ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δημήτρης Α. Παπαναστασίου

Transcript

1 1 ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δημήτρης Α. Παπαναστασίου ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής Στέφανος Μανταγός Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτρης Α. Παπαναστασίου Επίκουρος Καθηγητής Κων/νος Χαραλαμπόπουλος ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής Στ. Μανταγός Καθηγητής Χ. Μπασιάρης Καθηγητής Χ. Γώγος Αναπληρωτής Καθηγητής Δ. Α. Παπαναστασίου Επίκουρος Καθηγητής Κ. Χαραλαμπόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Μ. Λεοτσινίδης Λέκτορας Φ. Κολονίτσιου

2 2

3 3 Ευχαριστώ πολύ τον κ. Δ.Α. Παπαναστασίου χωρίς την συμπαράσταση και την βοήθεια του οποίου δεν επρόκειτο να γίνει και να γραφεί αυτή η διατριβή. Επίσης ευχαριστώ την κ. Φ. Κολονίτσιου για την βοήθεια της στην διόρθωση του τελικού κειμένου της διατριβής και τις επισημάνσεις της στον τομέα της Μικροβιολογίας και της Διάγνωσης, καθώς και στον κ. Α. Γιαννακόπουλο για τα στοιχεία της Διεύθυνσης Υγιεινής του Ν. Αχαΐας. Τέλος ένα μεγάλο ευχαριστώ στους: κ. Στ. Μανταγό, κ. Δ.Α. Παπαναστασίου, κ. Γ. Δημητρίου, κ. Β. Παύλου, κ. Α. Καρατζά, κ. Π. Νταβλούρο, κ. Σ. Τζίφα και στην οικογένεια μου για την αμέριστη συμπαράσταση την οποία μου προσέφεραν στην πρόσφατη περιπέτεια της υγείας μου.

4 4

5 5 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σελ. 1. Εισαγωγή Σελ Ιστορική αναδρομή Σελ Επιδημιολογία Σελ Μικροβιολογία Σελ Μοριακή γενετική Σελ Αντιγονική σύσταση Σελ Παθολογική ανατομία και παθογένεια Σελ Κλινικές εκδηλώσεις Σελ Διάγνωση Σελ Θεραπεία Σελ Πρόληψη-Πρόγνωση Σελ. 51 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12. Σκοπός της μελέτης Σελ Υλικά και Μέθοδοι Σελ Αποτελέσματα: Σελ Νεογνική βρουκέλλωση Σελ Παιδική βρουκέλλωση Σελ Επιδημιολογία της βρουκέλλωσης Σελ Συζήτηση Σελ Νεογνική βρουκέλλωση Σελ Παιδική βρουκέλλωση Σελ Επιδημιολογία της βρουκέλλωσης Σελ Συμπεράσματα Σελ. 92 Γ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σελ. 94 Δ. SUMMARY Σελ. 96 Ε. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Σελ. 98

6 6

7 7 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

8 8

9 9 1. Εισαγωγή Η βρουκέλλωση είναι μια ζωονόσος, που οφείλεται σε Gram (-) αρνητικά βακτηρίδια, που ονομάζονται βρουκέλλες, μεταδοτική στους ανθρώπους με παγκόσμια κατανομή. Σε διάφορα μέρη του κόσμου, όπως σε χώρες της Λατινικής Αμερικής, της Νοτίου Ευρώπης, της Αφρικής και της Ασίας προκαλεί συχνές και σημαντικές λοιμώξεις στον άνθρωπο (1), ενώ σε άλλες περιοχές, όπως σε ορισμένες πολιτείες των ΗΠΑ αποτελεί επαγγελματική νόσο που μεταδίδεται τυχαία και είναι σπάνια (2). Η κύρια πηγή μετάδοσης της νόσου για τον άνθρωπο είναι τα αιγοπρόβατα (Brucella melitensis), οι χοίροι (Brucella suis), τα βοοειδή (Brucella abortus) και τα σκυλιά (Brucella canis). Από τις διάφορες βρουκέλλες πιο παθογόνος για τον άνθρωπο είναι η Brucella melitensis ακολουθούμενη από την Brucella suis και την Brucella abortus (3). Η μετάδοση στους ανθρώπους γίνεται μετά από επαφή με ζώα που νοσούν ή με τη λήψη μολυσμένων προϊόντων που προέρχονται από πάσχοντα ζώα (2,4). Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο είναι σπάνια. Έχουν αναφερθεί μόνο μερικές περιπτώσεις μετά από μετάγγιση αίματος (5), μεταμόσχευση μυελού των οστών (6,7) και πιθανόν μετά από σεξουαλική επαφή (8). Κατά την κύηση το έμβρυο σπάνια προσβάλλεται, ενώ στην διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί μόνο λίγες περιπτώσεις συγγενούς βρουκέλλωσης (9-16).

10 10 Η νόσος προσβάλλει πολλά όργανα και ιστούς, ενώ η κλινική εικόνα δεν είναι ειδική και εμφανίζει μεγάλη ποικιλία και ετερογένεια (17). Επειδή το βακτηρίδιο ζει και πολλαπλασιάζεται μέσα στα κύτταρα, η νόσος είναι συχνά παρατεταμένη και εμφανίζει υποτροπές, όπως και δυσκολία στην θεραπεία της (18,19,20). Η παρούσα μελέτη ασχολείται με την κλινική εικόνα της βρουκέλλωσης στην νεογνική και παιδική ηλικία, καθώς επίσης και με την επιδημιολογία της νόσου στον νομό Αχαΐας. Αν και υπάρχουν πολλές επιδημιολογικές μελέτες από πολλές χώρες (21-25) δεν υπάρχουν αρκετές που να αναφέρονται στην Ελλάδα (26-29), παρά το γεγονός ότι η βρουκέλλωση αποτελεί ακόμη σημαντικό πρόβλημα στην χώρα μας. 2. Ιστορική αναδρομή Η βρουκέλλωση περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Ιπποκράτη στο βιβλίο του Επιδημίες το 450 π.χ. σαν μια νόσος διάρκειας 4 μηνών που προκαλεί επανεμφάνιση πυρετού και τελικά θάνατο (30). Η βρουκέλλωση ιστορικά ήταν γνωστή σαν κυματοειδής πυρετός ή σαν Μεσογειακός πυρετός ή σαν πυρετός του Γιβραλτάρ ή σαν πυρετός της Μάλτας ή σαν νόσος του Bang. Το 1859 περιγράφονται συμπτώματα της νόσου στον άνθρωπο από τον J. A. Marston, ο οποίος υπηρετούσε ως χειρουργός του Βρετανικού Στρατού στην Μάλτα. O Marston περιέγραψε κατά την διάρκεια του Κριμαϊκού Πολέμου την εμπειρία του

11 11 από την νόσο αυτή που ονομάστηκε «Μεσογειακός γαστρικός υφέσιμος πυρετός» ή πυρετός της Μάλτας (31). Η αιτία του πυρετού παρέμενε άγνωστη μέχρι το 1886, οπότε ο χειρουργός David Bruce απομόνωσε από τους σπλήνες νεκρών στρατιωτών οι οποίοι έπασχαν από την νόσο, τον υπεύθυνο μικροοργανισμό και τον ονόμασε Micrococcus melitensis (32) εξαιτίας του μικρού μεγέθους και της προέλευσης του από την Μάλτα (το Αρχαίο Ελληνικό όνομα της Μάλτας είναι Μελίτη, ενώ το Λατινικό Melite ή Melita και ο προερχόμενος από την Μάλτα, melitensis). Το 1897 οι Α. Wright και F. Smith ανακάλυψαν την ορολογική αντίδραση για την διάγνωση της βρουκέλλωσης στην προσπάθειά τους να την διαχωρίσουν από τον τυφοειδή πυρετό, χρησιμοποιώντας νεκρούς μικρόκοκκους του Bruce (33). Κατά την περίοδο οι Zammit, Horrocks και Kennedy βρήκαν στο αίμα, στο γάλα και στα ούρα των αιγών της Μάλτας τους μικρόκοκκους του Bruce. Το 1907 έγινε εμφανής η σχέση μεταξύ της νόσου των αιγών και της ανθρώπινης μορφής της νόσου, όταν όλο το πλήρωμα ενός καραβιού, που κατανάλωσε φρέσκο γάλα από μολυσμένες αίγες, εμφάνισε τον πυρετό της Μάλτας (34). Το 1895 ο Δανός κτηνίατρος Bernhard Bang περιέγραψε τον Bacillus abortus σαν αίτιο των καθ έξι αποβολών στις αγελάδες και το 1920 η Αμερικανίδα βακτηριολόγος Alice Evans έδειξε τη σχέση μεταξύ της

12 12 νόσου του Bang και του πυρετού της Μάλτας και πρότεινε προς τιμή του Bruce να μετονομασθεί ο Bacillus, Brucella. Το 1914 απομονώθηκε από τον Jacob Traum η B. suis σε χοίρους που είχαν αποβάλλει. Tο 1931 ο Hardy έδειξε ότι η B. suis προκαλεί νόσο στον άνθρωπο. Πολύ αργότερα, το 1966 ο Carmichael διαπίστωσε ότι η Β. canis προκαλεί αποβολές σε κυνηγόσκυλα (35), ενώ το 1969 αναφέρθηκε σαν αίτιο λοίμωξης σε εργαζόμενο σε μικροβιολογικό εργαστήριο (36). Η Β. ovis (1953) απομονώθηκε το 1953 από πρόβατα και η Β. neotomae το 1957 από αρουραίους του δάσους, χωρίς να προκαλούν νόσο στον άνθρωπο. 3. Επιδημιολογία. Η βρουκέλλωση είναι μια νόσος με παγκόσμια κατανομή και προσβάλλει τόσο τους ανθρώπους, όσο και τα κατοικίδια ζώα. Η επίπτωση της νόσου στα ζώα ποικίλει και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως αν μία χώρα είναι βιομηχανική ή κτηνοτροφική και γενικά από το επίπεδο κοινωνικοοικονομικής ανάπτυξής της. Στους πίνακες 1 έως 5 αναγράφεται η επίπτωση διαφόρων μορφών βρουκέλλωσης σε διάφορες χώρες των πέντε Ηπείρων. Είναι εμφανές ότι στις πλέον αναπτυγμένες χώρες η επίπτωση είναι χαμηλή, ενώ στις λιγότερο αναπτυγμένες υψηλή. Στην πατρίδα μας υπάρχει υψηλή

