για την Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής των Ενηλίκων

Transcript

1 22 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΓΑΠΚΗΣ ΙΑ'ΓΡΙΚΗΣ Κατευθυντριες Οδηγίες 2000 του Ευρωπα'ίκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης για την Εξειδικευμένη Υποστριξη της Ζως των Ενηλίκων Μια δλωση της Ομάδας εργασίας για τη Εξειδικευμένη Καρδιοπνευμονικ Αναζωογόνηση, εγκεκριμένη από την Ειδικ επιτροπ του Ευρωπα"ίκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης Francisco de Lattore, Jerry Nolan, Colin Robertson, Douglas Chamberlain, Peter Baskett l. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το Ευρωπα"ίκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (European Resuscitation Council - ERC) εξέδωσε για τελευταία φορά οδηγίες για την Εξειδικευμένη Υποστριξη της ζως (Advanced Life Support- ALS) το Αυτές βασίζονταν στη "Συμβουλευτικ Θέση" του International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) που δημοσιεύτηκε το 199γ. Το 1999 και το 2000, οι αντιπρόσωποι του ILCOR, προσκεκλημένοι από την Αμερικανικ Καρδιολογικ Εταιρεία, συναντθηκαν αρκετές φορές στο Dallas και κατέληξαν σε μια Επιστημονικ Συμφωνία (Consensus on Science), πάνω στην οποία θα μπορούσαν να βασιστούν οι κατευθυντριες οδηγίες στο μέλλον. Οι αντιπρόσωποι του ERC έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στις συζητσεις, οι οποίες κατέληξαν στην έκδοση των Διεθνών Κατευθυντριων Οδηγιών του 2000 για την Καρδιοπνευμονικ Αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) και την Επείγουσα Καρδιοαγγειακ Αντιμετώπιση3 Η συμφωνία ταν επιστημονικά τεκμηριωμένη ( evidence based) όπου ταν δυνατό. Η Ομάδα Εργασίας του ERC για την ALS έλαβε υπόψη της αυτό το έγγραφο και πρότεινε κάποιες τροποποισεις στις κατευθυντριες οδηγίες, ώστε να είναι κατάλληλες για την ευρωπα'ίκ πρακτικ. Αυτές οι τροποποισεις, μαζί με μία σύνοψη της αλληλουχίας των ενερ- γειών στην Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ παρουσιάζονται στο παρόν κείμενο. Οι τροποποισεις αυτές έχουν συμπεριληφθεί στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα του ERC για τους διασώστες της εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ, και επίσης έχει εκδοθεί ένα νέο εγχειρίδιο το οποίο χρησιμοποιείται σε όλα τα εκπαιδευτικά προγράμματα εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ από το ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΑΛΛΑΓΩΝ ΣτΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΠΕΣ 2.1. Η προκάρδια πλξη Μία μοναδικ προκάρδια πλξη μπορεί να εφαρμοστεί από επαγγελματίες υγειονομικούς διασώστες σε μια ανακοπ που γίνεται παρουσία μάρτυρα mοηitοr,πριν συνδεθεί ο απινιδωτς, και επομένωςσυμπεριλαμβάνεται στον αλγόριθμο της εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ. Πάντως, είναι απίθανο να είναι αποτελεσματικ μετά από 30 δευτερόλεπτα από την ανακοπ Ο συνολικός αλγόριθμος Αυτός διατηρείται, σε ελαφρά τροποποιημένη μορφ, στην ευρωπα ίκά πρακτικ σε αντίθεση με τις πιο πολύπλοκες μορφές του που επιλέγουν ορισμένες χώρες. Ο κατάλογος με τα πιθανά αναστρέψιμα αίτια διατηρείται (τα 4 Hs και 4 Ts) και δεν επεκτείνεται στα πέντε. Μετάφραση: Φωτειν Βερονίκη

2 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 23 Τα 4 "Hs" Υποξία (Hypoxia) Υ ποογκαιμία (Hypovolaemia) Υ περ/υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, οξέωση (Hyper/hypokalemia) Υποθερμία (Hypothermia) Τα 4 "Ts" Πνευμοθώρακας υπό τάση (τension pneumothorax) Καρδιακός επιπωματισμός (Tamponade) Θρομβοεμβολικό επεισόδιο μηχανικ απόφραξη (πχ. Πνευμονικ εμβολ) (τhromboembolic or mechanical obstruction) Τοξικές θεραπευτικές ουσίες σε υπερδοσολογία (Toxic or therapeutic substances) 2.3. Κοιλιακ μαρμαρυγ (VF) Ι Άσφυγμη κοιλιακ ταχυκαρδία (V1') 6 Το ενεργειακό επίπεδο και η αλληλουχία των απινιδώσεων παραμένουν ίδια. Η διφασικ μορφ ενέργειας ανάλογης ισχύος είναι αποδεκτ. Η σημασία της έγκαιρης aπινίδωση ς τονίζεται ιδιαίτερα (Κλάση Ι). Η αδρεναλίνη ( επινεφρίνη) χορηγείται σε δόση 1mg ενδοφλέβια (IV) 2-3 mg μέσω του τραχειοσωλνα. Η αδρεναλίνη δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την έκβαση (Κλάση απροσδιόριστη). Η υψηλ δόση αδρεναλίνης δεν προτείνεται πλέον. Η βαζοπρεσσίνη σε μία μοναδικ δόση 40 μονάδων έχει προταθεί σαν εναλλακτικ της αδρεναλίνης στη VF/άσφυγμη ντ που είναι ανθεκτικ στις αρχικές τρείς απινιδώσεις (Κλάση llb ), αλλά απαιτούνται περισσότερες αποδείξεις για να συνιστάται η ουσία αυτ σταθερά. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρση αντιαρρυθμικών φαρμάκων στη VF/άσφυγμη ντ δεν είναι αρκετά ισχυρά και κανένας παράγοντας δεν έχει βρεθεί που να βελτιώνει την επιβίωση και τα ποσοστά εξόδου από το νοσοκομείο. Ωστόσο, η αμιοδαρόνη πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, αμέσως μετά την αδρεναλίνη, για την αντιμετώπιση aνθεκτικς στην aπινίδωση VF/άσφυγμης VT, και μάλιστα δη αμέσως μετά την τρίτη aπινίδωση, με την προϋπόθεση ότι δεν καθυστερεί τη χοργηση των επόμενων απινιδώσεων (Κλάση Ilb). 300 mg αμιωδαρόνης (διαλυμένα σε 20ml δεξτρόζης) μπορούν να χορηγηθούν από μία περιφερικ φλέβα. Μία επιπλέον δόση 150 mg μπορεί να απαιτηθεί σε aνθεκτικές περιπτώσεις, ακολουθούμενη από μία συνεχ έγχυση 1 mg/min για 6h και στη συνέχεια 0,5mg/min, μέχρι ένα μέγιστο των 2 g (ας σημειωθεί ότι αυτ η μέγιστη δόση είναι μεγαλύτερη από την προτεινόμενη επί του παρόντος στο Ευρωπαϊκό φύλλο δεδομένων δόση του 1,2 g). Το μαγνσιο (Smmol) προτείνεται για την ανθεκτικ VF, όταν υπάρχει υποψία υπομαγνησιαιμίας, πχ. στους ασθενείς που λαμβάνουν καλιοσυντηρητικά διουρητικά (Κλάση llb ). Η λιδοκα"lνη και η προκα"ίναμίδη (Κλάση Ilb) είναι εναλλακτικά της αμιωδαρόνης όταν αυτ δεν είναι διαθέσιμη και δεν πρέπει να χορηγούνται επιπρόσθετα μαζί με την αμιωδαρόνη. Η αναγκαιότητα βραδέως ρυθμού έγχυσης της προκα"ίναμίδης την καθιστά μία λιγότερο προτεινόμενη εναλλακτικ επιλογ. Το βρετύλιο δεν προτείνεται πλέον Άσφυγμη ηλεκτρικ δραστηριότητα (ΡΕΑ) /ηλε-. κτρομηχανικός διαχωρισμός (EMD) 7 Αν η ΡΕΑ σχετίζεται με βραδυκαρδία ( < 60/min) πρέπει να χορηγείται ατροπίνη 3 mg ενδοφλέβια 6 mg μέσω του τραχειοσωλνα. Η υψηλ δόση αδρεναλίνης δεν προτείνεται πλέον (Σχ. 1-3) Ασυστολία8 Δεν υπάρχουν σημαντικές τροποποισεις στην αντιμετώπιση της ασυστολίας. Δίνεται έμφαση στην προσεκτικ αναγνώριση της ασυστολίας πριν και μετά τη χοργηση μιας απινίδωσης. Επίσης, δίνεται καθοδγηση για τα κριτρια πρέπει να ικανοποιηθούν και το χρονικό διάστημα που πρέπει να παρέλθει ώστε να εγκαταλειφθεί η αναζωογόνηση. Η υψηλ δόση αδρεναλίνης δεν προτείνεται πλέον Αντιμετώπιση του αεραγωγού9 Η ενδοτραχειακ διασωλνωση παραμένει η ιδανικ μέθοδος για την εξασφάλιση του αεραγωγού, ωστόσο αναγνωρίζεται ότι είναι μία πολύ δύσκολη δεξιότητα για να αποκτηθεί και να διατηρηθεί όταν

