Βξνπθέιισζε: Μία παιαηά αιιά φρη μεραζκέλε λφζνο. Πεξνπλάθε Μαξία Παζνιφγνο-Λνηκσμηνιφγνο ΓΝΑ «Ιππνθξάηεην»

Transcript

1 Βξνπθέιισζε: Μία παιαηά αιιά φρη μεραζκέλε λφζνο Πεξνπλάθε Μαξία Παζνιφγνο-Λνηκσμηνιφγνο ΓΝΑ «Ιππνθξάηεην» Μαξηίνπ 2014

2 Βξνπθέιισζε ή Μειηηαίνο Ππξεηφο I Αλζξσπνδσνλφζνο. Πξνθαιείηαη απφ ηα Gram-αξλεηηθά αεξφβηα θνθθνβαθηεξίδηα ηνπ γέλνπο Brucella. Αλαθαιχθζεθε απφ ηνλ Bruce ην1887. Με βάζη ηην 16S ακολουθία ηου γονιδιώμαηος ηαξινομούνηαι ζηην α-2 υποομάδα ηων Proteobacteria έχουν ζηενή θυλογενεηική ζχέζη με ηα είδη: Ochrobactrum Rhizobium Rhodobacter Agrobacterium Bartonella Rickettsia

3 Βξνπθέιισζε ή Μειηηαίνο Ππξεηφο II Φπζηθέο δεμακελέο ηνπο απνηεινχλ νηθόζηηα θαη άγξηα δώα. Μεηαδίδεηαη ζπλήζσο απφ λνζνχληα δψα ζηνλ άλζξσπν. Γηάθνξα ζηειέρε ηνπ βαθηεξηδίνπ κπνξνχλ λα πξνζβάινπλ ηνλ άλζξσπν: Σπλεζέζηεξα ε B. melitensis (από αηγνπξόβαηα) Άιια ζηειέρε πνπ πξνζβάιινπλ ηνλ άλζξσπν είλαη: B. abortus (από βννεηδή) B. suis (από ρνίξνπο, ηάξαλδνπο, κηθξά ηξσθηηθά) B. canis (από ζθπιηά) Θεσξείηαη όηη ε B. melitensis νπζηαζηθά είλαη έλα είδνο θαη νη άιιεο ππφηππνί ηεο.

4 Βξνπθέιισζε ή Μειηηαίνο Ππξεηφο III B. ovis (πξφβαηα) θαη B. neotomae (άγξηα ηξσθηηθά). Νέα είδε βξνπθέιιαο απφ ζαιάζζηα ζειαζηηθά B. Pinnipedialis (θψθηεο) θαη B. Cetaciae (δειθίληα θαη θάιαηλεο), 2 λέα είδε: ε B. microti (απφ θνηλά ηξσθηηθά, δείγκαηα εδάθνπο) B. inopinata απφ εκθχηεπκα ζηήζνπο αηφκνπ Pappas G et al.n Engl J Med 2005;352:

5 Τξφπνο κεηάδνζεο Άκεζε επαθή κε ηζηνχο ή εθθξίζεηο κνιπζκέλσλ δψσλ επαγγεικαηηθή λφζνο: Εξγαδόκελνη ζε ζθαγεία, θηελνηξόθνη, γεσξγνί, θηελίαηξνη (επαθή κε κνιπζκέλν πιαθνύληα) Εξγαδόκελνη ζε κηθξνβηνινγηθά εξγαζηήξηα Απηνεκβνιηαζκόο κε δσλ εμαζζελεκέλν εκβόιην δώσλ (REV1)

6 Τξφπνο κεηάδνζεο Καηαλάισζε κνιπζκέλσλ ηξνθίκσλ δσηθήο πξνέιεπζεο: θπξίσο κε σξηκαζκέλνπ ηπξηνύ (παξαδνζηαθά ιεπθά ηπξηά) ή άβξαζην ή κε παζηεξησκέλν γάια Σν γάια ρξεηάδεηαη βξάζηκν ηνπιάρηζηνλ πέληε ιεπηά ή παζηεξίσζε Η βξνπθέιια επηβηώλεη ζηελ θαηάςπμε θαη ζηελ μεξαζία Απφ άλζξσπν ζε άλζξσπν ζπάληα κε κεηάγγηζε αίκαηνο, κε κεηακόζρεπζε κπεινύ ησλ νζηώλ, κε ην ζειαζκό ή κε ηε ζεμνπαιηθή επαθή Αθφκα θαη δπλεηηθφο βηνηξνκνθξαηηθφο παξάγνληαο.

7 Δπηδεκηνινγία βξνπθέιισζεο Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, Christou L, Tsianos EV (2006) The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6: Pappas G. The changing Brucella ecology: novel reservoirs, new threats. Int J Antimicrob Agents. 2010; 36 Suppl 1: S8-11