13 13 επίπτωση στα αιγοπρόβατα από B. melitensis και χαμηλή στα βοοειδή από B. abortus, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία για την B. suis και την B. ovis (37). Η επίπτωση της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο ποικίλει από χώρα σε χώρα και σχετίζεται με την επίπτωση της νόσου στα ζώα της χώρας. Στις αναπτυγμένες χώρες, όπως ΗΠΑ, Καναδά και χώρες της Κεντρικής και Βόρειας Ευρώπης, όπου η βρουκέλλωση στα ζώα δεν είναι συχνή, υπάρχει χαμηλή επίπτωση της νόσου και στον άνθρωπο και αντίστροφα. Στον Πίνακα 6 αναγράφεται ο αριθμός των ασθενών που προσβλήθηκαν από βρουκέλλωση σε ορισμένες χώρες της Μεσογείου από το 1993 έως το Στον Πίνακα αυτό, φαίνεται ότι υπάρχουν χώρες, όπως η Συρία, η Τουρκία, η Σαουδική Αραβία και άλλες, στις οποίες καταγράφεται μεγάλος αριθμός περιστατικών και αυτές είναι οι λιγότερο αναπτυγμένες. Στις πλέον αναπτυγμένες χώρες, όπως Ιταλία, Γαλλία, Ισπανία ο αριθμός των περιστατικών είναι μικρότερος και συνεχώς μειούμενος. Στην Ελλάδα παρατηρείται μία συνεχής αύξηση μέχρι το έτος 2000 και έκτοτε μία συνεχής μείωση. Πρέπει να αναφερθεί εδώ ότι πολλές φορές τα στοιχεία αυτά δεν είναι απολύτως ασφαλή, διότι δεν υπάρχει ακριβές σύστημα καταγραφής (38). Σύμφωνα λοιπόν με τα στοιχεία του Πίνακα 6 η επίπτωση της νόσου ποικίλει από χώρα σε χώρα. Υπάρχουν χώρες όπως οι ΗΠΑ, όπου η επίπτωση παρουσιάζεται μικρότερη από 0,01, ενώ σε άλλες όπως η

14 14 Συρία, η Αίγυπτος και η Τουρκία με μεγαλύτερη από 100 έως 200 ανά κατοίκους (37-39). Στη χώρα μας υπολογίζεται σε 2,4 ανά κατοίκους για το έτος 2003, όμως εδώ πρέπει να τονιστεί και πάλι ότι αυτή μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκές σύστημα δηλώσεων και καταγραφής της νόσου. Έχει διαπιστωθεί ότι στην ίδια χώρα η επίπτωση της νόσου μπορεί να ποικίλει από περιοχή σε περιοχή. Για παράδειγμα στην Ισπανία, όπως φαίνεται στην Εικόνα 1 υπάρχουν περιοχές με μεγάλη επίπτωση όπως η Ανδαλουσία, ενώ σε άλλες όπως η Καταλονία είναι μηδενική (40). Στην Ελλάδα παρατηρείται το ίδιο φαινόμενο, όμως δεν υπάρχει ακριβής καταγραφή. Όπως φαίνεται από τον Πίνακα 1-5 η B. αbortus που προσβάλει κυρίως τα βοοειδή, είναι η πιο διαδεδομένη μορφή βρουκέλλωσης παγκοσμίως. Υπάρχουν όμως και χώρες όπως η Ελλάδα και η Γαλλία όπου επικρατεί η B. melitensis. Ο επιπολασμός της νόσου στον άνθρωπο από B. suis είναι γενικά χαμηλός, εκτός από διάφορες περιοχές όπως οι νοτιοανατολικές περιοχές των ΗΠΑ, της Αυστραλίας και της Νοτιοανατολικής Ασίας (41-44). Η B. ovis δεν έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί νόσο στον άνθρωπο αν και είναι ευρύτατα διαδεδομένη ανάμεσα στα πρόβατα (πίνακες 1-5). Η B. canis μπορεί να προκαλέσει νόσο στον άνθρωπο, όμως παρουσιάζεται σπάνια σε χώρες όπου η νόσος είναι διαδεδομένη στα

15 15 σκυλιά, όπως ΗΠΑ, Μεξικό, Αργεντινή, Ισπανία, Κίνα, Τουρκία, Ιαπωνία, Τυνησία (45). Από τις αρχές τις δεκαετίας του 1990 άρχισαν να απομονώνονται από θαλάσσια ζώα στην Σκωτία, στις ΗΠΑ, στην Νορβηγία και στις χώρες της Βορείου Αμερικής βακτήρια με τα χαρακτηριστικά της βρουκέλλας, η οποία ονομάστηκε B. maris (στελέχη Β.pinnipediae και Β.cetaceae). Μέχρι τώρα μελέτες και εργαστηριακά ευρήματα δείχνουν ότι η B. maris μπορεί να είναι παθογόνος και για τον άνθρωπο. Η λοίμωξη φαίνεται να μεταδίδεται μετά από επαφή με μολυσμένο δέρμα από φώκιες ή από άλλα θαλάσσια κήτη (46-48). Όπως εισαγωγικά αναφέρουμε, η νόσος μεταδίδεται, είτε με την άμεση επαφή των ανθρώπων με μολυσμένα ζώα (ζωντανά ή νεκρά), όταν πχ. υπάρχει λύση της συνέχειας του δέρματος, είτε με την κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων από γάλα που δεν έχει παστεριωθεί. Τα ζώα τα οποία προσβάλλονται από τη νόσο είναι τα αιγοπρόβατα, τα βοοειδή, οι χοίροι, οι καμήλες, τα βουβάλια και οι σκύλοι. Ο μικροοργανισμός εισέρχεται στον ανθρώπινο οργανισμό από το γαστρεντερικό σύστημα (κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων, επαφή δακτύλων με το στόμα), από το δέρμα, από το αναπνευστικό σύστημα (εργαζόμενοι σε μικροβιολογικά εργαστήρια) και από τους επιπεφυκότες των οφθαλμών (41). Παραδείγματα μετάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο διαπλακουντιακά ή με σεξουαλική επαφή έχουν

16 16 αναφερθεί, αλλά είναι σπάνια (49). Ομάδες υψηλού κινδύνου για τη νόσο είναι, οι κτηνοτρόφοι, οι οποίοι έρχονται σε άμεση επαφή με τα ζώα, οι εργαζόμενοι σε σφαγεία και οι κτηνίατροι (εμβολιασμός ζώων ή αποβολές ζώων). Οι εργαζόμενοι σε μικροβιολογικά εργαστήρια επίσης έχουν μεγάλο κίνδυνο να μολυνθούν με την εισπνοή, αν δεν τηρούνται μέτρα ασφαλείας. Άτομα που λαμβάνουν αντιόξινα φάρμακα πιθανόν λόγω αχλωρυδρίας έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να νοσήσουν, αν καταναλώνουν μη παστεριωμένο γάλα (50). Η νόσος είναι πιο συχνή στους άνδρες απ ότι στις γυναίκες. Υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι οι άρρενες αποτελούν το 55-81,8% των νοσούντων (51-54). Αυτό οφείλεται στην ενασχόληση των ανδρών με τα ζώα. Γυναίκες επικρατούσαν εκεί όπου είχαν αναλάβει τις κτηνοτροφικές εργασίες (55). Η νόσος εμφανίζει εποχιακή κατανομή, κυρίως την άνοιξη και τους πρώτους μήνες του καλοκαιριού, διάστημα που γεννούν ή αποβάλλουν τα άρρωστα ζώα (56). Αυτή η κατανομή εμφανίζεται στις χώρες του βορείου ημισφαιρίου, γιατί στο Νότιο ημισφαίριο που έχουμε αντιστροφή των εποχών η μεγαλύτερη επίπτωση εμφανίζεται από τον Οκτώβριο έως Δεκέμβριο (36). Η πρόληψη της νόσου στον άνθρωπο εξαρτάται από τον έλεγχο της νόσου στα ζώα. Η μεγαλύτερη επιτυχία στον έλεγχο της νόσου που προσβάλλει τα βοοειδή έχει επιτευχθεί κυρίως στις βιομηχανικές χώρες όπως, στην Ισπανία, στις ΗΠΑ και άλλες, που έχουν εφαρμόσει μέτρα

17 17 πρόληψης και εμβολιασμού (40,57,58). Οι εμβολιασμοί των ζώων έχουν αποδώσει αποτελέσματα σε ότι αφορά την μείωση των κρουσμάτων μεταξύ των ζώων, και κατά συνέπεια στον άνθρωπο, ενώ για κάθε είδος μικροβίου υπάρχει συγκεκριμένος τύπος εμβολίου. Τα εμβόλια τα οποία χρησιμοποιούνται είναι, το B. abortus S19 strain, το οποίο αποτελείται από ζώντα βακτήρια και χρησιμοποιείτο από το 1934 για την μείωση της εξάπλωσης της νόσου στα βοοειδή, το RB 51 για την B. αbortus που εφαρμόζεται από το 1996 στις ΗΠΑ και το B. melitensis Rev.1 για την B. melitensis, το οποίο αναπτύχθηκε σε εργαστήρια στο Ισραήλ (57).