3 24 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΠΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ I ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ I Προκάρδια πλξη αν ενδείκνυται Συνδέστε Απινιδωτ-Μοnίtοr.. ""11 + I- έλεγχος σφυγμού l r---- r----, VFNΓ (Κοιλιακ Μαρμαρυγ Άσφυγμη Κοιλιακ Τ αχυκαρδία) Απινιδώστεχ 3 φορές αν είναι απαραίτητο ΚΑΡΠΑ 1 λεπτό I κατά την ΚΑΡΠΑ διορθώστε αναστρέψιμα αίτια Αν δεν το έχετε κάνει δη Ελέγξτε τα καλώδια, τη τους και την επαφ του Εξασφαλίστε/επιβεβαιώ αεραγωγό, το 02 και την φ λεβικ γραμμ θέση στε τον δώστε αδρεναλίνη κάθε 3 λεπτά Σκεφθείτε αμιοδαρόνη, ατροπίνη, βηματοδότηση/αλκαλοποιη τικά Πιθανά αναστρέψιμα αίτια: υποξία υποογκαιμία υπο/υπερκαλιαιμία & μεταβολικές διαταραχές υποθερμία πνευμοθώρακας υπό τάση καρδιακός επιπωματισμός τοξικές/θεραπευτικές διαταραχές θρομβοεμβολικ & μηχανικ απόφραξη Non VFNΓ (Ασυστολία Άσφυγμη Ηλεκτρικ Δραστηριότητα) "1111,. ΚΑΡΠΑ 3 λεπτά* * 1 λεπτό αν είναι αμέσως μετά από aπινίδωση Σχμα 1.

4 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 25 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Υψηλός κίνδυνος; Ενδιάμεσος κίνδυνος; -Συχνότητα > 150 b/min - Συχνότητα b/min - Στηθαγχικό άλγος -Δύσπνοια -Σοβαρ διαταραχ άρδευσης -Διαταραχ άρδευσης Χαμηλός κίνδυνος; -Συχνότητα κάτω από 1 00 b/min -Ήπια συμmώματα -Καλ άρδευση Ζητείmε βοιwεια ειδικού Ηπαρινισμός αμέσως Συγχρονισμένη aπινίδωση J η ανάλογη διφασικ ενέργεια " 1 Αμιοδαρόνη 300 mg σε 1 ώρα Αν χρειασθεί επανάληψη (μια φορά) Έναρξη μέσα σε 24 ώρες? Ζητείmε θεια ειδικού. Όχι Κακ άρδευση και/ γνωστ καρδιακ νόσος Όχι Σκεφθείτε Αντιπηκτικ αγωγ -Ηπαρίνη -Βαρφαρίνη Σύγχρονη aπινίδωση αργότερα αν χρειαmεί Έναρξη μέσα σε 24 ώρες -Ηπαρίνη -Αμιοδαρόνη 300mg μέσα σε 1 ώρα επανάληψη εφάπαξ εφόσον ενδείκνυται -Φλεκαϊνίδη mg ιν σε 30 min και/ Σύγχρ. Απινίδωση* Αν ενδείκνυται Αρχικός έλεγχος ρυθμού β-αποκλειmές ΡΟ IV Βεραπαμίλη** ΙV ΡΟ Διλτιαζέμη Ν ΡΟ Digoxin IV ΡΟ Αντιπηκτικ αγωγ Ηπαρίνη Βαρφαρίνη αργότερα συγχρονισμένη aπινίδωση εάν ενδείκνυται Δοκιμάmε Συγχρ. aπινίδωση Ηπαρίνη Φλεκαϊνίδη mg IV σε 30 mins Αμιοδαρόνη 300 mg σε μια ώρα επανάληψη εφάπαξ αν χρειαmεί συγχρονισμένη aπινίδωση* εάν ενδείκνυται Αρχικός έλεγχος ρυθμού Αμιοδαρόνη 300 mg μέσα σε 1 ώρα μπορεί να επαναληφθεί εφάπαξ αν χρειαmεί Αντιπηκτικά Ηπαρίνη - Βαρφαρίνη Σuγχρ. aπινίδωση εάν ένδειξη Δοκιμάmε Συγχρ. aπινίδωση Ηπαρίνη Σuγχρονισμένη aπινίδωση 100 J: 200 J: 360 J αντίmοιχη διφασικ ενέργεια 1 Αμιοδαρόνη 300 mg σε 1 ώρα εάν χρειαmεί μπορεί να επαναληφθεί εφάπαξ * Η σuγχρονη aπινίδωση γίνεται πάντα uπό καταστολ γενικ αναισθησία ** Η βεραπαμίλη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς uπό β-αποκλειστές Σχμα2.

