Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόννηση. Σ. Μεντζελόπουλος Κλινική Εντατικής Θεραπείας Ευαγγελισμός

Transcript

1 Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόννηση Σ. Μεντζελόπουλος Κλινική Εντατικής Θεραπείας Ευαγγελισμός

2 Εισαγωγή Καρδιακή Ανακοπή: Προκαλεί θανάτους ανά έτος στην Ευρώπη 40% ο καρδιακός ρυθμός διάγνωσης είναι Κοιλιακή Μαρμαρυγή (VF) (= χαώδης εκπόλωσηαναπόλωση) Έγκαιρη αναγνώριση και κλήση βοήθειας Άμεση CPR αυξάνει την επιβίωση x2-x3 Έγκαιρη Απινίδωση (3-5 min): επιβίωση 49-75%, με κάθε 1 min καθυστέρησης να μειώνει την επιβίωση κατά 10-15% Έγκαιρο ALS και κατάλληλη θεραπευτική αγωγή μετά την ανάταξη

3 Σκοποί BLS Εκτέλεση BLS από ένα Διασώστη, σύμφωνα με τις οδηγίες του ERC Αναγνώριση Καρδιακής Ανακοπής BLS Διαφορική Διάγνωση Αιτίων Τοποθέτηση Θύματος στη Θέση Ανάνηψης Αντιμετώπιση Εισρόφησης Ξένου Σώματος

4 Γιατί να γίνεται CPR? Η επιβίωση των κυττάρων του οργανισμού εξαρτάται από την προσφορά οξυγόνου Αποκατάσταση Βατότητας Αεραγωγού Υποστήριξη Αναπνοής Υποστήριξη Κυκλοφορίας Σε VF, για κάθε 1 min χωρίς CPR η επιβίωση μειώνεται κατά 7-10% Σε VF, για κάθε 1 min CPR (χωρίς ανάταξη) η επιβίωση μειώνεται κατά 3-4%

5 ΗΑλυσίδα της Επιβίωσης

6 Τι είναι CPR? Επείγουσα υποκατάσταση της Κυκλοφορίας και της αναπνοής A:airway B: breathing C: Circulation RP: Recovery position

7 Ο χρόνος μετράει! Ημη αναστρέψιμη Εγκεφαλική Βλάβη εγκαθίσταται σε < 5 min από την Ανακοπή Αρχίστε άμεσα BLS

8 Η CPR κερδίζει χρόνο Διατήρηση της βιωσιμότητας του Εγκεφάλου μέχρι να εξασφαλιστεί η δυνατότητα Απινίδωσης ή και ALS

9 Ελέγξτε την Ασφάλεια του Χώρου

10 Ελέγξτε εάν το θύμα απαντά

11 Καλέστε Βοήθεια

12 Έκταση Κεφαλής Βατότητα Στοματοφάρυγγα Ανύψωση Κάτω Γνάθου

13

14 Απουσία Αναπνοής: Χρησιμοποιείστε το Κινητό σας

15 Εντοπίστε το Κέντρο του Θώρακα και ξεκινήστε Συμπιέσεις

16 Συχνότητα Συμπιέσεων: (100/min)

17 CPR 30 x 2 x

18 Αναπνοή Στόμα με Στόμα

19 Θέση Ανάνηψης Ασθενείς σε κώμα με ρυθμική αναπνοή Διατηρεί τη βατότητα του αεραγωγού

20

21 Κατανομή Αιματικής Ροής κατά την CPR Ποσοστό Αιματικής Ροής (%) Ολική Παροχή Εγκέφαλος Καρδιά Κοιλιακά Σπλάχνα <5 Κάτω Άκρα <5

22 ALS

23

24 Κατά τη CPR: Αντιμετωπίστε Αναστρέψιμες Αιτίες Καρδιακής Ανακοπής Ελέγξτε τη Θέση των Ηλεκτροδίων του Monitor και τα σημεία επαφής Εξασφαλίστε Αεραγωγό και Φλεβική Πρόσβαση Μη διακόπτετε τις Συμπιέσεις μετά τη διασφάλιση του Αεραγωγού Δώστε Αδρεναλίνη 1 mg ανά 3-5 min Σκεφθείτε χρήση Αμιοδαρόνης, Ατροπίνης, ή Mg ++

25 Αναστρέψιμα Αίτια Καρδιακής Ανακοπής Υποξία Υποογκαιμία Υπο-/Υπερκαλιαιμία/Διαταραχές Ομοιόστασης Υποθερμία Πνευμοθώρακας Καρδιακός Επιπωματισμός Τοξικές Ουσίες Πνευμονική ή Στεφανιαία Εμβολή