18 18 Πίνακας 1: Βρουκέλλωση στα ζώα στην Ευρώπη, 1994 Βοοειδή Αιγοπρόβατα Χοίροι Πρόβατα Χώρα (B. abortus) (B. melitensis) (B. suis) (B. ovis) Αλβανία Βέλγιο Βουλγαρία Κροατία Τσεχία - -? - Γαλλία + ++? + Γερμανία + -? + Ελλάδα + ++ ND ND Ιρλανδία Ιταλία ND Λιθουανία Σκόπια Μάλτα Πολωνία + +? - Πορτογαλία Ρουμανία Ρωσία Σλοβακία - - ND - Σλοβενία Ισπανία Ουκρανία ND ND ND ND Σερβία : δεν εμφανίζεται η νόσος + : χαμηλή επίπτωση ++ : υψηλή επίπτωση? : ανεξακρίβωτος αριθμός ND : όχι στοιχεία Κανένας από τους τέσσερις τύπους της βρουκέλλωσης δεν παρουσιάζεται στην Αυστρία, Δανία, Εσθονία, Φιλανδία, Ουγγαρία, Ισλανδία, Λουξεμβούργο, Μολδαβία, Σουηδία, Ελβετία και Αγγλία. - Source for Tables 1-5: FAO-WHO-OIE Animal Health Yearbooks, 1994, 1995.

19 19 Πίνακας 2: Βρουκέλλωση στα ζώα στην Αφρική, 1994 Βοοειδή Αιγοπρόβατα Χοίροι Πρόβατα Χώρα (B. abortus)(b. melitensis) (B. suis) (B. ovis) Αλγερία +? ND + Αγκόλα???? Μποτσουάνα + ND - ND Κάπο Βέρντε??? + Κεντρική ++ ND + ND Αφρική Τσάντ ++?? ND Κόνγκο Αίγυπτος + + ND - Ερυθρέα +? ND + Γκάνα Γουινέα + ND - ND Κένυα + + ND ND Λυβίη Μαρόκο +? - - Μοζαμβίκη Ναμίμπια + - -? Νίγηρας + + ND + Νιγηρία ND Σευχέλες Νότια Αφρική Σουδάν Τανζανία + ND ND ND Τυνησία Ζαΐρ + ND + ND Ζιμπάμπουε : όχι παρουσία + : χαμηλή επίπτωση ++ : υψηλή επίπτωση? : ανεξακρίβωτος αριθμός ND : όχι στοιχεία Δεν υπάρχουν στοιχεία για τους τέσσερις τύπους της βρουκέλλωσης για την Γκάμπια, το Μάλι και την Μαυριτανία.

20 20 Πίνακας 3: Βρουκέλλωση στα ζώα στην Ασία, 1994 Χώρα Βοοειδή Αιγοπρόβατα Χοίροι Πρόβατα (B. (B. melitensis) (B. (B. ovis) abortus) suis) Αφγαγιστάν + + ND ND Μπαγκλαντές + + ND ND Μπουτάι ND Κίνα Χονκ Κόνγκ ND ND? ND Ινδία + +?+ - Ινδονησία + ND + + Ιράν Ισραήλ Ιράκ + + ND ND Ιορδανία Κορέα ++ -?+ - Κουβέιτ Μαλαισία + -?- - Μογγολία Mιανμάρ + ND + ND Ομάν ++ ND ND ND Σρι Λάνκα Συρία + ND ND ND Ταιλάνδη Τουρκία ND Ην. Αραβικά Εμιράτα Υεμένη όχι παρουσία + : χαμηλή επίπτωση ++ : υψηλή επίπτωση? : ανεξακρίβωτος αριθμός ND : όχι στοιχεία Κανένας από τους τέσσερις τύπους της βρουκέλλωσης δεν παρουσιάζεται στο Μπαχρέιν, στην Κύπρο, στην Ιαπωνία, στην Μαλαισία, στις Φιλλιπίνες και στην Σιγκαπούρη. Δεν υπάρχουν στοιχεία από το Κατάρ και την χώρες τις πρώην Σ. Ένωσης

21 21 Πίνακας 4: Βρουκέλλωση στα ζώα στην Αμερική, 1994 Βοοειδή Αιγοπρόβτα Χοίροι Πρόβατα Χώρα (B. abortus) (B. melitensis) (B. suis) (B. ovis) Αντίκουα? Αργεντινή Μπελίζ ND Βολιβία ND Βραζιλία Καναδάς Χιλή Κολομβία Κούβα? Δομινικανή Δημοκρατία Εκουαδόρ ++ ND ND ND Σαλβαδόρ ++ ND + ND Γουατεμάλα Ταιτή Ονδούρα? Τζαμάικα? Μεξικό + + ND - Νικαράγουα ++ ND ND ND Περού ++ ND ND ++ Παραγουάη + ND - + Ουρουγουάη ΗΠΑ + - (+) + Βενεζουέλα ? - όχι παρουσία + : χαμηλή επίπτωση ++ : υψηλή επίπτωση? : ανεξακρίβωτος αριθμός ND : όχι στοιχεία Κανένας από τους τέσσερις τύπους της βρουκέλλωσης δεν παρουσιάζεται στα νησιά Μπαρμπάντος, Φώκλαντ και στο Σουρινάμ.

22 22 Πίνακας 5: Βρουκέλλωση στα ζώα στην Ωκεανία, 1994 Βοοειδή Αιγοπρόβατα Χοίροι Πρόβατα Χώρα (B. abortus) (B. melitensis) (B. suis) (B. ovis) Αυστραλία - - (+) + Νησιά Κούκ - ND - ND Νέα Καληδονία Νέα Ζηλανδία Σαμόα + ND ND ND ++ υψηλή επίπτωση + παρουσία (+) οριακή απαρουσία - όχι παρουσία ND όχι στοιχεία Στο Βανουάτου δεν υπάρχουν στοιχεία για κανένα από του τέσσερις τύπους της βρουκέλλωσης

23 23 Πίνακας 6: Καταγεγραμμένα περιστατικά με βρουκέλλωση σε μεσογειακές χώρες από το 1993 μέχρι το 2003

24 24 Εικόνα 1: Επίπτωση της ανθρώπινης βρουκέλλωσης στις διάφορες περιφέρειες της Ισπανίας το 2003.

25 25 4. Μικροβιολογία Το γένος Brucella περιλαμβάνει έξι είδη: B. melitensis, B. abortus, B. suis, Β. canis, B. neotomae, B. ovis, ενώ τελευταία έχει απομονωθεί ένα καινούριο είδος από θαλάσσια θηλαστικά, η B. maris (59). Τα τρία πρώτα είδη υποδιαιρούνται σε βιότυπους (Πίνακας 7). Έτσι στην B. melitensis αναφέρονται τρεις βιότυποι, στην B. abortus επτά και στην B. suis πέντε. Τελευταίες μελέτες ομολογίας DNA αναφέρουν ότι υπάρχει μόνο ένα είδος με έξι υποείδη. Οι βρουκέλλες είναι μικρά, Gram αρνητικά κοκκοβακτηρίδια, τα οποία διατάσσονται μεμονωμένα, σε ζεύγη ή πιο σπάνια σε μικρές αλυσίδες και έχουν μεγάλη ικανότητα να επιβιώνουν εντός των φαγοκυττάρων (ενδοκυττάρια βακτήρια) (60). Είναι αερόβιοι μικροοργανισμοί, αλλά η ανάπτυξη τους ευνοείται από την παρουσία CO 2. Η B. abortus δεν αναπτύσσεται σε αερόβιες συνθήκες, αλλά χρειάζεται οπωσδήποτε την παρουσία CO 2 10% για να αναπτυχθεί. Η καλλιέργεια των βρουκελλών γίνεται σε εμπλουτισμένα θρεπτικά υλικά τα οποία περιέχουν λευκωματούχες ουσίες ζωικής ή φυτικής προέλευσης που έχουν κατεργασθεί με πεπτικά ένζυμα (Trypticase soy agar ή ζωμός). Στα στερεά θρεπτικά υλικά οι αποικίες εμφανίζονται μετά από δύο τουλάχιστον ημέρες επωάσεως στους 37 0 C. Μορφολογικές διαφορές δεν υπάρχουν μεταξύ των διαφόρων ειδών. Όλα τα είδη παράγουν καταλάση και οξειδάση, υδρολύουν την ουρία και δεν

