλλωσης γίνεται με την απομόνωση της Βρουκέλλας από το αίμα ή τους προσβεβλημένους ιστούς με την ανίχνευση του γονιδιώματος των ειδικών αντισωμάτων κατά της Βρουκέλλας

47 Οι θετικές καλλιέργειες αίματος θέτουν οριστικά τη διάγνωση Εντούτοις ακόμη και με τα σύγχρονα αυτοματοποιημένα συστήματα οι καλλιέργειες αίματος γίνονται θετικές συνήθως σε 7-10 ημέρες Πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 3 εβδομάδες ή 45 ημέρες (WHO) για να χαρακτηριστούν αρνητικές Συνήθως οι καλλιέργειες θετικοποιούνται μεταξύ 7 ης και 21 ης μέρας και μόνο το 2% μετά τη 27 η μέρα

48 Η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος έχει μεγάλη διακύμανση (15-70%) εξαιτίας των διαφορών στη τεχνική και τις δυνατότητες των εργαστηρίων Η ευαισθησία των καλλιεργειών ελαττώνεται στη χρόνια νόσο και τις υποτροπές Η καλλιέργεια του μυελού των οστών αποτελεί εξέταση με σημαντική ευαισθησία επειδή η Βρουκέλλα προσβάλει το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα Αξιοσημείωτος είναι ο κίνδυνος των εργαζομένων στα εργαστήρια που γίνεται η επώαση των καλλιεργειών

49 Η μέθοδος PCR εφαρμόστηκε για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης πρώτη φορά το 1990 με την ανίχνευση του 635-bp τμήματος της αλυσίδας 19 του γονιδιώματος της Β. abortus έχει μεγάλη ευαισθησία δίνει γρήγορα αποτελέσματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κάθε είδος ιστού Για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης ανιχνεύει τους πριμοδότες (primers) για τη συνδετική περιοχή των γονιδίων που κωδικογραφούν τα 16S και 23S ριβοσωμιακά RNA την πρωτεΐνη Omp25 της εξωτερικής μεμβράνης την ακολουθία IS711 το γονίδιο BCSP31

50 Επειδή η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος ή των δειγμάτων από τους προσβεβλημένους ιστούς είναι χαμηλή και επιπλέον η μέθοδος PCR απαιτεί εξειδικευμένο εργαστήριο, η ανίχνευση των αντισωμάτων της Βρουκέλλας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη μέθοδος για τη διάγνωση της Bρουκέλλωσης Τα αντιγόνα της Βρουκέλλας που προκαλούν ανιχνεύσιμη αντισωματική απάντηση είναι : S-LPS αντιγόνο της εξωτερικής μεμβράνης κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες

51 H συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι η πιο κοινή και απλή εξέταση για τη διάγνωση της Βρουκέλλας ανιχνεύει αντισώματα κατά του S-LPS Επειδή η αντίδραση Wright υπολογίζει τη συνολική ποσότητα των αντισωμάτων δε διακρίνει την οξεία από τη χρόνια νόσο και τις υποτροπές Η αντίδραση Wright δεν ανιχνεύει τη Β. suis

52 Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα στη συγκολλητινοαντίδραση Wright οφείλονται σε διασταυρούμενες αντιδράσεις της Βρουκέλλας τύπου S-LPS με Yersinia enterocolitica O:9 Escherichia hermanni Escherichia coli O:157 Salmonella O:30 Stenotrophomonas maltophila Vibrio cholerae O:1 Francisella tularensis Xanthomonas maltophilia Afipia clevelandensis Οι διασταυρούμενες αντιδράσεις οφείλονται στην ομοιότητα των συστατικών των LPS της Βρουκέλλας και των παραπάνω μικροβίων (συγκεκριμένα στην παρουσία των αλυσίδων τύπου Ο στο μόριο των LPS)