5 26 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΓΑrΙΚΗΣ ΙΑ'ΓΡΙΚΗΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ (περιλαμβάνει και ρυθμούς αντίστοιχα για την αιμοδυναμικ κατάσταση) Όχι Ανησυχητικό Σημείο - Συστολικ aρτ. πίεση <90 mmhg - Ρυθμός < 40 b/min - Κοιλιακές αρρυθμίες που απαιτούν καταστολ - Καρδιακ ανεπάρκεια Ατρ 500,... οπίνη μgιν l Ικανο ποιητικ α παντηση; Όχι..,.. "'111,.. Κίνδυνος Ασυστολίος; - Πρόσφατη ασυστολία - Αποκλεισμός Mobitz 11.._,...;._; -ι - Πλρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με ευρεία QRS - Κολπικ παύλα πάνω από 3 sec Άλλα μέτρα Ατροπίνη 500 μg εφ Επανάληψη μέχρι 3 mg Εξωτερικ διαδερμ. βηματοδότηση Παρακολούθηση Επινεφρίνη (αδρεναλίνη) 2-10 μg/min Ζητστε βοθεια από τον Ειδικό για διαφλέβιο βηματοδότη Σχμα3.

6 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 27 δεν χρησιμοποιείται συχνά. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις λανθασμένης τοποθέτησης μετατόπισης του τραχειοσωλνα, οι οποίες δεν διαγνώσθηκαν. Όταν υπάρχει ρυθμός που εξασφαλίζει καρδιακ παροχ, η σωστ θέση του τραχειοσωλνα πρέπει να επιβεβαιώνεται με ποιοτικ ποσοτικ μέτρηση του τελοεκπνευστικού C02, με τον οισοφάγειο ανιχνευτ, επιπρόσθετα με τις κλινικές μεθόδους ρουτίνας (Κλάση Ilb ). Όταν ο ρυθμός δεν εξασφαλίζει καρδιακ παροχ, τότε ο οισοφάγειος ανιχνευτς είναι ο πιο αξιόπιστος τρόπος για την επιβεβαίωση της σωστς θέσης του τραχειοσωλνα. Οι αποδεκτές εναλλακτικές επιλογές σε σχέση με την ενδοτραχειακ διασωλνωση και τον αερισμό με μάσκα (AMBU) συμπεριλαμβάνουν τη Λαρυγγικ Μάσκα (LMA) και το Combitube (Κλάση Ila), ειδικά για όσους δεν εξασκούν συχνά την ενδοτραχειακ διασωλνωση. Η συχνότητα της εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου είναι πολύ χαμηλ με αυτές τις συσκευές και ακόμη μικρότερη συγκριτικά με τον αερισμό με μάσκα-αmbu. Η τεχνικ της εισαγωγς αυτών των συσκευών είναι ευκολότερη στην εκμάθησ της και όταν αποκτηθεί η δεξιότητα διατηρείται καλά. Όλοι όσοι πρόκειται να χρησιμοποισουν οποιαδποτε συσκευ αντιμετώπισης του αεραγωγού πρέπει να εκπαιδευτούν κατάλληλα και το αποτέλεσμα της εκπαίδευσης να επαληθεύεται στην πράξη Αερισμός9 Ο αναπνεόμενος όγκος (Vt) με μάσκα - Ambu πρέπει να είναι ml, χορηγούμενα μέσα σε 2 sec (έτσι ώστε ο θώρακας να ανυψώνεται εμφανώς), αν ο ασθενς αερίζεται με αέρα. Αν προστεθεί επιπλέον οξυγόνο, ο αναπνεόμενος όγκος μπορεί να ελαττωθεί στα ml, χορηγούμενα μέσα σε 1-2sec (έτσι ώστε ο θώρακας να ανυψώνεται εμφανώς). Στον αεραγωγό που δεν είναι προστατευμένος (πχ. με μάσκα - Ambu ), οι μικρότεροι αναπνεόμενοι όγκοι με χοργηση πρόσθετου οξυγόνου μπορούν να εξασφαλίσουν επαρκ οξυγόνωση με μικρότερο κίνδυνο γαστρικς διάτασης, αναγωγς και επακόλουθης πνευμονικς εισρόφησης. Μέχρι να εξασφαλιστεί ο αεραγωγός ο αερισμός και οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να συγχρονίζονται (μικρ παύση στις θωρακικές συμπιέσεις για να πραγματοποιηθεί ο αερι- σμός). Μόλις εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να συνεχίζονται χωρίς διακοπ με ένα ρυθμό 1 00/min, (και να διακόπτονται μόνο για τις απινιδώσεις και τον έλεγχο του σφυγμού, όπου αυτό ενδείκνυται) και ο αερισμός να συνεχίζεται με ρυθμό 12 αναπνοές το λεπτό. Ο αερισμός δεν είναι απαραίτητο να συγχρονίζεται με τις θωρακικές συμπιέσεις, καθώς οι συμπιέσεις όταν πραγματοποιούνται χωρίς διακοπ εξασφαλίζουν σημαντικά υψηλότερη πίεση διθησης των στεφανιαίων Υποστριξη κυκλοφορικού10 Οι παρακάτω τρόποι υποστριξης του κυκλοφορικού είναι αποδεκτοί σαν εναλλακτικές επιλογές στις κλασσικές εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις: Active compression-decompression (ACD) CPR (ΚΑΡΠΑ με ενεργητικ συμπίεση-αποσυμπίεση) Interposed abdominal compression (IAC) CPR (ΚΑΡΠΑ με παρεμβαλλόμενες κοιλιακές συμπιέσεις) Vest CPR (ΚΑΡΠΑ με "γιλέκο" ) Mechanical (piston) CPR (Μηχανικ ΚΑΡΠΑ) Direct cardiac massage CPR (ΚΑΡΠΑ με άμεση καρδιακ μάλαξη) Impedance threshold valve CPR (ΚΑΡΠΑ με "βαλβίδα οριακς αντίστασης" ) Η χρση όλων αυτών των τεχνικών εξαρτάται από την εκπαίδευση που λαμβάνουν οι χρστες τους. Όλες αυτές οι τεχνικές είναι κλάσης Ilb και απαιτούν περαιτέρω εκτίμηση Βραδυκαρδία11 Η αλληλουχία του αλγόριθμου του ERC για την βραδυκαρδία έχει τροποποιηθεί ελαφρά. Η ισοπροτερενόλη δεν προτείνεται πλέον. Αν δεν υπάρχει δυνατότητα εξωτερικς βηματοδότησης, προτείνεται εναλλακτικά η έγχυση χαμηλς δόσης αδρεναλίνης. 2.1 Ο. Ταχυκαρδία12 Το ERC δεν έχει υιοθετσει τους αλγόριθμους για την ταχυκαρδία που έχουν εκδοθεί στις Διεθνείς Κατευθυντριες Οδηγίες του Αντί αυτού, οι δη