8 Δπηδεκηνινγία Η ζπλεζέζηεξε παγθνζκίσο βαθηεξηαθή δσνλφζνο Πάλσ απφ κηζφ εθαηνκκχξην λέεο εηήζηεο πεξηπηψζεηο θαη έηνο. Υςειή ελδεκηθφηεηα ζηελ Δγγχο θαη Μέζε Αλαηνιή θαη ζηηο ρψξεο ηεο Βνξείνπ Αθξηθήο (ιεθάλε Μεζνγείνπ) Πεξηνξηζκφο ζηελ Λαηηληθή Ακεξηθή (κε εμαίξεζε ην Μεμηθφ θαη Πεξνχ) θαη ζηελ Νφηην Δπξψπε (κε βξαδχηεξε πξφνδν λα θαηαγξάθεηαη ζηελ Διιάδα θαη ηε Σηθειία). Νέεο εζηίεο ππεξελδεκηθφηεηαο νη πξψελ Σνβηεηηθέο Γεκνθξαηίεο ηεο Αζίαο θαη ηα Βαιθάληα (Γξακαηηθή αχμεζε ζηε Βνζλία-Δξδεγνβίλε θαη Αιβαλία). Η απνπζία δεδνκέλσλ απφ ελδεκηθέο πεξηνρέο: Ιλδία, ε Κίλα θαη Υπνζαράξηα Αθξηθή,

9 Δπηδεκηνινγία Georgios Pappas, Photini Papadimitriou, Nikolaos Akritidis, Leonidas Christou, Epameinondas, V.Tsianos Lancet Infect Dis 2006; 6: 91-99

10 Δπηδεκηνινγία

11 Παξάγνληεο θηλδχλνπ βξνπθειιψζεσο Άξξελεο: 65% Δπαθή κε δψα: 56% Καηαλάισζε κε παζηεξησκέλσλ γαιαθηνθνκηθψλ πξντφλησλ: 48% Όρη επάγγεικα θηλδχλνπ: 33% ΚΔΔΛΠΝΟ: Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία

12 Παζνγέλεηα Μεηά ηελ πξνζβνιή ηνπ βιελλνγφλνπ πξνζιακβάλνληαη απφ καθξνθάγα κέζα ζηα νπνία επηβηψλνπλ θαη πνιιαπιαζηάδνληαη. Απφ εθεί κεηαθέξνληαη ζηνπο ιεκθαδέλεο θαη ζηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο, εγθαζίζηαληαη ζε δηάθνξεο ζέζεηο (ήπαξ, ζπιήλαο, κπειφο ησλ νζηψλ) φπνπ ζπλερίδνπλ λα πνιιαπιαζηάδνληαη ελδνθπηηάξηα Pappas G et al.n Engl J Med 2005;352:

13 Παζνγέλεηα Όρη παξάγνληεο ινηκνγνληθφηεηαο(εμσηνμίλεο, ελδνηνμίλεο) θαη ε παζνγέλεηα ηνπ LPS δελ είλαη ηππηθή. Η ηάζε λα εηζβάιιεη θαη λα παξακέλεη ζηνλ νξγαληζκφ γίλεηαη κέζσ αλαζηνιήο ηνπ πξνγξακκαηηζκέλνπ θπηηαξηθνχ ζαλάηνπ.

14 Πχιεο εηζφδνπ-επψαζε Σπλήζεηο πχιεο εηζφδνπ ε γαζηξεληεξηθή νδφο δέξκα (κέζσ ακπρψλ) θαη ε αλαπλεπζηηθή νδφο. Δπψαζε Λίγεο εκέξεο έσο 8 εβδνκάδεο (ζπλήζσο κεηαμχ 2-4 εβδνκάδσλ) Πξνθαιεί ζπζηεκαηηθή ινίκσμε πνπ κπνξεί λα γίλεη ρξφληα

15 Κιηληθέο κνξθέο βξνπθέιισζεο Αλάινγα κε ηε δηάξθεηα θαη πνξεία ηεο λφζνπ, δηαθξίλνληαη νη παξαθάησ κνξθέο: Ομεία (δηάξθεηα <3 κήλεο) Υπνμεία (δηάξθεηα 3-12 κήλεο) Φξφληα (δηάξθεηα >12 κήλεο). Υπνθιηληθή κνξθή: Ηπηα, δελ γίλεηαη αληηιεπηή, ζπλήζσο ζε άηνκα πνπ εθηίζεληαη επαγγεικαηηθά

16 Σπκπηψκαηα θαη ζεκεία Οξεία βποςκέλλωζη Ππξεηφο κε θξίθηα (ζπλερήο ή δηαιείπσλ εζπεξηλφο ή θπκαηνεηδήο) Έληνλε εθίδξσζε (δχζνζκε), Αξζξαιγίεο, κπαιγίεο, θεθαιαιγία Αλνξεμία, έληνλε θφπσζε Πξννδεπηηθή ή απφηνκε εηζβνιή Χπόνια βποςκέλλωζη Βαζκηαία εηζβνιή Καηαβνιή, αδπλακία, απψιεηα βάξνπο, αλνξεμία Γεθαηηθή ππξεηηθή θίλεζε Δθηδξψζεηο Οζθπαιγία, αξζξαιγίεο Καηάζιηςε, αυπλία, άγρνο Κεθαιαιγία, θνηιηαθφ άιγνο, Η σπόνια μοπθή Α) Ψο νμεία λφζνο κε ζπρλέο ππνηξνπέο Β) κε ζπνξαδηθέο εθδειψζεηο Γ) εληνπηζκέλε ζηα δηάθνξα φξγαλα Γ) Δπίκνλνο λφζνο κε αληαπνθξηλφκελε ζηελ ζεξαπεία

17 Σπκπηψκαηα θαη ζεκεία Σεκεία Ππξεηφο, επαηνζπιελνκεγαιία (10-30%), ιεκθαδελνπάζεηα (10-20%) Δληνπηζκέλα ζεκεία αλαιφγσο πάζρνληνο νξγάλνπ (επαηζζεζία ΣΣ, ηεξνιαγφληνπ, φξρεσο) Οη πεξηζζφηεξνη λνζνχληεο αλαξξψλνπλ εληφο 3-12 κελψλ κε έλα κηθξφ πνζνζηφ λα αλαπηχζζεη επηπινθέο.