53 Τίτλος αντισωμάτων 1/160 (ή 1/320 σε περιοχές που ενδημεί η νόσος) θεωρείται ενδεικτικός παλαιότερης ή ενεργού νόσου Όταν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα η σταδιακή άνοδος του τίτλου των αντισωμάτων δείχνει πρόσφατη λοίμωξη από Βρουκέλλα Σε ορισμένες περιπτώσεις δε γίνεται συγκόλληση των αντισωμάτων σε μικρές αραιώσεις, ενώ η συγκόλληση γίνεται σε αραιώσεις μεγαλύτερες από 1/640 Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε μικρές αραιώσεις οφείλονται στην παρουσία ατελώς δεσμευτικών αντισωμάτων. Το φαινόμενο είναι γνωστό ως «φαινόμενο προζώνης» Για να θεωρηθεί αρνητικό ένα αποτέλεσμα πρέπει να εξετάζονται διαδοχικές αραιώσεις μεγαλύτερες από 1/640

54 Η συγκολλητινοαντίδραση Rose Begal Plate Agglutination test γίνεται γρήγορα εύκολα και έχει υψηλή ευαισθησία (>99%) αλλά χαμηλή ειδικότητα Σε περιοχές που ενδημεί η νόσος η ειδικότητα της εξέτασης αυξάνεται όταν εκτιμάται η συγκόλληση σε τίτλους μεγαλύτερους από 1/8 ή 1/16 Είναι χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση της Βρουκέλλωσης σε δείγματα σωματικών υγρών πχ. ΕΝΥ και αρθρικού υγρού όταν υπάρχει αντίστοιχη προσβολή

55 Ο προσδιορισμός των ειδικών αντισωμάτων κατά των Βρουκελλών γίνεται: δοκιμασία σύνδεσης του συμπληρώματος δοκιμασία αντιανθρώπινης σφαιρίνης (μέθοδος Coombs) η ενζυμική ανοσοπροσροφητική μέθοδος (ELISA) είναι η πιο αξιόπιστη

56 Με την ELISA για την ανίχνευση των αντισωμάτων κατά των Βρουκελλών (ΙgM, IgG, IgA) κατά κανόνα χρησιμοποιούνται ως αντιγόνα κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες Με την ανίχνευση των αντισωμάτων κατά των κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών αποφεύγονται τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και οι διασταυρούμενες αντιδράσεις με τα μικρόβια που αναφέρονται παραπάνω (αν και περιγράφηκαν διασταυρούμενες αντιδράσεις με μικρόβια του γένους ochrobactrum) Η συνεκτίμηση των αποτελεσμάτων της εξέτασης Wright και των αντισωμάτων συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της Βρουκέλλωσης

57 Την πρώτη εβδομάδα της νόσου εμφανίζονται τα IgM αντισώματα και ακολουθούν τη δεύτερη εβδομάδα τα ΙgG Οι υψηλότεροι τίτλοι ΙgM και IgG ανιχνεύονται τη 4η εβδομάδα της λοίμωξης και ελαττώνονται με τη θεραπεία με αντιβιοτικά Οι IgM ανοσοσφαιρίνες συχνά έχουν μεγαλύτερους τίτλους από τις ΙgG για περισσότερο από 6 μήνες Η ανίχνευση ΙgG και IgA αντισωμάτων για περισσότερο από 6 μήνες συσχετίζεται με χρόνια νόσο

58 Μια αναφορά σχετικά με την ανίχνευση αντιγόνου της Βρουκέλλας με τη μέθοδο ΕLISA με ευαισθησία 100% και ειδικότητα 92,2% Αν η μέθοδος ανίχνευσης αντιγόνου της Βρουκέλλας γίνει τελικά αποδεκτή θα συνεισφέρει σημαντικά στη διάγνωση της Βρουκέλλωσης Al-Shamahy HA, Wright SG. Enzyme-linked immunosorbent assay for brucella antigen detection in human sera. J Med Microbiol 1998; 47:

59 Τα ενδοδερμικά test (η χορήγηση αντιγόνων της Βρουκέλλας ενδοδερμικά για την ανάπτυξη επιβραδυνόμενης ευαισθησίας) δε χρησιμοποιούνται

60 Διαφορική Διάγνωση Γρίππη Λοιμώδης μονοπυρήνωση Tb Εντερικός πυρετός Τουλαραιμία Πυρετός Q Λεμφώματα Συστηματικές μυκητιάσεις Ελονοσία

61 Σπονδυλίτιδα Επιπλοκές Διαπυητική αρθρίτιδα (συνήθως μονοαρθρική) Ενδοκαρδίτιδα Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Πνευμονία με πλευριτική συλλογή Ηπατίτιδα, Ηπατικά αποστήματα Χολοκυστίτιδα