7 28 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΓΑΤΙΚΗΣ ΙΑ'Π'ΙΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΜΕ ΕΥΡΕΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ (θεραπεία όπως στην παρατεινόμενη κοιλιακ ταχυκαρδία)* Αν όχι δη χορηγείστε 02 και τοποθετείστε φλεβικ γραμμ I Σφυγμός Εφαρμόστε το πρωτόκολλο κοιλιακς μαρμαρυγς Όχι Αν γνωστό χαμηλό Κ+ Δείτε το πλαίσιο. - - Αvησυχητικές Ενδείξεις: -Συστολικ πίεση <90 mmhg - Στηθαγχικός πόνος - Καρδιακ ανεπάρκεια -Συχνότητα > 150/min Ζητστε βοθεια από τον ειδικό 1 Αμιοδαρόνη 150 mg IV Σε πάνω από 1 Ο min Λιδοκaϊνη IV 50 mg σε πάνω από 2 min με επανάληψη κάθε 5 min Έως μέγιστη δόση 200 mg... Ζητστε βοθεια από τον ειδικό Συγχρονισμένη aπινίδωση 100 J: 200 J: 360 J αντίστοιχη διφασικ ενέργεια l Εάν χρειάζεται, επιπλέον αμιοδαρόνη 150 mg IV σε πάνω από 1 Ο min, 300 mg για πάνω από 1 h και επανάληψη απινίδωσης -Δώστε KCI μέχρι 60 mmol Μέγιστος ρυθμός χοργησης 30 mmol/h -Χοργηση MgS04 5ml 50% σε 30 min ""'" Συγχρονισμένη aπινίδωση** 100 J: 200 J: 360 J αντίστοιχη διφασικ ενέργεια Εάν γνωστό χαμηλό Κ+ δείτε το πλαίσιο 1 Αμιοδαρόνη 150 mg IV σε πάνω από 1 Ο min 1 Επανάληψη συγχρ. απινίδωσης όσο χρειάζεται Σε aνθεκτικές περιπτώσεις χορηγείστε επιπλέον φάρμακα: αμιοδαρόνη, λιδοκaϊνη, προκαϊναμίδη σοταλόλη βηματοδότηση υπερκερασμού Προσοχ: στη φαρμακευτικ καταστολ του μυοκαρδίου Οι δόσεις αναφέρονται στον ενλικα μέσου σωματικού βάρους * Για παροξυσμό torsades de pointes, δώστε Mg όπως παραπάνω, εφαρμόστε βηματοδότηση υπερκερασμού (συνιστάται βοθεια ειδικού) ** Η συγχρονισμένη aπινίδωση γίνεται πάντα υπό καταστολ γενικ αναισθησία Σχμα4.

8 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝ'ΓΑrΙΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 29 ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΜΕ ΣΤΕΝΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ (Εικαζόμενη Υπερκοιλιακ ταχυκαρδία) Άσφυγμος ρυθμός συνθως πάνω από ι σφύξεις/λεπτό Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα , ι Κολπικ μαρμαρυγ Συγχρ. Απινίδωση 100 J: 200 J: 360 J αντίστοιχη διφασικ ενέργεια** Αν δεν έχει δη γίνει χορηγείστε 02 και τοποθετστε ιν γραμμ 1 Χειρισμοί του πνευμονογαστρικού (Προσοχ σε πιθαν τοξικότητα από δακτυλίτιδα οξεία ισχαιμία παρουσία φυσματος στην καρωτίδα) 1 * Αδενοσίνη 6 mg σε ταχεία εφάπαξ έγχυση, επί αποτυχίας χοργηση μέχρι 3 δόσεις των 12 mg κάθε 1-2 min ΠΡΟΣΟΧΗ: Αδενοσίνη επί γνωστού WPW Jzητείστε τη β θεια ειδικού Ακολουθστε τον αλγόριθμο της κολπικς μαρμαρυγς Όχι Ανησυχητικές Ενδείξεις: -Συστολικ πίεση <90 mmhg -Στηθαγχικός πόνος - Καρδιακ ανεπάρκεια -Σφυγμοί > 200 b/min Επιλέξτε από """',. Εσμολόλη 40 mg για πάνω από 1 min + έγχυση 4mg/λεπτό ( IV έγχυση μπορεί να επαναληφθεί με τμηματικ χοργηση συνεχς έγχυση έως 12 mg/λεmό) Βεραπαμίλη *** 5-1 Ο mg IV Αμιοδαρόνη 300 mg μέσα σε 1 ώρα, μπορεί να επαναληφθεί εάν χρειάζεται μόνο μια φορά Διγοξίνη: μέγιστη δόση 500 μg για πάνω από 30 min χ 2 """',. Συγχρ. Απινίδωση 100 J: 200 J: 360 J αντίστοιχη διφασικ ενέργεια 1 Εάν χρειάζεται επιπλέον αμιοδαρόνη 150 mg ιν για πάνω από 1 ο min, στη συνέχεια 300 mg για πάνω από 1 ώρα και επανάληψη απινίδωσης Οι δόσεις αναφέρονται στον ενλικα μέσου σωματικού βάρους * Η θεοφιλίνη και οι συναφείς ουσίες της αποκλείουν τη δράση της αδενοσίνης. Σε ασθενείς που παίρνουν διπυριδαμόλη, καρβαμαζεπίνη με απονευρωμένη καρδιά μπορεί να υπάρχει εξεσημασμένη δράση που μπορεί να είναι επικίνδυνη. ** Συγχρ. aπινίδωση χορηγείται πάντοτε υπό καταστολ γενικ αναισθησία *** Η βεραπαμίλη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς υπό β-αποκλειστές Σχμα5.