18 Marλa Pia Franco, Maximilian Mulder, Robert H Gilman, Henk L Smits Human brucellosis Lancet Infect Dis 2007; 7:

19 Pappas G et al.n Engl J Med 2005;352:

20 Δπηπινθέο/Πξνζβνιή νξγάλσλ Δμαξηψληαη απφ ηελ αλνζνινγηθή αληίδξαζε ηνπ αηφκνπ: Αξζξίηηδα (θπξίσο ηεξνιαγνλίηηδα), νζηενκπειίηηδα, ζπνλδπινδηζθίηηδα Δλδνθαξδίηηδα, κεληγγνεγθεθαιίηηδα, Οξρίηηδα, επηδηδπκίηηδα Κνθθησκαηψδεο επαηίηηδα, απνζηήκαηα ήπαηνο, ρνινθπζηίηηδα Σπάληα: Πλεπκνλία, θεξαηίηηδα ή ρξφληα ηξηδνθπθιίηηδα Γεξκαηηθέο εθδειψζεηο (βιαηίδεο, έιθε, φδνη, πεηέρεηεο) -5% Η ελδνθαξδίηηδα ζρεηίδεηαη κε ηελ κεγαιχηεξε ζλεηφηεηα ζρεηηθά Pappas G et al.n Engl J Med 2005;352:

21 Οζηενκπειίηηδα / νζηεναξζξηθέο εθδειψζεηο Σπρλόηεξε κνξθή (30%) εληνπηζκέλεο λφζνπ (B. melitensis) Πνηθηιία πξνζβνιήο: αξζξίηηδα, νζηενκπειίηηδα, ζπνλδπιίηηδα, ηελνληνειπηξίηηδα, ζπιαθίηηδα θαη ζπρλά απνζηήκαηα. Ο κεραληζκόο ηεο πξνζβνιήο κπνξεί λα είλαη: Σεπηηθόο κε κηθξνβηαθή θιεγκνλή από ηελ βξνπθέιια (ζπλήζσο νζηενκπειίηηδα θαη αξζξίηηδα κεγάισλ αξζξώζεσλ) Αλαθέξεηαη θαη αλνζνινγηθόο κεραληζκόο. Χαξαθηεξίδνληαη από πνηθηιία εθδεισζεσλ: Σπρλόηεξα ΣΣ: (νζθπτθή κνίξα αιιά θαη άιιεο πεξηνρέο ηεο ΣΣ) θαη ε ηεξνιαγόληνο άξζξσζε (ηεξνιαγνλίηηδα) αιιά θαη κεγάιεο αξζξώζεηο γόλαηα, ηζρία, αγθώλεο) Σπζρέηηζε κε HLA B39 Bravo MJ, Colmenero Jde D, Alonso A, et al. HLA-B*39 allele confers susceptibility to osteoarticular complications in human brucellosis. J Rheumatol 2003; 30:

22 Διάγνωζη

23 Ιαηξηθφ Δπηδεκηνινγηθφ Ιζηνξηθφ Κιηληθή εμέηαζε Διάγνωζη Με εηδηθφο δηαγλσζηηθφο έιεγρνο Δηδηθφο δηαγλσζηηθφο έιεγρνο γηα βξνπθέιια Αθηηλνινγηθφο έιεγρνο

24 Γηαθνξηθή δηάγλσζε Ομεία κνξθή Ομέα εκπχξεηα λνζήκαηα γξίπε, ππξεηφο Q, ζχλδξνκα ινηκψδνπο κνλνππξελψζεσο εληεξηθφο ππξεηφο Φξφληα κνξθή Φπκαηίσζε, Ν.Hodgkin s HIV ινίκσμε, ππνμεία ελδνθαξδίηηδα, αίηηα ηεξνιαγνλίηηδαο, απηνάλνζα λνζήκαηα, πνιιαπινχλ Μπέισκα, νζηηθέο κεηαζηάζεηο Πνιχκνξθν λφζεκα. Υπνδχεηαη πνιιά ινηκψδε θαη κε λνζήκαηα

25 Με εηδηθά εξγαζηεξηαθά επξήκαηα Μέηξηα ιεπθνπελία κε ιεκθνθπηηάξσζε Μέηξηα αλαηκία κε ζξνκβνπελία θαη ζπαληφηεξα δηάρπηε ελδαγγεηαθή πήμε Δπξήκαηα ζρεηηδφκελα κε ιεηηνπξγία πξνζβεβιεκέλνπ νξγάλνπ

26 Με εηδηθά εξγαζηεξηαθά επξήκαηα Marλa Pia Franco, Maximilian Mulder, Robert H Gilman, Henk L Smits Human brucellosis Lancet Infect Dis 2007; 7:

27 Γηάγλσζε 1. Καιιηέξγεηεο Αηκνθαιιηέξγεηεο θπξίσο ζηηο νμείεο κνξθέο Καιιηέξγεηεο κπεινχ, ΔΝΥ, νχξσλ θα Σςνήθωρ απνηηικέρ ζε σπόνιερ μοπθέρ 2. Οξνινγηθφο έιεγρνο-αλαδήηεζε αληηζσκάησλ 3. PCR ζε αίκα, νξφ, κπειφ αιιά θαη πξνζβεβιεκέλν ηζηφ