26 Φάρμακα ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΔΙΑΚΟΠΤΟΥΜΕ ΤΗ CPR ΓΙΑ ΝΑ ΤΑ ΧΟΡΗΓΗΣΟΥΜΕ Αδρεναλίνη: Αύξηση πίεσης άρδευσης Στεφανιαίας και Εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Χορηγείται μετά από 2 μη αποτελεσματικές Απινιδώσεις. Αμιοδαρόνη: Βελτιώνει τη βραχυπρόθεσμη επιβίωση. Χορηγείται μετά από 3 μη αποτελεσματικές Απινιδώσεις σε VF/VT. Mg ++ : Χορηγείται επί υποψίας έλλειψής του λόγω χρήσης διουρητικών. NaHCO 3 : Ενδείξεις χορήγησης: 1) Υπερκαλιαιμία, 2) Δηλητηρίαση από Τρικυκλικά Αντικαταθλιπτικά, 3) pha < 7.1.

27 Απινίδωση Διαθωρακική Αντίσταση: Ενήλικες Ω Ένταση Μονοφασικής Απινίδωσης: Α Ένταση Διφασικής Απινίδωσης: Α = x 6.24 x e - /s Ο Απινιδωτής είναι ένας πυκνωτής που αποθηκεύει ενέργεια Πυκνωτής = δύο φορτισμένες πλάκες διαχωριζόμενες από μονωτή 5000 V προκαλούν αποθήκευση e - που αντιστοιχεί σε 160 mc Αποθηκευμένη Ενέργεια = ½ x C x V = ½ x 160 mc x 5000 V = 400 J Αν η Ενέργεια απελευθερώνεται σε 3 ms το ρεύμα είναι ~ 35 Α

28 Κυματομορφές Απινίδωσης

31 Απινίδωση Πλεονέκτημα Διφασικής Απίνίδωσης: Απελευθέρωση μικρότερης ποσότητας ενέργειας με αποτέλεσμα μικρότερη βλάβη στο μυοκάρδιο.

32 Automated Chest Compression Hallstrom A et al. Manual Chest Compression vs Use of an Automated Chest Compression. JAMA 2006;295: Standard EMS care for cardiac arrest with an LDB CPR device (n=554) or manual CPR (n=517). Survival to 4 hours: 29.5% vs 28.5%; P=.74 Survival to hospital discharge: 9.9% vs. 5.8% P=.06 Cerebral performance category 1 or 2: 7.5% vs. 3.1% P=.006.

33 Automated Chest Compression Ong MEH, et al. Load-Distributing Band Chest Compression Device for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation. JAMA 2006;295: Urban EMS system change from manual CPR (n = 499) to LDB-CPR (n = 210). Rates for ROSC LDB-CPR vs. manual CPR: 34.5% vs. 20.2%; P<.01 Survival to hospital admission, 20.9%; vs 11.1%; P<.01 Survival to hospital discharge, 9.7% vs 2.9%; P<.01

34 Thrombolysis Böttiger AW. Thrombolysis during Resuscitation for Out-of- Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2008;359: Tenecteplase (525) vs. placebo (525): 30-day survival: 14.7% vs. 17.0%; P = 0.36 Hospital admission: 53.5% vs. 55.0%; P = 0.67 ROSC: 55.0% vs. 54.6%; P = hour survival: 30.6% vs. 33.3%; P = 0.39 Survival to hospital discharge: 15.1% vs. 17.5%; P = 0.33 Neurologic outcome: P = 0.69 More intracranial hemorrhages with tenecteplase.

35 Vasopressin Stiell et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358: Vasopressin 40 U or epinephrine 1 mg intravenously, as the initial vasopressor. 104 patients (Vasopressin) vs. 96 (Epinephrine); Survival to hospital discharge 12 [12%] vs 13 [14%], respectively; 1 h survival 40 [39%] vs 34 [35%], respectively; Similar Median Cerebral Performance Category Scores (1 vs 1), respectively;

36 Vasopressin Wenzel et al. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2004;350: Out-of-hospital cardiac arrest: two injections of either 40 IU of vasopressin or 1 mg of epinephrine, followed by additional treatment with epinephrine if needed. 589 (Vasopressin) vs. 597 Epinephrine. Asystole: Vasopressin (n = 262) vs. Epinephrine (n = 266) Hospital Admisison: (29.0 %, vs %; P=0.02) Hospital discharge (4.7 % vs. 1.5 %, P=0.04).