9 30 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΥΙΚΗΣ ΙΑΥΡΙΚΗΣ υπάρχοντες αλγόριθμοι του ERC έχουν τροποποιηθεί και έχει προστεθεί σε αυτούς ένας αλγόριθμος για την κολπικ μαρμαρυγ4 Εφαρμόζονται ορισμένες βασικές αρχές: 1. Η άμεση θεραπεία εξαρτάται από τον αν ο ασθενς είναι αιμοδυναμικά σταθερός ασταθς (παρουσιάζει δυσμεν σημεία). 2. Η ηλεκτρικ ανάταξη προτιμάται όταν ο ασθενς είναι αιμοδυναμικά ασταθς. 3. Όλα τα αντιαρρυθμικά φάρμακα έχουν και προαρρυθμικές ιδιότητες. 4. Η χρση περισσότερων του ενός αντιαρρυθμικών φαρμάκων δεν είναι επιθυμητ. 5. Αν ένα φάρμακο δεν είναι αποτελεσματικό, ηλεκτρικ ανάταξη πρέπει να θεωρείται ως το δεύτερο αντιαρρυθμικό. 6. Αν ο ασθενς έχει επηρεασμένη λειτουργικότητα του μυοκαρδίου, τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα θα προκαλέσουν περαιτέρω επιβάρυνση της μυοκαρδιακς λειτουργίας Κολπικ μαρμαρυγ και πτερυγισμός Ο ασθενς τοποθετείται σε μία από τις τρεις ομάδες κινδύνου με βάση την καρδιακ συχνότητα και την παρουσία πρόσθετων σημείων και συμπτωμάτων. Αν ο ασθενς βρίσκεται στην ομάδα υψηλού κινδύνου, πρέπει να επιχειρηθεί ηλεκτρικ καρδιοανάταξη μετά τη χοργηση ηπαρίνης. Οι θεραπευτικές επιλογές στους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου εξαρτώνται από την παρουσία απουσία επηρεασμένης αιμοδυναμικς εικόνας δομικς καρδιακς νόσου, καθώς επίσης και από το αν είναι γνωστ η έναρξη της κολπικς μαρμαρυγς μέσα στις τελευταίες 24 ώρες. Καρδιοανάταξη μπορεί να επιχειρηθεί και στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου όταν είναι γνωστ η έναρξη της κολπικς μαρμαρυγς μέσα στις τελευταίες 24 ώρες. Όταν η κολπικ μαρμαρυγ έχει διάρκεια πάνω από 24 ώρες δεν πρέπει να επιχειρείται καρδιοανάταξη μέχρι ο ασθενς να λάβει αντιπηκτικ αγωγ για 3-4 εβδομάδες Υπερκοιλιακ ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα Αν ο ασθενς είναι άσφυγμος, με υπερκοιλιακ ταχυκαρδία με βραχέα συμπλέγματα με ρυθμό πάνω από 250/min, πρέπει να επιχειρηθεί ηλεκτρικ καρ- διοανάταξη. Ειδάλλως, πρέπει πρώτα να επιχειρηθούν χειρισμοί διέγερσης του πνευμονογαστρικού (χειρισμός Valsalνa, μάλαξη καρωτίδων). Η αδενοσίνη είναι το φάρμακο πρώτης εκλογς (Κλάση lla). Αν ο ασθενς παρουσιάζει δυσμεν σημεία, πρέπει να επιχειρηθεί ηλεκτρικ καρδιοανάταξη, συμπληρωματικά με τη χοργηση αμιωδαρόνης, όπου αυτό είναι απαραίτητο. Σε απουσία δυσμενών σημείων πρέπει να επιλεγεί ένα φάρμακο μεταξύ της εσμολόλης, βεραπαμίλης, αμιωδαρόνης διγοξίνης (Σχ. 5) Ταχυκαρδία με ευραία συμπλέγματα Αν δεν υπάρχει σφυγμός εφαρμόζεται ο αλγόριθμος της κοιλιακς μαρμαρυγς. Αν ο ασθενς παρουσιάζει δυσμεν σημεία, ο ρυθμός δεν απαντάει στα φάρμακα ( αμιωδαρόνη λιδοκαtνη), επιχειρείται ηλεκτρικ καρδιοανάταξη (Σχ. 4) Οξέα στεφανιαία σύνδρομα13 Αυτ είναι μία νέα κατηγορία. Ο αναγνώστης παραπέμπεται στο πλρες κείμενο των κατευθυντριων οδηγιών3 και στο Εγχειρίδιο εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ (ALS Manual) του ERC4 Εφαρμόζονται ορισμένες βασικές αρχές: 1. Ένα πλρες ΗΚΓ 12 απαγωγών πρέπει να είναι διαθέσιμο στην προνοσοκομειακ φάση. Η τηλεμετρία του ΗΚΓ και η ανάλυση με τη βοθεια Η/Υ μπορούν να διευκολύνουν την προνοσοκομειακ διάγνωση. 2. Πρέπει να είναι διαθέσιμα τα μέσα για άμεση aπινίδωση και έλεγχο των αρρυθμιών. 3. Όταν δεν υπάρχει aντένδειξη, όλοι οι ασθενείς με ισχαιμικού τύπου προκάρδιο άλγος πρέπει να λαμβάνουν οξυγόνο, aπιοειδ και νιτρώδη (Κλάση 1). 4. Όταν δεν υπάρχει aντένδειξη, όλοι οι ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου πρέπει να λαμβάνουν ασπιρίνη και β-αποκλειστές (το τελευταίο συνθως ενδονοσοκομειακά) (Κλάση Ι). 5. Η προνοσοκομειακ θρομβόλυση είναι ωφέλιμη όταν ο χρόνος για την άφιξη στο νοσοκομείο είναι μεγαλύτερος από 60 λεπτά (Κλάση 1). 6. Η αγγειοπλαστικ είναι εναλλακτικ λύση στη θρομβολυτικ θεραπεία σε κέντρα με μεγάλο αριθ-