28 Γηάγλσζε-Αηκνθαιιηέξγεηεο. Θεηηθέο θπξίσο ζηηο νμείεο κνξθέο (40-90%), θπξίσο ζηελ B.melitensis Σε ρξφληεο κνξθέο ζπάληα ζεηηθέο (5-20%) Η θαιιηέξγεηα κπεινχ ησλ νζηψλ έρεη κεγαιχηεξε επαηζζεζία. Παιαηφηεξα εηδηθά ζξεπηηθά πιηθά (δηθαζηθνχ πιηθνχ Ruiz-Castaneda) πνπ απαηηνχζε κεγάιν ρξφλν επψαζεο(έσο 6 βδνκάδεο). Νεψηεξα πιηθά: (Bactec θαη BacTAlert), ζεηηθά απφ ηελ 1ε εβδνκάδα Δπί ζεηηθήο θαιιηέξγεηαο, γίλεηαη αλαθαιιηέξγεηα ζε δηάθνξα ζξεπηηθά πιηθά (trypticase-soy agar, Brucella agar θ.ά.). Αλ αλαπηπρζεί Gram αξλεηηθφ θνθθνβαθηεξίδην νμεηδάζε & θαηαιάζε ζεηηθφ, γίλεηαη πεξαηηέξσ ηαπηνπνίεζε γηα βξνπθέιια. Η βξνπθέιια είλαη κηθξφβην κε κεγάιε κνιπζκαηηθφηεηα. Καηά ηελ θαιιηέξγεηα πξέπεη λα ηεξνχληαη πξνδηαγξαθέο αζθαιείαο επηπέδνπ 3 Araj, G.F., Int J Antimicrob Agents, Suppl 1: p. S12-7. Pappas G et al.n Engl J Med 2005;352:

29 Γηάγλσζε-Οξνινγηθφο έιεγρνο 1εβδ Τα αληηζψκαηα πνπ κεηξψληαη απεπζχλνληαη: Έλαληη ηνπ S-LPS ηεο θάςαο ηνπ βαθηεξηδίνπ (φιεο νη κέζνδνη) Έλαληη θπηηαξηπιαζκαηηθψλ αληηγφλσλ (θπξίσο ELISA) Τελ πξψηε εβδνκάδα εκθαλίδνληαη ηα IgM θαη ηελ δεχηεξε ηα IgG Οη πςειφηεξνη ηίηινη εκθαλίδνληαη ηελ 4ε βδνκάδα θαη ειαηηψλνληαη κε ηελ ζεξαπεία. Οη ΙgM αλνζνζθαηξίλεο ζπρλά δηαηεξνχλ πςειφηεξνπο ηίηινπο απφ ηηο IgG > 6 κελψλ Δπίκνλε παξακνλή πςειψλ ηίηισλ IgA θαη ΙgG ππνδειψλεη ρξφληα λφζν

30 Γηάγλσζε-Οξνινγηθφο έιεγρνο Α. Ψαξνπιάθε Ελεκεξσηηθό δειηίν ΚΕΕΛΠΝΟ Απξίιηνο 2012; Σεύρνο 14:13-19 Araj, G.F., Int J Antimicrob Agents, Suppl 1: p. S12-7.

31 Γηάγλσζε-Οξνινγηθφο έιεγρνο Α. Ψαξνπιάθε Ελεκεξσηηθό δειηίν ΚΕΕΛΠΝΟ Απξίιηνο 2012; Σεύρνο 14:13-19

32 Γηάγλσζε-Οξνινγηθφο έιεγρνο Σπγθνιεηηλναληίδξαζε SAT (Wright) Σηελ οξεία νόζο ζεηηθνπνηείηαη πξψηα θαη αθνινχζσο ε Rose-Bengal θαη ε ζχλδεζε ζπκπιεξψκαηνο Σπλήζσο ζεηηθφο ηίηινο απφ 1/160. Σε ελδεκηθέο πεξηνρέο 1:320 Γηαγλσζηηθφο επίζεο ηεηξαπιαζηαζκφο ηίηινπ ζε επαλάιεςε ζε 2 βδνκάδεο. Δπαηζζεζία ζε νμεία λφζν: 76-95%. Υςειή εηδηθφηεηα Χεπδψο ζεηηθή ζε άιιεο λφζνπο φπσο ρνιέξα, θπκαηίσζε, ηνπιαξαηκία, ξηθεηζίσζε, Y. enterocolitica νξνηύπνπ 0,9, Escherichia coli O116 and O157, Salmonella urbana, Xanthomonas maltophilia,and Afipia clevelandensis Φαηλφκελν πξνδψλεο Σε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο δελ γίλεηαη ζπγθφιιεζε ησλ αληηζσκάησλ ζε κηθξέο αξαηψζεηο θαη εκθαλίδεηαη ε ζπγθφιιεζε θαη αλίρλεπζε ζε αξαηψζεηο >1: 640 Απηφ ην «ςεπδψο αξλεηηθφ» απνηέιεζκα νθείιεηαη ζηελ παξνπζία αηειψλ δεζκεπηηθψλ αληηζσκάησλ θαη ιέγεηαη θαηλφκελν «πξνδψλεο».