26 26 διασπούν τα σάκχαρα. Τα είδη τα οποία προκαλούν νόσο στον άνθρωπο διαχωρίζονται μεταξύ τους με βάση τα ακόλουθα: παρουσία CO 2 για την ανάπτυξή τους, ανάπτυξη σε θρεπτικό υλικό στο οποίο έχει ενσωματωθεί η χρωστική φουξίνη (1: ), ανάπτυξη σε θρεπτικό υλικό στο οποίο έχει προστεθεί η χρωστική θειονίνη (1: ), παραγωγή υδροθείου, παραγωγή ουρεάσης και χρονικό διάστημα στο οποίο γίνεται υδρόλυση της ουρίας (πίνακας 8). Το κύριο αντιγόνο (και κύριος λοιμογόνος παράγοντας) των βρουκελλών είναι ο λιποπολυσακχαρίτης του κυτταρικού τοιχώματος (S-LPS), ο οποίος περιέχει τα αντιγόνα Α και Μ (περιγράφηκαν από Wilson και Miles). Η Ο πλευρική αλυσίδα του LPS παρουσιάζει αντιγονικές ομοιότητες με τον LPS της Y. enterocolitica O: 9, της Ε. coli O: 116 και (Ε. coli) O: 157, της Salmonella και της F. tularensis Τα αντιγόνα αυτά είναι κοινά και στα τρία είδη βρουκελλών. Διαφορές παρατηρούνται στο ποσό του κάθε αντιγόνου στα τρία είδη. Έτσι η B. abortus και η B. suis φέρουν στην επιφάνεια τους μεγαλύτερα ποσά του αντιγόνου Α και μικρότερα ποσά του αντιγόνου Μ. Το αντίθετο συμβαίνει με τη B. melitensis. Τα αντιγόνα αυτά είναι συμπλέγματα πρωτεϊνών και λιποπολυσακχαρίτη (LPS) (60). Επομένως οι αντιγονικές διαφορές μεταξύ των ειδών δεν είναι ποιοτικές, αλλά ποσοτικές. Σήμερα κυκλοφορούν ειδικοί μονοδύναμοι αντιοροί για το κάθε αντιγόνο. Με την προσρόφηση των συγκολλητινών είναι δυνατό να

27 27 παρασκευασθούν μονοειδικοί οροί, οι οποίοι συγκολλούν στελέχη στα οποία υπερέχει το αντιγόνο Α ή Μ. Η λοίμωξη του ανθρώπου ή των ζώων με ένα είδος βρουκέλλας έχει σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη στον ορό του αίματος αντισωμάτων (συγκολλητινών). Οι συγκολλητίνες αυτές προκαλούν τη συγκόλληση των κυττάρων και των τριών ειδών βρουκέλλας, ανεξάρτητα από το είδος που προκάλεσε την παραγωγή τους. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι τα αντιγόνα Α και Μ είναι κοινά στα τρία είδη των βρουκελλών. Έτσι η συγκολλητινοαντίδραση που χρησιμοποιείται στο εργαστήριο για την ανίχνευση των αντισωμάτων εναντίον των βρουκελλών μας πληροφορεί μόνο για την ύπαρξη βρουκέλλωσης και όχι για το είδος της βρουκέλλας που προκάλεσε την νόσο.

28 28 Πίνακας 7: Είδη, βιότυποι και ανάπτυξη σε βασική φουξίνη και θειονίνη ΕΙΔΟΣ Βιότυπος Ανάπτυξη σε υλικό που περιέχει Βασική θειονίνη φουξίνη 1: : : Brucella melitensis B. abortus στέλεχος B. suis ΝΑ Β. canis B. ovis B. neotomae - - +

29 29 Πίνακας 8: Δοκιμασίες για το διαχωρισμό των βρουκελλών ΕΙΔΟΣ Ατμόσφαιρα CO 2 (απαραίτητη) Παραγωγή H 2 S Υδρόλυση ουρίας Ανάπτυξη σε υλικό με Βασική φουξίνη (1:100000) Θειονίνη (1:100000) Brucella - - +(βραδέως) + + melitensis ή - B. abortus + + +( ώρες) B. suis - + +( min) Β. canis - - +(0-30min) - + B. ovis B. neotomae - + +(0-30min) - +

30 30 5. Μοριακή γενετική Το γονιδίωμα της βρουκέλλας περιέχει δύο χρωμοσώματα από 2,1 και 1,5 mbp, αντίστοιχα. Και τα δύο είναι χρωμοσώματα και όχι πλασμίδια (61,62). Η μοριακή δομή του γονιδιώματος της βρουκέλλας έχει σχεδόν πλήρως αναλυθεί τα τελευταία 15 χρόνια (63). Το γένος είναι εξαιρετικά ομοιογενές και όλα τα στελέχη του δείχνουν πάνω από 95% ομοιότητα σε μελέτες DNA-DNA υβριδισμού, πράγμα που ταξινομεί πλέον τις βρουκέλλες σε ένα γένος, την B. melitensis, με πολλούς γενετικά προσδιορισμένους βιότυπους (64). Πάντως, η ονοματολογία που προτείνεται από τον Verger και τους συνεργάτες του, στην οποία όλοι οι τύποι θα θεωρούνται βιότυποι της B. melitensis, δεν έχει γενικά υιοθετηθεί για πρακτικούς λόγους. Ακολουθείται ο παλιός τρόπος ονομασίας, που δίνονται τα ονόματα B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. neotomae, B. ovis, και B. canis (65,66). 6. Αντιγονική σύσταση Έχει βρεθεί ένας σημαντικός αριθμός αντιγονικών συστατικών της βρουκέλλας. Ωστόσο, το αντιγόνο που κυριαρχεί στην αντισωματική απάντηση είναι ο λιποπολυσακχαρίτης (LPS) ο οποίος περιέχει τα αντιγόνα Α και Μ. Σε αποικίες που βρίσκονται σε λεία φάση (Smooth, S), o S-LPS περιλαμβάνει το λιπίδιο A (περιέχει δύο τύπους αμινογλυκόζης), λιπαρά οξέα, ένα κεντρικό πυρήνα που περιέχει

31 31 γλυκόζη, μανόζη, κινοβοσαμίνη και μία O-αλυσίδα που αποτελείται από ένα ομοπολυμερές με περίπου 100 υπόλοιπα από 4-formamido-4,6- dideoxymannose (67). Η παρουσία της 4-formamido-4,6 dideoxymannose στον LPS είναι υπεύθυνη για την αντιγονική διασταυρούμενη αντίδραση με τον LPS άλλων Gram αρνητικών βακτηρίων όπως με την Escherichia hermanni, την Escherichia coli O:157, την Salmonella O:30, τη Stenotrophomonas maltophilia, το Vibrio cholerae O:1 και την Yersinia enterocolitica O:9 (68). Η δομή του R(rough)-LPS είναι βασικά ίδια με την δομή του S-LPS εκτός από την O-αλυσίδα, η οποία απουσιάζει ή είναι μειωμένη για μερικά υπόλοιπα. Η ειδικότητα του R-LPS καθορίζεται, συνεπώς, σε μεγάλο βαθμό από τον πυρήνα του πολυσακχαρίτη. Μέχρι σήμερα έχουν χαρακτηριστεί αρκετά πρωτεϊνικά αντιγόνα. Μερικά αναγνωρίζονται από το ανοσολογικό σύστημα κατά την διάρκεια της λοίμωξης και είναι δυνητικά χρήσιμα σαν διαγνωστικές δοκιμασίες (68). Μέχρι τώρα, δοκιμασίες που βασίζονταν σε αυτά τα αντιγόνα έχουν χαμηλή ευαισθησία, δεδομένου ότι άτομα τα οποία νοσούν αναπτύσσουν μικρότερη αντισωματική απάντηση στα συγκεκριμένα πρωτεϊνικά αντιγόνα σε σχέση με τον LPS. Επιπλέον, δοκιμασίες ανοσοαποτύπωσης (immunoblotting) έναντι όλων των κυτταρικών συστατικών, πιθανόν να έχουν περισσότερα πλεονεκτήματα σε σχέση με τις ποσοτικές δοκιμασίες, στις οποίες χρησιμοποιούνται καθαρά αντιγόνα (69).

32 32 Τελευταία, οι ριβοσωμικές πρωτεΐνες έχουν εκ νέου αναδειχθεί σαν ανοσολογικά σημαντικά συστατικά. Το ενδιαφέρον σε αυτήν την αρχική παρατήρηση που έγινε πριν από 20 χρόνια είναι ότι, ακατέργαστα ριβοσωμικά εκχυλίσματα έχουν την ικανότητα να διεγείρουν και την χυμική (αντισωματική), αλλά και την κυτταρική ανοσία, προσφέροντας έτσι προστασία έναντι της βρουκέλλας (70). Παρόλα αυτά, τα μεμονωμένα συστατικά που είναι υπεύθυνα για την ειδική αντίδραση δεν έχουν απομονωθεί μέχρι πρόσφατα. Έχει διαπιστωθεί ότι οι L7/L12 ριβοσωμικές πρωτεΐνες είναι σημαντικές στην πρόκληση κυτταρικής ανοσίας και φαίνεται να είναι δυνητικά υποψήφιες για συστατικά εμβολίων. 7. Παθολογική ανατομία και παθογένεια Τα βακτήρια της βρουκέλλας εισέρχονται στον άνθρωπο μέσω της πεπτικής οδού, των πνευμόνων, του επιπεφυκότα και εκδορών του δέρματος. Από την πρώτη στιγμή τα βακτήρια εισέρχονται δια μέσου του βλεννογόνου του στοματοφάρυγγα, γιατί το γαστρικό υγρό είναι τοξικό για την βρουκέλλα. Οι βρουκέλλες είναι ενδοκυττάριοι οργανισμοί και είναι ικανοί να επιβιώνουν και να πολλαπλασιάζονται μέσα στα φαγοκύτταρα και σε πολλά είδη κυττάρων, όπως τα ερυθροκύτταρα. Κατά την αρχική λοίμωξη, μη ειδικοί παράγοντες του ξενιστή, όπως μη ειδικές συγκολλητίνες, συμπλήρωμα και λεμφοκύτταρα οδηγούν σε