10 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 31 μό περιστατικών και έμπειρο προσωπικό (Κλάση Ι). 7. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε καρδιογενές shock είναι υποψφιοι για πρώιμη αγγειοπλαστικ και τοποθέτηση ενδοαορτικού ασκού σε κατάλληλα εξοπλισμένα κέντρα. 8. Οι ασθενείς με non Ο-έμφραγμα και ασταθ στηθάγχη υψηλού κινδύνου πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακ θεραπεία με αναστολείς της γλυκοπρωτεινης Ilb/IIIa. Επίσης, αντιπηκτικ αγωγ με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη μπορεί να εφαρμοστεί αντί της κλασικς ηπαρίνης (Κλάση απροσδιόριστη). 9. Οι ασθενείς με εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα και/ επηρεασμένη λειτουργικότητα της αριστερς κοιλίας πρέπει να λαμβάνουν αναστολείς-μεα, όταν δεν υπάρχει σημαντικ aντένδειξη. 10. Η θεραπεία με γλυκόζη-κάλιο-ινσουλίνη μπορεί να είναι ωφέλιμη σε διαβητικούς ασθενείς και σε όσους υποβάλλονται σε θεραπεία επαναιμάτωσης Φροντίδα μετά την αναζωογόνηση14 Οι ασθενείς που βρίσκονται σε πια υποθερμία ( > 33 ο C) μετά την καρδιακ ανακοπ δεν πρέπει να επαναθερμαίνονται ενεργητικά (Κλάση Ilb ). Οι ασθενείς με πυρετό πρέπει να αντιμετωπίζονται με aντιπυρετικά και μεθόδους ψύξης (Κλάση Ila). Η ενεργητικ υποθερμία μετά την καρδιακ ανακοπ βρίσκεται υπό διερεύνηση (Κλάση απροσδιόριστη). Μετά την καρδιακ ανακοπ, στους ασθενείς όπου απαιτείται μηχανικός αερισμός οι τιμές του PaC02 πρέπει να διατηρούνται μέσα στα φυσιολογικά όρια (Κλάση lla). Ο υπεραερισμός που προκαλεί τιμές PaC02 χαμηλότερες των φυσιολογικών μπορεί να είναι επιβλαβς, εκτός από τους ασθενείς με εγκολεασμό του εγκεφάλου (Κλάση 111). 3. ΑΛΛΗΛΟΥΧΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ 1. Προκάρδια πλξη, αν ενδείκνυται Αν η καρδιακ ανακοπ συμβεί παρουσία αυτόπτη μάρτυρα παρουσία monitor, μπορεί να δοθεί μία προκάρδια πλξη πριν συνδεθεί ο aπινιδωτς. Πάντως αυτ είναι απίθανο να είναι αποτελεσματικ αν δοθεί 30 sec μετά την ανακοπ. 2. Ξεκινστε βασικ καρδιοπνευμονικ αναζωογόνηση, αν ενδείκνυται Η βασικ καρδιοπνευμονικ αναζωογόνηση πρέπει να ξεκινάει αν υπάρχει οποιαδποτε καθυστέρηση στη μεταφορά ενός aπινιδωτ, αλλά δεν πρέπει να καθυστερεί την απόπειρα aπινίδωση ς. Η προτεραιότητα είναι η αποφυγ οποιασδποτε καθυστέρησης ανάμεσα στην έναρξη της καρδιακς ανακοπς και την απόπειρα απινίδωσης. Χρησιμοποιστε τα διαθέσιμα μέσα για τον έλεγχο του αεραγωγού και τον αερισμό, πραγματοποίησε αερισμό με θετικές πιέσεις και υψηλ συγκέντρωση εισπνεόμενου οξυγόνου, κατά προτίμηση 100%. 3.Συνδέστε απινιδωτ-mοnίtοr Παρακολουθστε τον καρδιακό ρυθμό: Τοποθετστε τα ηλεκτρόδια του aπινιδωτ τα aυτοκόλλητα ηλεκτρόδια πάνω στο θωρακικό τοίχωμα, το ένα κάτω από τη δεξιά κλείδα και το άλλο στη μέση μασχαλιαία γραμμ αριστερά. Τοποθετστε τα ηλεκτρόδια του monitor στα άκρα και τον κορμό, αλλά μακριά από τις θέσεις απινίδωσης. Προκειμένου να μην καθυστερσει η πρώτη aπινίδωση, ο αρχικός ρυθμός πρέπει να εκτιμάται από τις κεφαλές τα ηλεκτρόδια του aπινιδωτ. Αφού δοθεί η πρώτη aπινίδωση υπάρχεt η πιθανότητα ψευδούς διάγνωσης ασυστολίας όταν εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται οι κεφαλές τα pads του aπινιδωτ για παρακολούθηση του ρυθμού. Αν μέσω αυτών εμφανίζεται στην οθόνη ένας μη απινιδώσιμος ρυθμός μετά την πρώτη τη δεύτερη aπινίδωση, τότε πρέπει να συνδεθούν κανονικές aπαγωγές monitor και να επιβεβαιωθεί ο ρυθμός. 4. Εκτίμστε το ρυθμό ( ± έλεγχος σφυγμού) Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας, συμπεριλαμβανομένου του καρωτιδικού σφυγμού, αλλά μόνο αν η μορφολογία του ΗΚΓ είναι συμβατ με την ύπαρξη καρδιακς παροχς. Αφιερώστε μέχρι 10 δευτερόλεπτα Εκτιμστε το ρυθμό στο monitor ως εξς: -Απινιδώσιμος ρυθμός: Κοιλιακ Μαρμαρυγ (VF)