33 Γηάγλσζε-Οξνινγηθφο έιεγρνο Αλίρλεπζε εηδηθψλ αληηζσκάησλ Η ELISA θαίνεηαι όηι είναι η πιό εςαίζθηηη και ειδική δοκιμαζία: Εςαιζθηζία πεπίπος 100% για όλερ ηιρ μοπθέρ ηηρ νόζος Η ELISA πξνζδηνξίδεη ηίηινπο εηδηθψλ αληηζσκάησλ γηα θάζε ηάμε αλνζνζθαηξηλψλ ρσξηζηά θαη είλαη ρξήζηκε ηφζν γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηεο θάζεο ηεο λφζνπ. Δπαίζζεηνο δείρηεο γηά ηνλ έιεγρν ηεο ζεξαπείαο είλαη ε αλίρλεπζε κε ELISA ησλ αληηζσκάησλ έλαληη ησλ θπηηαξνπιαζκαηηθψλ πξσηετληθψλ αληηγφλσλ ηεο βξνπθέιιαο. Πσο ηίζεληαη ε νξνινγηθή δηάγλσζε; Σπλεθηίκεζε ησλ απνηειεζκάησλ ηνπιάρηζηνλ δχν κεζφδσλ αλίρλεπζεο αληηζσκάησλ ζπλεζέζηεξα ηεο Wright θαη θαη ησλ εηδηθψλ αληηζσκάησλ φπσο αληρλεχνληαη κε ELISA MC Gomez et al. Clin Vaccine Immunol. Jun 2008; 15(6): Araj, G.F., Int J Antimicrob Agents, Suppl 1: p. S12-7.

34 Γηάγλσζε-Οξνινγηθφο έιεγρνο Marλa Pλa Franco, Maximilian Mulder, Robert H Gilman, Henk L Smits Human brucellosis Lancet Infect Dis 2007; 7:

35 Γηάγλσζε-Οξνινγηθφο έιεγρνο Σηηο νμείεο κνξθέο επηθξαηνχλ IgM αληηζψκαηα, νη ζπγθνιιεηηλναληηδξάζεηο απνδεηθλχνληαη πην επαίζζεηεο, ελψ νη κέζνδνη αλνζνδηάρπζεο θαη ε ειεθηξνζπλαίξεζε ζπλήζσο είλαη αξλεηηθέο. Σηηο σπόνιερ μοπθέρ, ε Rose-Bengal θαη ε SAT δίλνπλ ρακεινχο ηίηινπο ή είλαη αξλεηηθέο, ζε αληίζεζε κε ηε SAT-Coombs. Οη κέζνδνη αλνζνδηάρπζεο θαη ε ειεθηξνζπλαίξεζε είλαη ζεηηθέο (ε εκθάληζε πνιιαπιψλ ηφμσλ είλαη ραξαθηεξηζηηθφ ηεο ρξνληφηεηαο). Υιηθφ βηνςίαο: εθηφο απφ θαιιηέξγεηα δηαγλσζηηθά βνεζνχλ ν αλνζνθζνξηζκφο θαη PCR

36 Πσο εθηηκάηαη εξγαζηεξηαθά ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ζεξαπείαο; Η απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ζεξαπείαο είλαη δχζθνιν λα εθηηκεζεί. Μεξηθέο θνξέο κπνξεί λα ειεγρζεί κε ειάηησζε ηνπ ηίηινπ ζηηο δνθηκαζίεο Wright θαη ζχλδεζεο ζπκπιεξψκαηνο 6-8 κήλεο κεηά ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο αιιά ππάξρνπ πεξηπηψζεηο παξακνλήο ζεηηθήο Wright έσο θαη δχν έηε κεηά ηελ ζεξαπεία. Τα αληηζψκαηα επίζεο ειεγρφκελα κε ELISA κπνξνχλ λα παξακείλνπλ επί καθξφλ Σςνηθέζηεπα παπαηηπείηαι πηώζη ηων ηίηλων με ηην ανηιβιοηική αγωγή Δπαίζζεηνο δείρηεο γηά ηνλ έιεγρν ηεο ζεξαπείαο είλαη ε αλίρλεπζε κε ELISA ησλ αληηζσκάησλ έλαληη ησλ θπηηαξνπιαζκαηηθψλ πξσηετληθψλ αληηγφλσλ ηεο βξνπθέιιαο. Παξακνλή ησλ IgG θαη IgA ζε πςειά επίπεδα επί καθξφλ: έλδεημε εζηηαθήο λφζνπ. Μία νέα αύξηζη ηων ανηιζωμάηων ΙgG και ΙgA, σωπίρ παπάλληλη αύξηζη ηων IgM είναι ενδεικηικό ςποηποπήρ ηηρ νόζος.