37 Vasopressin Gueugnaud et al. Vasopressin and Epinephrine vs. Epinephrine Alone in Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2008;359: Up to 2 successive injections of either 1 mg of epinephrine and 40 IU of vasopressin or 1 mg of epinephrine and saline placebo 1442 (V-Epi) vs (Epi); Avg Downtime = 16 min Survival to hospital admission (20.7% vs. 21.3%) Survival to hospital discharge (1.7% vs. 2.3%)

38 Βαζοπρεσσίνη, Αδρεναλίνη και Κορτικοστεροειδή στην Ενδονοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή Κύκλος CPR:Το σύνολο των αλγοριθμικών πράξεων του ALS (π.χ. θωρακικές συμπιέσεις, φάρμακα, απινίδωση) που λαμβάνουν χώρα μεταξύ 2 διαδοχικών αξιολογήσεων του καρδιακού ρυθμού

39 Επιστημονική Βάση της Μελέτης Επίπτωση: 1-5/1,000 εισαγωγές Σε ανθεκτική στην αγωγή VF/VT, ή ασυστολία/pea, η Νοσοκομειακή Επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 5-15% Στην καρδιακή ανακοπή η βαζοπρεσσίνη απελευθερώνεται σαν αγγεισυσπαστική ουσία, ταυτόχρονα με την αδρεναλίνη Εργαστηριακά δεδομένα δείχνουν βελτίωση της επιβίωσης και της νευρολογικής έκβασης με το συνδυασμό βαζοπρεσσίνης-αδρεναλίνης (Anesth Analg 2003;96:1743-9)

40 Επιστημονική Βάση της Μελέτης Υπόθεση 1 Η ταυτόχρονη διέγερση των α1 και V1 υποδοχέων πιθανώς προκαλεί: Περιφερική Αγγειoσύσπαση Αιμάτωση Μυοκαρδίου Πιθανότητα Επανόδου της Κυκλοφορίας (Return of Spontaneous Circulation - ROSC)

41 Υποδοχείς - Στόχοι a1 Αδρενεργικός Υποδοχέας V1 Υποδοχέας Βαζοπρεσσίνης

42 Επιστημονική Βάση της Μελέτης Επίπεδα Κορτιζόλης κατά και μετά CPR (Anesthesiology 1992;77:662-8) Μετά από ROSC Κυταρροκίνες (Circulation 2002;106:562-8) Ενδοτοξιναιμία (Circulation 2002;106:562-8) Διαταραχές Πήξης (Am Coll Cardiol 2005;46:21-8) Επινεφριδική Ανεπάρκεια (Shock 2004;22(2):116-9) Κυκλοφορική Καταπληξία (Curr Opin Crit Care 2004;10:208-12)

43 Επιστημονική Βάση της Μελέτης Μεθυλπρεδνιζολόνη Συσταλτικότητα του Μυοκαρδίου κατά και μετά από ισχαιμία (Circulation 2004;109: ) Συσπαστικότητα Περιφερικών Αρτηριών κατά την Ενδοτοξιναιμία (Shock 2007;27:281-8, and Br J Anaesth 1996;76:251-7) Υδροκορτιζόνη Ευαισθησία των Αρτηριδίων στη Νοραδρεναλίνη (Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;284: ) Σύνθεση των Ιντερλευκινών (AJRCCM 2003;167:512-20)

44 Επιστημονική Βάση της Μελέτης Υπόθεση 2 Η χορήγηση Στεροειδών κατά και μετά τη CPR, πιθανώς να προκαλεί: Αιμοδυναμική βελτίωση Ένταση της Συστηματική Φλεγμονώδους Απάντησης μετά την Ανάταξη Οργανικές Βλάβες από την Κ. Ανακοπή

45 Επιστημονική Βάση της Μελέτης Υπόθεση 3 Ο συνδυασμός Βαζοπρεσσίνης-Αδρεναλίνης κατά την CPR και Στεροειδών κατά και μετά τη CPR πιθανώς να βελτιώνει τη Νοσοκομειακή Επιβίωση

46

47 ΜΕΘΟΔΟΣ Προοπτική, τυχαιοποιημένη, τυφλή Κλινική Μελέτη «Ανθεκτική» Καρδιακή Ανακοπή: Ένδειξη για χρήση αδρεναλίνης σε VF/VT ήασυστολία/pea σύμφωνα με τις Οδηγίες Αναζωογόννησης του 2005