33 33 οψωνινοποίηση και φαγοκυττάρωση, αλλά η ενδοκυττάρια καταστροφή είναι λιγότερο αποτελεσματική από ότι για άλλους μικροοργανισμούς. Ένας σημαντικός αριθμός βακτηρίων θα επιβιώσει και θα πολλαπλασιασθεί μέσα στα κύτταρα αυτά λόγω παραγωγής μονοφωσφορικής αδενίνης και γουανίνης. Οι ουσίες αυτές αναστέλλουν την σύντηξη και αποκοκκίωση τω λυσοσωματίων, την ενεργοποίηση του συστήματος μυελοπεροξειδάσης καθώς και την παραγωγή TNF (tumor necrosis factor) (17,71). Στη συνέχεια μεταφέρονται, είτε ενδοκυττάρια, είτε ελεύθερα με την κυκλοφορία του αίματος και διασπείρονται στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα όπου πολλαπλασιάζονται στα ιστιοκύτταρα, σε συγκεκριμένα όργανα στόχους, όπως οι λεμφαδένες, ήπαρ, νεφροί, μυελός των οστών και σπλήνας (72). Για αυτό έχουμε γενικευμένη ιστιοκυτταρική υπερπλασία, η οποία εμφανίζεται σαν λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία σε ποσοστό περίπου 50% των ασθενών. Οι βρουκέλλες μπορεί να μολύνουν τόσο φαγοκύτταρα όσο και μη φαγοκύτταρα. Δεν έχουν προσδιορισθεί κυτταρικά τμήματα που προάγουν ειδικά την προσκόλληση και είσοδο στα μη φαγοκύτταρα και η απόπειρα να εντοπισθούν ομόλογα γονίδια με τα γονίδια των εντεροβακτηριοειδών τα οποία είναι υπεύθυνα για την είσοδο, έχουν αποτύχει. Μέσα στα μη φαγοκύτταρα, η βρουκέλλα εντοπίζεται στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Εντός των πολυμορφοπύρηνων ή των μονοκυττάρων φαγοκύτταρων οι βρουκέλλες χρησιμοποιούν έναν αριθμό

34 34 από μηχανισμούς για να αποφεύγουν ή να καταστέλλουν την βακτηριοκτόνο δράση. Ο S-LPS πιθανόν να παίζει σπουδαίο ρόλο στην ενδοκυττάρια επιβίωση, δεδομένου ότι οι μικροοργανισμοί που βρίσκονται στη smooth φάση επιβιώνουν πολύ πιο αποτελεσματικά από τους μικροοργανισμούς που βρίσκονται στη rough φάση. Συγκρινόμενος με τον LPS των εντεροβακτηριοειδών, ο S-LPS έχει πολλές ασυνήθιστες ιδιότητες, όπως σχετικά χαμηλή τοξικότητα για ποντίκια, κουνέλια και νεοσσούς που είναι ευαίσθητα στην ενδοτοξίνη, χαμηλή τοξικότητα για τα μακροφάγα, χαμηλή πυρετογόνο δράση και χαμηλή δραστικότητα επαγωγής υποσιδηραιμίας. Επίσης, επάγει μόνο ασθενώς την παραγωγή της ιντερφερόνης και του tumor necrosis factor, δραστικά όμως την παραγωγή ιντερλευκίνης 12 (71,73). Ο S-LPS είναι το κύριο αντιγόνο και φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της λοίμωξης. Η εκρίζωση όμως της λοίμωξης εξαρτάται από την ύπαρξη ενεργοποιημένων μακροφάγων και είναι απαραίτητη η ανάπτυξη Th 1 τύπου κυτταρικής ανοσίας έναντι των πρωτεϊνικών αντιγόνων (74). Ένας καθοριστικός παράγοντας της λοιμογόνου δράσεως είναι η παραγωγή μονοφωσφορικής αδενίνης και γουανίνης, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω (18,71). Τέλος, οι Cu-Zn υπεροξειδο-δισμουτάσες πιστεύεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρώιμη φάση της ενδοκυττάριας λοίμωξης (75), όμως αυτό δεν έχει ακόμα επιβεβαιωθεί.

35 35 Η επιβίωση μέσα στα μακροφάγα συνοδεύεται και σχετίζεται από την παραγωγή πρωτεϊνών με μοριακό βάρος 17, 24, 28, 60, και 62 kda. Οι 62, 60 και 24 kda πρωτεΐνες επιτρέπουν την βακτηριακή επιβίωση κάτω από συνθήκες οξέωσης (<ph4), ενώ οι 17 και 28 kda πρωτεΐνες επάγονται ειδικά από τα μακροφάγα και σχετίζονται με την ενδοκυττάρια επιβίωση (76). Τέλος ο ρόλος του σιδήρου στην παθογέννεση της βρουκέλλωσης φαίνεται να είναι ακόμη άγνωστος. Γενικά, υψηλά επίπεδα σιδήρου βοηθούν στην καταστροφή της βρουκέλλας, πιθανόν προάγοντας την παραγωγή υδροξυλαμίνης και υδροξιλικής ρίζας. Ο μηχανισμός της παθογέννεσης της λοίμωξης από βρουκέλλα στον άνθρωπο και σε άλλους φυσικούς οργανισμούς δεν είναι πλήρως γνωστός και για αυτό χρειάζονται και άλλες μελέτες. Η βρουκέλλωση είναι μια κοκκιωματώδης νόσος που προσβάλλει διάφορα όργανα. Μετά την μόλυνση, ο οργανισμός αντιδρά με την δημιουργία κοκκιωμάτων. Τα κοκκιώματα αποτελούνται από επιθηλιοειδή κύτταρα, μονοπύρηνα, λεμφοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και γιγαντοειδή κύτταρα. Στα κοκκιώματα αυτά δημιουργείται τελικά ινώδης ιστός και συχνά αποτιτανώσεις. Η δημιουργία των κοκκιωμάτων ξεκινά από την στιγμή που τα μακροφάγα θα παρουσιάσουν το αντιγόνο της βρουκέλλας στα Τ λεμφοκύτταρα (77). Τέτοια κοκκιώματα παρουσιάζονται στο ήπαρ, στο σπλήνα, στο μυελό

36 36 των οστών, στην καρδιά, στις αρθρώσεις. Στους ασθενείς που πεθαίνουν από την νόσο στην οξεία φάση της λοίμωξης δεν υπάρχουν ειδικές παθολογοανατομικές βλάβες. Στο χρόνιο στάδιο, τα τρία κύρια είδη της βρουκέλλας και κυρίως η B. suis, μπορεί να προκαλούν κοκκιώματα που μοιάζουν με αυτά της φυματίωσης. Μπορεί επίσης να εμφανίζονται νομισματοειδείς βλάβες, όπως στο ιστοπλάσμωμα ή στο φυματίωμα. Στις Εικόνες 2 έως 6 απεικονίζονται ιστολογικά ευρήματα από διάφορα όργανα ασθενών με βρουκέλλωση, ενώ στην Εικόνα 7 μακροσκοπικά ευρήματα ενδοκαρδίτιδας.

37 37 Εικόνα 2: Υπερπλασία και μη τυρώδη κοκκιώματα σε λεμφαδένα σε βρουκέλλωση. X350, AFIP

38 38 Εικόνα 3: Κοκκίωμα στο σπλήνα σε βρουκέλλωση. X77, AFIP

39 39 Εικόνα 4: Κοκκίωμα στο νεφρό σε βρουκέλλωση. X135, AFIP

40 40 Εικόνα 5: Ηπατικό κοκκίωμα (Α) και περιπυλαία λεμφοκυτταρική διήθηση (Β) σε βρουκέλλωση. X130, AFIP

41 41 Εικόνα 6: Αρθρικές μεμβράνες που διηθούνται με κοκκίωμα από επιθηλιοειδή κύτταρα και από μονοπύρηνα κύτταρα. X395, AFIP

42 42 Εικόνα 7: Νεκροτομικό υλικό από ασθενή με οξεία ενδοκαρδίτιδα από βρουκέλλωση. AFIP 54-61

43 43 8. Κλινικές εκδηλώσεις Η νόσος χαρακτηρίζεται ως υποκλινική, σαν οξεία ή υποξεία και σαν χρόνια ανάλογα με τις εκδηλώσεις, αν και πολλές φορές είναι δύσκολο να γίνει αυτός ο διαχωρισμός (78). Υποκλινική χαρακτηρίζεται η νόσος όταν είναι ασυμπτωματική και η διάγνωση συνήθως γίνεται τυχαία μετά από ορολογικό έλεγχο ατόμων υψηλού κινδύνου. Οι καλλιέργειες είναι συνήθως αρνητικές. Οξεία χαρακτηρίζεται η νόσος όταν εκδηλώνεται 5 ημέρες έως και 2 μήνες μετά την έκθεση και διαρκεί από 1 έως 3 μήνες και υποξεία αν η διάρκεια της είναι 3 έως 12 μήνες. Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, όπως πυρετός (80-90%), αρθραλγίες ή αρθρίτιδα (60-80%), οστικά άλγη (40-60%), μυαλγίες (20-70%), νυκτερινοί δύσοσμοι ίδρωτες (20-25%), ανορεξία, αϋπνία, ευερεθιστότητα, δυσφορία, αδυναμία, απώλεια βάρους και μη παραγωγικός βήχας. Ο πυρετός που εμφανίζουν σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι συνήθως χαμηλός, αν και μερικές φορές φθάνει μέχρι 40 0 C, είναι διαλείπον με η χωρίς ρίγος. Πολλές φορές είναι κυματοειδής. Από την κλινική εξέταση διαπιστώνεται ήπια λεμφαδενοπάθεια σε ποσοστό 10-20%, σπληνομεγαλία σε ποσοστό 20-30%, ηπατομεγαλία σε ποσοστό 20-60% των ασθενών (79) και αρθρίτιδα σε ποσοστό 20-60% (80).