62 Θεραπεία Όχι μονοθεραπεία, υψηλά ποσοστά υποτροπής (50%) Δοξυκυκλίνη 100mg p.o. δις ημερησίως για 6 εβδομάδες + Ριφαμπικίνη mg p.o. μια φορά την ημέρα για 6 εβδομάδες Ή Δοξυκυκλίνη 100mg p.o. δις ημερησίως για 6 εβδομάδες + γενταμυκίνη 5mg/kg i.m. μια φορά την ημέρα για 1 εβδομάδα (ή στρεπτομυκίνη 1gr i.m. μια φορά την ημέρα για 2-3 εβδομάδες) Είναι δυνατό να χορηγηθούν και σχήματα μεγαλύτερης διάρκειας ώστε να αποφευχθούν υποτροπές μηνιγγίτιδας, ενδοκαρδίτιδας ή οστεομυελίτιδας

63 Για προσβολή οστών ή/και αρθρώσεων: δοξυκυκλίνηστρεπτομυκίνη ή δοξυκυκλίνη-ριφαμπικίνηστρεπτομυκίνη. Εναλλακτικά σιπροφλοξασίνηριφαμπικίνη. Διάρκεια τουλάχιστον 3 μήνες Για μηνιγγοεγκεφαλίτιδα: δοξυκυκλίνη-ριφαμπικίνη +/- TMP-SMX. Διάρκεια αναλόγως την κλινική ανταπόκριση και της τιμές στο ΕΝΥ Για ενδοκαρδίτιδα: Τριπλή ή και τετραπλή αγωγή. Δοξυκυκλίνη(ή τετρακυκλίνη)-ριφαμπικίνηαμινογλυκοσίδη +/- TMP-SMX. Διάρκεια 6 εβδομάδες έως και 6 μήνες

64 WHO/1986 PLoS medicine /2007 BMJ/ η επιλογή DOX 6w +RIF 6w DOX 6w + STR 2-3w DOΧ 6w + RIF 6w + GENT 2w ή DOΧ 6w + GENT 2w Εναλλακτικά Tetracyclin 6w + STR 2-3w DOX 6w + RIF 6w DOX 6w + STR 2w 2 η επιλογή - DOX 6w + GENT 1w DOΧ 6w + RIF 6w ή Tetracyclin hydrochloride 6w + GENT ή STR 2w Προαιρετικά / υπάρχου ν λίγα διαθέσιμ α στοιχεία Δεν συνιστάται TMP-SMX 1) TMP-SMX 6w ως 3o φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX 2) Ofloxacin ή Ciprofloxacin 6w ως 2 ο ή 3 ο φάρμακο σε συνδυασμό πάντοτε με DOX TMP-SMX + DOX ή RIF 6w - Αζιθρομυκίνη ή μεροπενέμη Μονοθεραπεία ή <30 μέρες θεραπεία ή κινολόνη με ή χωρίς RIF ή DOΧ DOX (Doxycycline) 100mgx2, GENT (Gentamicin) 240mg/ημέρα, RIF (Rifampicin) 900mg1x1, STR (Streptomycin) 1g/ ημέρα, TMP-SMX (Trimethoprim sulfamethoxazole, mg) x2, Tetracycline hydrochloride 500 mgx4

65 Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης Ενδοκαρδίτιδα με σημαντική βλάβη βαλβίδας Αποστήματα που δεν ανταποκρίθηκαν στην αντιμικροβιακή θεραπεία (παροχέτευση ή εκτομή) Επισκληρίδια αποστήματα Μυκωτικά ανευρύσματα Επιμολυσμένα ξένα σώματα (καλώδιο βηματοδότη, αρθροπλαστικές) Λήψη υλικού για βιοψία και οριστική διάγνωση

66 Εμβολιασμός ζώων Προφύλαξη Τήρηση κανόνων υγιεινής από κτηνοτρόφους, σφαγείς (γάντια, στολές, μάσκα) Παστερίωση γαλακτοκομικών προιόντων Δεν υπάρχει ακόμα εμβόλιο για τον άνθρωπο

67 Ευχαριστώ