37 Μέζνδνη κνξηαθήο βηνινγίαο θαη πξσηενκηθήο Μέζνδνη PCR θαη Real-time PCR γηα ηελ αλίρλεπζε ζε θιηληθά δείγκαηα γηα ηνλ έιεγρν ηεο πνξείαο ηεο λφζνπ γηα ηελ ηππνπνίεζε ηνπ παζνγφλνπ. Αλαπαξαγσγή ηκήκαηνο DNA απφ B. aborus ή 16S. Γηαζέζηκε Multiplex θαη γηα ππξεηφ Q, άλζξαθα, παλψιε. Δπίκνλα ζεηηθή PCR αίκαηνο ζε θάπνηα άηνκα (35%) κεηά ζεξαπεία ρσξίο ζπζρέηηζε κε ππνηξνπή Οη κέζνδνη αλίρλεπζεο ηνπ DNA κπνξνχλ λα πξαγκαηνπνηεζνχλ ζε νιηθφ αίκα, ζηνλ νξφ αιιά θαη ζε πιηθφ βηνςίαο. MALDI-TOF αλάιπζε: Τα ηειεπηαία δχν ρξφληα ην θάζκα ησλ ξηβνζσκηθψλ πξσηετλψλ ηεο βξνπθέιιαο εληάρζεθε ζηηο δηαγλσζηηθέο βάζεηο δεδνκέλσλ ηνπ ζπζηήκαηνο, θαζηζηψληαο δπλαηή ηελ αλίρλεπζε θαη ηππνπνίεζε ηεο απφ απνηθία ζε ζηεξεφ ππφζηξσκα ή θαη απφ ηελ πγξή αηκνθαιιηέξγεηα κέζα ζε δηάζηεκα ιίγσλ ιεπηψλ κε ηε ρξήζε θαζκαηνγξαθίαο κάδεο

38 Ιζηνπαζνινγία AKRITIDIS Net al.clinical GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2007;5:

39 Γηάγλσζε-Αθηηλνινγηθφο έιεγρνο Επιβάλλεται σε σπόνοια σσμμετοτής ΣΣ και αρθρώσεων Απλή ακτινογραυία: Γελ είλαη δηαγλσζηηθή ηηο πξψηεο 7-10 εκέξεο Τελ 2ε-3ε βδνκάδα εκθαλίδνληαη ραξαθηεξηζηηθά επξήκαηα: Υπνπεξηνζηηθφο ζρεκαηηζκφο λένπ νζηνχ, δηάβξσζε θινηνχ, θνηιφηεηεο ζηηο κεηαθχζεηο, νζηενπφξσζε. Με ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ ζηέλσζε κεζαξζξίνπ δηαζηήκαηνο, ζθιήξπλζε πξνζθείκελσλ αξζξηθψλ επηθαλεηψλ νζηεφθπηα. CT, MRI και ηο ζπινθηπογπάθημα οζηών ΜRI: απεηθνληζηηθή κέζνδνο εθινγήο φηαλ ππάξρεη ππφλνηα πξνζβεβιεκέλεο πεξηνρήο Τν ζπηλζεξνγξάθεκα νζηώλ κε ξαδηντζνηνπν Tc 99m είλαη πξνηηκόηεξν όηαλ δελ ππαξρεη ππόλνηα εληνπίζεσο ηεο λόζνπ ζε ζπγθεθξηκέλε άξζξσζε. Τν ζπηλζεξνγξάθεκα ηξηώλ θάζεσλ αηκαηώζεσο θαη αθόκε πεξηζζόηεξν ην ζπηλζεξνγξάθεκα κε ξαδηνζεκαζκέλε ζηπξνθινμαζίλε ή κε κνλνθισληθό αληίζσκα έλαληη ησλ ιεπθώλ αηκνζθαηξίσλ βνεζνύλ ζηελ δηαθνξνδηάγλσζε από εθθπιηζηηθέο βιάβεο. Ρόλος για PET CT;

40 Γηάγλσζε-Αθηηλνινγηθφο έιεγρνο M Ch Bouaziz Et al.skeletal Radiol (2008) 37:

41 Γηάγλσζε-Αθηηλνινγηθφο έιεγρνο M Ch Bouaziz Et al.skeletal Radiol (2008) 37:

42 Θεξαπεία Φάξκαθα δξαζηηθά έλαληη ηεο βξνπθειιώζεσο είλαη: Φάξκαθα πνπ εηζέξρνληαη ζηα καθξνθάγα θαη δαηηεξνύληαη ζε όμηλν πεξηβάιινλ Λόγσ ηνπ πςεινύ πνζνζηνύ ππνηξνπώλ ζπληζηάηαη ζπλδπαζκόο δύν ή ηξηώλ θαξκάθσλ. Joint FAO/WHO expert committee on brucellosis. World Health Organ Tech Rep Ser 1986;740: WHO, Brucellosis, in WHO recommended standards and strategies for surveillance, prevention and control of communicable diseases, WHO, Editor. 1999, World Health Organization: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. p

43 Θεξαπεία Αλαθέξεηαη επίζεο in vitro επαηζζεζία ησλ θεθαινζπνξηλψλ γ γεληάο. Pappas G et al.n Engl J Med 2005;352:

44 Θεξαπεία (Οδεγίεο WHO) Ανηιβιοηικό Α + Ανηιβιοηικό Β Σςνθήκερ Δνμπθπθιίλε 200 mg/εκέξα x 6 εβδνκάδεο ηξεπηνκπθίλε 1 g/εκέξα x 2-3 εβδνκάδεο ή Ρηθακπηθίλε mg/εκέξα x 6 εβδνκάδεο ή Γεληακπθίλε 5mg/kg/εκέξα x 7-10 εκέξεο Θεξαπεία ζε ελήιηθεο θαη παηδηά >8 εηψλ Γελ ζπληζηάηαη κνλνζεξαπεία: Πνζνζηφ ππνηξνπήο 50%