44 44 Η βρουκέλλωση είναι μια νόσος που μπορεί να προσβάλλει πολλά όργανα και ιστούς όπως, το ήπαρ, τον σπλήνα τους λεμφαδένες, τα οστά και τις αρθρώσεις και σπανιότερα το νευρικό, το καρδιαγγειακό και το ουροποιογεννητικό σύστημα. Κλινικές εκδηλώσεις από το πεπτικό εμφανίζονται σε ποσοστό 70% των ασθενών (81). Τα συμπτώματα είναι ανορεξία, κοιλιακά άλγη, έμετοι, διάρροια ή δυσκοιλιότητα, κολίτιδα και φλεγμονή του ειλεού (82-84). Ιστολογικά αναδεικνύεται υπεραιμία του εντερικού βλεννογόνου με φλεγμονή των πλακών του Peyer (85). Η ηπατομεγαλία που παρατηρείται σε πολλούς ασθενείς συνδυάζεται συνήθως με μικρή αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Το εύρος των παθολογικών ευρημάτων σε ηπατίτιδα από βρουκέλλωση ποικίλει (86). Λοίμωξη από B. abortus προκαλεί κοκκιωματώδη ηπατίτιδα που χρειάζεται να διαφοροδιαγνωσθεί από την σαρκοείδωση (87). Οι ηπατικές βλάβες που οφείλονται σε B. melitensis περιλαμβάνουν αθροίσματα μονοπύρηνων κυττάρων εντός της πυλαίας τριάδας που μπορεί να επεκτείνονται και μέσα στο ηπατικό παρέγχυμα και να μοιάζουν με ιογενή ηπατίτιδα (88,89). Μερικές φορές ανάμεσα στα μονοπύρηνα κύτταρα βρίσκονται και ιστιοκύτταρα που δίνουν την εικόνα κοκκιωμάτων. Η B. suis μπορεί να οδηγήσει στην δημιουργία αποστημάτων στο ήπαρ και το σπλήνα (90). Σπάνια στη βρουκέλλωση μπορεί να προκληθεί χολοκυστίτιδα (91), παγκρεατίτιδα (92) και περιτονίτιδα (93).

45 45 Οι βλάβες στα οστά και τις αρθρώσεις είναι αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, τενοντίτιδα και θυλακίτιδα (94). Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται πιο συχνά είναι η κατ ισχίο, η κατά γόνυ, η κατ αγκώνα και η ιερολαγόνιος (95,96). Στους πιο ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να προκληθεί σπονδυλίτιδα, καθώς και παρασπονδυλικό απόστημα. Το σπινθηρογράφημα οστών βοηθά σημαντικά στην διάγνωση των αλλοιώσεων στα οστά και στις αρθρώσεις (97). Στο αρθρικό υγρό σε περιφερική αρθρίτιδα τα λευκά αιμοσφαίρια είναι αυξημένα και κυμαίνονται μεταξύ και /μl (60% περίπου είναι πολυμορφοπύρηνα), η γλυκόζη είναι ελαττωμένη και το λεύκωμα αυξημένο, ενώ οι καλλιέργειες είναι θετικές σε περίπου 50% των περιπτώσεων (96). Η κύρια βλάβη που προκαλεί η νόσος σε σπονδυλίτιδα είναι η επιφυσίτιδα, ενώ στις ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης το πιο πρόωρο σημείο είναι η στένωση των μεσοσπονδύλιων δίσκων (98). Η αξονική τομογραφία βοηθά στην γρήγορη διάγνωση σε βλάβες των αρθρώσεων και ειδικά στις περιπτώσεις που υπάρχουν παρασπονδυλικά αποστήματα (99). Τέλος σε μερικούς ασθενείς εμφανίζεται αντιδραστική σπονδυλαρθρίτιδα (100). Προσβολή του νευρικού συστήματος οδηγεί σε μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, περιφερική νευροπάθεια και ψύχωση (101,102). Επίσης

46 46 έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις ενδοεγκεφαλικού και επισκληρίδιου αποστήματος. Η νευροβρουκέλλωση είναι εκδήλωση της χρόνιας βρουκέλλωσης και εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 5% των ασθενών κυρίως στις ενδημικές περιοχές (103,104). Τα νευρολογικά ευρήματα και συμπτώματα ποικίλλουν: οξεία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (πιο κοινή νευρολογική εκδήλωση), κατάθλιψη, προσβολή κρανιακών νεύρων, κώμα, κινητικές διαταραχές, αναπνευστική καταστολή, υποτονία, παραπάρεση και αισθητικές διαταραχές. Επίσης μπορεί να έχουμε διάχυτη συμμετοχή του Κ.Ν.Σ. με σπαστικότητα, αύξηση αντανακλαστικών, κλώνο, νευροαισθητήρια απώλεια ακοής, συμμετοχή κρανιακών νεύρων και ευρήματα από την παρεγκεφαλίδα. Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό στην μηνιγγοεγκεφαλίτιδα εμφανίζεται πλειοκυττάρωση με επικράτηση των λεμφοκυττάρων, αύξηση του λευκώματος, ενώ οι τιμές της γλυκόζης είναι χαμηλές ή φυσιολογικές. Οι καλλιέργειες του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι θετικές σε ποσοστό μικρότερο από 50% (105). Η βρουκέλλωση μπορεί να προκαλέσει μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα και ενδοκαρδίτιδα (106). Η συχνότητα της ενδοκαρδίτιδας είναι μικρότερη από 2%, αλλά είναι υπεύθυνη για το μεγαλύτερο ποσοστό θανάτων (107,108). Η βαλβίδα που προσβάλλεται πιο συχνά είναι η αορτική, ακολουθούμενη από την μιτροειδή. Επίσης δημιουργούνται ανευρύσματα

47 47 στον κόλπο του Valsava, μυκοτικά ανευρύσματα στις κοιλίες, σε αγγεία του εγκεφάλου, στην αορτή και σε άλλες αρτηρίες. Η διάγνωση βασίζεται σε συνδυασμό υπερήχων καρδιάς και εργαστηριακών εξετάσεων στο αίμα (109). Η θεραπεία περιλαμβάνει συνδυασμό φαρμακευτικής αγωγής και χειρουργικής επέμβασης (110). Σε ποσοστό περίπου 25% (111) προσβάλλεται το αναπνευστικό σύστημα. Η μόλυνση γίνεται ή μετά από εισπνοή μολυσμένου αέρα ή με αιματογενή διασπορά στον πνεύμονα (112). Η κλινική εικόνα είναι γριπώδης συνδρομή, βρογχίτιδα, βρογχοπνευμονία, πνευμονικό απόστημα, μονήρης ή πολλαπλοί όζοι και πλευριτική συλλογή ( ). Σπάνια οι βρουκέλλες μπορεί να απομονωθούν από καλλιέργειες πτυέλων. Εκδηλώσεις από το ουρογεννητικό σύστημα είναι η πυελονεφρίτιδα που μοιάζει, με αυτή της φυματίωσης των νεφρών και μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια (116) και στους άνδρες η μονόπλευρη επιδιδυμο-ορχίτιδα (117). Στις παραπάνω περιπτώσεις απομονώνεται το μικρόβιο στα ούρα σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50%. Τέλος έχει αναφερθεί διάμεση νεφρίτιδα και IgA νεφροπάθεια (118). Οι βλάβες από το αιμοποιητικό σύστημα ποικίλουν και μπορεί να είναι αναιμία, λευκοπενία ή θρομβοκυταρροπενία (119). Σπάνια μπορεί

48 48 να εμφανισθεί πανκυταρροπενία η οποία είναι δυνατόν να οφείλεται σε αιμοφαγοκυτάρρωση (120). Σε ποσοστό 5% των ασθενών εμφανίζονται δερματικές βλάβες όπως οζώδες ερύθημα, εξανθήματα, δερματικά έλκη, πετέχιες και πορφύρα (121,122). Με την κατάλληλη θεραπεία οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν σε διάστημα από λίγες εβδομάδες μέχρι λίγους μήνες. Αν οι ασθενείς δεν λάβουν σωστή θεραπεία για το σωστό χρονικό διάστημα υπάρχει ο κίνδυνος των υποτροπών. Δεδομένου ότι η έναρξη των συμπτωμάτων της βρουκέλλωσης μπορεί να είναι ύπουλη, είναι συχνά δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ της οξείας και της χρόνιας βρουκέλλωσης. Ο Spink όρισε ότι χρόνια βρουκέλλωση είναι η νόσος όπου τα συμπτώματα επιμένουν για περισσότερο από 12 μήνες από τότε που έγινε η διάγνωση (45,123). Χρόνια βρουκέλλωση μπορεί να έχουν ασθενείς α) με υποτροπή της οξείας νόσου, β) με εστιακές βλάβες σε συγκεκριμένα όργανα όπως ήπαρ, σπλήνας και οστά. Στην κατηγορία αυτή ανήκει και η πλειονότητα των περιστατικών με χρόνια νόσο και γ) με μη ειδικά συμπτώματα όπως χρόνια κόπωση, ίδρωτες και κατάθλιψη, εικόνα που μοιάζει με το χρόνιο καταβολικό σύνδρομο.