48 Ηλικία <18 έτη Κριτήρια Αποκλεισμού Νόσος τελικού σταδίου Κ. ανακοπή προ της άφιξης στο Νοσοκομείο Κ. ανακοπή λόγω μη ελεγχόμενης μαζικής αιμορραγίας Αγωγή με ενδοφλέβια Στεροειδή πριν την Κ. ανακοπή Προηγηθείσα Ενδονοσοκομειακή Κ. ανακοπή Ανεπαρκής εφαρμογή του πρωτοκόλλου της μελέτης

49 Πρωτόκολλο Τυχαιοποίηση 1 ος ΚΥΚΛΟΣ CPR ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ PLACEBO ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ 1mg PLACEBO PLACEBO ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ 1mg ΚΑΤΆ ΤΟΥΣ ΕΠΟΜΕΝΟΥΣ 4 ΚΥΚΛΟΥΣ CPR ΣΥΝΕΧΕΙΑ ALS ΚΑΤΆ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 2005 ΒΑΖΟΠΡΕΣΣΙΝΗ 20 IU ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ 1mg ΜΕΘΥΛΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗ 40mg ΒΑΖΟΠΡΕΣΣΙΝΗ 20 IU ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ 1mg 4 ΩΡΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΤΑΞΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΓΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΝΑΙ PLACEBO ΚΑΜΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΔΟΣΗ STRESS ΥΔΡΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗΣ

50 Κυκλοφορική Ανεπάρκεια μετά την Ανάταξη Για 4 ώρες: Νέα Κυκλοφορική Ανεπάρκεια μετά την Καρδιακή Ανακοπή ή κατά 50% των αναγκών σε Αγγειοσυσπαστικά/Ινότροπα Φάρμακα για διατήρηση Μέσης Αρτηριακής Πίεσης > 70 mm Hg

51 Συλλογή Στοιχείων Τόπος, διάρκεια CPR, φάρμακα, αέρια αίματος, αιμοδυναμικές παράμετροι κατά και μετά τη CPR Ατομικό αναμνηστικό, συνοδός νοσηρότητα, αιτία κ. ανακοπής Αιμοδυναμικές παράμετροι, αέρια αίματος κατά τις πρώτες 10 ημέρες μετά την κ. ανακοπή Κυταρροκίνες πλάσματος, ημέρες 0, 1,3, και 7 Μέχρι την 60 η ημέρα μετά την κ. ανακοπή: φαρμακευτική αγωγή, οργανικές ανεπάρκειες, χρόνος εκτός μηχανικού αερισμού Νοσηρότητα και επιπλοκές καθ όλη τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο

52 Πρωτεύοντες Στόχοι ROSC για τουλάχιστον 15 min Νοσοκομειακή Επιβίωση

53 Δευτερεύοντες Στόχοι Αρτηριακή Πίεση: Κατά & min μετά τη CPR Ένταση της Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης μετά την κ. ανακοπή Ημέρες χωρίς οργανική ανεπάρκεια μέχρι την 60 η ημέρα μετά την κ. ανακοπή Νευρολογική καάσταση κατά την έξοδο από το νοσοκομείο (Controlled Clin Trials 1991;12:525-45).

54 Τόπος κ. ανακοπής Ομάδα Ελέγχου (n = 52) Ομάδα Μελέτης (n = 48) P-value Θάλαμοι κλινικών 25 (48.1) 21 (43.8) 0.69 ΜΕΘ 14 (26.9) 17 (35.4) 0.39 Τμήμα Επειγόντων 10 (19.2) 8 (16.7) 0.80 Χειρουργικές αίθουσες 3 (5.8) 2 (4.2) 1.00

55 Αρχικός ρυθμός - no% Ομάδα Ελέγχου (n = 52) Ομάδα Μελέτης (n = 48) P-value Κοιλιακή Μαρμαρυγή/Ταχυκαρδία 7 (13.5) 7 (14.6) 1.00 Ασυστολία 31 (59.6) 30 (62.5) 0.84 Άσφυγμη Ηλεκτρική Δραστηριότητα 14 (26.9) 11 (22.9) 0.82

56 Κ. ανακοπή αρουσία προσ/κού ή συγγενών- no% Ομάδα Ελέγχου (n = 52) Ομάδα Μελέτης (n = 48) P-value 43 (82.7) 38 (79.2) 0.80 Χρόνος για έναρξη ALS - min 5 5 Διάρκεια ALS - min 31.2 ± ± Μη διασ/νοι κατά την κ. ανακοπή no% 36 (69.2) 34 (70.8) 1.00 Αριθμός κύκλων CPR 8.0 ± ± Αριθμός Απινιδώσεων 0.7 ± ±