45 Θεξαπεία(Οδεγίεο WHO) Ανηιβιοηικό Α + Ανηιβιοηικό Β Σςνθήκερ Ρηθακπηθίλε (x 45 εκέξεο) ή Κνηξηκνμαδόιε Σε πεξηπηψζεηο εγθπκνζχλεο ε πξνηεηλφκελε ζεξαπεία έρεη αβέβαηα απνηειέζκαηα Κνηξηκνμαδόιε (2 x 8/40 mg/kg/εκέξα x 6 εβδνκάδεο ηξεπηνκπθίλε 30 mg/kg/εκέξα x 3 εβδνκάδεο ή Γεληακπθίλε (5 mg/kg /εκέξα x 7-10 εκέξεο) ή Ρηθακπηθίλε 15 mg/kg/εκέξα Σε παηδηά 8 εηψλ ε πξνηεηλφκελε ζεξαπεία δελ έρεη θαζνξηζηεί νξηζηηθά

46 Θεξαπεία(Οδεγίεο WHO) Πξφβιεκα θαη ζηηο δχν θχξηεο ζεξαπείεο είλαη ην πνζνζηφ ππνηξνπψλ: Διαθξψο πην απνηειεζκαηηθφ είλαη ην ζρήκα ηεο ζηξεπηνκπθίλεο Σρήκα κε ζηξεπηνκπθίλε (ππνηξνπέο 6%) ελψ ζηα ζρήκαηα κε ξηθακπηθίλε ππεξβαίλνπλ ην 10%. Γηαηί ζπκβαίλνπλ ππνηξνπέο; 1. Αλεπαξθήο δηάξθεηα ζεξαπείαο 2. Με απνηειεζκαηηθφο ζπλδπαζκφο 3. Καθή ζπκκφξθσζε 4. Γελ έρεη απνδεηρζεί αληνρή ζηα θάξκαθα Skalsky K, Yahav D, Bishara J, Pitlik S, Leibovici L, Paul M. Treatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2008;336:701 4.

47 Θεξαπεία εηδηθψλ θαη εληνπηζκέλσλ κνξθψλ Σε ζνβαξέο εληνπηζκέλεο κνξθέο: (ζεπηηθή αξζξίηηδα, νζηενκπειίηηδα, λεπξνβξνπθέιισζε, ελδνθαξδίηηδα): Πιένλ παξαηεηακέλε αγσγή θαη ζπλδπαζκόο ηξηώλ θαξκάθσλ. Σε ελδνθαξδίηηδα ρξεηάδεηαη λσξίο θαη ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε. Σε ζπνλδπιίηηδα ζπλήζσο ζπληζηάηαη αγσγή ηξηώλ ηνπιάρηζηνλ κελώλ κε ζπλδπαζκό δύν ηνπιάρηζηνλ θαξκάθσλ αιιά πνιινί ζπληζηνύλ ζπλδπαζκό ηξηώλ θαξκάθσλ. 1.Pappas G et al.n Engl J Med 2005;352: Alp E, Doganay M. Current therapeutic strategy in spinal brucellosis. Int J Infect Dis2008; 12:573. 3Alp E, Koc RK, Durak AC, et al. Doxycycline plus streptomycin versus ciprofloxacin plus rifampicin in spinal brucellosis [ISRCTN ]. BMC Infect Dis 2006; 6: Pappas G et al.treatment of brucella spondylitis: lessons from an impossible metaanalysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone-containing regimen. Int J Antimicrob Agents 2004; 24:502.

48 Θεξαπεία ελδνθαξδίηηδαο απφ βξνπθέιια Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ δηάγλσζε θαη ζεξαπεία ησλ ΛνηκώμεσλΚΕΕΛΠΝΟ 2007 Ann Thorac Surg December ; 94(6):

49 Θεξαπεία εηδηθψλ θαη εληνπηζκέλσλ κνξθψλ (ζπλ) Οη θζνξηνθηλνιόλεο ζε κνλνζεξαπεία είραλ παξνπζηάζεη πςειά πνζνζηά θιηληθήο απνηπρίαο, ππνηξνπήο θαη αληνρήο. Σπλδπαζκόο ηεηξαθπθιίλεο θαη θζνξηνθηλνιόλεο: Ιn vitro δεδνκέλα αληαγσληζκνύ. Ελζαξπληηθά θιηληθά δεδνκέλα από λεώηεξν ζπλδπαζκό: θζνξηνθηλνιόλεο+ ξηθακπηθίλεο

50 Νεψηεξα ζεξαπεπηηθά δεδνκέλα.h. Hashemi et e248 al. / International Journal of Infectious Diseases 16 (2012):

51 Νεψηεξα ζεξαπεπηηθά δεδνκέλα Από κεηαλάιπζε 30 κειεηώλ ην 2008: Σν ζρήκα δνμπθπθιίλεο (6 βδ) θαη ζηξεπηνκπθίλεο (2ή 3 βδ) απνηειεζκαηηθφηεξν απφ ην ζρήκα δνμπθπθιίλεο θαη ξηθακπηθίλεο (6βδ) Τν πνζνζηφ ππνηξνπψλ ήηαλ 5% θαη 10% αληίζηνηρα (RR 2,80 95%CI 1,81-4,36) Σν ζρήκα δνμπθπθιίλεο θαη ζηξεπηνκπθίλεο είρε πςειφηεξα πνζνζηά απνηπρίαο ζπγθξηλφκελν κε ηξηπιφ ζρήκα: δνμπθπθιίλεο θαη ξηθακπηθίλεο (6βδ) θαη ακηλνγιπθνζίδε (2.50, 1.26 to 5.00) Γεληακπθίλε δελ ήηαλ θαηψηεξε απφ ηελ ζηξεπηνκπθίλε (1.45, 0.52 to 4.00 ) Σρήκα Κηλνιφλεο θαη ξηθακπηθίλεο (6 βδ) ζεκαληηθά ιηγφηεξν απνηειεζκαηηθφ απφ δνμπθπθιίλε θαη ξηθακπηθίλε ή ζηξεπηνκπθίλε 1.83, 1.11 to 3.02 eren Skalsky,Dafna Yahav,Jihad Bishara, Silvio Pitlik, Leonard Leibovici, Mical Paul, reatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.bmj 2008