49 49 9. Διάγνωση Στη διάγνωση της βρουκέλλωσης βοηθά σημαντικά το ιστορικό, - ιδιαίτερα αν υπάρχει επαφή με ζώα, κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή γαλακτοκομικών προϊόντων - και η φυσική εξέταση, όπου μπορεί να διαπιστωθεί ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, αρθρίτιδα κλπ.. Μέθοδος αναφοράς όμως είναι η απομόνωση του μικροοργανισμού από κλινικά δείγματα του ασθενούς. Ο μικροοργανισμός απομονώνεται κυρίως μετά από καλλιέργεια αίματος. Η απομόνωση του μικροοργανισμού μπορεί επίσης να γίνει μετά από καλλιέργεια υλικού αποστημάτων ή υλικού παρακέντησης μυελού των οστών (θετικά αποτελέσματα σε 90% των περιπτώσεων). Σε οξείες λοιμώξεις από B. melitensis η αιματοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων, αντίθετα σε λοιμώξεις από B. abortus και B. suis, όπως και σε χρόνιες λοιμώξεις το ποσοστό αυτό είναι πολύ χαμηλότερο (30-50%) (59). Η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) έχει υψηλά ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας που μπορεί να κυμαίνονται από 77% έως 100% ( ). Η PCR βοηθά στην γρήγορη και ακριβή διάγνωση της λοίμωξης από Brucella και μπορεί να είναι θετική ακόμα και αν η καλλιέργεια αίματος είναι αρνητική. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία για τη

50 50 παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσματος, κάτι που δεν μπορεί να θεωρείται βέβαιο με μια αρνητική καλλιέργεια αίματος (45, 127). Επειδή η απομόνωση του μικροοργανισμού από το αίμα ή άλλους ιστούς δεν επιτυγχάνεται πάντοτε, για την διάγνωση εφαρμόζονται και ορολογικές μέθοδοι. Η διάγνωση της νόσου επιβεβαιώνεται, αν υπάρχει τετραπλάσια αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων σε δύο δείγματα αίματος που ελήφθησαν με διαφορά 2 έως 3 εβδομάδων. Η κλασική οροαντίδραση για την διάγνωση της βρουκέλλωσης είναι η συγκολλητινοαντίδραση Wright. Σαν αντιγόνο για την αντίδραση Wright χρησιμοποιείται εναιώρημα στελέχους B. αbortus 1119, το οποίο έχει νεκρωθεί με θέρμανση. Τα αντισώματα που αναπτύσσονται μετά από λοίμωξη με B. melitensis, B. abortus και B. suis, προκαλούν συγκόλληση των κυττάρων του στελέχους που χρησιμοποιείται σαν αντιγόνο. Για αποφυγή του φαινόμενου προζώνης πρέπει να γίνονται διαδοχικές αραιώσεις του ορού μέχρι 1/320. Σε λοίμωξη από B. canis η συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι αρνητική, επειδή η B. canis δεν φέρει αντιγόνα Α και Μ (45). Η συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι θετική από την 7 η -10 η ημέρα της νόσου. Τίτλος συγκολλήσεως 1/160 είναι ενδεικτικός οξείας λοίμωξης ή χρόνιας ενεργού νόσου (59). Τίτλος 1/40-1/80 είναι ενδεικτικός παλαιάς λοίμωξης ή πιθανής αρχόμενης ενεργούς λοίμωξης. Τίτλoς αντισωμάτων μέχρι 1/160 είναι επίσης δυνατόν να εμφανίσουν άτομα, τα οποία έχουν

51 51 επαγγελματικό κίνδυνο, χωρίς να εμφανίζουν κλινικό σύνδρομο ή άτομα που ζουν σε ενδημικές περιοχές (59). Με την συγκολλητινοαντίδραση Wright δεν διαφοροποιούνται τα διάφορα είδη αντισωμάτων (IgM, IgG, IgA). Διενέργεια της συγκολλητινοαντίδρασης Wright παρουσία 2-μερκαπτοαιθανόλης οδηγεί σε καταστροφή των IgM αντισωμάτων κι έτσι με τον τρόπο αυτό εμμέσως προσδιορίζεται ο τίτλος των IgG αντισωμάτων (128). Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα μπορεί να έχουμε μετά από λοιμώξεις από σπάνιους ορότυπους κολοβακτηριδίου, σαλμονέλλας, υερσίνιας. Εκτός από τη συγκολλητινοαντίδραση είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν και άλλες ορολογικές μέθοδοι, όπως: η αντίδραση σύνδεσης του συμπληρώματος, RIA, ELISA και η δοκιμασία αντιανθρώπινης σφαιρίνης (δοκιμασία Coombs). Με την βοήθεια της ELISA είναι δυνατός ο προσδιορισμός του τίτλου των ανοσοσφαιρινών IgM, IgG και IgA (129). Την πρώτη εβδομάδα της νόσου εμφανίζονται τα IgM αντισώματα, που φτάνουν τη μέγιστη τιμή τους μετά από τρεις μήνες. Στη συνέχεια υποχωρούν βαθμιαία. Τα IgG εμφανίζονται από την δεύτερη εβδομάδα, φτάνουν τη μέγιστη τιμή τους μετά από δύο μήνες και παραμένουν όσο η νόσος είναι ενεργή. Ο τίτλος πέφτει αργά μετά την θεραπεία με αντιβιοτικά και γενικά εξαφανίζεται μετά δύο χρόνια. Παρουσία IgM αντισωμάτων υποδηλώνει οξεία νόσο, ενώ ανεύρεση υψηλού τίτλου IgG

52 52 και IgΑ αντισωμάτων και αρνητικού ή χαμηλού τίτλου για IgM δείχνουν χρόνια νόσο ή υποτροπή (129). 9. Θεραπεία Η τετρακυκλίνη σε συνδυασμένη θεραπεία είναι το φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση της βρουκέλλωσης. Συγκεκριμένα η θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα. Δοξυκυκλίνη από το στόμα (2-4mg/kg/24ωρο, μέγιστη δόση 200 mg/24ωρο, σε δύο δόσεις) ή εναλλακτικά, τετρακυκλίνη από το στόμα (30-40 mg/kg/24ωρο, μέγιστη δόση τα 2g/24ωρο, σε 4 δόσεις) για 4 έως 6 εβδομάδες. Οι τετρακυκλίνες δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε παιδιά ηλικίας κάτω των 8 ετών ή στις έγκυες γυναίκες μετά τον έκτο μήνα κύησης λόγω των παρενεργειών (εναπόθεση στα οστά και τα δόντια με χρώση αυτών και αποβολή του εμβρύου ή θανατηφόρο ηπατική βλάβη στην μητέρα) (130). Σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 8 ετών δίνεται από το στόμα τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη (τριμεθοπρίμη, 10mg/kg/24ωρο, μέγιστη δόση 480mg/24ωρο και σουλφομεθοξαζόλη, 50mg/kg/24ωρο, μέγιστη δόση 2,4g/24ωρο) για 4-6 εβδομάδες (130). Για την μείωση της πιθανότητας υποτροπών πολλοί συνιστούν συνδυασμό θεραπείας με τετρακυκλίνη (ή τριμεθοπρίμησουλφομεθοξαζόλη όπου αντενδείκνυται η τετρακυκλίνη) και

53 53 ριφαμπικίνη (15-20mg/kg/24ωρο σε μια ή δύο δόσεις, μέγιστη δόση mg/24ωρο). Η ριφαμπικίνη δεν πρέπει να δίνεται σαν μονοθεραπεία, επειδή αναπτύσσεται γρήγορα αντοχή σε αυτήν (131). Για την θεραπεία σημαντικών λοιμώξεων ή επιπλοκών, όπως ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα και οστεομυελίτιδα συνίσταται συνδυασμένη θεραπεία με στρεπτομυκίνη (20 mg/kg/24ωρο σε δύο δόσεις, μέγιστη δόση 1g/24ωρο) ή γενταμυκίνη (5mg/kg/24ωρο σε τρεις δόσεις) για 7 έως 14 ημέρες μαζί με τετρακυκλίνη (ή τριμεθοπρίμησουλφομεθοξαζόλη όπου αντενδείκνυται η τετρακυκλίνη). Ακολούθως, αντικαθίσταται η αμινογλυκοσίδη με ριφαμπικίνη (20mg/kg/24ωρο). Η ολική διάρκεια θεραπείας είναι 4 έως 6 μήνες. Για την οστεομυελίτιδα μπορεί να χρειασθεί ακόμα και χειρουργική επέμβαση. Πρόσφατα έχει διαπιστωθεί ότι ο συνδυασμός σιπροφλοξασίνης και ριφαμπικίνης είναι το ίδιο αποτελεσματικός όπως ο συνδυασμός δοξυκικλίνης και ριφαμπικίνης (45). Καθυστέρηση στη έναρξη θεραπείας μπορεί να συνοδεύεται από εμφάνιση αντίδρασης τύπου Jarisch- Herxheimer, πιθανώς λόγω μεγάλου αντιγονικού φορτίου. Τότε είναι απαραίτητο να χορηγηθούν στεροειδή. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά: α) Σε ενήλικες ή παιδιά μεγαλύτερα των 8 ετών δοξυκικλίνη 200 mg και ριφαμπικίνη mg από το στόμα για 6 εβδομάδες, ή δοξυκικλίνη 200 mg από το στόμα για 6 εβδομάδες και στρεπτομυκίνη 1g την ημέρα