11 32 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΙΑΠΚΗΣ ΙΑΙΡΙΚΗΣ Άσφuγμη Κοιλιακ Ταχυκαρδία (Vτ). -Μη απινιδώσιμος ρυθμός: Ασυστολία Άσφυγμη Ηλεκτρικ Δραστηριότητα (ΡΕΑ). SA. VF/vτ Α) Βεβαιωθείτε ότι όλοι έχουν απομακρυνθεί από τον ασθεν. Τοποθετστε τις κεφαλές του aπινιδωτ στο θωρακικό τοίχωμα. Χρησιμοποιστε μέχρι τρεις συνεχόμενες απινιδώσεις, αν είναι απαραίτητο, των 200, 200 και 360 J με aπινιδωτ μονοφασικς ενέργειας, παρατηρώντας το ΗΚΓ μετά από κάθε aπινίδωση για οποιαδποτε αλλαγ ρυθμού. Χρησιμοποίησε τα κατάλληλα ενεργειακά επίπεδα με διφασικό aπινιδωτ. Ο σκοπός είναι να χορηγηθούν μέχρι τρεις αρχικές απινιδώσεις, όπου είναι απαραίτητο, σε λιγότερο από 1 λεπτό. Β) Αν επιμένει η VF/VΓ μετά από τρεις απινιδώσεις, εφαρμόστε ΚΑΡΠΑ για 1 λεπτό (15:2). Γ) Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ: Σκεφθείτε και διορθώστε τα πιθανά αναστρέψιμα αίτια. Αν δεν το έχεις κάνει δη: Έλεγξε τα ηλεκτρόδια, την θέση τους και την επαφ τους. Εξασφάλισε και επιβεβαίωσε τον αεραγωγό, χοργησε οξυγόνο και εξασφάλισε μία ενδοφλέβια οδό. (Μετά τη διασωλνωση της τραχείας, πρέπει να συνεχιί;ονται οι θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπ με ρυθμό 100 το λεπτό και οι εμφυσσεις με ρυθμό 12 το λεπτό, χωρίς να συγχρονιί;ονται με τις συμπιέσεις). Δώσε 1 mg αδρεναλίνη ενδοφλέβια. Αν δεν έχει εξασφαλιστεί φλεβικ οδός, σκεφθείτε να δώσετε 2-3 mg αδρεναλίνης (διάλυμα 1:10000) μέσω του τραχειοσωλνα. Το μεσοδιάστημα ανάμεσα στην τρίτη και την τέταρτη aπινίδωση δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 1 λεπτό. Δ) Επανεκτιμστε το ρυθμό στο monίtor. Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας, συμπεριλαμ- βανομένου του καρωτιδικού σφυγμού, αλλά μόνο αν η μορφολογία του ΗΚΓ είναι συμβατ με καρδιακ παροχ. Ε) Αν ο ρυθμός είναι non-vf/vγ, ακολουθστε τη δεξιά πλευρά του αλγόριθμου. Στ) Αν η VF/VΓ επιμένει: Σκεφθείτε την αμιοδαρόνη στη VF!VΓ που είναι ανθεκτικ στις τρεις αρχικές απινιδώσεις. Επιχειρστε aπινίδωση με τρία επιπλέον shockτων 360 J με μονοφασικό aπινιδωτ ισοδύναμης ενέργειας με διφασικό aπινιδωτ. Δώστε 1 mg αδρεναλίνη ενδοφλέβια. Η διαδικασία επανεκτίμησης του ρυθμού, χοργηση τριών απινιδώσεων και 1 λεπτού ΚΑΡΠΑ θα πάρει περίπου 2-3 λεπτά. 1 mg αδρεναλίνης χορηγείται σε κάθε κύκλο κάθε 3 λεπτά. Επαναλάβετε τον κύκλο των τριών shock και 1 λεπτού ΚΑΡΠΑ μέχρι να επιτευχθεί η aπινίδωση. Ζ) Κάθε περίοδος 1 λεπτού ΚΑΡΠΑ παρέχει τη δυνατότητα εκ νέου να ελεγχθούν τα ηλεκτρόδια, η θέση και η επαφ τους, να εξασφαλιστεί και να επιβεβαιωθεί ο αεραγωγός και να εξασφαλιστεί μία φλεβικ οδός, αν δεν έχει γίνει δη. Σκεφτείτε τη χρση άλλων φαρμάκων (π. χ. διττανθρακικά). SB. Non VF/vτ- ασυστολία, άσφυγμη ηλεκτρικ δραστηριότητα Α) Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας, συμπεριλαμβανομένου του καρωτιδικού σφυγμού. Β) Πραγματοποιστε, ξεκινστε πάλι3 λεπτά ΚΑΡ ΠΑ (15:2), αν ο ασθενς βρίσκεται σε καρδιακ ανακοπ. Σημείωση: Αν ο ρυθμός non-vf!vγ προκύψει μετά από aπινίδωση, πραγματοποιστε μόνο 1 λεπτό ΚΑΡΠΑ πριν επανεκτιμσετε το ρυθμό και χορηγσεις άλλα φάρμακα. Γ) Κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ: Σκεφθείτε και διορθώστε τα πιθανά αναστρέψιμα

12 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 33 αίτια. Αν δεν το έχετε κάνει δη: Ελέγξτε τα ηλεκτρόδια, την θέση τους και την επαφ τους. Εξασφαλίστε και επιβεβαιώστε τον αεραγύj'(ό, χορηγστε οξυγόνο και εξασφαλίστε μία ενδοφλέβια οδό. (Μετά τη διασωλνωση της τραχείας, πρέπει να συνεχίζονται οι θωρακικές συμπίέσεις χωρίς διακοπ με ρυθμό 100 το λεπτό και οι εμφυσσεις με ρυθμό 12 το λεπτό, χωρίς να συγχρονίζονται με τις συμπιέσεις). Δώσε 1 mg αδρεναλίνη ενδοφλέβια. Αν δεν έχει εξασφαλιστεί φλεβικ οδός, σκεφθείτε να δώσετε 2-3 mg αδρεναλίνης (διάλυμα 1:10000) μέσω του τραχειοσωλνα. Δ) Επανεκτιμστε το ρυθμό μετά από 3 λεπτά ΚΑΡΠΑ Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας, συμπεριλαμβανομένου του καρωτιδικού σφυγμού, αλλά μόνο αν η κυματομορφ του ΗΚΓ είναι συμβατ με καρδιακ παροχ. Ε) Αν ο ρυθμός είναι VF/vτ, ακολουθστε την αριστερ πλευρά του αλγόριθμου. ΣΥ) Α ν ο ρυθμός είναι non-vf/vτ, πραγματοποιστε 3 λεπτά ΚΑΡΠΑ (15:2). Δώστε 1 mg αδρεναλίνη ενδοφλέβια. Καθώς η όλη διαδικασία διαρκεί περίπου 3 λεπτά, 1 mg αδρεναλίνης χορηγείται σε κάθε κύκλο κάθε 3 λεπτά. Ζ) Κάθε περίοδος 3 λεπτών ΚΑΡΠΑ παρέχει τη δυνατότητα εκ νέου να ελεγχθούν τα ηλεκτρόδια, η θέση και η επαφ τους, να εξασφαλιστεί και να επιβεβαιωθεί ο αεραγωγός και να εξασφαλιστεί μία φλεβικ οδός, αν δεν έχει γίνει δη. Η) Σκεφθείτε τη χρση άλλων φαρμάκων (π.χ. ατροπίνη, διττανθρακικά) και βηματοδότησης. 6. Σκεφθείτε τη χρση άλλων μέτρων ( φdρμακα και βηματοδότηση) Α) Αντιαρρυθμικά Δεν υπάρχουν επαρκ στοιχεία για να προτείνεται σαφώς οποιοδποτε αντιαρρυθμικό φάρμακο. Η αμιοδαρόνη είναι φάρμακο πρώτης εκλογς για τους ασθενείς με VF;vr ανθεκτικ στις αρχικές απινιδώσεις. Η αρχικ δόση είναι 300 mg διαλυμένα σε 20 ml δεξτρόζη 5%, χορηγούμενα bolus ενδοφλέβια. Επιπλέον 150 mg αμιωδαρόνης μπορούν να χορηγηθούν σε υποτροπ VFιvr. Σκεφθείτε τη χοργηση αμιωδαρόνης μετά από τρεις απινιδώσεις, αλλά μην καθυστερσεις τις επόμενες απινιδώσεις. Β) Δ ιττανθρακικά Σκεφθείτε να χορηγσετε διττανθρακικό νάτριο (50 ml διαλύματος 8,4%) οποιουδποτε εναλλακτικού αλκαλοποιητικού για να διορθώσεις μία σοβαρ μεταβολικ οξέωση (ph <7,1 ). Όταν δεν είναι δυνατ η ανάλυση αερίων αίματος, είναι λογικό να σκεφτείς τη χοργηση διττανθρακικού νατρίου άλλου εναλλακτικού αλκαλοποιητικού μετά από λεπτά καρδιακς ανακοπς. Γ)Ατροπίνη Πρέπει να σκεφτείτε τη χοργηση μίας μόνης δόσης ατροπίνης 3 mg, bolus ενδοφλέβια, για την ασυστολία και την άσφυγμη ηλεκτρικ δραστηριότητα (ρυθμός <60 σφύξεις/λεπτό). Δ) Βηματοδότηση Η βηματοδότηση μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο σε αρρώστους με σοβαρές βραδυαρρυθμίες, αλλά η αξία της στην ασυστολία δεν έχει τεκμηριωθεί, εκτός από περιπτώσεις τριδεσμιδικού αποκλεισμού όπου υπάρχουν επάρματα Ρ. 7. Σκεφθείτε/διορθώστε τα αναστρέψιμα αίτια. Για κάθε ασθεν σε καρδιακ ανακοπ, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πιθανά αίτια επιβαρυντικοί παράγοντες για τα οποία υπάρχει ειδικ θεραπεία: Υποξία Υ ποογκαιμία Υ περ/υποκαλιαιμία Υποθερμία Πνευμοθώρακας υπό τάση Καρδιακός επιπωματισμός Τοξικές/θεραπευτικές διαταραχές Θρομβοεμβολικό επεισόδιο