52 Νεψηεξα ζεξαπεπηηθά δεδνκέλα eren Skalsky,Dafna Yahav,Jihad Bishara, Silvio Pitlik, Leonard Leibovici, Mical Paul, reatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.bmj 2008

55 Ariza J,BosilkovskiM, Cascio A, Colmenero JD,CorbelMJ, FalagasME,et al. erspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century: the Ioannina ecommendations. PLoS Med 2007;4:e317. Keren Skalsky,Dafna Yahav,Jihad Bishara, Silvio Pitlik, Leonard Leibovici, Mical Paul, reatment of human brucellosis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.bmj 2008 Νεψηεξα ζεξαπεπηηθά δεδνκέλα BMJ2008

56 Νεψηεξα ζεξαπεπηηθά δεδνκέλα Πην πξόζθαηε κεηααλάιπζε (2012) ηεο Cochrane Database: Σν ζρήκα δνμπθπθιίλεο (6 βδ) θαη ζηξεπηνκπθίλεο (2ή 3 βδ) απνηειεζκαηηθφηεξν απφ ην ζρήκα δνμπθπθιίλεο θαη ξηθακπηθίλεο (6βδ) Τν πνζνζηφ ππνηξνπψλ ήηαλ 5% θαη 10% αληίζηνηρα Δπεηδή απαηηείηαη θαζεκεξηλή ελδνκπτθή έλεζε ζην πξψην ζρήκα, ην θφζηνο θαη ε πξφζβαζηκφηεηα ππεξεζηψλ πγείαο ζπλεθηηκνχληαη Σρήκα Κηλνιφλεο θαη ξηθακπηθίλεο (6 βδ) θαιχηεξα αλερηφ απφ δνμπθπθιίλε θαη ξηθακπηθίλε κε ζπγθξίζηκε απνηειεζκαηηθφηεηα αιιά κε ρακειή πνηφηεηα ηεθκεξίσζεο Yousefi-Nooraie R1, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sadeghipour P. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;10:CD doi: / CD pub2 Antibiotics for treating human brucellosis.

57 Πξφιεςε Γελ εθαξκφδεηαη εκβφιην ζηνλ άλζξσπν Δπηδεκηνινγηθά κέηξα ειέγρνπ: Πίλεηε κφλν παζηεξησκέλν ή θαιά βξαζκέλν γάια Μελ ηξψηε άσξα καιαθά ηπξηά Πξνζνρή θαηά ηελ επαθή κε ηζηνχο άξξσζησλ δψσλ (ρξήζε γαληηψλ) Απζηεξνί θαλφλεο αζθαιείαο θαηά ηνλ ρεηξηζκφ θαιιηεξγεηψλ βξνπθέιιαο Μέηξα ειέγρνπ ζηα δψα (εκβνιηαζκφο, ζθαγή κνιπζκέλσλ δψσλ)

58

59 Πξφγξακκα εθξηδψζεσο ζηελ Διιάδα Πξφγξακκα θαηαπνιέκεζεο βξνπθέιισζεο απφ ην 1975 κε εκβνιηαζκνχο εθηξεθφκελσλ αηγνπξνβάησλ. Γηαθνπή εκβνιηαζκψλ ην 1993 θαη εθαξκνγή πξνγξάκκαηνο ειέγρνπ θαη ζθαγήο ησλ ζεηηθψλ δψσλ. Ο επηπνιαζκφο ζηα δψα απμήζεθε θαη ν εκβνιηαζκφο επαλήιζε ην Μεγάιε επηδεκία ζηε Θάζν κε 104 θξνχζκαηα ην 2008 πνπ πξνθιήζεθε ιφγσ θαηαλάισζεο κε παζηεξησκέλσλ γαιαθηνθνκηθψλ πξντφλησλ, ηα νπνία θπθινθφξεζαλ ηνπηθά ζην λεζί θαηά ηελ πεξίνδν ηνπ Πάζρα Η επνρηθή δηαθχκαλζε ζηε ρψξα καο (ηέινο άλνημεο- αξρή θαινθαηξηνχ), πηζαλψο λα νθείιεηαη ζε απμεκέλε έθζεζε ησλ θηελνηξφθσλ ζην παζνγφλν θαηά ηελ πεξίνδν ησλ ηνθεηψλ θαη ηεο γαιαθηνθνξίαο ησλ αηγνπξνβάησλ ΚΔΔΛΠΝΟ: Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία

60 ΕΥΦΑΡΙΣΤΙΕΣ Σας εσταριστώ «Σά βγείς ζηον πηγεμό για ηην Ιθάκη, να εύχεζαι νάναι μακρύς ο δρόμος, γεμάηος περιπέηειες, γεμάηος γνώζεις...» Κ. Καβάθεο