54 54 για 2-3 εβδομάδες. Αυτός ο συνδυασμός είναι πιο αποτελεσματικός σε υποτροπές. Η γενταμυκίνη μπορεί να αντικαταστήσει την στρεπτομυκίνη. β) Σε παιδιά μικρότερα των 8 ετών, η θεραπεία εκλογής είναι συνδυασμός ριφαμπικίνης και τριμεθοπρίμης-σουλφομεθοξαζόλης για 45 ημέρες. Υποτροπή εμφανίζεται σε λιγότερο από 5% των ασθενών (45,131). 10. Πρόγνωση-Πρόληψη. Η πρόγνωση της βρουκέλλωσης είναι καλή, η θνησιμότητα είναι μικρότερη από 2%. Οι περισσότεροι θάνατοι οφείλονται σε προσβολή οργάνων όπως η καρδιά και στην πρόκληση ενδοκαρδίτιδας (45). Η πρόληψη της βρουκέλλωσης στους ανθρώπους εξαρτάται από την εξάλειψη ή τον έλεγχο της νόσου στον πληθυσμό των ζώων, την λήψη προληπτικών μέτρων υγιεινής, την λήψη μέτρων για μη έκθεση σε μόλυνση κατά την διάρκεια των κτηνοτροφικών εργασιών, την παστερίωση των γαλακτοκομικών προϊόντων. Ορισμένα από τα εμβόλια που χρησιμοποιούνται στα ζώα κατά της B. abortus είναι το B. abortus S19 (αυξάνει την αντοχή στην λοίμωξη από B. abortus, αλλά η προστασία που προσφέρει δεν είναι πλήρης) και το RB51 που αποτελείται από ζωντανούς εξασθενημένους οργανισμούς (132). Για την B. melitensis είναι το Rev 1 (132). Νέα εμβόλια αξιολογούνται για εφαρμογή τους σε ζώα, όπως το εμβόλιο B. suis strain

55 55 2 (133,134,135). Τα παραπάνω εμβόλια προστατεύουν από τα είδη της βρουκέλλας για τα οποία έχουν παρασκευασθεί. Έχει όμως διαπιστωθεί ότι μπορεί να προσδώσουν και διασταυρούμενη προστασία και σε άλλα είδη (135). Ο Π.Ο.Υ έχει αναπτύξει ειδικά προγράμματα που έχουν σαν στόχο την μείωση και την εξάλειψη της νόσου. Αυτά τα προγράμματα περιλαμβάνουν μεταξύ των άλλων συνδυασμούς εμβολιασμών και σφαγή μολυσμένων ζώων (136). Παρόλα αυτά σκοπός παραμένει η ανεύρεση ενός δραστικού και ασφαλούς εμβολίου που θα γίνεται στον άνθρωπο ενάντια στην βρουκέλλωση.

56 56

57 57 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

58 58

59 Σκοπός της μελέτης Σκοπός της εργασίας αυτής είναι: α) να μελετηθεί η κλινική εικόνα της βρουκέλλωσης στην νεογνική και την παιδική ηλικία και β) να πραγματοποιηθεί επιδημιολογική ανάλυση της βρουκέλλωσης στον νομό Αχαΐας και να εκτιμηθεί η επίπτωσης της νόσου στον Νομό, αλλά και πιο συγκεκριμένα στις αγροτικές, αστικές και ημιαστικές περιοχές και να γίνει σύγκριση με άλλες περιοχές της Ελλάδας. 14. Ασθενείς και μέθοδοι 14. 1: Σε νεογνό με συγγενή βρουκέλλωση περιγράφεται η κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά ευρήματα, η θεραπεία και η πορεία νόσου : Αναδρομική μελέτη κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων 52 ασθενών ηλικίας μικρότερης των 14 ετών που έπασχαν από βρουκέλλωση και νοσηλεύτηκαν στην Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών. Η εργαστηριακή διάγνωση της βρουκέλλωσης βασίστηκε στην συγκολλητινοαντίδραση Wright για την ανίχνευση των αντισωμάτων έναντι της βρουκέλλας στον ορό των ασθενών. Ο τίτλος των αντισωμάτων καθορίστηκε με συγκολλητινοαντίδραση με την μέθοδο των διαδοχικών αραιώσεων σε δοκιμαστικούς σωλήνες. Η μεγαλύτερη αραίωση που έδωσε θετική αντίδραση ορίζει τον τίτλο αντισωμάτων. Θετικός θεωρήθηκε τίτλος αντισωμάτων μεγαλύτερος ή ίσος με 1:160.

60 60 Για την απομόνωση του μικροοργανισμού από το αίμα ενοφθαλμίζοντο 3-5 ml αίματος σε BacT/Alert SA φιάλες αιμοκαλλιεργειών και επωάζοντο σε BacT/Alert Microbial Detection System για 3 εβδομάδες (biomerieux, SA Lyon, France). Σε περίπτωση θετικών αποτελεσμάτων δείγματα 0,5ml ανακαλλιεργούντο σε τρυβλεία με 5% αιματούχο agar (Difco Laboratories, Detroit, USA) για ώρες σε 37 0 C με ή χωρίς CO 2 (28). Η ταυτοποίηση των ειδών βασίσθηκε στην ανάγκη παρουσίας διοξειδίου του άνθρακα για την ανάπτυξη τους, σε βιοχημικές δοκιμασίες, στην ανάπτυξη τους παρουσία θειονίνης και βασικής φουξίνης και στην αντίδραση με ειδικούς αντιορούς για τις B. abortus και B. melitensis (Difco Laboratories) (28). Η ευαισθησία στα αντιβιοτικά πραγματοποιήθηκε με την μέθοδο της διάχυσης σε άγαρ με δίσκους που περιείχαν, ριφαμπικίνη, δοξυλικλίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη, κεφταζιδίμη και σιπροφλοξασίνη (BBL, Becton Dickinson, Maryland, USA). Η διάγνωση της βρουκέλλωσης ετίθετο εφόσον υπήρχε συμβατή κλινική εικόνα και α) στις καλλιέργειες αίματος ανεπτύσσετο το βακτηρίδιο, ή β) η οροαντίδραση Wright ήταν θετική. Από τους 52 ασθενείς οι 40 επανεξετάσθηκαν τον Ιούλιο του 2005 στην Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Πατρών, επτά εξετάσθηκαν σε άλλα Νοσοκομεία μετά από τηλεφωνική συνεννόηση μαζί μας και οι

61 61 υπόλοιποι πέντε δεν ανευρέθηκαν. Η επανεξέταση περιλάμβανε λήψη ιστορικού από την περίοδο που έλαβαν εξιτήριο από το Νοσοκομείο μέχρι την στιγμή του επανελέγχου, φυσική εξέταση του ασθενούς και εργαστηριακό έλεγχο με την μέτρηση των αντισωμάτων με την οροαντίδραση Wright : Τα στοιχεία για την επιδημιολογική μελέτη ελήφθησαν από τα αρχεία της Διεύθυνσης Υγιεινής του Ν. Αχαΐας για το χρονικό διάστημα από 1/1/1986 μέχρι 31/12/2000. Στο παραπάνω χρονικό διάστημα καταγράφηκαν 352 ασθενείς με βρουκέλλωση. Όλοι οι ασθενείς ζούσαν στο Ν. Αχαΐας και νοσηλεύθηκαν στα Νοσοκομεία του Νομού. Στην εργασία μελετήθηκε το φύλο, η ηλικία, το επάγγελμα και η περιοχή κατοικίας των ασθενών με βρουκέλλωση. Άτομα ηλικίας 14 χρόνων ή μικρότερα θεωρήθηκαν παιδιά, ενώ ενήλικες ήσαν όσοι είχαν ηλικία μεγαλύτερη των 14 ετών. Ο πληθυσμός χωρίστηκε με βάση το επάγγελμα σε αγρότες ή/και κτηνοτρόφους και σε «άλλα επαγγέλματα». Η περιοχή κατοικίας καθορίστηκε ως αστική, ημιαστική ή αγροτική. Περιοχές με πληθυσμό κάτω από κατοίκους θεωρήθηκαν αγροτικές, με πληθυσμό μεταξύ και κατοίκους ημιαστικές και πάνω από αστικές. Η ταξινόμηση αυτή βασίσθηκε σε στοιχεία της Στατιστικής Υπηρεσίας της Ελλάδας που αφορούν το Ν. Αχαΐας. Η στατιστική ανάλυση των επιδημιολογικών δεδομένων με την βοήθεια του στατιστικού προγράμματος SPSS Version II. Χρησιμοποιήθηκαν το

62 62 x 2 -test, το t-test για σύγκριση μεταξύ των ομάδων και η απλή regression ανάλυση 15. Αποτελέσματα Νεογνική βρουκέλλωση Νεογνό ηλικίας 27 ημερών προσκομίστηκε λόγω πυρετού στα εξωτερικά ιατρεία της Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών. Ο πατέρας του παιδιού ήταν κτηνοτρόφος και είχε νοσήσει από βρουκέλλωση πέντε χρόνια πριν. Η μητέρα του ασθενούς ήταν πρωτότοκος ηλικίας 19 χρόνων. Κατά την διάρκεια του 6 ου μήνα της κύησης διαπιστώθηκε ότι έπασχε από βρουκέλλωση και έλαβε φαρμακευτική αγωγή με ριφαμπικίνη και τριμεθοπρίμησουλφομεθοξαζόλη για 42 ημέρες. Ήταν καλά στο υπόλοιπο της εγκυμοσύνης, εκτός από αρθραλγίες που εμφάνισε για τρεις ημέρες στον έβδομο μήνα της κύησης. Η μητέρα δεν εμφάνισε ενεργό νόσο μετά την θεραπεία και ένα μήνα μετά τον τοκετό, ενώ και το νεογνό ήταν σε άριστη κατάσταση μέχρι την ημέρα της εισαγωγής του. Από το μαιευτικό ιστορικό, η διάρκεια κύησης ήταν 39 εβδομάδες, η διάρκεια ρήξης των εμβρυικών υμένων 2 ώρες πριν τον τοκετό, το αμνιακό υγρό ήταν διαυγές και ο τοκετός ήταν φυσιολογικός.