57 Φάρμακα Ομάδα Ελέγχου (n = 52) Ομάδα Μελέτης (n = 48) Βαζοπρεσσίνη -IU 0.0 ± ± 30.1 P-value Αδρεναλίνη -mg 7.8 ± ± Μεθυλπρεδνιζολόνη - mg 0.0 ± ± 0.0 Ατροπίνη -mg 2.9 ± ± Αμιοδαρόνη -mg 0 (0-300) 0 (0-300) 0.27 Θρομβολυτικά (r-tpa) 0 (0-100) 0 (0-100) 0.73 Διττανθρακικά -mmol 27.7 ± ±

58

59 Ανάταξη 100 P = ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ /52 39/48 11/52 P = /48 ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΟΜΑΔΑ ΜΕΛΕΤΗΣ 0 ROSC ROSC ΜΕ 3 ΚΥΚΛΟΥΣ CPR

60

61 Προγνωστικοί Παράγοντες Συμμετοχή στην ομάδα μελέτης και ολοκλήρωση αγωγής με υδροκορτιζόνη (Σχετικός Κίνδυνος: 0.15, 95% CI: ; P < 0.001) Γαλακτικό οξύ περί την Κ. ανακοπή (Σχετικός Κίνδυνος: 1.07, 95% CI: ; P = 0.003) Ανάταξη μετά από 3 κύκλους CPR (Σχετικός Κίνδυνος: 0.49, 95% CI: ; P = 0.008)

62 Κυκλοφορική Ανεπάρκεια μετά την Ανάταξη Από τους 42 ασθενείς, 24 απεβίωσαν πριν την ολοκλήρωση του πρωτοκόλλου Υδροκορτιζόνης-Placebo Πλήρης αγωγή με δόση stress υδροκορτιζόνης Ομάδα Μελέτης: 12 / 27 Σε αυτούς αντιστοιχούν 6 από τους 15 ασθενείς της Ομάδας Ελέγχου

63 Κυκλοφορική Ανεπάρκεια μετά την Ανάταξη Σε 42 ασθενείς: Ομάδα Μελέτης (n = 27) vs. Ομάδα Ελέγχου (n = 15): Τάση για περισσότερες ημέρες χωρίς οργανικές ανεπάρκειες: 0 (0-32) vs. 0 (0-0), P = 0.06 Περισσότερες ημέρες χωρίς νεφρική ανεπάρκεια: 3 (1-59) vs. 0 (0-5), αντίστοιχα, P = 0.03

64 Ημέρες χωρίς οργανικές ανεπάρκειες σε ασθενείς που ολοκλήρωσαν το πρωτόκολλο Υδροκορτιζόνης- Placebo: Ομάδα Ελέγχου: 6 Ομάδα Μελέτης: 12 *, P = 0.001, P < 0.001

65 Συστηματική Φλεγμονώδης Απάντηση

68 *, P = 0.03, P < #, P = **, P = 0.002, P = 0.04

69 *, P = 0.03, P = 0.006, P = 0.01

70

71 Επιβιώσαντες (n=11) Ημέρες εκτός Αναπνευστήρα: 44.0 ± 11.0 Έξοδος από ΜΕΘ: 37.6 ± 27.4 ημέρες μετά την κ. ανακοπή Έξοδος από το Νοσοκομείο: 58.8 ± 31.2 ημέρες μετά την κ. ανακοπή

72 Νευρολογική Έκβαση 6 από τους 9 ασθενείς της Ομάδας Μελέτης είχαν καλή νευρολογική έκβαση 2 / 9 είχαν μέτρια αναπηρία και 1 / 9 βαριά αναπηρία Και οι 2 ασθενείς της Ομάδας Ελέγχου είχαν καλή νευρολογική έκβαση

73 Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα της παρούσας μονοκεντρικής μελέτης υποδηλώνουν ότι: Ο συνδυασμός Βαζοπρεσσίνης, Αδρεναλίνης και Στεροειδών πιθανότατα αυξάνει την επιβίωση μετά από «Ανθεκτική στην Αγωγή», Ενδονοσοκομειακή Καρδιακή Ανακοπή

74 Συμπεράσματα Το αποτέλεσμα αυτό υποστηρίζεται και εξηγείται από Τη μεγαλύτερη συχνότητα Ανάταξης Τη βελτιωμένη Αιμοδυναμική Κατάσταση μετά την Ανάταξη Την ηπιότερη Συστηματική Φλεγμονώδη Απάντηση Τη μείωση των Οργανικών Ανεπαρκειών μετά την Ανάταξη

75