13 34 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΤΑΠΚΗΣ ΙΑ'fΡΙΚΗΣ 7. Διαδικασίες εξειδικευμένης υποστριξης της ζως Α) Εξασφαλίστε οριστικά τον αεραγωγό Επιχειρίστε την ενδοτραχειακ διασωλνωση. Η ενδοτραχειακ διασωλνωση, όταν πραγματοποιείται από έμπειρο προσωπικό, παραμένει η ιδανικ μέθοδος. Η λαρυγγικ μάσκα (LMA) το Combitube είναι αποδεκτές εναλλακτικές λύσεις στην ενδοτραχειακ διασωλνωση, όταν οι διασώστες δεν έχουν αρκετ εμπειρία με την ενδοτραχειακ διασωλνωση, αλλά είναι καλά εκπαιδευμένοι στη χρση της LMA και/ του Combitube. Επιβεβαιώστε τη θέση του τραχειοσωλνα της LMA του Combitube σε τακτά χρονικά διαστματα. Β) Εξασφαλίστε τον αερισμό Αερίστε τον ασθεν με 100% οξυγόνο χρησιμοποιώντας έναν αυτοδιατεινόμενο ασκό με αποθηκευτικό ασκό. Γ) Εξασφαλίστε φλεβικ οδό. Οι κεντρικές φλέβες είναι η ιδανικ οδός χοργησης φαρμάκων ταχέως στο κεντρικό διαμέρισμα. Ωστόσο, οι οδοί αυτές απαιτούν ειδικ εκπαίδευση και μπορεί να σχετίζονται με κάποιες επιπλοκές, μερικές από τις οποίες μπορεί να είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζω. Οι περιφερικές φλεβικές γραμμές είναι συχνά ευκολότερες, ταχύτερες και aσφαλέστερες στην τοποθέτησ τους. Τα φάρμακα που χορηγούνται μέσω αυτών των οδών πρέπει να "φλασάρονται" με mlφυσιολογικού ορού 0,9%.'0τανδενυπάρχει διαθέσιμη φλεβικ οδός, μόνο η αδρεναλίνη, η ατροπίνη και η λιδοκα'lνη μπορούν να χορηγηθούν μέσω του τραχειοσωλνα. Σε αυτν την περίπτωση πρέπει να χρησιμοποιούνται υψηλότερες δόσεις (2-3 φορές) και τα φάρμακα να διαλύονται σε 10 ml aποστειρωμένου ύδατος ( να χρησιμοποιούνται οι κατάλληλες "προγεμισμένες" σύριγγες). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Re-suscitation Council guidelines for advanced life support. Resuscitation 1998 ; 37: Κloeck W, Cummins R, Chamberlain DA, Bossaert LL, Callanan V, Carli Ρ, Christenson J, Connolly Β, Ornato J, Sanders Α, Steen Ρ. The Universal ALS Algorithm: anadvisory statement by the Advanced Life Support Working Group of the International Liason Committee on resuscitation. Resuscitation 1997;34: American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). International Guidelines 2000 for Cardiopul-monary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care? Α Consensus on Science. Resuscitation 2000;46: The European Resuscitation Council Advanced Life Support Manual. Published Obtainable from the European Resuscitation Council, University of Antwerp, ΡΟ Βοχ 113, Β-2610 Antwerp, (Wilrijk), Belgium. 5. American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). International Guidelines 2000 for Cardiopul-monary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care? Α Consensus on Science. Resuscitation 2000 ; 46 : American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). International Guidelines 2000 for Cardiopul-monary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care? Α Consensus ο η Science. Resuscitation 2000;46:73-92, , American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (IL-COR). International Guidelines 2000 for Cardiopul-monary Resuscitation and

14 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝ'fΑrΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 35 Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: Americaη Heart Assσciatiση iη cσllabσratiση with the Iηterηatiσηal Liasση Cσmmittee ση Resuscitatiση (IL-COR). Iηterηatiσηal Guideliηes 2000 fσr Cardiσpul-mσηary Resuscitatiση aηd Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: Americaη Heart Assσciatiση iη cσllabσratiση with the Iηterηatiσηal Liasση Cσmmittee ση Resuscitatiση (IL-COR). Iηterηatiσηal Guideliηes 2000 fσr Cardiσpul-mσηary Resuscitatiση aηd Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: Americaη Heart Assσciatiση iη cσllabσratiση with the Iηterηatiσηal Liasση Cσmmittee ση Resuscitatiση (IL-COR). Iηterηatiσηal Guideliηes 2000 fσr Cardiσpul-mσηary Resuscitatiση aηd Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: Americaη Heart Assσciatiση iη cσllabσratiση with the Iηterηatiσηal Liasση Cσmmittee ση Resuscitatiση (IL-COR). Iηterηatiσηal Guideliηes 2000 fσr Cardiσpul-mσηary Resuscitatiση aηd Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: Americaη Heart Assσciatiση iη cσllabσratiση with the Iηterηatiσηal Liasση Cσmmittee ση Resuscitatiση (IL-COR). Iηterηatiσηal Guideliηes 2000 fσr Cardiσpul-mσηary Resuscitatiση aηd Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: Americaη Heart Assσciatiση iη cσllabσratiση with the Iηterηatiσηal Liasση Cσmmittee ση Resuscitatiση (IL-COR). Iηterηatiσηal Guideliηes 2000 fσr Cardiσpul-mσηary Resuscitatiση aηd Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: Americaη Heart Assσciatiση iη cσllabσratiση wi th the Iηterηatiσηal Liasση Cσmmittee ση Resuscitatiση (IL-COR). Iηterηatiσηal Guideliηes 2000 fσr Cardiσpul-mσηary Resuscitatiση aηd Emergeηcy Cardiσvascular Care? Α Cσηseηsus ση Scieηce. Resuscitatiση 2000;46: